書

上海護理 ２０１７年 ７月 第 １７卷 第 ４期

·專家論壇·

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建中護理實踐的幾點思考

趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 ２００４３３）

摘要：文章分析了“疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建工作對于提升護士癌痛護理理念和實踐能力的影響，

并指出癌痛護理規(guī)范化實踐中尚存在：未形成全國性的疼痛護理規(guī)范和指南、缺乏系統(tǒng)的疼痛護理教育

培訓(xùn)項目、疼痛?？谱o士人力資源缺乏等一系列問題。

關(guān)鍵詞：腫瘤護理；疼痛管理；癌痛；規(guī)范化治療

中圖分類號：Ｒ４７３．７３ 文獻標(biāo)識碼：Ａ 文章編號：１００９８３９９（２０１７）０４０００５０４

收稿日期：２０１７０６０９

作者簡介：趙繼軍（１９５６—），女，主任護師，博士，主要從事臨終關(guān)懷、

疼痛護理及管理工作。

癌癥不僅是全世界也是我國的主要慢性疾病之

一［１］

。有研究顯示，約有 １／３的癌癥患者遭受著中重

度疼痛，癌癥晚期階段約有 ６４％ ～７５％的患者伴隨疼

痛癥狀［２］

。在這些患者中有 ３１％ ～６５％疼痛未得到

有效控制，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［３］

。有學(xué)者指出，通過

有效的癌痛管理，９０％的癌癥患者癥狀可以得到控

制［４］

。因此，控制疼痛、改善患者生活質(zhì)量成為普遍關(guān)

注的問題。１９８６年，世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）頒布了《癌

痛治療指南》，為癌痛規(guī)范治療提供了依據(jù)。我國

１９９０年在原國家衛(wèi)生部的支持下，由 ＷＨＯ和衛(wèi)生部

腫瘤防治研究辦公室共同組織在廣州召開了全國性的

“癌癥疼痛與姑息治療研討會”，會后衛(wèi)生部下發(fā)了

“關(guān)于我國開展癌癥患者三階梯止痛治療”的通知。

１９９２年原衛(wèi)生部藥政局又組織起草了“癌癥患者三階

梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”。２０１１年原衛(wèi)生部在全國

范圍內(nèi)開展創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”（ｇｏｏｄ

ｐａｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｗａｒｄ，ＧＰＭ）活動，其目的是全面推廣

癌痛規(guī)范化治療理念和方法，提高醫(yī)護人員癌痛規(guī)范

化治療水平 ，提高患者對癌痛的認(rèn)知度和用藥依從

性，保障麻醉藥物和精神類藥品的臨床合理運用［５］

。

癌痛患者規(guī)范化診治的關(guān)鍵是通過多學(xué)科團隊密切合

作，真正做到治療效果最大化、副反應(yīng)最小化，盡可能

提高患者的舒適度、改善患者功能、保證用藥安全。這

就需要團隊成員中醫(yī)師、護士、藥劑師根據(jù)患者的具體

情況制定個體化的診療計劃并加以實施。護士是多學(xué)

