特殊管理藥品管理制度

為加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全、有效。根據(jù)《中華人民

共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療用毒

性藥品管理辦法》、《易制毒化學(xué)品管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際制定本制度。

1.特殊管理藥品，包括麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品。

2.特殊管理的藥品必須從藥品監(jiān)督管理部門指定的藥品批發(fā)企業(yè)購進(jìn)，并指定專人負(fù)責(zé)。

3.購入的特殊管理藥品必須由兩人進(jìn)行驗收并逐件驗收至最小包裝。

4.特殊管理藥品到貨后應(yīng)立即驗收入庫。

5.特殊管理藥品的包裝、標(biāo)簽和說明書上必須標(biāo)注有國家規(guī)定的專有標(biāo)識、警示語或警示說

明。

6.特殊管理藥品應(yīng)專柜、雙人雙鎖，專賬記錄，專人保管；專柜應(yīng)配備安全防盜設(shè)施。

7.特殊管理藥品出入庫時，實行雙人復(fù)核，確保準(zhǔn)確無誤。

8.銷毀特殊管理藥品，應(yīng)報縣衛(wèi)健局批準(zhǔn)，由衛(wèi)健局派人現(xiàn)場監(jiān)督銷毀，銷毀工作應(yīng)有記錄。

第二類精神藥品管理制度

為加強(qiáng)我院第二類精神藥品的安全管理，促進(jìn)臨床合理使用，提升醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)國務(wù)院《麻

醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本制

度。

（一）采購和管理

1.采購第二類精神藥品，應(yīng)從藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的具有第二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)

購買，其《藥品經(jīng)營許可證》經(jīng)營范圍中應(yīng)有注明。

2.根據(jù)臨床用藥需求制定采購計劃，購入藥品需雙人驗收，查驗購藥憑證，清點藥品數(shù)量，

檢查藥品質(zhì)量，詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、批準(zhǔn)文號等各項驗收信息。

3.儲存藥品必須有安全防范措施，設(shè)立獨立的專庫或者專柜，嚴(yán)防藥品丟失。

4.出賬入賬要有購（領(lǐng)）藥或處方使用憑據(jù)，做到購（領(lǐng)）入、發(fā)出、結(jié)存數(shù)量平衡。調(diào)劑

部門使用藥品要做到“日清日結(jié)”。

5.按時向管理部門報送藥品使用情況，對過期、損壞的藥品要及時申請銷毀，保證在用藥品

的賬物相符和藥品質(zhì)量完好。

（二）臨床使用

1.專用處方

第二類精神藥品專用處方為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”，前記、正文、后記均按《處方管

理辦法》執(zhí)行。

2.每張?zhí)幏讲坏贸^ 7 日常用量，對于醫(yī)保政策規(guī)定的慢性病或某些特殊情況的患者，處方

用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

3.認(rèn)真審核處方，促進(jìn)合理用藥。

嚴(yán)格按照規(guī)定的藥品適應(yīng)證、用法、用量、開具處方，對于單張?zhí)幏匠^用藥天數(shù)的特殊情

況，必須由處方醫(yī)師注明診斷并簽字后，方可調(diào)配。對于用藥不合理的處方/醫(yī)囑藥師應(yīng)拒

絕調(diào)配。

4.每日按處方登記患者姓名、藥品名稱、藥品數(shù)量。處方至少保存 2 年。

放射藥品管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院放射性藥品的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)務(wù)人員及患者用藥安全。根據(jù)《中華

人民共和國藥品管理法》、《放射性藥品使用許可證》等法律法規(guī)，結(jié)合我院的實際情況制定

本制度。

（一）定義

放射性藥品系指用于臨床診斷或者治療的含有放射性核素的藥品和制品，包括用于備放射性

藥品的放射性核素、植入體內(nèi)的放射性制品及體外放射免疫試劑盒等。

（二）資質(zhì)管理

1.醫(yī)院使用放射性藥品必須獲得《放射性藥品使用許可證》并按期申請審核換證。醫(yī)院必須

按照持有的《放射性藥品使用許可證》類別所許可的范圍使用放射性藥品，不得超范圍使用。

2.使用放射性藥品的科室必須配備與其醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的儀器、設(shè)備和房屋設(shè)施。有經(jīng)注冊

