新 益 華

醫(yī)院DRG/DIP綜合管理平臺(tái)

解決方案

基于大數(shù)據(jù)的

病種分值付費(fèi)

調(diào)整結(jié)構(gòu)

控制成本

提高效益

鄭州新益華醫(yī)學(xué)科技有限公司

醫(yī)保支付方式改革驅(qū)動(dòng)下的病種分值付費(fèi)全面鋪開(kāi)

政策背景

2020年2月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》

提出“1+4+2”改革框架，明確要建立管用高效醫(yī)保支付機(jī)制，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以

按病種付費(fèi)的為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》

三年行動(dòng)計(jì)劃的總體目標(biāo)：2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部覆蓋；

2025年底，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。全面建立全國(guó)統(tǒng)一、上

下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。

2021年12月，河南省醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》

工作目標(biāo)：到２023年底，在省直、省轄市、示范區(qū)、省直管縣(市)試點(diǎn)和病種分組全覆蓋的

基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)

病種、醫(yī)保基金區(qū)域總額預(yù)算管理。

科技服務(wù)醫(yī)療 01 / 02

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》 2020年2月

《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》

2021年11月

《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》

2021年12月

管理方式轉(zhuǎn)變迫在眉睫，如何保證收入和醫(yī)院質(zhì)量齊頭并進(jìn)？

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展模式的影響

在建設(shè)好學(xué)科技術(shù)和服務(wù)能力的同時(shí)，還需要提高學(xué)科運(yùn)營(yíng)能力，技術(shù)好的

學(xué)科既要能服務(wù)好患者，也要有能力獲取適當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，以贏得發(fā)展主動(dòng)權(quán)。

01

對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式的影響

醫(yī)院只有加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，拉開(kāi)成本和收入之間的差距，才能獲得更多結(jié)

余，才能有機(jī)會(huì)將這部分結(jié)余應(yīng)用到學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面。

02

對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理模式的影響 03 推動(dòng)臨床管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化同時(shí)要加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，實(shí)現(xiàn)降本增效。

對(duì)醫(yī)院信息化能力的新要求

醫(yī)院信息化的建設(shè)和改造是必要的，并且管理決策也是依賴于高質(zhì)量的數(shù)

據(jù)支撐。

04

DRG/DIP支付環(huán)境下醫(yī)院面臨的問(wèn)題

面臨問(wèn)題

區(qū) 別 DRG/DIP 推 行 前 DRG/DIP 推 后

病 種 區(qū) 別 增 加 病 種 、增 加 病 人 優(yōu) 化 病 種 結(jié) 構(gòu)

收 入 區(qū) 別 擴(kuò) 增 收 費(fèi) 項(xiàng) 目 降 成 本 、增 收 入

監(jiān) 管 區(qū) 別 費(fèi) 用 監(jiān) 管 醫(yī) 療 行 為 監(jiān) 管

推動(dòng)醫(yī)院DRG/DIP“12351”模式實(shí)施

“12351”推進(jìn)模式

入組核心病種的分組：病例數(shù)多數(shù)都低于40例,分值范圍集中在300-550之間；

入組綜合病種的分組：病例數(shù)多數(shù)在70-90例之間,分值范圍集中在70-120之間。

入組綜合病種病例數(shù)嚴(yán)重偏高，超過(guò)60%病例病案首頁(yè)編碼不符合目錄庫(kù)、醫(yī)保版ICD10/9要求。

三個(gè)關(guān)鍵路徑

靜態(tài)數(shù)據(jù)分析（以鄭州某醫(yī)院為例）

《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）

技術(shù)規(guī)范》《DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）》

優(yōu)勢(shì)、戰(zhàn)略病種

均衡發(fā)展病種

區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)

院內(nèi)歷史指標(biāo)

理解、學(xué)習(xí)規(guī)范 分析病種結(jié)構(gòu) 縱向、橫向?qū)Ρ?/p>

科技服務(wù)醫(yī)療 03 / 04

解決思路

入組病例數(shù)： 30957（入組率：97.4%）

綜合病種入組病例數(shù)： 15383（占比：49.7%）

總病例數(shù)： 31788

核心病種入組病例數(shù)： 15574（占比：50.3%）

醫(yī)保、醫(yī)政牽頭

信息

病案

財(cái)務(wù)

物價(jià)

