理賠資訊

2022.08.05

龍巖中支 營運服務部

7月份理賠數(shù)據(jù)通報：

7月份，龍巖中支共處理賠案216件，賠付金額：193萬元。

其中，十大賠案賠付金額：103.27萬元。

四級機構 理賠件數(shù) 理賠金額

龍巖本部 158 1244642

龍巖連城 1 10000

龍巖新羅 38 637308

龍巖漳平 3 2506

龍巖長汀 15 33775

總計 216 1930058

7月份十大賠案

賠案號 被保人 險種 事故性質 累交保費 賠付金額

FUZ223000014226 鐘寶寶 金佑重疾 肝豆狀核變性 23800 213991

ZGS223000317970 邱先生 金瑞重疾 腎惡性腫瘤 21060 170130

FUZ223000014062 許女士 金佑重疾 甲狀腺癌 7320 107673

FUZ223000013201 胡先生 安貸寶定壽 疾病身故 200 100000

ZGS223000324608 陳女士 銀發(fā)安康 甲狀腺癌 22840 84146

FUZ223000013095 郭先生 安貸寶定壽 疾病身故 160 80000

FUZ223000013216 熊先生 安貸寶定壽 疾病身故 160 80000

FUZ223000012077 曾先生 個人意外傷害 意外身故 136 70000

ZGS223000311016 徐女士 康健一生重疾 肺惡性腫瘤 36800 67614

FUZ223000013305 林女士 愛無憂+安享 甲狀腺癌 8370 59120

1-7月份龍巖中支月賠付金額：

月份 理賠件數(shù) 賠付金額（萬元）

1月 231 176.40

2月 117 70.97

3月 239 201.99

4月 215 172.54

5月 199 193.61

6月 223 165.61

7月 216 193

合計 1440 1174.12

l 理賠案例（一）

鐘寶寶，2007年出生，2018年1月1日投?！督鹩又丶病?，重疾

保額20萬?！就侗Ｇ闆r】

【出險情況】

2020年4月，鐘寶寶因“雙手抖動、語言含糊”入院檢查，診斷

“肝豆狀核變性”，出險年齡：12歲。

2022年7月，家長向我司提出理賠申請，本案經(jīng)核實，屬合同賠

付范圍，后賠付受益人《金佑重疾》重疾保險金及關愛金合計：

20.44萬元。【賠付情況】

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快速的理賠可以緩解客戶的燃眉之急，客戶在治療結束后第一時間申請理賠，有效提升理賠速度。

l 理賠案例（二）

邱先生，1964年出生，2011年4月16日投保《金瑞人生+金瑞

重疾》，重疾保額15萬?！就侗Ｇ闆r】

【出險情況】

2022年6月，邱先生因“腎占位”至福州一院住院，經(jīng)檢查診斷

為“腎癌”，經(jīng)治療后于6月底出院。

2022年7月，邱先生向我司提出理賠申請，經(jīng)審核，符合“金瑞

重疾”條款約定賠付條件，7月7日，我司依合同約定賠付林先生

“金瑞人生+金瑞重疾”保險金17.01萬元?！举r付情況】

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l二、 醫(yī)療險保險合同關于定點醫(yī)院的規(guī)定

在我們指定醫(yī)療機構的普通病房住院治療

指定醫(yī)療機構指中國境內（不含香港、澳門和臺灣地區(qū)）經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生行政管理部門正式評定的二

級以上（含二級）公立醫(yī)院，...《心安·怡住院費用醫(yī)療保險（H2017A）條款》《心安·怡住院費用醫(yī)療保險

（H2017B）條款》《樂享百萬醫(yī)療保險（H2017A）條款》《樂享百萬醫(yī)療保險（H2017B）條款》《樂享百萬

醫(yī)療保險（H2018）條款》《暢享未來少兒醫(yī)療保險（H2019）條款》

具體內容以客戶的保單、條款約定為準

l 二、醫(yī)療險保險合同關于定點醫(yī)院的規(guī)定

保險合同除約定醫(yī)院范圍外，還對住院有所約定：

住院：指被保險人因意外傷害或患疾病而入住醫(yī)院之正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括住入

急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房、康復醫(yī)院（病房）、療養(yǎng)院、掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院是指

被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受

臨時診療的除外。 《附加安心住院費用醫(yī)療保險（B款）條款》釋義

《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》釋義

住院：指被保險人因意外傷害而入住醫(yī)院之正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察

室、家庭病床、掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院，指被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關

的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外。

三、 理賠不能獲得賠付主要情形

投保時故意未如實告知；或重大過失未履行如實告知義務，足以影響決定是否同意承?；蛘咛嵴{保險

費率。將可能影響合同有效性以及理賠申請是否能獲得賠償。

1、未如實告知

1、未發(fā)生合同條款約定的保險事故責任。

2、發(fā)生保險事故屬于合同條款約定的責任免除情形。

3、被保險人未在保險合同承擔保險責任的有效期內出險。

4、理賠申請未在條款約定的時效期間內提出（受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年或5年，

自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算）。

5、根據(jù)條款相關約定，理賠資料未提交齊全。

2、不符合受理條件

在日常案件處理中經(jīng)常遇到的責免情形

1、被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車

2、被保險人在本合同生效前或疾病觀察期內所患或出現(xiàn)的疾病

3、被保險人在我們指定醫(yī)療機構范圍外的其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用

4、精神疾患、遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷等疾??；

3、責任免除

雖然發(fā)生保險事故，但屬于責任免除情形

謝謝聆聽