湘陰縣醫(yī)療保障局醫(yī)療保障政策宣傳電子書（第一版）湘 陰 縣 醫(yī)療保障局2 0 2 3 年7 月

前言踐行全心全意為人民服務的宗旨，是我們一切工作的出發(fā)點和落腳點。在新時代，就是要圍繞一切“以人民為中心”，落實“人民對美好生活的向往，就是我們的奮斗目標”?！敖】抵袊薄敖】迪骊帯本唧w化，在醫(yī)保領域就是要把醫(yī)保待遇保障落實到位。把政策交給群眾，讓全縣參保對象更有效、更直接、更便捷地享受服務，不斷增強醫(yī)保政策獲得感。

按照國家、省、市最新醫(yī)保政策，湘陰縣醫(yī)療保障局精心編印了《湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳電子書》。本電子書涵蓋了參保繳費、門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療救助待遇等內(nèi)容，以及參保對象參保繳費、待遇享受等各方面的辦理程序和咨詢服務方式。本醫(yī)保電子書旨在全面系統(tǒng)匯聚政策，方便查閱，可任意點擊所需內(nèi)容，即點即顯；形式多樣，既有文字直接呈現(xiàn)的部分，又有二維碼點擊顯示的部分。希望通過這種簡明、通俗、便捷的方式，為您提供實實在在的便利和幫助。

當前，我國正處于醫(yī)保改革轉(zhuǎn)型時期、過渡時期，醫(yī)保政策調(diào)整較大，本電子書中提供的政策宣傳內(nèi)容，如遇上級政策發(fā)生變化，我們將及時更新，與時俱進，按調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。借此機會，感謝廣大參保對象對醫(yī)保工作的理解和支持！祝大家健康平安！愿“健康湘陰”宏愿實現(xiàn)，愿醫(yī)?；菝裾咛嵘男腋Ｖ笖?shù)！

湘陰縣醫(yī)療保障局2023 年7 月

一、參保繳費 ................................1（一）居民醫(yī)保參保繳費......................................................................1（二）職工醫(yī)保參保繳費......................................................................3二、門診醫(yī)療待遇............................7（一）居民醫(yī)保普通門診待遇..............................................................7（二）職工醫(yī)保門診共濟保障機制......................................................8（三）門診慢特病待遇..........................................................................9三、住院醫(yī)療待遇...........................12（一）居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇及大病保險........................................12（二）職工醫(yī)保住院醫(yī)療待遇及大病保險........................................14四、醫(yī)療救助待遇...........................17（一）醫(yī)療救助對象范圍....................................................................17（二）醫(yī)療救助的支付范圍................................................................18（三）醫(yī)療救助標準............................................................................18（四）醫(yī)療救助申請流程和所需資料................................................20（五）醫(yī)療救助申請時限要求............................................................22（六）其他說明....................................................................................23

五、異地就醫(yī)備案與報銷.....................25（一）哪種情況需要辦理異地就醫(yī)備案............................................25（二）備案對象與報銷比例................................................................25（三）異地就醫(yī)備案所需材料............................................................26（四）備案有效期................................................................................27（五）辦理異地就醫(yī)備案的方式........................................................27（六）辦理異地就醫(yī)出院結(jié)算............................................................28（七）醫(yī)保電子憑證獲取渠道............................................................28六、個人零星報銷所需資料...................29（一）城鄉(xiāng)居民和職工普通住院個人零星報銷...............................29（二）嬰、幼兒個人零星報銷............................................................29（三）職工生育門診零星報銷............................................................29（四）門診慢特病零星報銷................................................................29（五）“雙通道”管理藥品個人零星報銷........................................29（六）器官移植病人報銷....................................................................30（七）血液透析門診報銷....................................................................30（八）大病保險報銷............................................................................30（九）意外傷害保險報銷....................................................................30七、網(wǎng)上辦理平臺及操作方式.................31（一）網(wǎng)絡辦理平臺............................................................................31（二）網(wǎng)絡辦理平臺操作指南............................................................31八、“雙通道”管理藥品.....................34（一）什么是“雙通道”管理藥品....................................................34

（二）“雙通道”管理藥品的待遇標準............................................34（三）“雙通道”管理藥品的享受期限............................................34（四）“雙通道”管理藥品的申請流程............................................35九、打擊欺詐騙保守護基金安全...............37（一）醫(yī)藥機構(gòu)不得有以下行為........................................................37（二）參保個人不得有以下行為........................................................37（三）舉報有獎....................................................................................37十一、主要法律、法規(guī)（摘要）...............40（一）社會保險法（摘要）................................................................40（二）醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例............................................42（三）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法...........................53（四）湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法........................................56（五）湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法...............................71（六）湖南省醫(yī)療救助辦法................................................................84十二、湘陰縣醫(yī)療保障局服務熱線.............91

參保繳費篇

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 參保繳費1

一、參保繳費（一）居民醫(yī)保參保繳費1.居民參保對象范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋職工基本醫(yī)療保險應參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生及學齡前兒童、社區(qū)矯正對象，在我省居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺居民、在我省就讀的港澳臺大學生、外國國籍留學生，在我省永久居留的未就業(yè)的外國人，以及國家規(guī)定的其他人員。

2.籌資標準

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資由個人繳費與財政補助共同構(gòu)成，具體由國家綜合考慮居民醫(yī)?；鹬文芰头€(wěn)步提高居民醫(yī)保待遇保障水平等因素制定并統(tǒng)一執(zhí)行。

3.參保繳費時間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度一次性繳納，原則上每年的9 月1日至12月31 日繳納次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。如上級明確征繳時間延期，按上級規(guī)定執(zhí)行。

4.參保繳費方式

在本縣首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對象，需先辦理參保登記后才能繳費。參保登記可登錄“湘醫(yī)?！薄跋娑惿绫！钡任⑿判〕绦蚧駻PP通過

參保繳費 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊2

網(wǎng)上辦理或到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務服務中心、村（社區(qū)）便民服務中心、縣政務大廳醫(yī)保服務窗口辦理。

