醫(yī)療保障政策口袋書

醫(yī)療保險管理辦公室編制

2024 年 2 月 13 日

前 言

為了更好地為參保患者服務(wù)，進(jìn)一步做好醫(yī)保政策宣傳

工作，加深廣大醫(yī)護(hù)職工對醫(yī)保政策的理解，醫(yī)保辦按照國

家、省、市最新醫(yī)保政策，精心編印了《醫(yī)療保障政策口袋

書》。該口袋書涵蓋了門診類報銷、住院費用報銷、異地就

醫(yī)、職工生育、“雙通道”藥品、醫(yī)保信息化等內(nèi)容。當(dāng)前

正處于醫(yī)保改革時期，醫(yī)保政策調(diào)整更新快，本手冊中提供

的政策宣傳內(nèi)容如發(fā)生調(diào)整，將按上級政策規(guī)定執(zhí)行。

希望通過這種簡明、通俗、便捷的方式，為業(yè)務(wù)科室提

供實實在在的方便和幫助。由于時間關(guān)系和水平所限，在制

定過程中難免有未涉及之處懇請批評指正。

醫(yī)保辦

2024 年 2 月 13 日

目 錄

第一部分 門診類報銷相關(guān)政策

第二部分 住院費用報銷政策

第三部分 異地就醫(yī)相關(guān)政策

第四部分 生育保險相關(guān)政策

第五部分 “雙通道”藥品管理

第六部分 醫(yī)保信息化

第七部分 DRG 相關(guān)政策

第一部分 門診類報銷相關(guān)政策

一、職工醫(yī)保門診普通門診報銷政策

（一）職工醫(yī)保普通門診報銷政策

1.門診就醫(yī)。一個自然年度內(nèi)，參保職工在符合條件的

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用，一級及未定級定

點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為 200 元，二級和三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付

線為 400 元，年度累計最高 400 元。在職職工支付比例分別

為 60%、50%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額 2000 元。

退休職工在支付比例、基金年度支付限額方面享受傾斜保

障，退休職工的一級及未定級、二級和三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支

付比例分別為 70%、60%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額 3000

元

2.藥店購藥。參保職工憑定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方，在符合條

件的定點零售藥店購買基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用納入門

診統(tǒng)籌基金支付范圍，執(zhí)行一級及未定級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷

待遇、報銷額度。

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院級別 起付標(biāo)準(zhǔn)

支付標(biāo)準(zhǔn)

（在職）

支付標(biāo)準(zhǔn)

（退休）

支付限額

三級醫(yī)院 400 元 50% 60% 在職 2000 元

退休 3000 元

（二）職工醫(yī)保不納入保障范圍的情況

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間

發(fā)生的門診費用。

2.職工住院期間發(fā)生的門診費用。

3.按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余

個人 自付部分的門診費用。

4.按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余

個人自付部分的門診費用。

5.在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。

6.其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

二、門診慢特病報銷政策

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診常見慢性病報銷政策

居民醫(yī)保門診慢性病患者經(jīng)鑒定通過后，在定點醫(yī)療機(jī)

構(gòu)就診享受常見慢性病待遇，年度起付線 300 元，可報銷費

用報銷比例為 55%。單一病種年度報銷限額為 2000 元，每增

加一種慢性病病種提高 800 元，最高不超過 3600 元。具體

報銷比例如下：

蚌埠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保常見慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

序號 類別 病種名稱

醫(yī)保病種

編碼

待遇標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

起付線 報銷限額 報銷比例

1 常

見

慢

性

病

高血壓 M03900

300 元 2000 元 55%

高血壓伴并發(fā)癥 M03904

2 冠心病 M04600

3 心功能不全 M04300

4 慢性阻塞性肺疾病 M05300

5 支氣管哮喘 M05400

6 潰瘍性結(jié)腸炎 M06501

7 克羅恩病 M06000

8 晚期血吸蟲病 M00402

9 慢性腎臟病 M07807

10 腎病綜合征 M07700

11

糖尿病 M01600

糖尿病胰島素治療 M01601

12 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 M01702

13 甲狀腺功能減退癥 M01701

14 腦卒中 M04800

15 癲癇 M02500

16 帕金森病 M02300

17 阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆） M02400

18 重癥肌無力 M03200

19 肌萎縮側(cè)索硬化癥 M02800

20

銀屑病（非生物制劑） M06700

銀屑?。ㄉ镏苿?M06701 10000 元

21 白癜風(fēng) M10500

22 慢性乙型肝炎 M00201

23

慢性丙型肝炎（非 1b 型） M00203

慢性丙型肝炎（1b 型） M00204

24

結(jié)核病 M00100

耐藥性結(jié)核病 M00101

25 艾滋病 M00300

26 常

見

慢

性

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 M06900

27 白塞氏病 M07107 300 元 2000 元 55%

28 系統(tǒng)性硬化癥 M07105

29 病 干燥綜合征 M07106

30 多發(fā)性肌炎 M07103

31 皮肌炎 M07104

32 結(jié)節(jié)性多動脈炎 M05001

33 腦癱 M02601

34 特發(fā)性血小板減少性紫癜 M01301

35 強直性脊柱炎 M07200 3000 元

36 青光眼 M03600 2000 元

37 嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎 M03714

1800 元 38 慢性蕁麻疹（普通型） M11807

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病報銷政策

居民醫(yī)保特殊慢性病患者在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，

選擇一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，單次起付線為當(dāng)次門診醫(yī)藥費用總

額的 10%，年度累計最高不超過選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起

付線。具體報銷比例如下：

蚌埠市城鄉(xiāng)居民門診特殊病待遇標(biāo)準(zhǔn)

序號 類別 病種名稱 醫(yī)保病種

編碼

待遇標(biāo)準(zhǔn)

起付線 年度報銷限額

（萬元）

報銷

比例

1

特

殊

慢

性

病

肺動脈高壓 M04000

當(dāng)次門診

醫(yī)藥費總

額的 10%，

年度累計

不超過選

定醫(yī)院首

次住院起

付線

與住院限額

合并計算

選定醫(yī)院

住院報銷

比例

2 特發(fā)性肺纖維化 M05601

3 肝硬化 M06201

4 自身免疫性肝病 M06100

5 透析 M07801

6 肢端肥大癥 M01908

7 肝豆?fàn)詈俗冃?M01904

8 多發(fā)性硬化 M02900

9 黃斑性眼病 M03701

10

特殊

慢性

病

重度特應(yīng)性皮炎 M11801

當(dāng)次門診

醫(yī)藥費總

額的 10%，

年度累計

不超過選

定醫(yī)院首

次住院起

付線

與住院限額

合并計算

選定醫(yī)院

住院報銷

比例

11 精神障礙 M02000

12 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 M07101

13 ANCA 相關(guān)血管炎 M05000

14 先天性免疫蛋白缺乏癥 M08200

15 生長激素缺乏癥 M01902

16 普拉德-威利綜合征 M08202

17 尼曼匹克病 M01903

18 心臟瓣膜置換術(shù)后 M08404

19 血管支架植入術(shù)后 M08403

20 心臟冠脈搭橋術(shù)后 M08401

21

器官移植術(shù)后抗排異治

療

M08300

腎移植抗排異治療 M08301

肝移植抗排異治療 M08304

造血干細(xì)胞移植抗排異

治療 M08302

22

血友病 M01200

血友病重型 M01213

23 再生障礙性貧血 M01102

24 骨髓增生異常綜合征 M00902

25 骨髓增生性疾病 M00906

26 白血病 M00800

27

惡性腫瘤門診治療 M00500

惡性腫瘤（放化療） M00501

惡性腫瘤治療（靶向治

療） M00507

28

特

殊

慢

性

病

法布雷病 M90250

當(dāng)次門診

醫(yī)藥費總

額的 10%，

年度累計

不超過選

定醫(yī)院首

次住院起

付線

22.4

與住院

限額

合并

計算

選定醫(yī)院

住院報銷

比例

29 甲狀腺素蛋白淀粉樣

變性心肌病 M04207 14.4

30 亨廷頓舞蹈癥 M03118 2.8

31 視神經(jīng)脊髓炎 M03117 2.8

32 脊髓延髓肌萎縮癥

（肯尼迪病） M02702 2.8

33 遺傳性血管性水腫 M90270 2.1

34 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥 M03300 0.6

（三）蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病報銷政策

職工醫(yī)保門診常見慢性病年度起付線 1200 元，可報銷

費用報銷比例為 65%，分病種設(shè)置支付限額，合并多個病種

的以支付限額最高的病種限額為基數(shù)，每增加一個病種限額

增加 1000 元，具體報銷比例和支付限額如下：

蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診常見慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

