事故案例“進(jìn)企業(yè)”活動安全教育讀本河北張家口盛華化工“11_28”重大爆燃事故安徽省安全生產(chǎn)協(xié)會2023.12

“案例教育法”五進(jìn)活動資料之二十一

1河北張家口中國化工集團盛華化工“11·28”重大爆燃事故2018 年 11 月

28日零時40分，

位于河北張家口

望山循環(huán)經(jīng)濟示

范園區(qū)的中國化

工集團河北盛華

化工有限公司氯

乙烯泄漏擴散至廠外區(qū)域，遇火源發(fā)生爆燃，造成24人死亡、21人受傷，38輛大貨車和12輛小型車損毀，截止2018年12月24日,直接經(jīng)濟損失4148.8606萬元，其他損失尚需最終核定。

一、事故單位情況

1、河北盛華化工有限公司（以下簡稱“盛華化工公司”）。

前身為張家口市樹脂廠，成立于1970年。2000年5月，經(jīng)股份制改造成為民營企業(yè)。2007年6月，盛華化工

2公司以增資擴股方式加盟中國化工集團公司所屬中國化工新材料總公司。2008年3月，中國化工集團公司實施業(yè)務(wù)板塊調(diào)整，將盛華化工公司關(guān)系移交至昊華化工總公司。2011年9月，昊華化工總公司整體收購了盛華化工公司的全部民營股份，盛華化工公司成為昊華化工總公司下屬的國有全資子公司。2014年9 月，盛華化工公司劃歸中國化工裝備總公司管理。2015年8月，經(jīng)產(chǎn)業(yè)板塊整合重組，盛華化工公司劃歸中國化工集團公司所屬的中國化工新材料有限公司管理，中國化工新材料有限公司為盛華化工公司實際控制人。

盛華化工公司占地面積210萬平方米，注冊資本4.6485億元，資產(chǎn)總額38.5億元，法定代表人、董事長江政輝，總經(jīng)理顏景河。主要產(chǎn)品：聚氯乙烯樹脂、片堿、

3液堿、液氯、鹽酸、次氯酸鈉等。主導(dǎo)產(chǎn)品聚氯乙烯樹脂和燒堿，產(chǎn)能均為20萬噸/年，年銷售收入20億元。2、盛華化工公司南側(cè)停車場。事故波及的盛華化工公司南側(cè)停車場（以下簡稱“停車場”）位于橋東區(qū)大倉蓋鎮(zhèn)河家堰村，與盛華化工公司正門相對，占地約80畝，系張世元承包河家堰村集體土地，合同約定土地用途為從事工業(yè)、農(nóng)業(yè)、商貿(mào)流通。承包地閑置2年后，張世元2009年交給其兄張世廣經(jīng)營。張世廣在該地塊非法修建8排平房，2012年在緊鄰?fù)窖h(huán)經(jīng)濟示范園區(qū)道路（現(xiàn)310省道）第一排平房開了一家飯館，過往司機在該飯館吃飯，院內(nèi)停放車輛，張世廣開始陸續(xù)收取停車費，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)營停車場業(yè)務(wù)。該停車場未經(jīng)審批，屬非法停車場。

42014年6月14日，原宣化縣國土資源局對張世元非法建房的行為，作出了限期自行拆除和罰款的處罰。因張世元未執(zhí)行，原宣化縣國土資源局向原宣化縣法院申請強制執(zhí)行。2014年11月15日，原宣化縣法院向原宣化縣國土資源局送達(dá)《行政受理案件通知書》，未依法采取強制執(zhí)行措施。2016年7月，宣化區(qū)政府因盛華化工公司安全防護距離不足，對該停車場20間違建房屋進(jìn)行了拆除、對大門進(jìn)行了封堵。2017年9月，宣化區(qū)政府對該非法停車場大門及圍墻等違章建筑進(jìn)行了拆除。后張世廣在該地塊繼續(xù)非法建房并收取停車費。二、事故經(jīng)過

2018年11月27日23時，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段丙班接班。班長李永軍、精餾DCS（自動化控制技術(shù)中的集散控制系統(tǒng)）操作員袁秀霞、精餾巡檢工郭智、張占文、轉(zhuǎn)化崗DCS操作員孟亞平上崗。當(dāng)班調(diào)度為侯亞平、馮濤，車間值班領(lǐng)導(dǎo)為副主任劉志啟。接班后，袁秀霞在中控室盯崗操作，李永軍在中控室查看轉(zhuǎn)化及精餾數(shù)據(jù)，未見異常。從生產(chǎn)記錄、DCS運行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產(chǎn)無異常。

27日23時20分左右，郭智和張占文從中控室出來，直接到巡檢室。

527日23時40分左右，李永軍到冷凍機房檢查未見異常，之后在冷凍機房用手機看視頻。28日零時36分53秒，DCS運行數(shù)據(jù)記錄顯示，壓縮機入口壓力降至 0.05kPa。中控室視頻顯示，袁秀霞在之后3分鐘內(nèi)進(jìn)行了操作；DCS運行數(shù)據(jù)記錄顯示，回流閥開度在約3分鐘時間內(nèi)由30%調(diào)整至80%。28日零時39分19秒，DCS運行數(shù)據(jù)記錄顯示，氣柜高度快速下降，袁秀霞用對講機呼叫郭智，匯報氣柜波動，通知其去檢查。隨后，袁秀霞用手機向李永軍匯報氣柜波動大。

李永軍在零時41分左右，聽見爆炸聲，看見廠區(qū)南面起火，立即趕往中控室通知調(diào)度侯亞平。侯亞平電話請示生產(chǎn)運行總監(jiān)郭朋強后，通知轉(zhuǎn)化崗DCS操作員孟亞平啟動緊急停車程序，孟亞平使用固定電話通知乙炔、燒堿和合成工段緊急停車，停止輸氣。同時，李永軍、郭智、張占文一起打開球罐區(qū)噴淋水，隨后對氯乙烯打料泵房及周圍進(jìn)行滅火，在滅掉氯乙烯打料泵房及周圍殘火后，返回中控室。調(diào)取氣柜東北角的監(jiān)控視頻，顯示1#氯乙烯氣柜發(fā)生過大量泄漏；零時40分55秒觀察到氣柜南側(cè)廠區(qū)外火光映入視頻畫面。零時42分44秒，氣柜區(qū)起火。

6事故發(fā)生后，盛華化工公司啟動緊急停車操作，打開氯乙烯球罐噴淋水，同時對氯乙烯打料泵房及周圍著火區(qū)域進(jìn)行撲救滅火。

11月28日零時41分38秒，張家口市消防支隊指揮中心接到報警后，在事故現(xiàn)場及方圓1公里、3公里、5公里范圍內(nèi)同步開展搜救，同時在盛華化工公司氯乙烯氣柜和球罐區(qū)附近實行重點處置，防止發(fā)生爆炸，對現(xiàn)場展開全面勘查，處置火險隱患，持續(xù)派出力量對現(xiàn)場實施監(jiān)護，防止發(fā)生次生事故。

7三、事故原因

（一）直接原因。

盛華化工公司違反《氣柜維護檢修規(guī)程》第2.1條和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護檢修規(guī)程》的規(guī)定，聚氯乙烯車間的1#氯乙烯氣柜長期未按規(guī)定檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調(diào)大壓縮機回流，進(jìn)入氣柜的氣量加大，加之調(diào)大過快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向廠區(qū)外擴散，遇火源發(fā)生爆燃。

（二）間接原因。

1、中國化工集團有限公司違反相關(guān)規(guī)定，未設(shè)置負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的獨立職能部門，對下屬企業(yè)長

