1

南通市醫(yī)療保障政策問答手

冊

（2023 年版）

為進(jìn)一步做好我市醫(yī)療保障政策宣傳，方便廣大參保人

員更加充分地認(rèn)識醫(yī)保、了解醫(yī)保，我們編制了《南通市醫(yī)

療保障政策問答手冊（2023 年版）》。

《手冊》根據(jù)我市醫(yī)療、生育、照護(hù)保險及經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)

行政策，對大家普遍關(guān)心關(guān)切的問題進(jìn)行了詳細(xì)解答。全冊

共分為 9 個部分，收錄問題及解答 110 條。

希望《手冊》能夠為我們的廣大參保人員更一步了解、

掌握醫(yī)療保障政策提供參考和幫助。

如政策調(diào)整，我們將及時更新。

南通市醫(yī)療保障局

二〇二三年十一月

前 言

1

2

目 錄

CONTENTS

1 職工醫(yī)保 .............................................3

參保繳費(fèi) ......................................3

待遇標(biāo)準(zhǔn) ......................................6

流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移 .....................11

2 居民醫(yī)保 ...........................................13

參保繳費(fèi) ....................................13

待遇標(biāo)準(zhǔn) ....................................15

3 生育保險 ...........................................19

參保繳費(fèi) ....................................19

待遇標(biāo)準(zhǔn) ....................................21

4 照護(hù)保險 ...........................................25

參保繳費(fèi) ....................................25

待遇標(biāo)準(zhǔn) ....................................26

5 異地就醫(yī) ...........................................29

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址及電話 ..........................34

6 個人賬戶家庭共濟(jì) ................................35

7 南通醫(yī)保 APP....................................39

8 欺詐騙保 ...........................................44

9 公共服務(wù) ..................................... . ...49

“15 分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)辦理業(yè)務(wù)事項 .......50

3

答 1．用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位上年度職工工資總額。工資總額是用人單

位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。

2. 在職參保人員（不含靈活就業(yè)人員）個人的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度

的工資總額。工資收入是指用人單位直接支付給職工本人的勞動報酬，包括

工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼和其他工資性收入等。

3．靈活就業(yè)人員以醫(yī)保部門公布的醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)上下限標(biāo)準(zhǔn)，自

由選擇確定本人的繳費(fèi)基數(shù)。

需要說明的是，職工本人上一年度月工資收入高于醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)上

限的，按上限申報 ；低于醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)下限的，按下限申報 ; 職工本人

工資在上下限標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的，按實際工資確定繳費(fèi)基數(shù)。江蘇省醫(yī)保局公布

新的社會保險繳費(fèi)基數(shù)上下限后，再行調(diào)整。

※ 參保繳費(fèi) ※

1 繳費(fèi)基數(shù)是如何確定的？

2 靈活就業(yè)人員如何繳納職工醫(yī)保？

1 職工醫(yī)保

新參?；蚶m(xù)保人員，需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、“江蘇省醫(yī)療保障局個

人網(wǎng)上服務(wù)大廳”、“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”等途徑先辦理參保登記，然后按月繳費(fèi)。

正常繳費(fèi)人員無需登記，可通過“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序按月進(jìn)行繳費(fèi)；

也可通過經(jīng)辦銀行柜面進(jìn)行繳費(fèi)，或按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)保費(fèi)存入簽訂

答

4

參加職工醫(yī)保的在職參保人員醫(yī)保個人賬戶何時劃入？

按什么標(biāo)準(zhǔn)劃入？

答 按照國家、省有關(guān)個人賬戶的規(guī)定，自 2023 年 1 月 1 日起，我市在職

參保人員（含靈活就業(yè)人員）的個人賬戶，在參保單位和參保個人足額繳費(fèi)

到賬后按月劃入。具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%。也就是說，在

職職工每月個人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)劃入個人賬戶，單位繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計

入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

靈活就業(yè)人員個人賬戶劃入金額與在職職工標(biāo)準(zhǔn)相同，為本人參保繳費(fèi)

基數(shù)的 2%，其余繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

4

3 職工醫(yī)保繳費(fèi)比例是如何確定的？

答 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為用人單位和職工個人兩部分。分別為：

單位 按單位工資總額的 9% 繳納（含生育保險 1%）

個人 按本人工資總額的 2% 繳納

靈活就業(yè)人員 按醫(yī)保部門公布的繳費(fèi)基數(shù)的 9% 繳納

所有參保職工每人每月另需繳納 10 元大額醫(yī)療救助資金

注意 ：用人單位未按時足額繳費(fèi)的，自未繳費(fèi)當(dāng)月起暫停計算參保人

員繳費(fèi)年限，次月起暫停享受醫(yī)保待遇，暫停期間可使用個人賬戶資金。

退休職工醫(yī)保個人賬戶如何劃入？

答 2022 年之前已辦理職工醫(yī)保退休的參保人員，按照 2022 年度本人個人

賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)，在 2023 年年初按年一次性預(yù)劃個人賬戶。2023 年年中辦理

職工醫(yī)保退休的參保人員，按照本人退休養(yǎng)老金及規(guī)定比例，從辦理退休手

續(xù)的次月起按月劃撥個人醫(yī)療賬戶。（建國前老職工每月另增 20 元）

2024 年 1 月 1 日起，參加職工醫(yī)保的退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一

調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的 2.5%。

5

委托代扣關(guān)系的經(jīng)辦銀行卡中，委托銀行代扣代繳。南通市區(qū)經(jīng)辦銀行有工

商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、交通銀行、建設(shè)銀行、中國銀行、江蘇銀行、招商銀行、

農(nóng)商行、郵儲銀行。

5

《江蘇省醫(yī)療保障條例》實施后，參加我市職工醫(yī)保的參

保人員，辦理退休手續(xù)時醫(yī)保繳費(fèi)年限如何規(guī)定？

答 2023 年 6 月 1 日《條例》實施后，參加我市職工醫(yī)保的參保人員，辦理

退休手續(xù)時的醫(yī)保繳費(fèi)年限符合《條例》規(guī)定的，方可享受退休人員醫(yī)保待遇。

即：累計繳費(fèi)年限（包含按照國家規(guī)定認(rèn)可的視同繳費(fèi)年限和實際繳費(fèi)年限）

須男性滿 25 年、女性滿 20 年。

9

《江蘇省醫(yī)療保障條例》實施前，已參加我市職工醫(yī)保

的參保人員，辦理退休手續(xù)時醫(yī)保繳費(fèi)年限如何規(guī)定？

答 按照有利于參保人員的原則，對 2023 年 6 月 1 日前已參加我市職工醫(yī)

保且未享受退休人員醫(yī)保待遇的，繳費(fèi)年限可在“累計繳費(fèi)年限”和“實際

連續(xù)繳費(fèi)年限”兩個規(guī)定中由參保人員自行選擇。

“累計繳費(fèi)年限”規(guī)定是指職工醫(yī)保累計繳費(fèi)年限（包含按照國家規(guī)定

認(rèn)可的視同繳費(fèi)年限和實際繳費(fèi)年限）男性滿 25 年、女性滿 20 年?！皩嶋H

連續(xù)繳費(fèi)年限”規(guī)定是指參保職工連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)保至退休，且連續(xù)

實際繳費(fèi)年限不少于 15 年。

8

如何參加職工自費(fèi)補(bǔ)充保險？

答 自費(fèi)補(bǔ)充保險費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年 120 元，實行參保個人賬戶與基

金共同分?jǐn)偟霓k法籌資。具體為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中籌資 60 元，

參保人員個人醫(yī)療賬戶中籌資 60 元。其中，屬于個人支付的部分，在職人

員及 2023 年年中辦理退休的人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從參保人員個人醫(yī)

療賬戶資金中代扣代繳 5 元。新參?；蚶m(xù)保人員，自參保當(dāng)月起參加自費(fèi)補(bǔ)

充保險并享受相應(yīng)待遇。

7

如何辦理大病保險？

答 職工大額醫(yī)療救助和職工大病保險歸并整合為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

原職工大病醫(yī)療救助、大病保險籌資方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)不變，籌集的資金統(tǒng)一

歸入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

6

6

如何參加照護(hù)保險？

答 參加職工醫(yī)保的參保人員同步繳納照護(hù)保險。照護(hù)保險個人繳納費(fèi)用，

由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定，在年度內(nèi)第一次劃撥個人醫(yī)療賬戶時，一次性從個

人賬戶代扣代繳 30 元。

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參保職工在一個結(jié)算年度內(nèi)，可以享受普通門診統(tǒng)籌、特殊病門診統(tǒng)籌、

住院統(tǒng)籌、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院自費(fèi)補(bǔ)充保險、“雙通道”管理及單獨(dú)

支付藥品待遇、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、個人醫(yī)療賬戶等待遇，主要待遇如下 ：

※ 待遇標(biāo)準(zhǔn) ※

參保人員死亡后個人醫(yī)療賬戶應(yīng)如何繼承？

答 參保人員因死亡原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，用人單位或參保人員家

屬應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。死亡人員個人醫(yī)療賬戶計

算至死亡當(dāng)月，清算后個人醫(yī)療賬戶有余額的，余額部分可以依法繼承。

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1．門診待遇（2023 年 1 月 1 日起一個結(jié)算年度內(nèi) )

普通門診統(tǒng)籌

參保職工一個結(jié)

算年度內(nèi)在規(guī)定的定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)

和定點(diǎn)零售藥店購藥

發(fā)生的，符合基本醫(yī)療

保險政策范圍的普通

門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)

準(zhǔn)以上，納入門診統(tǒng)籌

基金支付范圍，由統(tǒng)籌

基金在限額內(nèi)按比例

支付。

人員類別 在職 退休

起付標(biāo)準(zhǔn)

（元） 800

醫(yī)院等級 一級及

以下醫(yī)院

二級

醫(yī)院

三級

醫(yī)院

一級及

以下醫(yī)院

二級

醫(yī)院

三級

醫(yī)院

報支比例 75% 65% 60% 80% 70% 65%

最高支付

限額（元） 6000

7

特殊病門診統(tǒng)籌

病種名稱及治療方式 待遇比例

在職退休

備案

有效期

年限額

（元） 備注

惡性腫瘤

放療

1 年 100000

年度起

付標(biāo)準(zhǔn)

600 元

化療

介入治療

生物靶向藥物治療

內(nèi)分泌治療

檢查治療

（康復(fù)期） 5 年 5000

慢性

腎功能

衰竭

血液透析

----

本地：實行按病

種收費(fèi)結(jié)算

異 地： 本 地、 異

地限額合并累計

86400 元

年度起

付標(biāo)準(zhǔn)

腹膜透析 600 元

非透析治療 1 年 5000

嚴(yán)重

精神障礙

精神分裂癥

----

5000

分裂情感性障礙

偏執(zhí)性精神病

雙向情感障礙

癲癇所致精神障礙

精神發(fā)育遲滯伴發(fā)

精神障礙

其他嚴(yán)重精神障礙類

疾病 1 年

血友病 ----輕型 30000 元

重型 60000 元

器官移植術(shù)后抗排異治療 ----

手術(shù)后

第一年 10 萬元，

第二年 9 萬元，

第三年 7.5 萬元，

第四年及以后

6.5 萬元

年度起

付標(biāo)準(zhǔn)