序號 類

別

病種名稱

醫(yī)保系統(tǒng)

編碼（國家

貫標(biāo)編碼）

待遇標(biāo)準(zhǔn)

起付線 報銷限額 報銷比例

1

常

見

慢

性

病

高血壓 M03900

1200 元

2000 元

65%

高血壓伴并發(fā)癥 M03904 2000 元

2 冠心病 M04600 2000 元

3 心功能不全 M04300 2000 元

4 慢性阻塞性肺疾病 M05300 2000 元

5 支氣管哮喘 M05400 3000 元

6 潰瘍性結(jié)腸炎 M06501 2000 元

7 克羅恩病 M06000 2000 元

8 晚期血吸蟲病 M00402 2000 元

9 慢性腎臟病 M07807 3000 元

10 腎病綜合征 M07700 3000 元

11

糖尿病 M01600 4000 元

糖尿病胰島素治療 M01601 4000 元

12

常

見

慢

性

病

甲狀腺功能亢進(jìn)癥 M01702

1200 元

2000 元

65%

13 甲狀腺功能減退癥 M01701 2000 元

14 腦卒中 M04800 3000 元

15 癲癇 M02500 2000 元

16 帕金森病 M02300 4000 元

17 阿爾茨海默病（老年癡

呆） M02400 2000 元

18 重癥肌無力 M03200 3000 元

19 肌萎縮側(cè)索硬化癥 M02800 2000 元

20 銀屑病 M06700 2000 元

21 白癜風(fēng) M10500 2000 元

22 慢性乙型肝炎 M00201 4000 元

23

慢性丙型肝炎（非 1b

型） M00203 4000 元

慢性丙型肝炎（1b 型） M00204 4000 元

24

結(jié)核病 M00100 2000 元

耐藥性結(jié)核病 M00101 2000 元

25 艾滋病 M00300 2000 元

26 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 M06900 2000 元

27 白塞氏病 M07107 2000 元

28 系統(tǒng)性硬化癥 M07105 3000 元

29 干燥綜合征 M07106 3000 元

30 多發(fā)性肌炎 M07103 3000 元

31 皮肌炎 M07104 3000 元

32 結(jié)節(jié)性多動脈炎 M05001 3000 元

33 腦癱 M02601 2000 元

34 特發(fā)性血小板減少性

紫癜 M01301 4000 元

35 強直性脊柱炎 M07200 2000 元

36 青光眼 M03600 2000 元

（四）蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病報銷政策

年度累計起付線 1200 元，可補償費用比照城鎮(zhèn)職工基

本醫(yī)療保險住院比例。具體報銷比例如下：

蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊病待遇標(biāo)準(zhǔn)

序號 類別 病種名稱

醫(yī)保系統(tǒng)

編碼（國家

貫標(biāo)編碼）

待遇標(biāo)準(zhǔn)

起付線 年度報銷限額

（萬元） 報銷比例

1

特

殊

慢

性

病

肺動脈高壓 M04000

1200 元

與住院限額

合并計算

選定醫(yī)院

住院報銷

比例

2 特發(fā)性肺纖維化 M05601

3 肝硬化 M06201

4 自身免疫性肝病 M06100

5 透析 M07801

6 肢端肥大癥 M01908

7 肝豆?fàn)詈俗冃?M01904

8 多發(fā)性硬化 M02900

9 黃斑性眼病 M03701

10 重度特應(yīng)性皮炎 M11801

11 精神障礙 M02000

12 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 M07101

13 ANCA 相關(guān)血管炎 M05000

14 先天性免疫蛋白缺乏癥 M08200

15 生長激素缺乏癥 M01902

16 普拉德-威利綜合征 M08202

17 尼曼匹克病 M01903

18 心臟瓣膜置換術(shù)后 M08404

19 血管支架植入術(shù)后 M08403

20 心臟冠脈搭橋術(shù)后 M08401

21

特

殊

慢

性

病

器官移植術(shù)后抗排異治

療

M08300

1200 元

與住院限額

合并計算

選定醫(yī)院

住院報銷

比例

腎移植抗排異治療 M08301

肝移植抗排異治療 M08304

造血干細(xì)胞移植抗排異

治療 M08302

22

血友病 M01200

血友病重型 M01213

23 再生障礙性貧血 M01102

24 骨髓增生異常綜合征 M00902

25 骨髓增生性疾病 M00906

26 白血病 M00800

27

惡性腫瘤門診治療 M00500

惡性腫瘤（放化療） M00501

惡性腫瘤治療（靶向治

療） M00507

28 法布雷病 M90250 25.6

與住院

限額

合并

計算

29 甲狀腺素蛋白淀粉樣變

性心肌病 M04207 16.4

30 亨廷頓舞蹈癥 M03118 3.2

31 視神經(jīng)脊髓炎 M03117 3.2

32 脊髓延髓肌萎縮癥

（肯尼迪病） M02702 3.2

33 遺傳性血管性水腫 M90270 2.4

34 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥 M03300 0.7

（五）蚌埠市職工醫(yī)保參保人員同時患有門診常見慢性

病與門診特殊慢性病的，起付線如何收取？

職工醫(yī)保參保人員同時享受門診常見慢性病和特殊慢

性病的，年度只計算一次起付線，起付標(biāo)準(zhǔn) 1200 元，報銷

比例不變。

（六）安徽省直職工醫(yī)保門診慢特病報銷政策

省直醫(yī)保門診慢特病年度起付線 600 元（與住院合并

計算），可補償費用比照住院比例，分病種設(shè)置支付限額，

同時合并多個病種的，以支付限額最高的病種限額為基數(shù)，

每增加一個病種，按增加病種限額的 60%增加支付額度，具

體病種由省醫(yī)保中心組織專家另行確定。其中：同時患有高

血壓、冠心病、心功能不全、腦出血（腦梗死）兩種及以上

的，按增加病種限額的 30%增加支付額度，具體報銷比例和

支付限額如下：

省直醫(yī)保門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)

