湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例45

藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。第十六條 定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。第十七條 參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。參保人員有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

第十八條 在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第十九條 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊46

第二十一條 醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第三章 監(jiān)督管理

第二十二條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十三條 國務院醫(yī)療保障行政部門負責制定服務協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務協(xié)議范本。

國務院醫(yī)療保障行政部門制定服務協(xié)議管理辦法，應當聽取有關部門、醫(yī)藥機構、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。第二十四條 醫(yī)療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。第二十五條 醫(yī)療保障行政部門應當根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

第二十六條 醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。第二十七條 醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例47

（一）進入現(xiàn)場檢查；

（二）詢問有關人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。第二十八條 醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第二十九條 開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于 2 人，并且應當出示執(zhí)法證件。

醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。第三十條 定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配合調查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停醫(yī)療保障基金結算。經(jīng)調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結算。參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算。暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊48

療保障基金支出的，按照規(guī)定結算。第三十一條 醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。第三十三條 國務院醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)藥機構、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，按照國家有關規(guī)定實施懲戒。第三十四條 醫(yī)療保障行政部門應當定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。

第三十五條 任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規(guī)定給予舉報人獎勵。

第四章 法律責任

第三十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例49

（二）未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況。第三十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6 個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。第三十九條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1 萬元以上5萬元

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊50

以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。第四十條 定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2 倍以上5 倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門 6 個月以上1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫(yī)藥服務項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例51

第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算 3 個月至 12 個月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款。

第四十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

第四十三條 定點醫(yī)藥機構違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫(yī)藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。第四十四條 違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。第四十五條 退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

第四十六條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、會計師事務

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊52

所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。第四十七條 醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。第四十八條 違反本條例規(guī)定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。違反本條例規(guī)定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第五章 附則

第四十九條 職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。

第五十條 本條例自 2021 年 5 月1 日起施行。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法53

（三）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本辦法。第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關線索，經(jīng)查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本辦法執(zhí)行。

違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執(zhí)行。第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當?shù)脑瓌t。

第四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握：（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。第五條 有下列情形之一的，不予獎勵：（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員；

違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊54

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；（五）舉報前，相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。第六條 醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20 萬元，最低不少于200元。第七條 舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫(yī)療保障行政部門預算。第八條 舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負責發(fā)放。第九條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。第十條 舉報人應當在收到領取獎勵通知之日起2 個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。第十一條 醫(yī)療保障行政部門應當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎勵資金。

舉報獎勵資金原則上應當使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法55

規(guī)定辦理。

第十二條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。第十三條 本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。

第十四條 省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門可依據(jù)本辦法，制定實施細則，對獎勵的標準、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。第十五條 本辦法由國家醫(yī)保局、財政部負責解釋，自2023年1月1 日起施行?！秶裔t(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳關于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22 號）同時廢止

湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊56

（四）湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法第一章 總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)以及《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5 號）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3 號）精神，為保障參保職工的基本醫(yī)療需求，規(guī)范、完善全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本省行政區(qū)域內的國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險與相關管理工作適用本辦法。本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)等其他參保人員。

第三條 職工醫(yī)保遵循以下基本原則：（一）籌資標準、待遇保障水平應當與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

（二）所有用人單位及其職工都應依法參加職工醫(yī)保，原則上實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)保費由用人單位和職工雙方共同負擔；（四）實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，并逐步改進個人賬戶計入辦法；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保制度可持續(xù)發(fā)展。第四條 省、市、縣各級醫(yī)保主管部門負責組織實施職工醫(yī)保管理工作，其他各級各部門單位按職責配合做好相關工作，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）負責具體經(jīng)辦服務工作，并接受社會監(jiān)督。

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法57

第二章 參保與繳費

第五條 職工應當參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

第六條 用人單位繳費基數(shù)為上年度職工工資總額。用人單位應當按規(guī)定向稅務部門如實申報職工工資總額。個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當月工資收入為繳費基數(shù)，從第二年起按上年度應發(fā)工資的月平均工資為繳費基數(shù)。第七條 省級醫(yī)保行政部門會同財政、稅務部門，根據(jù)統(tǒng)計部門發(fā)布的上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員人數(shù)和工資總額計算上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資，作為全省職工醫(yī)保的繳費基準值。職工個人月繳費基數(shù)的上限為繳費基準值的 300%，下限為繳費基準值的60%。第八條 統(tǒng)一全省職工醫(yī)保用人單位繳費率，原則上用人單位的繳費率（不含生育保險）為本單位職工工資總額的8%。職工個人繳費率為本人工資收入的 2%。

第九條 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以在戶籍地、靈活就業(yè)登記地或居住登記地申請參加職工醫(yī)保，由個人按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。第十條 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費率為用人單位繳費率，繳費基數(shù)為繳費基準值的 60%。靈活就業(yè)人員原則上按月繳費，也可結合實際選擇一次性預繳全年應繳職工醫(yī)保費。因在用人單位就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保、死亡等客觀原因，可以向參保地稅務部門提出剩余預繳費用退還申請，參保地稅務部門受理后，由參保地醫(yī)保部門審核退費。第十一條 領取失業(yè)保險金人員，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構在同級醫(yī)保經(jīng)辦機構為其辦理參加職工醫(yī)保繳費手續(xù)，并在其領取失業(yè)保險金期間為其繳納職工醫(yī)保費。職工醫(yī)保繳費率為用人單位繳費率與職工個人繳費

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率之和，繳費基數(shù)為繳費基準值的 60%。應當繳納的職工醫(yī)保費，從失業(yè)保險基金中列支。

