案例 1 回坡底通信站機房傳輸業(yè)務(wù)

中斷事故

一、事故經(jīng)過

2011 年 5 月 23 日 15：30，公司安全光傳輸網(wǎng)二環(huán)內(nèi)回

坡底至汾河公司、干河至三交河光傳輸單向中斷，但傳輸業(yè)

務(wù)正常。運維部立即安排運維隊組織搶修，18：15，經(jīng)測試

巡查確認因該礦裝修施工將三交河礦辦公樓輔樓樓頂三交

河至汾河公司主干光纜砸斷，運維隊隨即開始接續(xù)光纜，22：

30，恢復(fù)了回坡底至汾河公司、干河至三交河的光傳輸，但

光功率損耗較大，同時回坡底通信站向運維部匯報光傳輸設(shè)

備回坡底至南區(qū)的光板出現(xiàn)緊急告警，但網(wǎng)管軟件未顯示緊

急告警，不影響正常的光傳輸業(yè)務(wù)。

5 月 24 日，運維部安排運維隊對光功率損耗較大的情況

進行處理，運維部對回坡底站故障光板進行處理，更換了光

傳輸設(shè)備左邊對南區(qū)的光板，光板告警消失，左右兩個方向

傳輸業(yè)務(wù)恢復(fù)正常，因光傳輸設(shè)備默認是左光板為主通道，

右光板為備用通道，所以傳輸業(yè)務(wù)運行在左光板主通道上。

18：21，回坡底通信站匯報傳輸業(yè)務(wù)中斷，左光板又出現(xiàn)緊

急告警，但網(wǎng)管中心仍未現(xiàn)出緊急告警，運維部立即安排回

坡底站將左光板撥出，18：50，傳輸業(yè)務(wù)恢復(fù)正常。運維部

隨即聯(lián)系烽火公司臨汾辦事處售后技術(shù)人員，要求其立即赴

現(xiàn)場處理

5 月 25 日 10：15，烽火公司臨汾辦事處售后技術(shù)人員

到達我公司核心機房處理故障，要求回坡底站技術(shù)人員將左

光板插入，進行觀察，隨即運維部和烽火技術(shù)人員前往回坡

底站進行現(xiàn)場處理，11：35，回坡底通信站匯報傳輸業(yè)務(wù)中

斷，左光板又出現(xiàn)緊急告警，但網(wǎng)管中心仍未現(xiàn)出緊急告警，

烽火技術(shù)人員要求回坡底站將光板撥出后，業(yè)務(wù)自動倒換至

右光板，11：58，業(yè)務(wù)恢復(fù)正常。到達回坡底后，經(jīng)過研究，

將回坡和南區(qū)傳輸設(shè)備對應(yīng)光板更換后業(yè)務(wù)全部恢復(fù)正常。

事故造成回坡底至汾河公司、干河至三交河光傳輸業(yè)務(wù)

告警 45 小時，傳輸業(yè)務(wù)出現(xiàn)間歇中斷。

二、事故原因

事故的直接原因是：正常情況下烽火傳輸設(shè)備在光纜中

斷情況下，能自動將業(yè)務(wù)從主通道倒換至備用通道。事故發(fā)

生時傳輸設(shè)備的主通道發(fā)生故障時業(yè)務(wù)未能自動倒換至備

用通道，并且需要人工進行倒換，因而導(dǎo)致發(fā)生了 2 次傳輸

業(yè)務(wù)中斷，影響瓦斯監(jiān)控等業(yè)務(wù)傳輸。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.要求烽火公司對其網(wǎng)管系統(tǒng)軟件進行改進升級，在傳

輸設(shè)備出現(xiàn)故障時，在網(wǎng)管界面上能直觀地體現(xiàn)出來，并同

時有聲光告警提示值班人員能及時發(fā)現(xiàn)故障，便于即時安排

處理。

2.要求烽火公司對其設(shè)備的恢復(fù)機制進行改進，保證在

主通道生故障時，業(yè)務(wù)能從主用通道自動倒換至備用通道。

3.兩次傳輸業(yè)務(wù)中斷，表現(xiàn)出我公司對瓦斯監(jiān)控傳輸業(yè)

務(wù)重要性的認識以及對中斷的預(yù)見不足，在今后的維護工作

中，我們要提高認識及業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強光傳輸系統(tǒng)的監(jiān)控和

維護，如需停機檢查、處理線路、設(shè)備，若可能引起通信中

斷，需向集團公司遞交相關(guān)的報告，杜絕此類中斷的發(fā)生。

案例 2 曹村通信站業(yè)務(wù)中斷和白龍通信站

數(shù)字電視業(yè)務(wù)中斷事故

一、事故經(jīng)過

（一）6 月 7 日曹村通信站傳輸中斷事故：

2014 年 6 月 7 日 00:30 分曹村通信站值班人員邵金寶向

站長翟延軍匯報：機房數(shù)據(jù)機柜及數(shù)字電視機柜運行中斷，

根據(jù)現(xiàn)場情況，站長翟延軍通過電話安排值班人員邵金寶按

照機房事故應(yīng)急處理操作規(guī)定進行為設(shè)備進行送電，但沒有

成功。00：34 站長翟延軍隨即向當(dāng)日公司值班領(lǐng)導(dǎo)李二平部

長進行匯報。同時，網(wǎng)管中心值班人員李琳也向值班領(lǐng)導(dǎo)李

二平部長匯報曹村通信站機房傳輸設(shè)備中斷，01:00 李二平

部長和翟延軍站長到達曹村站機房，經(jīng)過排查發(fā)現(xiàn)是

48V---220V 逆變器發(fā)生故障，1：30 二人將 220V 供電接入

市電解決供電問題，其他設(shè)備全部正常運行，傳輸中斷恢復(fù)

正常。事故造成網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字電視系統(tǒng)中斷 1 小時，220V 逆變

器損壞。

（二）6 月 23 日曹村通信站通信中斷事故

2014 年 6 月 23 日 19：32 曹村通信站機房值班人員劉金

鳳向站長翟延軍匯報：因曹村礦停電時機房蓄電池未能正常

工作導(dǎo)致機房設(shè)備斷電，通信全部中斷。站長翟延軍隨即向

郭彥平部長進行匯報并安排附近工作人員到現(xiàn)場處理。

19:35 外線人員邵金保到達機房，技術(shù)員張彥絨 19：36 到機

房，同時機房供電正常，劉金鳳倒換到另一路電源，設(shè)備恢

復(fù)運行。事故造成曹村通信站傳輸中斷 4 分鐘。

19:55 郭彥平部長、站長翟延軍到達曹村通信站機房，

對設(shè)備進行檢修，未發(fā)現(xiàn)其他問題。

（三）7 月 11 日白龍通信站設(shè)備運行中斷事故

2014 年 7 月 11 日 6：30，值機人員梁曉霞聽到機房有

報警聲音迅速到現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)機房數(shù)字電視機柜及局域網(wǎng)

設(shè)備都已斷電，立即向網(wǎng)管室匯報故障并打電話向站長韓明

進行匯報，站長韓明 7：20 到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)設(shè)備斷電故障原

因：直流電源柜空開跳閘。隨即站長韓明將數(shù)字電視機柜里

的設(shè)備開關(guān)關(guān)掉，使設(shè)備處于斷電狀態(tài)，對其空開進行送電，

但空開仍然無法正常工作，仍處于跳閘狀態(tài)。根據(jù)現(xiàn)場情況，

站長韓明聯(lián)系公司王春勃副經(jīng)理說明情況，并向運行維護部

部長郭彥平簡要匯報了現(xiàn)場情況，請公司前來查看。8：40

郭彥平部長同兩名運維部人員到過現(xiàn)場。在了解情況以后，

把所有有關(guān)設(shè)備斷電后對其空開進行送電，結(jié)果空開仍然送

不上，懷疑是設(shè)備短路。9：00，為保護蓄電池被燒毀，郭

彥平部長讓人拔掉電池保險塊，隨后試送上空開，逆變器設(shè)

備內(nèi)部突然發(fā)出爆響并傳出帶有燒焦的氣味，郭彥平部長立

即把空開關(guān)掉，證明是逆變器內(nèi)部發(fā)生短路。為快速使數(shù)字

電視設(shè)備及局域網(wǎng)設(shè)備恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)，郭彥平彥平部長讓人

回公司拿了電纜和插排，重新從交流電源柜單獨接上一路電

源到插排上，把機房設(shè)備電源線分別插到電源插排上，逐步

恢復(fù)設(shè)備開關(guān)， 12：10 分設(shè)備正常運轉(zhuǎn)，通信運行正常。

事故造成白龍通信站傳輸中斷 6 小時 10 分鐘，220V 逆

變器損壞。

二、事故原因

（一）直接原因

1.通信站 220V 逆變器從 2006 年使用至今，已存在設(shè)備

零部件老化現(xiàn)象和超負荷運行現(xiàn)象。

2.經(jīng)過與設(shè)備廠家交流和對現(xiàn)場拆除逆變器的檢查分

析，可能設(shè)備在出廠時存在安全缺陷，沒有為設(shè)備設(shè)計電路

短路保護功能。

（二）間接原因

1.機房設(shè)備巡查制度落實不到位。機房值班人員未能貫

徹執(zhí)行落實機房設(shè)備巡查制度，有的根本就有沒進行巡查，

只是應(yīng)付記錄了事。

2.安全調(diào)度匯報制度落實不到位。通信站負責(zé)人沒有及

時傳達學(xué)習(xí)公司有關(guān)安全調(diào)度匯報文件精神，值班人員不清

楚向哪個部室進行匯報，匯報過程不能詳細說明事故情況。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.建議由信息開發(fā)部、運行維護部組織一次針對 220V

