重慶醫(yī)療保障

學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài) CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 學(xué)術(shù)研討

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制度體系。他進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保和醫(yī)療之間存在著緊密的內(nèi)在關(guān)系，醫(yī)保制度無(wú)法獨(dú)善其身，高質(zhì)

量的醫(yī)保制度需要與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)協(xié)同配合、同步優(yōu)化。因此，我們需要積極探索、認(rèn)真研究，

以完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的發(fā)展。

二、主題演講

（一）重慶工商大學(xué)公共管理學(xué)院院長(zhǎng)李孜做“商業(yè)保險(xiǎn)助推多層次醫(yī)療

保障體系發(fā)展”主題演講

李院長(zhǎng)在會(huì)議上對(duì)完善多層次醫(yī)療保障體系的必要性和重要性進(jìn)行了深入

分析，并探討了多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)涵、現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題。隨后，她

從商業(yè)健康保險(xiǎn)的角度闡述了其發(fā)展沿革和在醫(yī)療保障體系中的作用。她還提

供了全國(guó)及重慶市商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，并介紹了專業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展

情況。通過(guò)這些分析，李院長(zhǎng)清晰界定了商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

中的邊界和職責(zé)，并對(duì)其未來(lái)的發(fā)展提出了建議。

（二）陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司健康險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人楊蕓嘉做

“醫(yī)企協(xié)同完善多層次醫(yī)療保障體系新思路”主題演講

楊蕓嘉專家詳細(xì)介紹了全市公立醫(yī)院的數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)情況，并對(duì)目前的

公立醫(yī)院福利保障體系進(jìn)行了分析。她指出，當(dāng)前的保障體系需要引入新的思

路，建立醫(yī)院自選福利保障平臺(tái)。該平臺(tái)的目標(biāo)是在不增加醫(yī)院成本的前提下，

讓醫(yī)院能夠選擇專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品和服務(wù)，為職工搭建一個(gè)自主選擇的保障

平臺(tái)。通過(guò)依托對(duì)公優(yōu)勢(shì)，職工可以享受團(tuán)體采購(gòu)優(yōu)惠，并根據(jù)自愿自費(fèi)原則

進(jìn)行選擇。這樣的平臺(tái)可以節(jié)約保障體系建設(shè)的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。

（三）重慶市石柱縣人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任譚先蓮做“搭建自選保障平臺(tái)，

提升職工保障水平”主題演講

譚先蓮主任基于重慶市石柱縣人民醫(yī)院的實(shí)際情況為我們?cè)敿?xì)介紹了自選

保障平臺(tái)。她強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院自選福利保障平臺(tái)能夠高度響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，完善醫(yī)

院的多層次醫(yī)養(yǎng)保障體系，有效解決醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。通過(guò)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的

服務(wù)和理賠機(jī)制，該平臺(tái)能夠提供更可靠的保障。譚主任認(rèn)為，自選保障平臺(tái)

為完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展研討會(huì)提供了一

個(gè)非常好的平臺(tái)。

重慶醫(yī)療保障

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三、研討交流

會(huì)上，與會(huì)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家圍繞會(huì)議主題，就完善多層次醫(yī)療保障體系

建設(shè)，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展展開(kāi)了深入研討。會(huì)議表示，為了健全多層次

的醫(yī)療保障體系，需要堅(jiān)持“向內(nèi)向外”雙向求變的原則，通過(guò)創(chuàng)新保險(xiǎn)保障，

滿足客戶對(duì)健康管理的不斷增長(zhǎng)的需求。同時(shí)，也要面向醫(yī)療、藥械和患者三

個(gè)方面，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，升級(jí)產(chǎn)品和服務(wù)體系。此外，還需要根據(jù)

不同地區(qū)的特點(diǎn)和需求，因地制宜地開(kāi)發(fā)區(qū)域化的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以滿足當(dāng)?shù)鼐用?/p>

的保障需求。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，為了推動(dòng)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，需要在產(chǎn)業(yè)鏈上下游

進(jìn)行協(xié)作和整合，支持健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)的融合發(fā)展。同時(shí)，也要

積極探索“保險(xiǎn)+服務(wù)+科技”的新模式，充分利用科技創(chuàng)新，提升保險(xiǎn)服務(wù)的

質(zhì)量和效率。以及為了走好專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的道路，需要加強(qiáng)專業(yè)化運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)條

件建設(shè)。這包括加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，提升專業(yè)化的管理水平，建立健全的風(fēng)

險(xiǎn)管理體系，以及加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管和法律法規(guī)的制定與執(zhí)行。

重慶醫(yī)療保障

學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài) CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 學(xué)術(shù)研討

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重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)舉辦

“集采新常態(tài)下，醫(yī)院管理規(guī)范”學(xué)術(shù)研討會(huì)

2023 年 6 月 30 日，重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)舉辦“集采新常態(tài)下，醫(yī)院管理

規(guī)范”學(xué)術(shù)研討會(huì)。重慶市醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任周召林，重慶市主城和區(qū)

縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家應(yīng)邀出席會(huì)議。重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)辛

澤龍主持會(huì)議。

一、會(huì)議致辭

重慶醫(yī)療保障

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重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院黨委委員周昌龍同志在會(huì)上指出，自 2018 年國(guó)

家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)改革以來(lái)，試點(diǎn)地區(qū)積極完善藥品供應(yīng)與銜接

網(wǎng)絡(luò)，有序平穩(wěn)地進(jìn)行藥品供應(yīng)保障工作。集中采購(gòu)政策有效降低了患者的用

藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)未中選藥品紛紛進(jìn)行了不同程度的降價(jià)，使得患者用藥開(kāi)支

大幅減少。與此同時(shí)，政策的落實(shí)有效地節(jié)約了醫(yī)?；穑瑢?duì)保障基金運(yùn)行安

全發(fā)揮了積極作用。然而，在實(shí)際運(yùn)行中，我們還面臨一些新問(wèn)題。周昌龍同

志強(qiáng)調(diào)，針對(duì)藥品集中采購(gòu)制度的新問(wèn)題，需要進(jìn)一步探索、優(yōu)化和完善相關(guān)

制度，以使其更好地適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。

二、主題演講

（一）重慶市醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任周召林做“重慶 DRG 醫(yī)保支付方式

改革推進(jìn)情況”主題演講

重慶醫(yī)療保障

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周召林表示實(shí)現(xiàn)支付方式改革的主要做法是圍繞建立機(jī)制、打造基礎(chǔ)和推

動(dòng)協(xié)同展開(kāi)，并在數(shù)據(jù)質(zhì)量、分組方案、付費(fèi)制度、運(yùn)行監(jiān)測(cè)以及協(xié)同發(fā)展等

五個(gè)方面進(jìn)行了具體措施。在這一過(guò)程中，數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，參保人負(fù)擔(dān)

呈下降趨勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理和發(fā)展質(zhì)量進(jìn)一步提高，醫(yī)?；鹳?gòu)買質(zhì)量

也得到了提升。下一步，重慶將進(jìn)一步優(yōu)化分組、健全機(jī)制、加強(qiáng)協(xié)同合作，

并推進(jìn)醫(yī)保支付方式的擴(kuò)面。這些措施將進(jìn)一步提升醫(yī)保支付方式的效率和公

平性，為廣大人民提供更好的醫(yī)療保障。重慶 DRG 醫(yī)保支付方式的改革將持

續(xù)推進(jìn)，以滿足人民對(duì)醫(yī)療保障的需求，并不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和可及

性。

（二）重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳登菊做“醫(yī)保視角下的合

理用藥”主題演講

重慶醫(yī)療保障

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陳主任從三個(gè)“新”出發(fā)進(jìn)行了分析講解：醫(yī)保改革新形勢(shì)、合理用藥新

視角、臨床用藥新思考。她提到了國(guó)家 DRG/DIP 三年行動(dòng)計(jì)劃，旨在實(shí)現(xiàn)四

個(gè)全覆蓋。到 2024 年底，計(jì)劃實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)的全覆蓋；到 2025 年底，計(jì)劃實(shí)

現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋，基本實(shí)現(xiàn)病種和醫(yī)保基金的全覆蓋。在這個(gè)過(guò)程中，陳

主任舉例說(shuō)明了常見(jiàn)的醫(yī)保限藥、超說(shuō)明書(shū)用藥和成本效益等方面的合理用藥

問(wèn)題。她強(qiáng)調(diào)，在 DRG 支付下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該從用藥依據(jù)、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付

依據(jù)等多個(gè)方面考慮合理用藥，并結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)考慮成本效益。

（三）重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院藥學(xué)部副主任孔德平做“集采新常態(tài)下

醫(yī)院藥品管理與實(shí)踐”主題演講

孔德平主任分享了藥品集中帶量采購(gòu)政策的沿革以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家

藥品集中采購(gòu)方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。他還提到了執(zhí)行國(guó)家藥品集中采購(gòu)所面臨的難

點(diǎn)，并提出了解決措施。孔主任強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)國(guó)家集中采購(gòu)政

策對(duì)于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核成績(jī)和影響力、獲得結(jié)余留用資金、提高醫(yī)務(wù)

人員的績(jī)效工資、使用安全有效、質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品、提升患者就醫(yī)滿意度以及

建立良好的醫(yī)患關(guān)系等方面具有重要意義。他還強(qiáng)調(diào)了解決落實(shí)集采藥品管理

問(wèn)題的重要性，需要從臨床醫(yī)生、患者、藥品目錄與使用管理以及藥師層面共

同努力。通過(guò)這些努力，可以進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效和服務(wù)質(zhì)量，為患者

提供更好的醫(yī)療保健。

三、研討交流

會(huì)上，來(lái)自重慶市區(qū)縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家圍繞“在集采常態(tài)化

背景下，如何優(yōu)化院內(nèi)集采藥品管理，保證質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的集采藥品快速完成約定

重慶醫(yī)療保障

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量”與“隨著 DRG 支付方式改革的不斷推進(jìn)，集采藥品在其間發(fā)揮的積極作

用”兩個(gè)議題展開(kāi)深入研討。專家表示，把推進(jìn)藥品耗材價(jià)格治理作為醫(yī)保改

革發(fā)展的最大共識(shí)點(diǎn)，是國(guó)之大者，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，化被動(dòng)為主動(dòng)，

在認(rèn)識(shí)上再提高、工作上再加力、措施上再具體，從而推動(dòng)招采工作行穩(wěn)致

遠(yuǎn)。

重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)舉辦

“創(chuàng)新藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入與支付協(xié)同發(fā)展”

學(xué)術(shù)研討會(huì)

2023 年 7 月 2 日，重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)舉辦“創(chuàng)新藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入與支

付協(xié)同發(fā)展”學(xué)術(shù)研討會(huì)。我會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)辛澤龍，重慶市醫(yī)療保障局醫(yī)

藥服務(wù)處處長(zhǎng)陳宏崗，重慶市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長(zhǎng)段美富，重慶市醫(yī)療

保障事務(wù)中心副主任周召林，貴州省醫(yī)療保障局待遇保障處處長(zhǎng)劉均，貴州省

重慶醫(yī)療保障

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醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)處趙茹欣，四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心醫(yī)藥服務(wù)部副部長(zhǎng)梁

勁松以及從事醫(yī)療保障的相關(guān)專家應(yīng)邀出席會(huì)議。重慶市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)

管理處處長(zhǎng)陳宏崗主持會(huì)議。

一、會(huì)議致辭

辛澤龍同志指出，國(guó)家醫(yī)保藥品談判是黨中央、國(guó)務(wù)院的重大決策部署，

涉及廣大參保患者切身利益，其核心是要讓參?；颊吣苡蒙暇燃本让男滤?、

好藥，讓所有民眾都能夠得到必要的醫(yī)療服務(wù)。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家

衛(wèi)生健康委相繼出臺(tái)了《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品\"雙通道\"管理機(jī)制的

指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通

知》。這些文件要求提升精細(xì)化管理能力和水平，綜合考慮新版目錄藥品增減、

結(jié)構(gòu)調(diào)整以及支付標(biāo)準(zhǔn)變化等因素，切實(shí)保障患者基本用藥需求。同時(shí)需要我

們積極推進(jìn)更為科學(xué)合理、客觀可量化、操作性強(qiáng)的醫(yī)保談判準(zhǔn)入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和

指南，促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革下創(chuàng)新藥準(zhǔn)入機(jī)制的優(yōu)化與完善。

二、主題演講

（一）重慶市醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任周召林做《重慶市 DRG背景下的國(guó)

談落地經(jīng)驗(yàn)分享》主題演講

周召林主任首先從當(dāng)前的工作進(jìn)展和政策要點(diǎn)入手，分析了目前重慶在

DRG 背景下的國(guó)家談判落地的主要政策。他指出，政策的運(yùn)行情況實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)

保、醫(yī)院、患者”三方共贏，但仍存在數(shù)據(jù)采集不完整、病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范、

極值病例裁剪等問(wèn)題，需要進(jìn)一步優(yōu)化分組權(quán)重。他強(qiáng)調(diào)，針對(duì)已包含在支付

標(biāo)準(zhǔn)中的談判藥品存在醫(yī)?；鹬貜?fù)支付以及未包含在支付標(biāo)準(zhǔn)中的新增談判

藥品費(fèi)用未得到相應(yīng)保障的情況，需要繼續(xù)完善支付政策，確定適宜的保障水

平。對(duì)于后續(xù)工作，需要做好機(jī)制的健全。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)，優(yōu)