在我縣非首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蛞艳k好參保登記的首次對象可通過“湘稅社?！蔽⑿判〕绦蚧?APP 繳納保費，支持微信、銀聯(lián)支付。除上述繳費途徑外，還可以由村（社區(qū)）工作人員幫助繳納。5.新生兒參保政策

新生兒出生 90 天內(nèi)由監(jiān)護人憑戶口簿或居住證，并使用戶口簿或醫(yī)學出生證明登記的新生兒本人真實姓名，按規(guī)定辦理參保登記繳費手續(xù)后，自出生之日所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。在縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院出生的新生兒可直接通過“出生一件事一次辦”程序網(wǎng)上辦理參保登記后再按上述程序繳費。在其他醫(yī)院出生的新生兒按第四點所述方法參保繳費。溫馨提示：因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇享受時間為當年度1月1日-12月 31 日，所以在每年 9-12 月份開展下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作時，當年度出生的新生兒除繳納當年度的醫(yī)保參保繳費外，還必須繳納下一年度的醫(yī)療保險費；沒有參保繳費的，從下年度1月1日起醫(yī)療保險將自動失效，不能享受下年度醫(yī)療保險待遇。6.集中繳費期結(jié)束后特殊對象參保政策（1）兒童福利機構(gòu)接收的兒童，經(jīng)核實未參保的可隨參隨繳，自進入兒童福利機構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。（2）因勞動關系終止導致職工醫(yī)保斷保的人員，在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保憑證可參加居民醫(yī)保，自職工醫(yī)保斷保之日起享受醫(yī)保待遇。

（3）新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員憑居住證初次在居住地參保，復轉(zhuǎn)軍人、刑滿釋放人員、未及時就業(yè)的應屆大中專畢業(yè)生，可自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 參保繳費3

以上三種特殊情形均按居民醫(yī)保個人繳費標準繳費。（4）因戶籍變動等客觀原因或其他特殊情形（具體指當年新遷入戶口、新生兒未在 90 天內(nèi)參保繳費、職工醫(yī)保斷保的人員未在斷保90天內(nèi)參保繳費等）未能在我縣規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理相關手續(xù)后憑相關證明材料按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準（即個人繳費部分和財政補助部分全部由個人承擔）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起享受醫(yī)保待遇。7.困難群眾參保資助政策特困人員、重度殘疾人（指一、二級殘疾）、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、低保邊緣家庭、鄉(xiāng)村振興監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的個人繳費可享受參保資助，具體資助標準按當年參保政策規(guī)定執(zhí)行。 （二）職工醫(yī)保參保繳費1.職工醫(yī)保參保對象范圍（1）應當參加職工基本醫(yī)療保險的對象為：國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶。（2）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以在戶籍地、靈活就業(yè)登記地或居住登記地申請參加職工醫(yī)保。

非勞動年齡段內(nèi)的人員，原則上不得參加職工醫(yī)保。2.繳費基數(shù)和費率

（1）繳費基數(shù)：用人單位繳費基數(shù)為上年度本單位職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。在職職工月平均工資總額低于上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資（以下簡稱繳費基準值）60%的，按繳費基準值的60%計入繳費

參保繳費 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊4

工資基數(shù)，高于繳費基準值 300%的，按繳費基準值的300%計入繳費工資基數(shù)。

靈活就業(yè)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按繳費基準值的60%執(zhí)行。（2）繳費費率：職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）費率為10.5%。其中：單位 8.5%，個人 2%（個人繳費部分由單位代扣代繳）。（3）職工大病保險：凡參加職工基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），都必須同時參加職工大病保險，繳納職工大病保險費，繳納標準按省市相關政策執(zhí)行（目前為 180 元/人/年）。大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔，鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費酌情給予補助。3.繳費時間要求

用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)保費的，從欠繳費用的下月起，職工停止享受各項醫(yī)保待遇。用人單位和職工欠繳費用在3個月內(nèi)（含）補足基本醫(yī)保費本金和滯納金后，職工從繳費到賬之日起恢復享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇可追溯。用人單位和職工欠繳費用超過 3 個月，按暫停參保處理。用人單位和職工補足欠繳費用期間基本醫(yī)保費本金和滯納金后，可恢復參保，從繳費30 日后享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇不再追補。靈活就業(yè)人員未按時足額繳納基本醫(yī)保費、大病保險費的，從欠繳費用的下月起，停止享受各項醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員欠繳費用在3個月內(nèi)（含）按規(guī)定補足基本醫(yī)保費、大病保險費后，從繳費到賬之日起恢復享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇可追溯。靈活就業(yè)人員欠繳費用超過 3 個月，按暫停參保處理。靈活就業(yè)人員按規(guī)定補足欠繳費用期間基本醫(yī)保費、大病保險費后，可恢復參保，從繳費30日后享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇不再追補。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 參保繳費5

4.職工醫(yī)保退休條件

職工醫(yī)保退休須同時符合下列三個條件：年齡 累計繳費年限 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)最低實際繳費年限男年滿 60 周歲

女 干 部 年 滿 55 周

歲，女職工年滿 50 周

歲或領 取 基 本 養(yǎng) 老

金后。

男滿 30 年

女滿 25 年

在本省范圍內(nèi)的實際繳費年限不低于10 年，從2024年起，每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實際繳費年限1 年，5年內(nèi)逐步達到15 年。

待遇保障篇

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 門診待遇7

二、門診醫(yī)療待遇（一）居民醫(yī)保普通門診待遇1.居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（1）普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)為：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（中心）衛(wèi)生院、已納入醫(yī)保定點的村（社區(qū)）衛(wèi)生室。（2）高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥待遇保障定點醫(yī)療機構(gòu)為：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（中心）衛(wèi)生院。2.門診醫(yī)療待遇