第十二條 非勞動年齡段內的人員，原則上不得參加職工醫(yī)保。職工不得在同一時間段重復參加職工醫(yī)保，也不得同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得重復享受相應的醫(yī)保待遇。第十三條 用人單位應當自用工之日起30 日內為職工辦理參保繳費手續(xù)，并依法按時足額繳納職工醫(yī)保費。參保人員自繳費30日后可享受職工醫(yī)保待遇。

第十四條 用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)保費的，從欠繳費用的下月起，職工停止享受各項醫(yī)保待遇。用人單位和職工欠繳費用在3 個月內（含）補足基本醫(yī)保費本金和滯納金后，職工從繳費到賬之日起恢復享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇可追溯。用人單位和職工欠繳費用超過 3 個月，按暫停參保處理。用人單位和職工補足欠繳費用期間基本醫(yī)保費本金和滯納金后，可恢復參保，從繳費30日后享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇不再追補。第十五條 靈活就業(yè)人員未按時足額繳納基本醫(yī)保費、大病保險費的，從欠繳費用的下月起，停止享受各項醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員欠繳費用在 3 個月內（含）按規(guī)定補足基本醫(yī)保費、大病保險費后，從繳費到賬之日起恢復享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇可追溯。靈活就業(yè)人員欠繳費用超過 3 個月，按暫停參保處理。靈活就業(yè)人員按規(guī)定補足欠繳費用期間基本醫(yī)保費、大病保險費后，可恢復參保，從繳費30日后享受各項醫(yī)保待遇，欠繳費用期間醫(yī)保待遇不再追補。第十六條 因用人單位原因中斷繳費的，參保人員在中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，除應由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療費用由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費（含大病保險費）的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。

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第十七條 辦理轉移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉移接續(xù)前中斷繳費 3 個月（含）以內的，可按轉入地規(guī)定辦理職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3 個月以上的，從繳費30日后享受職工醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇不予追補。第十八條 已參加當年度居民醫(yī)保的人員，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化隨單位參加職工醫(yī)保的，暫停其居民醫(yī)保參保關系。在職工醫(yī)保待遇享受等待期內發(fā)生住院醫(yī)療費用的，以及在當年度因勞動關系終止等客觀原因暫停職工醫(yī)保參保關系的，可在原居民醫(yī)保參保地申請恢復其居民醫(yī)保參保關系，繼續(xù)享受當年度居民醫(yī)保待遇。第十九條 在本省范圍內，由居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保，或者跨市州轉移職工醫(yī)保關系的，其住院醫(yī)療費用年度最高支付限額執(zhí)行當前的職工醫(yī)保最高實際支付限額以及大病保險最高補償限額規(guī)定，但應扣減其在居民醫(yī)保期內或省內異地職工醫(yī)保期內已經(jīng)報銷的額度；原已享受門診慢特病待遇、使用“雙通道”藥品的，在有效期內不需重復申請、認定，其年度最高支付限額執(zhí)行當前的職工醫(yī)保門診慢特病待遇、“雙通道”藥品管理規(guī)定，但應扣減其在居民醫(yī)保期內或省內異地職工醫(yī)保期內已經(jīng)報銷的額度。跨省轉移職工醫(yī)保關系的，按轉入地有關規(guī)定執(zhí)行。第二十條 在勞動關系存續(xù)期內用人單位應繳未繳職工醫(yī)保費的，由用人單位申請補繳。補繳基數(shù)為當前年度繳費基準值，補繳費率為當前年度用人單位繳費率與個人繳費率之和。補繳時段計算實際繳費年限，補劃個人賬戶，其他醫(yī)保待遇不追溯。第二十一條 按照國家統(tǒng)一部署或報省人民政府批準后，可以實施職工醫(yī)保單位繳費階段性緩繳政策，緩繳期間不影響參保人員待遇。第二十二條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要相互配合，做好參保人員醫(yī)保關系轉移接續(xù)、參保權益記錄工作。在職職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)按照國家有

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關規(guī)定辦理。退休人員原則上不辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)。第二十三條 用人單位破產、注銷時，應當依法清償欠繳的職工醫(yī)保費本金及滯納金。

第三章 繳費年限

第二十四條 職工醫(yī)保繳費年限由省級醫(yī)保行政部門按照國家有關要求統(tǒng)一規(guī)定。參保人員在省內各市州之間辦理職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)手續(xù)，不轉移統(tǒng)籌基金，其參加職工醫(yī)保的實際繳費年限相互認可，累計計算。

第二十五條 參保人員 2003 年 1 月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同職工醫(yī)保繳費年限。在外省參加職工醫(yī)保的實際繳費年限，在辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)手續(xù)后，作為本省視同繳費年限。

軍人、隨軍未就業(yè)的軍人配偶辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)，其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關規(guī)定執(zhí)行。參加居民醫(yī)保的年限，不能視同職工醫(yī)保繳費年限。第二十六條 參保人員的累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）不得低于男滿 30 年、女滿 25 年，其中在本省范圍內的實際繳費年限不得低于 10 年，本辦法施行后，每年增加在本省范圍內的最低實際繳費年限 1 年，5 年內逐步達到 15 年。第二十七條 用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領取基本養(yǎng)老金后，且繳費達到第二十六條規(guī)定年限的，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)，從辦結次月起按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。累計繳費年限或實際繳費年限不足的，需以當前年度繳費基準值為基數(shù)，以用人單位繳費率與個人繳費率之和為繳費率，一次性補繳職工醫(yī)保費后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。參保人員辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)后，用人單位和個人

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不需繳納職工醫(yī)保費（大病保險費除外），其醫(yī)保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤。