化臨床路徑，完善績(jī)效考核體系。需要優(yōu)化分組方案和分組調(diào)整機(jī)制，以確保

分組的準(zhǔn)確性和公平性。還應(yīng)完善質(zhì)控規(guī)則庫(kù)、審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)和審核管理辦

法，探索監(jiān)管新模式，建立審核監(jiān)管體系。

（二）四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心醫(yī)藥服務(wù)部副部長(zhǎng)梁勁松做《國(guó)家談判藥

品經(jīng)辦管理的四川經(jīng)驗(yàn)》主題演講

梁勁松部長(zhǎng)首先介紹了四川省國(guó)家談判藥品經(jīng)辦管理的實(shí)施背景，并指出

重慶醫(yī)療保障

學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài) CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 學(xué)術(shù)研討

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目前四川談判藥品面臨“進(jìn)院難”的現(xiàn)狀。接著，他闡述了四川省在政策制度、

信息技術(shù)、經(jīng)辦管理、供藥保障四個(gè)層面上促進(jìn)國(guó)家談判藥品經(jīng)辦管理的做法。

（三）重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任吳玲做《DRG 支付下的醫(yī)保

基金監(jiān)管》主題演講

吳玲主任基于國(guó)家政策背景為我們介紹了當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展面臨著 DRG支

付改革、公立醫(yī)院績(jī)效考核的新形勢(shì)。隨后對(duì) DRG基金監(jiān)管的分組思路、監(jiān)管

重點(diǎn)、監(jiān)管手段以及 DRG質(zhì)保金考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)解析。她強(qiáng)調(diào)，在支付方

式改革下醫(yī)?；鸨O(jiān)管要主動(dòng)適應(yīng)改革，積極建立高效的組織，建立 MDT 工

作模式；要吃透掌握政策，清楚 DRG分組、支付方式的形成、支付方式的結(jié)算

以及與之對(duì)應(yīng)的監(jiān)管；要提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，做好首頁(yè)質(zhì)控，信息化質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)病

案首頁(yè)與結(jié)算清單數(shù)據(jù)分離；要規(guī)范診療行為，以路徑為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，

保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)常見(jiàn)病種、虧損病種全覆蓋。

三、研討交流

來(lái)自各地從事醫(yī)療保障事業(yè)的專家圍繞“對(duì)于國(guó)談藥品門診用藥以及待遇

的思考和建議”“DRG 與 DIP 支付背景下如何確保國(guó)談藥品臨床的有效使用”

“如何避免門診化和院外化的問(wèn)題”以及“如何確保國(guó)談藥品開(kāi)得出，轉(zhuǎn)得出，

用得上”四個(gè)議題，結(jié)合自身關(guān)注領(lǐng)域和實(shí)際工作中面臨的問(wèn)題發(fā)表看法，進(jìn)

行了深入研討。會(huì)上專家表示要加強(qiáng)對(duì)國(guó)談藥品臨床使用的監(jiān)管和管理，確保

其在臨床實(shí)踐中的有效性和安全性。要加強(qiáng)醫(yī)生和患者的教育，提高他們對(duì)國(guó)

談藥品的認(rèn)識(shí)和理解，以促進(jìn)其合理使用。此外，要加強(qiáng)藥品供應(yīng)鏈管理，確

保國(guó)談藥品的供應(yīng)充足和質(zhì)量可靠。最后，他們呼吁要加強(qiáng)政策支持和合作機(jī)

制建設(shè)，為國(guó)談藥品的開(kāi)發(fā)、轉(zhuǎn)化和使用提供更好的支持和保障。

重慶醫(yī)療保障

學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài) CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 學(xué)術(shù)研討

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重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)召開(kāi)

《醫(yī)保支持公立醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展研究》

課題成果評(píng)審會(huì)

2023 年 7 月 13 日，重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)召開(kāi)《醫(yī)保支持公立醫(yī)療高質(zhì)量

發(fā)展研究》課題成果評(píng)審會(huì)。重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)石存玉擔(dān)任專家評(píng)審

組組長(zhǎng)，重慶市醫(yī)療保障局辦公室張文萍，重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革處

處長(zhǎng)劉亮晴 ，重慶市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)處一級(jí)主任科員楊柳 ，原陸

軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、教授高加蓉 ，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)

保辦主任陳登菊 ，新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳玉林為評(píng)審專家組成員 。重慶

市醫(yī)療保障研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)袁奇煒主持會(huì)議。

重慶醫(yī)療保障

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56

一、成果匯報(bào)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心陳錦教授代表課題組就項(xiàng)目

研究的主要成果做了匯報(bào)。課題取得了醫(yī)保支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的

《政策匯編》《四川、浙江調(diào)研學(xué)習(xí)總結(jié)報(bào)告》《醫(yī)院?jiǎn)T工和參保人員調(diào)查報(bào)告》

以及《醫(yī)保支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展研究報(bào)告》等系列成果。她指出課題

結(jié)合我市醫(yī)保工作實(shí)際，重點(diǎn)圍繞支持定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)算、DRG 付

費(fèi)等支付改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、“陽(yáng)光采購(gòu)”、醫(yī)保集采、基金

監(jiān)管和信息化服務(wù)等，開(kāi)展全方位分析研究，通過(guò)真實(shí)的數(shù)據(jù)，科學(xué)的分析了

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的建設(shè)情況，并提出建設(shè)性的意見(jiàn)。

重慶醫(yī)療保障

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二、專家評(píng)審

會(huì)上，評(píng)審專家組對(duì)結(jié)題報(bào)告內(nèi)容展開(kāi)充分的討論和嚴(yán)格的評(píng)估。

新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳玉林指出，研究非常契合當(dāng)前的時(shí)代背景，

報(bào)告內(nèi)容豐富、全面、方法科學(xué)、問(wèn)題研究具體，能結(jié)合重慶實(shí)際提出具有針

對(duì)性、操作性的意見(jiàn)。他建議，希望研究不管從支付方式，還是醫(yī)保政策，能

加強(qiáng)對(duì)基層的關(guān)注。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳登菊指出，課題組梳理了重慶市

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，并且運(yùn)用了混合研究的方法，定量和訪談相結(jié)合，研究方法

得當(dāng)。同時(shí)她建議，要注意在調(diào)查過(guò)程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員進(jìn)行的配額抽樣。

原陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)高加蓉教授指出，該課題選題具有極

高的試點(diǎn)應(yīng)用價(jià)值。課題聚焦于公立醫(yī)院調(diào)整的發(fā)展，關(guān)乎人民群眾的切身利

益。因此，提出的一系列醫(yī)保支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策建議，對(duì)市縣醫(yī)

保職能的轉(zhuǎn)變具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，她認(rèn)為課題研究的目標(biāo)明確，思路

清晰，過(guò)程有序扎實(shí)。所采用的研究方法與研究?jī)?nèi)容高度契合，多方位實(shí)質(zhì)性

的研究對(duì)于當(dāng)前醫(yī)?，F(xiàn)狀及面臨的問(wèn)題進(jìn)行了充分的梳理，并提出了具有示范

性和開(kāi)拓性的對(duì)策建議。她希望研究成果能夠得到高位推動(dòng)并落地。

重慶市醫(yī)療保障局辦公室張文萍指出，該報(bào)告非常全面、精準(zhǔn)，站位高，

調(diào)研工作做得非常細(xì)致。同時(shí)，他建議研究成果可以形成問(wèn)題清單，并按照不

同類別提出修改意見(jiàn)。

重慶醫(yī)療保障

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三、交流討論

評(píng)審專家組成員認(rèn)為本課題具有現(xiàn)實(shí)意義及前瞻性價(jià)值。研究成果對(duì)政策

制定、實(shí)施具有一定的參考價(jià)值，達(dá)到了預(yù)期目的，符合結(jié)題要求，評(píng)審專家

一致同意結(jié)題。

四、結(jié)果宣布

重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)在總結(jié)發(fā)言中指出，該項(xiàng)目是在市醫(yī)保局黨組

委托下進(jìn)行的，雖然研究任務(wù)已經(jīng)完成，但研究工作將繼續(xù)進(jìn)行。他認(rèn)為研究

方向準(zhǔn)確，高質(zhì)量發(fā)展是現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)建設(shè)的首要任務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)

展在其中扮演著重要的角色。課題組通力合作，高度重視，做了大量的工作，

用情、用心、用力，緊密結(jié)合了重慶市的實(shí)際情況。他希望課題組能夠了解國(guó)

家、各省以及重慶市已經(jīng)出臺(tái)的政策，市醫(yī)保部門需要制定哪些政策，并對(duì)重

慶市的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，看是否需要進(jìn)行調(diào)整。他建議報(bào)告中的決策建議可

以進(jìn)行濃縮，要有回應(yīng)，并對(duì)結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整。下一步要充分吸收今天與

會(huì)者的有益建議，投入更多精力將報(bào)告寫(xiě)成精品。

重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)召開(kāi)

《醫(yī)保支持公立醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展研究》

課題成果評(píng)審會(huì)

2023 年 7 月 27 日，重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)召開(kāi)《醫(yī)保支持公立醫(yī)療高質(zhì)量

發(fā)展研究》課題成果評(píng)審會(huì)。重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)石存玉擔(dān)任專家評(píng)審

組組長(zhǎng)，重慶市醫(yī)療保障局辦公室張文萍，重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革處

處長(zhǎng)劉亮晴 ，重慶市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)處一級(jí)主任科員楊柳 ，原陸

軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、教授高加蓉 ，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)

重慶醫(yī)療保障

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保辦主任陳登菊 ，新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳玉林為評(píng)審專家組成員 。重慶

市醫(yī)療保障研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)袁奇煒主持會(huì)議。

一、成果匯報(bào)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心陳錦教授代表課題組就項(xiàng)目

研究的主要成果做了匯報(bào)。課題取得了醫(yī)保支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的

《政策匯編》《四川、浙江調(diào)研學(xué)習(xí)總結(jié)報(bào)告》《醫(yī)院?jiǎn)T工和參保人員調(diào)查報(bào)告》

以及《醫(yī)保支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展研究報(bào)告》等系列成果。她指出課題

結(jié)合我市醫(yī)保工作實(shí)際，重點(diǎn)圍繞支持定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)算、DRG 付

費(fèi)等支付改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、“陽(yáng)光采購(gòu)”、醫(yī)保集采、基金

監(jiān)管和信息化服務(wù)等，開(kāi)展全方位分析研究，通過(guò)真實(shí)的數(shù)據(jù)，科學(xué)的分析了

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的建設(shè)情況。

重慶醫(yī)療保障

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二、專家評(píng)審

會(huì)上，評(píng)審專家組對(duì)結(jié)題報(bào)告內(nèi)容展開(kāi)充分的討論和嚴(yán)格的評(píng)估。

新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳玉林指出，研究非常契合當(dāng)前的時(shí)代背景，

報(bào)告內(nèi)容豐富、全面、方法科學(xué)、問(wèn)題研究具體，能結(jié)合重慶實(shí)際提出具有針

對(duì)性、操作性的意見(jiàn)。他建議，希望研究不管從支付方式，還是醫(yī)保政策，能

加強(qiáng)對(duì)基層的關(guān)注。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳登菊指出，課題組梳理了重慶市

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，并且運(yùn)用了混合研究的方法，定量和訪談相結(jié)合，研究方法

得當(dāng)。同時(shí)她建議，要注意在調(diào)查過(guò)程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員進(jìn)行的配額抽樣。

原陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)高加蓉教授指出，該課題選題具有極

高的試點(diǎn)應(yīng)用價(jià)值。課題聚焦于公立醫(yī)院調(diào)整的發(fā)展，關(guān)乎人民群眾的切身利

益。因此，她提出了一些醫(yī)保支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策建議，這對(duì)于市

縣醫(yī)保職能的轉(zhuǎn)變具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，她認(rèn)為課題研究的目標(biāo)明確，

思路清晰，過(guò)程有序扎實(shí)。所采用的研究方法與研究?jī)?nèi)容高度契合，多方位實(shí)

質(zhì)性的研究對(duì)于當(dāng)前醫(yī)保現(xiàn)狀及面臨的問(wèn)題進(jìn)行了充分的梳理，并提出了具有

示范性和開(kāi)拓性的對(duì)策建議。她希望研究成果能夠得到高位推動(dòng)并落地。

重慶市醫(yī)療保障局辦公室張文萍指出，該報(bào)告非常全面、精準(zhǔn)，站位高，

調(diào)研工作做得非常細(xì)致。同時(shí)，他建議研究成果可以形成問(wèn)題清單，并按照不

同類別提出修改意見(jiàn)。

重慶醫(yī)療保障

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三、交流討論

評(píng)審專家組成員認(rèn)為本課題具有現(xiàn)實(shí)意義及前瞻性價(jià)值。研究成果對(duì)政策

制定、實(shí)施具有一定的參考價(jià)值，達(dá)到了預(yù)期目的，符合結(jié)題要求，評(píng)審專家

一致同意結(jié)題。

四、結(jié)果宣布

重慶市醫(yī)療保障研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)在總結(jié)發(fā)言中指出，該項(xiàng)目是在市醫(yī)保局黨組

委托下進(jìn)行的，雖然研究任務(wù)已經(jīng)完成，但研究工作將繼續(xù)進(jìn)行。他認(rèn)為研究

方向準(zhǔn)確，高質(zhì)量發(fā)展是現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)建設(shè)的首要任務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)

展在其中扮演著重要的角色。課題組通力合作，高度重視，做了大量的工作，

用情、用心、用力，緊密結(jié)合了重慶市的實(shí)際情況。他希望課題組能夠了解國(guó)