逆變器、供電系統(tǒng)、蓄電池使用情況的專項檢查，調(diào)整供電

方式，以減少逆變器不必要的負荷。

2.建議為各通信站增加 1 臺有質(zhì)量保證、正規(guī)廠家、售

后服務(wù)較好的 220V 逆變器，可以有效分擔(dān)現(xiàn)有逆變器承載

負荷，并能及時維修損壞逆變器。在今后機房配備其他設(shè)備

時要求安裝獨立的 220v 逆變器，以便可以保證原有逆變器

的運行正常。

3.要求各通信站重新組織學(xué)習(xí)通信字[2014]15 號《關(guān)于

進一步加強安全調(diào)度匯報工作的通知》文件要求，達到全員

熟知安全調(diào)度匯報流程的目的，減少因匯報不及時、不合理

造成的設(shè)備損壞和縮短事故處理時間，將事故影響降到最

低，保證通信網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全運行。

4、要求各通信站加強值班人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)管理力度，提

升自身業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)，達到可以熟知機房設(shè)備性能及處理

一些應(yīng)急事故要求。

5.要求各通信站以這兩起事故為案例，進行傳達學(xué)習(xí)，

吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，避免類似問題再次發(fā)生。

案例 3 南區(qū)通信站機房傳輸設(shè)備故障事故

一、事故經(jīng)過：

2015 年 8 月 27 日晚 22:17，公司五樓核心機房傳輸設(shè)

備告警，經(jīng)查為回坡底礦調(diào)度電話、南區(qū)站網(wǎng)絡(luò)語音信號發(fā)

生中斷。值班人員迅速向核心機房負責(zé)人王通和當(dāng)晚公司值

班領(lǐng)導(dǎo)王春勃匯報。23:40，王通趕到核心機房組織故障排

查工作，判斷為南區(qū)通信站機房傳輸設(shè)備 XCU 板故障。核心

機房進行了緊急處理，并聯(lián)系南區(qū)通信站機房值班人員拔出

故障 XCU 板。8 月 28 日 0:37 回坡底礦調(diào)度電話、南區(qū)網(wǎng)絡(luò)

語音服務(wù)恢復(fù)正常。8 月 28 日上午 9:30，核心機房安排完

成了故障 XCU 板的更換，事故處理完成。

事故造成回坡底調(diào)度電話局向中斷 2 小時 20 分鐘，南

區(qū)網(wǎng)絡(luò)、語音事故中斷 2 小時 20 分鐘。

二、事故原因

（一）直接原因

XCU 板發(fā)生故障后，設(shè)備未能自動切換備板運行，直到

運維人員緊急處理才使得回坡底局向中斷故障的到解決。故

設(shè)備無法自動切換備板，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

由于煤炭市場低迷，經(jīng)濟不景氣，我公司已停止烽火傳

輸設(shè)備維保合同的簽訂。設(shè)備維保不到位，是事故發(fā)生的間

接原因。

運行維護部未能進一步深入探討故障設(shè)備切換問題，制

定相應(yīng)的解決方案，是事故發(fā)生間接原因。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.吸取事故教訓(xùn)，加強對超期服役和廠家不提供維保服

務(wù)設(shè)備運行的重視程度，運行維護部應(yīng)組織研討，制定過渡

解決方案。

2.核心機房和通信站機房值班人員要加強夜間值班巡

查力度，做好設(shè)備信息記錄，一旦出現(xiàn)異常狀態(tài)和告警現(xiàn)象，

應(yīng)及時向負責(zé)人、安全調(diào)度室和值班領(lǐng)導(dǎo)匯報。

3. 樹立“業(yè)務(wù)中斷就是沖鋒號”的理念，加強事故響應(yīng)

效率，嚴格履行事故報告程序，向公司主要領(lǐng)導(dǎo)匯報事故情

況、事故動態(tài)以及事故處理完畢，確保實現(xiàn)隱患事故閉合管

理

4.應(yīng)針對本次隱患，舉一反三、由點及面，制定應(yīng)急預(yù)

案，并加強值機人員培訓(xùn)力度，增強值機人員應(yīng)急處置能力，

確保網(wǎng)絡(luò)通訊服務(wù)快速恢復(fù)。

5. 加強夜間作業(yè)、行車的安全管理，全面排查各項隱

患，加強線路設(shè)備的日常巡查管理，及時更換老化線路、設(shè)

備，防患于未然。

案例 4 通訊信息分公司機房蓄電池室

電池極板擊穿損壞事故

一、事故經(jīng)過

2014 年 11 月 17 日早 11:40 時通訊信息分公司安全調(diào)度

室主任劉建平接到職工任衛(wèi)琴匯報一樓蓄電池室有煙霧冒

出。11:42 時劉建平緊急通知運維部部長郭彥平，信息部部

長李二平及公司領(lǐng)導(dǎo)，以上人員第一時間到達現(xiàn)場后打開電

池室門窗，同時調(diào)集樓內(nèi)所有滅火器、消防沙、應(yīng)急燈、鐵

鍬等消防器材到現(xiàn)場，并組織公司義務(wù)消防員進行現(xiàn)場處

理。11：57 時郭彥平向集團公司消防隊報警，12:00 時劉建

平向集團公司總調(diào)度室進行了匯報，12:15 時集團公司消防

隊到達現(xiàn)場并組織進行處置。12:30 時，蓄電池組冒煙得到

控制。

本次事故，造成 3#、4#蓄電池組毀壞，影響集團公司通

訊、網(wǎng)絡(luò)、有線電視中斷時間為 8 分鐘（12:20 至 12:28）。

二、事故原因

（一）直接原因

根據(jù)通信行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和 UPS 電池生產(chǎn)規(guī)范要求，電池使用

壽命一般為 4-6 年，該電池組至事發(fā)前已運行 8 年。因此，

蓄電池組性能老化、超期運行，在正常充放電過程中發(fā)生電

池極板擊穿、損壞，為事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、蓄電池室未按規(guī)定規(guī)范安裝煙霧報警裝置、溫度監(jiān)

測裝置，且蓄電池室無通風(fēng)換氣裝置，故該蓄電池室不符合

有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。

2、通訊信息分公司在對蓄電池組超期使用已知情的情

況下，未高度重視，也沒有及時向集團公司匯報要求更換。

3、通訊信息分公司信息開發(fā)部作為業(yè)務(wù)主管部門，沒

有制定針對性的專項措施，對蓄電池組日常維護不到位。

三、事故有教訓(xùn)及采取措施

1、認真反思“1（一）17”事故教訓(xùn)，要求通訊信息分

公司全面開展安全隱患大排查、大整頓活動，對存在的問題，

進行全面整頓、排查和處理，并作為典型案例，進行安全教

育與警示，防止類似事故發(fā)生。

2、加強各類通訊設(shè)備設(shè)施的安全防范，對超期服役的

設(shè)備設(shè)施列出淘汰更新計劃，及時對設(shè)備設(shè)施進行維修與更

新，同時對所有在役通訊設(shè)備設(shè)施加強檢查維護。

3、通訊信息分公司要加強設(shè)備設(shè)施維護制度的完善、

執(zhí)行，強化過程控制、現(xiàn)場跟蹤、責(zé)任落實等走動式管理。

要嚴格各類巡檢維護制度，明確職責(zé)和責(zé)任分工，落實措施

在現(xiàn)場的執(zhí)行情況。

4、按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)加強要害場所“對標(biāo)”管理。針對此

次事故，通訊信息分公司要及時完善蓄電池室等要害場所的

煙霧報警裝置、溫度監(jiān)測裝置和通風(fēng)設(shè)施，并在蓄電池室外

加設(shè)電源隔離開關(guān)。

5、集團公司各單位要以此為戒，舉一反三，全面開展

事故反思教育活動，加強冬季“三防”管理，樹立“隱患就

是事故”的理念，認真貫徹集團公司各種規(guī)章制度和安全標(biāo)

準(zhǔn)，切實加大安全隱患排查治理力度，狠抓現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)化工作，強化職工培訓(xùn)教育，提高安全生產(chǎn)意識和安全管

理境界，杜絕各類事故發(fā)生。

案例 5 呂梁山通信站瓦斯監(jiān)控中斷事故

一、事故經(jīng)過

2015 年 10 月 9 日 1:19，呂梁通信站站長蘇偉接呂梁公

司調(diào)度室值班員匯報，呂梁公司店坪、木瓜、龐龐塔三礦瓦

斯 1:16 上傳中斷。蘇偉立即與上述三礦調(diào)度室聯(lián)系，經(jīng)核

實調(diào)度電話及其它業(yè)務(wù)一切正常，各礦與呂梁公司之間數(shù)據(jù)