第二十八條 靈活就業(yè)人員年齡達到男滿60 周歲、女滿55周歲或領取基本養(yǎng)老金后，且累計繳費達到第二十六條規(guī)定年限的，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。累計繳費年限或實際繳費年限不足的，需以當前年度繳費基準值的60%為基數(shù)，按用人單位繳費率，一次性補繳職工醫(yī)保費后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。

第二十九條 參保人員醫(yī)保退休地按照以下規(guī)定確定：（一）參保人員達到法定正常退休年齡或領取基本養(yǎng)老金時職工醫(yī)保為正常參保狀態(tài)的，由當前參保地辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)；

（二）參保人員達到法定正常退休年齡或養(yǎng)老保險退休手續(xù)辦結時職工醫(yī)保為暫停繳費狀態(tài)的，在省內實際繳費年限（含不足年限一次性補繳）最長的參保地以靈活就業(yè)人員身份辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。

第四章 基本醫(yī)保待遇

第三十條 每年 1 月 1 日至 12 月31 日為職工醫(yī)保一個結算年度。第三十一條 職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準。職工醫(yī)?；鹂芍Ц断铝匈M用：（一）政策范圍內的住院醫(yī)療費用；（二）政策范圍內的門診醫(yī)藥費用；（三）無第三人責任的意外傷害醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫(yī)療費用；（四）符合國家和我省規(guī)定的其他情形。第三十二條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

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（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；

（六）在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。第三十三條 依法應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結算時，個人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或業(yè)務承辦第三方機構書面申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮⑷鐚嵏嬷斐善鋫〉脑蚝偷谌瞬恢Ц夺t(yī)療費用或者無法確定第三人等情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構或業(yè)務承辦第三方機構調查屬實后，可按規(guī)定先行支付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅t(yī)保經(jīng)辦機構有權自行或委托業(yè)務承辦第三方機構向第三人追償。

第三十四條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設置住院起付標準。同一結算年度內，第一次住院起付標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）200 元；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構500元；二級醫(yī)療機構 800 元；三級醫(yī)療機構 1100 元；省部屬醫(yī)療機構1600元。一個結算年度內，參保人員在同級別醫(yī)療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按 50%計算。起付標準年度累計不超過2000元。第三十五條 省級醫(yī)保行政部門統(tǒng)籌考慮住院支付與門診支付政策相互銜接，根據(jù)全省經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、基金收支狀況等因素，完善統(tǒng)籌基金的起付標準動態(tài)調整機制。第三十六條 參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付?；鶎?/p>

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醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）支付比例93%；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構支付比例92%；二級醫(yī)療機構支付比例 90%；三級醫(yī)療機構支付比例 85%；省部屬醫(yī)療機構支付比例80%。退休人員在不同級別醫(yī)療機構住院的支付比例分別提高2個百分點。各市州和省本級可根據(jù)統(tǒng)籌基金支撐能力適當調整省部屬醫(yī)療機構支付比例，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余超過12 個月平均支付水平的，可以將省部屬醫(yī)療機構支付比例提高 1—5 個百分點；累計結余低于3個月平均支付水平的，可以將省部屬醫(yī)療機構支付比例降低1—5個百分點。第三十七條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設置住院最高實際支付限額。最高實際支付限額，是指職工一個結算年度內在定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為 15 萬元。

第三十八條 參保人員應當在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉診。強化異地就醫(yī)結算政策與分級診療制度的協(xié)同，引導參保人員有序就醫(yī)。異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結算服務。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結算時，醫(yī)保基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地標準。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5 個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10 個百分點。第五章 個人賬戶管理

第三十九條 單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的 2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按

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2021 年度全省企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的 2%確定，即 75 元/月。

第四十條 本辦法施行后參保的靈活就業(yè)人員不建立個人賬戶。第四十一條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。各市州可從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大病保險、長期護理保險等個人繳費，個人賬戶可用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。第四十二條 個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。一般不得提取現(xiàn)金。參保人員在省內跨市州轉移職工醫(yī)保關系或變更參保險種的，個人賬戶資金可跨市州使用。參保人員跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉。因特殊情況無法使用或轉移時可以將其個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。第六章 門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌第四十三條 統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍，建立門診慢特病病種動態(tài)調整機制。納入門診慢特病范圍的疾病應綜合考慮下列條件：（一）臨床診斷及診療方案明確，且《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相應的治療藥品；（二）病程較長，需要長期在門診治療，門診醫(yī)療費用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障；

（三）病情較重但已過急性期；（四）需要在門診長期治療的其他合理情形。第四十四條 在職職工慢特病政策范圍內門診醫(yī)療費用按80%比例

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支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫(yī)療費用按85%比例支付。根據(jù)職工醫(yī)保基金運行情況、參?；颊唛T診醫(yī)療需求等因素合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額，適時調整。隨著職工醫(yī)保門診共濟保障機制不斷完善，省級醫(yī)保行政部門可以設置慢特病門診保障起付標準。第四十五條 全省統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標準。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評審核準程序。

第四十六條 在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。針對門診醫(yī)療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。

第四十七條 參保人員在醫(yī)保定點一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用不設起付標準，按70%比例支付；在醫(yī)保定點二級醫(yī)療機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用起付標準200元，起付標準以上的部分按 60%比例支付；在醫(yī)保定點三級醫(yī)療機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用起付標準 300 元，起付標準以上的部分按60%比例支付。一個結算年度內，起付標準累計不超過300 元。第四十八條 普通門診統(tǒng)籌待遇適當向退休人員傾斜。一個結算年度內，在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額1500 元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額 2000 元。

