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管網(wǎng)運(yùn)維部 2023 年 11 月

11 月第 4 周安全學(xué)習(xí) [11.20-11.26]

主持：王兆欣

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培

訓(xùn)

內(nèi)

容

目錄

1 長(zhǎng)江環(huán)保集團(tuán)安全學(xué)習(xí)記錄表………………………3

2. 以”[ 事故案例 ] 歷史上的今天“落實(shí)班前會(huì)………7

3. 呂梁火災(zāi)簡(jiǎn)要學(xué)習(xí)………………………………16

4 北京長(zhǎng)峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告………………21

5 運(yùn) 營 項(xiàng) 目 安 全 風(fēng) 險(xiǎn) 辨 識(shí) 與 預(yù) 防 措 施” 專 項(xiàng) 培 訓(xùn)

ppt…………………………………………………22

6 《六安水管家公司關(guān)于印發(fā)《市政排水管網(wǎng)施工質(zhì)量控

制要點(diǎn)》的通知》（安全字 [2023]137 號(hào)…………… 58

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長(zhǎng)江環(huán)保集團(tuán)安全學(xué)習(xí)記錄表

單位 六安三峽水務(wù) 班組 管網(wǎng)運(yùn)維部

學(xué)習(xí)時(shí)間 2023.11.24

時(shí)長(zhǎng) 2h 主持人 王兆欣

記錄時(shí)間 記錄人

參加人員：

線上：周列會(huì)實(shí)到人員。

線下班組閱讀材料，參與在線討論。

安全活動(dòng)內(nèi)容：

一、上周安全總結(jié)

2023 年 11 月第 4 周，管網(wǎng)運(yùn)維部零安全生產(chǎn)事故，全體員工按照安規(guī)要求作業(yè)，

無違章作業(yè)，無不完全現(xiàn)象，工作進(jìn)展順利，安全總體情況良好。

二、本周安全學(xué)習(xí)內(nèi)容

1. 呂梁火災(zāi)簡(jiǎn)要學(xué)習(xí)

2. 學(xué)習(xí)《北京長(zhǎng)峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》

3. 以”[ 事故案例 ] 歷史上的今天“落實(shí)班前會(huì)

4. 危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及控制措施清單要符合現(xiàn)場(chǎng)再盤點(diǎn)編制

5. 學(xué)習(xí)《六安水管家公司關(guān)于印發(fā)《市政排水管網(wǎng)施工質(zhì)量控制要點(diǎn)》的通知》（安

全字 [2023]137 號(hào)

6. 學(xué)習(xí)：（11 月 21 日下午）“四不兩直”運(yùn)營安全檢查組在羅田項(xiàng)目公司開展“運(yùn)

營項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與預(yù)防措施”專項(xiàng)培訓(xùn) ppt

三、安全大家談

王兆欣：上周學(xué)習(xí)了《中國三峽集團(tuán)關(guān)于印發(fā)〈重點(diǎn)領(lǐng)域重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)〉

和〈典型隱患判定標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》，這個(gè)是三峽集團(tuán)的文件。本周二（11月 21 日下午）

各位專兼職安全員線上參加了公司“四不兩直”運(yùn)營安全檢查組在羅田項(xiàng)目公司開

展“運(yùn)營項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與預(yù)防措施”專項(xiàng)培訓(xùn)。這個(gè)講座很精彩。

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王兆欣：危險(xiǎn)源

辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

及控制措施清單，

年前發(fā)布的水務(wù)

公司年度版本是

根據(jù) 2022 年每月

現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)的數(shù)據(jù)

發(fā)布的。發(fā)布的

文件只是一個(gè)階

段性的總結(jié)，而

現(xiàn)場(chǎng)安全員一手

的危險(xiǎn)源

辨

識(shí)清單是每月根據(jù)時(shí)效

性填寫的。發(fā)布的文

件是時(shí)間積淀下來的成

果。

王兆欣：舉例 5 月份開

發(fā)區(qū)泵站變壓器溫度

高，有燒壞風(fēng)險(xiǎn)，那么

在 5 月，該泵站的配電

間變壓器就應(yīng)辨識(shí)為重

大風(fēng)險(xiǎn)。 但 2024 年

發(fā)布危險(xiǎn)源辨識(shí)，不一

定會(huì)統(tǒng)計(jì)“開發(fā)區(qū)變壓

器溫度高”這是時(shí)間積

淀明年還在的風(fēng)險(xiǎn)，因

為 6 月份，我們變壓器

增容采購了變壓器。

如果新變壓器今年安裝

不到位，相關(guān)設(shè)施不配

套，2024 年 發(fā) 布 危 險(xiǎn)