傳輸正常，只有瓦斯數(shù)據(jù)無法上傳集團公司。1:26 蘇偉匯報

公司安全調(diào)度室主任劉建平和值班領(lǐng)導(dǎo)安全副經(jīng)理王春勃，

王春勃經(jīng)理接到電話后立即安排信息部部長李二平與蘇偉

共同排查問題，經(jīng)排查，發(fā)現(xiàn)呂梁通信站機房聯(lián)通、移動的

設(shè)備都有告警，基本確定了故障出現(xiàn)在呂梁公司至集團公司

的電路或設(shè)備出現(xiàn)故障。李二平隨即聯(lián)系呂梁兩家運營商修

復(fù)故障。8:40 移動公司維修人員到達現(xiàn)場進行故障排查處

理，更換了移動 10M 傳輸設(shè)備光模塊和光口后設(shè)備恢復(fù)正常，

10:40 呂梁公司三礦瓦斯數(shù)據(jù)上傳恢復(fù)。

10:45 聯(lián)通公司維修人員到達現(xiàn)場進行故障排查處理，

對設(shè)備經(jīng)過一系列維修更換調(diào)試后未能解決問題，后與省網(wǎng)

管中心聯(lián)系協(xié)助排查，省網(wǎng)管中心與烽火設(shè)備技術(shù)人員進行

了電路故障處理后，10 月 10 日 1:40，聯(lián)通設(shè)備瓦斯監(jiān)控數(shù)

據(jù)上傳恢復(fù)正常。

事故造成呂梁三礦瓦斯監(jiān)控上傳中斷 9 小時 21 分鐘。

二、事故原因

（一）直接原因

移動 10M 傳輸設(shè)備發(fā)生故障，聯(lián)通設(shè)備傳輸?shù)淖庥秒娐?/p>

也發(fā)生故障，同時無法正常進行數(shù)據(jù)傳輸是導(dǎo)致本次事故發(fā)

生的直接原因。

（二）間接原因

呂梁通信站機房巡檢工作不到位，未能及時排查故障，

是事故發(fā)生的間接原因。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.呂梁山通信站熟悉并掌握呂梁公司到集團公司兩條

數(shù)據(jù)電路、一條語音通信電話的光纜走向標(biāo)識及相應(yīng)傳輸設(shè)

備的狀態(tài)；傳輸設(shè)備與相應(yīng)數(shù)據(jù)設(shè)備連接線纜及端口狀態(tài)。

每周巡檢三次，并做好記錄。各通信站要引以為戒，加強走

動管理力度，加強機房設(shè)備巡查，并認真填寫記錄，公司嚴

格予以考核。

2.信息開發(fā)部安排網(wǎng)絡(luò)維護人員每天對去呂梁公司的

兩條電路進行通斷測試，并做好巡檢記錄。

3.加強基層值機人員的培訓(xùn)力度，明確關(guān)鍵設(shè)備功能，

設(shè)備異常告警等業(yè)務(wù)知識，強化應(yīng)急匯報流程。加強事故響

應(yīng)效率，嚴格履行事故報告程序，向公司主要領(lǐng)導(dǎo)匯報事故

情況、事故動態(tài)以及事故處理完畢，確保實現(xiàn)隱患事故閉合

管理。

4.加強安全監(jiān)管力度，建立公司層面全面覆蓋的安全通

訊體系，明確安全管理職責(zé)，強化安全管理要求，嚴格安全

考核力度，提高安全意識和現(xiàn)場管控能力。

案例 6 汾河通信站機房設(shè)備停電事故

一、事故經(jīng)過

2015 年 10 月 25 日下午 17:21，汾河通信站機房設(shè)備斷

電告警，經(jīng)查，為停電導(dǎo)致主電源中斷，備用電源無法向機

房設(shè)備供電，初步判斷為蓄電池組損壞。值班人員立即匯報

站長李建全，李建全隨后向安全調(diào)度室主任劉建平、運行維

護部部長郭彥平、核心機房負責(zé)人王通匯報。17:32 主電源

恢復(fù)供電，機房設(shè)備恢復(fù)正常。

10 月 26 日早 9:10 運行維護部部長郭彥平帶隊，核心機

房負責(zé)人王通、運行維護部科員林偉偉到達汾河通信站機房

現(xiàn)場進一步排查事故原因，發(fā)現(xiàn)斷交流電后蓄電池未能給機

房設(shè)備供電。11:00 運維部部長郭彥平將情況匯報給運維副

經(jīng)理王春勃，王春勃經(jīng)理安排運行維護部更換蓄電池組。

14:30 王通、李建全、林偉偉、楊峰峰拆除蓄電池組發(fā)現(xiàn)有

漏液現(xiàn)象。10 月 28 日運行維護部部長郭彥平，科員鄭梟劍，

李建全對蓄電池組進行更換工作，15:40 蓄電池組更換完畢。

此事故造成汾河焦煤公司網(wǎng)絡(luò)、電話、數(shù)字電視服務(wù)中

斷 11 分鐘（17:21 至 17:32）。

二、事故原因

（一）直接原因

根據(jù)通信行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和 UPS 電池生產(chǎn)規(guī)范要求，電池使用

壽命一般為 4-6 年，該電池組至事發(fā)前已運行 9 年。因此，

蓄電池組性能老化、超期運行，在正常充放電過程中發(fā)生損

壞，無法正常為機房設(shè)備供電為事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、運行維護部在對蓄電池組超期使用已知情的情況下，

未高度重視，也沒有及時向集團公司匯報要求更換。

2、汾河通信站作為現(xiàn)場監(jiān)管單位，沒有制定針對性的

專項措施，對蓄電池組日常維護不到位。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1、認真反思“10.25”事故教訓(xùn)，要求公司全面開展安

全隱患大排查、大整頓活動，對存在的問題，進行全面整頓、

排查和處理，并作為典型案例，進行安全教育與警示，防止

類似事故發(fā)生。

2、加強各類通訊設(shè)備設(shè)施的安全防范，對超期服役的

設(shè)備設(shè)施列出淘汰更新計劃，及時對設(shè)備設(shè)施進行維修與更

新，同時對所有在役通訊設(shè)備設(shè)施加強檢查維護。

3、公司要加強設(shè)備設(shè)施維護制度的完善、執(zhí)行，強化

過程控制、現(xiàn)場跟蹤、責(zé)任落實等走動式管理。要嚴格各類

巡檢維護制度，明確職責(zé)和責(zé)任分工，落實措施在現(xiàn)場的執(zhí)

行情況。

4、公司各單位要以此為戒，舉一反三，全面開展事故

反思教育活動，加強冬季“三防”管理，樹立“隱患就是事

故”的理念，認真貫徹公司各種規(guī)章制度和安全標(biāo)準(zhǔn)，切實

加大安全隱患排查治理力度，狠抓現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工

作，強化職工培訓(xùn)教育，提高安全生產(chǎn)意識和安全管理境界，

杜絕各類事故發(fā)生。

案例 7 辛置通信站、團柏通信站數(shù)字電視傳

輸中斷事故

一、事故經(jīng)過

（1）2016 年 1 月 23 日下午 15：24，辛置通信站值機

員毋瑾玉在巡查機房時發(fā)現(xiàn)數(shù)字電視信號中斷。毋瑾玉匯報

辛獻紅站長，辛獻紅立即向運行維護部部長郭彥平、安全調(diào)

度室主任劉建平匯報，郭彥平安排王通現(xiàn)場處理。王通到達

現(xiàn)場后，對辛置通信站數(shù)字電視設(shè)備進行了檢查，初步發(fā)現(xiàn)

為數(shù)字電視光發(fā)射機 ACE1550 故障， 16：00 更換設(shè)備后，

數(shù)字電視信號恢復(fù)正常。

此事故造成辛置通信站轄區(qū)約 500 用戶數(shù)字電視信號中

斷約 50 分鐘。

（2）2016 年 1 月 23 日晚 21：07，團柏通信站值機員

朱麗君在巡查機房時發(fā)現(xiàn)數(shù)字電視信號中斷。朱麗君匯報韓

國平站長，韓國平立即向運行維護部部長郭彥平、安全調(diào)度

室主任劉建平、值班領(lǐng)導(dǎo)任衛(wèi)琴匯報，同時安排廣電維修工

張燕軍去現(xiàn)場處理，21：27 數(shù)字電視信號恢復(fù)正常。

此事故造成團柏通信站轄區(qū)約 300 用戶數(shù)字電視信號中

斷約 25 分鐘。

二、事故原因：

（1）辛置通信站數(shù)字電視傳輸中斷事故

（一）直接原因

數(shù)字電視光發(fā)射機長期連續(xù)使用發(fā)生故障，是事故發(fā)生

的直接原因。

（二）間接原因

辛置通信站作為現(xiàn)場監(jiān)管單位，對數(shù)字電視設(shè)備管理不

到位，走動巡查不到位。

（2）團柏通信站數(shù)字電視傳輸中斷事故

此次事故，團柏通信站數(shù)字電視信號自行恢復(fù)正常，經(jīng)