取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和有取得《放射性工作人員證》的專業(yè)技

術(shù)人員。非核醫(yī)學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員或未經(jīng)培訓(xùn)、批準(zhǔn)，不得從事放射性藥品使用工作。

（三）采購和使用

1.醫(yī)院必須向持有《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、《放射性藥品生產(chǎn)許可證》和《放射性藥品經(jīng)營許

可證》的企業(yè)，并在有效期內(nèi)的單位購買放射性藥品。

2.使用放射性藥品的科室應(yīng)具有保證放射性藥品安全使用的規(guī)章制度，必須對購買，使用放

射性藥品情況進(jìn)行詳細(xì)登記，登記記錄至少保存兩年。

3.使用放射性藥品，必須符合國家放射衛(wèi)生防護(hù)管理的有關(guān)規(guī)定。使用科室必須根據(jù)放射性

藥品的放射性劑量和射線能量等情況，將放射性藥品存放于相適應(yīng)的防護(hù)裝置內(nèi)，以確保對

人和環(huán)境安全。放射性藥品在傳遞過程中，使用安全容器，至少兩人監(jiān)護(hù)。

4.使用科室必須注意收集所使用的放射性藥品的不良反應(yīng)等情況。放射性藥品使用中如出現(xiàn)

不良反應(yīng)，使用科室應(yīng)及時處理、記錄，并及時向醫(yī)院報告。

（四）藥品貯存與處理

1.對于暫時不使用的放射性藥品，要妥善保管，避免藥品造成環(huán)境污染或丟失。

2.各種原因造成放射性藥品內(nèi)在質(zhì)量（變質(zhì)、失效、過期等）或外觀質(zhì)量（外包裝嚴(yán)重破壞、

破損，字跡不清等）發(fā)生變化，不能再繼續(xù)使用者應(yīng)按放射性廢物處理。

3.放射性藥品使用后的廢物（包括患者排泄物），必須妥善處置，由供貨商負(fù)責(zé)及時收集處理

剩余放射性藥品、分裝器具、包裝等廢棄物。

4.放射性藥品在暫存、分裝和使用過程中出現(xiàn)不安全現(xiàn)象，要及時報告，并按應(yīng)急預(yù)案處理。

5.放射性藥品應(yīng)實行定期盤點，做好出入庫登記，做到賬物相符。

醫(yī)療用毒性藥品管理制度

為規(guī)范我院醫(yī)療用毒性藥品管理，保障患者用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥

品管理辦法》，《<醫(yī)療用毒性藥品管理辦法>的補(bǔ)充規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際制定

本制度。

（一）定義

毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。毒

性藥品分為西藥、中藥兩大類。西藥品種系指原料藥和國家規(guī)定的制劑品種；中藥品種系指

原藥材和飲片，不含制劑。

（二）管理制度

1.醫(yī)療用毒性藥品采購按照國家醫(yī)療用毒性藥品采購辦法進(jìn)行，采購人員應(yīng)為藥學(xué)專業(yè)人員，

并專人負(fù)責(zé)到指定的經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行采購。

2.醫(yī)療用毒性藥品到貨后須經(jīng)雙人驗收、核對，驗收到最小包裝單位。驗收合格后,藥品采購

人員需在經(jīng)營企業(yè)提供的購買記錄及發(fā)票回執(zhí)聯(lián)上簽字。

3.毒性藥品的儲存容器上必須印有規(guī)定的毒藥標(biāo)志。毒性藥品必須專庫、專柜加鎖,專人保管，

避免混放。實行雙人雙鎖，要求與麻醉藥品一致。

4.藥劑科調(diào)配毒性藥品，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的正式處方。毒性藥品處方使用專用處方單獨