源要辨識(shí)到位。同理，

寶豐路泵站項(xiàng)目公司施

工，施工當(dāng)月應(yīng)有臨時(shí)

用電等工程類危險(xiǎn)源辨

識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及控制措

施。如果有工程遺留問

題 ( 如一體化泵站裝開

關(guān)柜導(dǎo)致一體化泵站門

打不開，阻礙運(yùn)維 )，

在問題解決之前，月月

辨識(shí)。

這是年度危險(xiǎn)源辨識(shí)與

月度的時(shí)間邏輯。危險(xiǎn)

源辨識(shí)也有地域邏輯，

如根據(jù)危險(xiǎn)源辨識(shí)搞危

險(xiǎn)四色圖，搞目視化這

些。但基礎(chǔ)不牢地動(dòng)山

搖。沒有月度危險(xiǎn)源的

精確辨識(shí)，這些搞不了。

開發(fā)區(qū)一號(hào)泵站配電

間漏水，地基下沉，配

電柜傾斜，日常運(yùn)維解

決不了，工程措施沒上，

還在那里，就是企業(yè)的

危險(xiǎn)源。

至于臺(tái)風(fēng)，雷擊等

危險(xiǎn)源是氣象問題，可

能發(fā)生， 年度辨識(shí)該

條。 月度，比方現(xiàn)在

11 月 12 月， 沒 有 事

故發(fā)生可能性，不要出

現(xiàn)。 而火災(zāi)，隨時(shí)出現(xiàn)，

是每回都有的。

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王兆欣：請(qǐng)于 11 月 29

日（下周二），將 11

月危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

價(jià)及控制措施清單 報(bào)

一遍。 報(bào)前與《作業(yè)

指導(dǎo)書》編寫者通氣，

其 3 作業(yè)安全，就是危

險(xiǎn)源辨識(shí)，不要搞出兩

張皮，這是最低要求。

王兆欣：21 日下午的培

訓(xùn)希望能現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用。集團(tuán)

公司發(fā)布的《重點(diǎn)領(lǐng)域

重大事故隱患判定標(biāo)

準(zhǔn)》和《典型隱患判定

標(biāo)準(zhǔn)》是一項(xiàng)編寫依據(jù)

和標(biāo)準(zhǔn)。

王 兆 欣：12 月 5 日 前

將 1-12 月 危 險(xiǎn) 源 辨

識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及控制措

施清單準(zhǔn)備好，要收集

編制 2024 年危險(xiǎn)源要

辨識(shí)清單。

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以”[ 事故案例 ] 歷史上的

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今天“落實(shí)班前會(huì)

補(bǔ)充照片

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二、事故案例警示教育

③ 天臺(tái)“11.20”較大爆燃事故（? 2021年11月20日9時(shí)20分許，位事故，造成3人死亡，4人受傷，直事故情況

事故經(jīng)過

? 2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有需在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方頂部搭建鋼結(jié)構(gòu)平? 8時(shí)30分,安全員張平波使用MSA電焊作業(yè)點(diǎn)位為框架平臺(tái)上西南側(cè)和? 9時(shí)07分至9時(shí)17分西南側(cè)工位先富開始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在池Ⅱ爆炸。事故造成調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土

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育（外部運(yùn)營案例）

1

位于天臺(tái)縣工業(yè)園區(qū)的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃

直接經(jīng)濟(jì)損失約650萬元。

有限公司在“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”施工中，

平臺(tái)，施工過程需要進(jìn)行電焊和熱切割作業(yè)。

A“五合一檢測(cè)儀”對(duì)動(dòng)火區(qū)域附近進(jìn)行了可燃?xì)怏w檢測(cè)。

和西北側(cè)二個(gè)點(diǎn)位，動(dòng)火監(jiān)護(hù)人梁昊在動(dòng)火點(diǎn)東側(cè)監(jiān)護(hù)。