家、各省以及重慶市已經(jīng)出臺(tái)的政策，市醫(yī)保部門需要制定哪些政策，并對(duì)重

慶市的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，看是否需要進(jìn)行調(diào)整。他建議報(bào)告中的決策建議可

以進(jìn)行濃縮，要有回應(yīng)，并對(duì)結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，下一步要充

分吸收今天與會(huì)者的有益建議，投入更多精力將報(bào)告寫(xiě)成精品。

重慶醫(yī)療保障

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國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管

理有關(guān)工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)

于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提升

醫(yī)?；鹗褂眯?，現(xiàn)就做好當(dāng)前醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關(guān)工作通知如下。

一、夯實(shí)醫(yī)保支付管理基礎(chǔ)

（一） 推進(jìn)醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一。要扎實(shí)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時(shí)

按照國(guó)家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性、

規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購(gòu)、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管確保醫(yī)用耗材分類與代碼全

國(guó)統(tǒng)一。

(二)明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)”

的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動(dòng)，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格

構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍

(三) 逐步實(shí)行醫(yī)保通用名管理。國(guó)家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，

以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定

不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)。對(duì)于

已經(jīng)制定通用名的醫(yī)用耗材要積極推進(jìn)按通用名對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行醫(yī)保支付管理。對(duì)于尚未制定

通用名的醫(yī)用耗材，暫按現(xiàn)行分類與代碼進(jìn)行醫(yī)保支付管理

二、加強(qiáng)醫(yī)保準(zhǔn)入管理

（四）堅(jiān)持“?；尽钡墓δ芏ㄎ?。基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和管理應(yīng)始終牢牢

堅(jiān)持“?；尽钡墓δ芏ㄎ?，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，注重發(fā)揮

醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購(gòu)買作用，將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支

付范圍。原則上臨床價(jià)值不高、價(jià)格或費(fèi)用遠(yuǎn)超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療

性康復(fù)器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對(duì)于國(guó)家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅(jiān)持

原規(guī)定

(五) 穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理。推動(dòng)建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，“十四

五”期間，應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市) 統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄?，F(xiàn)

階段已經(jīng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，

逐步向醫(yī)保通用名管理過(guò)渡?，F(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作

力度“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對(duì)于通用名管理較為成熟的耗材類別，

國(guó)家將逐步制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國(guó)家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

(六) 規(guī)范醫(yī)保目錄確定程序。要建立健全科學(xué)規(guī)范、明晰高效、公開(kāi)透明的目錄確定

機(jī)制，完善醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系。各省應(yīng)組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術(shù)評(píng)估

等方面專家及行業(yè)相關(guān)協(xié)會(huì)，通過(guò)規(guī)范的評(píng)審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄，

重慶醫(yī)療保障

學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài) CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 課題交流

63

評(píng)審結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)。鼓勵(lì)優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購(gòu)中選耗材納入目錄。

探索對(duì)獨(dú)家或高值產(chǎn)品通過(guò)談判等方式準(zhǔn)入。

(七) 建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進(jìn)步、臨床使用情況、價(jià)格費(fèi)

用水平、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ说某惺苣芰Φ纫蛩兀瑢?shí)現(xiàn)有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)調(diào)整。及時(shí)增補(bǔ)必要的新

技術(shù)產(chǎn)品，退出臨床可被更好替代、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)不佳、被有關(guān)部門列入負(fù)面清單以及其他不符

合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。

三、完善醫(yī)保支付政策

(八) 統(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。推動(dòng)支付政策更加科學(xué)化精細(xì)化逐步淘汰單純依據(jù)費(fèi)用水平

分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受

能力參保人負(fù)擔(dān)等因素，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)部分價(jià)格或費(fèi)用較高的醫(yī)用耗材設(shè)定先行自付比例。

省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌，逐步平衡省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵(lì)有條件的省份

盡早以省為單位實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一

(九) 穩(wěn)妥有序推進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)工作。鼓勵(lì)各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行

動(dòng)態(tài)調(diào)整。完善支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品按相關(guān)規(guī)定確定支

付標(biāo)準(zhǔn)。探索以準(zhǔn)入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)功能和用途相同、材

質(zhì)和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

(十) 協(xié)同推進(jìn)支付方式改革。建立與 DRG、DIP 支付方式改革等政策的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，

形成正向疊加效應(yīng)。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及支付政策等，及時(shí)完善總額預(yù)

算病種/病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等

四、認(rèn)真抓好組織落實(shí)

(十一) 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要深刻認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)

組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排資金，強(qiáng)化人員保障和技術(shù)支撐，做好醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理與價(jià)格項(xiàng)目

管理、支付方式改革等的政策聯(lián)動(dòng)。要統(tǒng)籌藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目三大目錄管理，健

全管理機(jī)制和規(guī)則，協(xié)同推進(jìn)，確保工作平穩(wěn)規(guī)范開(kāi)展。

(十二) 建立醫(yī)保支付監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制。各省定期對(duì)本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入情況、醫(yī)?；?/p>

金支付情況、患者負(fù)擔(dān)等情況以及線上采購(gòu)情況、網(wǎng)采率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析，重點(diǎn)對(duì)臨

床使用多、基金消耗大以及患者負(fù)擔(dān)重等的醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(十三) 建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，對(duì)

基金安全、患者待遇作長(zhǎng)周期精確測(cè)算，針對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)案，特別是涉及調(diào)出支付

范圍品種的，要做好替代保障，維護(hù)患者權(quán)益。加強(qiáng)政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，努力營(yíng)造良好

的輿論環(huán)境。

(十四) 加強(qiáng)備案管理，逐步提升制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性自本通知印發(fā)之日起，各省出

臺(tái)醫(yī)用耗材目錄前應(yīng)報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案后實(shí)施。鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)

作等形式，探索建立聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家醫(yī)保局將適時(shí)啟動(dòng)國(guó)家醫(yī)

保醫(yī)用耗材目錄制定工作。

(十五)做好政策銜接，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。本通知所指醫(yī)用耗材是指經(jīng)醫(yī)療器械主管部門

重慶醫(yī)療保障

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注冊(cè)或備案，獲得上市資格，且可以單獨(dú)收費(fèi)的耗材。各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和科

學(xué)測(cè)算，做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調(diào)整前后的政策銜接，維護(hù)基金安全，努力使患者總體負(fù)

擔(dān)不增加，待遇水平不降低。如遇重大問(wèn)題，要及時(shí)向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)告特此通知。

國(guó)家醫(yī)療保障局

2023 年 7 月 21 日

國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好 2023 年城鄉(xiāng)

居民基本醫(yī)療保障工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局），國(guó)家稅務(wù)總局各省、自治

區(qū)、直轄市和計(jì)劃單列市稅務(wù)局：

為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部

署，持續(xù)推進(jìn)健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，

不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，現(xiàn)就切實(shí)做好 2023 年城

鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下：

一、合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和居民基本醫(yī)療保障需求等因素，

合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┗I資標(biāo)準(zhǔn)。2023 年居民醫(yī)?；I資標(biāo)

準(zhǔn)為 1020 元，其中人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于 640 元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每

年 380 元。各級(jí)財(cái)政部門要按規(guī)定落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，將財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付到位。中

央財(cái)政繼續(xù)按規(guī)定對(duì)地方實(shí)施分檔補(bǔ)助，對(duì)西部、中部地區(qū)省份分別按照人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

80%、60%的比例給予補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)省份分別按照一定比例補(bǔ)助。統(tǒng)籌居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民

大病保險(xiǎn)資金安排和使用，確保大病保險(xiǎn)待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績(jī)效。

二、健全待遇保障機(jī)制

全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡，實(shí)施公平保障。優(yōu)

化待遇保障政策，增強(qiáng)普惠性兜底性保障，促進(jìn)保障更加精準(zhǔn)高效。繼續(xù)鞏固居民醫(yī)保住院待

遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在 70%左右。在重點(diǎn)保障居民住院醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)

上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提升門診保障水平，有條件的地區(qū)可將居民

醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，繼續(xù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾基層就

醫(yī)。健全門診保障機(jī)制，統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門診慢特?。┍?/p>

障、高血壓糖尿病門診用藥保障等現(xiàn)有門診保障措施，做好政策銜接，形成保障合力，加強(qiáng)保

障能力。完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，有條件的地區(qū)可逐步將門診用藥保障機(jī)制覆蓋范圍從

高血壓、糖尿病擴(kuò)大到心腦血管疾病。加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，進(jìn)一步減輕參保居民

生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。有條件的省份要繼續(xù)夯實(shí)相關(guān)工作基礎(chǔ)，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。

重慶醫(yī)療保障

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三、扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面

實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。

切實(shí)做好學(xué)生、兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作，深度挖掘擴(kuò)面潛力，動(dòng)員更多

符合條件的人員參保。全面落實(shí)持居住證參保政策，對(duì)于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)

財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，積極推進(jìn)線上“一網(wǎng)通辦”、線下

“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務(wù)，提供多渠道便民參保繳費(fèi)服務(wù)措施。各地醫(yī)保部門要與當(dāng)?shù)囟?/p>

務(wù)、教育等部門加強(qiáng)協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。壓實(shí)各層級(jí)、各相關(guān)部門責(zé)任，健全激勵(lì)

約束機(jī)制，各地年度參保擴(kuò)面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續(xù)參保繳費(fèi)的約束措

施。

四、推動(dòng)醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率達(dá)到 99%

以上，強(qiáng)化三重制度綜合保障效能，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。立足醫(yī)療救助基金

支撐能力和困難群眾實(shí)際需求，優(yōu)化分類資助參保政策。完善困難群眾參保核查比對(duì)機(jī)制，健

全參保臺(tái)賬，落實(shí)落細(xì)資助政策，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)繳盡繳、應(yīng)保盡保。健全完善防范化解因

病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，科學(xué)設(shè)定高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，提高監(jiān)測(cè)預(yù)警的時(shí)效性。

加強(qiáng)部門間工作協(xié)同，常態(tài)化做好監(jiān)測(cè)預(yù)警人員綜合幫扶，積極引導(dǎo)慈善組織、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、

醫(yī)療互助等社會(huì)力量參與困難大病患者救助幫扶，推動(dòng)形成多元化救助格局，整體提升風(fēng)險(xiǎn)防

范化解能力。

五、完善醫(yī)保支付管理

扎實(shí)推進(jìn)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022 年）》落地實(shí)施。進(jìn)

一步完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，2023 年 12 月 31 日前，要依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息

平臺(tái)電子處方中心，建立健全全省統(tǒng)一、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，推動(dòng)省域內(nèi)

“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。規(guī)范和強(qiáng)化民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑

和中藥飲片醫(yī)保準(zhǔn)入管理，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。綜合考慮基金承受能力、臨床治療需求等因素，及時(shí)

把符合條件的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按程序納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付范圍。落實(shí)加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保

支付管理有關(guān)要求，提升規(guī)范化、科學(xué)化水平。

按照《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，扎實(shí)推進(jìn)支付方式改革，2023 年底不

少于 70%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展實(shí)際付費(fèi)。加強(qiáng)門診支付方式改革和長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)政策研究，

完善頂層設(shè)計(jì)。統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展

有關(guān)工作，按時(shí)保質(zhì)完成相關(guān)任務(wù)目標(biāo)。

六、抓好醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作

持續(xù)擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購(gòu)覆蓋面，開(kāi)展新批次國(guó)家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，

重點(diǎn)指導(dǎo)各省（自治區(qū)、直轄市）開(kāi)展國(guó)家集采以外的化學(xué)藥、中成藥以及神經(jīng)外科、體外診

斷試劑等藥品耗材集采。規(guī)范化開(kāi)展藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。嚴(yán)格集采量執(zhí)行，硬化

重慶醫(yī)療保障

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供應(yīng)量和使用量約束力，提升精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。持續(xù)完

善醫(yī)藥集采平臺(tái)功能，強(qiáng)化系統(tǒng)落地應(yīng)用，持續(xù)提升藥品耗材“網(wǎng)采率”，提升集采平臺(tái)統(tǒng)一

服務(wù)水平。

持續(xù)推進(jìn)實(shí)施全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，開(kāi)展重點(diǎn)品類藥品和醫(yī)用耗材常態(tài)化監(jiān)測(cè)和監(jiān)測(cè)預(yù)

警，優(yōu)化醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)編制，推進(jìn)招采與價(jià)格數(shù)據(jù)跨系統(tǒng)應(yīng)用和綜合治理。推動(dòng)各省規(guī)范藥品

掛網(wǎng)、撤網(wǎng)工作，加強(qiáng)全國(guó)掛網(wǎng)藥品價(jià)格信息共享和價(jià)格查詢。做好醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)。

開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)評(píng)估。做好年度調(diào)價(jià)評(píng)估和動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。

七、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理

實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)。開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評(píng)價(jià)，做實(shí)基金常態(tài)化監(jiān)管，

持續(xù)開(kāi)展飛行檢查。深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，加強(qiáng)部門信息數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合執(zhí)法。全

面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管、舉報(bào)投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)的應(yīng)用。開(kāi)展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管

試點(diǎn)。持續(xù)推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系改革，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管能力建設(shè)。持續(xù)加大典型案

例公開(kāi)曝光力度，開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設(shè)三年行動(dòng)。

加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算嚴(yán)肅性和硬約束。堅(jiān)持資金投入和績(jī)效管理并重，

全面實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效目標(biāo)管理、績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控、績(jī)效

評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用等工作，做好醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金績(jī)效評(píng)價(jià)管理工作，提高醫(yī)?；鹳Y源配置效