技術(shù)人員分析研究可能發(fā)生的事故原因如下：

1.數(shù)字電視環(huán)路發(fā)生故障

2.團柏通信站對數(shù)字電視系統(tǒng)供電發(fā)生短暫故障；

3.團柏通信站數(shù)字電視設(shè)備長期連續(xù)使用發(fā)生短暫故

障。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

辛置通信站、團柏通信站注意加強機房巡查力度，重點

關(guān)注數(shù)字電視系統(tǒng)運行情況。

案例 8 回坡底通信站機房設(shè)備停電

業(yè)務(wù)中斷事故

一、事故經(jīng)過：

2016 年 2 月 25 日 11:10 核心機房傳輸設(shè)備告警，回坡

底礦傳輸業(yè)務(wù)雙向中斷，核心機房負責(zé)人王通匯報運行維護

部部長郭彥平、安全調(diào)度室主任劉建平、副經(jīng)理王春勃。劉

建平緊急與回坡底通信站站長高瑞昌（9：30 去礦掘 5 隊修

理電腦）聯(lián)絡(luò)，高瑞昌 11：18 趕回機房，發(fā)現(xiàn)由于礦方對

機房供電缺相故障，無法正常供電，機房后備電源無法正常

使用，設(shè)備停電導(dǎo)致億隆瓦斯監(jiān)控和回坡底礦全部業(yè)務(wù)雙向

中斷。高瑞昌隨即與礦方溝通，得知對方正在加緊排查供電

故障。11:40 運行維護部準(zhǔn)備完畢，部長郭彥平帶領(lǐng)王通和

部分運行維護隊隊員從公司出發(fā)，12:40 抵達回坡底通信站

機房開始故障排查工作，經(jīng)查，初步判定為機房后備電源供

電不足問題導(dǎo)致設(shè)備停機。13:05 礦方供電故障處理完畢，

機房供電恢復(fù)正常，郭彥平等人重啟設(shè)備。13:15 機房設(shè)備

全部正常運行，億隆瓦斯監(jiān)控和回坡底礦全部業(yè)務(wù)均得到恢

復(fù)。

此次故障導(dǎo)致億隆瓦斯監(jiān)控和回坡底礦全部業(yè)務(wù)雙向

中斷 2 小時 5 分鐘（11:10 至 13:15）。

二、事故原因

（一）直接原因

根據(jù)通信行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和 UPS 電池生產(chǎn)規(guī)范要求，電池使用

壽命一般為 4-6 年，該電池組為 2016 年 7 月安裝，至事發(fā)

前已運行 9 年。因此，蓄電池組性能老化、超期運行，在正

常充放電過程中發(fā)生損壞，無法正常為機房設(shè)備供電為事故

發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

回坡底通信站作為現(xiàn)場監(jiān)管單位，沒有制定針對性的專

項措施，對蓄電池組日常維護和設(shè)備巡檢不到位。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.認真反思“2.25”事故教訓(xùn)，各通信站要加強值班工

作，機房設(shè)備巡查頻率由每 2 小時一次改為每 1 小時一次。

通過嚴密監(jiān)控超期服役設(shè)備運行狀況，確保故障發(fā)生時能夠

快速匯報，進行處理。

2.運行維護部負責(zé)，針對部分淘汰的機房動力環(huán)境監(jiān)測

設(shè)備告警信息的獲取，提出可行性方案；制定老化超期服役

蓄電池組無法正常供電情況下的應(yīng)急處置方案。

3.運行維護部負責(zé)統(tǒng)計老化超期蓄電池數(shù)量和分布情

況，市場管理部向集團公司打緊急報告，對各通信站超期服

役蓄電池組以及老舊電源監(jiān)控設(shè)備進行更換。

4. 加強公司要加強設(shè)備設(shè)施維護制度的完善、執(zhí)行，

強化過程控制、現(xiàn)場跟蹤、責(zé)任落實等走動式管理。要嚴格

各類巡檢維護制度，明確職責(zé)和責(zé)任分工，落實措施在現(xiàn)場

的執(zhí)行情況。要以春檢為契機，運行維護部組織，各部室配

合，認真開展隱患排查整改工作。

案例 9 信息開發(fā)部油機房蓄電池故障

造成業(yè)務(wù)中斷事故

一、事故發(fā)生

2016 年 11 月 11 日 11：34 信息開發(fā)部柴油機房蓄電池

開始冒煙，11:35 數(shù)據(jù)機房設(shè)備非正常重啟。（機房動環(huán)監(jiān)控

視頻服務(wù)器重啟導(dǎo)致短信通知沒有正常發(fā)出）12：10 信息部

李二平緊急趕到數(shù)據(jù)機房巡查時發(fā)現(xiàn)設(shè)備重啟，后到配電室

發(fā)現(xiàn) UPS 機頭處于旁路狀態(tài)，UPS 機頭 6 個模塊停止運行。

李二平到柴油機房后，發(fā)現(xiàn)有煙霧從電池柜內(nèi)涌出，確定數(shù)

據(jù)機房后備電源出現(xiàn)故障，立即關(guān)閉蓄電池通向 UPS 的空氣

開關(guān)，在確定問題后將機房的設(shè)備切換至另外一路市電。12：

25 數(shù)據(jù)機房設(shè)備重啟后，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)恢復(fù)正常，瓦斯監(jiān)控等各

項業(yè)務(wù)得到恢復(fù)。

在隨后的設(shè)備檢查中發(fā)現(xiàn) UPS 機頭 6 個模塊損壞、OA 存

貯故障、人員定位刀箱故障、電網(wǎng)調(diào)度業(yè)務(wù)存貯故障。11 月

12 日信息部組織相關(guān)人員進行業(yè)務(wù)搶修，OA 存貯恢復(fù)正常；

人員定位刀片移至其他刀箱，業(yè)務(wù)正常；電網(wǎng)調(diào)度自動化業(yè)

務(wù)沒有恢復(fù)；將 UPS 機頭 6 個模塊郵寄至廠家維修（設(shè)備有

維保）。

17 日電池廠家至公司對電池進行檢測，排除電池原因。

18 日信息開發(fā)部將電池對原有連接線進行了更換。19 日 UPS

機頭廠家攜帶維修好的 UPS 模塊到公司，完善了 ups 維修旁

路電路，并完成了 UPS 調(diào)試安裝工作。15：26 調(diào)試完畢后，

信息開發(fā)部人員在柴油機房機房對蓄電池進行送電，在送電

過程中發(fā)現(xiàn)線路上有電源短路跡象。在場人員用搖表測試，

確定為蓄電池與 UPS 的連接線地埋段出現(xiàn)短路現(xiàn)象。李二平

立即準(zhǔn)備材料進行更換，21：30 電纜更換完畢，21：50 通

電測試完畢，系統(tǒng)恢復(fù)正常運行。預(yù)計 11 月底，電網(wǎng)調(diào)度

自動化廠家可以維修好受損器件。

二、事故原因

1、事故的直接原因：蓄電池與 UPS 連接線地埋段老化

短路，瞬間產(chǎn)生較大電流沖擊，導(dǎo)致 UPS 模塊損壞和蓄電池

連接線熔斷脫落，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備被切換到另外一路市電后，設(shè)備

重啟，集團公司部分網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)中斷，部分元件損壞。

2、事故的間接原因：電纜老化未能及時更換，線纜最

初設(shè)計存在安全隱患，現(xiàn)場管理監(jiān)管力度較弱，安全教育不

到位，專職安全監(jiān)管人員巡查不到位。

三、整改措施

該事故發(fā)生后，公司高度重視，要求各單位舉一反三，

認真汲取事故教訓(xùn)。由運行維護部牽頭，聯(lián)系蓄電池廠家查

找事故原因，立即組織對公司所有單位進行蓄電池、機房設(shè)

備接地和地埋線纜的安全專項檢查（與月度安全檢查合并）；

信息開發(fā)部對損壞的故障設(shè)備、線路及時進行更換；安全調(diào)

度室總結(jié)由去年至今的重大事故進行匯總，下發(fā)到各部室、

通信站（隊）學(xué)習(xí)，充分到做到防微杜漸，以避免類似事故

再次發(fā)生。

案例 10 南區(qū)通信站電纜中斷事故

一、事故經(jīng)過

2016 年 3 月 31 日凌晨 1 點 58 分，南區(qū)機房 16 路告警

器告警，值機人員候潤蓮聽到報警后誤以為是總箱丟失電纜

處二次引起告警，未及時報告給董榮生站長。

早上 8 點，侯潤蓮電話通知董榮生 16 路告警器告警，

董榮生立刻和外線員工蘆晉紅沿路查看，發(fā)現(xiàn)機廠和貞裝潢

部門口 400 對電纜被割斷，未偷走。董榮生立刻匯報給王春

勃經(jīng)理以及安全調(diào)度室劉建平，公司立刻準(zhǔn)備材料準(zhǔn)備搶

修。14 點 10 分，材料到位，南區(qū)人員立即搶修，18 點 30

分，電纜對接完成，19 點 10 分，收尾工作全部完成。

通過電話測試發(fā)現(xiàn)所有電話未接通，機房告警器仍然告

警，董榮生立刻對電路進行二次巡查，發(fā)現(xiàn)機廠門口到糧站

路口平房頂上同一根 400 對電纜丟失 80 米，隨即匯報給公

司領(lǐng)導(dǎo)郭彥平，公司立刻聯(lián)系太原廠家準(zhǔn)備材料。

4 月 2 日中午材料到位，南區(qū)職工立刻開始搶修，19 點

25 分，電纜對接完成，19 點 55 分完成收尾工作，但是所有

電話仍不能正常使用。

由于當(dāng)晚下雨，且天黑路滑，董榮生巡查后未發(fā)現(xiàn)電纜

故障。

4 月 3 日早上 8 點董榮生對該電纜進行三次巡查，發(fā)現(xiàn)