8期存在的安全生產(chǎn)管理指導(dǎo)不力。新材料公司未設(shè)置負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的獨立職能部門，對下屬盛華化工公司主要負(fù)責(zé)人及部分重要部門負(fù)責(zé)人長期不在盛華化工公司，安全生產(chǎn)管理混亂、隱患排查治理不到位、安全管理缺失等問題失察失管。2、盛華化工公司安全管理混亂。主要負(fù)責(zé)人及重要部門負(fù)責(zé)人長期不在公司，勞動紀(jì)律渙散，員工在上班時間玩手機、脫崗、睡崗現(xiàn)象普遍存在，不能對生產(chǎn)裝置實施有效監(jiān)控；工藝管理形同虛設(shè)，操作規(guī)程過于簡單，沒有詳細(xì)的操作步驟和調(diào)控要求，不具有操作性；安全專項資金不能保證?？顚Ｓ?，檢修需用的材料不能及時到位，腐蝕、滲漏的裝置不能及時維修；安全防護裝置、檢測儀器、聯(lián)鎖裝置等購置和維護資金得不到保障；安全教育培訓(xùn)走過場，生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)不深入，部分操作人員崗位技能差；對高風(fēng)險裝置設(shè)施重視不夠，風(fēng)險管控措施不足，多數(shù)人員不了解氯乙烯氣柜泄漏的應(yīng)急救援預(yù)案；應(yīng)急預(yù)案如同虛設(shè)，應(yīng)急演練流于形式；隱患排查治理不到位，同類型、重復(fù)性隱患長期存在。3、張家口市安全監(jiān)管局存在以文件落實文件的問題，疏于對盛華化工公司的有效監(jiān)管；日常監(jiān)督檢查不深不細(xì)，對盛華化工公司安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理體系建設(shè)、應(yīng)急救援體系建設(shè)、安全生產(chǎn)大排查大整

9治、安全教育培訓(xùn)等工作不深入、不扎實等問題監(jiān)管失察。

4、張家口市交警支隊宣化二大隊未正確履職盡責(zé)，對310省道盛華化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤務(wù)安排不合理，對車輛長期違規(guī)停車情況失查，致使事發(fā)路段長期違規(guī)停車問題未得到及時解決。5、張家口市交通運輸局在對張小線養(yǎng)護改造工程路線方案組織論證、設(shè)計和評審中，未考慮盛華化工公司重大危險源（氯乙烯氣柜、球罐）對該路段構(gòu)成的安全風(fēng)險，致使該路段的安全風(fēng)險不可控。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河北張家口中國化工集團盛華化工公司“11·28”重大爆燃事故是一起重大危險化學(xué)品爆燃責(zé)任事故。

四、事故處理

（一）對12名責(zé)任人依法追究刑事責(zé)任。其中：

10盛華化工公司黨委書記、董事長、法定代表人江政輝；盛華化工公司總經(jīng)理顏景河；盛華化工公司副總經(jīng)理柴亞洲等人被依法追究刑事責(zé)任。（二）給予28人黨紀(jì)政紀(jì)處分。其中：中國化工集團有限公司副總經(jīng)理胡徐騰；中國化工集團有限公司安全副總監(jiān)劉韜；中國化工新材料有限公司董事長焦祺森；中國化工新材料有限公司黨委書記、總經(jīng)理高志偉；張家口市委常委、常務(wù)副市長郭英；張家口市安全監(jiān)管局黨組書記、局長范玉江等人分別給予留黨查看、撤職黨內(nèi)警告等處分。

（三）對盛華化工公司的行政處罰。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規(guī)定，給予盛華化工公司 500萬元罰款。事故發(fā)生后，盛華化工公司未按規(guī)定報告，瞞報事故，誤導(dǎo)事故調(diào)查。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，給予盛華化工公司449萬元罰款。兩項合并，給予盛華化工公司949萬元罰款。五、事故防范措施

（一）要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，壓實各級安全生產(chǎn)責(zé)任，落實企業(yè)主體責(zé)任、地方黨委政府屬地責(zé)任以及部門監(jiān)管責(zé)任，加快退出一批安全基礎(chǔ)差、危險性大的企業(yè)，提升安全生產(chǎn)整體水平。

11（二）加強對大型企業(yè)集團的安全監(jiān)管，把企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)作為重點檢查內(nèi)容。對查出的重大隱患和問題、典型違法違規(guī)行為，通過“黑名單”聯(lián)合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業(yè)違法成本堅決避免重特大安全事故發(fā)生。（三）加強源頭風(fēng)險管控，對安全生產(chǎn)不達(dá)標(biāo)企業(yè)先停后治，對散亂污企業(yè)關(guān)停取締；嚴(yán)禁在化工園區(qū)外新建、擴建危險化學(xué)品生產(chǎn)項目；全面提升危險化學(xué)品企業(yè)自動化控制水平；對于在役的化工裝置、危險化學(xué)品儲存設(shè)施，要開展自動化系統(tǒng)功能符合性審查。（四）強化生產(chǎn)過程管理，嚴(yán)格按照設(shè)備檢修規(guī)程做好設(shè)備的日常維護保養(yǎng)和計劃檢修工作；加強工藝管理，對生產(chǎn)裝置中潛在的風(fēng)險進(jìn)行全面辨識、分析和評價，提高裝置的自動化水平；加強生產(chǎn)管理，保證生產(chǎn)安全平穩(wěn)運行。

（五）督促企業(yè)加強職工安全教育和培訓(xùn)工作，強化職工安全生產(chǎn)意識，提升職工專業(yè)技術(shù)水平；突出抓好培訓(xùn)教材的規(guī)范化、培訓(xùn)教師的專業(yè)化、培訓(xùn)對象的全員化、培訓(xùn)時間的經(jīng)?；?、培訓(xùn)方式的多樣化、培訓(xùn)效果的獎懲化等六個方面工作。（六）加強對安全評價機構(gòu)的監(jiān)管，督促其加強內(nèi)部管理，強化行業(yè)自律，嚴(yán)格過程控制；安全評價報告要滿

12足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，對存在嚴(yán)重疏漏、弄虛作假的報告，堅決予以查處，依法暫停或吊銷資質(zhì)。（七）企業(yè)要加強應(yīng)急體系建設(shè)，提高應(yīng)急處置能力，突出預(yù)案的實用性、可操作性和銜接性；還要切實加強應(yīng)急救援隊伍建設(shè)，狠抓應(yīng)急演練，快速有效應(yīng)對突發(fā)事件。

編者按：

河 北 盛 華 化

工有限公司氯乙

烯泄漏遇火爆燃

事故，造成24人

死 亡 、 21 人 受

傷，教訓(xùn)極為深

刻。究其原因，主要還是盛華化工公司安全管理混亂，勞動紀(jì)律渙散，操作規(guī)程沒有詳細(xì)的操作步驟和調(diào)控要求，檢修需用的材料不能及時到位，腐蝕、滲漏的裝置不能及時維修，安全防護裝置、檢測儀器、聯(lián)鎖裝置等購置和維護資金得不到保障，安全教育培訓(xùn)走過場，隱患排查治理不到位等。2017年3月6日,原國家安全監(jiān)管總局根據(jù)化工企業(yè)安全生產(chǎn)過程中集中多發(fā)的問題，就印發(fā)了《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，要求企業(yè)

13必須嚴(yán)格執(zhí)行。

為深刻領(lǐng)會、準(zhǔn)確理解《十條規(guī)定》的內(nèi)容和要求，編者現(xiàn)逐條進(jìn)行簡要解釋說明如下：一、必須依法設(shè)立、證照齊全有效依 法 設(shè) 立 是

要求：企業(yè)的設(shè)

立應(yīng)當(dāng)符合國家

產(chǎn)業(yè)政策和當(dāng)?shù)?/p>

產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)規(guī)劃；

企業(yè)的選址應(yīng)當(dāng)

符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)規(guī)

劃；新建化工企業(yè)必須按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)入化工園區(qū)（或集中區(qū)），必須經(jīng)過正規(guī)設(shè)計、必須裝備自動監(jiān)控系統(tǒng)及必要的安全儀表系統(tǒng)，周邊距離不足和城區(qū)內(nèi)的化工企業(yè)要搬遷進(jìn)入化工園區(qū)。

證 照 齊 全 主

要是指各種企業(yè)