醫(yī)療質(zhì)控

效能管理

行為監(jiān)管

DRG/DIP分析

醫(yī)

院

D

R

G/DIP

支

撐

平

臺(tái)

1個(gè)團(tuán)隊(duì) 2套規(guī)范

學(xué)習(xí)國(guó)家省市DRG/DIP

技術(shù)規(guī)范與目錄庫(kù)

? 《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付

費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》

? 《DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）》

? ……

制定院內(nèi)DRG/DIP管

理與實(shí)施規(guī)范

3項(xiàng)任務(wù)

宏觀：病種結(jié)

構(gòu)優(yōu)化與調(diào)整

中觀：健全醫(yī)

療質(zhì)控體系

微觀：病例收

治模式優(yōu)化

4大應(yīng)用 1個(gè)平臺(tái)

……

以信息化為支持助力醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型

建設(shè)醫(yī)院DRG/DIP綜合管理平臺(tái),平臺(tái)包含數(shù)據(jù)質(zhì)控、醫(yī)療監(jiān)管、價(jià)值測(cè)算、績(jī)效管理、病種分析

五大模塊,實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的質(zhì)控管理、基金管理、績(jī)效考核與分析，幫助醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入精細(xì)化管理進(jìn)程。

總體架構(gòu)

產(chǎn)品體系

DRG/DIP應(yīng)用：醫(yī)療、質(zhì)控、編碼、管理協(xié)同 DRG/DIP應(yīng)用：總體模式

解決方案

醫(yī)

保

D

R

G

/

DIP

技

術(shù)

規(guī)

范

基

于

D

R

G

/

DIP

醫(yī)

療

行

為

監(jiān)

管

醫(yī)院DRG/DIP支撐平臺(tái)

電子病歷 病案 醫(yī)保結(jié)算清單 DRG/DIP目錄分解

DRG/DIP目錄庫(kù) 醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù) 醫(yī)學(xué)規(guī)則庫(kù)

大數(shù)據(jù)計(jì)算引擎 統(tǒng)計(jì)算法與AI模型 商業(yè)智能(BI)

醫(yī)療質(zhì)控 行為監(jiān)管 DRG/DIP分析 效能管理

數(shù)據(jù)質(zhì)控

數(shù)

據(jù)

來(lái)

源

醫(yī)保結(jié)算

清單

病案首頁(yè)

醫(yī)療服務(wù)

明細(xì)信息表

電子病歷

基于DRG/DIP方法的

業(yè)務(wù)應(yīng)用

入組

測(cè)算

病種

結(jié)構(gòu) 盈虧

分析

病

例

醫(yī)院DRG/DIP綜合平臺(tái)

利用

大數(shù)據(jù)分組方法

CHS DRG

/DIP

目

錄

庫(kù)

其他

科技服務(wù)醫(yī)療 05 / 06

1

2

3

4

DRG/D I P

監(jiān) 管

事前提醒?行為規(guī)范、校驗(yàn)審核多重提效

從“源頭”提升病案首頁(yè)質(zhì)量，通過(guò)智能入組、診斷最優(yōu)推薦、費(fèi)用動(dòng)

態(tài)，檢測(cè)和智能提醒等功能，達(dá)到減少損失、提高效率和強(qiáng)化管理的

目標(biāo)。

事中監(jiān)測(cè)?通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)綜合分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)可疑病例預(yù)警

借助該系統(tǒng)，臨床科室可進(jìn)行事中風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，病案科可對(duì)分組錯(cuò)誤問(wèn)

題進(jìn)行分析并實(shí)施宣教，加強(qiáng)質(zhì)量管理。

實(shí)時(shí)監(jiān)控?實(shí)現(xiàn)對(duì)不合規(guī)行為及錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的自動(dòng)攔截

基于強(qiáng)大的數(shù)據(jù)積累和智能技術(shù)，系統(tǒng)內(nèi)置多種規(guī)則庫(kù)可精準(zhǔn)、高效

對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行識(shí)別監(jiān)控。

事后分析?注重基金安全效能評(píng)估

運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等手段創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管模式，完善醫(yī)保智能監(jiān)管體

系，快速、精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)并處置醫(yī)保支付中的高風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為、避