600 元

在符合條

件的定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)報銷比例

按照同級別醫(yī)

療機(jī)構(gòu)住院報

銷比例執(zhí)行。

其 中， 在

有治療資質(zhì)但

無等級的定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診

治療的，報銷

比例按三級醫(yī)

療機(jī)構(gòu)報銷比

例執(zhí)行。

8

特殊病門診統(tǒng)籌

病種名稱及治療方式 待遇比例

在職退休

備案

有效期

年限額

（元） 備注

再生障礙性貧血 在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)報銷比例按照同級別醫(yī)

療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行。

其中，在有治療資質(zhì)但

無等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診

治療的，報銷比例按三級醫(yī)

療機(jī)構(gòu)報銷比例執(zhí)行。

---- 12000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ---- 5000

肺結(jié)核 1 年 12000

肺動脈高壓 ---- 80000

說明 ：1. 特殊病有多個起付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)一合并為 600 元，嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起

付標(biāo)準(zhǔn)。

2. 參保人員在異地進(jìn)行惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)

分泌治療）的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)。參保人員在異地進(jìn)行終末期腎病門診透析治療的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)

結(jié)算的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在異地進(jìn)行門診器官移植抗排異、肺動

脈高壓治療的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如需變更定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)，需在就診前通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或電話傳真、郵寄等線上渠道辦理備案變更

手續(xù)。參保人員在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受相關(guān)特殊病待遇。

2．住院統(tǒng)籌待遇（2023 年 1 月 1 日起）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

等級

起付

標(biāo)準(zhǔn)

起付

標(biāo)準(zhǔn)

以上

最高

限額

以下

費(fèi)用段

（萬元）

報支比例

三級綜合 1000 在職 退休

三級?？?800 一級

醫(yī)院

二級

醫(yī)院

三級

醫(yī)院

一級

醫(yī)院

二級

醫(yī)院

三級

醫(yī)院

二級 750 0-10（含） 98% 92% 91% 98% 96% 95%

一級 250 10-20（含） 95% 92% 90% 95% 92% 90%

社區(qū) 200 20-30（含） 80% 80% 80% 80% 80% 80%

家床 300 一個結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用又發(fā)生規(guī)定的住院費(fèi)

用的，其醫(yī)療費(fèi)用合并計算，不超過一個最高限額標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員入住簽約家庭醫(yī)生隸屬的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)先在上級醫(yī)院住院再

轉(zhuǎn)至下級基層醫(yī)院住院的 , 起付標(biāo)準(zhǔn)以上，住院基本統(tǒng)籌基金支付比例提高 5 個百分點(diǎn) ,0 元至 10

萬元 ( 含 ) 部分由住院基本統(tǒng)籌基金按 98% 支付，10 萬元至 20 萬元 ( 含 ) 部分由住院基本統(tǒng)籌

基金按 98% 支付，20 萬元至 30 萬元（含）部分由住院基本統(tǒng)籌基金按 85% 支付。其中，醫(yī)聯(lián)

體內(nèi)下轉(zhuǎn)的，取消本次基層住院的起付線，且住院次數(shù)按規(guī)定累計。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)的 , 視為同一

住院治療過程 , 累計計算住院起付線 , 當(dāng)次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半支付，住院次數(shù)按觀定累計。起付線

以上、符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用 , 按醫(yī)保結(jié)算年度累計 , 住院費(fèi)用累計計算。

9

注 :1. 一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入院就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的 20%，依次遞減

分別計算，最低不低于 200 元 , 長期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每 90 天計算一次。跨年度住院的，起

付標(biāo)準(zhǔn)按出院年度的起付線標(biāo)準(zhǔn)計算 , 費(fèi)用計入出院所在年度。

2. 參保人員因精神病長期住院治療的 , 一個結(jié)算年度支付一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院基本統(tǒng)籌基

金支付比例提高 5 個百分點(diǎn)，0 元至 10 萬元 ( 含 ) 部分和 10 萬元至 20 萬元 ( 含 ) 部分由住院基

本統(tǒng)籌基金按三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別支付 95%、96%、98%，20 萬元至 30 萬元 ( 含 ) 部

分由住院基本統(tǒng)籌基金按 85% 支付。

3. 按《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支忖標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定 , 在支付乙類藥品、診療服務(wù)項目的個人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用后 ,

再按醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

3．職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

參保人員享受基本醫(yī)保門診、住院等醫(yī)療保險待遇后，一個結(jié)算年度內(nèi)

個人按規(guī)定負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn) 1 萬元以上的部分，

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金按以下標(biāo)準(zhǔn)分段按比例累加補(bǔ)償。

4．自費(fèi)住院補(bǔ)充保險待遇

一個結(jié)算年度內(nèi) , 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用醫(yī)療保險范圍

外、自費(fèi)補(bǔ)充保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目 , 每次住院超 600 元以上的

部分。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報支 55%, 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報支 50%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報支

45%, 最高支付限額為 10 萬元。

5．“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品待遇

（一）“雙通道”管理單獨(dú)支付藥品相關(guān)待遇如下 ：

1. 門診待遇

一個醫(yī)療年度（治療周期）內(nèi)，參保人員在規(guī)定的國談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

定點(diǎn)零售藥店使用”雙通道”單獨(dú)支付藥品的醫(yī)保待遇一致 , 發(fā)生的符合規(guī)

定的費(fèi)用，不設(shè)起付線 , 直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 , 職工醫(yī)療保險由職工

醫(yī)保統(tǒng)籌基金報支 75%。醫(yī)保支付門診單獨(dú)支付藥品數(shù)量按規(guī)定進(jìn)行累計。

2. 住院待遇

一個醫(yī)療年度（治療周期）內(nèi)，參保人員在國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)

生的符合規(guī)定的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，參照乙類藥品管理，職工個人先行自付

費(fèi)用段（元） 報支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上）

0—10 萬（含） 60%

10 萬—20 萬（含） 80%

20 萬以上 90%

10

比例為 15%，個人先行負(fù)擔(dān)規(guī)定的藥品自付比例后，執(zhí)行現(xiàn)行住院支付政策

和經(jīng)辦服務(wù)管理，醫(yī)保支付藥品數(shù)量按規(guī)定進(jìn)行累計。

（二）“雙通道”管理按常規(guī)乙類管理藥品相關(guān)待遇如下 ：

參?；颊咴谝?guī)定的國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購買及使用“雙

通道”按常規(guī)乙類管理藥品，執(zhí)行現(xiàn)行支付政策和經(jīng)辦服務(wù)管理，醫(yī)保支付

藥品數(shù)量按規(guī)定進(jìn)行累計。

1 個人醫(yī)療賬戶資金的支付范圍有哪些？

答 （1）支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括生育

保險支付后個人負(fù)擔(dān)的產(chǎn)前檢查費(fèi)用和生育醫(yī)療費(fèi)用。

（2）支付在本省定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由

個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)規(guī)定。

（3）支付在本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的

非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用。

（4）繳納參保人員本人參加本省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（大病保險）、

長期護(hù)理保險的個人繳費(fèi)，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費(fèi)、職工醫(yī)保參保

人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限不足時的一次性躉交職工醫(yī)保費(fèi)，以及

參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險等的個人繳費(fèi)。

（5）購買本省及設(shè)區(qū)市政府指導(dǎo)的、與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療

保險產(chǎn)品。

在定點(diǎn)零售藥店個人賬戶資金可支付的醫(yī)療器械和醫(yī)用

耗材范圍包含哪些？ 2

答 1. 口罩、新冠病毒抗原檢測試劑；2. 血壓計；3. 血糖測試儀、血糖試

紙、一次性使用末梢采血針、筆式注射針；4. 體溫計；5. 酒精消毒液、棉

球、片，碘消毒液、棉球、片，棉簽。

3 職工醫(yī)療保險基金不支付的醫(yī)療費(fèi)用有哪些？

答（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（3）

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（4）在境外就醫(yī)的；（5）體育健身、養(yǎng)生保健消

費(fèi)、健康體檢；（6）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。

11

參保人員如何辦理轉(zhuǎn)出？

答 線上線下申請：由參保人員向轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，由轉(zhuǎn)出地

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具“參保憑證”，參保人員將此憑證提交轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

辦理流程：參保人申請 --- 轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具“參保憑證”--- 轉(zhuǎn)入地

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出“聯(lián)系函”--- 轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)出并寄發(fā)“變更

信息表”--- 轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入。

線上申請 ：參保人員可通過“醫(yī)療保障個人網(wǎng)廳”、“江蘇醫(yī)保云”或“江

蘇省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”辦理轉(zhuǎn)出申請。

2

南通市范圍內(nèi)流動就業(yè)人員需要辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)嗎？

答 我市已實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，南通市范圍內(nèi)流動就業(yè)人員無需辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，

年限及賬戶自動合并計算。

4

答 參加職工醫(yī)保的人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其職工醫(yī)保關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移。省內(nèi)

各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)并累計計算職工醫(yī)保繳費(fèi)年限；在省外參加職工醫(yī)保的人員

到本省統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的認(rèn)定和繳費(fèi)年限計算，按照國

家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

1 什么是職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移？

3 參保人員如何辦理轉(zhuǎn)入？

線下申請：參保人員將轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的“參保憑證”提交給

轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對接轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理

轉(zhuǎn)入手續(xù)。

辦理流程 ：參保人員向轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交“參保憑證”--- 轉(zhuǎn)入地

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出“聯(lián)系函”--- 轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)出并寄發(fā)“變更

信息表”--- 轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入。

線上申請 ：參保人可通過“醫(yī)療保障個人網(wǎng)廳” 、“江蘇醫(yī)保云”或“江

蘇省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”辦理轉(zhuǎn)入申請。

答

※ 流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移 ※

12

答 跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，同時期有重復(fù)繳費(fèi)的只計算本統(tǒng)籌地區(qū)的實

際繳費(fèi)年限。

5 重復(fù)參保的繳費(fèi)年限如何處理？

轉(zhuǎn)出人員如用超個人賬戶如何處理？

答 跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)轉(zhuǎn)出我市的參保人員，在申請辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，

若個人賬戶余額為負(fù)， 需補(bǔ)足個人賬戶余額后方可辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

6

13

2 居民醫(yī)保

※ 參保繳費(fèi) ※

答 居民醫(yī)保堅持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會適時

變化，我市 2023 年度的居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

1、成年居民、老年居民個人繳納 580 元（含照護(hù)保險 30 元）、財政補(bǔ)

助 1040 元（含照護(hù)保險 40 元）。

2、中小學(xué)在校學(xué)生（非大中專院校和中職教育學(xué)生）、在托幼兒及其他

18 周歲以下不在校的未成年人，個人繳納 530 元（含照護(hù)保險 30 元）、財

政補(bǔ)助 1090 元（含照護(hù)保險 40 元）。

3、 大中專院校（含中職教育）學(xué)生，個人繳納 330 元（含照護(hù)保險 30 元）、

財政補(bǔ)貼 1290 元（含照護(hù)保險 40 元）。

居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

居民醫(yī)保的參保對象有哪些？

答 符合以下條件之一的，均為居民醫(yī)保的實施范圍和保障對象：具有本市

戶籍且不在職工醫(yī)保制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民，在本市各類學(xué)校（含幼兒

