北京十一晉元幼兒園幼兒健康監(jiān)測記錄表
幼兒基本
信息
班級 寒假期間家庭成
員是否隔離觀察
家庭住址所在
小區(qū)(社區(qū)、
街道、門牌
號)
姓名
家長姓名 聯(lián)系方式
每日健康
信息
日期 體溫
是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、嘔吐、腹瀉等癥狀(如有
請?zhí)顚懖扇〈胧?/p>
備注
1月21日
1月22日
1月23日
1月24日
1月25日
1月26日
1月27日
1月28日
1月29日
1月30日
1月31日
2月1日
2月2日
2月3日
2月4日
2月5日
2月6日
2月7日
2月8日
2月9日
2月10日
2月11日
2月12日
2月13日
2月14日
2月15日
2月16日
2月17日
2月18日
2月19日
2月20日
家長簽字(監(jiān)護人): 2022年 月 日 填表
說明:
1、體溫填寫監(jiān)測度數(shù):如:36.1℃;
2、家長必須對以上提供的健康信息真實性負責,如因信息不實引起疫情傳播和擴散,要擔由此
次帶來的全部法律責任。