湘陰縣醫(yī)療保障政策

宣傳手冊

湘 陰 縣 醫(yī) 療 保 障 局

二○二三年七月(第一版)

>>

前言

為踐行“全心全意為人民服務(wù)”的宗旨，\"想群眾

所想，急群眾所急，解群眾所需”,為全縣參保對象

提供更有效、更直接、更便捷的服務(wù)，湘陰縣醫(yī)療保

障局按照國家、省、市最新醫(yī)保政策，精心編印了《

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊》。該手冊涵蓋了參保

繳費(fèi)、門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、異地就醫(yī)備案、

醫(yī)療救助待遇等內(nèi)容，為參保對象提供了參保繳費(fèi)、

待遇享受等各方面的辦理程序和咨詢服務(wù)方式。

當(dāng)前，我國正處于醫(yī)保改革時(shí)期，醫(yī)保政策調(diào)整

更新快，本手冊中提供的政策宣傳內(nèi)容如上級政策發(fā)

生調(diào)整，將按調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。

希望通過這種簡明、通俗、便捷的方式，為您提

供實(shí)實(shí)在在的方便和幫助。

也借此機(jī)會，感謝廣大參保對象對醫(yī)保工作的理

解和支持!祝大家健康平安!

一、參保繳費(fèi) ............................................. 1

(一)居民醫(yī)保參保繳費(fèi) ............................... 1

(二)職工醫(yī)保參保繳費(fèi) ............................... 3

二、門診醫(yī)療待遇 ......................................... 5

(一)居民醫(yī)保普通門診待遇 ........................... 5

(二)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制 ....................... 6

(三)門診慢特病待遇 ................................. 8

三、住院醫(yī)療待遇 ........................................ 11

(一)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇 ........................... 11

(二)職工醫(yī)保住院醫(yī)療待遇 ........................... 13

四、異地就醫(yī)備案與報(bào)銷 .................................. 16

五、“雙通道”管理藥品.................................. 20

六、醫(yī)療救助待遇........................................ 22

七、打擊欺詐騙保守護(hù)基金安全 ............................ 28

八、個(gè)人零星報(bào)銷所需資料 ............................... 30

九、醫(yī)保服務(wù)熱線 ........................................ 32

十、網(wǎng)上辦理平臺操作方式 ................................ 33

十一、醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例 ...................... 35

十二、違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法 .............. 45

參保繳費(fèi)湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

01

參保繳費(fèi).

(一)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)

1.居民參保對象范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋職工基本醫(yī)療保

險(xiǎn)應(yīng)參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障

以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居

民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生及學(xué)齡前兒

童、社區(qū)矯正對象，在我省居住且辦理了居

住證的未就業(yè)港澳臺居民、在我省就讀的港

澳臺大學(xué)生、外國國籍留學(xué)生，在我省永久

居留的未就業(yè)的外國人，以及國家規(guī)定的其他人員。

2.籌資標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資由個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助共同構(gòu)成，具體由國家

綜合考慮居民醫(yī)保基金支撐能力和穩(wěn)步提高居民醫(yī)保待遇保障水平等

因素制定并統(tǒng)一執(zhí)行。

3.參保繳費(fèi)時(shí)間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度一次性繳納，原則上每年的9月1日至12月

31日繳納次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，逾期無法參保繳費(fèi)。

4.參保繳費(fèi)方式

在我縣首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對象，需先辦理參保登記后才能

繳費(fèi)。參保登記可登錄“湘醫(yī)?！薄跋娑惿绫！钡任⑿判〕绦蚧?/p>

APP通過網(wǎng)上辦理或到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政務(wù)服務(wù)中心、村(社區(qū))便民

服務(wù)中心、縣政務(wù)大廳醫(yī)保服務(wù)窗口辦理。

在我縣非首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蛞艳k好參保登記的首次對象可

選擇以下方式進(jìn)行繳費(fèi)：

(1)通過微信小程序“農(nóng)行湖南分行微銀行”繳納保費(fèi)。

(2)通過“湘稅社?！蔽⑿判〕绦蚧駻PP繳納保費(fèi)，支持微信、

銀聯(lián)支付。

(3)通過縣農(nóng)行、建行安裝在村(社區(qū))的智能POS機(jī)繳納保費(fèi)。

參保繳費(fèi)湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

01

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

02

參保繳費(fèi)

(4)持社?？ɑ蛏矸葑C在縣內(nèi)農(nóng)商銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、

中國銀行、建設(shè)銀行、華融湘江銀行、郵政儲蓄銀行任意網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)。

(5)可持銀行卡(非信用卡)到縣稅務(wù)局各辦稅服務(wù)廳繳納保費(fèi)。

(6)通過微信掃一掃每一個(gè)村委及社區(qū)專屬的“建行裕農(nóng)通”二

維碼繳納保費(fèi)。

5.新生兒參保政策

新生兒出生90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人憑戶口簿或居住證，并使用戶口簿或

醫(yī)學(xué)出生證明登記的新生兒本人真實(shí)姓名，按規(guī)定辦理參保登記繳費(fèi)

手續(xù)后，自出生之日所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報(bào)銷。在縣

第一人民醫(yī)院、縣婦幼保健院出生的新生兒可直接通過“出生一件事

一次辦”程序網(wǎng)上辦理參保登記后再按上述程序繳費(fèi)。在其他醫(yī)院出

生的新生兒按第四點(diǎn)所述方法參保繳費(fèi)。

溫馨提示：因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇享受時(shí)間為當(dāng)年度1月1日-12月

31日，所以在每年10-12月份開展下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工

作時(shí)，當(dāng)年度出生的新生兒必須繳納下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，沒有參

保繳費(fèi)的，從下年度1月1日起醫(yī)療保險(xiǎn)將自動(dòng)失效，不能享受下年度

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

6.集中繳費(fèi)期結(jié)束后特殊對象參保政策

(1)兒童福利機(jī)構(gòu)接收的兒童，經(jīng)核實(shí)未參保的可隨參隨繳，自

進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。

(2)因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員，在斷保90天內(nèi)憑

職工醫(yī)保參保憑證可參加居民醫(yī)保，自職工醫(yī)保斷保之日起享受醫(yī)保

待遇。

(3)新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員憑居住證初次在居住地參保，復(fù)轉(zhuǎn)軍

人、刑滿釋放人員、未及時(shí)就業(yè)的應(yīng)屆大中專畢業(yè)生，可自參保繳費(fèi)

之日起享受醫(yī)保待遇。

以上三種特殊情形均按居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

(4)因戶籍變動(dòng)等客觀原因或其他特殊情形(具體指當(dāng)年新遷入

戶口、新生兒未在90天內(nèi)參保繳費(fèi)、職工醫(yī)保斷保的人員未在斷保

參保繳費(fèi)湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

03

90天內(nèi)參保繳費(fèi)等)未能在我縣規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可

在辦理相關(guān)手續(xù)后憑相關(guān)證明材料按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)

(即個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分全部由個(gè)人承擔(dān))一次性足額繳納

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受醫(yī)保待遇。

7.困難群眾參保資助政策

特困人員、重度殘疾人(指一、二級殘疾)、孤兒、事實(shí)無人撫

養(yǎng)兒童、低保對象、低保邊緣家庭、困境兒童、鄉(xiāng)村振興監(jiān)測對象

(脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶)的個(gè)人繳費(fèi)可享

受參保資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年參保政策規(guī)定執(zhí)行。

(二)職工醫(yī)保參保繳費(fèi)

1.職工醫(yī)保參保對象范圍

(1)應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對象為：國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單

位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶。

(2)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日

制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以在戶籍地、靈活就業(yè)登記地或

居住登記地申請參加職工醫(yī)保。

非勞動(dòng)年齡段內(nèi)的人員，原則上不得參加職工醫(yī)保。

2.繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率

(1)繳費(fèi)基數(shù)：用人單位繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額，個(gè)