機廠后門電纜被割斷，未丟失，董榮生立刻匯報給公司領(lǐng)導(dǎo)

郭彥平，公司立刻準(zhǔn)備材料，11 點材料準(zhǔn)備齊全，開始搶修，

15 點 05 分，電纜對接完成，15 點 25 分，收尾工作完成，

所有電話恢復(fù)通訊正常。

此次事故造成機廠家屬區(qū)和物供家屬區(qū) 156 部電話和 23

部寬帶業(yè)務(wù)中斷 86 小時。

二、事故原因

1.不法分子偷盜線纜是事故發(fā)生的直接原因。

2.機房值班人員候潤蓮在電纜防盜告警器告警之后沒

有第一時間通知通信站站長，也未向值班領(lǐng)導(dǎo)和安全調(diào)度室

匯報，致使不法分子有足夠的時間實施盜竊。故通信站機房

值班人員責(zé)任落實不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

3.該站負責(zé)人安全工作意識不強，對前一段時期發(fā)生的

電纜連續(xù)幾次被割斷盜竊沒有引起高度重視，事故發(fā)生后并

未針對中斷電纜進行全面系統(tǒng)的隱患排查，導(dǎo)致了事故未能

迅速修復(fù)。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.對南區(qū)通信站給予通報批評，要求各通信站在周一安

全例會和班前會上加強安全培訓(xùn)和事故匯報處理流程教育。

開展深刻反思，并積極全面的開展隱患整改工作。

2.各通信站針要集思廣益，對通信電纜被盜采取一系列

的有效措施，包括向公安機關(guān)報案、減小線纜綁扎間距、加

強線路巡查特別是針對薄弱地區(qū)進行線路整理、采取技術(shù)手

段為電纜被盜搜集線索等，有效避免類似事故發(fā)生。

3.運行維護部負責(zé)，選取個別通信站作為試點單位，有

計劃的逐步完成通訊電纜的退出工作。

案例 11 圣佛通信站網(wǎng)絡(luò)中斷事故

一、事故經(jīng)過

2016 年 4 月 23 日 12：00 機房值班人員李鵬霞接到 9 號

樓 7 單元 301 用戶故障申告無法正常上網(wǎng)，錯誤代碼 678。

12：23，當(dāng)日值班的廣電維修工陳占杰到達用戶家，發(fā)現(xiàn)指

示燈顯示正常，故障無法排除。13：30 站長黃愛清到達小區(qū)，

更換地下室 ONU 設(shè)備發(fā)現(xiàn)故障依舊無法排除。14：10 黃愛清

前往圣佛通信站機房，發(fā)現(xiàn)收費系統(tǒng)無法登陸，機房無線路

由器也無法上網(wǎng)。黃愛清進入機房排查設(shè)備，交換機設(shè)備正

常，初步判斷為藍海卓越 BRAS-6000-10 設(shè)備故障。黃愛清

立刻與設(shè)備廠家進行聯(lián)系，廠家表示先行斷電重啟。黃愛清

數(shù)次重啟無效，于 14：33 將設(shè)備關(guān)閉，14：40 重新打開設(shè)

備，14：45 網(wǎng)絡(luò)全部恢復(fù)正常。

此事故造成圣佛汾東花苑小區(qū) 400 用戶網(wǎng)絡(luò)、數(shù)字電視

中斷約 3 小時 40 分鐘。

二、事故原因

機房使用的藍海卓越 BRAS-6000-10 寬帶接入認證網(wǎng)關(guān)

設(shè)備長期負荷工作下出現(xiàn)軟件故障死機是事故發(fā)生的直接

原因。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

（一）建議公司考慮購買該設(shè)備的熱備用設(shè)備，防止設(shè)

備故障導(dǎo)致用戶無法正常享受網(wǎng)絡(luò)服務(wù)；

2.購置配置線，通過筆記本電腦連接終端設(shè)備，邀請廠

商對該設(shè)備運行狀況進行遠程指導(dǎo)操作。

3.加強人員培訓(xùn)和設(shè)備巡查工作，及時發(fā)現(xiàn)并排查故

障，確保網(wǎng)絡(luò)暢通。

案例 12 團柏通信站三網(wǎng)合一設(shè)備

供電中斷事故

一、 事故經(jīng)過

2016 年 4 月 25 日，在公司組織的 4 月份月度安全檢查

時在查看該站供電歷史記錄時發(fā)現(xiàn)：在 2016 年 4 月 16 日早

7：54：44，直流回路 14 路中斷。經(jīng)過現(xiàn)場排查，確定為該

站三網(wǎng)合一設(shè)備（中興 A10-C300）供電中斷，在隨后的檢查

中發(fā)現(xiàn)，該機柜上方樓頂有漏水現(xiàn)象，設(shè)備面板四周多處留

有水漬，機柜風(fēng)扇線路板有銹蝕現(xiàn)象，機柜空氣開關(guān)為關(guān)閉

狀態(tài)，以此推斷因機房漏水導(dǎo)致設(shè)備不能正常運行。檢查組

第一時間向運維部部長郭彥平、公司安全副經(jīng)理王春勃進行

了匯報，并由該站站長韓國平與設(shè)備廠家取得聯(lián)系，希望廠

家來現(xiàn)場進行處理。4 月 29 日，廠家技術(shù)代表陳勇來到團柏

通信站對設(shè)備進行了檢查，在未經(jīng)我公司相關(guān)部門的同意下

私自給設(shè)備進行了加電測試，在加電過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)備機柜中

有輕煙冒出，隨即停止送電。廠家人員陳勇確定該站三網(wǎng)合

一設(shè)備（中興 A10-C300）不能正常供電，表示要與設(shè)備供貨

商進行聯(lián)系，確定下一步處理措施。

初步判斷此次直流供電中斷事故造成團柏通信站三網(wǎng)

合一設(shè)備不能正常供電運行。（因團柏礦新樓尚未分配，沒

有用戶安裝，故沒有造成用戶通信中斷）待廠家對設(shè)備進行

全面檢查后確定設(shè)備損失情況。

二、事故原因

（一）直接原因

廠家技術(shù)人員在未經(jīng)我公司任何部門同意的情況下擅

自對設(shè)備進行加電測試，對設(shè)備造成一定的損失，也是此次

事故的直接原因之一。

（二）間接原因

1.該站從站長到值班人員的安全責(zé)任意識淡薄，各項安

全責(zé)任制落實不到位，安全管理較為渙散，個別人員業(yè)務(wù)能

力較差等問題。

2.機房巡查與交接班制度落實不到位。表現(xiàn)為 4 月 15

日值班員彭琴琴在一天之中沒有一次到配電室和機房進行

巡查。4 月 16 日早晨接班人員張晉芳只是在 8 點 45 分左右

的時間內(nèi)對配電室和機房進行了巡查，兩人均未按規(guī)定每 1

小時對機房及配電室進行巡查，且兩人沒有在機房內(nèi)完成交

接班各項工作。

3.走動管理制度落實不到位。表現(xiàn)為該站站長韓國平在

機房設(shè)備斷電的一周時間內(nèi)沒有對機房進行巡查，導(dǎo)致設(shè)備

不能正常供電運行。

4.事故匯報制度落實不到位。表現(xiàn)為 4 月 25 日檢查發(fā)

現(xiàn)該站三網(wǎng)合一設(shè)備不能正常運行后，后面的值班員從未向

公司值班領(lǐng)導(dǎo)匯報過設(shè)備故障情況。

5.安全培訓(xùn)工作不到位。表現(xiàn)為該站個別人員，尤其是

值班人員對機房設(shè)備不熟悉，不清楚，不知道設(shè)備名稱，不

知道告警狀態(tài)，不知道事故處理流程等問題。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.認真反思“4.16”事故教訓(xùn)，各通信站要加強值班巡

查工作，強化對交接班制度和事故匯報制度的落實。

2.各通信站負責(zé)人工認真履行好走動管理各項規(guī)定，嚴

格按月巡查計劃對主要設(shè)備和重點線路區(qū)域進行認真細致

的巡查。

3.各通信站要以此次事故為切入點，及時召開會議通報

事故全過程，積極開展事故案例學(xué)習(xí)活動和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，

引以為戒，避免類似事件的再次發(fā)生。

4. 公司運行維護部與設(shè)備廠家進行聯(lián)系，拿出故障設(shè)

備恢復(fù)運行的辦法和方案，安全調(diào)度室負責(zé)對事故處理的督

導(dǎo)工作，直到設(shè)備恢復(fù)正常為止。

案例 13 南區(qū)通信站高處墜落工傷事故

一、事故經(jīng)過

2016 年 6 月 28 日早 8:00,南區(qū)通信站由站長董榮生組

織，召開班前會，會上安排他本人帶領(lǐng) 6 名廣電維修工進行

機廠南家屬區(qū)的隱患排查和日常光纜線路維護并進行了安

全交底，隱患排查完畢后，董榮生、溫泉溪至 3 號樓進行光

纜維護工作，其余人完成其他單元的光纜維護工作。

9：40，董榮生和溫泉溪通過 2 單元 2 層樓道窗戶（距

地面約（一）7m）至 2 層平臺進行光纜維護，2 人為省事并

未搬來梯子，而采取徒手攀爬的方式通過窗戶攀至 2 層平臺。

10：00 完成工作后，董榮生徒手攀附窗戶返回樓道的過程中，

手上打滑，失去重心，從約（一）5m 高度摔下，臀部著地，

造成腰椎挫傷。

蘆晉紅、賈小元等人員聞訊，蘆晉紅立即匯報安全調(diào)度

室，安全調(diào)度室立即匯報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，一方面安排相關(guān)人員至