（1）普通門診。參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、高校醫(yī)務室）就醫(yī)，普通門診不設起付線，政策范圍內(nèi)支付比例為70%。日均費用納入報銷最高支付限額：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院、高校醫(yī)務室為 50 元/日；社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室為30 元/日。年度最高支付限額 400 元/年。

（2）高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）門診參保人員中的“兩病”?；颊咴卺t(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院）就診時時，由醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線，按照 70%的比例報銷。高血壓患者每年最高報銷限額為360元，糖尿病患者每年最高報銷限額為600

元。同時患有高血壓和糖尿病的患者可同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障待遇。享受了“兩病”患者門診用藥專項保障待遇的對象，通過普通門診治療“兩病”以外其他疾病時，仍可

門診待遇 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊8

按規(guī)定享受普通門診待遇。

（3）普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保報銷相關規(guī)定。①醫(yī)保定點門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的出診費，利用遠程平臺申請上級醫(yī)院專家遠程會診的會診費用，不得納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。②未經(jīng)醫(yī)保定點門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)明確診斷所患疾病的，其醫(yī)療費用不得納入門診統(tǒng)籌基金報銷；醫(yī)保定點門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)生開具與門診診療無關的藥品或其他物品費用不得納入門診統(tǒng)籌基金報銷。③居民醫(yī)保參保對象門診看病可自主選擇在我縣醫(yī)保定點門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)就診，并按規(guī)定進行門診醫(yī)療待遇報銷。（二）職工醫(yī)保門診共濟保障機制為解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)湖南省人民政府辦公廳《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12 號）文件規(guī)定，從2023 年1 月1 日起，對現(xiàn)行職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法進行改革，建立統(tǒng)一的門診保障制度。具體如下：1.職工醫(yī)保普通門診待遇職工醫(yī)保參保人員在職工醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診時發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，可按下列比例納入醫(yī)保報銷。職工醫(yī)保門診

定點醫(yī)療機構(gòu)

起付線比例

政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例一級醫(yī)療機構(gòu) 0 元 70%

二級醫(yī)療機構(gòu) 50 元 60%

三級醫(yī)療機構(gòu) 100 元 60%

其他說明：一個自然年度內(nèi)，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500 元，退休人員普通門診統(tǒng)籌

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 門診待遇9

基金最高支付限額 2000 元。

2.改革個人賬戶使用范圍從 2023 年 1 月 1 日起，職工醫(yī)保個人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險范圍的支出。（三）門診慢特病待遇1.什么是門診慢特病

門診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情相對穩(wěn)定、門診醫(yī)療費用相對較高，需要在門診長期治療的慢性病、特殊疾病（也稱特殊門診）。2.門診慢特病申辦所需資料相關病歷資料或相關檢查資料（含出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學檢查、生化學檢查、影像學檢查等與申請病種有關的醫(yī)療文書資料），申請表、小一寸照片兩張、醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？◤陀〖?，所需病歷資料或相關檢查資料根據(jù)病種而確定。3.門診慢特病的病種范圍及待遇標準

目前我縣納入醫(yī)保報銷范圍的門診慢特病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有43個，職工醫(yī)保有 43 個。門診慢特病實行每月限額報銷，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報銷比例不低于 70%，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保報銷比例為在職80%、退休85%（具體病種名稱、納入標準、待遇標準、用藥范圍可登錄湘陰醫(yī)保微信公眾

門診待遇 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊10

號查詢）。目前《職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》已出臺，省醫(yī)保局正在制定全省統(tǒng)一的居民醫(yī)保門診慢特病政策，新政策出臺后我局將及時在湘陰醫(yī)保微信公眾號上進行更新宣傳，參保對象可隨時關注。

4.門診慢特病的辦理途徑參保對象按規(guī)定準備齊全申辦病種所需資料后，可到縣政務中心一樓醫(yī)保專區(qū)窗口辦理。

5.門診慢特病的待遇享受（1）門診慢特病申請從審核通過后的下個月開始享受相對應病種的醫(yī)保待遇。

（2）享受門診慢特病的參保人員在待遇享受期內(nèi)可不選定就診購藥的醫(yī)院、藥店（以下簡稱醫(yī)藥機構(gòu)），按月到縣內(nèi)任意一家門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就診購藥并直接享受醫(yī)保報銷（血液透析、腹膜透析患者必須在申請時選擇定點醫(yī)院）。選擇在縣內(nèi)門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，必須按月持卡到定點醫(yī)院或藥店就診購藥，如未按月刷卡購藥的，不能補報也不得持購藥發(fā)票到政務中心醫(yī)保專區(qū)報銷門診慢特病費用。長期居住在縣外或縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)無法提供相關就診購藥服務的，可到縣外定點醫(yī)院就診購藥，并在每年十二月下旬持縣外醫(yī)院門診購藥原始發(fā)票和門診慢特病手冊、身份證和銀行卡復印件到政務中心醫(yī)保專區(qū)申請醫(yī)保報銷。

（3）需續(xù)辦門診慢特病種的對象，應在待遇享受有效期滿前到湘陰縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理股辦理，以免影響門診慢特病待遇的繼續(xù)享受，不需重新提供資料。

6.湘陰縣門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店名單特門定點醫(yī)院：

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 門診待遇11

湘陰縣人民醫(yī)院：0730-2225006

湘陰縣中醫(yī)醫(yī)院：0730-3072087

湘陰縣第三人民醫(yī)院：0730-2262163

湘陰縣婦幼保健院：0730-2210743

湘陰縣康復醫(yī)院：0730-2626120

湘陰縣心寧精神病醫(yī)院：0730-2892698

湘陰華雅醫(yī)院：0730-3058998

特門定點藥店：

湘陰縣天康連鎖中心大藥房：0730-2218030

湘陰縣益豐大藥房城關店：0730-2899970

湘陰縣維安大藥房：0730-2666608

湘陰縣益生堂大藥房：0730-2347028

湘陰縣老百姓匯涉橋店：0730-2210589

湘陰縣新泉鎮(zhèn)養(yǎng)天和大藥房新泉店：18153308811

湖南千金大藥房連鎖有限公司旭東北路店：0730-2566468湘陰縣文星鎮(zhèn)千金大藥房冬茅路店：0730-2665828

門診慢特病醫(yī)保定點藥店會有動態(tài)調(diào)整，最新名單可登錄“湘陰醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵?。