園、托兒所）就讀的在冊學(xué)生（不受戶籍限制）；持我市居住證或暫住證的

居民，在外地未參加醫(yī)保，有意愿參加我市居民醫(yī)保的，可憑居住證或暫住

證辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

1

2

14

答 每年 9 月 1 日至 12 月 20 日為下一結(jié)算年度登記、繳費(fèi)期。其中：9 月

1 日至 12 月 20 日為在校學(xué)生的參保登記、繳費(fèi)期，11 月 1 日至 12 月 20

日為除在校學(xué)生以外的居民下一年度的參保登記、繳費(fèi)期。

答 最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、臨時救助對象中的大重病患者、

享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的 20 世紀(jì) 60 年代精簡退職職工、困境兒童、

特困職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病

患者、原建檔立卡低收入人口、以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員

（1-2 級），參加居民醫(yī)保和長期照護(hù)保險的個人繳費(fèi)部分，由政府全額資助。

3 哪些參保居民的個人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助？

4 參保繳費(fèi)期是如何規(guī)定的？

如何辦理參保繳費(fèi)手續(xù)？

答 在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。新參保成年以上居民和不在校

的未成年人，到戶籍所在地的勞動（人事）就業(yè)社會保障服務(wù)站辦理登記手續(xù)，

通過稅務(wù)端的自助繳費(fèi)機(jī)和微信、支付寶小程序等方式進(jìn)行繳費(fèi)。正常續(xù)保

人員，無需重新辦理參保登記，可直接通過稅務(wù)繳費(fèi)渠道查詢、繳費(fèi)。

新參保成年以上居民和不在校的未成年人辦理參保登記手續(xù)時，需攜帶

戶口簿、居民身份證、居住證、社?？ǖ荣Y料。

5

城鄉(xiāng)居民在非集中繳費(fèi)期內(nèi)，如何辦理參保繳費(fèi)？

答 城鄉(xiāng)居民在非集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)一次性足額繳納個人全年繳

費(fèi)部分，自繳費(fèi)到賬次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

6

居民參保還有哪些需要注意的？

答 1. 新出生的嬰兒要在出生后6個月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，足額交納出生當(dāng)

年的居民醫(yī)療保險費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)保待遇。

7

15

2. 戶籍關(guān)系新遷入市區(qū)的居民、退伍軍人需在 3 個月以內(nèi)辦理參保繳費(fèi)

手續(xù)。

3. 原參加職工醫(yī)保的人員在辦理停保手續(xù)后，需在 3 個月內(nèi)辦理居民醫(yī)

保參保繳費(fèi)手續(xù)，并足額繳納當(dāng)年度的居民醫(yī)保費(fèi)。

4. 戶籍未遷出市本級范圍的普通高等學(xué)校畢業(yè)生在畢業(yè)后 3 個月內(nèi)攜帶

戶口簿、畢業(yè)證書及時辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

5. 刑滿釋放人員等憑相關(guān)證明資料，需在 3 個月內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳

費(fèi)手續(xù)。

6. 新參保人員可隨時攜帶戶口簿、身份證，到戶籍所在地的勞動（人事）

就業(yè)社會保障服務(wù)站辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)。

7. 持我市居住證或暫住證滿的居民，在外地未參加醫(yī)保，有意愿參加我

市居民醫(yī)保的，可憑相關(guān)證件在常住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村民（居民）委員會

或社會勞動保障服務(wù)所（站）辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)、按規(guī)定享受我市

居民醫(yī)保待遇。

參保居民在一個結(jié)算年度內(nèi)，可以享受普通門診統(tǒng)籌、\" 兩病 \" 門診統(tǒng)籌、

特殊病門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌待遇、大病保險、“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥

品待遇、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等待遇，主要待遇如下 ：

※ 待遇標(biāo)準(zhǔn) ※

1. 門診待遇（2023 年 1 月 1 日起一個結(jié)算年度內(nèi)）

普通門診統(tǒng)籌

在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診刷卡就醫(yī)時，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的普通門、

急診醫(yī)療費(fèi)可享受 800 元以內(nèi)的門診統(tǒng)籌待遇醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

報支

50%

“兩病”門診統(tǒng)籌

“兩病”是指經(jīng)備案后，享受居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇。

在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的專項門診用藥費(fèi)用，按照單個病

種 1600 元 / 年·人，兩個病種 2000 元 / 年·人的限額，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按比例

結(jié)付（與門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受）。

報支

50%

特殊病門診統(tǒng)籌

病種名稱及

治療方式

待遇比例 備案

有效期

年限額

（元） 成年居民 備注

老年居民

學(xué)生

未成年人

惡性

腫瘤 放療

在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報

銷比例按照同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報

銷比例執(zhí)行。

其中，在有治療資質(zhì)但無等級

的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，報銷

比例按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例執(zhí)行。

1 年 100000 年度起付

標(biāo)準(zhǔn) 600 元

16

特殊病門診統(tǒng)籌

病種名稱及治療方式

待遇比例 備案

有效期

年限額

（元） 成年居民 備注

老年居民

學(xué)生

未成年人

惡性

腫瘤

化療

在符合條件的

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷

比例按照同級別醫(yī)

療機(jī)構(gòu)住院報銷比

例執(zhí)行。

其中，在有治

療資質(zhì)但無等級的

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診

治療的，報銷比例

按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報

銷比例執(zhí)行。

1 年 100000 年度起付

標(biāo)準(zhǔn) 600 元

介入治療

生物靶向藥物治療

內(nèi)分泌治療

檢查治療（康復(fù)期） 5 年 5000

慢性

腎功能

衰竭

血液透析

— 60000 年度起付

標(biāo)準(zhǔn) 600 元 腹膜透析

非透析治療 1 年 5000

嚴(yán)重

精神

障礙

精神分裂癥

—

5000

分裂情感性障礙

偏執(zhí)性精神病

雙向情感障礙

癲癇所致精神障礙

精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

其他嚴(yán)重精神障礙類疾病 1 年

血友病 —輕型 30000

重型 60000

器官移植術(shù)后抗排異治療 — 30000 年度起付

標(biāo)準(zhǔn) 600 元

再生障礙性貧血 — 12000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 — 5000

肺結(jié)核 1 年 12000

肺動脈高壓 — 80000

兒童Ⅰ型糖尿病 — 5000

兒童孤獨(dú)癥 1 年 5000

兒童生長激素缺乏癥 2 年 20000

說明：

1. 特殊病有多個起付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)一合并為 600 元，嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2. 參保人員在異地進(jìn)行惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）的，

應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在異地進(jìn)

行終末期腎病門診透析治療的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)。參保人員在異地進(jìn)行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)

網(wǎng)結(jié)算的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需在就診前通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或電話傳真、

郵寄等線上渠道辦理備案變更手續(xù)。參保人員在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受相關(guān)

特殊病待遇。

17

2. 住院統(tǒng)籌待遇（2023 年 1 月 1 日起）

住院起付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級 成年居民、老年居民 學(xué)生、未成年人

三級綜合 1000 元 500 元

三級專科 800 元 400 元

二級 750 元 375 元

一級 500 元 250 元

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 300 元 200 元

報支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下）

費(fèi)用段（萬元）

成年居民、老年居民 學(xué)生、未成年人

一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院

0-10（含） 92% 80% 74% 93% 82% 80%

10-20（含） 97% 85% 78% 98% 94% 92%

20-30（含） 60% 70%

參保居民先在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，再按規(guī)定由上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至基層

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，取消本次基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線，即本次住院起付標(biāo)準(zhǔn)

為 0，同時住院次數(shù)按規(guī)定累計。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，0 元至 10 萬元（含）的部分，住院基本醫(yī)

療統(tǒng)籌基金支付比例為 95% ；10 萬元至 20 萬元（含）的部分，住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付

比例為 98% ；20 萬至 30 萬元（含）的部分，成年居民、老年居民和學(xué)生、未成年人分別按

65% 和 75% 支付。

參保居民在簽約家庭醫(yī)生隸屬的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，參照醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)時的基金支

付比例執(zhí)行。

精神病長期住院治療 : 發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，0 元至 10

萬元（含）的部分，在一級、二級、三級醫(yī)院成年居民和老年居民的報支比例分別為 93%、

85%、80%，學(xué)生未成年人的報支比例分別為 94%、90%、90%;10 萬元至 20 萬元（含）的部分，

在一級、二級、三級醫(yī)院成年居民和老年居民的報支比例分別為 98%、90%、85%，學(xué)生未

成年人的報支比例分別為 98%、95%、95%；20 萬元至 30 萬元（含）的部分，在一級、二級、

三級醫(yī)院成年居民和老年居民的報支比例為 65%，學(xué)生未成年人的報支比例為 75%。

注 :1．一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的 20%，依

次遞減分別計算，最低不低于 200 元，長期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每 90 天計算一次?？缒?/p>

度住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按出院年度的起付標(biāo)準(zhǔn)計算，費(fèi)用計入出院日所在年度。

2．參保居民因精神病長期住院治療的，一個結(jié)算年度支付一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其余按基

本醫(yī)療保險住院待遇規(guī)定支付。

3．居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，按《江蘇

省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療

服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，在支付乙類藥品、診療服務(wù)項目的個人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用后，

再按醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

18

3．大病保險待遇（2023 年 1 月 1 日起）

一個結(jié)算年度內(nèi)，參保居民在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇后 , 符合

醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中，個人負(fù)擔(dān)超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn) 1.4 萬元以上

的部分，大病保險按以下標(biāo)準(zhǔn)分段按比例累加補(bǔ)償。

費(fèi)用段 報支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上）

0-10 萬（含） 60%

10 萬 -20 萬（含） 80%

20 萬以上 90%

參加居民醫(yī)保的人員在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)賬時，屬于我市醫(yī)療救助對象，符合大

病保險待遇享受規(guī)定的，其大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上各費(fèi)用

段大病保險基金支付比例各提高 5 個百分點(diǎn)。

4．“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品待遇

（一）“雙通道”管理單獨(dú)支付藥品相關(guān)待遇如下 ：

1．門診待遇

一個醫(yī)療年度（治療周期）內(nèi)，參保人員在規(guī)定的國談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

和定點(diǎn)零售藥店使用”雙通道”單獨(dú)支付藥品的醫(yī)保待遇一致 , 發(fā)生的符

合規(guī)定的費(fèi)用，不設(shè)起付線 , 直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 , 居民醫(yī)療保險由

居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報支 70%。醫(yī)保支付門診單獨(dú)支付藥品數(shù)量按規(guī)定

進(jìn)行累計。

2．住院待遇

一個醫(yī)療年度（治療周期）內(nèi)，參保人員在國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)

生的符合規(guī)定的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，參照乙類藥品管理，居民個人先行自付

比例為 30%，先行負(fù)擔(dān)規(guī)定的藥品自付比例后，執(zhí)行現(xiàn)行住院支付政策和經(jīng)

辦服務(wù)管理，醫(yī)保支付藥品數(shù)量按規(guī)定進(jìn)行累計。

（二）“雙通道”管理按常規(guī)乙類管理藥品相關(guān)待遇如下 ：

參?；颊咴谝?guī)定的國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購買及使用國談

藥“雙通道”按常規(guī)乙類管理藥品，執(zhí)行現(xiàn)行支付政策和經(jīng)辦服務(wù)管理，醫(yī)