第七章 職工大病保險

第四十九條 為加強對職工醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用保障，將職工大病醫(yī)療互助轉換為職工大病保險制度。凡參加職工基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），都必須同時參加職工大病保險。

第五十條 職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔。鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費酌情

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給予補助。大病保險籌資標準暫定為180 元/年（即15 元/月）。第五十一條 在職職工原則上按月繳納大病保險費，靈活就業(yè)人員、退休人員可以在每年 1 月底前按年繳納當年度的大病保險費。因用人單位注銷、破產、改制、退休人員自愿選擇等特殊情形，可以按當年度大病保險籌資標準，繳納年限以湖南省人均預期壽命減去退休人員實際年齡計算（不足一年的按一年計算），一次性繳納大病保險費。在職職工可以委托用人單位代扣代繳大病保險費。第五十二條 職工大病保險政策范圍內醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、職工基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害的醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按職工基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入職工基本醫(yī)療保險支付，剩余的政策范圍內醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

職工醫(yī)?；饘σ馔鈧︶t(yī)療費用的支付管理辦法，由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門另行制定，并在支付管理辦法中明確醫(yī)保部門委托相關機構對意外傷害醫(yī)療的查勘費用列支途徑。第五十三條 職工大病保險起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右確定，具體標準根據(jù)測算情況合理確定。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。第五十四條 職工醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，支付比例為 90%。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、

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返貧致貧人口支付比例提高 5 個百分點。第五十五條 職工大病保險年度最高支付限額統(tǒng)一為50萬元。對參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消最高支付限額。第八章 基金管理

第五十六條 職工醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。職工醫(yī)?；鸬你y行計息按相關政策享受優(yōu)惠利率。第五十七條 職工醫(yī)保按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、分級經(jīng)辦的模式管理。各市州要進一步完善市級統(tǒng)籌實施辦法，全面實現(xiàn)職工醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收、市級統(tǒng)支、市級預決算管理。第五十八條 加快推進長株潭區(qū)域職工醫(yī)保統(tǒng)籌管理。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，積極推進省級統(tǒng)籌。建立職工醫(yī)保省級風險調劑金制度，增強全省職工醫(yī)?；鹂癸L險能力。

第五十九條 除一次性預繳基本醫(yī)療保險費外，職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y余原則上控制在 6—9 個月平均支付水平。統(tǒng)籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態(tài)；累計結余低于3 個月平均支付水平的，為結余不足狀態(tài)。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高基金使用效率。

第九章 醫(yī)療服務管理

第六十條 完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

第六十一條 普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，

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引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規(guī)范。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。

第六十二條 定點醫(yī)療機構要規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構要嚴格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴控基本醫(yī)保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤?，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫(yī)療機構基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5%，二級及以上醫(yī)療機構基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10%。第六十三條 參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由職工醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構直接聯(lián)網(wǎng)結算；暫因客觀原因無法直接結算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷。應由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)藥機構結清。

第六十四條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全職工醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內部控制制度，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，做好對定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查等事務性工作。

第六十五條 支持受托查勘意外傷害責任的相關機構，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督，并將查勘情況納入相關機構的考核評估。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，鼓勵有條件的地區(qū)探索在職工意外傷害醫(yī)療等領域建立與相關機構共建共治共享的醫(yī)保治理格局，通過規(guī)范和加強合作，完善激勵約束機制，打擊欺詐騙保，提升醫(yī)保效能。

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第六十六條 建立全省統(tǒng)一的異地直接結算制度，加快將大病保險、醫(yī)療救助納入異地“一站式”結算。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地直接結算工作。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理。第十章 責任追究

第六十七條 用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》等有關規(guī)定處理：

（一）用人單位不辦理醫(yī)療保險參保登記的；（二）用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的；（三）其他違反《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定的。第六十八條 加強職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策，騙取、套取職工醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴厲查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十九條 國家工作人員在職工醫(yī)保基金管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一章 附則

第七十條 因重大災情及重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在市州、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。第七十一條 職工醫(yī)保的籌資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和職工醫(yī)保基金運行情況適時調整。調整方案由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門研究制定。

第七十二條 進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系。鼓勵有條件的企業(yè)、事業(yè)單位在實施職工基本醫(yī)療保險的基礎上建立補充醫(yī)療保險。根據(jù)國

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家有關規(guī)定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工建立補充醫(yī)療保險或購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險，在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。第七十三條 本辦法自 2023 年 1 月1 日起施行。以往規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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（五）湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法第一章 總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等法律法規(guī)以及《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5 號）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3 號）精神，為規(guī)范、完善全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度，結合我省實際，制定本辦法。第二條 居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：（一）堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)；（二）堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；（三）堅持互助共濟，居民個人繳費和政府補助相結合；（四）堅持權利和義務相結合，居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保制度可持續(xù)發(fā)展。第三條 本省行政區(qū)域內的居民參加居民醫(yī)保適用本辦法。第二章 組織機構與職責

第四條 醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱醫(yī)保行政部門）是居民醫(yī)保工作的主管部門，行使居民醫(yī)保管理職能。省級醫(yī)保行政部門按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，在國家規(guī)定的范圍內制定居民醫(yī)保具體籌資及待遇等政策，并根據(jù)國家有關要求動態(tài)調整。各市（州）醫(yī)保行政部門可按照省級有關規(guī)定制訂政策實施細則，并負責組織實施。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門按照市級統(tǒng)籌的規(guī)定，對轄區(qū)內居民醫(yī)保工作進行綜合管理、監(jiān)督指導、協(xié)調服務。第五條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）負責落實參保權益記錄、醫(yī)療服務協(xié)議、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、