附近醫(yī)院尋找擔(dān)架，另一方面安排車輛到機廠南家屬區(qū)。蘆

晉紅等人組織人員將傷員送到醫(yī)院進行救治。經(jīng)醫(yī)院診斷，

董榮生脊椎 L1、L2、T12 壓縮性骨折。

二、事故原因

（一）傷者董榮生自保意識差，危險源預(yù)想不到位，未

按照作業(yè)規(guī)程要求使用梯子，違規(guī)攀窗作業(yè)，是事故發(fā)生的

直接原因。

2.董榮生作為現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一負責(zé)人，對外線作業(yè)安

全交底及安排落實不到位，是事故發(fā)生的現(xiàn)場管理原因。

3.運行維護部作為業(yè)務(wù)保安科室，對職工作業(yè)程序及現(xiàn)

場監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的管理原因。

4.安全調(diào)度室作為監(jiān)督部門，對基層站（隊）職工不規(guī)

范行為排查、落實、監(jiān)督不到位，是事故發(fā)生的管理原因。

三、事故教訓(xùn)及釆取的措施

1.要求公司各通信站（隊）深刻吸取此次事故教訓(xùn)，召

開站務(wù)會議，認真分析事故的原因及措施，總結(jié)反思事故存

在的共性問題及教訓(xùn)，并引以為戒。開好班前班后會，合理

安排帶電、人孔、高空作業(yè)的安全伙伴結(jié)伴和安全交底工作，

提高現(xiàn)場職工規(guī)范操作執(zhí)行力，集中整頓安全管理及現(xiàn)場規(guī)

范作業(yè)秩序。

2.要求公司各通信站（隊）加強職工在操作期間的不規(guī)

范行為的排查、糾偏、幫教、追究考核；完善不規(guī)范行為管

理考核臺賬，有針對性的對典型不規(guī)范行為加強相關(guān)規(guī)程、

措施、職工崗位操作程序的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以此規(guī)范職工按章操

作的意識和行為。

3.針對此次事故教訓(xùn)，由各相關(guān)業(yè)務(wù)部室牽頭，在公司

范圍內(nèi)開展作業(yè)規(guī)程及操作規(guī)程的大整頓活動，并對機房設(shè)

備及外線操作規(guī)程、安全注意事項進行逐條明確，重新貫徹

落實。

4.全面開展習(xí)慣性三違和不規(guī)范行為整治，通過小分隊

活動、動態(tài)檢查及周四安全活動日活動，深入現(xiàn)場檢查職工

作業(yè)過程中的習(xí)慣性三違和不規(guī)范行為，通過措施完善、嚴

格考核，促進現(xiàn)場操作安全。

5.公司各部室和通信站（隊）要針對此次事故教訓(xùn)，舉

一反三，結(jié)合本單位實際情況，全面開展自查自糾工作，查

找在安全管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、措施執(zhí)行、職工操作等方面存在

的習(xí)慣了、看慣了、干慣了的問題和缺陷，并制定相應(yīng)的措

施，嚴格貫徹落實，提高現(xiàn)場的執(zhí)行力，強化按章作業(yè)的意

識，確?，F(xiàn)場各項工作執(zhí)行到位。

案例 14 集團公司視頻會議事故分析

一、事故經(jīng)過

根據(jù)集團公司要求，信息開發(fā)部在 2016 年 8 月 7 日下

午及 8 月 8 日上午 7：30 進行了視頻會議聯(lián)調(diào)，參會各會場

聲音和畫面調(diào)用正常。8 月 8 日早 8：00，集團公司周一早

調(diào)視頻會開始，視頻會議主會場由信息開發(fā)部張學(xué)玲操作。

會議進行至 9：37，集團公司董事長要求云廈公司匯報工作，

會議主會場聽不到分會場匯報的聲音；9：38 董事長要求通

訊信息分公司進行情況說明時主會場也聽不到分會場的聲

音。9：39 董事長繼續(xù)安排工作，會議持續(xù)到 10：00 結(jié)束。

會后，信息開發(fā)部安排主會場和通訊信息分公司分會場進行

視頻對話，聲音和畫面均正常。

此次事故造成公司本月績效考核扣 5 分，公司經(jīng)理王三

寶于 8 月 13 日集團公司視頻會議上作檢查，對公司產(chǎn)生了

極其惡劣的影響。

二、事故原因

（一）直接原因

視頻會議系統(tǒng) 2004 年開始投入使用，至事故發(fā)生前已

運行 12 年。主設(shè)備老化，系統(tǒng)運行不穩(wěn)定是此次事故發(fā)生

的直接原因。

（二）間接原因

1.信息開發(fā)部作為視頻會議系統(tǒng)的主管部門，部門負責(zé)

人對視頻會議重要性沒有引起高度重視，沒能準(zhǔn)確預(yù)測到視

頻會議召開發(fā)生事故的多種可能性及采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

2.信息開發(fā)部作為視頻會議系統(tǒng)的管理部門，面對設(shè)備

老化，可能出現(xiàn)故障，沒有及時拿出視頻會議升級改造方案。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.信息開發(fā)部負責(zé)，堅持視頻會議系統(tǒng)的事前、事中時

候的管理控制。會議召開前，高度重視會前設(shè)備的兩次調(diào)試，

對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改；規(guī)范各會場的操作規(guī)程，定期

組織各分會場操作人員進行培訓(xùn)，要求其具備能夠熟練操作

及排除簡易故障的能力；制定視頻會議召開質(zhì)量考核辦法，

加強視頻會議會場及設(shè)備的管理，嚴格對各分會場的考核力

度。會議進行時，安排專職人員負責(zé)與各分會場操作人員的

溝通工作，分會場所在地設(shè)公司通信站的要派專人負責(zé)盯

守；會議結(jié)束后要針對會議發(fā)生的一些不良情況及時采取措

施整改；及時修訂并完善視頻會議應(yīng)急預(yù)案；定期重啟并調(diào)

試視頻會議系統(tǒng)主設(shè)備。

2. 認真反思 8.8 事故教訓(xùn)，公司上下認真開展專項隱

患排查整頓工作，對視頻會議系統(tǒng)設(shè)備、傳輸線路進行隱患

排查工作，確保各會場視頻會議能夠正常進行。

3. 公司各單位應(yīng)高度重視，反思安全生產(chǎn)過程中的管

理問題，要求細化管理流程，落實管理責(zé)任，對可能影響到

業(yè)務(wù)安全的隱患要及時發(fā)現(xiàn)、上報、處理，制定相關(guān)的應(yīng)急

預(yù)案，確保業(yè)務(wù)暢通。

案例 15 呂梁山通信站龐龐塔礦瓦斯監(jiān)控

上傳中斷事故

一、事故經(jīng)過

2017 年 5 月 27 日凌晨 5:40，呂梁山通信站站長郭智杰

接到龐龐塔礦調(diào)度室電話，該礦瓦斯監(jiān)控上傳中斷。郭智杰

接到的設(shè)備告警信息顯示溫度過高，判斷為可能是誤告警。

隨后郭智杰向公司安全調(diào)度室和公司值班領(lǐng)導(dǎo)進行了匯報

并組織相關(guān)人員仔細檢查線路，經(jīng)排查顯示線路一切正常，

龐龐塔瓦斯監(jiān)控及調(diào)度室電話仍無法接通。郭智杰在公司運

行維護部幫助下聯(lián)系到中興廠家，13:00 中興廠家技術(shù)人員

到達龐龐塔機房，在技術(shù)人員的仔細分析和排除下，終于查

出事故原因：當(dāng)時設(shè)備內(nèi)部溫度已達 70 度，龐龐塔的瓦斯

監(jiān)控設(shè)備由于溫度過高，導(dǎo)致線路癱瘓。隨后將傳輸設(shè)備的

所有板件拔出冷卻后重新插入。14:30，設(shè)備正常運行，龐

龐塔業(yè)務(wù)恢復(fù)正常。此次事故造成龐龐塔礦至集團公司瓦斯

監(jiān)控業(yè)務(wù)中斷約 8 小時 50 分。

二、事故原因

（一）直接原因

龐龐塔礦機房工作人員不顧我方勸阻，未能將機房空調(diào)

24 小時開機，導(dǎo)致設(shè)備散熱不充分，冷卻不到位，是事故發(fā)

生的直接。

（二）間接原因

1.呂梁山通信站站長郭智杰，走動管理不到位，巡查不

到位，未能及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備問題。

2.呂梁山通信站站長郭智杰對于收到的告警信息判斷

為誤告警，未能意識到時設(shè)備板件散熱造成的原因，對設(shè)備

運行情況不熟悉。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.呂梁山通信站應(yīng)與龐龐塔礦方溝通，聯(lián)合對機房進行