保支付藥品數(shù)量按規(guī)定進(jìn)行累計。

19

3 生育保險

生育保險費(fèi)怎么繳納？

答 用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費(fèi)，繳費(fèi)比

例為 1%。職工個人不繳納生育保險費(fèi)。

2

生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后生育保險費(fèi)如何

征收？

答 2020 年 4 月 1 日起，職工醫(yī)療保險與職工生育保險合并實施，險種保留，

待遇不變。用人單位職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率，按照用人單位參加生育保

險和職工醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例之和確定，即原生育保險 1% 和醫(yī)療保險 10%（單

位 8%+ 個人 2%）的比例之和 11% 征繳職工醫(yī)療保險費(fèi)，不單獨(dú)征收生育保

險費(fèi)。

3

1 南通市職工生育保險的覆蓋范圍和人群是什么？

答 生育保險的參保范圍為本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會

組織以及有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含個體工商

戶招用的雇工）。這些單位的所有職工，即與用人單位簽訂勞動合同或形成

事實勞動關(guān)系的勞動者，均應(yīng)參加生育保險。

※ 參保繳費(fèi) ※

20

答 用人單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險

費(fèi)，其職工的生育保險待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇應(yīng)由用人

單位按照所屬統(tǒng)籌地區(qū)生育保險規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)足額支付，其中，生育津貼

的支付標(biāo)準(zhǔn)按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

用人單位未按時足額繳納生育保險費(fèi)的，從次月起停止生育保險待遇，暫停

期間不計算繳費(fèi)年限。

用人單位在足額補(bǔ)繳生育保險后，可補(bǔ)計繳費(fèi)年限，自補(bǔ)繳之日起繼續(xù)

享受生育保險待遇，暫停期間的生育保險待遇，生育保險基金不予結(jié)付，由

用人單位負(fù)擔(dān)。

4 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保需繳生育保險費(fèi)用嗎？

參保單位欠繳生育保險費(fèi)時，參保職工是否繼續(xù)享受生育

保險待遇？ 5

生育保險基金不予支付的費(fèi)用有哪些？

答 1. 違反人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)的

生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助；

2. 不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

的費(fèi)用 ；

3. 應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用 ；

4. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費(fèi)的計劃生

育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 ；

5. 屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 ；

6. 在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi) ；

7. 新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用 ；

8. 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救的除外）；

9. 已享受居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費(fèi)用 ；

10. 國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費(fèi)用。

6

答 靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險代繳職工醫(yī)保費(fèi)人員，已進(jìn)入?yún)f(xié)保（保養(yǎng)）等

一次性繳費(fèi)單位人員參加職工醫(yī)保仍按原職工醫(yī)保費(fèi)率繳費(fèi)，不征收生育保

險費(fèi)，并按原規(guī)定享受相關(guān)生育保險待遇。

21

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助。生育醫(yī)

療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、 法規(guī)規(guī)定的其

他項目費(fèi)用。

職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答 符合生育保險基金支付范圍的生育的醫(yī)療費(fèi)用和計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，

生育保險基金按下列規(guī)定支付：

1. 生育保險基金按單元或病種限額支付，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實支付，具

體限額標(biāo)準(zhǔn)為 ：產(chǎn)前檢查 1000 元 ；妊娠 2 個月以下的流產(chǎn)手術(shù) 400 元 ；妊

娠滿 2 個月、不滿 3 個月的流產(chǎn)手術(shù) 600 元 ；妊娠滿 3 個月、不滿 7 個月的

流產(chǎn)、引產(chǎn)手術(shù) 2000 元 ；7 個月以上（含 7 個月）的引產(chǎn)手術(shù) 3000 元 ；陰

道分娩順產(chǎn) 3000 元 ；陰道分娩難產(chǎn) 3200 元 ；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)

手術(shù) 4000 元，其他剖宮產(chǎn)手術(shù) 3600 元；放置宮內(nèi)節(jié)育器（含節(jié)育器 200 元）；

取出宮內(nèi)節(jié)育器 150 元 ；實施皮下埋植術(shù) 200 元 ；實施皮下埋植取出術(shù) 150

元 ；實施輸卵管結(jié)扎術(shù) 500 元 ；實施輸精管結(jié)扎術(shù) 320 元 ；實施輸卵管復(fù)通

術(shù) 1600 元 ；實施輸精管復(fù)通術(shù) 1200 元。

2. 分娩住院期間因診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥及剖宮產(chǎn)手術(shù)附帶子

宮肌瘤、闌尾切除等手術(shù)時的醫(yī)療費(fèi)用，超過上述相應(yīng)支付限額以上的部分，

生育保險基金按 70% 的比例支付。

施行計劃生育手術(shù)在手術(shù)或住院期間因計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥及附

帶子宮肌瘤等手術(shù)時的醫(yī)療費(fèi)用，超過上述相應(yīng)支付限額以上的部分，生育

保險基金按 70% 的比例支付。

3. 享受生育保險待遇的女職工因先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)在生育保險定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)住院保胎治療期間流（引）產(chǎn)或早產(chǎn)的，其住院期間發(fā)生的符合生育

保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，低于流（引）產(chǎn)或早產(chǎn)的支付限額標(biāo)準(zhǔn)的，生育保險

基金按實支付 ；超過相應(yīng)支付限額標(biāo)準(zhǔn)的部分，生育保險基金按 70% 的比例

支付。

4. 異位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期間的先兆流產(chǎn)、妊娠劇吐、妊娠糖

尿病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥期感染等相關(guān)疾病、并發(fā)癥、合并癥，按照

職工醫(yī)療保險規(guī)定，由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

1

※ 待遇標(biāo)準(zhǔn) ※

22

享受職工醫(yī)療保險待遇的退休、社會保養(yǎng)、“協(xié)保”人員，因生育所發(fā)

生的符合職工生育保險規(guī)定生育的醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)療保險基金支付范

圍，支付標(biāo)準(zhǔn)參照生育保險參保職工的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

職工未就業(yè)配偶的生育保險待遇為生育的醫(yī)療費(fèi)待遇，標(biāo)準(zhǔn)為職工所在

統(tǒng)籌地區(qū)職工生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)的 50%。職工未就業(yè)配偶參加居民基

本醫(yī)療保險的應(yīng)當(dāng)按照居民基本醫(yī)療保險孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策享受相關(guān)

醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，生育保險待遇

為生育的醫(yī)療費(fèi)用、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇。

參加職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用納

入職工醫(yī)療保險基金支付范圍，在享受職工醫(yī)療保險待遇期間按規(guī)定享受生

育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。靈活就業(yè)人員在生育期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者

因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，以及分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合

并癥的，所發(fā)生的符合職工生育保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工生育保

險的相應(yīng)待遇，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。靈活就業(yè)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查，享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療保健服

務(wù)，職工醫(yī)療保險基金不重復(fù)支付其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。靈活就業(yè)人員享受生育

的醫(yī)療費(fèi)用待遇后，不再按照生育保險規(guī)定享受職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療

費(fèi)用待遇。

職工生育津貼和一次性營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答 職工符合江蘇省人口與計劃生育條例規(guī)定生育和計劃生育的，在產(chǎn)假或

者休假期間按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼：

1. 自 2022 年 2 月 10 日起，生育的，享受 158 天的生育津貼，其中難產(chǎn)（含

符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)），增加 15 天的生育津貼 ；生育多胞胎的，每

多生育 1 個嬰兒，增加 15 天的生育津貼。

2. 妊娠不滿 2 個月流產(chǎn)的，享受 20 天的生育津貼 ；妊娠滿 2 個月不滿

3 個月流產(chǎn)的，享受 30 天的生育津貼；妊娠滿 3 個月不滿 7 個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，

享受 42 天的生育津貼 ；妊娠滿 7 個月引產(chǎn)的，享受 98 天的生育津貼。

3. 實行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受 21 天的生育津貼 ；實行輸精管結(jié)扎手

術(shù)的，享受 7 天的生育津貼。

4. 實行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受 21 天的生育津貼 ；實行輸精管復(fù)通手

術(shù)的，享受 14 天的生育津貼。

5. 放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受 2 天的生育津貼。

2

23

6. 放置或取出藥物皮下埋植劑的，享受 2 天的生育津貼。

7. 符合國家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的男職工，生育保險連續(xù)繳費(fèi)滿 10

個月后，享受 15 天的生育津貼。

職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資標(biāo)

準(zhǔn)的，由用人單位予以補(bǔ)足 ；高于其產(chǎn)假或者休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位

不得截留。

職工生育或者妊娠滿 7 個月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)?/p>

上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的 2%。

根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于享受生育保險待遇有關(guān)問題的通知》（蘇醫(yī)

保發(fā)【2023】2 號規(guī)定，用人單位及其職工依法參加生育保險并按時足額繳

納生育保險費(fèi)，即可按規(guī)定享受生育保險待遇，生育津貼按照江蘇省職工生

育保險規(guī)定的計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。其中，符合《江蘇省人口與計劃生育條例》規(guī)

定的，可享受延長產(chǎn)假的生育津貼。

參保女職工如何享受生育保險醫(yī)療待遇？

答 全市范圍內(nèi)生育保險醫(yī)療待遇實時劃卡結(jié)算。參保人員發(fā)生的生育保險

醫(yī)療費(fèi)用（含生育保險支付范圍以外的）均應(yīng)計入生育保險信息管理系統(tǒng)。

參保人員發(fā)生符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，通過社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃

卡結(jié)算。屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)按規(guī)定結(jié)付。應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)和生育保險支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，可通過

本人社會保障卡中的個人儲蓄賬戶劃轉(zhuǎn)，也可由本人直接支付。

在非參保地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育費(fèi)用，須在費(fèi)用發(fā)生年度的次

年 12 月底之前，攜帶相關(guān)證件和就醫(yī)資料，到生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報銷。

3

答 1. 妊娠后建立孕產(chǎn)婦保健冊（卡）的，須提供生育登記證明（表）或生育證。

2. 流（引）產(chǎn)或終止妊娠手術(shù)治療的，須提供結(jié)婚證 ；引產(chǎn)的，還須提

供衛(wèi)生計生管理部門出具的證明。

3. 施行其他計劃生育有關(guān)手術(shù)或治療的，根據(jù)需要提供衛(wèi)生計生管理部

門或單位出具的證明。

需要提供上述資料的原件及復(fù)印件。

參保人員在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)劃卡結(jié)算需提供

哪些材料？ 4

24

《江蘇省醫(yī)療保障條例》自2023年6月1日起施行。

醫(yī)保立法惠民生

貼心保障暖民心

窗口報銷需要帶哪些材料？

答 男職工配偶、失業(yè)女職工和異地生育人員可在窗口報銷生育費(fèi)用。

1．門診費(fèi)用須提供 ：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費(fèi)

票據(jù)（須蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章）、費(fèi)用清單（須蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章）、病歷資料；

2．住院費(fèi)用須提供 ：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)

票據(jù)（須蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章）、費(fèi)用清單（須蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章）、診斷