開具，醫(yī)師開具毒性藥品的處方時，等同麻醉藥品處方管理，每次處方劑量不得超過兩日極

量。

5.藥學(xué)人員對使用毒性藥品的處方要加強(qiáng)審核，對不合格處方應(yīng)拒絕調(diào)配。

6.調(diào)配處方時，必須劑量準(zhǔn)確，調(diào)配及復(fù)核人員需藥師及以上技術(shù)職稱，簽名蓋章后方可發(fā)

出，處方保存兩年備查。

7.建立健全保管、驗收、申領(lǐng)、配方、核對等制度。建立專門的收支賬目，定期盤點，做到

賬物相符。出現(xiàn)問題時，必須迅速查明原因，并報科主任及相關(guān)主管部門。

8.報損的毒性藥品須經(jīng)藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、分管院長批準(zhǔn)，按規(guī)定報上級主管部門集中銷毀。銷

毀前要有記錄，包括銷毀日期、時間、地點、品名、數(shù)量、方法、經(jīng)辦人等。

9.因用藥錯誤造成嚴(yán)重不良后果，應(yīng)及時查明原因并報上級主管部門。醫(yī)務(wù)人員違規(guī)使用毒

性藥品，依據(jù)有關(guān)法規(guī)予以處罰。

10.制定自查制度，并定期進(jìn)行自查。藥學(xué)部對自查情況及時匯總分析。對于自查過程發(fā)現(xiàn)

問題或疏漏，應(yīng)采取必要措施予以解決。對重大問題應(yīng)及時上報藥學(xué)部主任、分管院長及上

級主管部門。

易制毒化學(xué)品管理制度

為加強(qiáng)易制毒化學(xué)品的管理，規(guī)范易制毒化學(xué)品在院內(nèi)的使用，防止流入非法渠道，給社會

帶來危害。根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《易制毒化學(xué)品管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)

合我院實際制定本制度。

1.藥品庫房對易制毒化學(xué)品實行分類管理（我院目前使用的易制毒化學(xué)品為第三類，品種為

鹽酸（化學(xué)試劑用于病理科），做好出、入庫登記工作，以確保易制毒化學(xué)品儲存的安全。

2.在網(wǎng)上申請購買，憑批準(zhǔn)的易制毒化學(xué)品購買備案證明，向指定的經(jīng)營企業(yè)購買。

3.院內(nèi)各科室使用易制毒化學(xué)品應(yīng)由使用科室向藥學(xué)部提出申請，經(jīng)藥學(xué)部主任同意后，到

專用庫房領(lǐng)取。

4.禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用易制毒化學(xué)品，發(fā)現(xiàn)丟失、被盜、被搶、被騙等情況，

應(yīng)及時向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、物保科和公安機(jī)關(guān)報告。

5.院內(nèi)各使用科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)所領(lǐng)用易制毒化學(xué)品的保管和使用，專柜加鎖、專人保管，

并分別建立詳細(xì)的賬目，做到帳物相符。

藥品安全性監(jiān)測制度

為保障患者用藥安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)《中華人民共和國藥品管理

辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國醫(yī)院協(xié)會患者安

全目標(biāo)（2022 版）》等法律法規(guī)及行業(yè)目標(biāo)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。

一、藥品采購、保管、供應(yīng)安全性監(jiān)測：

1、藥學(xué)部在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，按我院《藥品采購供應(yīng)管理制度與

流程》等規(guī)定負(fù)責(zé)全院藥品的采購、儲存和供應(yīng)工作，其他科室和個人不得自購、自制、自

銷藥品。

2、嚴(yán)格執(zhí)行我院《藥品入庫驗收制度》，認(rèn)真檢查藥品包裝有無破損，核對藥品名稱、規(guī)格、

數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、有效期、供貨單位等信息是否準(zhǔn)確，并對合格藥品進(jìn)行詳細(xì)記