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異地就醫(yī)結算等工作。建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度。定期向社會公開醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С?、結余等情況，接受社會監(jiān)督。第六條 稅務部門參與制定居民醫(yī)保繳費政策；負責受理繳費申報、保費征收、會統(tǒng)核算，以及與人民銀行國庫的資金對賬工作；聯(lián)絡鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織開展居民醫(yī)保征收工作；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會、學校等代征人員開展業(yè)務輔導，并會同有關部門監(jiān)督代收資金情況；會同有關部門編制居民醫(yī)保收入預算；商同級財政、人民銀行確定國庫經(jīng)收部門業(yè)務辦理相關事宜。

財政部門負責落實財政補助資金，參與制定繳費政策；負責醫(yī)?；鹭斦艄芾?；負責與醫(yī)保部門、經(jīng)辦銀行機構等做好資金對賬工作。人民銀行負責指導國庫經(jīng)收部門開設待報解賬戶，監(jiān)督待報解專戶資金運行情況；配合有關部門做好居民醫(yī)保費的收納、劃轉工作，以及資金對賬工作。

教育部門負責對大中專院校（包括民辦院校）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況進行調度摸底，向醫(yī)保、稅務部門提供應參保大中專院校清冊；負責督促大中專院校按政策提供準確的可以享受參保資助政策貧困學生名單；負責督促中小學校、幼兒園配合做好參保繳費動員工作，并將人員名單提供給醫(yī)保、稅務部門進行參保信息比對。審計部門負責對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理等情況實施審計監(jiān)督。公安、民政、司法、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等單位負責將居民個人的出生、死亡、失蹤以及戶口登記、變更、遷移、注銷等信息，以及特困人員、低保對象、殘疾人等各類困難人員的信息，與醫(yī)保經(jīng)辦機構通過接口服務等安全可行的方式實現(xiàn)共享。第七條 縣（市、區(qū)）人民政府負責轄區(qū)內居民醫(yī)保參保組織和基金籌集工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負責組織轄區(qū)內居民醫(yī)保的參保登

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記、繳費續(xù)保、政策宣傳、社會公示等工作。行政村、社區(qū)負責承辦縣市區(qū)下放的居民醫(yī)保高頻服務事項。縣（市、區(qū)）人民政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立涵蓋醫(yī)保、稅務、財政、民政、教育等部門的醫(yī)保征繳工作協(xié)調機制，共同做好居民醫(yī)保費征收服務、業(yè)務培訓、繳費宣傳、督促督導和征收風險防范等工作。第三章 參保與繳費

第八條 除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。具體包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校學生及學齡前兒童，社區(qū)矯正對象，在我省居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺居民，在我省就讀的港澳臺大學生、外國國籍留學生，在我省永久居留的未就業(yè)的外國人，以及國家規(guī)定的其他人員。

第九條 按照屬地管理原則，居民（含中小學學生及學齡前兒童，相關部門認定的特殊困難人員）在戶籍所在地參保；未在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的，也可在常住地參加居民醫(yī)保，并向參保地稅務部門申報繳納居民醫(yī)保費。大中專院校學生（含新生）以學校為單位在學校所在地整體參保，由學校代收代繳居民醫(yī)保費，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。新入學的大中專院校學生統(tǒng)一在學校所在地參保，不得在原戶籍地重復參保。城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫(yī)保的，在社區(qū)參加居民醫(yī)保。居民不得重復參加居民醫(yī)保，也不得同時參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。

第十條 居民醫(yī)保實行個人繳費與政府財政補助相結合為主的籌資方式。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對居民個人繳費給予扶持或資助。第十一條 完善居民醫(yī)?；I資動態(tài)調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任。每年 7 月底前由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門按照國家有

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關政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標準。第十二條 居民應當按年度一次性繳納居民醫(yī)保費，才能享受相應的醫(yī)保待遇。大中專院校學生參保繳費及待遇享受統(tǒng)一按自然年度執(zhí)行。除規(guī)定的特殊情形外，居民未在規(guī)定的集中參保繳費期內參保繳費的，不能享受居民醫(yī)保待遇。

第十三條 落實困難人員參保分類資助政策。資助標準由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門確定并適時調整。對特困人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參照執(zhí)行），對納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶（以下簡稱監(jiān)測對象）以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予50%的資助。困難人員具有多重身份屬性的，按照就高不就低的原則執(zhí)行相關政策標準。對困難人員實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分。困難人員已在異地參加居民醫(yī)保的，可以在戶籍地享受參保資助政策，并可按規(guī)定申請醫(yī)療救助。在集中參保繳費期結束以后，相關部門動態(tài)新增認定的困難人員，不再追補參保資助費用，從下一個集中參保繳費期開始享受參保資助政策。

第十四條 居民醫(yī)保財政補助執(zhí)行中央制定的國家基礎標準，所需經(jīng)費由中央與地方按比例分擔。地方分擔部分，省財政按照規(guī)定承擔支出責任。市、縣財政分擔的補助資金，應當納入同級財政年度預算，并及時、足額撥付到位。

第十五條 居民繳費后，在相應待遇享受期未開始前因死亡、參加職工醫(yī)?；蛑貜蛥⒈＠U費等特殊情形，可終止參保關系，申請辦理退費。待遇享受期開始后，對暫停居民醫(yī)保參保關系的，個人繳費不再退回。第十六條 年度內因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保變更為居民醫(yī)保的，且中斷繳費 3 個月（含）以內的，可按轉入地規(guī)定辦理補繳手續(xù)，