管理，堅持 24 小時開啟機房空調(diào)，保證機房溫度濕度達到

標(biāo)準(zhǔn)。

2.公司各單位應(yīng)舉一反三，加強各員工的安全意識，加

大對現(xiàn)場特別是邊遠地區(qū)的巡查力度，發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排

除。

3.加強技術(shù)人員的安全培訓(xùn)力度，做到技術(shù)人員必須了

解設(shè)備，能夠完成突發(fā)故障的應(yīng)急處理。

案例 16 李雅莊礦光纜中斷事故

一、事故經(jīng)過

2017 年 8 月 16 日 17:15 我公司核心機房設(shè)備告警，集

團公司安全光傳輸網(wǎng)集團公司總部到李雅莊礦段光傳輸中

斷，導(dǎo)致李礦局話、調(diào)度電話、瓦斯監(jiān)控上傳等業(yè)務(wù)中斷。

網(wǎng)管中心值班人員李劍英立即匯報公司安全調(diào)度室劉建平、

運行維護部郭彥平、值班領(lǐng)導(dǎo)任衛(wèi)琴，公司立即安排運行維

護部和運行維護隊派人進行巡查、搶修。19:20 感到發(fā)現(xiàn)矸

石電廠至李礦 24 芯光纜在姚村一皮帶走廊處被砸斷，并掛

在二層窗戶口處。20:10 李礦運行維護隊人員也到達現(xiàn)場，

在打開走廊鐵門后，我公司運行維護隊人員開始搶修，20:28

光纜熔接完畢，李礦傳輸業(yè)務(wù)恢復(fù)，局話、調(diào)度電話、瓦斯

監(jiān)控上傳等業(yè)務(wù)恢復(fù)正常。

此次事故造成李礦局話、調(diào)度電話、瓦斯監(jiān)控上傳等入

局業(yè)務(wù)中斷約 3 小時。

二、事故原因

（一）直接原因

該光纜原固定在皮帶走廊樓一二層墻上，事故現(xiàn)場已被

掛斷并且提至二層窗戶，人為原因破壞是事故發(fā)生的直接原

因。

（三）間接原因

1.運行維護隊未按照線路質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化要求走線，線纜從

一二樓中間穿過，是事故發(fā)生的間接原因。

2.運行維護隊對主干光環(huán)網(wǎng)線路巡查不到位，未能及時

發(fā)現(xiàn)并整改隱患為題，是事故發(fā)生的間接原因。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.運行維護隊?wèi)?yīng)盡快制定方案，按照線路安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

化要求對線纜走向、位置進行整改。

2.各通信站應(yīng)引以為戒，加強各自轄區(qū)光環(huán)網(wǎng)線路的走

動巡查，嚴格按照安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化要求貫標(biāo)對標(biāo)立標(biāo)達標(biāo)，

對發(fā)現(xiàn)的隱患問題進行及時整改。

案例 17 呂梁山通信站店坪礦傳輸業(yè)務(wù)

中斷事故

一、事故經(jīng)過

8 月 6 日早上 10 點 30 分，呂梁通信站站長郭智杰接到

告警短信，店坪礦全部業(yè)務(wù)雙向中斷。郭智杰第一時間匯報

安全調(diào)度室和當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)后，安排李銳至店坪機房查看事

故原因。12 點李銳到達機房，經(jīng)過測試，店坪至木瓜 2 公里

處中斷，店坪至龐龐塔 2 公里中斷。郭智杰向集團公司領(lǐng)導(dǎo)

匯報情況，安排李銳查看線路。公司安排的搶修小組 18 點

分到達事故地點?，F(xiàn)場檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，店坪至木瓜礦、龐龐

塔礦的線路是同桿，同路由，未有明顯標(biāo)識僅采用移動光纜

加掛在本地聯(lián)通桿路上。當(dāng)?shù)芈?lián)通機房拆遷，線路全部移位，

造成我方線路全部中斷。搶修小組緊急進行搶修，晚 21:30，

光纜修復(fù)完畢，店坪礦雙向業(yè)務(wù)恢復(fù)正常。

此次事故造成店坪礦網(wǎng)絡(luò)、調(diào)度電話、瓦斯監(jiān)控上傳等

全部業(yè)務(wù)雙向中斷 11 小時。

二、事故原因

（一）直接原因

呂梁當(dāng)?shù)芈?lián)通機房拆遷移位所有線路將我方線路拆除，

施工單位未能按照合同規(guī)定，將環(huán)路不同方向的光纜分開加

掛，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

呂梁通信站站長及站務(wù)人員對線路不熟悉，走動管理線

路巡查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)隱患問題，是事故發(fā)生的間接

原因。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.公司應(yīng)盡快與施工方聯(lián)系，將環(huán)路不同去向光纜分桿

路加掛。

2.呂梁通信站加強與屬地運營商及長線局的溝通，及時

獲取施工相關(guān)信息，確保我方線纜不受影響。

3.建議光纜進行標(biāo)識或加掛銘牌。

4.呂梁通信站應(yīng)盡快繪制呂梁光環(huán)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)拓撲圖，標(biāo)明

物理拓撲位置，并加強走動巡查，及時排查類似隱患。

案例 18 退沙通信站李雅莊礦至中心局

業(yè)務(wù)中斷事故

一、事故經(jīng)過

2018 年 2 月 2 日 17 時 30 分，核心機房安全光傳輸網(wǎng)管

聲光告警，值機人員李陽發(fā)現(xiàn)安全光傳輸網(wǎng)環(huán) 3 中心局至李

雅莊礦顯示（紅線）告警，隨即撥打李雅莊礦調(diào)度電話、行

政電話均不通，李雅莊礦瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)顯示網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)中斷。

李陽立即向公司值班領(lǐng)導(dǎo)、安全調(diào)度室、運行維護部做了匯

報工作。

17 時 35 分，運行維護部安排運行維護隊組織人員、設(shè)

備、儀器前往故障地點進行搶修。搶修人員到達坡底光交，

用光時域反射儀測試后，儀器上顯示距坡底光交（一）1 公

里處有大損耗，初步判斷故障原因應(yīng)該是坡底光交至李礦二

回路光纜斷裂或有大損耗點。為了盡快恢復(fù)業(yè)務(wù)暢通，現(xiàn)場

決定先把業(yè)務(wù)通過跳接光纜連通，搶修人員將業(yè)務(wù)跳接到坡

底光交至李礦一回路中， 19 點 30 分，中心局至李礦業(yè)務(wù)恢

復(fù)暢通。2 月 3 日運行維護隊組織人員對受損光纜進行了更

換，15:00 完成修復(fù)。

此次事故造成中心局至李雅莊礦全部業(yè)務(wù)中斷約 2 小

時。

二、事故原因

（一）直接原因

1.安全光傳輸網(wǎng)設(shè)備板件故障，單板運行導(dǎo)致李雅莊礦

至中心局段處于單鏈路運行狀態(tài)。

2.位于皮帶走廊下方的光纜被落下的煤塊砸傷，導(dǎo)致線

路損耗大。

（二）間接原因

運行維護隊對該段光纜巡查不仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)隱患

問題（輸煤廊拋灑煤塊）并進行整改，是事故發(fā)生的間接原

因。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.運行維護部與礦方積極協(xié)調(diào)，要求礦方加強輸煤廊操