錄。保證入庫藥品質(zhì)量符合要求。

3、藥品儲存管理應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《藥品儲存管理制度》的規(guī)定執(zhí)行，不同劑型藥品須嚴(yán)格

分區(qū)放置，不同劑型區(qū)域或貨柜（架）上應(yīng)作明確標(biāo)識，按儲存條件做好藥品養(yǎng)護(hù)工作。

4、嚴(yán)格落實藥品標(biāo)識標(biāo)簽管理，對聽似、看似，高危藥品，近效期藥品，特殊管理藥品等

應(yīng)有明確的標(biāo)識，提醒工作人員注意。

5、麻醉藥品、第一類精神藥品嚴(yán)格落實“三級”、“五?！惫芾?；第二類精神藥品、醫(yī)療用毒性

藥品及藥品類易制毒化學(xué)品應(yīng)由專人保管，落實專庫或?qū)９翊娣?、專賬記錄。

6、高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放區(qū)域/藥架/藥柜，不得與其他藥品混合存放。高危險藥品

存放區(qū)域/藥架/藥柜的醒目位置應(yīng)貼有“高危藥品”的標(biāo)識牌；同時實行嚴(yán)格的數(shù)量管理，帳

物相符。

7、加強(qiáng)藥品效期管理，做到先進(jìn)先出、近效期先出。各藥房、藥庫在擺放藥品時，應(yīng)將效

期較近的藥品放在易于拿取的外側(cè)。每個月檢查所有在庫或在架藥品的效期，效期在 1 個

月、3 個月、6 個月內(nèi)的應(yīng)貼上相應(yīng)的標(biāo)示以提醒藥師注意，同時對近效期藥品進(jìn)行登記，

體現(xiàn)動態(tài)變化。各臨床科室備用的急搶救藥品效期在三個月內(nèi)的應(yīng)貼近效期標(biāo)識提醒護(hù)士注

意。

8、嚴(yán)格按國家批準(zhǔn)的藥品說明書所列貯存條件存放藥品，嚴(yán)防藥品破損、霉變、失效。藥

庫、各藥房每天兩次查看各處溫濕度表，并記錄，如超出規(guī)定水平應(yīng)及時運(yùn)行除濕機(jī)或通風(fēng)

設(shè)備。各病區(qū)也應(yīng)保持藥品存放區(qū)干燥，溫度適宜。

二、處方調(diào)配的安全性監(jiān)測：

9、藥師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院《藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度》對醫(yī)師處方進(jìn)行審核，經(jīng)審核確

實存在用藥安全問題的，應(yīng)積極和處方醫(yī)師進(jìn)行溝通，妥善解決。

10、各藥房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，藥師發(fā)放藥品前應(yīng)查處方，對科別、姓名、年齡。查藥

品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。查用藥合理性，對

臨床診斷。檢查藥品外觀性狀、標(biāo)簽，看有無變質(zhì)，是否過效期，發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓

名和藥品名稱、規(guī)格、用法、用量。

10、藥師在發(fā)放藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，清晰、簡要的向患者用藥交待與指導(dǎo)，

包括每種藥品的用法、用量、注意事項等，確?；颊甙踩盟帯?/p>

三、藥品使用的安全性監(jiān)測

11、門診藥房常設(shè)高年資藥師一名，為醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬提供藥學(xué)咨詢服務(wù)。

12、開設(shè)藥學(xué)門診及咳喘門診，為患者及其家屬提用藥指導(dǎo)，保障患者用藥合理、安全、有

效。

13、開展藥物基因檢測及血藥濃度監(jiān)測，為患者精準(zhǔn)化用藥提供依據(jù)，保障患者用藥合理、

安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

14、病區(qū)臨床藥師應(yīng)定期深入病房，為醫(yī)師提供用藥建議，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整用藥方案；為患者