安全許可證照，

包 括 建 設(shè) 項 目

“三同時”審查

和各類相應(yīng)的安

全許可證不僅要齊全，還要確保在有效期內(nèi)。

14依法設(shè)立是企業(yè)安全生產(chǎn)的首要條件和前提保障。安全生產(chǎn)行政審批是危險化學(xué)品企業(yè)準(zhǔn)入的首要關(guān)口，是檢查企業(yè)是否具備基本安全生產(chǎn)條件的重要環(huán)節(jié)，是安全監(jiān)管部門強化安全生產(chǎn)監(jiān)管的重要行政手段。而非法生產(chǎn)行為一直是引發(fā)事故，特別是較大以上群死群傷事故的主要原因之一。例如，2013年3月1日，遼寧省朝陽市建平縣鴻燊商貿(mào)有限責(zé)任公司硫酸儲罐爆炸泄漏事故，導(dǎo)致7人死亡、2人受傷。事故企業(yè)未取得工商注冊，在項目建設(shè)過程中，除辦理了臨時占地手續(xù)外，項目可研、環(huán)評、安全評價、設(shè)計等相關(guān)手續(xù)均未辦理。二、必須建立健全并嚴(yán)格落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度安全生產(chǎn)責(zé)任制是生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)的重要制度，建立健全并嚴(yán)格落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，是企業(yè)加強安全管理的重要基礎(chǔ)。嚴(yán)格領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度是強化企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任意識、及時掌握安全生產(chǎn)動態(tài)的重要途徑，是及時應(yīng)對突發(fā)事件的重要保障。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、不落實，領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度執(zhí)行不嚴(yán)格往往是事故發(fā)生的首要潛在因素。例如，2012年12月31日，山西省潞城市山西潞安集團天脊煤化工集團股份有限公司苯胺泄漏事故，造成區(qū)域環(huán)境污染事件，直接經(jīng)濟損失約235.92萬元。事故直接原因雖然是事故儲罐

15進(jìn)料管道上的金屬

軟管破裂導(dǎo)致的，

但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)安全

生產(chǎn)責(zé)任制不落實

（當(dāng)班員工18個小

時不巡檢）和領(lǐng)導(dǎo)

帶班值班制度未嚴(yán)

格落實是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。三、必須確保從業(yè)人員符合錄用條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗

化工生產(chǎn)、儲存、使用過程中涉及到品種繁多、特性各異的危險化學(xué)品，涉及復(fù)雜多樣的工藝技術(shù)、設(shè)備、儀表、電氣等設(shè)施。特別是近年來，化工生產(chǎn)呈現(xiàn)出裝置大型化、集約化的發(fā)展，對從業(yè)人員提出了更高的要求。因此，從業(yè)人員的良好素質(zhì)是化工企業(yè)實現(xiàn)安全生產(chǎn)必須具備的基礎(chǔ)條件。只有經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，掌握生產(chǎn)工藝及設(shè)備操作技能、熟知本崗位存在的安全隱患及防范措施、需要取證的崗位依法取證后，才能承擔(dān)并完成自己的本職工作，保證自身和裝置的安全。不符合錄用條件、不具備相關(guān)知識和技能、不持證上崗的“三不”人員從事化工生產(chǎn)極易發(fā)生事故。例如，2012年2月28日，河北省石家莊市趙縣河北克爾化工有限

16公司重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受傷，直接經(jīng)濟損失4459萬元。事故暴露出的主要問題之一就是公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能。該公司車間主任和重要崗位員工多為周邊村里的農(nóng)民（初中以下文化程度），缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效的安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險的生產(chǎn)過程，針對突發(fā)異常情況，缺乏及時有效應(yīng)對緊急情況的知識和能力，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

四、必須嚴(yán)格管控重大危險源，嚴(yán)格變更管理，遇險科學(xué)施救

嚴(yán)格管控危險化學(xué)品重大危險源是有效預(yù)防、遏制重特大事故的重要途徑和基礎(chǔ)性、長效性措施。2011年12月1日起施行的《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第40號）明確提出了對危險化學(xué)品重大危險源要完善監(jiān)測監(jiān)控手段和落實安全監(jiān)督管理責(zé)任等要求。由于構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源的危險化學(xué)

17品數(shù)量較大，一旦發(fā)生事故，造成的后果和影響十分巨大。例如，2008年8月26日，廣西河池市廣維化工股份有限公司爆炸事故，造成21人死亡、59人受傷，廠區(qū)附近3公里 范圍共11500多名群眾疏散，直接經(jīng)濟損失7586萬元。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該起事故與罐區(qū)重大危險源監(jiān)控措施不到位有直接關(guān)系，事故儲罐沒有安裝液位、溫度、壓力測量監(jiān)控儀表和可燃?xì)怏w泄漏報警儀表。變更管理是指對人員、工作過程、工作程序、技術(shù)、設(shè)施等永久性或暫時性的變化進(jìn)行有計劃的控制，確保變更帶來的危害得到充分識別，風(fēng)險得到有效控制。變更按內(nèi)容分為工藝技術(shù)變更、設(shè)備設(shè)施變更和管理變更等。變更管理在我國化工企業(yè)安全管理中是薄弱環(huán)節(jié)。發(fā)生變更時，如果未對風(fēng)險進(jìn)行分析并采取安全措施，就極易形成

18重大事故隱患，甚至造成事故。例如，2010年7月16日，遼寧省大連市的大連中石油國際儲運有限公司原油罐區(qū)發(fā)生的輸油管道爆炸事故，造成嚴(yán)重環(huán)境污染和1名作業(yè)人員失蹤、1名消防戰(zhàn)士犧牲。該起事故是未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理程序?qū)е率鹿拾l(fā)生的典型案例。事故單位的原油硫化氫脫除劑的活性組分由有機胺類變更為雙氧水，脫除劑組分發(fā)生了變更，加注過程操作條件也發(fā)生了變化，但企業(yè)沒有針對這些變更進(jìn)行風(fēng)險分析，也沒有制定

風(fēng)險控制方案，導(dǎo)致

了在加劑過程中發(fā)生

火災(zāi)爆炸，大火持續(xù)

燃燒15個小時，泄漏

原油流入附近海域。

19在作業(yè)遇險時，不能保證自身安全的情況下盲目施救，往往會使事故擴大，造成施救者受到傷害甚至死亡。例如，2012年5月26日，江蘇省鹽城市大豐躍龍化學(xué)有限公司中毒事故，導(dǎo)致2人死亡。事故原因是尾氣吸收崗位因有毒氣體外逸并在密閉空間積聚，導(dǎo)致當(dāng)班操作人員中毒，當(dāng)班職工在組織救援的過程中因防范措施不當(dāng)，盲目施救，致使3名救援人員在施救過程中相繼中毒。五、必須按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》要求排查治理隱患隱患是事故的根源。排查治理隱患，是安全生產(chǎn)工作的最基本任務(wù)，是預(yù)防和減少事故最有效手段，也是安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)性工作?！段ｋU化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》對企業(yè)建立并不斷完善隱患排查體制機制、制定完善管理制度、扎實開展隱患排查治理工作提出了明確要求和細(xì)致的規(guī)定。隱患排查走過場、隱患消除不及時，都可能成為事故的誘因。例如，2011年11月6日，吉林省松原市松原石油化工股份有限公司氣體分餾車間發(fā)生爆炸引起火災(zāi)，造成4人死亡、1人重傷，6人輕傷。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時，氣體分餾裝置存在硫化氫腐蝕，事發(fā)前曾出現(xiàn)硫化氫嚴(yán)重超標(biāo)現(xiàn)象，企業(yè)沒有據(jù)此縮短設(shè)備監(jiān)測檢查周期，排查隱患，加強維護保養(yǎng)，充分暴露出企業(yè)隱患治理工作

20沒有落實到位，為事故發(fā)生埋下伏筆。六、嚴(yán)禁設(shè)備設(shè)施帶病運行和未經(jīng)審批停用報警聯(lián)鎖系統(tǒng)

設(shè)備、設(shè)施是化工生產(chǎn)的基礎(chǔ)，設(shè)備、設(shè)施帶病運行是事故的主要根源之一。例如，2010年5月9日，上海中石化高橋分公司煉油事業(yè)部儲運2號罐區(qū)石腦油儲罐火災(zāi)事故，造成1613#