先后二次電焊作業(yè)，無異常情況；9時(shí)21分西北側(cè)工位陳國

調(diào)節(jié)池Ⅱ西北側(cè)觀察井位置附近開始著火，繼而引起調(diào)節(jié)

土池蓋全部破碎，附近建構(gòu)筑物受損，3人死亡，4人受傷。

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二、事故案例警示教育

事故暴露的主要問題

? 動(dòng)火作業(yè)安全管控不到位。在產(chǎn)生可未對(duì)觀察井采取封堵措施，未安排符? 安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。未有效辨識(shí)進(jìn)定為易燃易爆場(chǎng)所，導(dǎo)致在調(diào)節(jié)池為特殊動(dòng)火作業(yè)或直接定為特殊動(dòng)火? 電焊作業(yè)時(shí)濺落的火花引燃下方觀限的可燃?xì)怏w氣氛，外部燃燒的能調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。

事故直接原因

③ 天臺(tái)“11.20”較大爆燃事故（

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育2

可燃?xì)怏w上方動(dòng)火作業(yè)時(shí)未采取接火盆等措施防止火花濺落，

符合資質(zhì)要求的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人，未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。

進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ的廢水成份，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評(píng)

Ⅱ上方申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè)時(shí)，未將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別初定為一級(jí)并升級(jí)

火作業(yè)進(jìn)行管理。

觀察井口外逸的易燃?xì)怏w，因調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部有達(dá)到爆炸極

能量通過拆除的廢氣排放管道口進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ，繼而引起

（外部運(yùn)營案例）

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二、事故案例警示教育

④ 浙江“11.18”較大中毒事故（? 2022年11月18日16時(shí)許，浙江天行作業(yè)時(shí)，發(fā)生人員中毒，造成4事故情況

事故經(jīng)過

? 11月18日下午，工程總包方施工負(fù)輸送的管道發(fā)生堵塞，于是決定通過? 經(jīng)多次沖洗無果后，現(xiàn)場(chǎng)1名作業(yè)人孔進(jìn)入池中，中毒倒地，其余5人盲

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育（外部運(yùn)營案例）

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天馬實(shí)業(yè)股份有限公司18000t/d廢水處理與回用工程試運(yùn)

4人死亡、2人受傷。

負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)10余名員工進(jìn)行設(shè)備調(diào)試，發(fā)現(xiàn)氯化亞鐵儲(chǔ)存池往外

過抽取厭氧池中的污水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，清理堵塞物。

人員在未通風(fēng)、檢測(cè)及無任何防護(hù)措施的情況下，通過儲(chǔ)存池人

盲目施救，相繼中毒，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

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二、事故案例警示教育

? 建設(shè)項(xiàng)目管理不到位。存在環(huán)保建規(guī)范、企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、有限? 環(huán)保設(shè)施問題突出。部分企業(yè)隨意處理設(shè)計(jì)方案，變更廢水處理藥劑? 第三方運(yùn)營安全失管。只與外包單求安全生產(chǎn)全部由外包單位負(fù)責(zé)之”“以包代管”情況。

? 應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足。有限空間會(huì)正確操作的現(xiàn)象較為普遍。多數(shù)開展符合企業(yè)實(shí)際的應(yīng)急救援演練事故警示