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補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可在轉入地按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3 個月以上的，設置待遇享受等待期 30 天。

第四章 征收服務

第十七條 居民醫(yī)保費征收工作按照政府主導、稅務征收、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）主抓、部門協(xié)作的原則，實行政府統(tǒng)一組織、多方協(xié)作配合、集中征收或委托代收，提高征收效率，降低征收成本，暢通繳費渠道，優(yōu)化繳費服務。

第十八條 原則上每年 9 月 1 日至12 月31 日為下一年度的集中參保繳費期。根據(jù)工作需要，省級醫(yī)保行政部門會同稅務部門可以適當延長集中參保繳費期。

第十九條 稅務部門應為居民提供方便快捷的繳費渠道。居民可以通過網(wǎng)上、實體、自助等多元化方式繳費。稅務部門鼓勵和引導居民選擇網(wǎng)上繳費方式。

第二十條 村（社區(qū)）代辦人員應協(xié)助居民參保繳費工作，引導居民自主申報繳費。確有必要集中代收居民繳費的，應限期限額繳入國庫。村（社區(qū)）在每年度的居民醫(yī)保集中參保繳費期內應定期公示繳費情況，繳費工作結束后應及時進行繳費公示。第二十一條 在集中參保繳費期前，醫(yī)保部門應做好各類困難人群身份標識并反饋稅務部門，由稅務部門根據(jù)困難人群標識及繳費標準，征收個人應繳費款。

第五章 基金管理

第二十二條 居民醫(yī)?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：（一）居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；（二）政府財政補助資金；

（三）基金利息收入；

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（四）其他渠道籌集資金。

第二十三條 居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)?；鸬你y行計息按相關政策享受優(yōu)惠利率。第二十四條 居民醫(yī)保按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理。各市州要進一步完善市級統(tǒng)籌實施辦法，全面實現(xiàn)居民醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收、市級統(tǒng)支、市級預決算管理。根據(jù)本轄區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準。

第二十五條 按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌。探索建立居民醫(yī)保省級風險調劑金制度。

第二十六條 居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余原則上應控制在合理水平。各市州要建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高基金使用效率。

第六章 醫(yī)療保險待遇

第二十七條 居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1 月1 日至12月31日。新入學大中專院校學生醫(yī)保待遇享受期為繳費當年9 月1日至次年12月 31 日。

第二十八條 居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準。居民醫(yī)?；鹂芍Ц断铝匈M用：（一）政策范圍內的住院醫(yī)療費用；（二）政策范圍內的門診醫(yī)藥費用；（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險；（四）生育醫(yī)療費用（含產前檢查費）補助；

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（五）無第三人責任的意外傷害醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫(yī)療費用；（六）符合國家和我省規(guī)定的其他情形。第二十九條 下列醫(yī)療費不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶海ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；

（六）在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。第三十條 依法應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結算時，個人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或業(yè)務承辦第三方機構書面申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，并如實告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人等情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構或業(yè)務承辦第三方機構調查屬實后，可按規(guī)定先行支付。醫(yī)保基金先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機構有權自行或委托業(yè)務承辦第三方機構向第三人追償。

第三十一條 居民醫(yī)?；鹪O置住院起付標準。同一結算年度內，第一次住院起付標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）200 元；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構500元；二級醫(yī)療機構 800 元；三級醫(yī)療機構 1200 元；省部屬醫(yī)療機構2000元。一個結算年度內，參保人員在同級別醫(yī)療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按 50%計算。起付標準年度累計不超過3000元。第三十二條 省級醫(yī)保行政部門要統(tǒng)籌考慮住院支付與門診支付政

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策相互銜接，根據(jù)居民醫(yī)保基金運行情況不斷完善起付標準動態(tài)調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%—20%。第三十三條 參保人員在市域內定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц??；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）支付比例85%；一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構支付比例82%；二級醫(yī)療機構支付比例 80%；三級醫(yī)療機構支付比例 65%；省部屬醫(yī)療機構支付比例60%。第三十四條 因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡或未轉為住院治療的，對政策范圍內的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。

第三十五條 居民醫(yī)?；鹪O置住院最高實際支付限額。一個自然年度內，住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為 15 萬元。第三十六條 參保人員應當在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導居民基層首診、雙向轉診。異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結算服務。強化異地就醫(yī)結算政策與分級診療制度的協(xié)同，引導參保人員有序就醫(yī)。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結算時，醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地標準。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5 個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10 個百分點。第三十七條 進一步完善居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策。全面開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，完善慢特病門診保障政策，落實高血壓、糖尿病門

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診用藥保障政策。門診醫(yī)療保障資金規(guī)?？刂圃诋斈昃用襻t(yī)保基金總額的 20%左右，根據(jù)實際需要動態(tài)調整。第三十八條 進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保人員重特大疾病保障水平。采取委托商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

第三十九條 大病保險籌資標準原則上控制在當年居民醫(yī)?；鸹I資標準的 10%左右。

第四十條 參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。第四十一條 大病保險起付標準按全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右確定，具體標準根據(jù)測算情況合理確定。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。第四十二條 對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷 60%，3 萬元以上至8 萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至 15 萬元（含）部分報銷 75%，15 萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高 5 個百分點。

第四十三條 大病保險年度最高支付限額為40 萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消最高支付限額。第四十四條 居民醫(yī)保基金對參保居民的產前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補助。產前檢查費最高補助標準為600 元；平產最高補助標準為2000 元；剖宮產最高補助標準為 3000 元。補助標準根據(jù)居民醫(yī)?；疬\行情況適時調整。孕產婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費用，參照因疾病住院相關標準支付。