罐 罐 頂 掀 開 ，

1615#罐罐頂局

部 開 裂 ， 經(jīng) 濟

損 失 60 余 萬

元 。 事 故 直 接

原因是1613#油

21罐鋁制浮盤腐蝕穿孔，造成罐內(nèi)硫化亞鐵遇空氣自燃。事故企業(yè)2003年至事發(fā)時只做過一次內(nèi)壁防腐，石腦油罐罐壁和鋁制浮盤嚴(yán)重腐蝕，一直帶病運行，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

報警聯(lián)鎖系統(tǒng)是規(guī)范危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)管理、降低安全風(fēng)險、保證裝置的平穩(wěn)運行、安全生產(chǎn)的有效手段，是防止事故發(fā)生的重要措施，也是提升企業(yè)本質(zhì)安全水平的有效途徑。未經(jīng)審批、隨意停用報警聯(lián)鎖系統(tǒng)會給安全生產(chǎn)造成極大的隱患。例如，2011年7月11日，廣東省惠州市中海油煉化公司惠州煉油分公司芳烴聯(lián)合裝置火災(zāi)事故，造成重整生成油分離塔塔底泵的軸承、密封及進(jìn)出口管線及附近管線、電纜及管廊結(jié)構(gòu)等損毀。直接原因是重整生成油分離塔塔底泵非驅(qū)動端的止推軸承損壞，造成軸劇烈振動和軸位移，導(dǎo)致該泵非驅(qū)動端的兩級機械密封的嚴(yán)重?fù)p壞造成泄漏，泄漏的介質(zhì)遇到軸套與密封端蓋發(fā)生硬摩擦產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致著火。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生的一個重要原因是由于DCS通道不足，儀表系統(tǒng)沒有按

22照規(guī)范設(shè)置泵的機械密封油罐低液位信號，進(jìn)入控制室的信號只設(shè)置了狀態(tài)顯示，沒有聲光報警，致使控制室值班人員未能及時發(fā)現(xiàn)異常情況。七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)

可 燃 氣 體 和

有毒氣體泄漏等

報警系統(tǒng)是可燃

有毒氣體泄漏的

重要預(yù)警手段。

可燃和有毒氣體

含量超出安全規(guī)

定要求但不能被檢測出時，極易發(fā)生事故。例如，2010年11月20日，榆社化工股份有限公司樹脂二廠2#聚合廠房內(nèi)發(fā)生了空間爆炸，造成4人死亡、2人重傷、3人輕傷，經(jīng)濟損失2500萬元。雖然事故直接原因是位于2#聚合廠房四層南側(cè)待出料的9號釜頂部氯乙烯單體進(jìn)料管與總排空管控制閥下連接的上彎頭焊縫開裂導(dǎo)致氯乙烯泄漏，泄漏的氯乙烯漏進(jìn)9號釜一層?xùn)|側(cè)出料泵旁的混凝土柱上的聚合釜出料泵啟動開關(guān)，產(chǎn)生電氣火花，引起廠房內(nèi)的氯乙烯氣體空間爆炸，但是本應(yīng)起到報警作用的泄漏氣體檢測儀卻沒有發(fā)出報警，未起到預(yù)防事故發(fā)

23生的作用，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)化工企業(yè)動火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)均具有很大的風(fēng)險。嚴(yán)格八大作業(yè)的安全管理，就是要審查作業(yè)過程中風(fēng)險是否分析全面，確認(rèn)作業(yè)條件是否具備、安全措施是否足夠并落實，相關(guān)人員是否按要求現(xiàn)場確認(rèn)、簽字。同時，必須加強作業(yè)過程監(jiān)督，作業(yè)過程中必須有監(jiān)護人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護。作業(yè)過程中因?qū)徟贫炔煌晟?、?zhí)行不到位導(dǎo)致的人身傷亡的事故時有發(fā)生。例如，2010年6月29日 ，遼寧省遼陽市中石油遼陽石化分公司煉油廠原油輸轉(zhuǎn)站1個3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃?xì)怏w爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3人死亡、7人受傷。事故的主要原因之一就是作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人在沒有監(jiān)護人員在場的情況下，帶領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)，同時在“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督

24卡”上的安全措施未落實，用閥門代替盲板，就簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

九、嚴(yán)禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)違 章 指 揮 ，

往 往 會造成額 外

的 風(fēng) 險，給作 業(yè)

者 帶 來傷害， 甚

至 是 血的教訓(xùn) ，

違 章 指揮和強 令

他人冒險作業(yè)是不顧他人安全的惡劣行為，經(jīng)常成為事故的誘因。例如，2010年7月28日，江蘇省南京市揚州鴻運建設(shè)配套工程有限公司在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬壽村15號的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過程中，挖掘機挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火發(fā)生爆燃事故，造成22人死亡、120人住院治療，事故還造成周邊近兩平方公里范圍內(nèi)的3000多戶居民住房及部分商店玻璃、門窗不同程度受損。事故的主要原因之一就是因為現(xiàn)場施工安全管理缺失，施工隊伍盲目施工，現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，不顧危險，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿，從而釀成重大事故。

25十、嚴(yán)禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無關(guān)的事作業(yè)人員在崗

期間，若脫崗、酒

后上崗，從事與工

作無關(guān)的事，一旦

生產(chǎn)過程中出現(xiàn)異

常情況，不能及時

發(fā)現(xiàn)和處理，往往造成嚴(yán)重后果。例如，2008年9月14日 ，遼寧省遼陽市燈塔市金航石油化工有限公司發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、2人輕傷。事故直接原

因是在滴加異辛

醇進(jìn)行硝化反應(yīng)

的過程中，當(dāng)班

操 作 工 違 章 脫

崗，反應(yīng)失控時

沒能及時發(fā)現(xiàn)和

處置，導(dǎo)致反應(yīng)釜內(nèi)溫度、壓力急劇上升，釜內(nèi)物料從反應(yīng)釜頂部的排放口噴出，噴到成品庫房內(nèi)的可燃物上，導(dǎo)致著火，引發(fā)成品庫內(nèi)堆積的桶裝硝酸異辛酯爆炸，并引起廠內(nèi)其他物料爆炸、燃燒。

—1—河北張家口中國化工集團盛華化工公司“11·28”重大爆燃事故調(diào)查報告2018 年 11 月 28 日零時 40 分55 秒，位于河北張家口望山循環(huán)經(jīng)濟示范園區(qū)的中國化工集團河北盛華化工有限公司氯乙烯泄漏擴散至廠外區(qū)域，遇火源發(fā)生爆燃，造成24 人死亡（其中1人后期醫(yī)治無效死亡）、21 人受傷（4 名輕傷人員康復(fù)出院），38輛大貨車和 12 輛小型車損毀，截止2018 年12 月24 日直接經(jīng)濟損失 4148.8606 萬元，其他損失尚需最終核定。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和河北省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理韓正，中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理孫春蘭、劉鶴和國務(wù)委員王勇、趙克志分別作出重要指示批示，要求全力做好傷員救治和事故處置，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任，要進(jìn)一步采取措施，排查治理隱患，堅決防范遏制重特大事故。省委書記王東峰第一時間作出批示，率領(lǐng)省委、省政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門有關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，到醫(yī)院看望慰問受傷人員及其家屬，隨后主持召開現(xiàn)場辦公會，研究部署事故處置各項工作。省長許勤中止出訪行程，緊急回國后立即到北京和張家口市醫(yī)院看望事故受傷人員，趕往現(xiàn)場，實地查看事故現(xiàn)場和消防救援工作，連夜主持召開專題會議進(jìn)行具體安排。國家應(yīng)急管理部黨組書記黃明指示立即啟動重大事故應(yīng)急響應(yīng)，委派黨組副書記、副部長付建華和黨組成員、總

—2—工程師王浩水率工作組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援處置。國家生態(tài)環(huán)境部、國家衛(wèi)健委、北京市委市政府、81 集團軍和有關(guān)醫(yī)院在環(huán)境監(jiān)測、傷者救治等方面給予了大力支持。2018 年 11 月 28 日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，河北省人民政府成立了“河北張家口中國化工集團盛華化工公司‘11·28’重大爆燃事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組由省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省交通運輸廳、省總工會和張家口市人民政府等成員單位組成，并聘請國內(nèi)知名專家組成專家組，對事故展開全面調(diào)查。同時，河北省紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究組，依規(guī)依紀(jì)依法對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人開展調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、查閱資料、現(xiàn)場實驗和專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范事故和改進(jìn)工作的措施。