序號 病種名稱 基金年支付限額 待遇（復(fù)審）期限

1 高血壓病 3600 長期

2 冠心病 3600 長期

3 心功能不全 3600 長期

4 腦出血（腦梗死） 3600 長期

5 原發(fā)性肺動脈高壓 3600 長期

6 慢性阻塞性肺疾病 3600 長期

7 支氣管哮喘 3600 2 年

8 潰瘍性結(jié)腸炎 9000 長期

9 克羅恩病 9000 長期

10 肝硬化 3600 長期

11 慢性乙型病毒性肝炎 6000 2 年

12 慢性丙型病毒性肝炎 44000 6 個月

13 自身免疫性肝病 6000 長期

14 糖尿病 3600 長期

15 甲狀腺功能亢進(jìn) 2400 2 年

16 慢性腎臟病 3600 長期

17 腎病綜合征 3600 2 年

18 腎透析 96000 長期

19 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3600 長期

20 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 4800 長期

21 強直性脊柱炎 3600 長期

22 白塞氏病 3600 長期

23 系統(tǒng)性硬化病 3600 長期

24 重癥肌無力 3600 長期

25 運動神經(jīng)元病 10000 長期

26 多發(fā)性硬化 10000 2 年

27 癲癇 3600 長期

28 帕金森病 4800 長期

29 老年癡呆 4800 長期

30 精神障礙 3600 長期

31 結(jié)核病 4800 2 年

32 艾滋病機(jī)會感染 4800 長期

33 濕性年齡相關(guān)性黃斑病變

單眼定額：

3 年

第一年 18000 第二年

18000

第三年 4500

34 銀屑病 3600 2 年

35

心臟瓣膜置換或血管支架植

入術(shù)后 6000 1 年

36

器官移植術(shù)后（僅

限于使用抗排斥

免疫調(diào)節(jié)劑）

肝移植

第一年 60000

長期

第二年 30000

造血干

細(xì)胞移

植 第三年及以后 20000

實體器 60000

官移植

37 肝豆?fàn)詈俗冃?20000 2 年

38 血友病 20000 長期

39 再生障礙性貧血 24000 2 年

40 慢性髓系白血病 30000 2 年

41

惡性腫

瘤

腫瘤術(shù)后 5000 長期

門診化療

（含灌注治療） 24000 2 年

內(nèi)分泌治療 20000 2 年

靶向治療 48000 1 年

42 甲狀腺功能減退 2000 長期

43 免疫性血小板減少性紫癜 3000 長期

44 晚期血吸蟲病 3000 長期

45 白癜風(fēng) 3000 2 年

46 肌萎縮 3600 1 年

47 彌漫性結(jié)締組織病 3600 長期

48 心臟冠脈搭橋術(shù)后 5000 1 年

49 心臟起搏器植入術(shù)后 1000 長期

50 淋巴瘤

限額支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的治療方式，參照惡性腫瘤

限額支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

51 多發(fā)性骨髓瘤

52 骨髓增生異常綜合征

53 骨髓增生性疾病

三、市醫(yī)保門診慢特病線上申請鑒定方式

方式一:微信小程序搜索“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”。選擇

“蚌埠專區(qū)”在“門診慢特病”欄目中點擊“門診慢特病

病種申請”可選擇為自己申請或為他人申請，按提示要求填

寫上傳申請信息。

方式二:打開電腦網(wǎng)頁搜索“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”。登

錄后選擇“蚌埠市”點擊“我要辦”→“門診慢特病病種

申請”，可選擇為自己申請或為他人申請，按提示要求填寫

上傳申請信息

線上辦理結(jié)果將短信告知參保人，

申請進(jìn)度或門診慢特病資格查詢方式:手機(jī)端打開“安

徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序，在查詢服務(wù)下點擊“門診慢特病

申請進(jìn)度查詢”或“門診慢特病資格查詢”;電腦端搜索

“ 安徽醫(yī)保公共服務(wù) ” 網(wǎng)頁，登錄后點擊 “ 我 要

查”→“門診慢特病申請進(jìn)度查詢”或“門診慢特病資格

查詢”

四、門診慢特病線下申請鑒定方式

省直職工醫(yī)保、市職工醫(yī)保、市居民醫(yī)保均可在我院提

出鑒定申請，認(rèn)定通過后即可享受待遇。

鑒定所需材料:社會保障卡和相關(guān)病歷材料(近兩年內(nèi)

與常見慢性病疾病和特殊慢性病診治有關(guān)的二級及以上定

點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案或門診病歷、檢查報告單、用藥記錄

等)。具體慢性病病種鑒定所需材料按《安徽省基本醫(yī)療保

險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

辦理地點：總院區(qū)住院大樓一樓東側(cè)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗

口、龍子湖院區(qū)慢性病科。

五、安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）高血壓

根據(jù)高血壓是否伴有并發(fā)癥，分為 2 類：

1．高血壓。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù) 1

年以上門診降壓治療記錄，需提供相應(yīng) 1 年內(nèi)每季度至少 1

次門診病歷或發(fā)票。

2．高血壓伴并發(fā)癥。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或

當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病門診診斷證明），并合并有心（心

肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性

腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）

或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。

（二）冠心病

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列情況之一：

1．心電圖、24 小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗或心肌

損傷標(biāo)志物（心肌酶譜或肌鈣蛋白）檢查，符合冠心病特征

的；

2．典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖符合急性心肌梗死特征，

或經(jīng)冠脈造影/冠脈 CTA 檢查顯示冠狀動脈主干或其主要分

支直徑狹窄≥50%。

（三）心功能不全

行 CRT/CRT-D/ICD 心臟起搏器植入術(shù)后，或下列三條中

符合兩條的：

1．有器質(zhì)性心臟病/心肌病病史，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)

構(gòu)住院確診為心功能Ⅲ-Ⅳ級；

2．心臟超聲檢查證實左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）男＞

55 mm、女＞53 mm 和/或左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50％；

3．BNP 或 NT-pro-BNP 檢查升高。

（四）慢性阻塞性肺疾病

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列條件：

1．肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC＜0.70；

2．胸部 X 線檢查或胸部 CT 檢查相關(guān)診斷報告。

（五）支氣管哮喘

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，抗過敏、解痙、平

喘等藥物有明顯療效，經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列

情況之一：

1．支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性；

2．晝夜 PEF 變異率≥20%；

3．發(fā)作時血液檢查嗜酸粒細(xì)胞增高。

（六）肺動脈高壓

有相關(guān)臨床表現(xiàn)的 WHO 功能分級Ⅱ級、Ⅲ級的第一大類

肺動脈高壓，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并符合

下列條件任意 2 條的：

1．右心導(dǎo)管檢查：靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓≥25mmHg，

肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg；

2．超聲心動圖檢查：肺動脈收縮壓≥40mmHg；

3．胸片檢查顯示肺動脈高壓癥。

（七）特發(fā)性肺纖維化

經(jīng)三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診；提供影像學(xué)檢測報告、肺

功能檢測報告或病理報告（3 項中 2 項）。

（八）潰瘍性結(jié)腸炎

有潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒?/p>

別醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)

檢查報告。

（九）克羅恩病

有克羅恩病的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)