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第四十五條 居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準。

第四十六條 由職工醫(yī)保變更為居民醫(yī)保的，其年度住院醫(yī)療費用最高支付限額執(zhí)行居民醫(yī)保最高支付限額以及大病保險最高支付限額規(guī)定，但應扣減其在職工醫(yī)保期內已經(jīng)報銷的額度；其門診醫(yī)療費用按居民醫(yī)保門診保障政策規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條 居民醫(yī)?；饘σ馔鈧︶t(yī)療費用的支付管理辦法，由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門另行制定，并在支付管理辦法中明確醫(yī)保部門委托相關機構對意外傷害醫(yī)療的查勘費用列支途徑。第七章 醫(yī)療服務管理

第四十八條 完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。建立定點醫(yī)療機構服務質量保證金制度。服務質量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機構年度考核結果予以返還。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。第四十九條 定點醫(yī)療機構要規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構要嚴格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴控基本醫(yī)保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤?，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫(yī)療機構基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5%，二級及以上醫(yī)療機構基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10%。第五十條 參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由居民醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構直接聯(lián)網(wǎng)結算。應由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)藥機構結清。暫因客觀原因無

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法異地結算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷。

第五十一條 普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規(guī)范。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。

第五十二條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全居民醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內部控制制度，嚴格履行居民醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第五十三條 支持承辦居民大病保險或受托查勘意外傷害責任的商業(yè)保險機構，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督，并將查勘情況納入商業(yè)保險機構的考核評估。第五十四條 建立全省統(tǒng)一的異地直接結算制度，加快將大病保險、醫(yī)療救助納入異地“一站式”結算。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地直接結算工作。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理。第五十五條 推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，簽約服務包中的基本醫(yī)療服務由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第八章 經(jīng)辦能力建設

第五十六條 各市（州）、縣（市、區(qū)）人民政府要加強居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與居民醫(yī)保管理服務工作需要相適應的工作人員，安排必要工作經(jīng)費并納入同級財政預算，確保居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作順利開展。

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第五十七條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。第五十八條 加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，持續(xù)優(yōu)化稅務征管信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸、協(xié)同共建的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡，推動醫(yī)保電子憑證在居民參保繳費、異地結算等工作中的廣泛應用，實現(xiàn)參保繳費、退費等事項便利化，政策宣傳、咨詢智能化。第五十九條 省、市（州）醫(yī)保行政部門牽頭，稅務部門配合，共同開展城鄉(xiāng)居民數(shù)據(jù)治理工作。利用公安、民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、稅務等部門的共享數(shù)據(jù)，定期或實時開展數(shù)據(jù)比對，及時下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，指導縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門分類妥善處置?？h（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門應加強與縣級政府其他職能部門的數(shù)據(jù)共享應用，及時核實并依規(guī)分類處置數(shù)據(jù)比對疑點線索，有序清理重復、錯誤等參保數(shù)據(jù)，并按要求反饋核實結果。能通過數(shù)據(jù)比對掌握的信息以及法律法規(guī)未規(guī)定由城鄉(xiāng)居民提供的資料，不得要求城鄉(xiāng)居民提供。第九章 監(jiān)督管理

第六十條 各級醫(yī)保行政部門應當加強對居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。第六十一條 稅務部門會同有關部門加強對代收居民醫(yī)保費的監(jiān)督管理，督促落實限期限額繳庫等工作要求。教育部門聯(lián)合稅務、醫(yī)保部門對不配合組織動員學生參保，以及代收現(xiàn)金后未及時繳庫的學校進行督促整改。

第六十二條 加強居民醫(yī)保參保繳費工作任務考核。省級稅務、醫(yī)保部門應科學設定考核指標及細則，定期考核和通報征收進度，及時對征收進度異常地區(qū)進行督促指導，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費收入預算執(zhí)行落實

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到位。

第六十三條 加強居民醫(yī)保政策宣傳。縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和村民（居民）委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示居民醫(yī)保主要政策、就診（轉診）流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內容。

第六十四條 加強居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策，騙取、套取居民醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄒ酪?guī)嚴厲查處。第十章 附則

第六十五條 因重大災情及重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在市州、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。第六十六條 居民醫(yī)保的籌資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和居民醫(yī)保基金運行情況適時調整。調整方案由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門研究制定。

第六十七條 進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系。鼓勵有條件的居民積極購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險。第六十八條 本辦法自 2023 年 1 月1 日起施行。以往規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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（六）湖南省醫(yī)療救助辦法第一章 總則

第一條 為進一步健全完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)中央關于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的有關文件精神，以及《中共湖南省委湖南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3 號），結合工作實際，制定本辦法。第二條 醫(yī)療救助是基本醫(yī)療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實施住院醫(yī)療救助和門診醫(yī)療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。第三條 醫(yī)療救助遵循下列基本原則：政府主導、部門協(xié)作；救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；與基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險有效銜接、形成合力；公開、公平、公正、便民。第四條 各級各部門職責如下：

（一）市州人民政府負責統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，合理確定本地區(qū)的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范工作流程；（二）縣市區(qū)人民政府負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作；（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責轄區(qū)內醫(yī)療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作；

（四）醫(yī)療保障部門具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施；（五）民政部門負責特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

（六）財政部門負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；（七）鄉(xiāng)村振興部門負責做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的監(jiān)測和基礎信息共享；

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（八）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認；

（九）殘疾人聯(lián)合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認；

（十）衛(wèi)生健康部門負責加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；

（十一）審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計。第二章 醫(yī)療救助對象范圍

第五條 醫(yī)療救助對象分為三類：（一）一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱一類救助對象）；