證明或出院小結(jié)（須蓋有醫(yī)院病區(qū)章）。

另須提供材料如下 ：

（1）在職女職工報銷流產(chǎn)、引產(chǎn)費(fèi)用的，另須提供 ：結(jié)婚證原件 ；

（2）報銷生育、計劃內(nèi)生育發(fā)生的流（引）產(chǎn)費(fèi)用的另須提供：社?？ㄔ?/p>

生育登記（服務(wù)）證明或生育證原件。

其中 ：1）男職工配偶另須提供 ：配偶的就業(yè)失業(yè)登記證原件或戶口所在

地縣級及以上就業(yè)管理部門出具的未就業(yè)證明原件（本市戶口人員不需提供），

以及配偶戶口所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未參保證明原件

（本市戶口人員不需提供）；2）領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)女職工另須提供 ：

就業(yè)失業(yè)登記證原件（本市戶口人員不需提供）。

6

參保單位如何領(lǐng)取生育津貼？

答 參保職工符合申領(lǐng)生育津貼條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在生育費(fèi)用結(jié)算的次

月將相應(yīng)的生育津貼匯至單位對公賬戶。

參保單位如需維護(hù)或變更對公賬戶，可直接到市政務(wù)中心三樓醫(yī)保服務(wù)

窗口領(lǐng)取《生育津貼匯款信息確認(rèn)表》、《生育津貼匯款信息變更表》，也可在

南通醫(yī)保局網(wǎng)站下載，填好并蓋好單位公章后，再將確認(rèn)表交至經(jīng)辦窗口（或

郵寄至政務(wù)中心裙樓 345 辦公室）。

5

25

4 照護(hù)保險

長期照護(hù)保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？

參保人員如何繳費(fèi)？

答 我市長期照護(hù)保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為，個人繳費(fèi)每人每年 30 元；職工醫(yī)保基

金按 3% 比例劃轉(zhuǎn)，居民醫(yī)?；鸢?1.5% 比例劃轉(zhuǎn)；財政補(bǔ)助居民每人每

年 40 元。

參加居民醫(yī)療保險的屬于最低生活保障對象、特困人員、臨時救助對象

中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的 20 世紀(jì) 60 年代精減退

職職工、困境兒童、特困職工及家庭成員大重病患者、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低保

邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、原建檔立卡低收入人口，

以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員 (1-2 級 )，參加照護(hù)保險的費(fèi)用

由政府全額補(bǔ)助，個人不繳納。

答 照護(hù)保險基金按年度籌集，參加照護(hù)保險的人員按年度一次性繳納。

2

3

1 南通市長期照護(hù)保險的覆蓋范圍是什么？

答 南通市范圍內(nèi)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員均納入南通市長期照護(hù)

保險的覆蓋范圍。離休干部、建國前老工人等不參加長期照護(hù)保險。

※ 參保繳費(fèi) ※

26

1. 參加職工醫(yī)保的人員，年初從其個人醫(yī)保賬戶中一次性扣繳。

2. 參加居民醫(yī)保的人員，在繳納居民醫(yī)保費(fèi)時一并繳納。

1 哪些人可以享受長期照護(hù)保險待遇？

答 1. 參保人員因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于 6 個月的治療，

經(jīng)評定符合失能等級 2 級（中度失能）、3 級（重度失能 I）、4 級（重度失

能 II）、5 級（重度失能 III）標(biāo)準(zhǔn)，生活不能自理、需要長期照護(hù)的，可以享

受照護(hù)保險待遇。

標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《長期護(hù)理失能等級評估表》分為失能等級 2 級（中度失能）、

3 級（重度失能 I）、4 級（重度失能 II）、5 級（重度失能 III）。

※ 待遇標(biāo)準(zhǔn) ※

如何申請享受長期照護(hù)保險待遇？

哪些情況不予受理南通市照護(hù)保險待遇申請？

長期照護(hù)保險待遇有哪些？

2

3

4

答 申請方式有兩種：

1. 居家人員，由本人或其代理人攜帶申請人社會保障卡或身份證或醫(yī)保

電子憑證、診斷證明、病歷資料等向照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。申請表可

至南通市醫(yī)療保障局網(wǎng)站下載（網(wǎng)址 ：http://ylbzj.nantong.gov.cn/ ）。

2. 對入住協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位的人員，照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將部分失能

評定事項，委托給協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)。協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)在照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，

受理失能評定申請、進(jìn)行評定審核等。

答 1. 未參加照護(hù)保險的；

2. 患病治療期未滿 6 個月的 ；

3. 距上次評定結(jié)論作出之日起，未滿 6 個月的。

答 參保人員接受協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費(fèi)、照

護(hù)服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等照護(hù)費(fèi)用納入照護(hù)保險支付范圍，

27

由保險基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、

飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護(hù)、

康復(fù)照護(hù)及清潔消毒等項目。

1．在醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，失能等級為 5 級、4 級、3 級、

2 級的，照護(hù)保險基金分別按每人每天 70 元、50 元、50 元、40 元標(biāo)準(zhǔn)支付。

參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的同時可在該機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療

保險住院服務(wù)。

2． 在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，失能等級為 5 級、4 級、3 級、

2 級的，照護(hù)保險基金分別按每人每天 50 元、40 元、40 元、30 元標(biāo)準(zhǔn)支付。

3．接受協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)提供居家照護(hù)服務(wù)的，向符合享受待遇條件的居

家失能等級為 5 級、4 級、3 級、2 級的，照護(hù)保險基金分別按每人每天 15 元、

11 元、11 元、8 元標(biāo)準(zhǔn)支付。

6 享受輔助器具服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答 符合照護(hù)保險享受待遇條件，有照護(hù)保險輔助器具配置需求，且經(jīng)過適

配評估確認(rèn)需要配置輔助器具的居家失能等級 2 級（中度失能）、3 級（重

度失能 I）、4 級（重度失能 II）、5 級（重度失能 III）人員可以申請享受輔

助器具服務(wù)。

居家失能人員輔助器具服務(wù)費(fèi)用實行費(fèi)用年度限額控制，暫按失能等級

為 3 級及以上（包括 3 級、4 級、5 級）的 8000 元，2 級的 6000 元執(zhí)行。

在限額之內(nèi)，照護(hù)保險支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，基金和個人按 8:2 的比例支付，

應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用及超出年度限額的費(fèi)用由個人現(xiàn)金支付。年度限額限當(dāng)

年使用，結(jié)余不予變現(xiàn)、結(jié)轉(zhuǎn)。

居家接受非照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的，家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)如

何發(fā)放？ 5

答 經(jīng)照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合照護(hù)保險規(guī)定的，家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)按天計

算，并于季末后第一個月發(fā)放上一季度補(bǔ)助。家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)發(fā)放至參保人

員社會保障卡銀行儲蓄賬戶中。

參保人員因病情入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或其他原因停止照護(hù)保險待遇的，

參保人員及代理人應(yīng)及時辦理照護(hù)保險待遇終止手續(xù)。

28

7 哪些情況下失能人員不享受照護(hù)保險待遇？

答 1. 參保人員在醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院住院治療期間，不享受照護(hù)保險待遇。

2. 屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的

護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費(fèi)用，照護(hù)保險基金不予支付。

9 評定通過后，從何時開始享受待遇？

答 符合享受照護(hù)保險待遇條件的，自評定結(jié)論作出之次日起享受照護(hù)保險

相關(guān)待遇。

已享受居家失能待遇的人員，想要入住護(hù)理院、養(yǎng)老院的

該怎么辦？ 10

答 已享受居家待遇的參保人員，入住定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位的，向機(jī)

構(gòu)提供原評定結(jié)論書，由定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)操作后，變更為享受定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相

關(guān)待遇。

如入住非定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，按居家待遇標(biāo)準(zhǔn)享受家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)和

輔助器具服務(wù)。

南通市區(qū)參保，居住在外省市的人員，可以申請享受照護(hù)

保險待遇嗎？ 11

答 居住在外省市，符合我市照護(hù)保險待遇享受條件的參保人員，可以由本

人或其代理人攜帶完整材料，至我市照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。由經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)安排后續(xù)評定及待遇享受事宜。

居家失能參保人員辦理好失能評定申請后，具體評定流程

是怎樣的？ 8

答 失能人員提供材料完整的，照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到評定申請之日起 30

個工作日內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會根據(jù)預(yù)留的聯(lián)系方式與您聯(lián)系，安排由專業(yè)評定人

員組成的評定小組上門為申請人進(jìn)行現(xiàn)場評定、走訪調(diào)查，并如實記錄相關(guān)

信息，出具評定結(jié)論。評定結(jié)論書作出后 3 個工作日內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將通知參

保人評定結(jié)果，并告知相關(guān)政策、可享受待遇及各待遇享受途徑。

29

5 異地就醫(yī)

答 參保人員須先在參保地進(jìn)行異地就醫(yī)備案，備案后，在備案地的異地就

醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，使用江蘇省社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）

直接刷卡結(jié)算規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個人支付，

應(yīng)醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。

2 異地就醫(yī)的結(jié)算流程是什么？

3 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍包含什么？

1 異地就醫(yī)備案類型有哪些？

答 （一）長期異地居住人員備案類型包括：

1. 異地安置退休人員 : 指退休后在參保地設(shè)區(qū)市外定居并且戶籍遷入定

居地的人員 ；

2. 異地長期居住人員 : 指在參保地設(shè)區(qū)市外長期居住且未遷戶籍的人員；

3. 常駐異地工作人員 : 用人單位派駐參保地設(shè)區(qū)市外長期工作的人員 ；

（二）臨時外出就醫(yī)人員備案類型包括 ：

1. 異地轉(zhuǎn)診人員 : 經(jīng)參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，需要到設(shè)區(qū)市外

醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)的人員 ；

2. 異地急診搶救人員 ：因工作、旅游等原因異地急診搶救人員 ；

3. 其他臨時外出就醫(yī)人員 : 指未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)且不屬于異地急診搶

救的臨時外出就醫(yī)人員。

答 我市參保人員異地就醫(yī)實行“一單制”結(jié)算政策，直接結(jié)算范圍覆蓋住院、

30

普通門診、門診統(tǒng)籌、門診慢特病以及藥店購藥相關(guān)費(fèi)用。

值得注意的是 ：

（1）參保人員在備案地進(jìn)行惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶

向藥物治療、內(nèi)分泌治療）的，應(yīng)選擇一家備案地的跨省異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)

結(jié)算的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（2）參保人員在備案地進(jìn)行終末期腎病門診透析治療的，應(yīng)選擇一家備

案地的跨省異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接

結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（3）參保人員在備案地進(jìn)行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的，

應(yīng)選擇一家備案地的跨省異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接結(jié)

算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（4）居民醫(yī)保參保人員辦理省內(nèi)長居異地就醫(yī)備案手續(xù)時，可在備案

地已實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選擇一家進(jìn)行簽

約。簽約登記后，參保人員可使用社會保障卡在簽約登記的異地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)中心直接刷卡結(jié)算，按參保地規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。已辦理過

居民“兩病”門診待遇參保人員，不重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

參保人員需在就診前通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口（也可電話傳真、郵寄）

辦理異地特殊病指定醫(yī)院的備案手續(xù)，享受相關(guān)特殊病待遇，備案前及在非

選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受相關(guān)特殊病待遇。

答 1. 省內(nèi)異地就醫(yī)的具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息可通過江蘇省醫(yī)療保障局官網(wǎng)

（http://ybj.jiangsu.gov.cn）查詢；

2. 跨省異地就醫(yī)的具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺

（https://fuwu.nhsa.gov.cn）查詢。

答 1. 省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算政策：參保地目錄、參保地待遇

參保人員經(jīng)備案后在省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算時發(fā)生的就醫(yī)購藥費(fèi)用，符