科團隊中不容忽視的重要組成部分，相關(guān)醫(yī)院采取了

各種有效措施培訓(xùn)、指導(dǎo)護士，以保證示范病房創(chuàng)建活

動的順利開展。相關(guān)培訓(xùn)活動一方面確實提升了護士

對于癌痛護理的理念和實踐能力，但另一方面也反映

出一些問題。

１ 護士對癌痛護理理念的轉(zhuǎn)變

１．１ 對疼痛定義有了新的認(rèn)識 １９９４年國際疼痛研

究協(xié)會（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＰａｉｎ，

ＩＡＳＰ）將疼痛定義為：疼痛是組織損傷或潛在的組織

損傷所引起的一種不愉快的感覺和情感體驗，或與這

種損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗［６］

。這一定義

很好地詮釋了癌痛是患者的主觀感受，他人無法替代，

因此李小梅等［７］

指出，患者對疼痛的自我表述是評估

的重要依據(jù)。２０世紀(jì)，現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)的奠基人之一

Ｃ·Ｓａｕｎｄｅｒｓ（桑德斯）女士反復(fù)強調(diào)對癌痛評估時要

重視患者的總體感受與需求，并提出了“總疼痛（ｔｏｔａｌ

ｐａｉｎ）”的概念。所謂總疼痛，就是把人看作一個多種

致痛因素作用的綜合體，看作一個立體的、有情感的、

有疼痛癥狀的人［８］

。它將疼痛的內(nèi)涵從軀體的組織損

傷和心理層面的影響延伸到了患者的認(rèn)知和社會功能

層面的影響，因此癌痛護理也需要涉及患者的生理、心

理、精神、社會各個層面才能真正緩解患者的疼痛。

１．２ 意識到護士在癌痛管理中的重要性 近年來，歐

美國家的疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變 ：一是從疼痛控制

轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?，二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以

麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式［９］

，

護士在疼痛管理中的重要作用日益顯現(xiàn)出來。而我國

疼痛管理起步較晚，但是此次癌痛規(guī)范化治療示范病

區(qū)的創(chuàng)建活動，明確將護士納入到建設(shè)體系，并予以評

分考核；這充分證明我國護士在疼痛管理中的作用也

越來越被重視。通過培訓(xùn)，護士意識到在全程管理中

護士扮演著重要的角色：是疼痛的評估者、鎮(zhèn)痛措施的

實施者、其他專業(yè)人員的協(xié)調(diào)者、患者及家屬的教育者

·５·

ＳｈａｎｇｈａｉＮｕｒｓｉｎｇ，Ｊｕｌｙ．２０１７，Ｖｏｌ．１７，Ｎｏ．４

和指導(dǎo)者、患者權(quán)益的維護者，是癌痛規(guī)范治療示范病

房建設(shè)體系中不可缺少的一支主力軍。這些角色讓護

士感覺到在癌痛管理中的自身價值體現(xiàn)，其參與癌痛

護理實踐的主觀能動性大大提高。

２ 護士的疼痛規(guī)范化護理實踐能力得到提升

在癌痛規(guī)范化創(chuàng)建的過程中，各醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)制定

了護理操作流程（疼痛評估—實施鎮(zhèn)痛—觀察記錄—

健康教育—出院隨訪），對患者實施全程護理。

２．１ 疼痛評估 嚴(yán)格遵循“常規(guī)、全面、量化、動態(tài)”

的原則［１０］

。

２．１．１ 常規(guī)評估原則 在患者入院時，護士主動詢問

癌癥患者有無疼痛，對于有疼痛癥狀的癌癥患者，將疼

痛評估作為第五大生命體征納入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄

的內(nèi)容。各醫(yī)院組織對原有體溫單進行修訂，增加疼

痛程度評分內(nèi)容，便于護士監(jiān)測記錄。

２．１．２ 全面評估原則 在初診、治療中全面評估癌

痛、癌癥和患者社會、精神和心理狀態(tài)，全面掌握患者

情況是治療癌痛的基礎(chǔ)。在患者入院后 ８ｈ內(nèi)應(yīng)進行

首次全面評估，包括評估疼痛性質(zhì)、部位、程度及治療

情況。

２．１．３ 量化評估原則 使用疼痛程度評估量表等量

化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，且需要患者密

切配合。量化評估疼痛強度時，至少應(yīng)詢問患者“當(dāng)

前”疼痛，以及過去２４ｈ內(nèi)“最嚴(yán)重”、“平均”和“最

輕”的疼痛程度［１１］

。癌痛量化評估通常使用一維量

表，常用工具為：數(shù)字評估量表（ｎｕｍｅｒｉｃａｌｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅ，

ＮＲＳ）、面 部 表 情 評 估 量 表、主 訴 疼 痛 程 度 分 級 法

（ｖｅｒｂａｌｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅ，ＶＲＳ）及長海痛尺 ４種。

２．１．３．１ 數(shù)字分級法（ＮＲＳ） 使用“疼痛程度數(shù)字評

估量表”（見圖 １）對患者疼痛程度進行評估。將疼痛

程度用 ０～１０的數(shù)字依次表示，０表示無疼痛，１０表示

最劇 烈 的 疼 痛。歐 洲 姑 息 治 療 研 究 合 作 組 （ｔｈｅ

ＥｕｒｏｐｅａｎＰａｌｌｉａｔｉｖｅＣａｒｅＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ，ＥＰＣＲＣ）