作工人的管理，禁止高空拋擲煤塊。

2.近年來已發(fā)生過 2 起因拋落物砸傷砸斷光纜事故，建

議運行維護隊與運行維護部商討更改路由方案，規(guī)避可能造

成的隱患問題。

3.要求公司各通信站（隊）深刻吸取此次事故教訓(xùn)，召

開站務(wù)會議，認真分析事故的原因及措施，總結(jié)反思事故存

在的共性問題及教訓(xùn)，并引以為戒。加強走動巡查，對于可

能出現(xiàn)隱患的場所，積極落實整改措施。

4. 公司各部室和通信站（隊）要針對此次事故教訓(xùn)，

舉一反三，結(jié)合本單位實際情況，全面開展自查自糾工作，

查找在安全管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、措施執(zhí)行、職工操作等方面存

在的習(xí)慣了、看慣了、干慣了的問題和缺陷，并制定相應(yīng)的

措施，嚴格貫徹落實，提高現(xiàn)場的執(zhí)行力，強化按章作業(yè)的

意識，確?，F(xiàn)場各項工作執(zhí)行到位。

案例 19 南區(qū)通信站光交箱光纜熔斷事故

一、事故經(jīng)過

2018 年 5 月 16 日上午 8：30，南區(qū)通信站站長韓建國

接到用戶申告商業(yè)小區(qū) 3 棟樓數(shù)字電視不能收看。韓建國隨

即安排副站長郭銳鋒帶領(lǐng)外線工巡查光纜，9:00 在建安浴池

樓頂發(fā)現(xiàn)光交箱 5 根光纜（72 芯）已經(jīng)熔斷，且商業(yè)小區(qū) 1

號樓樓頂至礦區(qū)醫(yī)院 4 芯光纜也有熔斷跡象。韓建國立即向

運行維護部部長郭彥平、安全調(diào)度室主任劉建平、副經(jīng)理王

春勃匯報，郭彥平部長安排運行維護隊準(zhǔn)備材料去現(xiàn)場處

理。11:30 分運行維護隊到達現(xiàn)場開始處理，16:00 故障處

理完成，數(shù)字電視、網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)恢復(fù)正常。

此次事故造成商業(yè)小區(qū)、南礦區(qū)醫(yī)院、機場北家屬區(qū)、

中煤電廠家屬區(qū) 300 數(shù)字電視用戶和 10 網(wǎng)絡(luò)用戶服務(wù)中斷 7

小時 30 分鐘。

二、事故原因

（一）直接原因

當(dāng)?shù)嘏e辦廟會人員在光交箱至南礦區(qū)醫(yī)院 4 芯光纜附近

私拉亂接電纜接頭短路，熔斷并造成該光纜短路，短路電流

串至光交箱內(nèi)部，是事故發(fā)生的直接原因。

（三）間接原因

南區(qū)通信站巡查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并處理搭接在我

方光纜上方的私拉亂接電纜是事故發(fā)生的間接原因。

三、事故教訓(xùn)及采取的措施

1.公司各部室和通信站（隊）要針對此次事故教訓(xùn)，舉

一反三，提高走動管理和隱患檢查的質(zhì)量，特別是大型密集

活動周邊可能出現(xiàn)的隱患，要及時進行處理。

2.公司各部室和通信站（隊）要開展全面自查自糾工作，

針對工作作風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、措施執(zhí)行、職工操作等方面存在

的習(xí)慣了、看慣了、干慣了的問題和缺陷，并制定相應(yīng)的措

施，嚴格貫徹落實，提高現(xiàn)場的執(zhí)行力，強化按章作業(yè)的意

識，確?，F(xiàn)場各項工作執(zhí)行到位。

案例 20 信息開發(fā)部配電室消防滅火裝置

發(fā)生誤動作事故

一、事故經(jīng)過

2019 年 10 月 12 日 14：00，信息開發(fā)部人員李文彬、

張花花聽到樓道內(nèi)有告警聲音，便一同到樓道內(nèi)查看，看到

數(shù)據(jù)機房配電間的消防告警燈閃爍并發(fā)出鳴叫，二人打開配

電間防火門沒有發(fā)現(xiàn)異常，為安全保障關(guān)閉了配電間防火

門。就在防火門關(guān)閉的同時聽到一聲氣體噴射的較大響聲。

李文彬立即通知信息開發(fā)部李二平部長和公司的義務(wù)消防

員劉焱武前來處理，14：02 劉焱武在現(xiàn)場初步判斷為消防火

災(zāi)告警，因房內(nèi)情況不明，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)王三寶、李轉(zhuǎn)牢

和值班領(lǐng)導(dǎo)劉春平進行了匯報，并通知辛置祥瑞消防公司前

來處理，14：15 通知安全調(diào)度室主任劉建平。14：20，公司

領(lǐng)導(dǎo)和李二平、劉建平到達現(xiàn)場，由李二平關(guān)閉消防裝置的

控制系統(tǒng)，聲光告警操作被中止，并在眾人配合下由李二平

再次慢慢打開配電間防火門，在有安全保護的措施下由王廣

智進入房間內(nèi)進行開窗通風(fēng)，14：30 開始排查引起消防告警

及引發(fā)七氟丙烷噴射的原因。同時辛置祥瑞消防公司到達現(xiàn)

場協(xié)助處理。

根據(jù)現(xiàn)場情況，公司領(lǐng)導(dǎo)迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，安排部室

人員查看設(shè)備運行情況，通過查看發(fā)現(xiàn)：配電室所有供電設(shè)

備均工作正常，集團公司網(wǎng)絡(luò)運行正常，配電室地板內(nèi) 2 臺

煙感告警器工作正常，配電室房門上方的強電、弱電走線槽

內(nèi)的電纜完好，配電室的供電設(shè)備的結(jié)點溫度測量正常，消

防滅火裝置氣壓正常（2.5 帕），消防滅火裝置手動控制按鈕

完好閉鎖無人操作。發(fā)現(xiàn)在房內(nèi)消防裝置正對的墻上有氣體

噴射的痕跡。

14：50 由李二平對配電室的視頻監(jiān)控進行調(diào)取查看，發(fā)

現(xiàn)在 14：00 左右配電室的消防裝置進行了七氟丙烷氣體的

釋放，造成裝置對面墻體形成噴射痕跡。同時對消防裝置的

告警信息進行檢查，告警回單上顯示 15：13（系統(tǒng)時間比正

常時間快 1 小時 13 分，實際是 14：00）分急啟按鈕，15：

13 氣體啟動，15：14（實際是 14：01）點型感煙配電室地

板下，15：14（實際是 14：01）聲光警報，15：14（實際是

14：01）啟動火警傳輸，15：29（實際是 14：16）聲光警報，

15：35（實際是 14：22）故障電磁閥。

二、事故原因

從現(xiàn)場、視頻監(jiān)控和故障短信分析，該消防裝置的七氟

丙烷氣體釋放明顯是發(fā)在告警之前，也就是說該消防裝置在

沒有任何消防告警的情況下，由于系統(tǒng)本身發(fā)生誤動作導(dǎo)致

氣體的釋放。因此，故障的原因是該消防滅火裝置發(fā)生了系

統(tǒng)誤動作，也是此次事故的直接原因。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.由信息開發(fā)部牽頭，由辛置祥瑞消防公司負責(zé)聯(lián)系該

消防裝置的生產(chǎn)維護廠家，進一步分析設(shè)備發(fā)生故障的原

因，調(diào)整視頻監(jiān)控時間，抓緊故障修復(fù)。

2.在設(shè)備沒有恢復(fù)正常工作期間，要求加強對數(shù)據(jù)機房

的巡查，值班領(lǐng)導(dǎo)要做好監(jiān)督檢查工作，明確工作日期間由

信息開發(fā)部負責(zé)巡查，工作日外由網(wǎng)管中心負責(zé)巡查，巡查

周期為 2 小時一次，并做好詳細紀(jì)錄。夜間的值班由信息開

發(fā)部安排人員輪流值班直到故障修復(fù)。

3.由信息開發(fā)部負責(zé)，對消防滅火裝置的故障維護流程

進行重新修訂，重點是故障發(fā)生時人員的響應(yīng)和自保、互保、

應(yīng)急急救等環(huán)節(jié)的具體要求，并做好相關(guān)人員有關(guān)知識的培

訓(xùn)工作。

4.各部室、通信站隊要深刻汲取事故教訓(xùn)，各層級負責(zé)

人要提高政治站位，提高對當(dāng)前安全工作重要性、緊迫性的

認識，以“反三違、保安全”為主線，進一步提高安全工作

落實力、執(zhí)行力。

5.組織開展安全大檢查

結(jié)合公司實際，利用月度安全檢查認真組織一次隱患排

查，對全公司進行全覆蓋檢查，全面查找潛在的安全風(fēng)險、

存在的安全隱患，始終把隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

6.加強職工安全培訓(xùn)，深入推進安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。

確保各崗位職工熟知崗位危害因素及安全防護措施，規(guī)范作

業(yè)行為及作業(yè)前、過程中的安全確認工作，培養(yǎng)遵章守紀(jì)、

按章操作的良好習(xí)慣，提高員工的安全意識、自?；ケＤ芰Α?/p>

7.強化干部作風(fēng)管理，嚴格安全追責(zé)問責(zé)。各單位要加

強值班值守管理，圍繞各項安全責(zé)任制度的執(zhí)行落實以及查

隱患、防事故為重點開展監(jiān)督檢查。

8.重新修訂消防應(yīng)急處置流程，明確各系統(tǒng)在發(fā)生消防

事故時的操作步驟和動作，完善微型消防站和應(yīng)急庫房的管

理，使應(yīng)急物資完備完好。

案例 21 集團公司視頻會議事故分析

一、事故經(jīng)過

2019 年 2 月 20 日下午及 2 月 21 日上午 8：00，信息開

發(fā)部根據(jù)集團公司要求，對總調(diào)度室會議室進行了視頻會議

聯(lián)調(diào)，會場聲音、畫面調(diào)用、攝像頭切換均正常。2 月 21 日

早 8：40，山西焦煤“改革創(chuàng)新、奮發(fā)有為”大討論動員會

開始，視頻會議主會場由信息開發(fā)部張學(xué)玲操作。會議進行

至 9：15，焦煤視頻會議結(jié)束，集團公司董事長從北側(cè)席位

回到南側(cè)席位，召開集團公司內(nèi)部視頻會議部署“改革創(chuàng)新、

奮發(fā)有為”大討論工作事宜。張學(xué)玲對北側(cè)攝像頭進行了切

換操作不成功，隨后張學(xué)玲向信息開發(fā)部部長李二平匯報。

9:20 李二平趕到會場，也無法完成北側(cè)攝像頭的切換。9：

30 董事長回到南側(cè)席位召開會議，會議持續(xù)到 10：10 結(jié)束。

會后，信息開發(fā)部安排重啟視頻會議系統(tǒng)后對攝像頭進行了

切換操作，一切正常。

此次事故導(dǎo)致集團公司“改革創(chuàng)新、奮發(fā)有為”大討論

視頻會議推遲 15 分鐘。

二、事故原因

（一）直接原因

視頻會議系統(tǒng) 2004 年開始投入使用，至事故發(fā)生前已