合我市醫(yī)療保險服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用（我市執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一的基

本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍），醫(yī)療保險

基金按參保地醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

2. 跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策 ：就醫(yī)地目錄、參保地待遇

省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何查詢？

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策是如何規(guī)定的？

4

5

31

參保人員經(jīng)備案后在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時發(fā)生的就醫(yī)購藥費(fèi)用，執(zhí)

行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄及支付規(guī)定（包括醫(yī)用材料支付規(guī)定、乙類藥品和

診療項目先付比例等），醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險等的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例

和最高支付限額，執(zhí)行參保地政策。

3. 各類人群自付比例及備案有效期

注：

根據(jù)要求，異地急診搶救人員（在異地因突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機(jī)

構(gòu)認(rèn)為須立即治療的參保人員）即視同已備案，參保人在異地發(fā)生符合我市醫(yī)

療保險服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢磪⒈５蒯t(yī)保政策規(guī)定支付。

異地長居人員 異地轉(zhuǎn)診人員

（有轉(zhuǎn)診單）

其他臨時外出就醫(yī)人員

（無轉(zhuǎn)診單）

職工 居民 職工 居民 職工 居民

自付比例 無 無 無 5% 10% 20%

備案有效期 長期有效 長期有效 1 年 1 年 1 年 1 年

答 職工、居民醫(yī)療保險參保人員在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定不

使用社會保障卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個人先行墊付，于年內(nèi)至參保

地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地政策規(guī)定予以核報，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)年

12 月底前報銷，特殊情況可延至次年 1 月底。

門診費(fèi)用報銷需提供的材料 ：參保人員江蘇省社會保障卡、就診醫(yī)院門

診病歷或處方底方、有效票據(jù)及明細(xì)清單（加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）、代報銷人提

供代辦人身份證 ；惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、

內(nèi)分泌治療）的費(fèi)用，另需提供醫(yī)院蓋章的有明確治療記錄的門診病歷 ；惡

性腫瘤門診放療的費(fèi)用，另需提供醫(yī)院蓋章的放射治療記錄單和放療小結(jié)。

住院費(fèi)用報銷需提供的材料 ：參保人員江蘇省社會保障卡、住院有效票

據(jù)及明細(xì)清單（加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）、診斷證明或出院小結(jié)、代報銷人提供代

辦人身份證。

參保人員報銷醫(yī)療費(fèi)用需提供哪些材料、辦理時限有何

規(guī)定？ 6

32

7 異地就醫(yī)備案流程、方式、所需材料是如何規(guī)定的？

答 (一)長期異地居住人員：

1. 所需材料 ：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡 ；異地安置認(rèn)定材

料 (“戶口首頁”和本人“常住人口登記卡”) 或異地居住認(rèn)定材料 ( 居住證明 )

或異地工作證明材料 ( 參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作

合同任選其一 ) 或個人承諾書。

2. 備案方式有八種方式，分別是 ：

(1) 手機(jī) APP 辦理 ：參保人員可登錄“南通醫(yī)?！盇PP 相應(yīng)模塊將以上

材料上傳辦理。

(2) 江蘇醫(yī)保云辦理 : 參保人員可登錄“江蘇醫(yī)保云”APP 相應(yīng)模塊將

以上材料上傳辦理。

(3) 國家異地就醫(yī)微信小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP: 參保人員可登錄

“國家異地就醫(yī)微信小程序”或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 異地就醫(yī)模塊將以

上材料上傳辦理。

(4) 網(wǎng)頁申辦 : 參保人員可登錄“南通市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”，將以上相關(guān)材料

上傳辦理。

(5) 電話傳真辦理 ：參保人員可將以上材料傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

(6) 郵寄辦理 ：參保人員可將以上材料郵寄至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

(7) 醫(yī)保服務(wù)站辦理 ：參保人相關(guān)材料至醫(yī)保服務(wù)站辦理。

(8) 窗口辦理 ：參保人員可攜帶以上材料至就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗

口辦理。

需要注意的是，我市參保人員如果選擇電話傳真或郵寄辦理的，需先至

南通市醫(yī)療保障局網(wǎng)站下載《南通市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)登記備

案表》或《個人承諾書》，然后將填寫完整的表格等材料傳真或郵寄進(jìn)行備案。

（二）臨時外出就醫(yī)人員：

√異地轉(zhuǎn)診人員備案

1. 所需材料 ：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；南通市醫(yī)療保險

定點(diǎn)二級及以上醫(yī)院（二級?？漆t(yī)院限?？萍膊。┏鼍叩霓D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

2. 備案方式有七種方式，分別是 ：

（1）醫(yī)院辦理 : 參保人員攜帶以上材料在轉(zhuǎn)院申請醫(yī)院 ( 已開通轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)

院業(yè)務(wù)延伸辦理的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ) 辦理。

33

（2）江蘇醫(yī)保云辦理 : 參保人員可登錄“江蘇醫(yī)保云”APP，將以上相

關(guān)材料上傳直接辦理。

（3）國家異地就醫(yī)微信小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP: 參保人員可登

錄“國家異地就醫(yī)微信小程序”或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP 異地就醫(yī)模塊

將以上材料上傳辦理。

（4）政務(wù)服務(wù)平臺辦理 : 參保人員可登錄“南通市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”，將以上

材料上傳辦理。

（5）電話傳真辦理 : 參保人員可將以上材料傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

（6）郵寄辦理 : 參保人員可將以上材料郵寄至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

（7）窗口辦理 : 參保人員攜帶以上材料至就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。

√異地急診搶救人員

異地急診搶救人員 ( 在異地因突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為須立

即治療的參保人員 ) 即視同已備案，參保人在異地發(fā)生符合我市醫(yī)療保險服務(wù)

范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金按參保地醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

√其他臨時外出就醫(yī)人員

1. 所需材料 ：其他臨時外出就醫(yī)人員備案僅需提供本人有效身份證明材

料 ( 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?)。

2. 備案方式有六種方式，分別是 ：

（1）手機(jī) APP 辦理 ：登錄“南通醫(yī)保”APP，填寫信息，上傳辦理。

（2）江蘇醫(yī)保云辦理 : 參保人員可登錄“江蘇醫(yī)保云”APP，將以上相

關(guān)材料上傳直接辦理。

（3）國家異地就醫(yī)微信小程序成國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP: 參保人員可登

錄“國家異地就醫(yī)微信小程序”或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP 異地就醫(yī)模塊

將相應(yīng)材料上傳辦理。

（4）窗口辦理 ：參保人員攜帶以上材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。

（5）電話傳真辦理 ：參保人員可將以上材料及聯(lián)系方式等傳真至參保地

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

（6）郵寄辦理 ：參保人員可將以上材料及聯(lián)系方式等郵寄至參保地醫(yī)保

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

需要注意的是，我市參保人員如果選擇電話傳真或郵寄辦理的，需先至

南通市醫(yī)療保障局網(wǎng)站下載《南通市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)登記備

案表》，然后將填寫完整的表格等材料傳真或郵寄進(jìn)行備案。

34

南通市醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址及聯(lián)系電話

地區(qū) 咨詢電話 傳真 郵寄地址 辦公地址

市區(qū) 12393

12345 59001353 崇川區(qū)工農(nóng)南路 150 號

市政務(wù)中心裙樓三樓 310 室

崇川區(qū)工農(nóng)南路 150 號

市政務(wù)中心

海安市 12345

88921526 88921770 海安市長江東路 10 號

海安市醫(yī)保中心 1-10 號窗口

海安市長江東路 10 號

海安市醫(yī)保中心

如皋市 12345

87286151 87286190 如皋市解放路 199 號

如皋市民服務(wù)中心 C411 室 如皋市市民服務(wù)中心

如東縣

12345

84180001

（職工）

84512074

（居民）

81990356 如東縣掘港鎮(zhèn)秦山路 16 號

如東縣醫(yī)保局一樓大廳 50-54 號窗口

如東縣掘港鎮(zhèn)秦山路 16 號

如東縣醫(yī)保局

啟東市 12345

83348048 83117095 啟東市公園南路 199 號

行政審批局 2 樓 28 號窗口

啟東市公園南路 199 號

行政審批局

通州區(qū) 12345

86541625 86541625 通州區(qū)金新街道碧華路 197 號

通州區(qū)政務(wù)服務(wù)中心 5 樓醫(yī)療服務(wù)管理科

通州區(qū)金新街道碧華路 197號

通州區(qū)政務(wù)服務(wù)中心

海門區(qū) 12345

82202568 82223542 海門區(qū)長江南路 777 號

海門區(qū)行政審批局 55 號窗口

海門區(qū)長江南路 777 號

海門區(qū)行政審批局

35

6 個人賬戶家庭共濟(jì)

1 個人賬戶家庭共濟(jì)是什么 ?

職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)，是指職工個人賬戶上的資金，可用于支付

職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器

械、醫(yī)用耗材等由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用及參加居民醫(yī)保、購買商業(yè)保險等個人繳

費(fèi)，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。

個人賬戶家庭共濟(jì)的適用對象范圍為本市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱

主賬戶人）的配偶、父母、子女（以下簡稱家庭成員），家庭成員應(yīng)為本省

基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員。

家庭成員發(fā)生的符合個人賬戶資金使用范圍的費(fèi)用，可以通過個人賬戶

家庭共濟(jì)的方式，享受家庭共濟(jì)待遇，實現(xiàn)個人醫(yī)藥費(fèi)用通過家庭共濟(jì)進(jìn)行

分擔(dān)。

個人賬戶資金具體使用范圍

（一）支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括生

育保險支付后個人負(fù)擔(dān)的產(chǎn)前檢查費(fèi)用和生育醫(yī)療費(fèi)用。

（二）支付在本省定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的

由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（具體醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材包括 ：口罩、新冠病毒抗原檢

測試劑、血壓計、血糖測試儀、血糖試紙、一次性使用末梢采血針、筆式注

根據(jù)江蘇省關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶使用及家庭共濟(jì)有關(guān)事項的通知

要求，我市自 2023 年 2 月 1 日起施行家庭共濟(jì)相關(guān)措施。

36

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本

醫(yī)療保險保障范圍的支出。個人賬戶資金使用范圍根據(jù)國家要求由省統(tǒng)一調(diào)整。

射針、體溫計、酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉簽，創(chuàng)口貼）。

（三）支付在本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的

非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用。

（四）繳納參保人員本人參加本省職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（大病保險）、

長期護(hù)理保險的個人繳費(fèi)，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費(fèi)、職工醫(yī)保參保

人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限不足時的一次性躉交職工醫(yī)保費(fèi)，以及

參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險等的個人繳費(fèi)。

（五）購買本省及本市政府指導(dǎo)的、與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保

險產(chǎn)品。

特別提醒

2 個人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系如何設(shè)立？

設(shè)立條件

主賬戶人個人賬戶資金有結(jié)余的，可申請設(shè)立一個家庭共濟(jì)關(guān)系，將本

人個人賬戶結(jié)余資金與其家庭成員共濟(jì)使用。家庭成員享受家庭共濟(jì)待遇的，

可從主賬戶人個人賬戶上支付相應(yīng)待遇。

申請渠道

主賬戶人根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，按照自愿原則，通過江蘇醫(yī)保云、

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口等渠道，申請設(shè)立家庭共濟(jì)關(guān)系。