建議，最好由患者本人（不要他人代勞）用 ＮＲＳ法評估

癌痛程度，采用 ０～１０的數(shù)字表述疼痛程度，指導(dǎo)語

為：數(shù)字 ０代表“無痛”，數(shù)字 １０代表“能想像到的最

嚴(yán)重疼痛”［１２］

。這樣，就盡可能保證了各地對 ＮＲＳ疼

痛評估法在理解上沒有歧義。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將

疼痛程度分為：輕度疼痛（１～３）、中度疼痛（４～６）和

重度疼痛（７～１０）。

圖 １ 疼痛程度數(shù)字評估量表

２．１．３．２ 面部表情疼痛評分量表法 由醫(yī)護人員根

據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照“面部表情疼痛

評分量表”（見圖 ２）進行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的

患者（如兒童、老年人），以及存在語言、文化差異或其

他交流障礙的患者。

圖 ２ 面部表情疼痛評分量表

２．１．３．３ 主訴疼痛程度分級法（ＶＲＳ） 根據(jù)患者對

疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。

輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干擾；

中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡

眠受干擾；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥

物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

２．１．３．４ 長海痛尺［６］ ２００３年長海醫(yī)院疼痛學(xué)術(shù)研

究團隊根據(jù)臨床經(jīng)驗和科研的方法研制了長海痛尺，

并經(jīng)過臨床上大樣本應(yīng)用，證實選用長海痛尺符合

Ｊｅｎｓｅｎ選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)。長海痛尺保留了數(shù)字分級法

和主訴疼痛程度分級法的功能和優(yōu)點，解決了單用數(shù)

字分級法（ＮＲＳ）評估時隨意性過大這一突出的問題，

也解決了單用主訴疼痛程度分級法（ＶＲＳ）評估時的精

度不夠的問題。目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)

可，并廣泛應(yīng)用于臨床。詳見圖 ３。

圖 ３ 長海痛尺

２．１．４ 動態(tài)評估原則 持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼

痛癥狀變化情況，及爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕及

加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動態(tài)評估對于

藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)

當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

２．２ 在實施鎮(zhèn)痛過程中對三階梯癌痛治療原則理解

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上海護理 ２０１７年 ７月 第 １７卷 第 ４期

更加深入 發(fā)布于 １９８６年的 ＷＨＯ三階梯止痛原則

為：按階梯給藥、盡量口服給藥、按時給藥、給藥個體化

和注意具體細(xì)節(jié)等，該原則在全球癌痛治療領(lǐng)域已得

到廣泛應(yīng)用。但隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，對該原則也注

入了新的理解。

２．２．１ 逐步淡化二階梯藥物［１３］ 曾經(jīng)被作為第 ２階

梯標(biāo)準(zhǔn)用藥的可待因（甲基嗎啡），在體內(nèi)需要“去甲

基”轉(zhuǎn)換為嗎啡而發(fā)揮止痛作用，因此對于部分肝功

較差或先天缺乏去甲基功能的患者，可待因的代謝轉(zhuǎn)

化缺如，使其在體內(nèi)無法發(fā)揮作用。越來越多的研究

指出，應(yīng)該用低劑量嗎啡或其他阿片類藥物替代甲基

嗎啡，用于第 ２階梯止痛。

２．２．２ 給藥途徑的選擇更加合理［１４］ 口服給藥作為

首選的阿片類藥物給藥方式已成為各種指南的共識。

同時，指南［１１１２］

也指出：①對于不能口服藥物的癌痛患

者而言，芬太尼和丁丙諾啡貼劑治療可能是第三階梯

藥物中的更佳選擇。②對于不能口服或無法應(yīng)用透皮

貼劑的患者，皮下給藥途徑可作為首選給藥途徑。③當(dāng)

患者存在皮下給藥的禁忌癥 （如外周水腫、凝血功能障

礙、末梢循環(huán)差以及需要高劑量阿片治療或需要輸注的

藥物容積較大）時，應(yīng)考慮靜脈給藥。④當(dāng)需要迅速控

制疼痛時，應(yīng)采用靜脈滴定嗎啡。同時，指南提出，盡管

阿片類藥物直腸給藥是有效的，但很多情況下并無適合

的劑型 ，而且很多患者也不愿接受此給藥方式 ，因此與

靜脈或皮下給藥相比，直腸給藥應(yīng)作為次選。

２．３ 能正確處理阿片類藥物的不良反應(yīng)［１５］ 阿片類

藥物的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙

癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便

秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受

的。在疼痛管理過程中，對于不良反應(yīng)的處理倡導(dǎo)預(yù)