（二）二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象（以下統(tǒng)稱二類救助對象）；

（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱三類救助對象）。

第六條 第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：

（一）向戶籍所在地醫(yī)療保障部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；（二）個人年度醫(yī)保政策范圍內自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的 50%以上、因病致貧的大病患者。第三章 醫(yī)療救助方式和標準

第七條 醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況、

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政策范圍內個人自負醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平逐步提高標準。

第八條 醫(yī)療救助的支付范圍包括：救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔（包括基本醫(yī)保政策范圍內維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫(yī)療費用不納入救助范圍：

（一）到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經(jīng)轉診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；（二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；（三）交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用；（四）法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。第九條 參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。第十條 住院醫(yī)療救助。救助對象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上、10 萬元以內的個人自負醫(yī)療費用部分，按一定比例救助。各市州在省級明確的標準范圍內，根據(jù)本地區(qū)實際，分類確定起付線和年度實際救助限額。

（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。（二）二類救助對象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的 5%確定，按照 70%比例給予救助。

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（三）三類救助對象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的 25%確定，按照 50%比例給予救助。（四）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。第十一條 門診醫(yī)療救助?；悸圆⌒枰L期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額不超過 8000 元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照 90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。（二）重特大疾病門診醫(yī)療救助?；贾靥卮蠹膊⌒枰L期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

第十二條 再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?25%，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，按照不低于 50%的比例進行再救助，防止發(fā)生因病返貧致貧。具體救助標準由各市州根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療救助資金和財政支撐能力合理確定，避免過度保障。

第四章 醫(yī)療救助的申請、確認和結算支付第十三條 一類、二類救助對象憑本人身份證和相關資料到戶籍所在地市域內醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)時，直接享受醫(yī)療救助待遇，應由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構按規(guī)定即時結算；經(jīng)轉診程序到市域外醫(yī)療機構就醫(yī)的，提供本年度必要的病史證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，經(jīng)縣級醫(yī)療保障部門審核后享受

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醫(yī)療救助待遇。

第十四條 各地要建立依申請救助機制，規(guī)范申請程序，暢通申請渠道。第三類救助對象和再救助對象，經(jīng)申請、公示、審核后按次享受醫(yī)療救助待遇。申請醫(yī)療救助時須持相關證件和民政、鄉(xiāng)村振興部門認定證明材料，提供本年度必要的病史證明材料和醫(yī)療費用結算單據(jù)，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，并通知申請人。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請后的10 個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核；縣級醫(yī)療保障部門接到申報材料后，在10個工作日內完成審核。縣級醫(yī)療保障部門在完成審核后10 個工作日內將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當在每季度末，根據(jù)縣級醫(yī)療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區(qū)）固定公示欄進行公示，公示期為 5 個工作日，接受社會監(jiān)督。第十五條 各市州要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障政策，盡快建立起統(tǒng)籌區(qū)域范圍內政策協(xié)同、資金整合、信息共享、運行高效、管理規(guī)范的“一站式”結算服務平臺，提高管理服務水平，方便辦事群眾。

第十六條 一類、二類救助對象在戶籍所在地市域內醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，實行基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，應由醫(yī)療救助資金支付部分，醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構先行墊付，再由醫(yī)療保障部門定期結算。第十七條 各地要建立醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)，建立醫(yī)療救助臺賬，統(tǒng)一規(guī)范各類救助對象身份標識，健全醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監(jiān)測范圍，重

湘陰縣醫(yī)療保障政策宣傳手冊 湖南省醫(yī)療救助辦法89

點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監(jiān)測對象，掌握其醫(yī)療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數(shù)據(jù)，按規(guī)定落實醫(yī)療救助待遇。第五章 資金籌集與管理

第十八條 醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫(yī)療保障部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。各級財政部門根據(jù)資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入預算管理。第十九條 省級財政統(tǒng)籌中央財政醫(yī)療救助資金，根據(jù)全省上年度醫(yī)療救助資金支出規(guī)模，合理安排省級補助資金。第二十條 省級財政部門會同醫(yī)療保障部門根據(jù)中央和省級有關規(guī)定，按照因素法分配醫(yī)療救助資金。第二十一條 各地要加強醫(yī)療救助資金使用管理，確保安全使用、管理規(guī)范。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障，實現(xiàn)市州范圍內政策、管理、服務基本統(tǒng)一。第二十二條 各地應堅持“量入為出、收支平衡、結余結轉”的原則，對救助對象及時實施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金，在集中參保繳費期結束后一個月內，縣級醫(yī)療保障部門提出申請，經(jīng)財政部門審核后由相關職能部門核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶?！耙徽臼健苯Y算需要的醫(yī)療救助資金，醫(yī)療保障部門提出申請，經(jīng)財政部門審核后由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機構資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序審核，并按規(guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶。第六章 保障措施

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第二十三條 市州、縣市區(qū)人民政府要加強醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結構等因素健全完善醫(yī)療救助工作機制，落實工作經(jīng)費，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。

第二十四條 建立健全醫(yī)療救助績效評價考核體系，將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，加強監(jiān)督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。

第二十五條 醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準或停止實施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)療保障部門全額追繳并處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。第七章 附則

第二十六條 本辦法自 2022 年 1 月1 日起施行。各市州根據(jù)本辦法制定本行政區(qū)域醫(yī)療救助實施細則；以往文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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十二、湘陰縣醫(yī)療保障局服務熱線政策咨詢：0730-2260558

0730-2260259

信息查詢：0730-3058196

異地轉診：0730-2220920

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