人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資。

在職職工月平均工資總額低于上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月

平均工資(以下簡稱繳費(fèi)基準(zhǔn)值)60%的，按繳費(fèi)基準(zhǔn)值的60%計(jì)入繳

費(fèi)工資基數(shù)，高于繳費(fèi)基準(zhǔn)值300%的，按繳費(fèi)基準(zhǔn)值的300%計(jì)入繳費(fèi)

工資基數(shù)。

靈活就業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按繳費(fèi)基準(zhǔn)值的60%執(zhí)行。

(2)繳費(fèi)費(fèi)率：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))費(fèi)率為

10.5%。其中：單位8.5%,個(gè)人2%(個(gè)人繳費(fèi)部分由單位代扣代繳)。

(3)職工大病保險(xiǎn)：凡參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人(

含退休人員),都必須同時(shí)參加職工大病保險(xiǎn)，繳納職工大病保險(xiǎn)

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

04

參保繳費(fèi)

費(fèi)，繳納標(biāo)準(zhǔn)按省市相關(guān)政策執(zhí)行(目前為180元/人·年)。大病保

險(xiǎn)費(fèi)原則上由職工(含退休人員)個(gè)人負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)有條件的用人單位

對職工(含退休人員)應(yīng)繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)酌情給予補(bǔ)助。

3.繳費(fèi)時(shí)間要求

用人單位和職工未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下

月起，職工停止享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。用人單位和職工欠繳費(fèi)用在3個(gè)月

內(nèi)(含)補(bǔ)足基本醫(yī)保費(fèi)本金和滯納金后，職工從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)

享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫(yī)保待遇可追溯。用人單位和職工

欠繳費(fèi)用超過3個(gè)月，按暫停參保處理。用人單位和職工補(bǔ)足欠繳費(fèi)用

期間基本醫(yī)保費(fèi)本金和滯納金后，可恢復(fù)參保，從繳費(fèi)30日后享受各

項(xiàng)醫(yī)保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫(yī)保待遇不再追補(bǔ)。

靈活就業(yè)人員未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠

繳費(fèi)用的下月起，停止享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員欠繳費(fèi)用在

3個(gè)月內(nèi)(含)按規(guī)定補(bǔ)足基本醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)到賬之

日起恢復(fù)享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫(yī)保待遇可追溯。靈活就

業(yè)人員欠繳費(fèi)用超過3個(gè)月，按暫停參保處理。靈活就業(yè)人員按規(guī)定補(bǔ)

足欠繳費(fèi)用期間基本醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)后，可恢復(fù)參保，從繳費(fèi)30

日后享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，欠繳費(fèi)用期間醫(yī)保待遇不再追補(bǔ)。

4.職工醫(yī)保退休條件

職工醫(yī)保退休須同時(shí)符合下列三個(gè)條件：

年齡 累計(jì)繳費(fèi)年限 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)最低實(shí)際繳費(fèi)年限

男年滿60周歲

女干部年滿55周歲，

女職工年滿50周歲或

領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后。

男滿30年

女滿25年

在本省范圍內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限

不低于10年，從2024年起，每

年增加在本省范圍內(nèi)的最低實(shí)

際繳費(fèi)年限1年，5年內(nèi)逐步達(dá)

到1 5年。

門診醫(yī)療待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手 冊

05

門診醫(yī)療待遇

(一)居民醫(yī)保普通門診待遇

1.居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

(1)普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院、已

納入醫(yī)保定點(diǎn)的村(居)委會衛(wèi)生室、縣疾控中心、衛(wèi)康士。

(2)高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者門診用藥待遇保

障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院。

(3)精神疾病普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣第四人民醫(yī)院。

(4)中醫(yī)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣中醫(yī)醫(yī)院、兩義堂中醫(yī)館、經(jīng)

方診所。

2.門診醫(yī)療待遇

(1)普通門診

參加了居民醫(yī)保的對象在我縣居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就

診時(shí)，政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為70%。一

個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷限額為400元/人。其中：在縣

第四人民醫(yī)院的精神?？崎T診、縣中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)門診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

的所有普通門診年度最高報(bào)銷限額為400元/人·年。在村(居)委會衛(wèi)

生室進(jìn)行門診治療時(shí)，年度最高報(bào)銷限額為60元/人·年。單日單次門

診醫(yī)保最高報(bào)銷限額為：①縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過70元/人

次；②村(居)委會衛(wèi)生室不得超過30元/人

次；③精神疾病?？破胀ㄩT診不得超過80元/人

次。

(2)高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診

參保人員中的“兩病”患者在我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院就診時(shí)，由醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定

的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，按

照70%的比例報(bào)銷。高血壓患者每年最高報(bào)銷

門診醫(yī)療待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手 冊

05

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

06

門診醫(yī)療待遇

限額為360元，糖尿病患者每年最高報(bào)銷限額為600元。同時(shí)患有高血

壓和糖尿病的患者可同時(shí)享受高血壓、糖尿病門診用藥專項(xiàng)保障待

遇。享受了“兩病”患者門診用藥專項(xiàng)保障待遇的對象，通過普通門

診治療“兩病”以外其他疾病時(shí)，仍可按規(guī)定享受普通門診待遇。

(3)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)規(guī)定

①醫(yī)保定點(diǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的出診費(fèi)，利用遠(yuǎn)程平臺申

請上級醫(yī)院專家遠(yuǎn)程會診的會診費(fèi)用，不得納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

②未經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷所患疾病的，其醫(yī)療

費(fèi)用不得納入門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷；醫(yī)保定點(diǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診

醫(yī)生開具與門診診療無關(guān)的藥品或其他物品費(fèi)用不得納入門診統(tǒng)籌基

金報(bào)銷。

③居民醫(yī)保參保對象門診看病可自主選擇在我縣醫(yī)保定點(diǎn)門診統(tǒng)

籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并按規(guī)定進(jìn)行門診醫(yī)療待遇報(bào)銷。

(二)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制

為解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)湖南省人民政府辦

公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意

見》(湘政辦發(fā)〔2022〕12號)文件規(guī)定，從2023年1月1日起，對現(xiàn)

行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法進(jìn)行改革，建立統(tǒng)一的門診保障制度。

具體如下：

1.職工醫(yī)保普通門診待遇

職工醫(yī)保參保人員在職工醫(yī)保門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(我縣所有縣級

醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣疾控中心，部分民營醫(yī)院，衛(wèi)康士、兩義堂中

醫(yī)館、經(jīng)方診所都是職工醫(yī)保門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就診時(shí)發(fā)生的政策

范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，可按下列比例納入醫(yī)保報(bào)銷。

職工醫(yī)保門診

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 起付線比例 政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療

費(fèi)用報(bào)銷比例

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 0元 70%

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200元 60%

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300元 60%

■門診醫(yī)療待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手 冊

07

其他說明：一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過300元，

在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診

統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。

2.改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥辦法

(1)從2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)

療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%;退休

人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按75元/月(900元/年)劃入。調(diào)整統(tǒng)籌基金

和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于職工門診共濟(jì)保障，提

高參保人員待遇。

(2)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥辦法改革前后對比如下表：

職工醫(yī)保參

保人員類別

2022年個(gè)人賬戶劃撥辦法 2023年1月1日起執(zhí)行的劃撥辦法

劃撥基數(shù) 劃撥比例 劃撥基數(shù) 劃撥比例

45歲以下

在職職工

本人參保

繳費(fèi)基數(shù) 2.7%

本人參保

繳費(fèi)基數(shù) 2%

45歲以上到

退休前在職職工

本人參保

繳費(fèi)基數(shù) 3.2% 本人參保

繳費(fèi)基數(shù) 2%

退休人員

退休人員

本人退休

費(fèi)金 額

3.4%

2021年度

全省企業(yè)退休

人員和機(jī)關(guān)事

業(yè)單位退休人

員基本養(yǎng)老金

平均水平

75元/月

(900元/年)

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

08

門診醫(yī)療待遇

3.改革個(gè)人賬戶使用范圍

從2023年1月1日起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂?/p>

于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療

器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)