院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查

報告。

（十）肝硬化

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診各種原因?qū)е碌母斡不?，并符?/p>

下列中兩項的：

1．肝功能異常：白蛋白＜35g/L、ALT、AST 或 ALP、GGT

高于正常值，或膽紅素指標(biāo)明顯升高；

2．B 超或 CT：肝裂增寬，門脾靜脈增寬，左右葉比例

失調(diào)，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；

3．胃鏡或鋇餐：食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張；

4．肝穿刺：有假小葉形成或纖維化表現(xiàn)；

5．B 超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。

（十一）晚期血吸蟲病

1．有血吸蟲病疫水或疫區(qū)接觸、生活史；

2．存在肝硬化的臨床癥狀、體征或影像學(xué)依據(jù)，或存

在血吸蟲病引起的胃腸道癥狀或體征；

3．存在腸道、肝臟、腦組織或血清中病原學(xué)證據(jù)。

（十二）自身免疫性肝病

因體內(nèi)免疫功能紊亂引起的慢性肝病，具有相關(guān)臨床表

現(xiàn)，經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，有下列抗體部分陽性：

抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒

體（KLM）抗體或抗線粒體抗體（AMA），（或）伴有血 IgG

增高、肝功能異?；蚋闻K病理改變。

（十三）慢性腎臟病

各種病因?qū)е碌哪I功能不全，近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)院

確診為慢性腎臟病，出現(xiàn)腎功能減退（GFR＜60ml/min/1.73

m2）及蛋白尿，且病程≥3 個月。

（十四）腎病綜合征

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診為腎病綜合征，至少符合下列條

件中的兩項：尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白＜30g/d、腎穿刺

病理結(jié)果提示腎病綜合征。

（十五）慢性腎衰竭（尿毒癥期）

下列條件之一，需門診進(jìn)行規(guī)范透析治療的：

1．非糖尿病慢性腎衰竭患者 GFR≤10ml/min，糖尿病慢

性腎衰竭患者 GFR10～15ml/min；

2 ． 反 復(fù) 出 現(xiàn) 藥 物 難 以 控 制 的 高 鉀 血 癥 （ 血 鉀 ≥

6.5mmol/L）或嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3～≤13mmol/L）；

3．藥物難以糾正的高血容量性心衰；

4．尿毒癥腦??；

5．嚴(yán)重的消化道癥狀、消化道出血。

（十六）糖尿病

根據(jù)是否需要使用胰島素治療分為下列兩類：

（一）糖尿病。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)血糖檢測確診為

糖尿病，并伴有視網(wǎng)膜病變（有微血管瘤、出血、滲出）、

高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭?/p>

量白蛋白高于正常）、腎功能不全或糖尿病肢端病其中之一，

需要長期口服降糖藥。

（二）糖尿病胰島素治療。Ⅰ型糖尿病或因胰腺疾病，

需要長期（半年以上）使用胰島素治療。

備注：1．無急性代謝紊亂（糖尿病酮癥酸中毒、糖尿

病非酮高滲性昏迷等），應(yīng)提供非同一天血糖檢查結(jié)果；2．因

急性疾病（如急性心肌梗死、腦中風(fēng)等）住院時發(fā)現(xiàn)的高血

糖疾病，應(yīng)在病情穩(wěn)定 2 周后重新檢查；3．內(nèi)分泌?？谱?/p>

院發(fā)現(xiàn)的高血糖應(yīng)提供出院小結(jié)，非內(nèi)分泌?？谱≡喊l(fā)現(xiàn)的

高血糖應(yīng)提供住院治療期間的化驗單；4．冠心病、腦卒中、

糖尿病腎病（尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常）或伴有腎

功能不全、糖尿病肢端病需參保地（或就醫(yī)地）最高級別醫(yī)

療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明或相關(guān)科室檢查報告。

（十七）甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1．經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診；

2．除外亞急性甲狀腺炎癥、產(chǎn)后甲狀腺炎、HCG 相關(guān)性

甲狀腺毒癥和甲狀腺高功能腺瘤；

3．當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲狀腺素測定（T3、T4、FT3、

FT4、TSH）檢驗報告異常。

（十八）甲狀腺功能減退癥

1．經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診；

2．除外口服藥物引起的一過性甲減、妊娠期甲減（待

分娩 6 周后重新評估甲狀腺功能）、產(chǎn)后甲狀腺炎、亞急性

甲狀腺炎癥；

3．當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲狀腺素測定檢驗報告（T3、

T4、TSH）。

（十九）肢端肥大癥

經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診，需要長期使用生長抑素治

療的患者。免疫組化染色 GH（+），胰島素生長因子-Ⅰ水平

升高。

（二十）腦卒中

1．經(jīng)診斷為腦出血或腦梗死，住院治療后仍有意識障

礙、中樞性面癱、認(rèn)知障礙、言語障礙、偏癱、偏身感覺障

礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙、尿潴留或尿失禁等神經(jīng)癥狀，經(jīng)

確診為腦卒中后遺癥，仍需繼續(xù)治療；

2．顱腦 CT、CTA、MRI、MRA、DSA 等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病

灶，有腦血管狹窄或閉塞相關(guān)證據(jù)。

符合第一條和第二條即可認(rèn)定，未住院確診需具備明確

新發(fā)腦梗死或腦出血的診斷依據(jù)。

（二十一）癲癇

經(jīng)二級及以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師確診，各種原因?qū)?/p>

致的癲癇每年發(fā)作 2 次以上需要用藥治療者。

（二十二）帕金森綜合癥

臨床上出現(xiàn)靜止性震顫或肌強直，并出現(xiàn)靜止性震顫、

肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常四項主征其中兩項的，并

經(jīng)二級及以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師確診，并需要開始抗帕

金森病治療的。

（二十三）阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院臨床診斷為阿爾茨海

默病，或其他各種原因腦病所致的癡呆患者。

（二十四）肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

經(jīng)住院或門診確診為肝豆?fàn)詈俗冃?，血清檢查 CP 降低，

伴有頭部 CT、MRI、肝功能等異?；?K-F 環(huán)陽性、錐體外系

癥狀、智力障礙或精神異常的表現(xiàn)。

（二十五）重癥肌無力

出現(xiàn)眼外肌或四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累癥狀，經(jīng)

二級及以上醫(yī)院臨床確診為重癥肌無力，并符合下列條件之

一的：

1．新斯的明（或騰喜龍）試驗：陽性；

2．疲勞試驗：陽性；

3．免疫學(xué)檢測：AchR-Ab 滴度升高；

4．胸腺 CT 檢查：顯示胸腺瘤改變；

5．肌電圖檢查報告異常，重復(fù)電刺激低頻或高頻遞減；

6．mas 受體陽性。

（二十六）肌萎縮側(cè)索硬化癥

有肌無力、肌萎縮、吞咽困難等上或下運動神經(jīng)元損害

的臨床癥狀，肌電圖檢查提示至少二個節(jié)段損害，經(jīng)三級醫(yī)

院住院確診，且病程≥3 個月。

（二十七）多發(fā)性硬化

經(jīng)腦脊液和核磁共振相應(yīng)檢查等，當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住

院診斷確診。

（二十八）青光眼

經(jīng)三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師

診斷青光眼，不適宜手術(shù)治療，需長期門診治療的患者。

（二十九）黃斑性眼病

1．經(jīng)三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)

師診斷，由于黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血

管或視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的視力損害；

2．基線矯正視力 0.05- 0.5；光感-0.5；

3．需有血管造影及光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）證實黃斑

區(qū)有新生血管，對于不適合做血管造影者，血管成像（OCTA）

證實黃斑區(qū)有新生血管。

（三十）銀屑病

經(jīng)二級甲等及以上相關(guān)?？漆t(yī)師確診為銀屑病，并且

BSA 面積＞5%且 PASI 評分＞5，中度至重度尋常型銀屑病或

關(guān)節(jié)型、膿皰型或紅皮病型。

對傳統(tǒng)治療無效、禁忌或不能耐受的患者。

（三十一）白癜風(fēng)

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚科?？漆t(yī)師確診

為白癜風(fēng)，并符合下列情況之一的：

1．皮膚累及面部、頸部或雙手背；

2．皮損累及總面積≥10cm2。

（三十二）重度特應(yīng)性皮炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚科醫(yī)師確診，傳統(tǒng)