提供用藥指導(dǎo)，保障患者用藥合理、安全、有效。

15、按照相關(guān)規(guī)定開展藥物警戒工作，藥師、醫(yī)師、護(hù)士通力協(xié)作，及時發(fā)現(xiàn)并上報藥品不

良反應(yīng)，并將相關(guān)信息實時反饋至臨床一線。

16、靜脈使用藥物使用應(yīng)嚴(yán)格按照我院《靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范》中的流程進(jìn)行操作。

麻、精藥品“五?！惫芾碇贫扰c程序

為規(guī)范麻醉及精神藥品的儲存管理，使麻精藥品在我院的各個管理環(huán)節(jié)具有可追溯性，保

障患者用藥安全。根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、

《處方管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際制定本制度。

1、專人管理

（1）庫房由專人申報計劃，保持合理庫存。藥品采購人員須經(jīng)過批準(zhǔn)，憑“印鑒卡”向省、市

定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品、第一類精神藥品。計劃采購的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)由

藥品經(jīng)營企業(yè)送到藥庫，采購、保管人員不得自行提貨。

（2）入庫驗收，必須貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。

（3）入庫驗收采用專簿記錄，包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批

號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字等內(nèi)容。

（4）在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點登記，及時上報

科主任并同時由藥品采購人員向供貨單位查詢、處理。

（5）各個藥房配備專人，按照相關(guān)規(guī)定管理麻、精藥品。

2、專柜加鎖

（1）藥庫、藥房儲存麻醉藥品、第一類精神藥品必須配備保險柜，安裝有防盜門及報警裝

置。各病區(qū)、麻醉科等部門應(yīng)配備專柜加鎖及必要的防盜設(shè)施。

（2）保險柜實行雙人雙鎖開啟管理，一人保管鑰匙，另一人保管密碼。

3、專用賬冊

（1）計劃采購的麻醉藥品、第一類精神藥品驗收入庫和各藥房出庫必須進(jìn)行專用賬冊登記，

登記內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、入庫數(shù)量、出庫數(shù)量、結(jié)存數(shù)、

批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商、質(zhì)量情況、驗收/發(fā)貨人、領(lǐng)藥人、復(fù)核人簽字等內(nèi)容。

（2）專用賬冊的保存期限為 5 年。

（3）各藥房麻醉藥品、第一類精神藥品實行基數(shù)管理。藥房憑請領(lǐng)單同時附上與請領(lǐng)單內(nèi)

容相符麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼到藥庫領(lǐng)取藥品。領(lǐng)取后的麻醉藥品、第一

類精神藥品數(shù)量不得超過固定基數(shù)。

（4）麻醉藥品、精神藥品出庫應(yīng)雙人復(fù)核，并由發(fā)藥人、復(fù)核人簽署姓名。

（5）對出庫的麻醉藥品、精神藥品應(yīng)逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品

名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字。

（6）出庫后及時核對庫存，出庫單據(jù)上發(fā)藥和領(lǐng)用部門均需雙簽名。

4、專用處方

（1）醫(yī)院可自行組織麻醉藥品和精神藥品處方及調(diào)劑培訓(xùn)和資格授權(quán)工作。

（2）培訓(xùn)和考核對象為醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

（3）培訓(xùn)結(jié)束后醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行考核，成績合格者可分別授予麻

醉藥品、第一類精神藥品處方資格及調(diào)劑資格。

（4）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、

精神藥品處方。

（5）開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。

（6）處方的調(diào)配人、核對人，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品、精神藥品處方，對不符合規(guī)定的麻

醉藥品、精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。調(diào)配人、核對人在雙人完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)分別在處

方上簽名或者加蓋專用簽章。

（7）各藥房對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

（8）麻醉藥品、第一類精神藥品處方保存期限為 3 年，第二類精神藥品處方保存期限為 2

年。

5、專冊登記

(1)各藥房對麻醉藥品、精神藥品處方分品種、規(guī)格進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、