生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的支出。

(三)門診慢特病待遇

1.什么是門診慢特病

門診慢特病是指診斷和治療方案明

確、病情相對穩(wěn)定、門診醫(yī)療費(fèi)用相對較

高，需要在門診長期治療的慢性病、特殊

疾病(也稱特殊門診)。

2.門診慢特病申辦所需資料

相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料(含出院記錄、門診資料、病檢報(bào)

告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請病種有關(guān)的醫(yī)療

文書資料),申請表、小一寸照片兩張、醫(yī)保電子憑證、身份證或社

?？◤?fù)印件，所需病歷資料或相關(guān)檢查資料根據(jù)病種而確定。

3.門診慢特病的病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)

目前我縣納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的門診慢特病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有43

個(gè)，職工醫(yī)保有43個(gè)。門診慢特病實(shí)行每月限額報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)

保報(bào)銷比例不低于70%,城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保報(bào)銷比例為在職80%、退休

85%(具體病種名稱、納入標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍可登錄湘陰醫(yī)

保微信公眾號查詢)。目前《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障

管理辦法》已出臺，省局正在制定全省統(tǒng)一的居民醫(yī)保門診慢特病政

策，新政策出臺后我局將及時(shí)在湘陰醫(yī)保微信公眾號上進(jìn)行更新宣

傳，參保對象可隨時(shí)關(guān)注。

4.門診慢特病的辦理途徑

參保對象按規(guī)定準(zhǔn)備齊全申辦病種所需資料后，可通過以下方式

申請辦理。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

08

門診醫(yī)療待遇

門診醫(yī)療待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

09

(1)登錄湘陰醫(yī)保微信公眾號通過網(wǎng)上申請辦理；

(2)通過全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政務(wù)服務(wù)中心幫代辦；

(3)到縣政務(wù)中心二樓醫(yī)保專區(qū)8號窗口辦理；

(4)在縣第一人民醫(yī)院門診大廳“一站式服務(wù)中心”醫(yī)保局設(shè)立

的門診慢特病服務(wù)專窗辦理。

5.門診慢特病的待遇享受

(1)門診慢特病申請從審核通過后的下個(gè)月開始享受相對應(yīng)病種

的醫(yī)保待遇。

(2)享受門診慢特病的參保人員在待遇享受期內(nèi)可不選定就診購

藥的醫(yī)院、藥店(以下簡稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)) ,按月到縣內(nèi)任意一家門診慢

特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥并直接享受醫(yī)保報(bào)銷(血液透析、腹膜透

析患者必須在申請時(shí)選擇定點(diǎn)醫(yī)院)。選擇在縣內(nèi)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)

藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，必須按月持卡到定點(diǎn)醫(yī)院或藥店就診購藥，如未

按月刷卡購藥的，不能補(bǔ)報(bào)也不得持購藥發(fā)票到政務(wù)中心醫(yī)保專區(qū)報(bào)

銷門診慢特病費(fèi)用。長期居住在縣外或縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無法提供相

關(guān)就診購藥服務(wù)的，可到縣外定點(diǎn)醫(yī)院就診購藥，并在每年十二月下

旬持縣外醫(yī)院門診購藥原始發(fā)票和門診慢特病手冊、身份證和銀行卡

復(fù)印件到政務(wù)中心醫(yī)保專區(qū)申請醫(yī)保報(bào)銷。

(3)需續(xù)辦門診慢特病種的對象，應(yīng)在待遇享受有效期滿前撥打

湘陰縣醫(yī)療保障事務(wù)中心待遇審核股的電話(0730-6296516)申請即

可辦理復(fù)審手續(xù)，以免影響門診慢特病待遇的繼續(xù)享受，不需重新提

供資料。

6.我縣門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店名單

(1)門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院：

湘陰縣所有公立醫(yī)院都是我縣門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

(2)門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)藥店(會有動(dòng)態(tài)調(diào)整，最新名單可登錄

“湘陰醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵?:

10

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊門診醫(yī)療待遇

湘陰縣門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店花名冊

序

號 藥店名稱 地址 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話

1 湘陰縣老百姓致富健康藥房 長壽鎮(zhèn)致富村彭家組11號門店 張景 13974925682

2 湘陰益豐智康大藥房 加義鎮(zhèn)獻(xiàn)沖街道(獻(xiàn)沖橋頭) 余高厚 13317307722

3 湖南達(dá)嘉維康醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)股份有限公司湘陰金華園分店 城關(guān)鎮(zhèn)北街金華園8棟1011號 朱江 18874881028

4 湘陰縣維安大藥房店 城關(guān)鎮(zhèn)影劇院對面鋪面 吳亦清 17680169653

5 湖南千金大藥房連鎖有限公司湘陰北街店 城關(guān)鎮(zhèn)北街人民醫(yī)院旁 楊喜枚 13762030057

6 湘陰縣眾泰東升大藥房 城關(guān)鎮(zhèn)民建路 歐陽國慶 13762048227

7 湘陰縣豐沃達(dá)老百姓健康藥房悅天城店 開發(fā)區(qū)悅天城南苑鋪面 李徽輝 15773077825

8 湖南眾泰醫(yī)藥連鎖湘陰友和店 開發(fā)區(qū)陽光步行街 童臥龍 13787848910

9 湖南千金大藥房連鎖有限公司湘陰商南街店 開發(fā)區(qū)商南街20號 姚國慶 15842890434

10 湘陰縣語口誠康益豐大藥房 浩口鎮(zhèn)中心街4號 張遠(yuǎn) 19374010888

11 湖南千金大藥房連鎖有限公司湘陰尚善堂店 伍市鎮(zhèn)菜市場藥材聯(lián)購站 許江雁 13789040616

12 湘陰縣伍市鎮(zhèn)養(yǎng)天和大藥房華建店 伍市鎮(zhèn)居委會伍向路 向懷偉 13673051077

13 湖南省老藥房醫(yī)藥零售連鎖有限公司醫(yī)藥商場 城關(guān)鎮(zhèn)老城區(qū)東街2號 沈汪泉 13974071118

14 湖南省老藥房醫(yī)藥零售連鎖有限公司誠信大藥房 城關(guān)鎮(zhèn)老城區(qū)金華社區(qū)199號 鄭輝 18173071198

15 湖南省老藥房零售連鎖有限公司一笑大藥房 城關(guān)鎮(zhèn)老城區(qū)東街385號 余忠 13575078989

16 湖南云德大藥房有限公司國藥堂云德藥號 開發(fā)區(qū)天岳大道醫(yī)藥總公司門面 王好林 18274038975

17 湘陰縣廣濟(jì)老百姓健康藥房 開發(fā)區(qū)童家?guī)X菜市場正門右側(cè) 蘇永樂 18607401288

18 湖南九芝堂零售連鎖有限公司湘陰新特藥號二店 開發(fā)區(qū)連云路231號海天景園店面 鄭藝平 13487301074

19 湘陰縣長壽鎮(zhèn)千金大藥房桔井店 長壽鎮(zhèn)黃金路口 鐘見春 18607303037

20 湘陰縣千金大藥房悅天城店 開發(fā)區(qū)新婦幼后門 鐘天嫦 18974092423

21 湖南省老藥房醫(yī)藥零售連鎖有限公司益康大藥房 南江鎮(zhèn)北街102號 劉佳文 18873042296

22 湘陰縣潤和大藥房華圣店 安定鎮(zhèn)官塘交叉路口 劉阜江 13907401857

23 湘陰縣廣益大藥房合伙企業(yè)(普通合伙) 城關(guān)鎮(zhèn)老城區(qū)供銷大市場1號店面 余雄獅 15343000785

住院醫(yī)療待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

11

住院醫(yī)療待遇

(一)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇

國家對城鄉(xiāng)居民參?；颊咭虿∽≡?，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保

險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重制度綜合保障、梯次減負(fù)功能來減輕參保患者的醫(yī)