一、事故單位情況

河北盛華化工有限公司（以下簡稱“盛華化工公司”）住所為張家口市橋東區(qū)大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村，占地面積210 萬平方米，注冊資本 4.6485 億元，資產(chǎn)總額 38.5 億元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人、董事長江政輝，總經(jīng)理顏景河。統(tǒng)一社會信用代碼 91130721723381644X，營業(yè)期限自2000年5

—3—月 25 日至 2022 年 6 月 29 日。安全生產(chǎn)許可證編號：（冀）WH安許證字【2018】070043，有效期自2017 年1 月16 日至2020年1 月 15 日?，F(xiàn)有員工 1460 人，其中各類專業(yè)技術(shù)人員361人，高級職稱人員 12 人。下設(shè)生產(chǎn)運行處、安全處、物資管理處、人力資源處等 11 個處室及聚氯乙烯、電解、機電儀表、熱電4個車間。主要產(chǎn)品：聚氯乙烯樹脂、片堿、液堿、液氯、鹽酸、次氯酸鈉等。主導(dǎo)產(chǎn)品聚氯乙烯樹脂和燒堿，產(chǎn)能均為20 萬噸/年，年銷售收入 20 億元。公司擁有 50MW 熱電聯(lián)產(chǎn)裝置，向園區(qū)周邊單位和居民區(qū)提供集中供熱熱源，實際供熱面積46 萬平方米。盛華化工公司前身為張家口市樹脂廠，成立于1970年。2000年 5 月，經(jīng)股份制改造成為民營企業(yè)。2007 年6 月，盛華化工公司以增資擴股方式加盟中國化工集團公司所屬中國化工新材料總公司。2008 年 3 月，中國化工集團公司實施業(yè)務(wù)板塊調(diào)整，將盛華化工公司關(guān)系移交至昊華化工總公司。2011 年9 月，昊華化工總公司整體收購了盛華化工公司的全部民營股份，盛華化工公司成為昊華化工總公司下屬的國有全資子公司。2014 年9月，盛華化工公司劃歸中國化工裝備總公司管理。2015 年8 月，經(jīng)產(chǎn)業(yè)板塊整合重組，盛華化工公司劃歸中國化工集團公司所屬的中國化工新材料有限公司管理，中國化工新材料有限公司為盛華化工公司實際控制人。

二、涉事單位情況

（一）中國化工集團有限公司。2004 年 4 月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在中國藍(lán)星（集團）總公司等

—4—原化工部直屬企業(yè)重組基礎(chǔ)上成立中國化工集團公司，2017年11月 29 日更名為中國化工集團有限公司。位于北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路 62 號，法定代表人寧高寧，注冊資本111 億元，統(tǒng)一社會信用代碼 91110000710932515R。主營業(yè)務(wù)為化工新材料及特種化學(xué)品、石油加工及煉化產(chǎn)品、農(nóng)用化學(xué)品、橡膠輪胎、基礎(chǔ)化工、化工裝備。公司內(nèi)設(shè)辦公室、人事部和生產(chǎn)經(jīng)營辦（安全環(huán)保部）等 11 個處室，現(xiàn)有 6 家專業(yè)公司，4 家直管單位，9 家上市公司，12 家海外企業(yè)，26 家科研院所，員工約16 萬名。（二）中國化工新材料有限公司。2015 年 8 月，中國化工集團公司通過整合相應(yīng)企業(yè)資產(chǎn)成立中國化工新材料有限公司（以下簡稱“新材料公司”），位于北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路 62 號 406B，董事長焦祺森，法定代表人、總 經(jīng) 理 高 志 偉 ， 注 冊 資 本 60 億元，統(tǒng)一社會信用代碼91110108190337180L。公司本部在冊員工33 人，直接管理企業(yè)在冊職工 15278 人（在崗 13485 人）。業(yè)務(wù)涵蓋氯堿化工、農(nóng)藥和化肥、煉油、貿(mào)易四個板塊，主導(dǎo)產(chǎn)品燒堿、聚氯乙烯、尿素、醋酸、純堿、氯化銨、鋇鹽、鍶鹽、鈦白粉等。2016 年12月，公司改制為混合所有制企業(yè)，內(nèi)設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營辦（安全環(huán)保部）、人事部、辦公室等 9 個處室，下屬18 家子公司，其中包括盛華化工公司。

（三）盛華化工公司南側(cè)停車場。事故波及的盛華化工公司南側(cè)停車場（以下簡稱“停車場”）位于橋東區(qū)大倉蓋鎮(zhèn)河家堰村，與盛華化工公司正門相對，占地

—5—約 80 畝，系張世元承包河家堰村集體土地，承包期限自2007年9月 1 日至 2057 年 8 月 31 日，承包金額35 萬元，合同約定土地用途為從事工業(yè)、農(nóng)業(yè)、商貿(mào)流通。承包地閑置2 年后，張世元2009年交給其兄張世廣經(jīng)營。張世廣在該地塊非法修建8 排平房，2012年在緊鄰?fù)窖h(huán)經(jīng)濟示范園區(qū)道路（現(xiàn)310 省道）第一排平房開了一家飯館，過往司機在該飯館吃飯，院內(nèi)停放車輛，張世廣開始陸續(xù)收取停車費，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)營停車場業(yè)務(wù)。該停車場未經(jīng)審批，屬非法停車場。

2014 年 6 月 14 日，原宣化縣國土資源局對張世元非法建房的行為，作出了限期自行拆除和罰款的處罰。因張世元未執(zhí)行，原宣化縣國土資源局向原宣化縣法院申請強制執(zhí)行。2014年11月15 日，原宣化縣法院向原宣化縣國土資源局送達(dá)《行政受理案件通知書》，未依法采取強制執(zhí)行措施。2016 年7 月，宣化區(qū)政府因盛華化工公司安全防護距離不足，對該停車場20 間違建房屋進(jìn)行了拆除、對大門進(jìn)行了封堵。2017 年9 月，宣化區(qū)政府對該非法停車場大門及圍墻等違章建筑進(jìn)行了拆除。后張世廣在該地塊繼續(xù)非法建房并收取停車費。

（四）張家口海珀爾新能源科技有限公司。張家口海珀爾新能源科技有限公司（以下簡稱“海珀爾公司”）成立于 2017 年 8 月 31 日，營業(yè)期限至2047 年8 月30日，住所為張家口市橋東區(qū)大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村盛華路南側(cè)2 號，注冊資本3000 萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91130705MA090P4096，法定代表人宋海英。經(jīng)營范圍：新能源技術(shù)開發(fā)、技術(shù)推廣等。設(shè)立了

—6—安全生產(chǎn)部、運維部、技術(shù)部等8 個部門，現(xiàn)有員工99人。該公司的氫能產(chǎn)業(yè)化應(yīng)用示范園項目于2018 年3月動工建設(shè)，主要建有綜合樓、主控制室、電解車間、液氧車間等。目前土建已完成，電解車間處于設(shè)備調(diào)試階段。該項目涉嫌未批先建（另案處理）。

（五）河北安科工程技術(shù)有限公司。河北安科工程技術(shù)有限公司成立于2003 年，統(tǒng)一社會信用代碼：91130000754038558L，資質(zhì)等級為甲級，評價區(qū)域為全國范圍內(nèi)，資質(zhì)證書編號為 APJ-(國)-502，業(yè)務(wù)范圍：……石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)……，證書有效期至2020年2月26 日。

2016 年 5 月 4 日，河北安科工程技術(shù)有限公司承擔(dān)了盛華化工公司安全現(xiàn)狀評價。

（六）其他相關(guān)情況。

1.道路情況。

盛華化工公司廠區(qū)外南側(cè)道路為張家口望山循環(huán)經(jīng)濟示范園區(qū)道路，項目屬性為園區(qū)道路（等級為城市一級公路），2012年開工建設(shè)，當(dāng)年建成通車，起點樁號為K3+075，終點樁號為K5+780，全長 2705 米。