住院醫(yī)療待遇 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊12

三、住院醫(yī)療待遇（一）居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇及大病保險國家對城鄉(xiāng)居民參?；颊咭虿∽≡海ㄟ^基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重制度綜合保障、梯次減負功能來減輕參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔，最大限度地防止參保對象因病返貧、因病致貧。1.基本醫(yī)療保險制度

（1）起付線和報銷比例

報銷比例是指參保對象在各級醫(yī)院住院時，政策范圍內(nèi)費用減去起付線后的數(shù)額納入醫(yī)保報銷的比例。居民參保患者同一年結(jié)算度內(nèi)，第一次住院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）起付線 200 元，報銷比例 85%；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設等級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例 82%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線800 元，報銷比例80%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付線 1200 元，報銷比例65%；省部屬醫(yī)療機構(gòu)起付線2000元，報銷比例 60%，在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過 3000 元。

（2）居民醫(yī)保生育待遇

居民醫(yī)保基金對參保居民的產(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補助，產(chǎn)前檢查費每例最高報銷 600 元，平產(chǎn)每例最高報銷 2000 元，剖宮產(chǎn)每例最高報銷 3000 元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用按照普通疾病住院相關標準報銷。

（3）最高支付限額

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 住院醫(yī)療待遇13

居民醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療住院（含參照住院管理、“雙通道”藥品單行支付管理）最高支付限額為 15 萬元。2.大病保險制度

（1）大病保險的保障范圍

大病保險的保障對象為參加居民醫(yī)保的所有參保人員。參保人員患病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，個人負擔的大病保險保障范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含政策范圍內(nèi)費用、部分政策自負）由大病保險按規(guī)定比例報銷。

（2）大病保險的起付線標準

大病保險起付線按岳陽市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。我縣 2023 年度的大病保險起付標準為16000 元，以后會按照年度居民人均可支配收入的變化進行調(diào)整。特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線降低 50%。

（3）大病保險的報銷比例

對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的大病保險保障范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計報銷：0 至3萬元（含）部分報銷 60%,3 萬元以上至 8 萬元（含）部分報銷65%,8 萬元以上至15萬元（含）部分報銷 75%,15 萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高 5 個百分點。

（4）大病保險的最高支付限額

大病保險年度最高報銷限額統(tǒng)一為40 萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。因此，城鄉(xiāng)居民住院的最高支付總限額為：基本醫(yī)療保險 15 萬元，大病保險40 萬元，合計55萬元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口不設最高支付限額。（5）意外傷害納入大病保險支付范圍

住院醫(yī)療待遇 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊14

參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定，按比例剔除應由第三方負擔后的住院醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。3.居民意外傷害保險制度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象意外傷害住院的報銷比例、起付線和普通疾病一致。

報銷范圍：參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的醫(yī)保政策范圍內(nèi)合規(guī)住院醫(yī)療費用；經(jīng)相關部門認定有第三方責任人的意外傷害，按比例剔除應由第三方承擔的金額后的醫(yī)保政策范圍內(nèi)合規(guī)住院醫(yī)療費用。城鄉(xiāng)居民意外傷害保險支付金額與普通疾病住院統(tǒng)籌基金支付金額合并計算，年度最高支付限額為15萬元，并享受大病保險，最高支付限額合計 55 萬元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口不設最高支付限額。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病保險和意外傷害保險以政府購買服務的方式委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。 （二）職工醫(yī)保住院醫(yī)療待遇及大病保險

1.基本醫(yī)療保險制度

（1）起付線和報銷比例

職工參?；颊咄唤Y(jié)算年度內(nèi)，第一次

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 住院醫(yī)療待遇15

住院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）起付線200元，報銷比例 93%；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設等級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例 92%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線800 元，報銷比例90%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付線 1100 元，報銷比例 85%；省部屬醫(yī)療機構(gòu)起付線1600元，報銷比例 80%，在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過2000元。退休人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例分別提高2個百分點。（2）職工生育待遇

生育醫(yī)療費用。女職工：產(chǎn)前檢查：800 元；平產(chǎn)限額：三級醫(yī)院2800 元、二級醫(yī)院 2600 元、一級醫(yī)院2400 元；剖宮產(chǎn)限額（并發(fā)癥除外）：三級醫(yī)院 4200 元、二級醫(yī)院3700 元、一級醫(yī)院3100元。（3）最高支付限額

職工醫(yī)保年度內(nèi)住院基本醫(yī)療最高支付限額為15 萬元。2.職工大病保險

（1）大病保險的保障范圍

大病保險的保障對象為參加職工醫(yī)保的所有參保人員。參保人員患病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，個人負擔的大病保險保障范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含政策范圍內(nèi)費用、部分政策自負）由大病保險按規(guī)定比例報銷。

（2）大病保險的起付線標準

大病保險起付線按岳陽市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。我縣 2023 年度的大病保險起付標準為16000 元，以后會按照年度居民人均可支配收入的變化進行調(diào)整。參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線降低50%。（3）大病保險的報銷比例

對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的大病保險保障范圍內(nèi)醫(yī)

住院醫(yī)療待遇 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊16

療費用，扣除大病保險起付線以后，支付比例為90%，參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高 5 個百分點。

（4）大病保險的最高支付限額大病保險年度最高報銷限額統(tǒng)一為50 萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。因此，城鎮(zhèn)職工住院的最高支付總限額為：基本醫(yī)療保險 15 萬元，大病保險50 萬元，合計65萬元。參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口不設最高支付限額。（5）意外傷害納入大病保險支付范圍參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定，按比例剔除應由第三方負擔后的住院醫(yī)療費用，先按職工基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本職工醫(yī)療保險支付，剩余的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。

