門診特殊疾病

門診特殊疾病

一、什么是門診特殊疾?。?/p>

答：門診特殊疾?。ê喎Q“門特”）是指病情相對穩(wěn)定，需

長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍的慢性

或重癥疾病。

二、怎么樣才能享受門特？

答：辦理門特不需要另外繳費，享受成都市基本醫(yī)療保險

待遇的人員，只要通過門特認定并申請門特治療就可以享受待

遇。

（注：享受成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇和成都市城

鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的參保人，皆為享受成都市基本醫(yī)療

保險待遇的人員。）

三、門診特殊疾病認定、治療機構(gòu)及認定、治療病種查詢

答：登錄四川醫(yī)保服務(wù)平臺，進入便民服務(wù)欄“門診特殊認

定機構(gòu)”或者“門診特殊治療機構(gòu)”界面，選擇“成都市”，輸入病

種名稱，或者機構(gòu)關(guān)鍵字等方式進行查詢。

三、哪些疾病可以辦理門特？

答：第一類：精神類疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精

神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、

雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥；

第二類：高血壓病、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心

臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺源性心臟病、腦血

管意外后遺癥、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、

干燥綜合征、重癥肌無力、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、

重度骨質(zhì)疏松；

第三類：結(jié)核病、慢性活動性肝炎、甲狀腺功能亢進、甲

狀腺功能減退、慢性阻塞性肺疾病、青光眼、肺結(jié)核、耐多藥

肺結(jié)核；

第四類：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、再生障礙

性貧血、骨髓增生異常綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、

慢性腎臟病、慢性腎臟病門診血透、血友病、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

普拉德-威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥。

四、門特怎么辦理？

答：門特可通過以下步驟辦理：

第一步：參保人員向認定機構(gòu)申請門特病種認定，市內(nèi)三

甲醫(yī)院基本都可以辦理；

第二步：認定通過后，選擇方便治療的門特定點治療機構(gòu)

進行治療；

第三步：每次開藥時直接刷社?？▓箐N，屬于個人自付部

分費用可使用醫(yī)保個人賬戶或現(xiàn)金支付。

注意事項：

（一）如果有新增病種的，新增病種同樣需要認定。

（二）如果同時患有多個疾病，都只能在一家醫(yī)院辦理門

特，所以在選擇治療醫(yī)院時請考慮好病情需要的因素。

（三）一個自然年度內(nèi)參保人員應(yīng)當(dāng)選擇一家治療機構(gòu)就

醫(yī)，參保人員患精神類或傳染類合并其他類門診特殊疾病病種

的，可以同時選擇一家?？菩葬t(yī)療機構(gòu)和一家綜合性醫(yī)療機構(gòu)

作為治療機構(gòu)。

五、門特怎么認定？

答：門特可通過以下步驟認定：

第一步：參保人員向具備門特認定資格的醫(yī)療機構(gòu)提出申

請；

第二步：向門特認定醫(yī)療機構(gòu)提供檢查報告和診斷證明

（若在該門特認定醫(yī)療機構(gòu)檢查診斷的參保人員無需提供，無

檢查報告和診斷證明的參保人員可在該門特認定醫(yī)療機構(gòu)檢查

診斷）；

第三步：提供本人身份證、社?？ǎ伤舜k的還需提

供代辦人身份證；

第四步：刷社保卡辦理門特認定。

認定有效期：初次辦理的病種，通過認定后超過 6 個月未

進行門特治療或出現(xiàn)中斷治療達到 6 個月以上的，均應(yīng)按規(guī)定

重新申請門特認定。

六、門診特殊疾病認定機構(gòu)?

答：（一）在成都市的參保人員應(yīng)到成都市門診特殊疾病

認 定 機 構(gòu) （ 基 本 為 三 級 醫(yī) 院 和 區(qū) 縣 縣 級 醫(yī) 院 ） 認 定 。

（二）長期居住成都市以外的參保人員，一是可到成都市

門診特殊疾病認定機構(gòu)認定；二是可憑異地三級醫(yī)院出具的相

關(guān)檢查報告、病情證明等相關(guān)材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認

定。

注：精神類疾病需要到專科醫(yī)院才能進行認定，其他門特

基本上到三甲醫(yī)院就可以進行認定。

七、怎么申請門診特殊疾病報銷？

答：（一）本市就醫(yī)，須先辦理特殊門診疾病認定，通過

認定后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用才能報

銷。

（二）異地就醫(yī)，可以先產(chǎn)生異地門特費用，全額墊付后

到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，同時申請門特病種認定，

認定通過的門特費用納入報銷。

八、門特報銷標(biāo)準是？

答：門特基本醫(yī)療保險報銷=（醫(yī)療費用總額-起付標(biāo)準-個

人首先自付部分）× 報銷比例。

（一）職工基本醫(yī)療報銷比例

（二）居民基本醫(yī)療報銷比例

注意事項：1.門特在起付標(biāo)準計算次數(shù)上同住院有區(qū)別。

一個自然年度內(nèi)，第一、四類病種不計起付標(biāo)準，第二、三類

病種計算一次起付標(biāo)準。

2.基本醫(yī)療報銷以后，享受大病醫(yī)療互助補充保險的參保

人員，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保的再進入大病醫(yī)療互助補充保險報銷；

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保的再依次報銷城鄉(xiāng)大病保險和大病醫(yī)療互助