療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最大限度地防止參保對象因病返貧、因病致貧。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

(1)起付線和報(bào)銷比例

報(bào)銷比例是指參保對象在各級醫(yī)院住院時(shí)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用減去

起付線后的數(shù)額納入醫(yī)保報(bào)銷的比例。居民參保患者同一年結(jié)算度

內(nèi)，第一次住院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心)起付線2 00元，報(bào)銷比例8 5%;一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付線500元，報(bào)銷比例82%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線800元，報(bào)銷比例

80%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1200元，報(bào)銷比例65%;省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)起

付線2 000元，報(bào)銷比例6 0% ,在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別

醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)

年度累計(jì)不超過3000元。

(2)居民醫(yī)保生育待遇

居民醫(yī)?；饘⒈＞用竦漠a(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)

助，產(chǎn)前檢查費(fèi)每例最高報(bào)銷600元，平產(chǎn)每例最高報(bào)銷2000元，剖宮

產(chǎn)每例最高報(bào)銷3000元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住

院醫(yī)療費(fèi)用按照普通疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

報(bào)銷。

(3)最高支付限額

居民醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療住院(含

參照住院管理、“雙通道”藥品單行支

付管理)最高支付限額為15萬元。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

12

住院醫(yī)療待遇

2.大病保險(xiǎn)制度

(1)大病保險(xiǎn)的保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障對象為參加居民醫(yī)保的所有參保人員。參保人員

患病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)

人負(fù)擔(dān)的大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(含政策范圍內(nèi)費(fèi)用、部分政

策自負(fù))由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例報(bào)銷。

(2)大病保險(xiǎn)的起付線標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)起付線按岳陽市上年度居民人均可支配收入的50%左右

確定。我縣2023年度的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為16000元，以后會按照年度

居民人均可支配收入的變化進(jìn)行調(diào)整。特困人員、低保對象、返貧致

貧人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%。

(3)大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例

對參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)

醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)報(bào)銷：0至3萬元

(含)部分報(bào)銷6 0 % , 3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷6 5 % , 8萬元

以上至15萬元(含)部分報(bào)銷75%,15萬元以上部分報(bào)銷85%。特困人

員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，各段報(bào)

銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。

(4)大病保險(xiǎn)的最高支付限額

大病保險(xiǎn)年度最高報(bào)銷限額統(tǒng)一為40萬元。對特困人員、低保對

象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線。因此，城鄉(xiāng)居民住院的最高

支付總限額為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)15萬元，大病保險(xiǎn)40萬元，合計(jì)55萬

元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口不設(shè)最高支付限額。

(5)意外傷害納入大病保險(xiǎn)支付范圍

參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害、無商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故

的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定，按比例剔除應(yīng)由

第三方負(fù)擔(dān)后的住院醫(yī)療費(fèi)用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付(含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的意外傷害保

住院醫(yī)療待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

13

險(xiǎn)),剩余的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

3.居民意外傷害保險(xiǎn)制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象意外傷害住院的報(bào)銷比例、起付線和普通

疾病一致。

報(bào)銷范圍：參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害、無商業(yè)保險(xiǎn)理賠

的交通事故的醫(yī)保政策范圍內(nèi)合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定有

第三方責(zé)任人的意外傷害，按比例剔除應(yīng)由第三方承擔(dān)的金額后的醫(yī)

保政策范圍內(nèi)合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)支付金額與

普通疾病住院統(tǒng)籌基金支付金額合并計(jì)算，年度最高支付限額為15萬

元，并享受大病保險(xiǎn)，最高支付限額合計(jì)55萬元。特困人員、低保對

象、返貧致貧人口不設(shè)最高支付限額。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)以政府購買服務(wù)的方式

委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

(二)職工醫(yī)保住院醫(yī)療待遇

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

(1)起付線和報(bào)銷比例

職工參?；颊咄唤Y(jié)算年度內(nèi)，第一次住院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)起付線200元，報(bào)銷比例93%;一

級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例92%;二級醫(yī)

療機(jī)構(gòu)起付線800元，報(bào)銷比例90%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1100元，報(bào)

銷比例8 5 % ;省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線

1600元，報(bào)銷比例80%,在一個(gè)結(jié)算年

度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次

住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按

50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過

2000元。

退休人員在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住

院的支付比例分別提高2個(gè)百分點(diǎn)。

住院醫(yī)療待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

13

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

14

住院醫(yī)療待遇

(2)職工生育待遇

生育醫(yī)療費(fèi)用。女職工：產(chǎn)前檢查：800元；平產(chǎn)限額：三級醫(yī)

院2800元、二級醫(yī)院2600元、一級醫(yī)院2400元；剖宮產(chǎn)限額(并發(fā)癥

除外):三級醫(yī)院4200元、二級醫(yī)院3700元、一級醫(yī)院3100元。

(3)最高支付限額

職工醫(yī)保年度內(nèi)住院基本醫(yī)療最高支付限額為15萬元。

2.職工大病保險(xiǎn)

(1)大病保險(xiǎn)的保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障對象為參加職工醫(yī)保的所有參保人員。參保人員

患病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)

擔(dān)的大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(含政策范圍內(nèi)費(fèi)用、部分政策自

負(fù))由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例報(bào)銷。

(2)大病保險(xiǎn)的起付線標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)起付線按岳陽市上年度居民人均可支配收入的50%左右

確定。我縣2023年度的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為16000元，以后會按照年度

居民人均可支配收入的變化進(jìn)行調(diào)整。參加職工醫(yī)保的特困人員、低

保對象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%。

(3)大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例

對參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)

醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，支付比例為90%,參加職工醫(yī)

保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以

后，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。

(4)大病保險(xiǎn)的最高支付限額

大病保險(xiǎn)年度最高報(bào)銷限額統(tǒng)一

為50萬元。對特困人員、低保對象、返

貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線。因

此，城鄉(xiāng)居民住院的最高支付總限額

為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)15萬元，大病保險(xiǎn)

住院醫(yī)療待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

15

50萬元，合計(jì)65萬元。參加職工醫(yī)保

的特困人員、低保對象、返貧致貧人

口不設(shè)最高支付限額。

(5)意外傷害納入大病保險(xiǎn)支付

范圍

參保人員無第三方責(zé)任的意外傷

害、無商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故的政

策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定，按比例剔除應(yīng)由第三

方負(fù)擔(dān)后的住院醫(yī)療費(fèi)用，先按職工基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入

基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付，剩余的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病保

險(xiǎn)支付范圍。

3.職工意外傷害保險(xiǎn)制度

職工醫(yī)保參保對象因意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保

報(bào)銷，起付線、報(bào)銷比例、年度最高支付限額同普通疾病住院相同。

上級政策如有調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊異地就醫(yī)備案與報(bào)銷

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異地就醫(yī)備案與報(bào)銷.

