桂林醫(yī)學(xué)院疫情防控期間學(xué)生（教師）信息登記表

姓名 楊巧英 性別 女

學(xué)院/部門

/班級 體育部

離開桂林

時間 2 月 2 日

外地

住址 湖南永州零陵區(qū) 聯(lián)系電話 18077330088

返回桂林

時間 2 月 4 日

桂林

住址 桂林七星區(qū)普陀

路彰泰睿城 2 棟

交通

工具

請注明航班號或

車次

外出期間

健康狀況 □健康 □發(fā)熱 □咳嗽 □乏力 □腹瀉 □咽喉疼痛 □其他

人員類別

（勾選）

□1.離開桂林期間接觸過入境人員

□2.從目前國內(nèi)中高風(fēng)險等重點區(qū)域返回（經(jīng)過）的人員

□3.接觸過入境及國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)的人員

□4.接觸過疑似病例、確診病例

□5.從非重點區(qū)域返回但接觸過發(fā)熱、咳嗽等癥狀病人的人員

□6.近 14 天有發(fā)燒、咳嗽、乏力等疑似癥狀

□7.不屬于以上人員

主要家庭

成員信息

1 姓名 陳嘉霖 電話 18007730088 關(guān)系 夫妻 人員類別

2 姓名 陳思羽 電話 13907736229 關(guān)系 母女 人員類別

3 姓名 電話 關(guān)系 人員類別

4 姓名 電話 關(guān)系 人員類別

5 姓名 電話 關(guān)系 人員類別

外出期間

到過什么

地方（往

返時間、

交通工具

及車牌

號、車次、

航班號

等）

自駕車

聚會記錄

是否參加聚會 否 聚會時間

聚會人員范圍 是否四類重點人

員參加

返桂期間

是否途徑中高風(fēng)

險地區(qū) 否 是否全程戴口罩

是否與中高風(fēng)險

地區(qū)人員接觸 否 是否中途停留

停留地點

返校前 14

天健康觀

察記錄

日期 上午

體溫

下午

體溫 癥狀描述 日期 上午

體溫

下午

體溫 癥狀描述

2.5 36.5 36.5 正常 2.12 36.6 36.6 正常

2.6 36.5 36.5 正常 2.13 36.5 36.5 正常

2.7 36.4 36.4 正常 2.14 36.6 36.6 正常

2.8 36.6 36.6 正常 2.15 36.4 36.4 正常

2.9 36.4 36.4 正常 2.16 36.4 36.4 正常

2.10 36.5 36.5 正常 2.17 36.5 36.5 正常

2.11 36.5 36.5 正常

本人已完整、如實填報與疫情防控相關(guān)的信息，如有不實情、遺漏，本人愿意承擔(dān)

相關(guān)責(zé)任。

填報人簽名： 日期：2022 年 2 月 17 日

二級學(xué)院（部門）意見：

審批人： 日期： 年 月 日

備注：

1.“主要家庭成員信息”中的人員類別請直接填寫上一欄的人員類別序號。

2、健康觀察記錄的癥狀為“發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉、咽痛”。

3、此表留存各部門備查