防為主的原則。初用阿片類藥物的患者，給藥起初的

３～７ｄ考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥

預(yù)防惡心、嘔吐。便秘癥狀會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物

止痛治療全過程，因此只要使用阿片類止痛藥，就須同

時采取預(yù)防便秘的措施，包括增加液體攝入、增加膳食

纖維、按摩腹部促進腸蠕動等；如果條件允許，適當(dāng)參

加鍛煉；如有必要還應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥、使用大便軟

化劑（如乳果糖、麻仁丸、蘆薈膠囊、番瀉葉等）。若使

用阿片類藥物后出現(xiàn)了相關(guān)性便秘，可使用滲透性導(dǎo)

瀉藥 （聚乙二醇、甘露醇等 ）；對于部分效果不理想的

患者，可使用開塞露納肛或灌腸。出現(xiàn)呼吸抑制等阿

片類藥物中毒現(xiàn)象，應(yīng)立即采用拮抗劑納洛酮解救；出

現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥

物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血

鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響［１１］

。

２．４ 重視患者及家屬健康教育 癌痛管理過程中，患

者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性地開

展止痛知識宣傳教育。

２．４．１ 健康教育內(nèi)容 疼痛相關(guān)知識的教育可轉(zhuǎn)變

患者的觀念，提高患者對癌痛治療的依從性，從而提升

和改善止痛治療的總體效果。重點宣教內(nèi)容包括：無

痛是患者的權(quán)利，鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛

的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對

患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，疼

痛首選口服給藥，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行止痛治

療、規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；

嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治

療時，應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)

確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥

物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及

治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪［１０］

。

２．４．２ 健康教育途徑 護士對患者及家屬進行疼痛

知識的宣教時，可以采取面對面的交流、發(fā)放“疼痛患

者教育手冊”、組織疼痛患者健康教育講座等方式，并

合理利用信息平臺如康復(fù)助手 ＡＰＰ、微信群等載體對

患者進行健康教育。

２．５ 關(guān)注患者的隨訪 隨著癌痛規(guī)范化診療示范病

房創(chuàng)建活動的開展，住院患者的癌痛得到了很好的控

制，但患者出院后如何評估疼痛控制效果、延續(xù)規(guī)范化

癌痛治療仍是實際面臨的問題。在臨床實踐中，醫(yī)院

通過建立完善的隨訪管理體系，使服務(wù)延伸至家庭，通

過對出院患者進行隨訪，使患者與醫(yī)院保持長期的合

作關(guān)系，不僅豐富了服務(wù)內(nèi)涵，而且使人文關(guān)懷得到延

續(xù)，患者得到真正的實惠。對接受癌痛規(guī)范化治療的患

者定期隨訪，并進行癌痛評估并記錄，可以保障患者得

到持續(xù)、合理、有效的癌痛規(guī)范化治療，提升癌痛患者生

活質(zhì)量。目前，我國居家癌痛隨訪多由醫(yī)院單獨完成，

如何聯(lián)合社區(qū)建立癌痛患者管理信息，動態(tài)評估癌痛患

者，為居家患者提供系統(tǒng)、規(guī)范化的治療措施，提高患者

疼痛控制效果和生活質(zhì)量，還需進一步的探討。

３ 癌痛護理規(guī)范化實踐中存在的問題

３．１ 未形成全國性的疼痛護理規(guī)范和指南 疼痛護

理管理規(guī)范和指南對于規(guī)范護士的疼痛管理行為起著

重要作用［１６］

。國外已形成了相對成熟的疼痛護理指

南，包括加拿大安大略注冊護士協(xié)會編寫的《最佳護

理實踐指南：疼痛的評估與管理》、歐洲腫瘤護理學(xué)會

編制的《爆發(fā)性癌痛指南》等［１７］

。這些疼痛護理指南

中規(guī)范了疼痛評估和再評估的時機、疼痛評估的工具、

疼痛評估的記錄、患者及家屬健康教育等，為護士開展

疼痛護理及管理工作提供了指導(dǎo)。目前，我國疼痛護

理專家及相關(guān)的學(xué)術(shù)團體在不斷探索，并編寫了《疼

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ＳｈａｎｇｈａｉＮｕｒｓｉｎｇ，Ｊｕｌｙ．２０１７，Ｖｏｌ．１７，Ｎｏ．４