(一)哪種情況需要辦理異地就醫(yī)備案

1.不需要備案的情況

我縣所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保

對象(含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保)

在岳陽市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院治療不需要辦理轉(zhuǎn)診備案手

續(xù)，憑醫(yī)保電子憑證、有效身份

證或社會保障卡可即住即報(bào)直接

結(jié)算。

2.需要備案的情況

在岳陽市域外的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，須辦理異地就醫(yī)備

案手續(xù)，備案成功后，才能在就診醫(yī)院實(shí)現(xiàn)即住即報(bào)直接結(jié)算。

(二)備案對象與報(bào)銷比例

異地就醫(yī)備案對象分為異地長期居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

異地長期居住人員是指異地安置退休人員、異地長期居住人員、

常駐異地人員等長期在岳陽市域外工作、居住、生活的人員。異地長

期居住人員備案成功后，無論在參保地還是在就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)均可辦理住院直接結(jié)算，不降低報(bào)銷比例。

臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因

異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。異地轉(zhuǎn)診人員和異地

急診搶救人員備案成功后，在就醫(yī)地直接結(jié)算的，報(bào)銷比例只下降5個(gè)

百分點(diǎn)；未在就醫(yī)地直接結(jié)算回湘陰報(bào)銷的，報(bào)銷比例下降10個(gè)百分

點(diǎn)。

未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員不能在就醫(yī)地直接結(jié)

算，只能回湘陰縣報(bào)銷，且報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。

跨省異地就醫(yī)

結(jié)算不用來回跑了)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

關(guān)于開展 門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用

跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作 的通知

異地就醫(yī)備案與報(bào)銷湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

未在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的，其醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

因此，參?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)要注意了解其就診醫(yī)院是否屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)。

(三)異地就醫(yī)備案所需材料

人員類別 釋例 備案所

需證件 備案所需材料

異地安置

退休人員

在湘陰縣參加職工醫(yī)保且在湘陰辦

理職工醫(yī)保退休，在岳陽市域外定

居的人員。

醫(yī)保電子

憑證、有

效身份證

或社會保

障卡

《湖南省異地就醫(yī)登記備案

表》“戶口簿首頁”和本人

“常住人口登記卡”,或個(gè)

人 承 諾 書 。

異地長期

居住人員

在湘陰縣參加醫(yī)保但長期居住在岳

陽市域外的人員。

備案表、居住證明或

個(gè)人承諾書

常駐異地

人員

在湘陰縣參加醫(yī)保長期在岳陽市域

外工作的對象。

備案表、參保地工作單位派

出證明、異地工作單位證明

工作合同任選其一或個(gè)人承

諾書。

異地轉(zhuǎn)診

就醫(yī)人員

符合岳陽市轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)往岳陽市外

就醫(yī)的湘陰縣參保人。

醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

已在醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診和異地就

醫(yī)備案“一站式”服務(wù)的，

不需再提供相關(guān)證明材料

異地急診

搶救人員

因工作、旅游等原因在異地急診搶

救的湘陰參保人。

由急診接收醫(yī)院辦理，個(gè)人

無需再辦理備案。

其他臨時(shí)

外出就醫(yī)

人員

指除以上兩種情形的其他異地就醫(yī)

的湘陰參保人。 憑有效身份證件備案

以個(gè)人承諾書方式申請辦理異地長期備案的人員，需注意以下兩

點(diǎn)：

1.參保人以個(gè)人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)

履行承諾事項(xiàng)，在6個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)備案材料。

2.參保人未履約的，執(zhí)行未備案異地就醫(yī)待遇政策，即報(bào)銷比例

下降10個(gè)百分點(diǎn)。

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異地就醫(yī)備案與報(bào)銷

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湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

(四)備案有效期

1.異地長期居住人員登記備案后，未申請變更備案或參保狀態(tài)未

發(fā)生變更的，備案長期有效。

2.臨時(shí)外出人員備案有效期為6個(gè)月。

異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，參保人可在就醫(yī)地多次享受直接結(jié)算服

務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常

直接結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

(五)辦理異地就醫(yī)備案的方式

異地就醫(yī)人員在住院期間(指辦理住院手續(xù)之后，出院結(jié)算手續(xù)

之前。)辦理備案手續(xù)，有以下三種方式可選擇。

1.網(wǎng)上辦理

通過“湘醫(yī)?！盇PP(或微信小程序)、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP(

或支付寶小程序)、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序均可辦理。網(wǎng)上

申請備案的審核時(shí)限為2～3個(gè)工作日，申請人可隨時(shí)關(guān)注信息更新。

2.電話辦理

撥打湘陰縣異地就醫(yī)備案熱線電話申請(0730-6799616;0730-

6799617)。上班時(shí)間：上午(8:00—12:00),下午(2:00—5:00),周

六、周日照常上班。

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精神專科請撥打湘陰縣第四人民醫(yī)院電話：0730-6303000;上班

時(shí) 間 ： 上 午 (8:00—1 2 : 0 0 ) , 下 午 (2:00—5:00)( 夏 季 2:30 -

5:30),周六、周日照常上班。

3.窗口辦理

湘陰縣政務(wù)服務(wù)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政務(wù)服務(wù)中心、各村(社

區(qū))便民服務(wù)中心的醫(yī)保服務(wù)窗口均可辦理。

(六)辦理異地就醫(yī)出院結(jié)算

1.湖南省域內(nèi)

憑身份證+社會保障卡或身份證+醫(yī)保電子憑證均可辦理即住即報(bào)

直接結(jié)算。

2.湖南省域外

憑身份證+社會保障卡辦理即住即報(bào)直接結(jié)算。

(七)醫(yī)保電子憑證獲取渠道

參保對象可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“湘醫(yī)?！盇PP(

或微信、支付寶小程序)、各大手機(jī)銀行APP等多種渠道獲取。

社會保障卡咨詢電話：0730—6296880。

溫馨提示：

縣內(nèi)住院費(fèi)用低，醫(yī)保報(bào)銷比例高。建議非必要，小病不出鄉(xiāng)，

大病不出縣。

“雙通道”管理藥品

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湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

“雙通道”管理藥品

(一)什么是“雙通道”管理藥品

“雙通道”管理藥品為臨床價(jià)值

高、患者急需、替代性不高，適合定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和定點(diǎn)零售藥店渠道供應(yīng)

保障，原則上通過談判機(jī)制納入醫(yī)療保

險(xiǎn)支付范圍的藥品。目前已納入醫(yī)保報(bào)

銷的“雙通道”管理藥品有通用名品種

233個(gè)，商品名品種349個(gè)(具體目錄名稱、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)可登

錄湘陰醫(yī)保微信公眾號查詢)?！半p通道”管理藥品目錄根據(jù)基金可承

受、待遇可銜接、公平公正的原則進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(二)“雙通道”管理藥品的待遇標(biāo)準(zhǔn)

患者通過住院或門診治療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生符

合政策規(guī)定的“雙通道”管理藥品費(fèi)用，均按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保報(bào)

銷，不設(shè)起付線，住院結(jié)算時(shí)不納入分段政策支付。在年度基本醫(yī)療

保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(職工醫(yī)保為大病醫(yī)療互助)支付限額內(nèi)，職工醫(yī)保

按70%的比例報(bào)銷，居民醫(yī)保按60%的比例報(bào)銷，“雙通道”管理藥品的

個(gè)人自付費(fèi)用不再納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

(三)“雙通道”管理藥品的享受期限

申辦資料齊全，專家評審?fù)ㄟ^后，自申請之日起享受一個(gè)年度

“雙通道”管理藥品購藥報(bào)銷待遇，有效期滿需重新向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

提交資料申請辦理。累計(jì)使用期限有規(guī)定的，累計(jì)使用期滿后不得申

請續(xù)辦。

(四)“雙通道”管理藥品的申請流程

1.申請人或委托人到患者病情確診醫(yī)院相關(guān)科室領(lǐng)取“湖南省醫(yī)

療保險(xiǎn)‘雙通道’管理藥品使用申請表”。

2.申請表由申請人或委托人填寫好患者本人相關(guān)信息后，再由相

“雙通道”管理藥品湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

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關(guān)病種的\"雙通道\"責(zé)任醫(yī)師簽字(注意一定要由“雙通道”責(zé)任醫(yī)

師填寫清楚“申請時(shí)間”),加蓋醫(yī)院公章。

3.申請人或委托人持申請表(一式兩份)、小一寸照片二張、身

份證復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡復(fù)印件、證明疾病及病情程

度必需的相關(guān)醫(yī)療文書后，可通過以下方式申請辦理。

(1)登錄湘陰醫(yī)保微信公眾號通過網(wǎng)上申請辦理；

(2)通過全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫代辦；

(3)到縣政務(wù)中心二樓醫(yī)保專區(qū)8號窗口辦理；

(4)在縣第一人民醫(yī)院門診大廳“一站式服務(wù)中心”醫(yī)保局設(shè)立

的門診慢特病服務(wù)專窗辦理。

(五)我縣“雙通道”管理藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單及電話

1.湘陰縣第一人民醫(yī)院

2.湖南達(dá)嘉維康醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)股份有

限公司湘陰金華園分店(縣第一人民

醫(yī)院旁)。聯(lián)系人：譚新潮，電話：

15084856227

3.湖南千金大藥房連鎖有限公司

湘陰商南街店(天岳街道商南街金沙

菜市場后門。聯(lián)系人：姚國慶，電

話：15842890434

4.湘陰縣益豐大藥房鼎富店(天岳街道新婦幼保健院對面)聯(lián)系

人：唐彬彬，電話15367020891

5.湘陰縣維安大藥房(城關(guān)鎮(zhèn)影劇院斜對面))。聯(lián)系人：尹青

青，電話：15173069960

6.湘陰縣老百姓致富健康藥房(長壽鎮(zhèn))聯(lián)系人：張景，電話：

13974925682

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

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醫(yī)療救助待遇

醫(yī)療救助待遇.