2013 年，河北省人民政府批準(zhǔn)《河北省普通干線公路網(wǎng)布局規(guī)劃（2013-2030）》，該規(guī)劃將張小線（張家口至小村段）由縣道升級為省道。同年，張家口市交通運輸局作為業(yè)主單位，開展張小線升級改造前期工作，委托張家口翰得交通公路勘察設(shè)計有

—7—限責(zé)任公司，對線路進(jìn)行項目論證和設(shè)計。升級改造的張小線與望山循環(huán)經(jīng)濟示范園區(qū)道路在此共線，該道路成為310省道一部分。該道路等級高于在建的張小線工程二級公路標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)行施工改造。

2013 年 3 月，經(jīng)張家口市交通運輸局申請，省道養(yǎng)護改造工程獲河北省交通運輸廳批準(zhǔn)建設(shè)。2013 年5 月13 日至11月17日，張家口市交通運輸局組織本局總工程師辦公室等部門及專家，對該路段養(yǎng)護改造工程路線方案進(jìn)行了論證和評審，將《張小線張家口至小村段養(yǎng)護改造工程可行性研究報告》上報省交通運輸廳公路局。項目于 2014 年 6 月 1 日開工建設(shè)，2016 年12月21日交工驗收。

2016 年，張家口市宣化區(qū)公安分局交警二大隊在盛華化工公司東門與西門之間，沿 310 省道兩側(cè)1000 米范圍內(nèi)，在主輔路間的綠化隔離帶內(nèi)，設(shè)立了 10 塊 20:00-8:00 禁停標(biāo)志牌。2.損毀車輛位置情況。

損毀的 38 輛大貨車：有 31 輛大貨車沿310 省道南側(cè)自盛華化工公司東門西側(cè)至西門東側(cè)，車頭向東依次排列，前后延續(xù)約450 米，其中沿省道南側(cè)主路停放19 輛、沿南側(cè)輔路停放12輛；有 7 輛停放在停車場，5 輛車頭向西、南北排列，2 輛車頭向南、東西排列。

損毀的 12 輛小型車：有 1 輛停放在盛華化工公司西門前北側(cè)輔路，車頭向西；2 輛停放在盛華化工公司西門東側(cè)，車頭向西；1 輛位于西門偏東 30 米左右路中偏南，車頭向東南；2輛停放在

—8—海珀爾公司東門東側(cè)輔路，車頭向東；1 輛停放在停車場入口西側(cè)，車頭向北；5 輛停放在停車場內(nèi)西側(cè)，車頭向西、南北排列。3.天氣情況。

2018 年 11 月 28 日零時 30 分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.7 米/秒；零時35 分，西北風(fēng)，風(fēng)速 0.8 米/秒；零時37 分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.6米/秒；零時 40 分，西北風(fēng)，風(fēng)速 0.9 米/秒；零時45 分，西北風(fēng)，風(fēng)速 1.1 米/秒。天氣晴，氣溫-7℃，相對濕度32%，氣壓931.65hPa。三、氯乙烯危險特性、生產(chǎn)工藝及涉事裝置情況（一）氯乙烯危險特性。

氯乙烯是國家列入《危險化學(xué)品目錄》的一種易燃易爆、有毒有害危險化學(xué)品，氯乙烯又名乙烯基氯，是一種應(yīng)用于高分子化工的重要單體，可由乙烯或乙炔制得。為無色、有醚樣氣味的氣體，遇明火、高溫可燃燒、爆炸，分子量62.50，熔點-153.8℃，沸點-13.9℃，蒸汽密度 2.84Kg/m3，閃點-78℃，臨界溫度151.5℃，自燃溫度 472℃。吸入高濃度可有麻醉作用，表現(xiàn)為頭暈、頭疼、乏力、胸悶、氣急、站立不穩(wěn)等，嚴(yán)重時意識不清。與空氣形成爆炸混合物，爆炸極限 3.6%～33%（體積），極易燃?xì)怏w，在高壓和高溫條件下，即使沒有空氣仍可能發(fā)生爆炸反應(yīng)。（二）氯乙烯生產(chǎn)工藝。

盛華化工公司以電石為原料通過發(fā)生器制得乙炔，以電解食鹽水產(chǎn)生的氯氣和氫氣合成制得氯化氫，乙炔與氯化氫通過轉(zhuǎn)化器生成粗氯乙烯單體，水洗、堿洗后，經(jīng)過氣柜氣量調(diào)節(jié)，壓縮后送入精餾工序。氯乙烯生產(chǎn)工藝流程見下圖。

—9—（三）涉事裝置情況。

1.基本情況。

盛華化工公司儲罐區(qū)位于廠區(qū)南側(cè)，由西向東分布有3臺氯乙烯氣柜，容積分別為 1#5300 m3、2#2500 m3、3#2500m3（未投用），2 臺氯乙烯球罐（一用一備）容積均為2000 m3。1#氯乙烯氣柜位于儲罐區(qū)西北側(cè)，2012 年建成并投入使用，全容積 5300m3，材質(zhì) Q245R，設(shè)計壓力4kPa，工作壓力約4kPa，設(shè)計溫度 50℃，工作溫度常溫。雙層鐘罩結(jié)構(gòu)，底部水槽內(nèi)徑24.5m、高 7.46m，溢流口距水槽頂部100mm，氣柜環(huán)形水封高度設(shè)計值 350mm。中節(jié)內(nèi)徑 23.5m、高6.5m，鐘罩內(nèi)徑22.5m、高6.5 m。主進(jìn)氣口內(nèi)徑 700mm，回收進(jìn)氣口內(nèi)徑400mm，水槽排凈口內(nèi)徑 300mm，兩個安全帽人孔內(nèi)徑分別為500mm和600mm。設(shè)計單位為中國天辰工程有限公司，施工單位為中國化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司，監(jiān)理單位為北京中巖工程管理有限公司。

—10—2.壓強情況。

鐘罩各部件重量表序號 名稱 數(shù)量 單重（kg） 總重（kg）1 鐘罩內(nèi)導(dǎo)輪 24 57 1368

2 鐘罩壁 1 31951

3 鐘罩外導(dǎo)輪 12 600 7200

4 鐘罩桁架 1 8914

5 鐘罩配重物平臺 1 2869

6 鐘罩頂板 1 14997

7 鐘罩安全帽 1 593

8 放空管 1 180

9 人孔 1 235

10 補強圈 1 13.8

11 上配重物 394 44.9 17690.6

12 下配重物 324 109.2 35380.8

13 鐘罩直爬梯 1 524

14 安全罩帽 1 445

鐘罩合計 122361.2

中節(jié)各部件重量表序號 名稱 數(shù)量 單重（kg） 總重（kg）1 中節(jié)內(nèi)導(dǎo)輪 24 51.8 1243.2

2 中節(jié)壁 1 30427

3 中節(jié)外導(dǎo)輪 12 317 3804

4 中節(jié)直梯 1 141

5 中節(jié)欄桿 1 914

中節(jié)合計 36529.2

鐘罩和中節(jié)合計 158890.4

—11—鐘罩橫截面積為 3.14×1125

2=3974062.5cm2

鐘罩升起壓強=122361.2÷3974062.5≈3.08kPa

中節(jié)升起壓強=158890.4÷3974062.5≈4.00kPa

四、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2018 年 11 月 27 日 23 時，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段丙班接班。班長李永軍、精餾DCS（自動化控制技術(shù)中的集散控制系統(tǒng)）操作員袁秀霞、精餾巡檢工郭智、張占文、轉(zhuǎn)化崗DCS 操作員孟亞平上崗。當(dāng)班調(diào)度為侯亞平、馮濤，車間值班領(lǐng)導(dǎo)為副主任劉志啟。接班后，袁秀霞在中控室盯崗操作，李永軍在中控室查看轉(zhuǎn)化及精餾數(shù)據(jù)，未見異常。從生產(chǎn)記錄、DCS運行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產(chǎn)無異常。