④ 浙江“11.18”較大中毒事故（

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育4

建設(shè)項(xiàng)目委托不具備相應(yīng)資質(zhì)單位設(shè)計(jì)建設(shè)、施工作業(yè)不

限空間事故防控漏洞較多等突出問題。

意變更廢水、廢氣處理工藝，如涉事企業(yè)擅自改變了污水

劑，導(dǎo)致事故風(fēng)險(xiǎn)陡然加大。

單位簽訂經(jīng)營合同，未簽訂專門的安全管理協(xié)議，違規(guī)要

責(zé)，未將外包作業(yè)安全納入企業(yè)統(tǒng)一管理，存在“一包了

間監(jiān)測(cè)儀器和防護(hù)裝備選型錯(cuò)誤、不能正常使用，員工不

數(shù)企業(yè)有限空間應(yīng)急預(yù)案照搬照抄，操作性不強(qiáng)，未定期

練，演練浮于表面，效果不佳。

（外部運(yùn)營案例）

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呂 梁 火 災(zāi) 已 26 死 63

傷，4 層樓為啥死傷這

么多？失火往上跑，還

是往下跑？無意間的閱

讀，可能救下自己！

新華社消息：記者 11 月 16 日從山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤

業(yè)聯(lián)建樓火災(zāi)救援現(xiàn)場(chǎng)了解到，截至發(fā)稿時(shí)，遇難人數(shù)升至 26 人。

據(jù)初步了解，事故累計(jì)疏散 70 人，已有 63 人送往呂梁市第一人

民醫(yī)院救治。據(jù)相關(guān)媒體消息，該礦為民營企業(yè)，生產(chǎn)能力 120

萬噸 / 年。初步了解，起火建筑為 5 層（有說 4 層）鋼混結(jié)構(gòu)，

起火部位位于 2 層洗澡室，起火原因有待進(jìn)一步調(diào)查?；馂?zāi)發(fā)生

后，好多人留言來問：為啥辦公樓起火會(huì)有這么多的傷亡，這種

很矮的樓起火也會(huì)如此危險(xiǎn)嗎？還有，澡堂為啥會(huì)起火，澡堂不

是有水嗎？以下是靠山屯的分析：首先，樓的高矮是否決定死傷？

在這種民用的建筑里面，發(fā)生火災(zāi)導(dǎo)致人員傷亡，大多數(shù)都是因

為沒有防好煙，和樓高樓矮關(guān)系不是太大。其次，火災(zāi)的原因是

什么？從官方通報(bào)的情況，以及從相關(guān)人員了解到的情況，這是

個(gè)辦公樓，名字叫聯(lián)建樓，主要用于工人洗澡、開會(huì)，傷亡中主

要是工人?；馂?zāi)發(fā)生在二樓澡堂，具體原因是什么現(xiàn)在還不清楚，

估計(jì)現(xiàn)場(chǎng)的人員忙于滅火救援，原因調(diào)查還需要等待。從現(xiàn)在的

信息分析，火災(zāi)大概率是電氣原因，除非有刑事案件。我們知道

澡堂內(nèi)也是有很多用電設(shè)施的，比如電氣照明、汗蒸、配電箱等，

這些都有可能發(fā)生火災(zāi)的。第三，為什么這次火災(zāi)死亡人員這么

多呢？因?yàn)檫@是個(gè)煤礦的辦公樓，礦工一般是三班倒的，下班的

礦工都要洗澡，人數(shù)可能會(huì)非常多。如果這個(gè)時(shí)候澡堂起火，則

極有可能導(dǎo)致群死群傷。【特提醒公司部分廠站辦公樓設(shè)置員工

宿舍的，應(yīng)特別注意】澡堂里面相對(duì)來說是比較封閉的，一旦發(fā)

生火災(zāi)，特別是在出口附近發(fā)生，則煙火會(huì)封閉人員的逃生路線，

最終導(dǎo)致在里面的人無法逃生。從視頻看，燃燒得非常猛烈，那

也不能排除現(xiàn)場(chǎng)（澡堂）內(nèi)部有易產(chǎn)煙的可燃物，比如聚氨酯泡沫，

這種材料可以用來保溫（比如用在汗蒸房?jī)?nèi)），但缺點(diǎn)是燃燒起

來非常迅速，并且產(chǎn)生大量有毒的煙氣。澡堂發(fā)生火災(zāi)并不是沒

有先例，2017 年，浙江臺(tái)州足馨堂（洗浴場(chǎng)所）發(fā)生火災(zāi)，死

亡 18 人；2017 年韓國一個(gè)體育中心澡堂起火，死亡 55 人；2021

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年，山西玉生池洗浴中心起

火，死亡 5 人。澡堂里面雖

然有水，但煙進(jìn)來之后，因

為煙有毒和高溫，人員照樣

會(huì)中毒死亡或因高溫死亡。

如果自己所在的一棟 30

多層的大廈里突然發(fā)生火

災(zāi)，怎么辦？

記住這些東西！關(guān)鍵時(shí)

刻可以救你一命！

在公司假設(shè)你在一棟 33 層

大廈的 27 層工作，在這棟

大廈突然發(fā)生火災(zāi)，這時(shí)你

......