率和使用效益。做好醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析，提高基金管理水平，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。

八、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平

健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，不斷提高基層服務(wù)覆蓋面。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)

辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。落實(shí)基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)

程，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，做好參保繳費(fèi)動(dòng)員，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調(diào)動(dòng)群眾參

保繳費(fèi)積極性。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保繳費(fèi)數(shù)據(jù)上傳至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)工作，持續(xù)開(kāi)展重復(fù)參

保數(shù)據(jù)治理。實(shí)施一批醫(yī)保服務(wù)便民舉措。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，積極參

與推進(jìn)“出生一件事”聯(lián)辦。落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，強(qiáng)化跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，穩(wěn)步提高住院費(fèi)

用跨省直接結(jié)算率，推進(jìn)高血壓、糖尿病等 5 種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及。強(qiáng)化

兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)費(fèi)用監(jiān)測(cè)和審核結(jié)算。通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動(dòng)，提升經(jīng)辦隊(duì)

伍能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

九、深化醫(yī)保信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)應(yīng)用

依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付等便民服務(wù)應(yīng)用，加快

構(gòu)建醫(yī)保信息化惠民便民服務(wù)新生態(tài)。積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)

用模式，進(jìn)一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

十、切實(shí)抓好組織實(shí)施

要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實(shí)提高政治站位、強(qiáng)化組織保障、壓實(shí)工作責(zé)任，

確保各項(xiàng)政策措施落地見(jiàn)效。各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門要強(qiáng)化部門協(xié)同，加強(qiáng)工作聯(lián)動(dòng)和信

重慶醫(yī)療保障

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息溝通，做好參保繳費(fèi)、資金撥付、待遇落實(shí)、管理服務(wù)等各項(xiàng)工作。要做實(shí)做細(xì)群眾工作，

針對(duì)群眾關(guān)切，加大政策宣傳與科普力度，集中宣傳與經(jīng)常性宣傳相結(jié)合，注重方式方法，多

用會(huì)用群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的宣傳方式，重點(diǎn)做好對(duì)籌資和待遇政策的解讀，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)意

識(shí)，認(rèn)真普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。做好輿情

風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，遇有重大情況要及時(shí)報(bào)告。

國(guó)家醫(yī)保局

財(cái)政部

國(guó)家稅務(wù)總局

2023 年 7 月 26 日

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的政策效應(yīng)分析?

———基于ＣＨＡＲＬＳ 數(shù)據(jù)的實(shí)證檢驗(yàn)

□ 曹清華 宋海倫

摘要：本文利用２０１８ 年“ 中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查” 數(shù)據(jù)，實(shí)證分析城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)

籌對(duì)參保職工就醫(yī)行為選擇及其自付醫(yī)療費(fèi)用的影響。 結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌有助于減少

參保職工的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，并在顯著提高參保職工門診服務(wù)利用率的同時(shí)，顯著降低了其住院服

務(wù)利用率。 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，“ 無(wú)封頂線或高封頂線”的門診保障模式對(duì)參保職工就醫(yī)行為選擇及其

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自付醫(yī)療費(fèi)用的影響最大。 根據(jù)研究結(jié)果，本文提出提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診保障水平和進(jìn)一步改進(jìn)個(gè)

人賬戶計(jì)入辦法的相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；門診統(tǒng)籌制度；政策效應(yīng)；醫(yī)療費(fèi)用；就醫(yī)行為

一、引言

自１９９８ 年１２ 月國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以來(lái)，城鎮(zhèn)

職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，為數(shù)億參保職工提供了切實(shí)醫(yī)療保障。 但不容忽視的是，城鎮(zhèn)職

工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的 “ 統(tǒng)賬結(jié)合” 模式并不健全，大大影響了制度的醫(yī)療保障功能：個(gè)人賬戶基金的

高積累降低了統(tǒng)籌基金籌資水平，削弱了職工醫(yī)保的統(tǒng)籌互濟(jì)功能；統(tǒng)籌基金的“ 保大?。?住院）”

理念使得困難職工個(gè)人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，并引致畸高的職工醫(yī)保住院率。 相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)

職工醫(yī)保住院率從２００５ 年的 ５．５％上升到了 ２０１９ 年的１８．７％，在經(jīng)歷了２０２０

年的短暫下降后又增長(zhǎng)到２０２１ 年的１７．７％，１６ 年間年均增長(zhǎng)高于７ 個(gè)百分點(diǎn)［１－２］ 。

世界范圍內(nèi)，２０１８ 年我國(guó)職工醫(yī)保住院率已經(jīng)超過(guò) ＯＥＣＤ 國(guó)家、英國(guó)、日本等國(guó)的平均水平。

為解決上述難題，２１ 世紀(jì)初以來(lái)我國(guó)部分有條件的地區(qū)相繼開(kāi)展了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度

的探索試點(diǎn)，例如北京市（２００１ 年）、廣州市（２００９ 年）、濱州市（２０１５ 年） 等。 但

截至 ２０１８ 年，全國(guó)開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)的城市不到三成①。 與該制度的推行進(jìn)

程形成鮮明對(duì)比的是，人力資源和社會(huì)保障部等三部門于２００９ 年７ 月頒布了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“ 在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，

逐步將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍” 的要求［４］ ，由此，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度

在全國(guó)實(shí)施運(yùn)行，并取得了一定效果。 ２０２１ 年前，政府并沒(méi)有出臺(tái)統(tǒng)一的政策文件來(lái)推進(jìn)和指

導(dǎo)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的實(shí)施，因此學(xué)術(shù)界相關(guān)研究多圍繞居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的政策設(shè)計(jì)及實(shí)施效

果展開(kāi)。 直至２０２１ 年４ 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制

的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門

診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)［５］ 。 此后，城鎮(zhèn)職

工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度在全國(guó)實(shí)施。 那么，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度改革是否能夠產(chǎn)生預(yù)期政策效

應(yīng)，使參?；颊邆€(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕及其住院率下降？ 什么樣的門診統(tǒng)籌方案將更加有助于實(shí)現(xiàn)政

策目標(biāo)？ 先行探索的地區(qū)為本文提供了研究樣本。 基于“ 中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查” 中的相關(guān)數(shù)

據(jù)，本文對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度改革可能產(chǎn)生的政策效應(yīng)進(jìn)行實(shí)證研究，以期解答上述問(wèn)題，

并根據(jù)研究結(jié)論為建立健全職工共濟(jì)門診保障機(jī)制提供政策建議。

二、文獻(xiàn)綜述

基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌是將參保人員的門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和

個(gè)人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用的一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式。 目前，門診統(tǒng)籌保障方式大致有三種，即門診大病

統(tǒng)籌、門診小額補(bǔ)貼及普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌，其中普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌是全國(guó)各地普遍實(shí)施的門診統(tǒng)籌方

式。 目前，研究者們關(guān)于門診統(tǒng)籌制度的政策效應(yīng)研究主要從對(duì)參?；颊呔歪t(yī)行為選擇的影響以及對(duì)

參?；颊咦愿夺t(yī)療支出的影響兩方面展開(kāi)。

第一，部分研究根據(jù)不同的樣本群體分析了門診統(tǒng)籌制度對(duì)個(gè)人就醫(yī)行為選擇的影響。 醫(yī)療服務(wù)

的一

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個(gè)特點(diǎn)是需求彈性大，其中門診服務(wù)需求彈性相比住院服務(wù)需求彈性更大。 提高門診保障水平，

有助于明顯促進(jìn)門診服務(wù)利用率的提升［６］ 。 Ｒｏｓｅｎｂｌａｔｔ 等對(duì)醫(yī)?；颊呷谱o(hù)理展開(kāi)

研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施門診保障有助于降低醫(yī)保患者的住院率［７］ 。 黃宵等基于對(duì)全國(guó)東、中、西部各

一個(gè)市（ 區(qū)） 參合（“ 新農(nóng)合”） 農(nóng)民的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)門診統(tǒng)籌制度會(huì)提高參合農(nóng)民的門診就醫(yī)

意愿，并降低其住院率。 隨著門診報(bào)銷比例的提高，門診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象會(huì)隨之減少， 門診服務(wù)和住

院服務(wù)的替代關(guān)系會(huì)趨于明顯［８］ 。 左延莉、田虎等也曾得出類似結(jié)論［９－１０］ 。 Ｚｈｏ

ｕ 等的研究結(jié)果表明，較為廣泛的門診服務(wù)保障范圍可以刺激居民增加門診服務(wù)的利用率［１１］ 。

朱鳳梅等通過(guò)分析２０１７ 年職工醫(yī)保抽樣數(shù)據(jù)（ ＣＨＩＲＡ） 和樣本城市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策

文件，發(fā)現(xiàn)門診統(tǒng)籌制度實(shí)施提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者的年門診就診概率，同時(shí)顯著降低了年住院概

率［１２］ 。 然而，學(xué)術(shù)界對(duì)于門診統(tǒng)籌的實(shí)施是否能降低參?；颊叩淖≡郝嗜杂袪?zhēng)議。 傅衛(wèi)等

研究認(rèn)為，當(dāng)門診服務(wù)得不到補(bǔ)償或補(bǔ)償不足時(shí)，參?；颊叩木歪t(yī)行為可能出現(xiàn)扭曲，門診服務(wù)甚至

會(huì)對(duì)住院服務(wù)產(chǎn)生“ 擠入效應(yīng)”［ １３］ 。 Ｍａｎｎｉｎｇ等的研究結(jié)果表明，門診保障水平的

提高促進(jìn)了參保人對(duì)門診服務(wù)的利用，但并不會(huì)減少參保人對(duì)住院服務(wù)的利用，也不會(huì)降低其醫(yī)療費(fèi)

用支出［１４］ 。

第二，部分研究探討了門診統(tǒng)籌制度對(duì)自付醫(yī)療費(fèi)用支出的影響。 眾多研究者認(rèn)為，“ 保大病

（ 住院）”的基本醫(yī)保模式會(huì)導(dǎo)致參保者小病不治拖成大病或小病大治， 由此產(chǎn)生過(guò)度使用住院服務(wù)

的“ 道德風(fēng)險(xiǎn)”［ １５－１７］ 。 但對(duì)于實(shí)施門診統(tǒng)籌、提高門診保障水平是否有助于降低醫(yī)療

費(fèi)用支出，學(xué)術(shù)界則莫衷一是。 部

分學(xué)者通過(guò)研究得出門診統(tǒng)籌制度降低了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的結(jié)論。 賀小林等通過(guò)分析典型城市

區(qū)域的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)實(shí)行門診統(tǒng)籌后城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診的支付總額逐年增

高，有利于降低居民醫(yī)療費(fèi)用支出［１８］ 。 萬(wàn)虹等通過(guò)對(duì)某醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，雖然普通

門診的報(bào)銷比例有待提高，但也減輕了參保人員尤其是門診服務(wù)利用率較高群體的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)［１

９］ 。 何文和申曙光利用醫(yī)保系統(tǒng)微觀數(shù)據(jù)對(duì)基本醫(yī)?！?保小病（ 門診）” 效果進(jìn)行實(shí)證研究，

發(fā)現(xiàn)適當(dāng)提高醫(yī)保門診待遇即提高對(duì)小病的保障水平，能夠降低參保人患大病的健康風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減輕

個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)［２０］ 。 李湘君等通過(guò)考察某市醫(yī)保門診補(bǔ)償政策，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度有效降

低了不同癌癥患者的門診負(fù)擔(dān)［２１］ 。 Ｈｅｌｍｓ 和Ｎｅｗｈｏｕｓｅ 等的相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，門

診保障制度能夠減少參保人的個(gè)人醫(yī)療支出［２２］ 。 然而，另一部分研究者則得出了相反的結(jié)論。

張小娟等通過(guò)收集分析某縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度改革前后一年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)實(shí)施門診統(tǒng)籌制度

后，該縣人均門診和藥店服務(wù)的利用率均下降，而人均門診和住院費(fèi)用均有所提高［２３］ 。 朱鳳

梅對(duì) ２０１７ 年全國(guó)超 ３５０萬(wàn)條患者就診數(shù)據(jù)展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)門診統(tǒng)籌會(huì)帶來(lái)患者自付支出和實(shí)

際報(bào)銷比例的“ 雙升高”［ ２４］ 。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外有關(guān)門診統(tǒng)籌政策效應(yīng)的研究結(jié)論不盡相同，這一問(wèn)題仍待進(jìn)一步研究。 多數(shù)

文獻(xiàn)基于小范圍區(qū)域或某個(gè)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的政策設(shè)計(jì)及其影響，對(duì)城

鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌效應(yīng)進(jìn)行研究的文獻(xiàn)較少。 同時(shí)，多數(shù)研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策效應(yīng)

的文獻(xiàn)只關(guān)注門診和住院情況，缺少對(duì)參保職工自我治療（ 在藥店自己買藥吃） 這一就醫(yī)行為的研

究。 本文旨在彌補(bǔ)已有研究文獻(xiàn)在這些方面的不足，主要貢獻(xiàn)在于：第一，將門診統(tǒng)籌政策效應(yīng)的研

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究分析領(lǐng)域從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保擴(kuò)展到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；第二，剖析職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策影響參保職工就

醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用的具體機(jī)制，揭示職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌如何影響參保職工在自我治療、門診服務(wù)利用

和住院服務(wù)利用之間的行為選擇；第三，比較職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不同保障模式的政策效應(yīng)。

三、研究對(duì)象與方法

（ 一） 數(shù)據(jù)來(lái)源與變量設(shè)計(jì)