27 日 23 時 20 分左右，郭智和張占文從中控室出來，直接到巡檢室。

27 日 23 時 40 分左右，李永軍到冷凍機房檢查未見異常，之后在冷凍機房用手機看視頻。

28 日零時 36 分 53 秒，DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，壓縮機入口壓力降至 0.05kPa。中控室視頻顯示，袁秀霞在之后3 分鐘內(nèi)進(jìn)行了操作；DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，回流閥開度在約3 分鐘時間內(nèi)由 30%調(diào)整至 80%。

—12—28 日零時 39 分 19 秒，DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，氣柜高度快速下降，袁秀霞用對講機呼叫郭智，匯報氣柜波動，通知其去檢查。隨后，袁秀霞用手機向李永軍匯報氣柜波動大。李永軍在零時 41 分左右，聽見爆炸聲，看見廠區(qū)南面起火，立即趕往中控室通知調(diào)度侯亞平。侯亞平電話請示生產(chǎn)運行總監(jiān)郭朋強后，通知轉(zhuǎn)化崗 DCS 操作員孟亞平啟動緊急停車程序，孟亞平使用固定電話通知乙炔、燒堿和合成工段緊急停車，停止輸氣。

同時，李永軍、郭智、張占文一起打開球罐區(qū)噴淋水，隨后對氯乙烯打料泵房及周圍進(jìn)行滅火，在滅掉氯乙烯打料泵房及周圍殘火后，返回中控室。

調(diào)取氣柜東北角的監(jiān)控視頻（視頻時間比北京時間慢7分2秒），顯示 1#氯乙烯氣柜發(fā)生過大量泄漏；零時40 分55秒觀察到氣柜南側(cè)廠區(qū)外火光映入視頻畫面。（見下圖）零時 42 分 44 秒，氣柜區(qū)起火。（見下圖）

—13—（二）應(yīng)急救援處置及事故報告情況。事故發(fā)生后，盛華化工公司啟動緊急停車操作，打開氯乙烯球罐噴淋水，同時對氯乙烯打料泵房及周圍著火區(qū)域進(jìn)行撲救滅火。

11 月 28 日零時 41 分 38 秒，張家口市消防支隊指揮中心接到報警后，調(diào)動 7 個執(zhí)勤中隊、21 部執(zhí)勤車、120 余名指戰(zhàn)員參與處置。消防支隊全勤指揮部到達(dá)現(xiàn)場后全力撲救火災(zāi)、全面搜救傷員。救援人員在事故現(xiàn)場及方圓1 公里、3 公里、5 公里范圍內(nèi)同步開展搜救，同時在盛華化工公司氯乙烯氣柜和球罐區(qū)附近實行重點處置，防止發(fā)生爆炸，對現(xiàn)場展開全面勘查，處置火險隱患，持續(xù)派出力量對現(xiàn)場實施監(jiān)護，防止發(fā)生次生事故。2時48分，明火基本撲滅。張家口市 120 急救中心第一時間派出5輛救護車和 46 名醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場，全力救治受傷人員，積極對接協(xié)作醫(yī)院，轉(zhuǎn)送危重傷者，將 22 名受傷人員緊急送往河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院、第 81 集團軍醫(yī)院、張家口市第一醫(yī)院救治。

—14—張家口市委市政府迅速啟動應(yīng)急預(yù)案。市委書記回建和在國外出訪的市長武衛(wèi)東立即指示，要全力救治傷員，防止次生災(zāi)害發(fā)生，盡快查明事故原因，妥善做好善后，正確引導(dǎo)輿情，發(fā)布權(quán)威信息。市委書記回建和市委常委、常務(wù)副市長郭英等市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場，成立指揮部，調(diào)集公安、衛(wèi)計、安監(jiān)、環(huán)保等部門開展事故救援和現(xiàn)場處置工作。公安部門調(diào)集交警、巡警、特警在事故現(xiàn)場設(shè)置警戒區(qū)，加強現(xiàn)場管控，維護現(xiàn)場秩序，疏散周邊群眾，切斷社會車輛和人員進(jìn)入。環(huán)保部門立即對事故現(xiàn)場及周邊的大氣、水、土壤質(zhì)量布點監(jiān)測，密切關(guān)注環(huán)境變化。指揮部責(zé)令盛華化工公司采取緊急停產(chǎn)措施，由市安全監(jiān)管局牽頭，公安、消防部門配合，與專家共同組成隱患排查組，進(jìn)入盛華化工公司逐線逐點排查，防止次生事故發(fā)生。張家口市在微信公眾號和微博上及時發(fā)布權(quán)威信息，回應(yīng)社會關(guān)切，加強輿論引導(dǎo)。

省委省政府全面指揮事故處置。省委書記王東峰、省長許勤、常務(wù)副省長袁桐利、副省長徐建培、李謙、劉凱等省領(lǐng)導(dǎo)第一時間作出重要批示指示，并親率省公安廳、省應(yīng)急管理廳、省交通廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)健委等單位負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急管理相關(guān)規(guī)定，省委省政府成立了“11·28”重大爆燃事故處置現(xiàn)場指揮部，由常務(wù)副省長袁桐利任指揮長，副省長徐建培、李謙、劉凱，張家口市委書記回建、市長武衛(wèi)東任副指揮長，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、事故調(diào)查現(xiàn)場處置、醫(yī)療救助、善后處理、輿情引導(dǎo)和社會穩(wěn)定6 個工作組，每個組

—15—由廳級領(lǐng)導(dǎo)任組長，迅速開展工作。張家口市政府成立了剩余危險物料處置領(lǐng)導(dǎo)小組，對盛華化工公司制定的處置方案進(jìn)行論證，對剩余危險物料逐項逐類處置，全過程監(jiān)督指導(dǎo)，確保安全。

事故發(fā)生后，盛華化工公司未按規(guī)定向政府有關(guān)部門報告，瞞報事故，誤導(dǎo)事故調(diào)查。

五、事故原因分析

（一）爆燃物的鑒定。

應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心對爆燃現(xiàn)場提取的送檢樣品進(jìn)行了鑒定，應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心出具了 20181903 號、20181950 號鑒定書，檢材中檢出氯乙烯、二氯乙烷和二氯乙烯成分（見下圖）。

—16—（二）1#氯乙烯氣柜泄漏分析。1.氣柜傾斜分析。

1#氯乙烯氣柜中節(jié)和鐘罩各有24 個內(nèi)導(dǎo)輪、12 個外導(dǎo)輪，并設(shè)置相應(yīng)導(dǎo)軌。

中節(jié)外導(dǎo)輪與外導(dǎo)軌間距表序號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112間距

（mm）

40 45 60 65 50 30 20 8 0 0 1240鐘罩外導(dǎo)輪與外導(dǎo)軌間距表序號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112間距

（mm）

3 0 10 2 4 0 25 30 40 45 3030

—17—2#鐘罩導(dǎo)輪與導(dǎo)軌緊貼10#鐘罩導(dǎo)輪與導(dǎo)軌間隙45mm部分外導(dǎo)輪與導(dǎo)軌形成了深度2~3mm的滑動摩擦痕跡（見下圖）。

—18—導(dǎo)輪與導(dǎo)軌摩擦痕跡從以上數(shù)據(jù)及相關(guān)圖片證明，氣柜傾斜，潤滑不良。2.氣柜卡頓分析。

DCS 系統(tǒng)氣柜高度運行趨勢記錄顯示：安裝在氣柜西側(cè)的氣柜高度儀表（LI3101），11 月 28 日零時25 分52 秒顯示為5.90m，零時 33 分 57 秒顯示為 5.88m；安裝在氣柜東側(cè)的氣柜高度儀表（LI3102），零時 25 分 52 秒顯示為5.76m，零時33 分57秒顯示為 5.73m。在 8 分零 5 秒的時間段內(nèi)，氣柜高度基本沒有發(fā)生變化，證明氣柜處于卡頓狀態(tài)。

3.環(huán)形水封減薄量估算。

—19—如上圖所示，氣柜鐘罩對應(yīng)的兩個外導(dǎo)輪與導(dǎo)軌距離差值為a，環(huán)形水封減薄量為 h，依據(jù)相似三角形原理：h/22500=a/6500（22500 為鐘罩直徑，6500 為鐘罩高度）h=a22500/6500