家庭成員發(fā)生的符合個人賬戶資金使用范圍的費(fèi)用，應(yīng)先使用其本人的

個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足的部分，以及本人無個人賬戶的，通

過家庭共濟(jì)的方式支付。

家庭成員發(fā)生變化的，主賬戶人應(yīng)及時申請變更或終止家庭共濟(jì)關(guān)系。

主賬戶人申請設(shè)立、變更或終止家庭共濟(jì)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)提供本人及家庭成員有

效身份證件信息、家庭關(guān)系承諾書等。主賬戶人因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)等原因

如何變更

使用順序

37

轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系或其他終止職工醫(yī)保關(guān)系情形的，家庭共濟(jì)關(guān)系相應(yīng)終止。

特別提醒

主賬戶人和家庭成員需在正常參保狀態(tài)才可設(shè)立家庭共濟(jì)關(guān)系并正常

使用。

主賬戶人和家庭成員只能加入一個家庭共濟(jì)關(guān)系，如需變更家庭共

濟(jì)關(guān)系，可以在退出后再加入新的家庭共濟(jì)關(guān)系。

主賬戶人的賬戶余額只能單向流出，無法調(diào)取使用共濟(jì)使用人的個

人賬戶余額。

3 如何實現(xiàn)個人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系綁定 / 解綁？

線上辦理:

江蘇醫(yī)保云 APP 自助辦理，授權(quán)人賬號登錄江蘇醫(yī)保云 APP 給家庭成

員進(jìn)行授權(quán)。具體操作如下 ：

1. 下載江蘇醫(yī)保云 APP 完成注冊登錄 ；

2. 點(diǎn)擊“我要辦”--“家庭共濟(jì)”模塊 ；

3. 點(diǎn)擊“共濟(jì)賬戶綁定”，根據(jù)提示添加共濟(jì)使用人（如需添加多人可

重復(fù)操作）；

4. 授權(quán)時間可自行選擇（開始時間不得早于當(dāng)前時間，終止時間不得與

開始時間重復(fù)）；

5. 家庭關(guān)系采用個人承諾制，請仔細(xì)閱讀《個人承諾書》內(nèi)容，確認(rèn)后

簽字并提交保存 ；

6. 辦理完成后 , 可通過“家庭共濟(jì)”---“共濟(jì)賬戶授權(quán)記錄查詢”查詢

綁定情況，同時“解除綁定”功能也可在此界面辦理。

如遇特殊情況線上辦理不成功或無法辦理的，授權(quán)人可持本人及家庭成

員身份證或社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證），戶口簿或結(jié)婚證或家庭關(guān)系承

諾書等材料，至醫(yī)保各經(jīng)辦窗口辦理。

線下辦理:

38

特別提醒

個人賬戶可家庭共濟(jì)，但各項統(tǒng)籌基金（包括醫(yī)療救助

基金等）不能共濟(jì)使用。

也就是說，參保人員看病就醫(yī)，須使用本人的醫(yī)療保障憑證（醫(yī)

保電子憑證、社會保障卡等）掛號結(jié)算，按規(guī)定享受本人的醫(yī)療保障

待遇。享受本人應(yīng)有醫(yī)療保障待遇，按規(guī)定由本人承擔(dān)的費(fèi)用，需要支

付現(xiàn)金時，可在建立家庭共濟(jì)關(guān)系后，由主賬戶人的個人賬戶資金支付。

市醫(yī)療保障局提醒廣大參保人員，千萬不能有人證不符等冒名或虛假

就醫(yī)、購藥的行為，也不能有冒名使用他人醫(yī)療保障憑證、將本人醫(yī)

療保障憑證交由他人冒名使用的行為。

39

南通醫(yī)保 APP 有哪些功能？

答 設(shè)有：就醫(yī)購藥、業(yè)務(wù)辦理、照護(hù)保險、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)藥店、信

息查詢、城市生活七大版塊。

一是有預(yù)約掛號、門診繳費(fèi)、查詢檢查檢驗報告、住院預(yù)交金繳費(fèi)、掃

碼購藥等就醫(yī)購藥移動支付功能 ；

二是可以“不見面”申報辦理異地就醫(yī)相關(guān)備案、居民醫(yī)保繳費(fèi)、職工

/ 居民醫(yī)保退費(fèi)申請、職工 / 居民醫(yī)保繳費(fèi)證明、相關(guān)費(fèi)用零星報銷預(yù)約、

照護(hù)保險失能申報等 30 余項業(yè)務(wù) ；

三是個人醫(yī)保賬戶、電子對賬單、就診及繳費(fèi)記錄、醫(yī)保政策法規(guī)、藥

品及診療項目目錄、定點(diǎn)單位信息、相關(guān)業(yè)務(wù)辦理須知等權(quán)益、信息查詢 ；

四是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)藥店等互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)購藥服務(wù) , 實現(xiàn)“零距離”

的互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療 + 問診 + 購藥 + 醫(yī)保 + 健康的全流程線上閉環(huán)的服務(wù) ；以

2

1 如何下載南通醫(yī)保 APP ？

答 （1）可掃描右方二維碼直接下載；

（2）安卓用戶可登陸應(yīng)用市場或應(yīng)用商城搜

索“南通醫(yī)?！秉c(diǎn)擊下載；

（3） iOS用戶可登錄蘋果App Store搜索“南通

醫(yī)?！秉c(diǎn)擊下載。

7 南通醫(yī)保 APP

40

哪些人可以注冊使用南通醫(yī)保 APP ？

答 南通市范圍內(nèi)正常參保的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員，啟用了江蘇省

社會保障卡的人均可注冊、使用南通醫(yī)保 APP。

3

南通醫(yī)保 APP 如何注冊使用？

答 （1）打開 APP，進(jìn)入右下方“我的”，點(diǎn)擊“注冊”，輸入您的真實姓名、

身份證號及手機(jī)號，填入您獲取的手機(jī)驗證碼，并設(shè)置您的登錄密碼（字母

+ 數(shù)字），即完成注冊。

（2）注冊完成后，點(diǎn)擊“同意協(xié)議并激活”，通過國家醫(yī)保局申領(lǐng)頁面

進(jìn)行人臉識別后，即可成功申領(lǐng)國家“醫(yī)保電子憑證”，南通醫(yī)保 APP 自動

將“電子憑證”與 APP 渠道綁定（未滿 16 周歲的，輸入江蘇省社會保障卡

上的識別號 JSF×××××××××）。申領(lǐng)成功，即可享受醫(yī)保移動支付和

經(jīng)辦服務(wù)。

4

及五山景區(qū)門票購買等城市生活服務(wù)功能。

實名認(rèn)證時人臉比對不通過怎么辦？

答 人臉比對注意以下事項：1. 保證周圍環(huán)境光線充足；2. 保持手機(jī)與面部

在同一水平位置；3. 保證在規(guī)定時間內(nèi)完成語音提示的動作。如果根據(jù)上述

要求操作，嘗試幾次仍不通過，可能是您現(xiàn)在的臉部信息與您現(xiàn)持有的社保

卡信息采集時采集的信息差異較大，請您到現(xiàn)參保地社保卡管理機(jī)構(gòu)重新拍

照采集信息、換領(lǐng)江蘇省社會保障卡，之后再進(jìn)行實名認(rèn)證。

5

實名認(rèn)證時提示“根據(jù) 3206*******X 未獲取到待比對

照片”怎么辦？

答 遇到以上情況，是因為您在用戶注冊時錄入的姓名與身份證上的姓

名不一致，須準(zhǔn)確錄入真實姓名。如您的姓名輸入錯誤，請您致電 0513-

59001352，聯(lián)系我們的工作人員幫您手工修改，待修改后，您可以重新實名

認(rèn)證。

6

41

南通醫(yī)保 APP 注冊和實名認(rèn)證的區(qū)別？

答 注冊：根據(jù)真實姓名、身份證號碼、手機(jī)號碼辦理即可。實名是在注冊

的基礎(chǔ)上進(jìn)行的人臉識別認(rèn)證。如參保人已注冊但未實名認(rèn)證的不可使用南

通醫(yī)保 APP 進(jìn)行就醫(yī)購藥。

7

正常參加醫(yī)療保險為什么不能領(lǐng)取電子醫(yī)?？?？

答 正常參保人員需要申領(lǐng)并啟用省社?？ê蟛拍茴I(lǐng)取電子醫(yī)?？?。已

滿 16 周歲啟用省社保卡的方式：需要到參保地社會保障卡管理機(jī)構(gòu)采集

照片換領(lǐng)有照片的江蘇省社會保障卡，之后再進(jìn)行實名認(rèn)證即可；未滿

16 周歲的，可以通過十六周歲以下認(rèn)證通道輸入江蘇省社會保障卡上的

JSF××××××××× 開頭的人員識別號進(jìn)行認(rèn)證。

8

領(lǐng)取電子醫(yī)?？ㄌ崾尽皼]有查詢到身份證號為 xxxxxx

的人員基本信息！”時，該怎么辦？

答 出現(xiàn)這種異常信息提示，說明在南通市醫(yī)保系統(tǒng)中沒有查到此身份證號

的任何信息，請您確認(rèn)自己的參保情況，如有疑問也可打電話到參保地社會

保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。

9

在領(lǐng)取電子醫(yī)?？〞r，出現(xiàn)提示“該人員沒有正常的醫(yī)療

參保信息”，此時該如何處理？

答 出現(xiàn)這種異常信息提示，則說明您當(dāng)前沒有正常參加醫(yī)療保險，請確

認(rèn)您的醫(yī)療保險參保狀態(tài)，如有疑問也可打電話到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)咨詢。

10

我現(xiàn)在用的手機(jī)號，不是辦卡時留的手機(jī)號，怎么注冊使

用醫(yī)保 APP 和領(lǐng)用電子醫(yī)保卡？

答 現(xiàn)南通醫(yī)保 APP 登記的手機(jī)號碼是當(dāng)前您使用的、今后用于接受南

通醫(yī)保 APP 短信通知的手機(jī)號碼，與之前辦理社?？A(yù)留手機(jī)號碼沒

有關(guān)系。

11

42

南通醫(yī)保 APP 支付密碼是什么？與實體社?？ǖ拿艽a有

關(guān)系嗎？

答 您在南通醫(yī)保 APP 上設(shè)置的南通醫(yī)保 APP 支付密碼是指您在醫(yī)保

APP 上通過就醫(yī)購藥功能使用醫(yī)?；穑▊€人賬戶基金或醫(yī)保統(tǒng)籌基金）

時使用的密碼，設(shè)置為 6 位數(shù)字即可。與您的實體社?？ㄔO(shè)置的密碼

沒有關(guān)系，請您放心使用。

該支付密碼涉及到您本人個人賬戶資金和醫(yī)保統(tǒng)籌基金的安全，請您

務(wù)必妥善保管。

12

如何重置登錄密碼（當(dāng)?shù)卿浢艽a忘記時）？

答 南通醫(yī)保 APP 用戶登錄界面右下角，點(diǎn)擊忘記密碼輸入姓名、身份證號碼、

新密碼進(jìn)行重置即可。

13

答 可以的。南通醫(yī)保 APP 支持線下線上混合繳費(fèi)，如：APP 上掛號，線

下窗口診間繳費(fèi)；或窗口掛號，醫(yī)保 APP 上繳費(fèi)。

15 在窗口掛號的門診繳費(fèi)可在 APP 上繳費(fèi)嗎？

支付密碼如何修改或重置？

答 目前南通醫(yī)保 APP 修改支付密碼需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 進(jìn)行修