免醫(yī)保欺詐，不斷推動(dòng)醫(yī)保支付的精準(zhǔn)性。

DRG/DIP監(jiān)管分析

趙*妞（女/81歲） 13床

90%

醫(yī)生：朱*廣 護(hù)士：李*

病案號(hào)：202208641

職工醫(yī)保

入院時(shí)間：2022/06/03

入院天數(shù)：2天

醫(yī)保額度：8645.23元

醫(yī)保剩余：125.5元

余 額：300.5元

通過(guò)智能入組提高效率、強(qiáng)化管理 患者一覽表案例展示

對(duì)醫(yī)生的處方醫(yī)囑和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)存在的違規(guī)行為提供自動(dòng)化、智能化和知識(shí)化審

核，為醫(yī)生以及編碼員賦能。

行為監(jiān)管

測(cè)算DRG/DIP分組和結(jié)余

實(shí)時(shí)監(jiān)控編碼低套、高套，避免損失醫(yī)院利益

建立多層級(jí)質(zhì)控體系,嚴(yán)控病案首頁(yè)/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。

風(fēng)險(xiǎn)病案預(yù)警：結(jié)合DRG/DIP分組測(cè)算能力，對(duì)編碼低套、高套、漏填、費(fèi)用異常的病案自動(dòng)預(yù)警。

首頁(yè)P(yáng)DCA：精準(zhǔn)定位病案首頁(yè)問(wèn)題并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

編碼智能校驗(yàn)：對(duì)數(shù)據(jù)不完整、編碼不規(guī)范等問(wèn)題的病案進(jìn)行智能校驗(yàn)，減少因首頁(yè)問(wèn)題帶來(lái)的損失。

與臨床線上互通：建立臨床與病案科室的溝通渠道，保障質(zhì)控管理更高效。

嵌入醫(yī)生端質(zhì)控：醫(yī)生填寫病歷或者首頁(yè)時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控。

質(zhì)

控

數(shù)據(jù)質(zhì)控

科技服務(wù)醫(yī)療 07 / 08

績(jī)效考核

以醫(yī)院標(biāo)桿值為一套標(biāo)桿值、以院內(nèi)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)和院外數(shù)據(jù)對(duì)標(biāo)為兩個(gè)對(duì)比方向、以服務(wù)能力、服

務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制及分值測(cè)算為五大主題庫(kù)，從專科、亞?？?、病種三個(gè)方向進(jìn)行醫(yī)院級(jí)、

科室級(jí)、醫(yī)師級(jí)和病組級(jí)四層剖析，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院全面綜合績(jī)效分析，形成“54321”績(jī)效評(píng)價(jià)模型。

數(shù)據(jù)結(jié)論：和院間標(biāo)桿對(duì)比，血管外科的平均住院日和次均材料費(fèi)都偏高

病案分組

將歷史數(shù)據(jù)上傳到DRG/DIP分

組，獲取各DRG/DIP的病例；

病組結(jié)構(gòu)分析

采用2/8法則定量分析，測(cè)算費(fèi)用

周期（每日）、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、臨床路徑

（關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)）；

病組預(yù)算與醫(yī)保規(guī)則設(shè)置

制定病種住院周期、病種每日費(fèi)

用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)控制（關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)）、規(guī)

則閾值、規(guī)則啟用；

模擬分組

根據(jù)ICD10、ICD9-CM3、患者

基本信息進(jìn)行模擬分組，提醒

醫(yī)生病歷入組和入組變化；

實(shí)時(shí)提醒與干預(yù)

日費(fèi)用管理、住院周期控制、日費(fèi)用

結(jié)構(gòu)控制、臨床路徑干預(yù)；

分析與改進(jìn)措施

對(duì)所開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)病組進(jìn)行多

角度分析，對(duì)日費(fèi)用目標(biāo)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)

、重點(diǎn)費(fèi)用監(jiān)控、臨床路徑進(jìn)行修訂

。

價(jià)值測(cè)算

主要超支病組各運(yùn)營(yíng)指標(biāo)和占比、高倍率低倍率占比情況等分析

危機(jī)公關(guān)處 D理

RG/DIP

分析

科技服務(wù)醫(yī)療 09 / 10

從全院-科室-醫(yī)生（組）-病種的維度全面對(duì)績(jī)效進(jìn)行

分析，并提供對(duì)醫(yī)院、科室、醫(yī)生（組）等基于服務(wù)能力、服

務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量三方面的評(píng)價(jià)分析，以輔助醫(yī)院管理者