痛護理手冊》、《癌痛管理護士教育手冊》等培訓(xùn)教材，

為規(guī)范護士疼痛管理起到指導(dǎo)作用；但國家衛(wèi)生主管

部門層面尚未出臺疼痛護理規(guī)范或指南，護士在為患

者提供疼痛護理時缺乏可參照的標(biāo)準(zhǔn)，護士何時進行

評估、何時再次評估等沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有的醫(yī)院疼

痛護理評估頻率過于頻繁，如部分示范病房夜間每小

時進行 １次疼痛評估，增加了無效護理工作量而使得

護士執(zhí)行力降低［１８］

。建議衛(wèi)生主管部門結(jié)合我國的

臨床護理實踐盡快制定疼痛護理規(guī)范，使我國的疼痛

護理實踐有章可循。

３．２ 缺乏系統(tǒng)的疼痛護理教育培訓(xùn)項目 唐小麗

等［１９］

對四川省 ５５所二級甲等及以上醫(yī)院癌痛規(guī)范化

護理的現(xiàn)狀進行分析發(fā)現(xiàn)：護士癌痛專業(yè)知識水平是

癌痛護理質(zhì)量重要的影響因素。而目前我國在校教育

中疼痛相關(guān)知識內(nèi)容不足，繼續(xù)教育培訓(xùn)方式大多是

３ｄ以內(nèi)的繼續(xù)教育項目及院內(nèi)培訓(xùn)，存在缺乏針對

性、課程設(shè)計不完善、培訓(xùn)形式單一等問題［２０］

，不利于

護士癌痛護理技能的掌握和提升，從而影響到護理質(zhì)

量。葉美珍等［１８］

專家在癌痛規(guī)范化治療示范病房現(xiàn)

場評審過程中也發(fā)現(xiàn)，護士對疼痛知識的掌握程度參

差不齊。因此，采取何種模式、設(shè)計什么樣的課程內(nèi)容

才能對護士進行高效培訓(xùn)，應(yīng)成為衛(wèi)生管理部門、護理

管理者及教育者需要探討研究的問題。

３．３ 疼痛?？谱o士人力資源缺乏 國際上普遍認(rèn)為，

以護士為主導(dǎo)的疼痛管理小組是處理患者疼痛的有效

方式，疼痛?？谱o士在疼痛管理中起著主導(dǎo)、協(xié)調(diào)、實

施和培訓(xùn)等重要作用［２０］

。１９９３年，Ｆｅｒｒｅｌｌ等［２１］

報道了

美國加利福尼亞 ＣｉｔｙｏｆＨｏｐｅＮａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ

臨床癌癥中心為護士開設(shè)了一門名為“疼痛專責(zé)護士

（ｐａｉｎｒｅｓｏｕｒｃｅｎｕｒｓｅ，ＰＲＮ）培訓(xùn)項目”的疼痛課程。

德國、日本等也設(shè)立了疼痛?？谱o士的相應(yīng)培訓(xùn)課程，

并制定了疼痛?？谱o士的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。我國疼痛?？谱o

士的培訓(xùn)和資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)還處于研究和探索階段。張

海燕等［１６］

在對全國 ４０家醫(yī)院疼痛護理管理現(xiàn)狀調(diào)查

中發(fā)現(xiàn)，僅 １８所醫(yī)院有疼痛?？谱o士，２０所醫(yī)院成立

了疼痛護理?？菩〗M，２９所三級醫(yī)院中尚有部分未成

立疼痛護理?？菩〗M。這一結(jié)果表明，我國的疼痛護

士數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。國外幾十年的探索為

我們提供了豐富的經(jīng)驗值得借鑒，但國外的文化背景、

教育制度、醫(yī)療制度、護理人力資源以及人員素質(zhì)等都

與我國有很大差異。因此，國內(nèi)培養(yǎng)疼痛?？谱o士必

須結(jié)合我國具體國情開展。

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（本文編輯：裴 艷）

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