1 應(yīng)當(dāng)怎么辦？

先根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況判斷火

勢(shì)，再迅速找到消防通道，

往 遠(yuǎn) 離 火 源 方 向 逃 生（ 電

梯 此 時(shí) 是 不 可 以 用 的），

如 果 已 經(jīng) 有 煙 在 蔓 延， 應(yīng)

當(dāng) 放 低 體 位 迅 速 疏 散。

盡 量 不 要 向 樓 上 移 動(dòng)， 因

為大部分高樓的樓頂露

臺(tái) 是 鎖 死 的， 因 此 不 要 幻

想 可 以 在 露 臺(tái) 上 得 救。

下到 10 樓的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)起火

點(diǎn)在 9 樓，你怎么辦？

首先不要幻想可以突破火點(diǎn)，

因?yàn)榛饒?chǎng)中心溫度達(dá) 1000 度

以 上， 有 去 無 回，也不要在

臨近樓層停留，溫度也在幾

百 度 左 右（ 此 外， 如 果 你 沒

有浸濕的毛巾，你最多在滾

滾 濃 煙 中 堅(jiān) 持 3 分 鐘， 如 果

有，你最多多堅(jiān)持 15 分鐘）。

這時(shí)你要做的應(yīng)當(dāng)是迅速

轉(zhuǎn) 身 上 到 12 或 者 13 層 以

上 后 找 一 個(gè) 合 適 的 房 間。

什么樣的房間是合適的？

首先不是洗手間，因?yàn)榛馂?zāi)中

大部分人不是被燒死的，而是

窒息而死，大廈的洗手間大多

是在每一層的中間沒有窗戶。

因此你必須找一間最靠主干

道的房間（這樣你將成為消

防 員 們 最 先 施 救 的 對(duì) 象）。

這個(gè)房間必須有窗戶，并且

沒有防盜網(wǎng)（我也是第一次

知 道， 所 有 的 火 災(zāi) 中， 由 于

消防員們繁忙異常，為了有

效的在短時(shí)間內(nèi)救助最多的

人，那些在防盜窗里的人永

遠(yuǎn) 是 最 后 被 拯 救 的 人 ）。

進(jìn)入這個(gè)房間之后，首先要做

第一個(gè)動(dòng)作是關(guān)閉房門；第二

個(gè)動(dòng)作是封閉你能看見的所有

空調(diào)出風(fēng)口，用毛毯棉被浸濕

后附在門上，并不斷澆水冷卻；

第三個(gè)動(dòng)作是打爛房間的所有

窗戶，當(dāng)然如果人多，這些動(dòng)

作可以同時(shí)做。如果大廈的窗

戶是鋼化玻璃，不要去擊打玻

璃的中間部位，鋼化玻璃的四

個(gè)角是最薄弱的地方，用尖銳

的器皿可以很容易被鑿破。

并且，不論你在家里還是辦公

室，只要是在三樓以上，就不

要隨便選擇 \" 跳樓逃生 \" ！無

數(shù)因此喪命的人早就說明大家

都不是蜘蛛俠或者 superman。

如果所處樓層較低，正確的做

法是用被褥、衣服、床單等撕

成條，擰好成繩拴在牢固的窗

臺(tái)、床架、室內(nèi)牢固物上，按

繩索逃生的方式沿外墻爬下，

但要切實(shí)將床單等扎緊、扎

實(shí)，避免其斷裂或結(jié)頭脫落。

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在房間里待著應(yīng)當(dāng)干什么？

（1） 首 先 肯 定 的 是 不 要 大

聲呼叫 \" 救命 \"，因?yàn)槟銜?huì)因

此消耗更多的氧氣并吸入過

多的一氧化碳和氮?dú)?，從?/p>

比你的同事更先去見上帝。

（2）如果是在白天，應(yīng)當(dāng)尋

找色彩亮麗的衣服或者布條，

從窗戶里向外大幅度晃動(dòng)，引

人注意；如果是在晚上，應(yīng)當(dāng)