3.職工意外傷害保險制度職工醫(yī)保參保對象因意外傷害的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定納入醫(yī)保報銷，起付線、報銷比例、年度最高支付限額同普通疾病住院相同。上級政策如有調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療救助待遇17

四、醫(yī)療救助待遇根據(jù)《湖南省醫(yī)療救助辦法》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）、《岳陽市醫(yī)療救助實施細則》（岳政辦發(fā)〔2021〕25 號），確保應救盡救、便民利民。湘陰縣醫(yī)療保障局對第一、二類救助對象在岳陽市域外住院治療的，實行主動救助與依申請救助相結(jié)合的方式進行，真正做到讓困難對象少跑腿或不跑腿。 （一）醫(yī)療救助對象范圍醫(yī)療救助對象分為三類：

1.第一類救助對象

特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱第一類救助對象）；

2.第二類救助對象

最低生活保障對象、重度殘疾人（即一、二級殘疾人）、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）（以下統(tǒng)稱第二類救助對象）；3.第三類救助對象

不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱第三類救助對象）。第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：

一是向戶籍所在地醫(yī)療保障部門提出醫(yī)療救助申請之前 12 個月的家庭人均可支配收入

醫(yī)療救助待遇 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊18

較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；

二是個人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的 50%以上、因病致貧的大病患者。（二）醫(yī)療救助的支付范圍救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍（含政策范圍內(nèi)費用、部分政策自負）的自負費用。

下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍：一是到非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

二是保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；三是交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用。四是法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。（三）醫(yī)療救助標準1.參保資助

對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他第二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。困難對象參加職工醫(yī)保的不享受參保資助。補助方式：在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療救助待遇19

2.住院醫(yī)療救助

救助對象醫(yī)保年度累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達到救助起付線標準以上、10 萬元以內(nèi)的個人自負醫(yī)療費用部分，按下列比例救助。

（1）第一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為 9 萬元。

（2）第二類救助對象：年度醫(yī)療救助起付線標準為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7 萬元。（3）第三類救助對象：年度醫(yī)療救助起付線標準為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5 萬元。上述三類救助對象中屬退役軍人的，在年度住院醫(yī)療救助最高支付限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助，其門診醫(yī)療救助不享受提高 10%比例的規(guī)定。3.門診醫(yī)療救助

患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到醫(yī)療救助起付線標準以上部分的金額，按下列比例進行救助。特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，政策范圍內(nèi)自付金額扣除醫(yī)療救助起付線后，在年度救助限額內(nèi)進行救助。第一類救助對象不設起付線，按照 90%的比例給予救助，年度救助最高支付限額為 8000 元；第二類救助對象起付線為1000 元，按照50%的比例給予救助，年度救助最高支付限額為8000 元。第三類救助對象不享受特殊疾病門診醫(yī)療救助。

4.再救助制度

對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個

醫(yī)療救助待遇 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊20

人負擔醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?5%，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自負醫(yī)療費用再按照 50%的比例進行再救助。再救助年度最高支付限額為 10 萬元。

5.重特大疾病醫(yī)療救助重特大疾病醫(yī)療救助對象限定在《湖南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定的三類醫(yī)療救助對象范圍內(nèi)?；贾靥卮蠹膊。?jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（再救助）后，政策范圍內(nèi)年度個人累計自付住院醫(yī)療費用仍高于1 萬元的醫(yī)療救助對象，納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，在政策規(guī)定的救助限額內(nèi)按 60%的比例予以救助。（四）醫(yī)療救助申請流程和所需資料1.第一、二類救助對象申請流程和所需資料（1）岳陽市域范圍內(nèi)就醫(yī)購藥，實行一站式結(jié)算直接救助。在岳陽市域內(nèi)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點門診慢特病藥店進行住院治療和享受門診慢特病醫(yī)保報銷時，直接按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇，不需另行申請。

（2）在岳陽市域范圍外就醫(yī)購藥：對第一、二類救助對象在岳陽市域外住院治療的，實行主動救助與依申請救助相結(jié)合的方式進行。①對第一、二類救助對象在岳陽市域外就醫(yī)時未進行基本醫(yī)療報銷的，在回湘陰縣申請基本醫(yī)療報銷時，實行基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助一站式報銷，患者無需另外申請。②對第一、二類救助對象在岳陽市域外就醫(yī)時已進行基本醫(yī)療報銷的，湘陰縣醫(yī)療保障局將通過醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查，對符合醫(yī)

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療救助待遇21

療救助條件的對象，將名單發(fā)送到救助對象戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障服務站，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障服務站通過村（居）委會收集救助對象的社會保障卡或銀行卡賬戶信息，進行主動救助。③對第一、二類救助對象在岳陽市域外就醫(yī)符合救助條件未享受到主動救助的，可向戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保障服務站申請醫(yī)療救助，并提供以下資料：其中在戶籍地（即湘陰縣）參加醫(yī)保的只需提供a、b兩項資料；在非戶籍地參加醫(yī)保的（即湘陰縣戶籍的困難對象在湘陰縣外參加醫(yī)保的）需提供第 a、b、c、d 四項資料。a.《湘陰縣第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》b.救助對象本人身份證和社會保障卡復印件。無身份證的提供戶口簿復印件；無社會保障卡的提供本人銀行賬戶復印件；救助對象本人既無社會保障卡又無銀行賬戶的，提供監(jiān)護人（或監(jiān)護組織）的身份證明和銀行賬戶復印件。

c.必要的病史證明：

即住院病人提供病歷首頁和出院診斷復印件；門診病人提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥證明。d.相關醫(yī)藥費用結(jié)算資料

即醫(yī)院發(fā)票、費用清單或藥店的發(fā)票和購藥明細，參保地醫(yī)保部門蓋章的結(jié)算單。

2.第三類救助對象、再救助對象申請流程①向戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障站提出申請。②鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）對申請救助對象進行經(jīng)濟狀況調(diào)查。③對鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審通過的對象在戶籍地村（社區(qū)）公示3 天。④鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保障服務站審核簽具意見，并加蓋公章，第三類救助對象報縣民政部門審核；再救助對象報縣鄉(xiāng)村振興部門審