取傾斜幅度最大方向?qū)?yīng)的4#與10#導(dǎo)軌計算：a=45-2=43mm

則水封減薄量：h=43×22500÷6500=149（mm）氣柜環(huán)形水封為 U 型結(jié)構(gòu)，圖紙標(biāo)明有效水封高度兩端為350mm，由于鐘罩傾斜，水封減薄量為149mm，故有效水封高度局部最低為 350-149=201mm，此水封高度僅能封住4.02kPa的壓力。當(dāng)鐘罩帶起中節(jié)時，U 型環(huán)形水封形成，氣柜壓力為4kPa，水封處于失效臨界狀態(tài)。

4.氣柜高度快速下降分析。

DCS 系統(tǒng)氣柜高度運行趨勢記錄顯示：11 月28 日零時39分19 秒，安裝在氣柜西側(cè)的氣柜高度儀表（LI3101）顯示為5.81米，安裝在氣柜東側(cè)的氣柜高度儀表（LI3102）顯示為5.65米；零時39 分 54 秒，LI3101 顯示為 5.05 米，LI3102 顯示為4.70米，在35 秒的時間段內(nèi)，分別下降 0.76 米和0.95 米；零時40分02秒，LI3101 顯示為 3.06 米， LI3102 顯示為4.35 米，在8 秒的時間段內(nèi)，又分別下降 1.99 米和 0.35 米。氣柜高度在43 秒時間段內(nèi)迅速下降 2.75 米和 1.3 米。證明氯乙烯大量泄漏，之后鐘罩進(jìn)入水槽水封形成。

5.回流閥調(diào)整過程分析。

—20—DCS 系統(tǒng)壓縮機入口壓力儀表（PIC2201）運行記錄顯示：11月28日零時33分57秒,回流閥開度30%，壓縮機入口壓力0.19kPa；零時 36 分 53 秒，回流閥開度 30%，壓縮機入口壓力0.05kPa。在2 分 56 秒的時間段內(nèi)，壓力降低了0.14kPa。DCS 操作人員手動調(diào)大回流閥的開度，零時 37 分 53 秒回流閥開度60%，壓縮機入口壓力 0.10kPa；零時 38 分 53 秒回流閥開度60%，壓縮機入口壓力 0.16kPa；零時 39 分 53 秒回流閥開度80%，壓縮機入口壓力0.13kPa。在 3 分鐘時間內(nèi)，操作人員將回流閥開度從30%調(diào)至80%，壓縮機入口壓力未恢復(fù)到下降前的入口壓力，證明氯乙烯氣柜處于泄漏狀態(tài)。

6.報警儀報警分析。

DCS 系統(tǒng)有毒氣體報警儀報警記錄顯示：安裝在距1#氯乙烯氣柜北側(cè) 500mm、距地面 300mm 的有毒氣體報警儀AI3101D，安裝在距 2#氯乙烯氣柜北側(cè) 500mm、距地面300mm的有毒氣體報警儀 AI3102D，在零時 38 分 53 秒前無報警顯示，1 分鐘后，零時 39 分 53 秒均已達(dá)峰值 75ppm（爆表），證明氯乙烯氣體大量泄漏。

7.泄漏量的估算。

DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，1#氯乙烯氣柜發(fā)生卡頓前高度為5.9m。事故后，為防止氣柜再次發(fā)生泄漏，采取對氣柜補水措施，補水后，氣柜高度下降到約為 0.9m，下降高度約為5m。1#氯乙烯氣柜鐘罩直徑為 22.5m，泄漏的氯乙烯體積估算為：πr

2×h×1.03=3.14×（22.5÷2）2×5×1.03≈2046（Nm3）

—21—8.相關(guān)聯(lián)裝置負(fù)荷分析。

DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示：事發(fā)前，乙炔進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量、氯化氫進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量沒有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒有明顯波動。判定 1#氯乙烯氣柜相關(guān)聯(lián)裝置對氣柜的運行無影響。綜上分析，該起事故是因盛華化工公司1#氯乙烯氣柜卡頓、傾斜、環(huán)形水封局部減薄，氯乙烯泄漏，向廠區(qū)外擴散。（三）起爆時間、起爆點及火源的認(rèn)定。1.起爆時間認(rèn)定。盛華化工公司氯乙烯氣柜東北角監(jiān)控視頻顯示：28 日零時 40 分 55 秒，3#氯乙烯氣柜東南方向出現(xiàn)異常亮光；球罐西北角監(jiān)控視頻顯示：28 日零時40 分55 秒，西側(cè)單體球罐西南方向出現(xiàn)異常亮光；盛華化工公司東門外攝像頭視頻顯示：28 日零時 40 分 55 秒，盛華化工公司東門西南方向海珀爾公司氧氣制備及灌裝工段廠房東墻、北墻出現(xiàn)異常亮光。經(jīng)詢問盛華化工公司副調(diào)度員馮濤和生產(chǎn)運行總監(jiān)郭朋強，均稱，約在 28 日零時 41 分左右聽到爆炸聲響，時間與視頻顯示出現(xiàn)亮光的時間基本吻合。由此認(rèn)定起爆時間為11 月28日零時40 分 55 秒。

2.起爆點的認(rèn)定。盛華化工公司西門外監(jiān)控視頻顯示：零時40 分 55 秒，西門口石質(zhì)雕塑、立柱等物體朝向東南側(cè)面出現(xiàn)異常亮光，分析亮光來源于西門外東南方向。通過氯乙烯氣柜東北角和球罐西北角監(jiān)控視頻亮光顯示的方位判定，初始起爆區(qū)域位于上述兩個攝像頭之間約 40 度夾角的視頻盲區(qū)內(nèi)（見下圖）。

—22—盛華化工公司東門外攝像頭視頻顯示：零時40 分55秒第7、8、12、13 幀，海珀爾公司氧氣制備及灌裝工段廠房東立面、北立面依次出現(xiàn)亮光并增強，零時 40 分56 秒，亮光擴大，東、北立面不可見。零時 40 分 55 秒至 56 秒之間，視頻可見區(qū)域內(nèi)無其它異常亮光（見下圖）。

經(jīng)校準(zhǔn)，視頻時間比北京時間慢6 秒

—23—經(jīng)詢問盛華化工公司經(jīng)保隊隊長李忠鵬、隊員南永紅和侯桂軍等人，聽到爆炸聲響后看到馬路南側(cè)西南方向起火；詢問貨車司機陳元，聽到爆炸聲后看見海珀爾公司院內(nèi)起火；詢問住宿在停車場北側(cè)房屋的張勇、曹軍，看見火是從海珀爾公司的院子里出來的；詢問海珀爾公司值班電工李國華等人，看到南側(cè)窗外全是火，開門看到外面全是火。

經(jīng)現(xiàn)場勘查，海珀爾公司氧氣制備及灌裝工段廠房東側(cè)空地有過火、煙熏等爆燃痕跡。廠房東墻上的落水管、窗戶、墻面均呈現(xiàn)由北向南擴散燃燒痕跡，與盛華化工公司東門外監(jiān)控視頻吻合。

綜上，認(rèn)定起爆點區(qū)域為海珀爾公司廠區(qū)內(nèi)東南角，氧氣制備和灌裝工段廠房東側(cè)空地。

3.火源的認(rèn)定。經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查相關(guān)人員，11 月27日20時 16 分，XL-1 箱型高溫爐接通電源，至事發(fā)時該爐已持續(xù)通電4小時 24 分，事發(fā)后該爐及上游各級控制開關(guān)均處于閉合狀態(tài)。該爐無控溫調(diào)節(jié)檔位，通電后可持續(xù)升溫至1000℃。經(jīng)現(xiàn)場提取該爐進(jìn)行試驗，接通電源 1 時 30 分，爐后壁孔洞處溫度可達(dá)600℃，超過氯乙烯引燃溫度。

綜上，認(rèn)定火源為露天放置在氧氣制備及灌裝工段廠房東墻外的處于通電狀態(tài)下的 XL-1 型箱型高溫爐。六、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因。

盛華化工公司違反《氣柜維護檢修規(guī)程》（SHS01036-2004）