治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應(yīng)性皮炎患者。

（三十三）精神障礙

1．經(jīng)精神專科醫(yī)院確診的下列精神疾?。?/p>

①精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、雙相情感障礙、分

裂情感性障礙、妄想性障礙；

②慢性難治性抑郁癥、難治性強迫癥、躁狂癥、多動癥、

兒童孤獨癥；

③偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精

神障礙；

④精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。

2．對于“心境障礙”或“抑郁障礙”需精神?？漆t(yī)院

出具證明提示嚴(yán)重程度；

（三十四）慢性乙型肝炎

確需進(jìn)行抗病毒治療的乙肝患者，符合下列條件之一

的：

1．①HBeAg 陽性，HBV DNA≥105 拷貝/ml；HBeAg 陰性，

HBV DNA≥104 拷貝/ml；②ALT≥2×ULN；如 ALT<2×ULN，

但肝組織學(xué)顯示 Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維

化≥S2。

2．①HBeAg 陽性，HBV DNA≥105 拷貝/ml；HBeAg 陰性，

HBV DNA≥104 拷貝/ml；②ALT≥ULN 且年齡＞40 歲者。

3．B 超或 CT 檢查報告肝硬化或肝癌，HBV DNA≥103 拷

貝/ml。

4．已經(jīng)在二級及以上具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始 3 個月

以上的規(guī)范抗病毒治療，仍需繼續(xù)治療的。

（三十五）慢性丙型肝炎

經(jīng)傳染病專科醫(yī)院或具備收治能力的二級甲等及以上

綜合性醫(yī)院臨床確診，具有抗病毒治療指征，需要按照臨床

診療規(guī)范進(jìn)行抗病毒治療。抗 HCV 和 HCV RNA 陽性。

本病種治療終結(jié)后，再次申請需提供初治病例及復(fù)發(fā)的

檢查報告，經(jīng)臨床專家審核評估，需要繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療

的，可再次享受門診待遇。

（三十六）結(jié)核病

1．經(jīng)?？漆t(yī)院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合

性醫(yī)院臨床確診為結(jié)核病，

2．具有相應(yīng)部位結(jié)核病的影像學(xué)特征；

3．病理學(xué)或病原學(xué)標(biāo)志陽性。

4．已實施抗結(jié)核治療，需門診進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療的。

耐藥性結(jié)核患者需提供藥敏檢驗報告和耐藥治療方案。

（三十七）艾滋病

1．HIV 抗體篩查試驗陽性和 HIV 補充試驗陽性，或 HIV

分離試驗陽性，經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的患者；

2．當(dāng)?shù)丶部夭块T出具 HIV 抗體確診檢測報告陽性的患

者。

（三十八）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或風(fēng)濕專科門診確診，并符合下

列中兩條的：

1．血沉異常升高或 CRP 升高；

2．類風(fēng)濕因子或抗 CCP 陽性；

3．影像學(xué)檢查骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織特征性改變（至少

有骨質(zhì)稀疏），或關(guān)節(jié) B 超、MRI 關(guān)節(jié)滑膜炎。

（三十九）強直性脊柱炎

1．出現(xiàn) 3 個月以上腰背痛、晨僵、脊柱活動受限等癥

狀，活動后疼痛可緩解，但休息不能減輕；腰椎在前后和側(cè)

屈方向活動受限；胸廓擴(kuò)展范圍小于正常值；

2．影像學(xué)檢查：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 2-4 級或單側(cè)骶髂關(guān)

節(jié)炎 3-4 級；或人類白細(xì)胞抗原 B27 測定（HLA-B27）陽性；

3．經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或風(fēng)濕專科門診確診。

（四十）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

出現(xiàn)顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級

及以上醫(yī)院確診，并符合下列條件之一：

1．出現(xiàn)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等癥狀；

2．出現(xiàn)精神系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

3．血液學(xué)異常（溶貧，血三系減少）；

4．免疫學(xué)異常（抗 ds-DNA 抗體陽性，或抗 Sm 抗體陽

性，或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性，或抗β2-GP1 陽性）；

5．狼瘡腎炎；

（四十一）白塞氏病

出現(xiàn)口腔、眼、生殖器潰瘍及皮膚特征性皮損并反復(fù)發(fā)

作與緩解慢性過程，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，

需要長期治療的。

（四十二）系統(tǒng)性硬化癥

臨床出現(xiàn)皮膚腫脹硬化、手指的凹陷性瘢痕或硬指、

Raynaud 征陽性、指趾尖端潰瘍等臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或

當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并符合下列條件之一的：

1．X 光檢查：肺纖維化、食道運動功能障礙等內(nèi)臟改變；

2．肺動脈高壓或腎臟病變；

3．免疫學(xué)檢測：抗 Scl-70（+），抗著絲點抗體（+）。

（四十三）干燥綜合征

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并累及血液、肺、

腎臟或肝臟等器官損害的相關(guān)檢查或證明。

（四十四）多發(fā)性肌炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診住院確診，具備肌炎

特異性抗體陽性，符合以下任何一項：①四肢近端肌痛肌無

力；②肌電圖示肌源性損害；③肌活檢示肌纖維變性和炎癥

反應(yīng)及結(jié)締組織增生；④肌酶升高。

（四十五）皮肌炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，符合下列情

況之一：①肌炎特異性抗體陽性；②特征性皮疹。

（四十六）結(jié)節(jié)性多動脈炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，符合下列情

況之一：①動脈造影顯示動脈梗塞或動脈瘤形成；②B 超或

MRI 發(fā)現(xiàn)受累血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成。

（四十七）ANCA 相關(guān)血管炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，MPO-ANCA 或

PR3-ANCA 陽性，符合下列 4 項中的 1 項：

1．鼻肺腎三聯(lián)征；

2．肺腎累及；

3．鼻息肉、哮喘、肺非固定性浸潤；

4．病理報告證實。

（四十八）先天性免疫蛋白缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為先天性免疫蛋白缺乏癥，需要替

代療法補充抗體免疫蛋白的患者。

（四十九）生長激素缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，年齡≤18 周歲且

骨骺未愈合，需長期生長激素治療的（完全缺乏或部分缺

乏）；有相應(yīng)的檢查確診報告。

（五十）普拉德-威利綜合征

有明確的病史，伴有嚴(yán)重肥胖、性發(fā)育不良、智力輕度

低下或特殊面容等典型臨床表現(xiàn)；需提供分子遺傳學(xué)確診報

告。

（五十一）腦癱

經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷為腦性癱瘓，年齡≤14 周歲，需

長期門診康復(fù)治療的。

（五十二）尼曼匹克病

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診，提供

分子遺傳學(xué)確診報告或符合下列 5 項中 3 項的。

1．肝脾腫大；

2．有或無神經(jīng)系統(tǒng)損害或眼底櫻桃紅斑；

3．外周血淋巴細(xì)胞漿和單核細(xì)胞漿有空泡；

4．骨髓可找到泡沫細(xì)胞；

5．X 線肺部呈粟粒樣或網(wǎng)狀浸潤。

（五十三）心臟瓣膜置換術(shù)后

心臟瓣膜置換術(shù)后，需長期進(jìn)行抗凝治療的，需提供出

院記錄和手術(shù)記錄單。

（五十四）血管支架植入術(shù)后

血管支架（含球囊、外周血管支架等）植入術(shù)后，需進(jìn)