根據(jù)《湖南省醫(yī)療救助辦法》(湘政辦發(fā)〔2021〕62號)、《岳

陽市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》(岳政辦發(fā)〔2021〕25號),確保應(yīng)救盡

救、便民利民，湘陰縣醫(yī)療保障局對第一、二類救助對象在岳陽市域

外住院治療的，實(shí)行主動(dòng)救助與依申請救助相結(jié)合的方式進(jìn)行，真正

做到讓困難對象少跑腿或不跑腿。

(一)醫(yī)療救助對象范圍

醫(yī)療救助對象分為三類：

1.第一類救助對象為：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童(

以下統(tǒng)稱第一類救助對象);

2.第二類救助對象為：最低生活保障對象、重度殘疾人(即一、

二級殘疾人)、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的防止返

貧監(jiān)測對象(即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶

)(以下統(tǒng)稱第二類救助對象);

3.第三類救助對象為：不符合第一類、第二類救助對象條件，但

因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病

患者(以下統(tǒng)稱第三類救助對象)。第三類救助對象申請醫(yī)療救助，

原則上應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：

一是向戶籍所在地醫(yī)療保障部門提出醫(yī)療救助申請之前12個(gè)月的

家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家

庭財(cái)產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分的重病患者；

二是個(gè)人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負(fù)醫(yī)

療費(fèi)用達(dá)到其家庭年可支配總收入的

50%以上、因病致貧的大病患者。

(二)醫(yī)療救助的支付范圍

救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保

險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后符合基本醫(yī)療

保險(xiǎn)政策支付范圍(含政策范圍內(nèi)費(fèi)用、

醫(yī)療救助待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

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部分政策自負(fù))的自負(fù)費(fèi)用。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍：

一是到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥的費(fèi)用或無正當(dāng)理由未經(jīng)

轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

二是保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

三是交通、醫(yī)療事故等依法應(yīng)由第三方承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

四是法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

(三)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

1.參保資助

對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居

民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助；對其他第二類救助對象(不含

重度殘疾人)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照50%比例給予資

助。困難對象參加職工醫(yī)保的不享受參保資助。

補(bǔ)助方式：在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期對醫(yī)療救助對象實(shí)行

同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳部分；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中

參保繳費(fèi)期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當(dāng)年參保繳費(fèi)的資助

范圍。

2.住院醫(yī)療救助

救助對象醫(yī)保年度累計(jì)住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，

達(dá)到救助起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用部分，按

下列比例救助。

(1)第一類救助對象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年

度救助最高支付限額為9萬元。

(2)第二類救助對象：年度醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元，按

照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元。

(3)第三類救助對象：年度醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)為7500元，按

照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元。

上述三類救助對象中屬退役軍人的，在年度住院醫(yī)療救助最高支

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醫(yī)療救助待遇

付限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助

標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助，其門診醫(yī)療

救助不享受提高10%比例的規(guī)定。

3.門診醫(yī)療救助

患慢性病需要長期服藥和患重特大

疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個(gè)人門診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，

達(dá)到醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按下列比例進(jìn)行救助。

特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實(shí)行救助，政策

范圍內(nèi)自付金額扣除醫(yī)療救助起付線后，在年度救助限額內(nèi)進(jìn)行救

助。第一類救助對象不設(shè)起付線，按照90%的比例給予救助，年度救

助最高支付限額為8000元；第二類救助對象起付線為100 0元，按照

50%的比例給予救助，年度救助最高支付限額為8000元。第三類救助

對象不享受特殊疾病門診醫(yī)療救助。

4.再救助制度

對基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)

個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?5%,且有

返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，三重制度支付后政

策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用再按照50%的比例進(jìn)行再救助。再救助年

度最高支付限額為10萬元。

5.重特大疾病醫(yī)療救助

重特大疾病醫(yī)療救助對象限定在《湖南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定的

三類醫(yī)療救助對象范圍內(nèi)?；贾靥卮蠹膊?，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、

醫(yī)療救助(再救助)后，政策范圍內(nèi)年度個(gè)人累計(jì)自付住院醫(yī)療費(fèi)用

仍高于1萬元的醫(yī)療救助對象，納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，在政策

規(guī)定的救助限額內(nèi)按60%的比例予以救助。

(四)醫(yī)療救助申請流程和所需資料

1.第一、二類救助對象申請流程和所需資料

(1)岳陽市域范圍內(nèi)就醫(yī)購藥，實(shí)行一站式結(jié)算直接救助。在岳

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醫(yī)療救助待遇

醫(yī)療救助待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

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陽市域內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)門診慢特病藥店進(jìn)行住院治

療和享受門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，直接按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇，不

需另行申請。

(2)在岳陽市域范圍外就醫(yī)購藥：對第一、二類救助對象在岳陽

市域外住院治療的，實(shí)行主動(dòng)救助與依申請救助相結(jié)合的方式進(jìn)行。

①對第一、二類救助對象在岳陽市域外就醫(yī)時(shí)未進(jìn)行基本醫(yī)療報(bào)

銷的，在回湘陰縣申請基本醫(yī)療報(bào)銷時(shí)，實(shí)行基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、

醫(yī)療救助一站式報(bào)銷，患者無需另外申請。

②對第一、二類救助對象在岳陽市域外就醫(yī)時(shí)已進(jìn)行基本醫(yī)療報(bào)

銷的，湘陰縣醫(yī)療保障局將通過醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查，對符合醫(yī)療救助

條件的對象，將名單發(fā)送到救助對象戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障服務(wù)站，

由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障服務(wù)站通過村(居)委會收集救助對象的社會保障卡

或銀行卡賬戶信息，進(jìn)行主動(dòng)救助。

③對第一、二類救助對象在岳陽市域外就醫(yī)符合救助條件未享受

到主動(dòng)救助的，可向戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療保障服務(wù)站申請醫(yī)療

救助，并提供以下資料：其中在戶籍地(即湘陰縣)參加醫(yī)保的只需

提供a、b兩項(xiàng)資料；在非戶籍地參加醫(yī)保的(即湘陰縣戶籍的困難對

象在湘陰縣外參加醫(yī)保的)需提供第a、b、c、d四項(xiàng)資料。

a.《湘陰縣第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》

b.救助對象本人身份證和社會保障卡復(fù)印件。無身份證的提供戶

口簿復(fù)印件；無社會保障卡的提供本人銀行賬戶復(fù)印件；救助對象本

人既無社會保障卡又無銀行賬戶的，提供監(jiān)護(hù)人(或監(jiān)護(hù)組織)的身

份證明和銀行賬戶復(fù)印件。

c.必要的病史證明：

即住院病人提供病歷首頁和出院診斷

復(fù)印件；門診病人提供合格的處方和經(jīng)審

批的特殊病種門診或特藥證明。

d.相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算資料

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

26

醫(yī)療救助待遇

即醫(yī)院發(fā)票、費(fèi)用清單或藥店的發(fā)票和購藥明細(xì)，參保地醫(yī)保部

門蓋章的結(jié)算單。

2.第三類救助對象、再救助對象申請流程

①向戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療保障服務(wù)站提出申請。

②鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)對申請救助對象進(jìn)行經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查。