本文的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（ ＣＨＡＲＬＳ） 數(shù)據(jù)，部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)城

市統(tǒng)計(jì)年鑒 ２０１９》。 ＣＨＡＲＬＳ 是由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持、中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心

執(zhí)行的一項(xiàng)大型跨學(xué)科調(diào)查項(xiàng)目，于２０１１ 年開(kāi)展全國(guó)基線調(diào)查，樣本覆蓋１５０ 個(gè)縣級(jí)單位、４

５０ 個(gè)村級(jí)單位、約 １ 萬(wàn)戶家庭中的 １．７ 萬(wàn)人。本文主要使用２０１８ 年 ＣＨＡＲＬＳ 的相

關(guān)數(shù)據(jù)。 由于本文主要探討的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌制度，因此在數(shù)據(jù)處理過(guò)程中剔除了除

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的其他醫(yī)療保險(xiǎn)類型的觀測(cè)值，并且對(duì)無(wú)意義項(xiàng)和殘缺項(xiàng)也進(jìn)行了剔除，最終得到

有效樣本２３５０ 份。

１．被解釋變量

本文在衡量城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的政策效應(yīng)時(shí)，同時(shí)考量了醫(yī)療費(fèi)用方面的指標(biāo)和就醫(yī)行

為選擇方面的指標(biāo)。 其中，醫(yī)療費(fèi)用方面的變量包括總醫(yī)療費(fèi)用、自我治療費(fèi)用、門診費(fèi)用和住院費(fèi)

用，就醫(yī)行為選擇方面的變量包括是否自我治療、是否門診和是否住院。 對(duì)于總醫(yī)療費(fèi)用的測(cè)量，本

文參考方敏等的研究［２５］ ，在 ＣＨＡＲＬＳ 的個(gè)人醫(yī)療成本板塊選用受訪者過(guò)去 １ 個(gè)月（ 受

訪月） 的自我治療費(fèi)用、過(guò)去 １ 個(gè)月（ 受訪月） 的門診費(fèi)用和過(guò)去１ 年的住院費(fèi)用的自付部分?jǐn)?shù)

據(jù)。 對(duì)自我治療費(fèi)用和門診費(fèi)用進(jìn)行年化處理，即將過(guò)去１ 個(gè)月的自我治療費(fèi)用和門診費(fèi)用的自付

部分乘以１２，再與住院費(fèi)用的自付部分加總得到過(guò)去 １ 年的總醫(yī)療費(fèi)用，最后對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行對(duì)

數(shù)處理①。 自我治療費(fèi)用采用受訪者過(guò)去 １ 個(gè)月的自我治療費(fèi)用自付部分（ 主要為受訪者自己買

藥吃的費(fèi)用，不包括憑處方取藥的情況） 的對(duì)數(shù)形式。 門診費(fèi)用采用受訪者過(guò)去１ 個(gè)月的門診費(fèi)用

自付部分的對(duì)數(shù)形式。 住院費(fèi)用采用受訪者過(guò)去１ 年的住院費(fèi)用自付部分的對(duì)數(shù)形式。 需要說(shuō)明

的是，門診費(fèi)用和住院費(fèi)用存在缺失值時(shí)，如果受訪者在過(guò)去 １ 個(gè)月或者過(guò)去 １ 年僅接受過(guò) １次

門診或者住院服務(wù)，則利用最近１ 次的門診和住院費(fèi)用的自付部分進(jìn)行補(bǔ)充。 是否自我治療指過(guò)去

１ 個(gè)月受訪者是否有自己買藥吃。 是否門診指過(guò)去１ 個(gè)月受訪者是否有到門診看病。 是否住院指

過(guò)去１ 年受訪者是否有接受過(guò)住院治療。

２．核心解釋變量

核心解釋變量為是否門診統(tǒng)籌。 由于問(wèn)卷沒(méi)有調(diào)查當(dāng)?shù)厥欠耖_(kāi)展門診統(tǒng)籌，因此本文利用政府網(wǎng)

站收集整理了樣本所涉及的１０５ 個(gè)城市關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策的文件。 截至２０１

８ 年，已開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的城市有３１ 個(gè)，未開(kāi)展的城市有 ７４ 個(gè)。 已開(kāi)展城鎮(zhèn)

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的城市及其制度實(shí)施的時(shí)間如表１ 所示。

表１ 已開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的城市及其制度實(shí)施的時(shí)間

城市 時(shí)間 城市 時(shí)間 城市 時(shí)間 城市 時(shí)

間

北京市 ２００１ 佛山市 ２０１０ 天津市 ２０１０ 徐州市 ２０１

２

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上海市 ２００１ 江門市 ２０１０ 杭州市 ２０１０ 佳木斯市 ２０１

３

寧波市 ２００２ 茂名市 ２０１０ 臺(tái)州市 ２０１０ 荊門市 ２０１

４

漳州市 ２００９ 清遠(yuǎn)市 ２０１０ 鹽城市 ２０１１ 大連市 ２０１

４

福州市 ２００９ 深圳市 ２０１０ 鞍山市 ２０１１ 濟(jì)南市 ２０１

４

廣州市 ２００９ 蘇州市 ２０１０ 呼和浩特市 ２０１１ 濰坊市 ２０１

４

泰州市 ２００９ 連云港市 ２０１０ 麗水市 ２０１１ 濱州市 ２０１

５

湖州市 ２００９ 青島市 ２０１０ 石家莊市 ２０１２

３．控制變量

為避免變量遺漏，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人的社會(huì)人口特征、健康特

征以及城市醫(yī)療資源特征作為控制變量納入模型：社會(huì)人口特征主

要包括性別、年齡、戶口和收入；健康特征主要包括健康狀況以及是

否為慢性病人；醫(yī)療資源特征主要包括城市醫(yī)院數(shù)以及城市千人床

位數(shù)，此部分?jǐn)?shù)據(jù)主要來(lái)源為《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒 ２０１９》。 綜上，所

有變量的含義及賦值如表２ 所示。

表２ 變量說(shuō)明

變量名稱 變量說(shuō)明

總醫(yī)療費(fèi)用 表示形式為受訪者過(guò)去 １ 年醫(yī)療支出自付部分的對(duì)數(shù)

自我治療費(fèi)用 表示形式為受訪者過(guò)去 １ 個(gè)月自我治療費(fèi)用自付部分的對(duì)數(shù)

門診費(fèi)用 表示形式為受訪者過(guò)去 １ 個(gè)月門診費(fèi)用自付部分的對(duì)數(shù)

住院費(fèi)用 表示形式為受訪者過(guò)去 １ 年住院費(fèi)用自付部分的對(duì)數(shù)

是否自我治療 指受訪者過(guò)去 １ 個(gè)月是否自己買藥吃，０ ＝ 沒(méi)有自己買藥吃，１ ＝ 有自己買藥吃

是否門診 指受訪者過(guò)去 １ 個(gè)月是否到門診看病，０ ＝ 沒(méi)有到門診看病，１ ＝ 有到門診看病

是否住院 指受訪者過(guò)去 １ 年是否有住院，０ ＝ 沒(méi)有住院治療，１ ＝ 有住院治療

是否開(kāi)展門診統(tǒng)籌 指受訪者所在城市是否有開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，０ ＝ 沒(méi)有開(kāi)展門診統(tǒng)籌，１ ＝ 開(kāi)展門診統(tǒng)

籌

性別 指受訪者的性別，０ ＝ 男性，１ ＝ 女性

年齡 指受訪者的年齡

戶口 指受訪者的戶口類型，０ ＝ 非農(nóng)業(yè)，１ ＝ 農(nóng)業(yè)

收入 表示形式為受訪者工作收入和各項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付收入的對(duì)數(shù)

健康狀況 指受訪者自評(píng)健康狀況，１ ＝ 很好，２ ＝ 好，３ ＝ 一般，４ ＝ 不好，５ ＝ 很不好

是否慢性病人 指受訪者是否為慢性病人，０ ＝ 不是慢性病人，１ ＝ 是慢性病人

城市醫(yī)院數(shù) 指受訪者所在城市的醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)

城市千人床位數(shù) 指受訪者所在城市每千人擁有的床位數(shù)

（二）模型建立

本文研究的主要內(nèi)容是，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌與參保

職工就醫(yī)行為選擇及其醫(yī)療費(fèi)用變化之間的關(guān)系。 為了對(duì)此進(jìn)行實(shí)

證分析，本文利用ＯＬＳ 模型和Ｐｒｏｂｉｔ 模型做基準(zhǔn)回歸，得出城鎮(zhèn)職工

重慶醫(yī)療保障

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－?

醫(yī)保門診統(tǒng)籌與參保職工就醫(yī)行為選擇及其醫(yī)療費(fèi)用變化是否具有

顯著關(guān)系。 為了確保本次研究結(jié)果的穩(wěn)健性，本文還將使用工具變

量法、傾向得分匹配法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

對(duì)于職工醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用支出，本文選用 ＯＬＳ 模型進(jìn)行 分析，模型表達(dá)式為：

Ｙｉ ＝ β０ ＋β１ ｐｏｏｌｉｎｇ＋βｉ Ｘｉ ＋ε ...........................................（１）

其中，Ｙｉ為參保職工的醫(yī)療費(fèi)用支出，包括總醫(yī)療費(fèi)用、自我治療

費(fèi)用、門診費(fèi)用、住院費(fèi)用；ｐｏｏｌｉｎｇ 表示是否開(kāi)展門診統(tǒng)籌；Ｘｉ分別代

表性別、年齡、戶口、健康狀況、是否慢性病人、收入、城市醫(yī)院數(shù)和城

市千人床位數(shù)；β０ 為常數(shù)，βｉ為相應(yīng)的系數(shù)，ε 為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

本文的被解釋變量“ 是否自我治療”“ 是否門診” 和“ 是否住院” 為

二值選擇變量，因此選用 Ｐｒｏｂｉｔ 模型進(jìn)行分析，模型表達(dá)式為：

Ｐ（ Ｙ＝ １ Ｘ） ＝ φ（ Ｘ＇β） ＝ ∫ Ｘ＇βφ（ ｔ） ｄｔ .......................................... （２）

其中，Ｙ 表示是否自我治療、是否門診和是否住院，Ｘ 表示自變量

和控制變量，包括是否開(kāi)展門診統(tǒng)籌、性別、年齡、戶口、健康狀況、是

否慢性病人、收入、城市醫(yī)院數(shù)和城市千人床位數(shù)。

四、實(shí)證結(jié)果與分析

（一）描述性統(tǒng)計(jì)

由表３ 可以看出，受訪者參與門診統(tǒng)籌的均值為０．３４１，這說(shuō)明城

鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌制度仍處于發(fā)展階段，覆蓋率不高。 從

年齡上看，受訪者的平均年齡達(dá)到６２．４１９ 歲，整體年齡偏大，老年人

占比較高。由于中老年人患病率比較高，醫(yī)療服務(wù)需求更大。 從健康

狀況上看，健康狀況均值為２．７４，自評(píng)健康狀況為一般的受訪者較多。

由此可預(yù)見(jiàn)潛在的就醫(yī)需求較高，門診就醫(yī)和住院治療的概率也比

較高。 此外，慢性病人的均值為０．７９８，該均值較高的原因是調(diào)查對(duì)象

的年齡偏大，其慢性病患病率較高。

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73

表３ 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

變量 均值 標(biāo)準(zhǔn)差 最小

值

最大值 樣本量

總醫(yī)療費(fèi)用 ４．５７５ ４．１５１ ０ １４．０８７ ２３５０

自我治療費(fèi)用 ２．２７８ ２．６６２ ０ ９．０４８ ２３５０

門診費(fèi)用 ０．９１３ ２．２４１ ０ １０．１６６ ２３５０

住院費(fèi)用 １．５１６ ３．２３５ ０ １３．８１６ ２３５０

是否自我治療 ０．５６０ ０．４９６ ０ １ ２３５０

是否門診 ０．１７２ ０．３７８ ０ １ ２３５０

是否住院 ０．１９３ ０．３９５ ０ １ ２３５０

是否開(kāi)展門診統(tǒng)籌 ０．３４１ ０．４７４ ０ １ ２３５０

性別 ０．４３４ ０．４９６ ０ １ ２３５０

年齡 ６２．４１９ １０．３２３ ２６ ９５ ２３５０

戶口 ０．１２７ ０．３３３ ０ １ ２３５０

收入 ９．８６０ ２．３６７ ０ １３．３０６ ２３５０

健康狀況 ２．７４０ ０．９４９ １ ５ ２３５０

是否慢性病人 ０．７９８ ０．４０２ ０ １ ２３５０

城市醫(yī)院數(shù) １６０．７１５ １３０．５６７ ３１ ８９２ ２３５０

城市千人床位數(shù) ５．４５０ １．９１４ ２

．

１

６

９

９．９７１ ２３５０

（二）基準(zhǔn)回歸

基準(zhǔn)回歸結(jié)果如表４ 所示。 從醫(yī)療費(fèi)用方面可以看出，開(kāi)展門診

統(tǒng)籌顯著降低了參保職工的個(gè)人總醫(yī)療費(fèi)用和自我治療費(fèi)用，這說(shuō)

明實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌能夠減輕參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 另外，

門診統(tǒng)籌對(duì)參保職工總醫(yī)療費(fèi)用的減少可能主要通過(guò)減少其自我治

療費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 從就醫(yī)行為選擇方面可以看出，開(kāi)展門統(tǒng)籌顯著