醫(yī)療救助待遇 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊22

核；如救助對象為退役軍人，還需報縣退役軍人事務管理部門審核。⑤縣民政部門、鄉(xiāng)村振興部門、退役軍人事務管理部門復審，并出具認定證明材料，連同相關申請資料轉(zhuǎn)交縣醫(yī)療保障部門。⑥縣級醫(yī)保部門對相關資料進行復核，并根據(jù)需要進行現(xiàn)場調(diào)查復核。對復核通過的確定具體補助金額并打卡發(fā)放。3.第三類救助對象、再救助對象申請所需資料①《湘陰縣第三類救助對象和再救助對象醫(yī)療救助申請表》;

②《湘陰縣醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟狀況核對授權(quán)書》;

③救助對象家庭成員身份證復印件；④救助對象本人身份證和社會保障卡復印件。無身份證的提供戶口簿復印件；無社會保障卡的提供本人銀行賬戶復印件；救助對象本人既無社會保障卡又無銀行賬戶的，提供監(jiān)護人（或監(jiān)護組織）的身份證明和銀行賬戶復印件。

⑤必要的病史證明：即住院病人提供病歷首頁和出院診斷復印件；門診病人提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥證明。⑥相關醫(yī)藥費用結(jié)算資料：即醫(yī)院發(fā)票、費用清單或藥店的發(fā)票和購藥明細，參保地醫(yī)保部門蓋章的結(jié)算單。⑦救助對象屬于退役軍人的，需要同時提供退役軍人資格證明資料。（五）醫(yī)療救助申請時限要求1.第一、二類救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）申請救助時限：（1）住院醫(yī)療救助須自出院之日起六個月內(nèi)提出申請。（2）門診醫(yī)療救助須于次年 3 月31 日前申請。2.第三類救助和再救助對象最遲于次年3 月31 日前申請。3.重特大疾病醫(yī)療救助實行年度申報審核結(jié)算，當年發(fā)生的醫(yī)療費用次年 1 月 31 日前申報。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療救助待遇23

（六）其他說明1.本宣傳資料中的醫(yī)療救助政策從2022 年1 月1 日起開始執(zhí)行，在2022 年 1 月 1 日及以后出院的，享受上述規(guī)定的醫(yī)療救助待遇。在2022年 1 月 1 日以前出院的，按原醫(yī)療救助規(guī)定執(zhí)行（2021 年醫(yī)療救助已結(jié)束）。

2.年度自負醫(yī)療費用計算是指當年1 月1 日至12 月31期間的自負醫(yī)療費用，以出院日期為準。

3.今后如上級政策有調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。4.醫(yī)療救助咨詢電話：0730-3058191。

辦理程序篇

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 異地就醫(yī)備案與報銷25

五、異地就醫(yī)備案與報銷（一）哪種情況需要辦理異地就醫(yī)備案1.不需要備案的情況

我縣所有基本醫(yī)療保險參保對象（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）在岳陽市域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療不需要辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，憑醫(yī)保電子憑證、有效身份證或社會保障卡可即住即報直接結(jié)算。2.需要備案的情況

在岳陽市域外的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，須辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案成功后，才能在就診醫(yī)院實現(xiàn)即住即報直接結(jié)算。（二）備案對象與報銷比例異地就醫(yī)備案對象分為異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員。異地長期居住人員是指異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地人員等長期在岳陽市域外工作、居住、生活的人員。異地長期居住人員備案成功后，無論在參保地還是在就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)均可辦理住院直接結(jié)算，不降低報銷比例。臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員備案成功后，在就醫(yī)地直接結(jié)算的，報銷比例只下降5個百分點；未在就醫(yī)地直接結(jié)算回湘陰報銷的，報銷比例下降10個百分點。未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員不能在就醫(yī)地直接結(jié)算，只能回湘陰縣報銷，且報銷比例下降10 個百分點。未在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療的，其醫(yī)療費用一律不予報銷。因此，參?；颊咴诰歪t(yī)時要注意了解其就診醫(yī)院是否屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機

異地就醫(yī)備案與報銷 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊26

構(gòu)。 （三）異地就醫(yī)備案所需材料人員類別 釋例

備案所

需證件

備案所需材料異地安置

退 休 人

員

在湘陰縣參加職工醫(yī)保且在湘陰

辦理職工醫(yī)保退休，在岳陽市域外

定居 的 人 員 。

醫(yī)保電子憑證、有效身份證或社會保障卡

《湖南省異地就醫(yī)登記備案表》“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”，或個人承諾書。異地長期

居 住 人

員

在湘陰縣參加醫(yī)保但長期居住在

岳陽市域外的人員。

備案表、居住證明或個人承諾書常駐異地

人員

在湘陰縣參加醫(yī)保長期在岳陽市

域外工作的對象。

備案表、參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明工作合同任選其一或個人承諾書。異地轉(zhuǎn)診

就 醫(yī) 人

員

符合岳陽市轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)往岳陽市

外就醫(yī)的湘陰縣參保人。

醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。已在醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)備案“一站式”服務的，不需再提供相關證明材料異地急診

搶 救 人

員

因工作、旅游等原因在異地急診搶

救的湘陰參保人。

由急診接收醫(yī)院辦理，個人無需再辦理備案。其他臨時

外出就醫(yī)

人員

指除以上兩種情形的其他異地就

醫(yī)的湘陰參保人。

憑有效身份證件備案以個人承諾書方式申請辦理異地長期備案的人員，需注意以下兩點：

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 異地就醫(yī)備案與報銷27

1.參保人以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的，應履行承諾事項，在 6 個月內(nèi)補齊相關備案材料。2.參保人未履約的，執(zhí)行未備案異地就醫(yī)待遇政策，即報銷比例下降 10 個百分點。 （四）備案有效期1.異地長期居住人員登記備案后，未申請變更備案或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。