行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術(shù)記錄單。

（五十五）心臟冠脈搭橋術(shù)后

冠脈搭橋（支架）術(shù)后需長期行抗凝治療的患者。

本病與冠心病待遇不重復(fù)享受。

（五十六）器官移植術(shù)后

既往有嚴(yán)重臟器疾病史，經(jīng)醫(yī)院住院手術(shù)移植異體器官

（組織），移植后需長期服用抗排異藥物治療的。根據(jù)移植

器官（組織）不同，分為腎移植術(shù)后、肝移植抗術(shù)后、造血

干細(xì)胞移植抗術(shù)后等（其他）器官移植術(shù)后的抗排異治療。

需提供移植手術(shù)出院記錄和移植手術(shù)記錄單。

（五十七）血友病

1．經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院血液科?？漆t(yī)師確

診，需要在門診接受凝血因子輸入等相應(yīng)治療的。

2．需提供三級醫(yī)院凝血因子活性檢測報告。

凝血因子活性＜1%為重型血友病。

（五十八）特發(fā)性血小板減少性紫癜

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診，排除繼發(fā)性血小板減少

癥，血小板檢查減少或骨髓象檢查異常。

（五十九）再生障礙性貧血

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診斷為慢性再生障礙

性貧血或重型再生障礙性貧血（病情穩(wěn)定期）。

（六十）骨髓增生異常綜合征

出現(xiàn)血液病臨床癥狀，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院

確診為骨髓增生異常綜合征，并符合下列條件之一的：

1．血象：全血細(xì)胞減少，或任 1.2 系細(xì)胞減少表現(xiàn)；

2．骨髓象：有三系、兩系或任一系血細(xì)胞的病態(tài)造血。

（六十一）骨髓增生性疾病

經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診為真性紅細(xì)胞增

多癥、原發(fā)性血小板增多癥或原發(fā)性骨髓纖維化，并有血象

和骨髓象的檢查結(jié)果，需在門診長期用藥治療的。

（六十二）、白血病

典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診斷

為白血病，并經(jīng)專科醫(yī)師審核，確需門診治療的。需提供血

液系統(tǒng)檢查報告和上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診療方案。

（六十三）惡性腫瘤

1．經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診為

惡性腫瘤（含淋巴瘤、骨髓瘤），且腫瘤未愈、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)

或新發(fā)，有相應(yīng)的病理檢查或免疫組化檢查報告，需繼續(xù)門

診治療的。

2．特殊情況無法取得病理確診，根據(jù)臨床癥狀、影像

學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物及多學(xué)科會診后，經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈?/p>

高級別醫(yī)院住院診斷為惡性腫瘤，需要門診治療的。

3．惡性腫瘤根治術(shù)后，需臨床嚴(yán)密隨訪的患者，需同

時提供相應(yīng)的手術(shù)治療記錄單和病理報告。

根據(jù)不同確診患者的治療方式，病種認(rèn)定分為下列 3 類：

（1）惡性腫瘤（放化療）：包括各類腫瘤的化療、放

療、內(nèi)分泌治療、灌注治療

（2）惡性腫瘤治療（靶向治療）：有相應(yīng)靶向治療藥

物，符合藥物的適用范圍，治療藥品在醫(yī)保目錄內(nèi)，并需提

供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診療方案。

（3）惡性腫瘤門診治療：無需或不適宜進(jìn)行放化療或

靶向治療，但仍需要長期或定期門診檢查或護(hù)理的其他腫瘤

（或腫瘤術(shù)后）患者。

（六十四）法布雷病

1．有蛋白尿、進(jìn)行性腎衰竭等腎臟表現(xiàn)或左室肥厚、

心衰、少汗、疼痛、血管角質(zhì)瘤、卒中等多臟器受累癥狀；

2．± -GalA 酶顯著降低（d 10%）或 GLA 基因致病性

突變；

3．針對基因報告 VUS 分型的患者，可結(jié)合生物標(biāo)記物

（Lyso-GL-3 水平）或病理報告。

（六十五）甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病

1．心臟彩超或心臟核磁共振提示心肌淀粉樣變可能；

2．在通過抽血查血清游離輕鏈，排除輕鏈的可能后，

核醫(yī)學(xué) pyp 核素顯像視覺評分大于等于 2 分，H/CL 比值大

于 1.5；

3．心肌淀粉樣變遺傳型需要明確的基因檢測報告?；?/p>

因檢測顯示非遺傳型即確診野生型；

4．如果不具備條件 2、3，可進(jìn)行侵入性心內(nèi)膜心肌活

檢，經(jīng)激光顯微切割和/或質(zhì)譜技術(shù)對淀粉樣變進(jìn)行診斷和

分型。即使在條件 2 視覺評分低于 2 的情況下，仍可確診。

滿足條件 1、2、3，或條件 1、4 可予以鑒定。

（六十六）亨廷頓舞蹈癥

1．有明確家族史，多于 30- 50 歲起病，慢性進(jìn)行性

舞蹈樣動作、精神癥狀和癡呆；

2．分子遺傳學(xué)確診報告。

（六十七）視神經(jīng)脊髓炎

1．必要條件：` 視神經(jīng)炎；a 急性脊髓炎；支持條件：

` 脊髓 MRI 異常病灶 e 3 個脊髓節(jié)段；a 頭顱 MRI 不符合

MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；b 血清 NMO-IGG 陽性；

2．具備全部必要條件和支持條件中的 2 條，即可診斷。

（六十八）脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪?。?/p>

1．臨床表現(xiàn)以緩慢進(jìn)展的肌無力、痛性痙攣、震顫及

肢體、延髓部及面部肌肉萎縮，可伴有男性乳房發(fā)育和生殖

功能降低等；

2．患者的血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶輕度升高；

3．電生理以廣泛的慢性神經(jīng)源性損害為最主要改變；

4．雄性激素受體基因 1 號外顯子 CAG 序列重復(fù)突變

檢測。

（六十九）遺傳性血管性水腫

1．家族史陽性（大部分）；

2．反復(fù)發(fā)作性的皮膚和黏膜水腫，使用抗組胺藥、糖

皮質(zhì)激素和腎上腺素?zé)o效；

3．補體 C4 或 C1-INH 濃度或功能低下；

4．分子遺傳學(xué)確診報告。

符合 3、4 中的任何一條，再加上第 1 和第 2 作為診

斷標(biāo)準(zhǔn)。

（七十）進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥

1．幼兒期運動發(fā)育輕度遲滯，兒童期（5～6 歲）運動

能力開始下降，并出現(xiàn)步態(tài)異常、跟腱攣縮、腰椎前凸等變

化，查體可見明顯雙腓腸肌假肥大現(xiàn)象；

2．結(jié)合血肌酶譜明顯升高、肌電圖呈肌源性損害，可

臨床疑診 DMD；

3．分子遺傳學(xué)確診報告（如有基因檢測報告，可不提

供肌電圖檢查）。

（七十一）脊髓性肌萎縮癥

需經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并至少符合 3、

4 兩項之一。

1．臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、對稱性四肢和軀干的肌無力，

近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢，有時可見舌肌纖顫、手震顫；

2．血肌酶譜，肌酸激酶（CK）值正常或輕度升高，絕

大多數(shù)患者不超過正常值的 10 倍；肌電圖提示神經(jīng)源性損

害；

3．基因檢測顯示 SMN1 外顯子 7 純合缺失或 SMN1 復(fù)合

雜合突變；

4．基因檢測陰性結(jié)果患者需行肌電圖及肌肉活檢，幫

助診斷與鑒別診斷。

（七十二）β-地中海貧血

需經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診。

1．根據(jù)家族史、貧血、肝脾大、黃疸等臨床表現(xiàn)及血

檢可臨床診斷；

2．確診需基因檢測。

（七十三）嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎

需經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院眼科或二級以上專科醫(yī)院確診。

1．典型癥狀包括：發(fā)癢、發(fā)紅和流淚，其他常見特征

包括視力模糊、畏光、灼熱，以及特有的繩狀黏液和漿液性

分泌物；中度到重度的結(jié)膜充血、輕度到中度的結(jié)膜腫脹、

異物感和疼痛。在晨起時表現(xiàn)明顯，導(dǎo)致所謂的“早晨痛苦”。

2 ． 典 型 體 征 可 能 包 括 ： 上 瞼 乳 頭 、 角 膜 損 害 、

Horner-Trantas 結(jié)節(jié)。（至少一種）

3．有條件的可選做實驗室檢查。

（七十四）慢性蕁麻疹

需經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚?？拼_診。

1．反復(fù)出現(xiàn)紅斑風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，每周超過 2 次；