補充保險。

九、大病醫(yī)療互助補充保險門診特殊疾病報銷比例？

答：參加我市大病醫(yī)療互助補充保險的參保人員，發(fā)生的

門特費用在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷后的剩余部分，符合大病

醫(yī)療互助補充保險報銷范圍的，由大病醫(yī)療互助補充保險資金

按 77%的比例支付（門特病種有特殊支付政策的除外）。

十、如何報銷呢？

答：門特認定、治療、結(jié)算都在醫(yī)院一站式完成，可以直

接刷社?？ㄞk理。若不能直接刷卡結(jié)算，個人全額墊付后到參

保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

十一、門特報銷所需資料？

答：門特報銷所需資料有：1.醫(yī)療保險電子憑證或有效身

份證件或社?？?；2.財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收

費專用票據(jù)（加蓋醫(yī)院收費專用章）；3.費用清單、處方、檢

查報告；4.參保人銀行卡復(fù)印件，委托他人代辦還需要提供代

辦人有效身份證件。

十二、門診特殊疾病可以在幾家醫(yī)院治療？

答：一個自年度內(nèi)，只能選擇一家治療機構(gòu)進行門診特殊

疾病治療。參保人員患精神類或傳染類合并其他門診特殊疾病

病種的，可以同時選擇一家?？菩葬t(yī)療機構(gòu)和一家綜合性醫(yī)療

機構(gòu)就醫(yī)。

如確因病情需要，一個自然年度內(nèi)需變更治療機構(gòu)，應(yīng)先

在原治療機構(gòu)辦理治療機構(gòu)變更手續(xù)（異地就醫(yī)向參保所在地

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請）。

十三、參保人申請變更門特治療機構(gòu)的，應(yīng)如何操作？

答：（一）本市就醫(yī)的參保人需變更時，向最近一次結(jié)算

的治療機構(gòu)提出申請，治療機構(gòu)系統(tǒng)處理后予以變更；

（二）異地就醫(yī)的參保人需變更時，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機

構(gòu)提出申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)處理后予以變更。

十四、參保人申請變更門特治療機構(gòu)是否有次數(shù)限制，起

付標(biāo)準如何計算？

答：參保人申請變更門特治療機構(gòu)的，在一個自然年度內(nèi)

變更次數(shù)不得超過 3 次。參保人在自然年度內(nèi)更換治療機構(gòu)，

起付標(biāo)準按更換后的治療機構(gòu)重新計算（即多計一次）。

十五、成都的參保人能否在參保地和備案地刷卡結(jié)算門診

特殊疾病費用?

答：我市參保人，在辦理門特認定和異地就醫(yī)備案（免備

案地區(qū)不用備案）后，可以選擇在成都或就醫(yī)地進行門診特殊

疾病治療。

（一）本市就醫(yī)的參保人，可直接在就診的治療機構(gòu)刷卡

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算門特費用，刷卡失敗的應(yīng)在消除不能刷卡因素后回治

療機構(gòu)補刷卡結(jié)算；

（二）異地就醫(yī)的參保人，無需辦理異地就醫(yī)備案。如在

開通了門特直接結(jié)算的治療機構(gòu)就醫(yī)，可直接刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算門

特費用；如在未開通直接結(jié)算的治療機構(gòu)就醫(yī)，可由個人墊付

門特費用后，到參保地所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)（特殊

情況不得超過 12 個月）。目前，跨省門特僅支持高血壓、糖尿

病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析 5 個病

種。

十六、現(xiàn)在在成都市的醫(yī)院進行門診特殊疾病治療，下個

月計劃去異地進行門診特殊疾病治療，需要重新辦理病種認定

嗎？

答：不需要，已在本市辦理門診特殊疾病認定，且在有效

期內(nèi)的，到異地醫(yī)院治療，無需重新辦理認定。

十七、在異地是否可以辦理門特認定？

答：（一）省外：還不行。

（二）省內(nèi)：目前只有四個病種（強直性脊柱炎、肺結(jié)核、

耐多藥肺結(jié)核、重度骨質(zhì)疏松）+兩類人員（基本醫(yī)療保險關(guān)

系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)人員、省內(nèi)長期異地就醫(yī)備案人員）病種待遇

認定結(jié)果互認。

1.第一類人員：享受四種疾病病種待遇的參保人員辦理基本

醫(yī)療保險關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時，其病種認定周期符合轉(zhuǎn)入地規(guī)

定的，病種待遇認定結(jié)果互認。轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理參保

人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請后，將信息系統(tǒng)生成的帶

有電子簽章的《門診慢特病病種待遇信息表》（以下簡稱《信

息表》）傳送轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到

《信息表》后，應(yīng)在 5 個工作日內(nèi)為符合條件的參保人員接續(xù)

相應(yīng)病種待遇。（提示：在轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（中心端）辦

理）

2.第二類人員：參保人員省內(nèi)長期異地就醫(yī)備案期間，可

通過備案地認定醫(yī)療機構(gòu)進行四種疾病病種待遇認定，認定結(jié)

果同步傳送參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按規(guī)定享受相應(yīng)病種待遇。

取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案的統(tǒng)籌地區(qū)參照執(zhí)行（提示：應(yīng)在醫(yī)療

機構(gòu)（醫(yī)院）辦理）。

（三）成德眉資地區(qū)互認：除上述四種病種以外（強直性

脊柱炎、肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、重度骨質(zhì)疏松），血友病、

帕金森、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡共 9 個病

種可以互認。

十八、異地門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的治療機構(gòu)的確定及變更？

答：成都市參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算門診特殊疾病費用，以首

次刷卡結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)作為治療機構(gòu)；如需變更異地門診特殊疾

病治療機構(gòu)，須向參保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。