2.臨時外出人員備案有效期為 6 個月。異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，參保人可在就醫(yī)地多次享受直接結(jié)算服務。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相關醫(yī)療費用。 （五）辦理異地就醫(yī)備案的方式異地就醫(yī)人員在住院期間（指辦理住院手續(xù)之后，出院結(jié)算手續(xù)之前。）辦理備案手續(xù)，有以下三種方式可選擇。1.網(wǎng)上辦理

通過“湘醫(yī)保”APP（或微信小程序）、“國家醫(yī)保服務平臺”APP（或支付寶小程序）、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序均可辦理。網(wǎng)上申請備案的審核時限為 2～3 個工作日，申請人可隨時關注信息更新。2.電話辦理

撥 打 湘 陰 縣 異 地 就 醫(yī) 備 案 熱線電話申請，0730-3051891、0730-2264886、0730-2220920。

3.窗口辦理

湘陰縣政務服務中心醫(yī)保窗口、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）便民服務中心醫(yī)保服務窗口均可辦理。

異地就醫(yī)備案與報銷 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊28

（六）辦理異地就醫(yī)出院結(jié)算1.湖南省域內(nèi)

憑身份證+社會保障卡或身份證+醫(yī)保電子憑證均可辦理即住即報直接結(jié)算。

2.湖南省域外

憑身份證+社會保障卡辦理即住即報直接結(jié)算。（七）醫(yī)保電子憑證獲取渠道參保對象可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP、“湘醫(yī)?！盇PP（或微信、支付寶小程序）、各大手機銀行APP 等多種渠道獲取。溫馨提示：縣內(nèi)住院費用低，醫(yī)保報銷比例高。建議非必要，小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 個人零星報銷所需資料29

六、個人零星報銷所需資料（一）城鄉(xiāng)居民和職工普通住院個人零星報銷1.住院發(fā)票原件（蓋章；如果是電子發(fā)票需提交彩印件；門急診接著住院同時費用中有搶救記錄的可納入報銷，提供門急診發(fā)票原件、費用總清單，且加蓋門急診專用章）；2.住院費用總清單（蓋章）；3.疾病診斷證明或出院記錄（蓋章）；4.病人身份證和社?？ǎɑ蜚y行卡）復印件

（二）嬰、幼兒個人零星報銷1.住院發(fā)票原件（蓋章）；2.住院費用總清單（蓋章）；3.疾病診斷證明（蓋章）；4.入院、出院記錄（蓋章）；5.醫(yī)學出生證明、戶口簿復印件；6.父母任一人的身份證和社保卡（或銀行卡）復印件（三）職工生育門診零星報銷1.產(chǎn)前檢查發(fā)票（蓋章）；2.出生醫(yī)學證明復印件（蓋章）；3.產(chǎn)婦的身份證和社?？ǎɑ蜚y行卡）復印件（四）門診慢特病零星報銷1.門診慢特病手冊；2.門診慢特病購藥發(fā)票和清單（蓋章）；3.病人身份證和社?？ǎɑ蜚y行卡）復印件（五）“雙通道”管理藥品個人零星報銷1.\"雙通道\"管理藥品申請審批表；2“. 雙通道”管理藥品醫(yī)生處方（蓋章）；3.購藥發(fā)票（蓋章）；4.病人身份證和社?？ǎɑ蜚y行卡）復印件

個人零星報銷所需資料 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊30

（六）器官移植病人報銷1.門診慢特病手冊；2.醫(yī)保定點機構(gòu)購藥發(fā)票（蓋章）；3.與發(fā)票金額相符的購藥清單（蓋章）；4.病人身份證和社?？ǎɑ蜚y行卡）復印件

（七）血液透析門診報銷1.門診慢特病手冊；

2.醫(yī)保定點機構(gòu)的門診結(jié)算發(fā)票（蓋章）；3.門診費用清單和血透室的登記表（蓋章）；4.病人身份證和社保卡（或銀行卡）復印件（八）大病保險報銷下列五項資料或證件的復印件：1.住院發(fā)票；

2.疾病診斷書；

3.出院記錄；

4.患者身份證；

5.銀行卡。 （九）意外傷害保險報銷1.住院發(fā)票原件（蓋章；如果是電子發(fā)票需提交彩印件；門急診接著住院同時費用中有搶救記錄的可納入報銷，提供門急診發(fā)票原件、費用總清單，且加蓋門急診專用章）；2.費用總清單（蓋章）、疾病診斷書（蓋章）、入院記錄（蓋章）、出院記錄（蓋章）；

3.患者身份證和銀行卡（或社?？ǎ陀〖?。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 網(wǎng)上辦理平臺及操作方式31

七、網(wǎng)上辦理平臺及操作方式（一）網(wǎng)絡辦理平臺湘稅社保 APP 湘稅社保微信小程序 國家異地就醫(yī)備案微信小程序國家醫(yī)保服務平臺（二）網(wǎng)絡辦理平臺操作指南1.職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員參保登記打開“湘醫(yī)?！盇PP（或微信小程序）后注冊登錄→點業(yè)務辦理（更多）\"→點“靈活就業(yè)參保登記”→點“完善信息”→點上傳附件\"→點“保存”。

2.職工醫(yī)保參保人員基本信息修改打開“湘醫(yī)保”APP（或微信小程序）后注冊登錄→點“業(yè)務辦理（更多）\"→點\"基本信息修改”→完善信息→點“提交修改”。3.個人醫(yī)保信息查詢

打開“湘醫(yī)保”APP（或微信小程序）后注冊登錄→首頁界面有參保信息查詢、醫(yī)保賬戶查詢、繳費記錄查詢、消費記錄查詢等多個查詢選項，點擊進入即可查詢相應信息。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保登記