進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效管理，為醫(yī)院下一步發(fā)展提供決策依據(jù)。

使用DRG/DIP后，左邊是本院兩年數(shù)據(jù)變化對(duì)比，右邊是本院與標(biāo)桿對(duì)比情況

。通過(guò)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的分析，為醫(yī)院管理者科學(xué)決策提供有力依據(jù)。

效能管理

開(kāi)展靜態(tài)分析，健全醫(yī)療行為監(jiān)管

基于醫(yī)院現(xiàn)有歷史數(shù)據(jù)(3-5年)

開(kāi)展靜態(tài)分析

利用DRG/DIP輔助目錄+歷史數(shù)據(jù)

健全醫(yī)療行為監(jiān)管

科技服務(wù)醫(yī)療 11 / 12

四個(gè)問(wèn)題：

1、覆蓋廣度有限，治療手段單一

2、整體CMI值較低

3、費(fèi)用管控問(wèn)題

4、存在外科收治內(nèi)科治療病種

四個(gè)舉措：

1、擇優(yōu)選擇病種

2、提高CMI

3、推動(dòng)新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展

4、積極開(kāi)展日間診療服務(wù)

重點(diǎn)針對(duì)分析病例數(shù)排名前20位的病種進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展方向及各?？瓢l(fā)展綜合

情況，提出優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)的舉措。

以病種、病例數(shù)、權(quán)重、例均費(fèi)用、平均住院日為分析維度，若為大型三甲醫(yī)院，則應(yīng)以外科和介

入治療病種為主。

實(shí)施思路

項(xiàng)目 準(zhǔn)備階段 數(shù)據(jù)分析階段 臨床指引階段 數(shù)據(jù)分析持續(xù)

階段 運(yùn)行分析階段

三年數(shù)據(jù)收集、初步分析

成立領(lǐng)導(dǎo)小組

DRG/DIP運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)

病案質(zhì)控分析

全院共性、個(gè)性化培訓(xùn)

數(shù)據(jù)分析

擬定院內(nèi)考核方案

指引臨床適應(yīng)DIP

綜合控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

豐富的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)質(zhì)的專家資源

鄭州新益華醫(yī)學(xué)科技有限公司成立于2007年，其前身為1995年成立的鄭州新益華電子技術(shù)有

限公司，是一家高新技術(shù)企業(yè)，國(guó)家認(rèn)定的雙高雙軟企業(yè)。主營(yíng)業(yè)務(wù)涵蓋智慧醫(yī)保、智慧醫(yī)療、智慧

商保、智慧健康、大數(shù)據(jù)應(yīng)用等領(lǐng)域，產(chǎn)品服務(wù)于200多家衛(wèi)生健康和醫(yī)保管理部門、7萬(wàn)多家

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、超過(guò)1.5億城鄉(xiāng)居民。

公司現(xiàn)擁有1個(gè)省級(jí)數(shù)字醫(yī)療工程研究中心、1個(gè)省級(jí)醫(yī)療健康人工智能工程技術(shù)研究中心、1

個(gè)省級(jí)人口健康大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室，擁有一支高端技術(shù)研發(fā)團(tuán)隊(duì)，與浙江大學(xué)、鄭州大學(xué)、中科院軟件

研究所、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）、北京同仁醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院等單位形成“產(chǎn)

學(xué)研用”一體的聯(lián)合產(chǎn)業(yè)模式。承擔(dān)過(guò)10余項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省級(jí)項(xiàng)目，先后榮獲多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省市級(jí)榮

譽(yù)，是國(guó)家認(rèn)定的雙高雙軟企業(yè)、科技部現(xiàn)代服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展示范企業(yè)、國(guó)家工業(yè)信息化運(yùn)

行形勢(shì)樣本企業(yè)。

20年醫(yī)保行業(yè)

經(jīng)歷

與 國(guó) 家 級(jí) 、省

市級(jí)專家合作

與科研院校開(kāi)

展合作

基 本 醫(yī) 保 、商

業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保+

醫(yī)療融合

參與河南省新

醫(yī)保信息平臺(tái)

的建設(shè)等

行業(yè)

經(jīng)驗(yàn)

專家

資源

業(yè)務(wù)

積累

技術(shù)

實(shí)力

企業(yè)優(yōu)勢(shì)

科技服務(wù)醫(yī)療 13 / 14

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