③對鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審?fù)ㄟ^的對象在戶籍地村(社區(qū))公示三天。

④鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療保障服務(wù)站審核簽具意見，并加蓋公章，第

三類救助對象報(bào)縣民政部門審核；再救助對象報(bào)縣鄉(xiāng)村振興部門審

核；如救助對象為退役軍人，還需報(bào)縣退役軍人事務(wù)管理部門審核。

⑤縣民政部門、鄉(xiāng)村振興部門、退役軍人事務(wù)管理部門復(fù)審，并

出具認(rèn)定證明材料，連同相關(guān)申請資料轉(zhuǎn)交縣醫(yī)療保障部門。

⑥縣級醫(yī)保部門對相關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)需要進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查

復(fù)核。對復(fù)核通過的確定具體補(bǔ)助金額并打卡發(fā)放。

3.第三類救助對象、再救助對象申請所需資料

①《湘陰縣第三類救助對象和再救助對象醫(yī)療救助申請表》;

②《湘陰縣醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對授權(quán)書》;

③救助對象家庭成員身份證復(fù)印件；

④救助對象本人身份證和社會保障卡復(fù)印件。無身份證的提供戶

口簿復(fù)印件；無社會保障卡的提供本人銀行賬戶復(fù)印件；救助對象本

人既無社會保障卡又無銀行賬戶的，提供監(jiān)護(hù)人(或監(jiān)護(hù)組織)的身

份證明和銀行賬戶復(fù)印件。

⑤必要的病史證明：即住院病人提供病歷首頁和出院診斷復(fù)印

件；門診病人提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥證明。

⑥相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算資料：即醫(yī)院發(fā)票、費(fèi)用清單或藥店的發(fā)票

和購藥明細(xì)，參保地醫(yī)保部門蓋章的結(jié)算單。

⑦救助對象屬于退役軍人的，需要同時(shí)提供退役軍人資格證明資料。

(五)醫(yī)療救助申請時(shí)限要求

1.第一、二類救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)申請救助時(shí)限：

■醫(yī)療救助待遇湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

27

(1)住院醫(yī)療救助須自出院之日起六個(gè)月內(nèi)提出申請。

(2)門診醫(yī)療救助須于次年3月31日前申請。

2.第三類救助和再救助對象最遲于次年3月31日前申請。

3.重特大疾病醫(yī)療救助實(shí)行年度申報(bào)審核結(jié)算，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療

費(fèi)用次年1月31日前申報(bào)。

(六)其他說明

1.本宣傳資料中的醫(yī)療救助政策從2022年1月1日起開始執(zhí)行，在

2022年1月1日及以后出院的，享受上述規(guī)定的醫(yī)療救助待遇。在

2022年1月1日以前出院的，按原醫(yī)療救助規(guī)定執(zhí)行(2021年醫(yī)療救助

已結(jié)束)。

2.年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算是指當(dāng)年1月1日至12月31期間的自負(fù)醫(yī)

療費(fèi)用，以出院日期為準(zhǔn)。

3.今后如上級政策有調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

(七)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)咨詢電話：

甕江鎮(zhèn)：6922066長壽鎮(zhèn)：6677208安定鎮(zhèn)：6351101

南江鎮(zhèn)：6568812伍市鎮(zhèn)：6292039向家鎮(zhèn)：6861628

三市鎮(zhèn)：6380049大洲鄉(xiāng)：6760458木金鄉(xiāng)：6419999

板江鄉(xiāng)：6590088龍門鎮(zhèn)：6531005余坪鎮(zhèn)：6961906

語口鎮(zhèn)：6292038三墩鄉(xiāng)：6669625加義鎮(zhèn)：6600550

梅仙鎮(zhèn)：6771810三陽鄉(xiāng)：6668168童市鎮(zhèn)：6711211

岑川鎮(zhèn)：6981360虹橋鎮(zhèn)：6401018石牛寨鎮(zhèn)：6460001

上塔市鎮(zhèn)：6591689福壽山鎮(zhèn)：6340098

漢昌街道辦：6292011天岳街道辦：6301688

園藝示范中心：6801311湘陰縣醫(yī)療保障局：3057017

28

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 打 欺 詐 騙 保 守 護(hù) 基 金 安 全

打欺詐騙保守護(hù)基金安全.

(一)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得有以下行為

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重

復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返

還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金

結(jié)算；

7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

(二)參保個(gè)人不得有以下行為

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物

或者獲得其他非法利益。

以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退

回，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；

違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

(三)舉報(bào)有獎(jiǎng)

舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給

予獎(jiǎng)勵(lì)：

1.有明確、具體的舉報(bào)對象和主要違

法違規(guī)事實(shí)或線索；

打欺詐騙保守護(hù)基金安全湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

29

2.舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)

療保障基金損失；

3.舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握或媒

體公開披露；

4.舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明及真實(shí)有效聯(lián)系方式的實(shí)名舉報(bào)或舉

報(bào)受理部門能夠聯(lián)系并核實(shí)舉報(bào)人身份的匿名舉報(bào)；

5.舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)

獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。各級醫(yī)療保障行政部門可按查實(shí)欺詐騙取醫(yī)療保障基金

金額的一定比例，對符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10

萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。欺詐騙取醫(yī)療

保障基金行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，

可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)電話：0730-6296558

嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

依法依規(guī)重拳打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，維護(hù)基金安全

騙保

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湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 個(gè) 人 零 星 報(bào) 銷 所 需 資 料

個(gè)人零星報(bào)銷所需資料

(一)城鄉(xiāng)居民和職工普通住院個(gè)人零星報(bào)銷

1.住院發(fā)票原件(蓋章；如果是電子發(fā)票需提交彩印件；門急診

接著住院同時(shí)費(fèi)用中有搶救記錄的可納入報(bào)銷，提供門急診發(fā)票原

件、費(fèi)用總清單，且加蓋門急診專用章);2.住院費(fèi)用總清單(蓋

章);3.疾病診斷證明或出院記錄(蓋章);4.病人身份證和社保卡

(或銀行卡)復(fù)印件

(二)嬰、幼兒個(gè)人零星報(bào)銷

1.住院發(fā)票原件(蓋章);2.住院費(fèi)用總清單(蓋章);3.疾病診

斷證明(蓋章);4.入院、出院記錄(蓋章);5.醫(yī)學(xué)出生證明、戶口

簿復(fù)印件；6.父母任一人的身份證和社?？?或銀行卡)復(fù)印件

(三)職工生育門診零星報(bào)銷

1.產(chǎn)前檢查發(fā)票(蓋章);2.出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件(蓋章);3.產(chǎn)

婦的身份證和社?？?或銀行卡)復(fù)印件

(四)門診慢特病零星報(bào)銷

1.門診慢特病手冊；2.門診慢特病購藥發(fā)票和清單(蓋章);3.病

人身份證和社?？?或銀行卡)復(fù)印件

(五)“雙通道”管理藥品個(gè)人零星報(bào)銷

1.\"雙通道\"管理藥品申請審批表；2.“雙通道”管理藥品醫(yī)生

處方(蓋章);3.購藥發(fā)票(蓋章);4.病人身份證和社?？?或銀行

卡)復(fù)印件

(六)器官移植病人報(bào)銷

1.門診慢特病手冊；2.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購藥發(fā)票(蓋章);3.與發(fā)票

金額相符的購藥清單(蓋章);4.病人身份證和社?？?或銀行卡)

復(fù)印件

(七)血液透析門診報(bào)銷

1.門診慢特病手冊；2.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的門診結(jié)算發(fā)票(蓋章);

個(gè)人零星報(bào)銷所需資料湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

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3 .門診費(fèi)用清單和血透室的登記表(蓋章);4.病人身份證和社?？?/p>