患者姓名、用藥數(shù)量、藥品批號、處方編號等。

(2)專冊登記保存期限為 3 年。

(3)藥房、病區(qū)儲存麻醉藥品、第一類精神應(yīng)建立賬冊或賬卡。做到賬物、批號相符，建立交

接班制度并有交接班記錄。

麻、精藥品批號管理制度與程序

為加強(qiáng)麻醉及精神藥品藥品的使用管理，對使用的麻精藥品各個環(huán)節(jié)做到可追溯，跟據(jù)《中

華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際制

定本制度。

1.藥庫登記的批號管理

（1）定點批發(fā)企業(yè)應(yīng)根據(jù)采購計劃由雙人配送麻醉及精神藥品，到貨后由藥品保管員對實

物進(jìn)行雙人驗收、核對。

（2）入庫驗收采用專簿記錄，包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批

號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字等內(nèi)容。麻

醉藥品、精神藥品出庫應(yīng)雙人復(fù)核，并由發(fā)藥人、復(fù)核人簽署姓名。

（3）出庫的麻醉及精神藥品應(yīng)逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑

型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字。

2.藥房請領(lǐng)登記管理

（1）藥房請領(lǐng)的麻醉藥品、第一類精神藥品需建立賬冊或賬卡，每天結(jié)算，賬物、批號相

符，建立交接班制度并有交接班記錄。

（2）各藥房每日對麻醉藥品、第一類精神藥品分品種、規(guī)格進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括

發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量、處方編號等，以便追溯。

3.處方使用登記管理

（1）病區(qū)、麻醉科備用的麻醉及精神藥品由專人負(fù)責(zé)，醫(yī)師開具專用處方取藥，并專冊登

記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量等。

（2）各藥房對麻醉藥品和精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。專冊登記保存期限為

3 年，可追溯到患者。

麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

為規(guī)范麻醉藥品、第一類精神藥品管理，保證日常醫(yī)療工作需要，根據(jù)國務(wù)院《麻醉藥品和

精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理

規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際制定本制度。

1、建立由主管醫(yī)務(wù)、藥事工作的業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、物保科相關(guān)人

員組成的醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理小組，負(fù)責(zé)全院麻醉藥品和精神藥品供應(yīng)、使用、安

全的領(lǐng)導(dǎo)、管理工作。

（1）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)生麻醉藥品和精神藥品處方權(quán)的審批及簽名備案工作；負(fù)責(zé)患者麻醉藥

品和第一類精神藥品使用診斷證明的審核辦理工作；負(fù)責(zé)各科室麻醉藥品和精神藥品備用基

數(shù)審定和備案工作；協(xié)調(diào)、解決醫(yī)、護(hù)、藥對麻醉藥品和精神藥品使用管理中出現(xiàn)的問題；

組織醫(yī)、護(hù)、藥人員的培訓(xùn)和考試；考核本院各科室麻醉藥品和精神藥品使用管理情況，并

記錄匯總納入各科室年度工作目標(biāo)責(zé)任制考核。

（2）護(hù)理部負(fù)責(zé)督促各臨床科室麻醉藥品和精神藥品的保管、使用與麻醉藥品和第一類精

神藥品空安瓿、廢貼的回收工作。各臨床科室主任和護(hù)士長要切實承擔(dān)麻醉藥品和第一類精

神藥品的使用和管理的責(zé)任，指派專人監(jiān)管，專柜加鎖，做好各班的交接手續(xù)。

（3）藥學(xué)部負(fù)責(zé)全院麻醉藥品和精神藥品計劃、采購、驗收、保管、發(fā)放、調(diào)配及專用處

方審核和管理工作；負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品《購用印鑒卡》和《計劃申報表》的辦

理；負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品的空安瓿、廢貼的回收銷毀工作；藥品庫房和各藥房麻