2．病程超過 6 周；

3．可伴血管性水腫；

4．皮膚劃痕試驗可陽性；

5．對抗組胺藥無應(yīng)答或不耐受的慢性蕁麻疹患者。

符合條件 1-4 的為慢性蕁麻疹（普通型）；符合條件 1-5

的為慢性蕁麻疹（難治型）。

六、市居民醫(yī)保意外受傷門診就醫(yī)報銷待遇

學(xué)齡前兒童及在校學(xué)生（高等學(xué)校在校大學(xué)生除外）發(fā)

生的無責(zé)任人的意外傷害門診醫(yī)療費用，年度累計起付線為

50 元，政策范圍內(nèi)報銷比例為 60%，年度封頂限額為 3000

元。

第二部分 住院類報銷相關(guān)政策

一、市職工醫(yī)保住院費用報銷政策

市職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療

費用，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用具體報銷比例如下：

蚌埠市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金及救助支付待遇

備注：白血病、惡性腫瘤、腦癱康復(fù)、慢性腎衰竭(尿毒癥

期)、精神障礙(重性)以上疾病，在一個結(jié)算年度內(nèi)首次 1600

元，第二次及以后不設(shè)起付線。

二、市居民醫(yī)保住院費用報銷政策

（一）普通住院

居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費

用，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用具體報銷比例如下：

第一次

住院起

付標(biāo)準(zhǔn)

（元）

第二次

及以上

住院起

付標(biāo)準(zhǔn)

（元）

基本醫(yī)療費用段統(tǒng)籌

基金支付比例

職工醫(yī)療救助金大病

醫(yī)療救助費用段基金

支付比例

1 萬元及以下（含）1 萬元以上（統(tǒng)籌基金

封頂線 6 萬元（含）

統(tǒng)籌基金封頂線以上

（職工醫(yī)療救助金封

頂線 34 萬元）

在職 退休 在職 退休 在職 退休

1600 1500 85% 88% 90% 92% 90% 90%

蚌埠市居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金及救助支付待遇

基本醫(yī)療保險 大病保險

起付標(biāo)準(zhǔn) 支付比例 支付限額 起付標(biāo)準(zhǔn) 費用分段 支付比例 支付限額

1200 元 65% 30 萬元 15000 元

0-5 萬 60%

30 萬元

5-10 萬 65%

10-20 萬 80%

20 萬以上 85%

備注：

1.白血病、惡性腫瘤、腦癱康復(fù)、慢性腎衰竭(尿毒癥

期)、精神障礙(重性)以上疾病，在一個結(jié)算年度內(nèi)首次 1200

元，第二次及以后不設(shè)起付線。

2.大病保險一個結(jié)算年度內(nèi) 15000 元。

3.特困人員住院報銷，參保年度內(nèi)不設(shè)起付線。重點優(yōu)

撫對象及低保對象參保年度內(nèi)首次住院不設(shè)起付線。特困人

員、低保對象等較普通參保居民大病保險起付線 7500 元，

分段報銷比例提高 5 個百分點，并取消封頂線。

4.對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報

銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu) 40%。

5.計算方式。

普通住院報銷計算方式為：報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)

藥費用－起付線）×報銷比例。

保底報銷計算方式為：保底金額=（當(dāng)次住院總費用－

負(fù)面清單費用－起付線）×保底報銷比例

（二）外傷住院

明確無他方責(zé)任的意外傷害按正常疾病給予報銷，享受

保底報銷和大病保險。明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥

費用不予報銷。除以上以外的無法確定他方責(zé)任的意外傷

害，憑本人承諾書及相關(guān)證明材料，其住院醫(yī)藥費用中的可

報銷費用扣除起付線以上的部分，按 45%的比例給予報銷，

年度封頂限額為 30000 元，不享受保底報銷和大病保險。

（三）生育住院

分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補助 1000 元。孕產(chǎn)婦住院

醫(yī)藥費用主要為（占比≥50%）妊娠期或分娩期合并癥、并

發(fā)癥醫(yī)藥費用的，按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補

助。

三、省直醫(yī)保住院費用報銷政策

省直醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費

用，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用具體報銷比例如下：

省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金及救助支付待遇

起付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保統(tǒng)籌基金及救助金分段支付比例及限額

年度首次 600 元，第二

300 元，第三次及以上

0 元。

0-25 萬元（含 25 萬元） 25-30 萬元（含 30 萬元）

在職 退休 在職 退休

90% 95% 95% 97.50%

省直醫(yī)保大病保險支付待遇

大病保險分段支付比例及限額

起付標(biāo)準(zhǔn) 大病保險支付分段 報銷比例 支付限額

2 萬元

0-2 萬 50%

30 萬

2-10 萬 60%

10-20 萬 70%

20 萬以上 80%

第三部分 異地就醫(yī)相關(guān)政策

一、異地就醫(yī)備案的類型

（一）異地長期居住人員。包括異地安置退休人員、異

地長期居住人員、常駐異地工作人員等在參保地以外的地區(qū)

居住、生活、工作 6 個月以上的人員。

（二）臨時外出就醫(yī)人員。包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、因

工作或旅游等原因異地急診搶救人員、其他臨時外出就醫(yī)人

員。

二、辦理異地就醫(yī)備案需要提供的材料

（一）異地安置退休人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.《安徽省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱備案表）；

3.異地安置認(rèn)定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人

口登記卡”，或《安徽省異地就醫(yī)備案個人承諾書》（以下

簡稱個人承諾書）。

（二）異地長期居住人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.長期居住認(rèn)定材料(居住證明或個人承諾書)。

（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地

工作單位證明、工作合同任選其一，或個人承諾書）。

（四）異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院單。

（五）異地急診搶救人員視同已備案。

（六）其他臨時外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保電子憑

證、有效身份證件或社會保障卡。

三、異地就醫(yī)備案的途徑

（一）現(xiàn)場辦理

持上述材料總院區(qū)至住院大樓一樓東側(cè)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦

窗口進(jìn)行辦理、龍子湖院區(qū)至慢性病科進(jìn)行辦理。

（二）線上辦理

1.“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序：可辦理到安徽省

內(nèi)和省外的所有類型異地就醫(yī)備案。

2.“國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP”和“國家異地就醫(yī)備案

微信小程序”：可辦理到安徽省外的異地就醫(yī)備案。

四、異地就醫(yī)備案的效期

異地長期居住人員登記備案后，備案長期有效；臨時外

出就醫(yī)人員備案后，12 個月有效，有效期內(nèi)根據(jù)病情需要可

在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

五、異地就醫(yī)待遇

（一）住院待遇。長期異地人員、臨時外出人員應(yīng)當(dāng)按

照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

1.長期異地人員按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，在

備案地住院治療(包括門診特殊病治療)時，按照本市同級醫(yī)

療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.臨時外出人員:

①異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員和未備案的異地急診搶救人員，在

備案地住院治療(包括門診特殊病治療)時，在本市同級醫(yī)療

機(jī)構(gòu)住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，省內(nèi)就醫(yī):職工醫(yī)保參保人員較

本地同級別醫(yī)院報銷比例下降 5%，居民醫(yī)保參保人員下降

10%;省外就醫(yī):職工和居民醫(yī)保參保人員，報銷比例較本地

同級別醫(yī)院均下降 10%;