降低了參保職工自我治療的概率，提高了到門診看病的概率。 這說(shuō)

明，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌通過(guò)提高門診保障水平促進(jìn)了門診服務(wù)

利用率的提升，使得參保職工更多地選擇到門診看病，從而減少自我

治療行為（ 到藥店買藥吃） 的概率。

其他控制變量同樣值得關(guān)注。 社會(huì)人口特征的控制變量中，性別

對(duì)個(gè)人總醫(yī)療費(fèi)用、自我治療費(fèi)用、門診費(fèi)用有顯著影響，女性的這

些醫(yī)療費(fèi)用水平要高于男性。 年齡對(duì)是否住院和住院費(fèi)用有顯著影

響，參保職工的年齡越大往往身體健康狀況越差，患大病的概率越高，

對(duì)住院服務(wù)的需求就更高。 參保職工的戶口和收入不會(huì)顯著影響參

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74

保職工的醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)行為選擇。

健康特征的控制變量中，健康狀況和是否慢性病人對(duì)參保職工

醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)行為選擇均產(chǎn)生了顯著的正向作用。 健康狀況是影

響參保職工就醫(yī)的重要因素，健康狀況越差的個(gè)體就醫(yī)需求越高，進(jìn)

而醫(yī)療服務(wù)利用率、醫(yī)療費(fèi)用支出也會(huì)越高。 是否患有慢性病也影響

參保職工的就醫(yī)行為選擇及其醫(yī)療費(fèi)用。 慢性病患者需要定期到醫(yī)院

就醫(yī)或自行購(gòu)買藥物，因而其醫(yī)療服務(wù)利用率、醫(yī)療費(fèi)用支出相對(duì)更高。

醫(yī)療資源特征的控制變量中，城市醫(yī)院數(shù)對(duì)門診費(fèi)用和是否門診

有顯著的正向作用，對(duì)是否自我治療有一定的負(fù)向作用。 醫(yī)院數(shù)量越

多，則醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)可及性越強(qiáng)，門診就醫(yī)概率及其醫(yī)療費(fèi)用

支出也就越高。 城市千人床位數(shù)不能顯著影響參保職工的就醫(yī)行為

選擇及其醫(yī)療費(fèi)用。

表 ４

基準(zhǔn)回歸結(jié)果

ＯＬＳ 模型 Ｐｒｏｂｉｔ 模型

總醫(yī)療費(fèi)用 自我治療費(fèi)用 門診費(fèi)用 住院費(fèi)用 是否自我治療 是否門診 是否住院

是否開(kāi)展門診 －０．４５５

??? －０．５９２

???

０．１２８ ０．０４９ －０．２５６

???

０．１９４

??? －０．０１３

統(tǒng)籌（１ ＝ 是） （０．１７５） （０．１１４） （０．０９８） （０．１４１） （０．０５９） （０．０６７） （０．０７２）

性別（１ ＝ 女性） ０．２９０

?

０．１８８

?

０．１５６

? －０．１５９ ０．０５９ ０．０８９ －０．０４２

（０．１６３） （０．１０７） （０．０９４） （０．１３０） （０．０５４） （０．０６５） （０．０６５）

年齡 ０．００８ ０．００２ －０．００４ ０．０３０

???

０．００２ －０．００１ ０．０１５

???

戶口（１ ＝

（０．００８） （０．００５） （０．００５） （０．００６） （０．００３） （０．００３） （０．００３）

農(nóng)業(yè)） －０．１４２ －０．２４４ ０．０４１ －０．２３３ －０．１０２ －０．０１３ －０．０９４

（０．２４７） （０．１５１） （０．１３６） （０．１７８） （０．０８３） （０．０９９） （０．１０７）

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- 75 -

收入 －０．０４２ －０．０２２ ０．００３ －０．０１０ －０．００１ ０．００８ －０．０

０８

（０．０３４） （０．０２２） （０．０２１） （０．０２７） （０．０１２） （０．０１４） （０．０１４）

健康狀況 １．２２５

???

０．５８４

???

０．４１４

???

０．８０８

???

０．１８６

???

０．２６８

???

０．３６３

??

?

（０．０８５） （０．０５９） （０．０５４） （０．０７５） （０．０３０） （０．０３７） （０．０４０）

是否慢性病人 １．８０７

???

０．８８８

???

０．４５９

???

０．７０７

???

０．４２４

???

０．４２１

???

０．６２７

??

?

（１ ＝ 是） （０．１９８） （０．１２１） （０．０８９） （０．１１４） （０．０７１） （０．０９７） （０．１１１）

城市醫(yī)院數(shù) ０．００１ －０．００１ ０．００２

??? －０．００１ －０．００１

?

０．００１

??? －０．００１

（０．００１） （０．００１） （０．００１） （０．００１） （０．００１） （０．００１） （０．０

０１）城市千人床位 ０．０２０ ０．０３０ －０．０１８ ０．００１ ０．００８ －０．００３

０．０１０數(shù) （０．０４８） （０．０３２） （０．０２８） （０．０３９） （０．０１６）

（０．０１９） （０．０１９）

常數(shù)項(xiàng) －０．５１２ ０．０７７ －０．６１４

? －２．９５９

??? －０．７４１

??? －２．３７６

??? －３．３８９

???

（０．６５５） （０．４２７） （０．３６８） （０．５２０） （０．２２６） （０．２７４） （０．２

８４） Ｒ 方 ０．１５２ ０．０９９ ０．０５４ ０．１０３

偽Ｒ 方 ０．０４８ ０．０６３ ０．１１１

觀測(cè)值 ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０

注：括號(hào)內(nèi)為個(gè)體層面的聚類穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤；? 、??? 分別表示 １０％、１％的顯著性水平。

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

１．使用工具變量法處理內(nèi)生性

以上回歸得到無(wú)偏有效估計(jì)量的前提是門診統(tǒng)籌變量外生，然

而門診統(tǒng)籌與參保職工就醫(yī)行為選擇及其醫(yī)療費(fèi)用支出之間可能

存在內(nèi)生性問(wèn)題。 而內(nèi)生性來(lái)源可能是反向因果問(wèn)題。 開(kāi)展城鎮(zhèn)

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌會(huì)影響參保職工的就醫(yī)行為，而參保職工的就

醫(yī)行為也可能會(huì)推動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的實(shí)施。 在 ２０２１ 年

以前，全國(guó)并沒(méi)有統(tǒng)一的政策文件來(lái)推進(jìn)和指導(dǎo)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

門診統(tǒng)籌制度的實(shí)施，實(shí)踐中各省市可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇

是否實(shí)施這一制度。 有些地方政府可能會(huì)基于當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠めt(yī)療

負(fù)擔(dān)較重、住院率較高等原因，而先行開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌

制度。 在這種情況下，基準(zhǔn)回歸的結(jié)果將有偏且不一致。

因此，本文采用工具變量法來(lái)處理內(nèi)生性問(wèn)題。 本文將樣本

所在城市當(dāng)年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)與城市年末戶籍人口之比

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- 76 -

作為工具變量①。 一個(gè)城市的職工醫(yī)保參保人數(shù)占比會(huì)影響該城市

的政策實(shí)施。 職工醫(yī)保參保人數(shù)占比高的城市參保職工數(shù)量相對(duì)

較多，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金也相對(duì)更充足，這給城市帶來(lái)推進(jìn)職工醫(yī)

保門診保障制度改革的必要性與可行性；而職工醫(yī)保參保人數(shù)占比

低的城市更關(guān)注居民群體，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不是其門診保障制度

改革的重點(diǎn)。 同時(shí)，職工醫(yī)保參保人數(shù)占比本身卻不會(huì)直接影響參

保職工個(gè)人的就醫(yī)行為，因而工具變量與被解釋變量及擾動(dòng)項(xiàng)理論

上不相關(guān)。 由此，職工醫(yī)保參保人數(shù)占比這一工具變量能夠滿足內(nèi)

生性與外生性假定，理論上來(lái)說(shuō)能夠成為一個(gè)合格的工具變量。

本文選用２ＳＬＳ 模型和 ＩＶＰｒｏｂｉｔ 模型進(jìn)行估計(jì)。

表 ５ 的結(jié)果顯示，本文沒(méi)有弱工具變量問(wèn)題，且本文只有一個(gè)內(nèi)

生解釋變量與工具變量，因而不需要過(guò)度識(shí)別檢驗(yàn)。 ２ＳＬＳ 模型和Ｉ

ＶＰｒｏｂｉｔ 模型的內(nèi)生性檢驗(yàn)分別具體對(duì)應(yīng) Ｈａｕｓｍａｎ 檢驗(yàn)和 Ｗａｌｄ 檢

驗(yàn)。 結(jié)果表明，Ｈａｕｓｍａｎ 檢驗(yàn)和Ｗａｌｄ 檢驗(yàn)大部分都可以在１０％ 的

顯著性水平上拒絕“ 所有解釋變量均為外生” 的原假設(shè)，即“ 是否

開(kāi)展門診統(tǒng)籌”為內(nèi)生解釋變量，本文的估計(jì)模型存在內(nèi)生性問(wèn)題。

在對(duì)控制變量進(jìn)行控制后，一階段工具變量回歸中工具變量“ 職工

醫(yī)保參保人數(shù)占比” 的系數(shù)為０．９７，且在１％的水平上顯著，說(shuō)明職

工所在城市的職工醫(yī)保參保人數(shù)占比對(duì)城市開(kāi)展門診統(tǒng)籌有顯著

的正向作用。 在二階段工具變量回歸中，門診統(tǒng)籌對(duì)參保職工是否

住院的影響顯著為負(fù)，與基準(zhǔn)回歸結(jié)果不一致，佐證了內(nèi)生性導(dǎo)致

基準(zhǔn)回歸的部分估計(jì)量是有偏的，說(shuō)明開(kāi)展門診統(tǒng)籌能夠通過(guò)提高

門診服務(wù)利用率來(lái)降低住院服務(wù)利用率。 除了變量“ 是否住院” 以

外，門診統(tǒng)籌的系數(shù)值與基準(zhǔn)回歸相對(duì)應(yīng)的系數(shù)值方向一致且在１％

的水平上顯著。 盡管工具變量回歸與基準(zhǔn)回歸的系數(shù)值有一定差

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距，但仍然可以論證本文研究結(jié)論具有一定的穩(wěn)健性。

表５ 工具變量法檢驗(yàn)結(jié)果

２ＳＬＳ 模型 Ｉ Ｖ Ｐ ｒ ｏ ｂ ｉ ｔ 模 型

總醫(yī)療費(fèi)用 自我治療費(fèi)用 門診費(fèi)用 住院費(fèi)用 是否自我治療 是否門診 是否住院

驗(yàn)

注：括號(hào)內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)誤；?、??、???分別表示１０％、５％、１％ 的顯著性水平；Ｆ 為２ＳＬＳ 模型第一階段回歸的Ｆ 統(tǒng)計(jì)量；ＡＲ、

Ｗａｌｄ 為 ＩＶＰｒｏｂｉｔ 模型的弱工具變量檢驗(yàn)（ Ｗｅａｋｉｖ） 的結(jié)果，當(dāng)兩者均為顯著時(shí)說(shuō)明無(wú)弱工具變量問(wèn)題；２ＳＬＳ 模型和 ＩＶＰｒｏｂｉｔ 模

型的內(nèi)生性檢驗(yàn)系數(shù)分別對(duì)應(yīng) Ｈａｕｓｍａｎ 檢驗(yàn)系數(shù)和 Ｗａｌｄ 檢驗(yàn)系數(shù)。

２．使用傾向得分匹配法處理選擇偏差問(wèn)題

本文使用傾向得分匹配法來(lái)處理選擇偏差問(wèn)題。 本文具體采用

半徑匹配方法進(jìn)行匹配。 使用傾向得分匹配法糾正樣本選擇偏差需

要進(jìn)行樣本均衡性檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，大多數(shù)變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差

（％ ｂｉａｓ） 小于１０％，大多數(shù) ｔ 檢驗(yàn)的結(jié)果不拒絕處理組與控制組

無(wú)系統(tǒng)差異的原假設(shè)，說(shuō)明匹配結(jié)果較好地平衡了樣本數(shù)據(jù)。 表 ６

為傾向得分匹配后的回歸結(jié)果。 這些結(jié)果說(shuō)明，在使用傾向得分匹

配法匹配后進(jìn)行回歸，所得結(jié)果與基準(zhǔn)回歸仍保持一致，因此論證了

本文研究結(jié)論具有較強(qiáng)的穩(wěn)健性。

表６ 傾向得分匹配法檢驗(yàn)結(jié)果

ＯＬＳ 模型 Ｉ Ｖ Ｐ ｒ Ｐ ｒ ｏ ｂ ｉ ｔ 模 型

總醫(yī)療費(fèi)用 自我治療費(fèi)用 門診費(fèi)用 住院費(fèi)用 是否自我治療 是否門診 是否住院

是否開(kāi)展門診 －０．４６５

??? －０．５７４

???

０．０９１ ０．０８５ －０．２４６

???

０．１７１

??

０．０１５統(tǒng)籌 （０．１７８） （０．１１８） （０．１０１） （０．１４３） （ ０ ． ０ ５ ９ ）

第二階段：門診

統(tǒng)籌

控制變量

－２．０１３

???

（０．４２

２）

控

制

－２．１３７

???

（０．２８

４）

控制

（

０．３４６

０．２３７）

控制

－

０．５

１１

（０．

３３

４）

控

制

－０．７９２

???

（０．１４

１）

控制

（

０．４２９

???