醉藥品和精神藥品的管理；為臨床提供麻醉藥品和精神藥品介紹、使用咨詢；配合醫(yī)務(wù)科組

織的相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)知識培訓(xùn)考試工作；配合醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科處理麻醉藥品和精神藥品

使用保管過程中出現(xiàn)的問題及事件上報。

（4）物?？曝?fù)責(zé)麻醉藥品和精神藥品保管設(shè)施設(shè)備的安全檢查；夜間醫(yī)院值班巡視和保衛(wèi)；

參與協(xié)調(diào)解決醫(yī)患之間用藥糾紛；處理麻醉藥品和精神藥品在使用和管理過程中出現(xiàn)的問題

（報殘損、丟失、被盜等）和事件。

（5）把麻醉藥品、第一類精神藥品管理列入醫(yī)院和各科室年度目標(biāo)考核內(nèi)容之一，建立麻

醉藥品、第一類精神藥品使用專項檢查制度，并定期組織檢查，及時糾正存在的問題和隱患，

保證藥品安全和臨床合理用藥。

2、麻醉藥品、精神藥品的使用范圍僅限于本院醫(yī)療、教學(xué)和科研需要。嚴(yán)禁非法轉(zhuǎn)讓。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后才能被授予麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品

處方。醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。藥師經(jīng)考核合格后才能被授予

麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。

4、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品、第一類精神藥品處方按

年月日逐日編制順序號，實行計數(shù)管理.

5、具有麻、精藥品處方權(quán)的醫(yī)師為門（急）疹癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長

期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者，首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)

當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證復(fù)印件，要求患者簽署《知情同意

書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存以下材料復(fù)印件：

（1）二級以上醫(yī)院開具的診斷診明。

（2）患者戶籍薄、身份證或其它相關(guān)有效身份證明。

（3）為患者代辦人身份證明文件。

6、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?1 日常用

量。長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患

者,每 3 個月復(fù)診（或隨診）一次。復(fù)診（或隨診）情況要記入病歷。

7、鹽酸哌替啶注射劑、鹽酸二氫埃托啡僅限于院內(nèi)使用。

8、為門（急）診患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖?1 次常用量；控、

緩釋劑型最多限 7 日用量；其它劑型最多限 3 日用量，但哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，

每張?zhí)幏讲怀^ 15 日用量。

為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方

不得超過 3 日用量，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^ 15 日常用量，其它劑型不得超過 7 日用

量，但鹽酸哌替啶、鹽酸二氫埃托啡為 1 次常用量。

9、門(急)診患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時，藥品一律不發(fā)給患者，由患者將

繳費處方交注射室，護(hù)士代為到藥房取藥、為其注射，然后將空安瓿交回藥房。

10、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑，再次調(diào)配時應(yīng)驗收空安瓿和用過

的廢貼并作記錄。

11、門(急)診藥房不得為患者辦理麻醉藥品和第一類精神藥品退藥?；颊呷缬惺Ｓ嗖辉偈褂?/p>

的麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)無償交回藥房，藥房須認(rèn)真做好記錄，并上交藥庫作為回收

藥品封存，統(tǒng)一銷毀。

12、住院病人需用麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑的，由各病區(qū)統(tǒng)一取回。除有效處方外，

還需繳驗相同數(shù)量的空安瓿?？瞻碴硵?shù)量不夠的，按空安瓿實際數(shù)量發(fā)藥。院內(nèi)病區(qū)和手術(shù)

室等剩余的麻醉藥品應(yīng)在住院藥房辦理退庫手續(xù)。

13、處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)仔細(xì)核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進(jìn)行登記。

對不符合規(guī)定的處方拒絕發(fā)藥。

14、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，雙人開箱驗收，清點到最小包裝，

驗收記錄雙人簽字。記錄內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、

有效期，生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收和保管人員簽字。在驗收中發(fā)現(xiàn)短少、缺損