使用手電筒引人注意，但是在

火場(chǎng)中，如果沒有手電筒，打

火機(jī)絕對(duì)不是好選擇，因?yàn)樵?/p>

火場(chǎng)中，打火機(jī)并不明顯，并

且會(huì)導(dǎo)致可燃?xì)怏w的爆炸。

（3） 在 任 何 火 場(chǎng) 中 浸 濕 的

毛 巾 都 是 受 歡 迎 的 東 西，

捂住你的眼鼻，會(huì)讓你堅(jiān)持

的久一些，從而給消防員們

爭(zhēng) 取 更 多 的 時(shí) 間 來 救 你。

（4）學(xué) 會(huì) 使 用 滅 火 器，\" 一

提 二 拔 三 對(duì) 準(zhǔn) 四 噴 \"，注 意

區(qū)分干粉和干冰滅火器，當(dāng)

你的同事或者家人身上著火

的時(shí)候，只能使用干粉滅火

器對(duì)他們的身體進(jìn)行噴射，

否則干冰滅火器噴出的零

下 70 度 的 干 冰， 會(huì) 讓 他 們

著火的身體肌肉發(fā)生爆炸！

干粉滅火器的使用

（ 一 ） 提， 拿 著 把 手 將

滅 火 器 提 起， 使 用 前 先

將 瓶 身 顛 倒 幾 次， 使 瓶

內(nèi) 干 粉 松 動(dòng)， 拿 掉 鉛 封；

（二）拔，拔去保險(xiǎn)，不要壓

住把手，否則保險(xiǎn)不易拔出；

（三）瞄，在離起火點(diǎn)一點(diǎn)五

米以上（如是電器起火，應(yīng)更

遠(yuǎn)） 的 側(cè) 后 方 瞄 準(zhǔn) 起 火 點(diǎn)；

（ 四） 按， 左 手 握 噴 管， 右

手 按 住 噴 射 裝 置， 對(duì) 準(zhǔn) 起

火 點(diǎn) 噴 射， 且 水 平 橫 向 移

動(dòng)， 將 干 粉 包 圍 覆 蓋 起 火

點(diǎn)， 直 至 火 勢(shì) 全 部 撲 滅。

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滅火器使用注意事項(xiàng)

鋁 罐 干 粉 滅 火 器 使 用 年 限 為 三 十 年， 每 三 年 需

換 粉 一 次（ 用 過 后 需 立 即 換 粉 ）； 鐵 罐 干 粉 滅

火 器 使 用 年 限 為 五 年， 每 一 年 需 換 粉 一 次。

尤其注意的是，使用鐵罐時(shí)，不能托底部，應(yīng)托側(cè)面，因?yàn)樵?/p>

受潮時(shí)，鐵罐容易生銹且干粉容易結(jié)塊，一旦結(jié)塊，干粉無

法從噴出口噴出，巨大的壓強(qiáng)會(huì)轉(zhuǎn)而從底部焊接處（特別是生

銹處）釋放，手托底部必然導(dǎo)致手指被炸飛。

火災(zāi)發(fā)生難免著急，很容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的逃生行為。以下火災(zāi)中五種常見的錯(cuò)誤行為，千萬別犯：

1. 習(xí) 慣 心 理， 即 原 路 逃 生（×）

公共場(chǎng)所的旅客、顧客、游客對(duì)環(huán)境不熟，對(duì)避難路線不了解，當(dāng)發(fā)生火災(zāi)的時(shí)候，絕大

多數(shù)是奔向來時(shí)的路線，倘若該通道被煙火封鎖，就再去尋找其他入口。殊不知，此時(shí)已

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內(nèi)