０．１５８）

控制

－０．４４２

??

（０．１９

６）

控制

弱工 具 變 量 檢 Ｆ：５１

３．１５

內(nèi)生性檢驗(yàn) １７．１４

???

觀測(cè)值 ２３５０

Ｆ：５１

３．１５

３８．５５

???

２３５

０

Ｆ：５１

３．１

５

１．０３ ２３５

０

Ｆ：５１

３．１

５

３．４４

?

２３５

０

ＡＲ：３２．９９

???

Ｗａｌｄ：３１．６６

???

１８．５３

???

２３５０

ＡＲ：７．４２

???

Ｗａｌｄ：７．３８

???

２．７７

?

２３５０

ＡＲ：５．１４

??

Ｗａｌｄ：５．０６

??

５．６４

??

２３５０

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CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 理論研究

- 78 -

（０．０７０） （０．０７１）控制變量 控制 控制 控制 控制 控

制 控制 控制觀測(cè)值 ２３０８ ２３０８ ２３０８ ２

３０８ ２３０８ ２３０８ ２３０８

注：括號(hào)內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)誤；?? 、??? 分別表示 ５％、１％的顯著性水平。

（四）進(jìn)一步的分析

本文進(jìn)一步分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不同保障模式對(duì)參保

職工就醫(yī)行為選擇及醫(yī)療費(fèi)用支出的影響。 地方政府在出臺(tái)城鎮(zhèn)

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策時(shí)往往會(huì)考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保

統(tǒng)籌基金等現(xiàn)實(shí)情況，因此各個(gè)城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障

水平不盡相同，對(duì)參保職工的就醫(yī)行為也產(chǎn)生不同的影響。 影響

門診保障水平的一個(gè)關(guān)鍵因素是門診統(tǒng)籌的保障模式，它與絕對(duì)保

障水平相關(guān)。 本文參考朱鳳梅的研究［２６］ ，進(jìn)一步整理了３１ 個(gè)已開(kāi)

展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門統(tǒng)籌的城市的相關(guān)政策文件，將其門診保障模式

歸納為三類：第一類為“ 無(wú)起付線” 保障模式，采用這一模式的城市

有８ 個(gè)，分別是廣州、江門、深圳、茂名、大連、青島、湖州、漳州；第二

類為“ 無(wú)封頂線或高封頂線” 保障模式，采用這一模式的城市有１０

個(gè)，分別是北京、上海、天津、麗水、臺(tái)州、杭州、佛山、清遠(yuǎn)、寧波、福

州；第三類為“ 有起付線和封頂線” 保障模式，采用這一模式的城

市有１３ 個(gè)，分別是石家莊、濟(jì)南、泰州、呼和浩特、鹽城、佳木斯、徐

州、濱州、濰坊、蘇州、荊門、連云港、鞍山等①。 本文對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

門診統(tǒng)籌保障模式進(jìn)行賦值，將沒(méi)有開(kāi)展門診統(tǒng)籌賦值為１，將“ 無(wú)

起付線” 保障模式、“無(wú)封頂線或高封頂線”保障模式、“ 有起付線和

封頂線” 保障模式分別賦值為 ２、３、４，并相應(yīng)設(shè)置了虛擬變量，放入

回歸模型中。

回歸結(jié)果如表７ 所示。 可以看出，在控制其他控制變量后，“ 無(wú)

起付線” 保障模式對(duì)參保職工就醫(yī)行為選擇及其醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有顯

著影響，“ 有起付線和封頂線” 保障模式對(duì)自我治療的費(fèi)用和行為

重慶醫(yī)療保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 理論研究

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選擇有顯著的負(fù)影響。 采用“ 無(wú)封頂線或高封頂線” 保障模式的城

市，參保職工的醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)行為選擇受到的影響最大，該模式

對(duì)所有被解釋變量都有顯著影響。 這說(shuō)明，相比其他保障模式和無(wú)

門診保障，“ 無(wú)封頂線或高封頂線” 保障模式能夠通過(guò)提高門診服

務(wù)利用率來(lái)降低住院服務(wù)利用率，以達(dá)到減輕參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)

的目的。 “無(wú)起付線”門診保障模式和“有起付線和封頂線” 門診保

障模式能為參保職工在門診治療一些費(fèi)用較低的常見(jiàn)病時(shí)報(bào)銷大

部分費(fèi)用，但對(duì)治療費(fèi)用較高的疾病發(fā)揮作用較小。 對(duì)于“ 無(wú)封頂

線或高封頂線” 門診保障模式下的職工來(lái)說(shuō)，部分費(fèi)用較高的治療

項(xiàng)目不一定要轉(zhuǎn)為住院治療，在門診就可以獲得較高的報(bào)銷比例。

由此，這種模式下的住院服務(wù)利用率相對(duì)較低，醫(yī)療服務(wù)資源的利

用更合理。

表 ７

門診保障模式對(duì)參保職工醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)行為選擇的

影響

ＯＬＳ 模型 Ｉ Ｖ Ｐ ｒ Ｐ ｒ ｏ ｂ ｉ ｔ 模 型

（對(duì)照組＝ 無(wú)門

總醫(yī)療費(fèi)用 自我治療費(fèi)用 門診

費(fèi)用

住院費(fèi)用 是否自我治療 是否門診 是否住院

門診 保 障模式

診保障）

無(wú)起付線 －０．１１１ －０．３０６

０．０２７

０．０９６ －０．１７４ ０．１３１ ０．０５２

無(wú)封頂線或高

封頂線

有起付線和

封

頂線

（０．３

４３）

－１．２４

３

???

（０．３

１７）

－０．２

９７

（０．２

０６）

（０．

２２

６）

－１．４

６８

???

（０．

２０

９）

－０．３

８９

???

（０．

１３

６）

（０．１

９６）

０．５６

６

???

（０．１

８１）

（

０．０

１６

０．１１７）

（０．

２７

５）

－０．５

０４

??

（０．

２５

４）

（

０．

２１

４

１６０．）

５

（０．１１

５）

－０．７２１

???

（０．１０

８）

－０．１３

３

?

（０．０６

９）

（０．１

３７）

０．５６

４

???

（０．１

１６）

（

０．０

６８

０．０８４）

（０．１

３８）

－０．４５

１

???

（０．１

４５）

（

０．０

８８

０．０８２）

控制變量 控

制

控制 控制 控制 控制 控制 控制

觀測(cè)值 ２３５

０

２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０ ２３５０

重慶醫(yī)療保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 理論研究

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注：括號(hào)內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)誤；? 、??? 分別表示 １０％、１％的顯著性水平。

五、結(jié)論與建議

本文利用２０１８ 年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)，實(shí)證分

析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌對(duì)參保職工就醫(yī)行為選擇及其自付醫(yī)療

費(fèi)用的影響。 研究發(fā)現(xiàn)：第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌有助于減輕

參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 雖然門診統(tǒng)籌并沒(méi)有對(duì)參保職工的門診費(fèi)

用和住院費(fèi)用下降產(chǎn)生顯著影響，但卻顯著影響了參保職工的自

我治療費(fèi)用。 在門診統(tǒng)籌提高了參保職工的門診保障水平后，相比

于進(jìn)行自我治療，參保職工更愿意花時(shí)間到門診治療，以減少自付

醫(yī)療費(fèi)用支出。 第二，在使用工具變量法處理內(nèi)生性問(wèn)題后，本文

發(fā)現(xiàn)門診服務(wù)與住院服務(wù)之間存在“ 替代關(guān)系”，門診統(tǒng)籌通過(guò)提

高參保職工患者的門診服務(wù)利用率，顯著降低了其住院服務(wù)利用

率。 門診保障水平的提高，使得參保職工患者愿意到門診看病，只

有病情較重時(shí)才會(huì)選擇住院治療，也就是說(shuō)大部分參?；颊哂捎谀?/p>

夠在門診解決其小病的費(fèi)用支付問(wèn)題，減少了“ 小病大治” 等過(guò)度

利用住院服務(wù)的行為，從而促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用。 第三，“無(wú)

封頂線或高封頂線” 的門診保障模式對(duì)參保職工就醫(yī)行為選擇和

個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響最大。 該模式具有較高的保障水平，能夠滿足

參保職工大部分的就醫(yī)需求，部分費(fèi)用較高的門診治療項(xiàng)目也可以

獲得較高的報(bào)銷比例。

綜合上述分析，本文提出如下建議。 第一，適當(dāng)提高城鎮(zhèn)職

工門診保障水平。 門診統(tǒng)籌有助于降低參保職工患者的住院概

率和個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有較高的政策效益，其中，“ 無(wú)封頂線或高

封頂線”保障模式的政策效應(yīng)最為顯著。 建議有條件的地區(qū)適當(dāng)

提高門診保障水平，參考“ 無(wú)封頂線或高封頂線” 的門診保障模

重慶醫(yī)療保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 理論研究

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式，充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的效用。 第二，進(jìn)一步

改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。 隨著人口老齡化、高齡化的不斷發(fā)展，

由老年慢性疾病帶來(lái)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力將持續(xù)增加。

建議未來(lái)將職工個(gè)人繳費(fèi)的一部分計(jì)入統(tǒng)籌基金，以提高職工醫(yī)

保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)水平。

重慶醫(yī)療保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

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國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

日本醫(yī)療、介護(hù)一體化改革經(jīng)驗(yàn)及啟示*

摘要: 醫(yī)療與介護(hù)是老年人的兩個(gè)主要?jiǎng)傂孕枨?，也是社?huì)保障費(fèi)用的重要支出方向。日本從社會(huì)保障費(fèi)

用支出效率化的角度出發(fā)，于 2000 年建立了介護(hù)保險(xiǎn)制度，并進(jìn)行了醫(yī)療、介護(hù)一體化改革。這項(xiàng)改革

經(jīng)歷了醫(yī)療和介護(hù)分離、結(jié)合、融合三個(gè)階段。設(shè)立獨(dú)立的介護(hù)保險(xiǎn)制度，完善相應(yīng)的法律法規(guī)，提供

專設(shè)的資金支持，確保醫(yī)療、介護(hù)人員的數(shù)量和質(zhì)量，建立完善的醫(yī)療、介護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)多主體之

間協(xié)作是日本醫(yī)療、介護(hù)一體化改革實(shí)踐中積累的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)。但該國(guó)未來(lái)仍可能面臨醫(yī)療、介護(hù)從業(yè)人

員不足，介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)收支失衡風(fēng)險(xiǎn)加大等挑戰(zhàn)。日本的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在制度建立、配套法律、人員保障、服

務(wù)體系、協(xié)同機(jī)制等方面為我國(guó)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了重要啟示。

關(guān)鍵詞: 醫(yī)療、介護(hù)一體化; 日本; 改革

一、引言

日本是亞洲最早步入老齡化社會(huì)的國(guó)家，也是目前世界上人口老齡化程度最嚴(yán)重和平均壽命最長(zhǎng)的國(guó)家。

醫(yī)療與介護(hù)是老年人的兩個(gè)主要?jiǎng)傂孕枨? 日語(yǔ)中“介護(hù)”即對(duì)老年人的照顧、護(hù)理，具體指為生活不便的

老年人提供幫助，例如照顧飲食起居、提供精神陪伴、滿足護(hù)理需求等) ，也是社會(huì)保障費(fèi)用的重要支出

方向。日本在 20 世紀(jì) 50 年代初建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但隨著人口老齡化問(wèn)題的加劇，該國(guó)老年人

的介護(hù)服務(wù)需求急劇增加，對(duì)此，政府采取了一系列措施性政策為老人提供介護(hù)服務(wù)。然而由于后來(lái)長(zhǎng)

期社會(huì)性住院導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)膨脹嚴(yán)重，日本基于社會(huì)保障費(fèi)用支出效率化角度考慮，于 2000 年開(kāi)始實(shí)施介

護(hù)保險(xiǎn)制度，隨后開(kāi)展醫(yī)療、介護(hù)一體化改革。日本經(jīng)濟(jì)研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的《醫(yī)療介護(hù)連攜報(bào)告書(shū)》將該

項(xiàng)改革中的“醫(yī)療與介護(hù)連攜”服務(wù)模式定義為: 醫(yī)療和介護(hù)相關(guān)機(jī)構(gòu)通過(guò)合作，向需要醫(yī)療和護(hù)理的老年

人提供全面和持續(xù)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的一種行為。

2014 年 5 月 15 日，日本眾議院在全體會(huì)議上提出“全面確保地區(qū)醫(yī)療與介護(hù)相結(jié)合，完善相關(guān)法律法規(guī)”，

旨在通過(guò)修改、完善《醫(yī)療法》及《介護(hù)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律，推進(jìn)地區(qū)醫(yī)療與介護(hù)服務(wù)相結(jié)合的進(jìn)程。

其本質(zhì)是改革醫(yī)療、介護(hù)服務(wù)供給制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和介護(hù)機(jī)構(gòu)之間的長(zhǎng)期合作，滿足國(guó)內(nèi)的養(yǎng)老需

求?！渡鐣?huì)保障制度改革促進(jìn)法》為日本醫(yī)療、介護(hù)一體化改革提供了方向，它規(guī)定“建立一個(gè)個(gè)人受益和

社會(huì)負(fù)擔(dān)均衡的可持續(xù)的社會(huì)保障制度”，并要求政府“認(rèn)識(shí)到居民互助的重要性，努力改善生活環(huán)境，支