②其他臨時外出就醫(yī)人員:在備案地住院治療(包括門

診特殊病治療)時，在本市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)

上，省內(nèi)就醫(yī):職工醫(yī)保報銷比例較本地同級別醫(yī)院下降

15%，居民醫(yī)保報銷比例較本地降低 20%;省外就醫(yī)，職工醫(yī)

保和居民醫(yī)保支付比例均比本地同級別醫(yī)院降低 20%。

（二）門診待遇。異地長期居住人員和臨時外出人員在

備案地發(fā)生的常見慢性病門診待遇，與本市待遇相同。職工

醫(yī)保異地長期居住人員在備案地發(fā)生的門診共濟(jì)待遇與本

市待遇相同，職工醫(yī)保臨時外出人員，不享受門診共濟(jì)待遇。

第四部分 市職工生育保險政策

一、女職工生育醫(yī)療待遇

1.生育備案審核通過后，一次性產(chǎn)檢補助金 500 元將于

次月發(fā)放至醫(yī)保個人賬戶。

2.生育分娩按病種結(jié)算

順產(chǎn) 剖宮產(chǎn)

基金支付

定額

政策范圍內(nèi)醫(yī)療費

用個人支付的比例

基金支付

定額

政策范圍內(nèi)醫(yī)療費

用個人支付比例

2300 元 15% 4400 元 15%

3.計劃生育手術(shù)費用定額補助

計劃生育手術(shù)

門診流產(chǎn)

門診放置（取

出）宮內(nèi)節(jié)育

器

孕 12 周以下（含

12 周）住院流產(chǎn)

孕 12-28 周（含

28 周）住院引產(chǎn)

孕28周以上住

院引產(chǎn)

200 元 100 元 1000 元 1600 元 2300 元

第五部分 “雙通道”管理藥品

一、報銷審核流程

（一）申請建檔

參保人員提出申請，填寫紙質(zhì)一式兩份《安徽省基本醫(yī)

療保險“雙通道”藥品外購申請備案表》?！秱浒副怼房傻?/p>

醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢窗口（淮上總院區(qū)住院部一樓東醫(yī)保咨詢窗

口或龍湖院區(qū)住院部門診慢特病辦公室處）領(lǐng)取。（正常工

作日辦理）

（二）開具外購處方

相應(yīng)科室責(zé)任醫(yī)生審查參保人員的申請資料，并在《備

案表》簽字確認(rèn)并蓋章，參保人員疾病診斷和病情符合“雙

通道”藥品醫(yī)保限定支付范圍的，責(zé)任醫(yī)師開具外購藥品處

方。

（三）醫(yī)保部門審核備案

參保人員將《備案表》和外購藥品處方報醫(yī)保辦審核，

醫(yī)保部門審核通過并蓋章，通過醫(yī)保專網(wǎng)向醫(yī)保中心備案。

（四）定點藥店取藥

參保人員持醫(yī)保卡、《備案表》、外購處方、外購藥品

申請資料等，至“雙通道”定點藥店審核確認(rèn)后購藥。

二、注意事項

（一）參保人員根據(jù)不同醫(yī)保身份（省直醫(yī)保/市醫(yī)保）

領(lǐng)取不同的“雙通道”藥品備案表；

（二）市醫(yī)?！半p通道”藥品包含住院及門診特殊病，

省直醫(yī)?！半p通道”藥品僅限門診慢特?。?/p>

（三）省直醫(yī)?！半p通道”藥品定點藥店：

1.合肥思派大藥房有限公司蚌埠分公司（蚌埠市龍子湖

區(qū)濱河御景小區(qū) 7 號住宅樓下 39 號）

2.合肥新稀特大藥房有限公司蚌埠店 （蚌埠市國強路

小區(qū) 1 號樓西向 1 號、2 號）

（四）市醫(yī)?！半p通道”藥品定點藥店：

1.安徽豐原大藥房連鎖有限公司蚌醫(yī)附院店

2.安徽豐原大藥房連鎖有限公司體育場店

3.安徽省蚌埠綠十字醫(yī)藥連鎖有限公司長淮藥房

4.安徽省蚌埠綠十字醫(yī)藥連鎖有限公司醫(yī)藥商場

5.合肥天星藥品零售連鎖有限公司蚌埠春和義大藥房

6.安徽豐原大藥房連鎖有限公司五河禾香路連鎖店

7.安徽豐原大藥房連鎖有限公司固鎮(zhèn)多金店

8.趙泰和堂大藥房固鎮(zhèn)牛市巷店

9.江蘇海王星辰健康藥房連鎖有限公司懷遠(yuǎn)二店

10.安徽豐原大藥房連鎖有限公司懷遠(yuǎn)榴花苑連鎖店

第六部分 醫(yī)保信息化相關(guān)工作

一、醫(yī)保移動支付

（一）什么是醫(yī)保移動支付？

簡單地說，就是在手機(jī)上直接結(jié)算醫(yī)保醫(yī)療費用。參保

人員無須到繳費窗口排隊，直接在我院微信公眾號上完成醫(yī)

?；鸷蛡€人自付部分的線上支付。

（二）為什么要做？

1.方便患者醫(yī)保結(jié)算，進(jìn)一步提升就醫(yī)體驗。

2.完成醫(yī)保主管部門推進(jìn)移動支付應(yīng)用建設(shè)的考核要

求（每天結(jié)算數(shù)量不低于 10 比，移動支付占比不低于 5%），

進(jìn)一步提升醫(yī)保移動支付結(jié)算筆數(shù)。

（三）應(yīng)該怎么做？

門診醫(yī)生站操作：開藥品處方，只需要門診醫(yī)生下第一

條醫(yī)囑時在“費別”一欄選擇“國家醫(yī)保（市醫(yī)保）”。

提示：目前僅支持蚌埠市職工醫(yī)保普通門診和慢特病門

診，暫不支持市醫(yī)保住院和省直醫(yī)保參保人員就醫(yī)結(jié)算。

第一步：

第二步：

第三步：

二、醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）

（一）什么是醫(yī)保電子憑證？

醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)療保障信息平臺統(tǒng)一簽發(fā)，是基

于醫(yī)保基礎(chǔ)信息庫為全體參保人員生成的醫(yī)保身份識別電

子介質(zhì)，是全國基本醫(yī)療保險參保人員在國家醫(yī)療保障信息

平臺上的唯一身份標(biāo)識。

（二）應(yīng)用的范圍有哪些？

可實現(xiàn)醫(yī)保查詢、參保繳費、就醫(yī)結(jié)算、移動支付、辦

理異地就醫(yī)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理。

（三）如何申領(lǐng)？

方式一：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP

下載國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP，打開 APP，點擊下方“醫(yī)

保電子憑證”，申領(lǐng)激活。

方式二：通過微信

打開微信，掃二維碼，申領(lǐng)激活。

方式三：通過支付寶

打開微信，掃二維碼，申領(lǐng)激活。

通過以上方式進(jìn)入申領(lǐng)界面后，“選擇參保地”點擊“去

激活”輸入支付密碼進(jìn)行身份驗證，確認(rèn)身份信息無誤后點

擊“授權(quán)激活”，進(jìn)行人臉識別認(rèn)證，認(rèn)證成功后設(shè)置密碼

即可成功激活并使用。

（四）如何使用？

在醫(yī)院收費窗口、診間及多功能自助機(jī)，打開手機(jī)調(diào)取

“醫(yī)保電子憑證”，出示“醫(yī)保碼”，即可完成醫(yī)保支付。