(或銀行卡)復(fù)印件

(八)大病保險(xiǎn)報(bào)銷

下列五項(xiàng)資料或證件的復(fù)印件：1.住院發(fā)票；2.疾病診斷書；3.出

院記錄；4.患者身份證；5.銀行卡。

(九)意外傷害保險(xiǎn)報(bào)銷

1.住院發(fā)票原件(蓋章；如果是電子發(fā)票需提交彩印件；門急診

接著住院同時(shí)費(fèi)用中有搶救記錄的可納入報(bào)銷，提供門急診發(fā)票原

件、費(fèi)用總清單，且加蓋門急診專用章);2.費(fèi)用總清單(蓋章)、

疾病 診 斷書( 蓋 章)、 入 院記 錄( 蓋章) 、 出院 記 錄(蓋 章);3. 患

者身份證和銀行卡(或社?？?復(fù)印件。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊醫(yī)保服務(wù)熱線

32

醫(yī)保服務(wù)熱線。

(一)服務(wù)熱線

1.辦公電話:0730-2568188

2.政策咨詢:0730-2260558

0730-2260259

3.信息查詢:0730-3058196

4.異地轉(zhuǎn)診:0730-2220920

0730-2264886

0730-3051891

5.特殊門診:0730-3058192

6.藥品集采:0730-2265939

7.大病救助:0730-3058191

8.到賬查詢:0730-2115058

9.大病保險(xiǎn)(中國人壽保險(xiǎn)):0730-3051690

10.意外傷害保險(xiǎn)(中華聯(lián)合保險(xiǎn)):0730-2213968

11.意外傷害補(bǔ)充保險(xiǎn)(中國人壽保險(xiǎn)):0730-2221596

12.打擊欺詐騙保舉報(bào)電話:0730-2115028

0730-2220219

0730-3058193

網(wǎng)上辦理平臺及操作方式湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

33

網(wǎng)上辦理平臺及操作方式

(一)網(wǎng)絡(luò)辦理平臺

湘稅社保APP 湘稅社保微信小程序 國家異地就醫(yī)備案微信小程序 國家醫(yī)保服務(wù)平臺

(二)網(wǎng)絡(luò)辦理平臺操作指南

1.職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員參保登記

打開“湘醫(yī)?！盇PP(或微信小程序)后注冊登錄→點(diǎn)“業(yè)務(wù)辦理

(更多)\"→點(diǎn)“靈活就業(yè)參保登記”→點(diǎn)“完善信息”→點(diǎn)“上傳附

件\"→點(diǎn)“保存”。

2.職工醫(yī)保參保人員基本信息修改

打開“湘醫(yī)?！盇PP(或微信小程序)后注冊登錄→點(diǎn)“業(yè)務(wù)辦理

(更多)\"→點(diǎn)\"基本信息修改”→完善信息→點(diǎn)“提交修改”。

3.個(gè)人醫(yī)保信息查詢

打開“湘醫(yī)保”APP(或微信小程序)后注冊登錄→首頁界面有參

保信息查詢、醫(yī)保賬戶查詢、繳費(fèi)記錄查詢、消費(fèi)記錄查詢等多個(gè)查

詢選項(xiàng)，點(diǎn)擊進(jìn)入即可查詢相應(yīng)信息。

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保登記

打開“湘醫(yī)?！盇PP(或微信小程序)后注冊登錄→點(diǎn)“業(yè)務(wù)辦理

(更多)\"→點(diǎn)“城鄉(xiāng)居民參保登記”→完善信息→上傳附件→點(diǎn)“保

存”。

5.城鄉(xiāng)居民停保登記

打開“湘醫(yī)?！盇PP(或微信小程序)后注冊登錄→點(diǎn)“業(yè)務(wù)辦理

(更多)\"→點(diǎn)城鄉(xiāng)居民停保登記→完善信息→點(diǎn)“保存”。

網(wǎng)上辦理平臺及操作方式湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

33

網(wǎng)上辦理平臺及操作方式

34

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

6.居民、職工參保繳費(fèi)

打開“湘稅社保APP(或微信小程序)”注冊登錄后根據(jù)需求選

擇項(xiàng)目進(jìn)行操作。

7.異地就醫(yī)備案

(1)打開“湘醫(yī)?！盇PP(或微信小程序)后注冊登錄→點(diǎn)“異地

就醫(yī)備案”→點(diǎn)“快速備案”→點(diǎn)“下一步”→填寫相關(guān)信息→點(diǎn)“提

交”,完成以上步驟后等待審核通過即可。

(2)打開“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP(或支付寶小程序)后注冊

登錄→點(diǎn)“異地備案”→點(diǎn)\"身份認(rèn)證\"→點(diǎn)“異地備案”→填寫相關(guān)

信息→點(diǎn)\"開始備案”→點(diǎn)“我已閱讀，開始備案\"→填寫相關(guān)信息→

上傳材料→點(diǎn)“提交備案”。

(3)打開“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序后注冊登錄→點(diǎn)“異

地就醫(yī)備案申請”→點(diǎn)“填寫相關(guān)信息”→點(diǎn)\"開始備案”→點(diǎn)“我已

閱讀，開始備案\"→上傳材料→點(diǎn)“提交備案”,完成以上步驟后等

待審核通過即可。

網(wǎng)上申請備案的審核時(shí)限為2～3個(gè)工作日，申請人可隨時(shí)關(guān)注信

息更新。

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

35

中華人民共和國國務(wù)院令

第735號

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已經(jīng)2020年12月9日國務(wù)院第

117次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2021年5月1日起施行。

總理李克強(qiáng)

2021年1月15日

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

第一章總則

第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促

進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和

國社會保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。

第二條本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育

保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

第三條醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)

濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行

業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。

第五條縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理

工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管

理執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障

基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

第六條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)

督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療

保障基金使用監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

36

保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在

各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第七條國家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療

保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有

關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正。

縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意

見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等

對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會各

方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)

生行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和

自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

第二章基金使用

第八條醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。

醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制

定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充

制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)國務(wù)院

醫(yī)療保障行政部門備案。

第九條國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)

準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街

道)、村(社區(qū))全覆蓋。

第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)

管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支

付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情

況，接受社會監(jiān)督。

第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)

商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，

并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽

訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

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醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥

機(jī)構(gòu)名單。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算

和撥付醫(yī)療保障基金。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理

使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以

督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追

回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用

的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有

權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正

或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行

政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，

由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核

評價(jià)體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培

訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金

使用不規(guī)范的行為。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管

理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要

的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住

院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、

超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，

不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他

人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付

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湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外

的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、

處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄

等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用

有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需

信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

第十七條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動(dòng)

出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和

相關(guān)資料。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。

因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身

份證明。

參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對

醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)

療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得

其他非法收入。

第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，

接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)

賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員

和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、

醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目

等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

第二十一條醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或

者挪用。

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醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

第三章監(jiān)督管理

第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、

審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移

送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療

服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法

使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，

規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，

制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)

部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。

第二十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和

共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一、高效、

兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)

控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。

第二十五條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、

舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展

專項(xiàng)檢查。

第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場

監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行

政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

第二十七條醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

(一)進(jìn)入現(xiàn)場檢查；

(二)詢問有關(guān)人員；

(三)要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出

解釋和說明；

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湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情

況和資料；

(五)對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

(六)聘請符合條件的會計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)

助開展檢查；

(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織

開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第二十九條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得

少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。

醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，

如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第三十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期

間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等

措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行

政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，

依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，

按照規(guī)定結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保

障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于

騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬

于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

第三十一條醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰

或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯；作出行政處罰

或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起

行政訴訟的權(quán)利。

第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計(jì)師

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醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊

事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象

資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不

得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第三十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人

員等信用管理制度，根據(jù)信用評價(jià)等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)

督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他

相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

第三十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保障基金

使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，

接受社會監(jiān)督。

第三十五條任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)

行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉

報(bào)投訴，并對舉報(bào)人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家有關(guān)

規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

第四章法律責(zé)任

第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行

政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給

予處分：

(一)未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；

(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及

支付等職責(zé)；

(三)未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷

毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)

藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門

責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人

員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政