打開“湘醫(yī)?！盇PP（或微信小程序）后注冊登錄→點業(yè)務辦理（更多）\"→點“城鄉(xiāng)居民參保登記”→完善信息→上傳附件→點“保存”。

網(wǎng)上辦理平臺及操作方式 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊32

5.城鄉(xiāng)居民停保登記

打開“湘醫(yī)?！盇PP（或微信小程序）后注冊登錄→點“業(yè)務辦理（更多）\"→點城鄉(xiāng)居民停保登記→完善信息→點“保存”。6.居民、職工參保繳費打開“湘稅社保 APP（或微信小程序）”注冊登錄后根據(jù)需求選擇項目進行操作。

7.異地就醫(yī)備案

（1）打開“湘醫(yī)?！盇PP（或微信小程序）后注冊登錄→點“異地就醫(yī)備案”→點“快速備案”→點“下一步”→填寫相關信息→點“提交”，完成以上步驟后等待審核通過即可。（2）打開“國家醫(yī)保服務平臺”APP（或支付寶小程序）后注冊登錄→點“異地備案”→點\"身份認證\"→點“異地備案”→填寫相關信息→點\"開始備案”→點“我已閱讀，開始備案\"→填寫相關信息→上傳材料→點“提交備案”。

（3）打開“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序后注冊登錄→點“異地就醫(yī)備案申請”→點“填寫相關信息”→點\"開始備案”→點我已閱讀，開始備案\"→上傳材料→點“提交備案”，完成以上步驟后等待審核通過即可。

網(wǎng)上申請備案的審核時限為 2～3 個工作日，申請人可隨時關注信息更新。

藥品管理篇

“雙通道”管理藥品 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊34

八、“雙通道”管理藥品（一）什么是“雙通道”管理藥品“雙通道”管理藥品為臨床價值高、患者急需、替代性不高，適合定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點零售藥店渠道供應保障，原則上通過談判機制納入醫(yī)療保險支付范圍的藥品。目前已納入醫(yī)保報銷的“雙通道”管理藥品有通用名品種 233 個，商品名品種 349 個（具體目錄名稱、支付范圍、支付標準可登錄湘陰醫(yī)保微信公眾號查詢）?！半p通道”管理藥品目錄根據(jù)基金可承受、待遇可銜接、公平公正的原則進行動態(tài)調(diào)整。 （二）“雙通道”管理藥品的待遇標準患者通過住院或門診治療在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生符合政策規(guī)定的“雙通道”管理藥品費用，均按統(tǒng)一的標準納入醫(yī)保報銷，不設起付線，住院結(jié)算時不納入分段政策支付。在年度基本醫(yī)療保險和大病保險（職工醫(yī)保為大病醫(yī)療互助）支付限額內(nèi)，職工醫(yī)保按70%的比例報銷，居民醫(yī)保按 60%的比例報銷，“雙通道”管理藥品的個人自付費用不再納入大病保險支付范圍。（三）“雙通道”管理藥品的享受期限申辦資料齊全，專家評審通過后，自申請之日起享受一個年度“雙通道”管理藥品購藥報銷待遇，有效期滿需重新向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交資料申請辦理。累計使用期限有規(guī)定的，累計使用期滿后不得申請續(xù)辦。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 “雙通道”管理藥品35

（四）“雙通道”管理藥品的申請流程1.申請人或委托人到患者病情確診醫(yī)院相關科室領取“湖南省醫(yī)療保險‘雙通道’管理藥品使用申請表”。2.申請表由申請人或委托人填寫好患者本人相關信息后，再由相關病種的\"雙通道\"責任醫(yī)師簽字（注意一定要由“雙通道”責任醫(yī)師填寫清楚“申請時間”），加蓋醫(yī)院公章。3.申請人或委托人持申請表（一式兩份）、小一寸照片二張、身份證復印件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡復印件、證明疾病及病情程度必需的相關醫(yī)療文書后，可到縣政務中心一樓醫(yī)保專區(qū)5 號窗口辦理，咨詢電話 0730-2260558。

基金安全篇

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 打擊欺詐騙保守護基金安全37

九、打擊欺詐騙保守護基金安全（一）醫(yī)藥機構(gòu)不得有以下行為1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。（二）參保個人不得有以下行為1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2 倍以上5 倍以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。（三）舉報有獎舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

打擊欺詐騙保守護基金安全湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊38

1.有明確、具體的舉報對象和主要違法違規(guī)事實或線索；

2.舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；3.舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握或媒體公開披露；4.舉報人提供真實身份證明及真實有效聯(lián)系方式的實名舉報或舉報受理部門能夠聯(lián)系并核實舉報人身份的匿名舉報；5.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵，舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。各級醫(yī)療保障行政部門可按查實欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應當采用非現(xiàn)金方式支付。欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

舉報電話：0730-2115028、0730-220219、0730-3058193

法律法規(guī)篇

社會保險法（摘要） 湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊40

十、主要法律法規(guī)、規(guī)章、上級文件（一）社會保險法（摘要）第三章 基本醫(yī)療保險

第二十三條 職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。第二十四條 國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定。第二十五條 國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

第二十八條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

第二十九條 參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 社會保險法（摘要）41

部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)療機構(gòu)應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。第三十二條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊42

（二）醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例第一章 總則

第一條 為了加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規(guī)定，制定本條例。第二條 本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。第三條 醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。第四條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。

第五條 縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

第六條 國務院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。第七條 國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進行輿論監(jiān)督。有關醫(yī)療保障的宣傳報道應當真實、公正?？h級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例43

保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構(gòu)）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金。第二章 基金使用

第八條 醫(yī)療保障基金使用應當符合國家規(guī)定的支付范圍。醫(yī)療保障基金支付范圍由國務院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫(yī)療保障行政部門備案。

第九條 國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。

第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

第十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違反服務協(xié)議的行為及其責任。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。

醫(yī)療保障行政部門應當加強對服務協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當按照服務協(xié)議的約定，及時結(jié)算和

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊44

撥付醫(yī)療保障基金。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權(quán)益。第十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關責任人員有權(quán)進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)