容

失 去 最 佳 逃 生 時(shí) 間。

因此，進(jìn)入公共場(chǎng)所時(shí)，一

定要對(duì)周圍環(huán)境和安全出

口、疏散通道進(jìn)行必要的了

解 與 熟 悉， 確 保 一 旦 發(fā) 生

火 災(zāi) 可 以 快 速 自 救 逃 生。

2. 向 光 心 理， 向 亮

的 地 方 跑（×）

在 緊 急 危 險(xiǎn) 情 況， 人 的 本

能、 生 理、 心 理 決 定， 總

是 向 著 有 光、 明 亮 的 方 向

逃 生， 但 這 些 地 方 可 能 是

危 險(xiǎn) 之 地。 因 為 火 場(chǎng) 中，

90% 的 可 能 是 電 源 已 被 切

斷 或 已 造 成 短 路、 跳 閘

等， 光 和 亮 之 地 正 是 火

魔 肆 無 忌 憚 地 逞 威 之 處。

正確方法是，沿著“安全出

口”發(fā)光指示標(biāo)志的指引

下向最近的安全出口逃生。

3. 從 眾 心 理， 危 機(jī) 時(shí) 刻

沒 有 自 己 的 判 斷（×）

當(dāng)人的生命突然面臨危險(xiǎn)

狀 態(tài) 時(shí)， 極 易 因 驚 惶 失 措

而失去正常的判斷思維能

力， 當(dāng) 聽 到 或 看 到 有 人 在

前 面 跑 動(dòng) 時(shí)， 第 一 反 應(yīng) 就

是 盲 目 地 緊 緊 追 隨 其 后。

常見的盲目追隨行為模式

有： 跳 窗、 跳 樓， 逃 進(jìn)

廁 所、 浴 室、 門 角 等。

4. 自高而下，習(xí)慣往下跑（×）

當(dāng)高樓大廈發(fā)生火災(zāi)，特別是

高層建筑一旦失火，人們總

習(xí)慣性認(rèn)為，火是從下往上

著 的， 越 高 越 危 險(xiǎn)， 越 下 越

安 全， 只 有 盡 快 逃 到 一 層，

跑 出 室 外， 才 有 生 的 希 望。

殊不知，這時(shí)的下層可能是一

片火海。特別是只有一條疏散

樓梯、不具備防火防煙功能的

老 舊 民 房， 是 非 常 危 險(xiǎn) 的。

不 要 盲 目 沿 樓 梯 逃 生， 可

在房間內(nèi)采取濕毛巾捂口

鼻、 往 門 上 澆 水 冷 卻、 往

有新鮮空氣的陽臺(tái)躲避等

方 法， 告 知 119 你 的 具 體 位

置， 等 待 消 防 人 員 救 援。

5 . 冒 險(xiǎn) 跳 樓（×）

當(dāng)選擇的路線逃生失敗、火

勢(shì)愈來愈大、煙霧愈來愈濃

時(shí)， 人 們 很 容 易 失 去 理 智，

有 些 人 會(huì) 選 擇 冒 險(xiǎn) 跳 樓。

即使樓下有救援氣墊，一般的

氣墊也只能承受 6 層及以下高

度，從 6 層以上高度往救援氣

墊上跳，相當(dāng)于沒有安全保護(hù)，

后果和樓下沒有救援氣墊就跳

樓相差無幾。

濃煙是火災(zāi)中的“奪命惡

魔”