時應(yīng)當(dāng)雙人清點登記，報科主任并及時向供貨單位查詢、處理。

15、藥庫和藥房儲存麻醉藥品、第一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負(fù)責(zé)。保險柜實

行雙鎖雙人負(fù)責(zé)制。門、窗要有防盜設(shè)施。

16、藥庫與藥房、藥房與臨床使用科室對麻醉藥品、第一類精神藥品實行基數(shù)管理，基數(shù)卡

注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，由雙方麻醉藥品管理人員和負(fù)責(zé)人簽字?；鶖?shù)或人員變更時須

辦理變更手續(xù)。

17、藥房儲存麻醉藥品、第一類精神藥品的數(shù)量不得超過基數(shù)卡限定。藥房對麻醉藥品、第

一類精神藥品實行“五?！?專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記)管理，必須

做到“日清日結(jié)”，帳物相符。對麻醉藥品、第一類精神藥品品種、規(guī)格的消耗量進(jìn)行專冊登

記，專冊登記的內(nèi)容包括：發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為 3 年。

18、麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存 3 年。處方保存期滿后，報告分管院長批準(zhǔn)后銷

毀，并作好記錄。

19、麻醉藥品和第一類精神藥品需報損或報廢處理時，需經(jīng)由部門負(fù)責(zé)人寫明情況，交藥學(xué)

部主任匯總、審批，向縣衛(wèi)健局提出申請，在其監(jiān)督下銷毀，并做好記錄。

20、發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)立即向醫(yī)院、縣衛(wèi)健局、公安局、市場監(jiān)督局管理局報告：

（1）在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或被盜、被搶的；

（2）騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。

麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度

為加強(qiáng)麻醉及精神藥品的使用管理，保障患者用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)《中華人民共

和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我

院實際制定本制度。

一、藥庫入庫驗收及出入庫管理

1、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收及領(lǐng)用管理

（1）定點批發(fā)企業(yè)雙人配送麻精藥品到貨后由藥品采購員、保管員對實物進(jìn)行雙人驗收、

核對藥品名稱，規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、有效期等信息。

（2）保管員雙人簽字做好相關(guān)登記后入庫。

（3）藥品保管員嚴(yán)格按照麻精藥品“專柜加鎖”管理原則保管儲存。

2、麻醉藥品、第一類精神藥品出庫管理

（1）各藥房麻醉藥品、第一類精神藥品實行基數(shù)管理。

（2）藥房憑請領(lǐng)單同時附上與請領(lǐng)單內(nèi)容相符的麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼，

按照相關(guān)管理規(guī)定到藥庫領(lǐng)取藥品。

二、藥房請領(lǐng)及發(fā)放管理

1、各藥房設(shè)立基數(shù)，按基數(shù)管理規(guī)定至藥庫領(lǐng)取麻精藥品。

2、各病區(qū)向藥房傳送患者用藥信息，由工作人員持醫(yī)師開具規(guī)范的麻、精藥品專用處方到

藥房領(lǐng)取。

3、藥師按規(guī)定審核處方，無誤后發(fā)放藥品并回收注射劑空安瓿。

三、病區(qū)管理

1、基數(shù)管理：病區(qū)根據(jù)實際使用情況提交書面申請，報藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)科審批，經(jīng)分管院長

審批同意后，建立病區(qū)基數(shù)。

2、病區(qū)專職管理人員持基數(shù)表至藥學(xué)部，由藥學(xué)部負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品管理的

人員備案。

3、麻精藥品放入病區(qū)麻精藥品專柜，由專人負(fù)責(zé)，醫(yī)師開具專用處方取藥，并登記使用記

錄。

4、藥學(xué)部定期到病區(qū)檢查麻精藥品的儲存、使用登記情況。

5、患者停止使用麻精藥品，立即停止發(fā)藥，將剩余藥品無償交回藥房。