改，您可在國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP，點(diǎn)擊左下角“首頁 - 醫(yī)保電子憑證 - 修

改密碼—開始采集”刷臉后進(jìn)行密碼重置。

14

答 在 APP 上繳納費(fèi)用的退費(fèi)流程與現(xiàn)有醫(yī)院退費(fèi)流程相同，需要到醫(yī)院窗

口進(jìn)行退費(fèi)；發(fā)票需要在醫(yī)院窗口或醫(yī)院自助機(jī)打印。

176 在 APP 上繳納的費(fèi)用想要退費(fèi)或打印發(fā)票怎么辦？

是否可以綁定其他家庭成員？如何操作？

答 目前南通醫(yī)保 APP 不支持綁定家庭成員，但如果您的其他家庭成員想要

使用南通醫(yī)保 APP，您只需使用您家庭成員本人的信息進(jìn)行注冊，在登錄并

領(lǐng)取電子醫(yī)?？ê蠹纯墒褂?，無須更換手機(jī)或再下載安裝 APP。

17

43

外地參保人員可以使用南通醫(yī)保 APP 嗎？到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)能

使用南通醫(yī)保 APP 預(yù)約掛號？ 18

答 南通醫(yī)保 APP 以實體社?？榛A(chǔ)，需要與實體社?？ǖ恼掌畔⒈葘M(jìn)行

實名認(rèn)證。目前，我市只能獲取到我市參保人員的相關(guān)信息，因此，非南通市范圍

內(nèi)的參保人員不能通過南通醫(yī)保 APP 申領(lǐng)電子醫(yī)?？ú⑹褂媚贤ㄡt(yī)保 APP。

同時要實現(xiàn)通過南通醫(yī)保 APP 預(yù)約掛號，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須與南通醫(yī)保 APP 服務(wù)平

臺直接對接，HIS 系統(tǒng)需要改造，內(nèi)部業(yè)務(wù)流程也需要再造，由于市外醫(yī)院未與我

市醫(yī)保信息系統(tǒng)直聯(lián)（我市與市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，是通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保異地就醫(yī)平臺、

省異地就醫(yī)平臺多次轉(zhuǎn)接而實現(xiàn)的聯(lián)接）。鑒于上述因素，目前我市參保人員在南

通市以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能使用南通醫(yī)保 APP 預(yù)約掛號。

預(yù)約掛號成功但不能立即支付？

答 預(yù)約掛號成功支付掛號費(fèi)的時間是，預(yù)約就診的前一日晚 19:00 可開始繳費(fèi)。

費(fèi)用支付步驟是點(diǎn)擊“我的 - 訂單查詢”頁面中進(jìn)行支付。

為什么點(diǎn)擊報告查詢內(nèi)查不到本人在已上線醫(yī)院檢查、檢

驗報告？

答 檢查、檢驗報告須由醫(yī)院將相關(guān)信息共享后，才可在南通醫(yī)保 APP 中查詢到，

如您查詢不到，可以在“政策解讀—熱點(diǎn)問答—南通醫(yī)保 APP 上線醫(yī)院及就醫(yī)功

能使用異常聯(lián)系電話”中查詢相關(guān)醫(yī)院信息科聯(lián)系電話，先與其聯(lián)系解決，也可致

電 0513-59001352 申請協(xié)調(diào)解決。

19

21

南通醫(yī)保 APP 上異地就醫(yī)備案撤銷是否是立即生效？

答 根據(jù)江蘇省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一安排，我市醫(yī)保信息系統(tǒng)已接入江蘇省醫(yī)

保信息平臺。系統(tǒng)接入后南通醫(yī)保 APP 異地就醫(yī)撤銷備案功能暫無法實現(xiàn)。

若您需要辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，請?zhí)峁╇娮俞t(yī)保憑證或有效身份證件或社會保障卡、

聯(lián)系電話、異地備案申請撤銷說明，通過電話傳真、郵寄等線上辦理渠道或

線下至我市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口進(jìn)行辦理，我市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式可

通過“異地備案撤銷模塊”點(diǎn)擊獲取。

1720

也就是說一個手機(jī)可以在醫(yī)保 APP 上注冊多個賬號，不同的人可以用不

同的賬號登錄使用。

44

8 欺詐騙保

為什么要打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨?？

答 醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質(zhì)，欺詐騙保

行為損害的是每一個參保人的切身利益。守護(hù)醫(yī)保基金安全，促進(jìn)基金有效

使用，人人有責(zé)。

近年來，欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨槌尸F(xiàn)多發(fā)、頻發(fā)，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)?；?/p>

安全，損害廣大參保人員切身利益，必須堅決予以打擊。需要充分發(fā)動群眾、

依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，共同守護(hù)

好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

1

涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些欺詐騙保行為可以舉報呢？

答 涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為：

1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的 ;

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參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證。防止他人

冒名使用 , 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，

并主動出示接受查驗。除住院之外 , 參保人員不可將醫(yī)療

保障憑證留存、存放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店。

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2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的 ；

3. 將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的 ；

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的 ；

5. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)的 ；

6. 違反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務(wù)，

騙取醫(yī)?；鸬?；

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的 ；

8. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

涉及定點(diǎn)零售藥店的哪些欺詐騙保行為可以舉報呢？

答 1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證,為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝

品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的 ；

3. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)的 ；

4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的 ；

5. 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

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涉及參保人員的哪些欺詐騙保行為可以舉報呢？

答 1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證

冒名就醫(yī)的 ；

3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證 , 套取藥品耗材等的 ；

4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

4

有哪些舉報形式呢？

答 舉報人可以實名舉報或者匿名舉報。舉報人實名舉報的，舉報時應(yīng)提供

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涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的哪些欺詐騙保行為

可以舉報呢？

答 1. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的 ；

3. 涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

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舉報線索提供多久后能有反饋和辦理？

答 醫(yī)療保障部門在接到舉報線索 15 個工作日內(nèi)作出是否受理的決定 , 通過

舉報人留下的通訊方式告知是否受理的意見。

對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門自受理之日起 30 個工作日

內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，視情況可以延長至 3 個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大的，

可以適當(dāng)延長。

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本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式。鼓勵舉報人實名舉報。

1．實名舉報，是指舉報時提供真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式的

檢舉、揭發(fā)行為。

2．匿名舉報，是指不提供真實身份的舉報行為，如舉報人希望獲得舉

報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，醫(yī)療保障部

門確認(rèn)身份后，可兌現(xiàn)舉報獎。

舉報方式有哪些呢？

答 1. 電話：撥打南通市醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)保基金舉報投訴電話或

各地舉報投訴電話。

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地 區(qū) 電 話

南通市區(qū) 59001568，59001300

通州區(qū) 69922585，86541625，86528894

海門區(qū) 82398005

啟東市 69919900，83317005

如東縣 81902006，84517219

海安市 88921593，88911950

如皋市 87635615，87286197

2. 寫信：將舉報信及相關(guān)書面資料郵寄至南通市醫(yī)療保障局或各地醫(yī)保局。

3. 微信 ：進(jìn)入“南通醫(yī)療保障”微信公眾號，在菜單欄“打擊騙?！睓?/p>

目進(jìn)行舉報。

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定點(diǎn)單位的違法違規(guī)行為有哪些？

答 1．以藥易藥、串換項目。

2．以藥換保健品或醫(yī)療器械用品等。

3．以藥易物（生活用品、家用電器等物品）騙取、套取醫(yī)?；?。

4．采用換購物卡、有價證券及提取現(xiàn)金等各種形式騙取、套取醫(yī)?；稹?/p>

5．人證不符診治、開具與參保患者本人疾病無關(guān)的藥品等。

6．違規(guī)收集、留存參保人員社?？ǎ?qū)⒈Ｈ藛T的社保卡拿到其他

定點(diǎn)單位刷卡。

7．為非定點(diǎn)或其他定點(diǎn)單位提供醫(yī)療保險劃卡結(jié)算。

8．將應(yīng)由參保人員個人先付、自付費(fèi)用變通為不付、少付，套取醫(yī)療

保險統(tǒng)籌基金。

9．虛假門診、住院或虛記醫(yī)療費(fèi)用、空劃記帳、留存費(fèi)用等騙取、套

取醫(yī)?；?。

10．偽造、編造病歷、處方、票據(jù)、病情證明、疾病評估表等資料套取、

騙取醫(yī)療保險基金。

11．私自安裝、連接醫(yī)療保險信息系統(tǒng)或擅自變更醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)線路 ；

非法侵入或攻擊醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)。

12．其他違反醫(yī)療保險、衛(wèi)生、藥品、價格、財務(wù)等管理規(guī)定和其他不

規(guī)范使用醫(yī)療保險基金的行為。

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如何才能得到舉報獎勵呢？

答 須同時符合下列條件：

1. 有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索 , 并提供了有效證據(jù) ；

2. 舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)保部門掌握 ；

3． 舉報事項經(jīng)查證屬實 , 被舉報行為已造成醫(yī)?；饟p失 ;

4. 舉報人愿意得到舉報獎勵 , 并提供可供核查且真實有效的身份信息、

聯(lián)系方式等。

5. 其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件 ：

舉報人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適

當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn) ；舉報人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭機(jī)構(gòu)及其工作

人員，并提供可靠線索的，也將適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)。

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定點(diǎn)單位違法違規(guī)行為如何處理？

答 定點(diǎn)單位違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，發(fā)生上述違法違規(guī)行為之一，造成醫(yī)

療保險基金損失的，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整

改、暫停醫(yī)療保險服務(wù)、解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)保協(xié)

議服務(wù)資質(zhì)。

以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，處騙取金

額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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參保人員的違法違規(guī)行為有哪些？

答 1．將本人社?？ńo他人、定點(diǎn)單位、其他單位使用，造成醫(yī)療保險基

金損失的。

2．大量配取與本人疾病無關(guān)的藥品或過度超劑量配購藥等異常就醫(yī)購

藥行為，造成醫(yī)療保險基金損失的。

3．采用轉(zhuǎn)手倒賣藥品等手段套取醫(yī)療保險基金，非法牟利或不當(dāng)?shù)美摹?/p>

4．采用冒名就醫(yī)購藥等虛假手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

5．采用偽造、變造、涂改病歷、處方、病情證明、生育證明、醫(yī)療費(fèi)

用票據(jù)等欺詐手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

6．經(jīng)送達(dá)或公告送達(dá)醫(yī)療保險就診情況審核通知后，當(dāng)事人仍拒絕接

受詢問、提供就診資料或拒絕協(xié)助調(diào)査的。

7．其他各種騙取醫(yī)療保險待遇及損壞、侵害公眾利益套取醫(yī)療保險基金，

造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

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參保人員違法違規(guī)行為如何處理？

答 參保人員在就醫(yī)、購藥過程中發(fā)生上述違法違規(guī)行為之一的，責(zé)令

退回已由醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)醫(yī)療保險費(fèi)用，視情節(jié)予以警告或采

取改變醫(yī)療保險費(fèi)用記賬結(jié)算方式 1 至 6 個月的處理。

以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，處騙取金

額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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