很 多 人 以 為， 發(fā) 生 火 災(zāi) 時(shí)，

對(duì) 人 傷 害 最 大 的 是 燒 傷，

其實(shí)濃煙才是火災(zāi)中致

人 死 亡 的 最 大 危 險(xiǎn) 因 素。

濃煙致人死亡的元兇是一氧化

碳。在一氧化碳濃度達(dá) 1.3%

的空氣中，人吸上兩三口氣就

會(huì)失去知覺，呼吸 13 分鐘就

會(huì)死亡。而常用的建筑材料燃

燒時(shí)所產(chǎn)生的煙氣中，一氧化

碳 的 含 量 高 達(dá) 2.5%。 此 外，

火災(zāi)中的煙氣里還含有大量的

二氧化碳。另外還有一些材料，

如聚氯乙烯、尼龍、羊毛、絲

綢等纖維類物品燃燒時(shí)能產(chǎn)生

劇毒氣體，對(duì)人的危害更大。

同時(shí)，火場(chǎng)中的濃煙和氣體還

會(huì)造成吸入性損傷。吸入性損

傷，就是指熱空氣、蒸汽、煙

霧、有害氣體、揮發(fā)性化學(xué)物

質(zhì)中某些化學(xué)成分被人體吸入

后，造成呼吸道、肺實(shí)質(zhì)的損

傷，以及毒性氣體和物質(zhì)吸入

引起的全身性化學(xué)中毒。輕度

吸入性損傷多限于口鼻腔和咽

部，臨床可見含炭粒的痰液，

口腔紅腫、時(shí)有水泡，喉部常

有輕微疼痛和干燥感。中度吸

入性損傷主要侵及咽、喉和氣

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管，常伴有聲音嘶啞，上呼吸

道發(fā)紅、水腫。重度吸入性損

傷往往傷及支氣管、細(xì)支氣管

和肺泡，造成氣道黏膜脫落、

肺水腫、肺不張等，出現(xiàn)嚴(yán)重

的呼吸困難。

北京長(zhǎng)峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2023 年 4 月 18 日 12 時(shí) 50 分，北京市豐臺(tái)區(qū)靛廠新村 291 號(hào)北京長(zhǎng)峰醫(yī)院發(fā)生重大火災(zāi)事故，

造成 29 人死亡、42 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 3831.82 萬元。日前，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過了北

京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國務(wù)院事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起因

事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實(shí)施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災(zāi)隱患長(zhǎng)期存在，施工

單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，加之應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)不落實(shí)而

導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記立即作出重要指示，要求全力救治受

傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并盡快查明火災(zāi)事故原因，依法嚴(yán)肅追究責(zé)任。

強(qiáng)調(diào)各地區(qū)和有關(guān)部門要時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落到實(shí)處，加強(qiáng)安全管

理，徹底排查各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，堅(jiān)決防范遏制重大安全事故發(fā)生。李強(qiáng)總理等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批

示，對(duì)善后處置、事故調(diào)查、專項(xiàng)整治等工作提出明確要求。北京市立即組織搶險(xiǎn)救援、傷員救

治和善后處置等工作。應(yīng)急管理部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局等部門

立即調(diào)度部署，并派工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。

4 月 21 日，北京市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作，國務(wù)院安委會(huì)對(duì)該起事故查處實(shí)

行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立

由應(yīng)急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局、全國總工會(huì)

和北京市人民政府參加的國務(wù)院北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故調(diào)查組，在北京市前期工

作基礎(chǔ)上，對(duì)該起事故進(jìn)行提格調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)

效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、視頻分析、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)、專家論證等，查清了事

故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，查明了地方黨委政府、有關(guān)部門

和單位存在的問題和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。

事故調(diào)查組查明，事故直接原因是北京長(zhǎng)峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場(chǎng)，施工單位違規(guī)進(jìn)行自流

平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣

體混合物，遇角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場(chǎng)附近可燃物，產(chǎn)生的明火及

高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設(shè)施失效，致使火勢(shì)擴(kuò)大、

大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移，造成重大人員傷亡。

調(diào)查查清事故暴露的主要問題是醫(yī)院主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)，施工單位違規(guī)動(dòng)火交叉作業(yè)，地

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方黨委政府防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政審批

和安全管理短板明顯，建設(shè)工程安全監(jiān)督管理存在漏洞，消防安

全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)不嚴(yán)密等。

事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門

公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀(jì)委

國家監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。

針對(duì)事故中暴露的問題，事故調(diào)查組總結(jié)了五個(gè)方面的主要

教訓(xùn)：防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安

全管理不嚴(yán)格，建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞，消

防監(jiān)督檢查和專項(xiàng)整治不深入，初期應(yīng)急處置能力不足。同時(shí)，

提出五項(xiàng)整改和防范措施建議：切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)政治

責(zé)任，著力補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全管理短板，堅(jiān)決堵塞建設(shè)工程

安全監(jiān)督管理漏洞，全面織牢織密消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)，加快提

升基層一線應(yīng)急處置能力和水平。

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