持居民自助自立”。為了使醫(yī)療和介護(hù)更好地結(jié)合，目前，日本正在努力構(gòu)建社區(qū)綜合照護(hù)體系，把為老

年人提供介護(hù)服務(wù)的場(chǎng)所從單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向社區(qū)、家庭，將醫(yī)療供給體制從過(guò)去的“醫(yī)院完結(jié)型”轉(zhuǎn)變

為“社區(qū)完結(jié)型”，使老年人在所屬社區(qū)同時(shí)得到醫(yī)療與介護(hù)服務(wù)，進(jìn)而提高該群體的生活質(zhì)量。

在人口老齡化日益加劇的背景下，為不斷滿足老年人日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求，我國(guó)積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)

量發(fā)展。2016 年，我國(guó)正式開(kāi)始長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。黨的二十大報(bào)告再一次強(qiáng)調(diào)要建立長(zhǎng)期照護(hù)

保險(xiǎn)制度。我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與日本的介護(hù)保險(xiǎn)都屬于社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)。日本醫(yī)療、介護(hù)一體化改革的

經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)探索醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)一體化改革有一定的借鑒意義。

二、日本醫(yī)療、介護(hù)一體化改革的過(guò)程

為解決醫(yī)療、介護(hù)需求與供給制度之間的錯(cuò)位問(wèn)題，日本通過(guò)制定與修繕?lè)煞ㄒ?guī)、政策及服務(wù)管理制

度，進(jìn)行了醫(yī)療、介護(hù)一體化改革。這項(xiàng)改革經(jīng)歷了醫(yī)療介護(hù)分離、醫(yī)療介護(hù)結(jié)合、醫(yī)療介護(hù)融合三個(gè)

階段。

( 一) 醫(yī)療、介護(hù)分離階段( 2000—2010 年)

1. 醫(yī)養(yǎng)分離的標(biāo)志———介護(hù)保險(xiǎn)制度的推出

2000 年，日本開(kāi)始實(shí)施具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的介護(hù)保險(xiǎn)制度，為不同身體狀態(tài)的老人提供相適應(yīng)的服務(wù)，

目的在于維護(hù)老人尊嚴(yán)、提高老人生活自理能力，促進(jìn)入住養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)的老人早日回歸社會(huì)和家庭，

重慶醫(yī)療保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

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從而減少老年醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用支出。介護(hù)保險(xiǎn)制度首次提出介護(hù)費(fèi)用由高齡者與社會(huì)共擔(dān)的理念，把過(guò)去

老年醫(yī)療與老年護(hù)理中的介護(hù)服務(wù)部分合并，將此前由醫(yī)療保險(xiǎn)制度承擔(dān)的介護(hù)費(fèi)用轉(zhuǎn)移至介護(hù)保險(xiǎn)范

疇內(nèi)，從而使醫(yī)療與介護(hù)從制度上實(shí)現(xiàn)分離。

2. 介護(hù)保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容

介護(hù)保險(xiǎn)制度規(guī)定，日本國(guó)民自 40 歲起有繳納介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。被保險(xiǎn)人需按照一定比例自付介護(hù)保

險(xiǎn)費(fèi)，自付金額有上限。介護(hù)服務(wù)費(fèi)中，個(gè)人負(fù)擔(dān) 10% ～ 30%，具體支付比例與收入成正比，其余 70% ～

90%的介護(hù)服務(wù)費(fèi)由稅收和征收的介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)各支付 50%［5］。

介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)具有類型多樣、流程緊密的特點(diǎn)，具體由都道府縣指定上門服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)、設(shè)施服

務(wù)的具體內(nèi)容，由市區(qū)町村指定社區(qū)服務(wù)、社區(qū)預(yù)防服務(wù)、支援服務(wù)的具體內(nèi)容。圖 1 顯示，流程上，

被保險(xiǎn)人在使用介護(hù)服務(wù)前，先要向市區(qū)町村提交“介護(hù)等級(jí)認(rèn)定”申請(qǐng)，由市區(qū)町村職員對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行服

務(wù)級(jí)別判定。介護(hù)級(jí)別共分為 8 個(gè)等級(jí)，其中，需要介護(hù)級(jí)別由輕到重分為 1 至 5 級(jí)，需要支援級(jí)別由

輕到重分為 1 至 2 級(jí)，除此之外為獨(dú)立自理級(jí)別。如果被保險(xiǎn)人被認(rèn)定需要介護(hù)，則由市區(qū)町村為其制

定介護(hù)服務(wù)計(jì)劃，其中，被認(rèn)定為 4 級(jí)以上需要介護(hù)的個(gè)體可入住老年福利機(jī)構(gòu); 如果被保險(xiǎn)人被認(rèn)定需

要支援，則其可享受居家的社區(qū)服務(wù)，參加社區(qū)組織的康復(fù)訓(xùn)練，但不能入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，具體由社區(qū)綜

合支援中心的負(fù)責(zé)人員為其制定介護(hù)預(yù)防服務(wù)計(jì)劃; 如果被保險(xiǎn)人被判定為“獨(dú)立自理”級(jí)別，則無(wú)法享受

介護(hù)服務(wù)。

圖 1介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的使用流程

3．介護(hù)服務(wù)的優(yōu)化

為不斷優(yōu)化介護(hù)服務(wù)質(zhì)量，日本于 2005 年修訂了有關(guān)介護(hù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)管規(guī)定，要求介護(hù)服務(wù)提供

方信息公開(kāi)、良性競(jìng)爭(zhēng)。在信息公開(kāi)方面，《介護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有義務(wù)公布機(jī)構(gòu)人員數(shù)、介

護(hù)資格信息等基本信息，由都道府縣審查機(jī)構(gòu)提供的信息，第三方審查機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)審查都道府縣的審查

結(jié)果。在良性競(jìng)爭(zhēng)方面，服務(wù)需求者可根據(jù)厚生勞動(dòng)省發(fā)布的介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息，自行選擇介護(hù)服務(wù)機(jī)

構(gòu)。日本政府在介護(hù)服務(wù)制度的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患病老年人通常所需的服務(wù)并不是單一的服務(wù)，尤其是失

智老人與長(zhǎng)期患病老人往往需要醫(yī)療與介護(hù)相結(jié)合的長(zhǎng)期服務(wù)。

( 二) 醫(yī)療、介護(hù)結(jié)合階段( 2011—2014 年)

由于介護(hù)保險(xiǎn)的補(bǔ)償對(duì)象多為老年慢性病患者，為了保障醫(yī)療服務(wù)與老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的有效傳遞，日

本政府從老年社會(huì)保障費(fèi)用一體化管理的角度出發(fā)，將老年醫(yī)療保險(xiǎn)、介護(hù)保險(xiǎn)、老年年金等制度綜合

考慮，提出建立“醫(yī)療與介護(hù)連攜”的制度( 類似醫(yī)養(yǎng)結(jié)合) 。該制度規(guī)定，介護(hù)保險(xiǎn)保障的對(duì)象不僅包括養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)內(nèi)有照護(hù)服務(wù)需求的老人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有照護(hù)服務(wù)需求的老人只要通過(guò)介護(hù)保險(xiǎn)評(píng)估，也可以獲

得介護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)償。為了減少社會(huì)性住院帶來(lái)的費(fèi)用增長(zhǎng)，日本政府進(jìn)一步建立社區(qū)綜合照護(hù)體系，建立

區(qū)域性社區(qū)綜合服務(wù)平臺(tái)，為社區(qū)居民提供各種服務(wù)，并通過(guò)介護(hù)保險(xiǎn)需求評(píng)估，為符合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的老

人提供一體化的醫(yī)療與照護(hù)服務(wù)。

2011 年，日本政府在《介護(hù)保險(xiǎn)法》的修訂過(guò)程中明確提出構(gòu)建社區(qū)綜合照護(hù)體系［6］。由于人口老齡

化帶來(lái)了疾病結(jié)構(gòu)的變化和相關(guān)醫(yī)療內(nèi)容的變化，日本政府計(jì)劃將醫(yī)療供給體制從過(guò)去的“醫(yī)院完結(jié)型”轉(zhuǎn)

變?yōu)椤吧鐓^(qū)完結(jié)型”，通過(guò)保障社區(qū)內(nèi)充足的床位及推進(jìn)家庭醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，使老年人在所屬社區(qū)

同時(shí)得到醫(yī)療與介護(hù)服務(wù)。在社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議上日本政府明確提出，社區(qū)綜合照護(hù)體系以社

區(qū)為平臺(tái)，為老年人提供居住、醫(yī)療保健、介護(hù)、預(yù)防和生活支援等綜合性支持服務(wù)。介護(hù)預(yù)防、生活

援助、志愿者管理、社區(qū)交流等都被集中在該體系中，由地方附屬醫(yī)院及康復(fù)醫(yī)院提供定期檢查和醫(yī)療

康復(fù)服務(wù)，由當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)院接收突發(fā)急病的老人，由介護(hù)機(jī)構(gòu)提供上門介護(hù)和門診介護(hù)等服務(wù)［7］。

2014 年日本推出《醫(yī)療介護(hù)綜合確保推進(jìn)法》，該法明確指出要結(jié)合社區(qū)實(shí)際，構(gòu)建高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療

重慶醫(yī)療保障

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服

務(wù)供給體系和社區(qū)綜合照護(hù)體系。實(shí)踐中，日本政府主要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供給制度改革、整合醫(yī)療資源、

完善居家護(hù)理服務(wù)等措施構(gòu)建社區(qū)綜合照護(hù)體系。醫(yī)療服務(wù)供給制度改革的第一步是推進(jìn)床位功能報(bào)告

制度。按功能將床位分為四類: 重癥急診型、急診型、康復(fù)型、慢性型。其中，重癥急診型床位用于為有

生命危險(xiǎn)的患者( 例如在 ICU、HCU 中的患者) 提供重癥救治; 急診型床位用于為急診患者提供急救治療; 康

復(fù)型床位用

于為急診后回家休養(yǎng)的患者提供醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練; 慢性型床位用于為長(zhǎng)期需要療養(yǎng)的患者提供住院服務(wù)［8］。

第二步則是由都道府縣根據(jù)所掌握的各社區(qū)醫(yī)療功能的現(xiàn)狀和老齡化情況等相關(guān)醫(yī)療需求信息，制定與

該社區(qū)相適應(yīng)的社區(qū)醫(yī)療計(jì)劃。該計(jì)劃的核心是在不增加床位數(shù)量的情況下協(xié)調(diào)床位功能，通過(guò)縮短住

院天數(shù)以及加強(qiáng)居家醫(yī)療保健等措施來(lái)減輕醫(yī)療資源的壓力，確保出院患者獲得居家護(hù)理服務(wù)。老年人

通過(guò)這一計(jì)劃可享受高效、合適的醫(yī)療與介護(hù)服務(wù)。

綜上，日本醫(yī)療、介護(hù)結(jié)合初期的主要措施是進(jìn)行制度改革和機(jī)構(gòu)組織改革，同時(shí)明確社區(qū)中各相關(guān)主

體機(jī)構(gòu)的分工與協(xié)作內(nèi)容，為社區(qū)綜合照護(hù)體系的構(gòu)建做好準(zhǔn)備。然而，在實(shí)踐中，一些服務(wù)同屬于醫(yī)

療專業(yè)與介護(hù)專業(yè)的范疇，常常需要醫(yī)療與介護(hù)各專業(yè)人員相互協(xié)作。日本政府意識(shí)到，需要進(jìn)一步采

取措施促進(jìn)醫(yī)療與介護(hù)的融合，為老年人提供更完善的服務(wù)。

( 三) 醫(yī)療、介護(hù)融合階段( 2015 年至今)

在前一個(gè)階段的基礎(chǔ)之上，日本通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療、介護(hù)領(lǐng)域?qū)I(yè)人士間的協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與介護(hù)服務(wù)

的融合，努力為老年人提供“無(wú)縫銜接”的一體化服務(wù)。

2015 年，日本厚生勞動(dòng)省為繼續(xù)規(guī)劃構(gòu)建社區(qū)綜合照護(hù)體系，開(kāi)始實(shí)施“居家醫(yī)療、介護(hù)合作推進(jìn)項(xiàng)目”。

該項(xiàng)目要求各都道府縣支持推進(jìn)多職業(yè)協(xié)作，并由市區(qū)町村為在社區(qū)居住的老年人提供居家醫(yī)療、介護(hù)

服務(wù)。該項(xiàng)目涉及以下 8 項(xiàng)內(nèi)容: 統(tǒng)籌社區(qū)醫(yī)療、介護(hù)資源; 探討居家醫(yī)療、介護(hù)合作的問(wèn)題與對(duì)策; 構(gòu)建

居家醫(yī)療服務(wù)和居家介護(hù)服務(wù)無(wú)縫銜接的供給制度; 支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)、介護(hù)機(jī)構(gòu)之間信息共享; 提供居家醫(yī)療、

介護(hù)相關(guān)人員合作的咨詢支持; 加強(qiáng)醫(yī)療、介護(hù)人員培訓(xùn); 為社區(qū)老年人普及信息; 促進(jìn)各市區(qū)町村之間的

協(xié)作。社區(qū)綜合照護(hù)體系以住宅為中心，各協(xié)作主體由各級(jí)行政機(jī)構(gòu)、調(diào)查研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)療福祉服務(wù)機(jī)

構(gòu)、民間組織及市民團(tuán)體構(gòu)成，各主體之間職能互補(bǔ)并相互協(xié)作，居民通過(guò)社區(qū)綜合支援中心與各協(xié)作

主體連接，在他們習(xí)慣居住的社區(qū)獲得全面持續(xù)的居家醫(yī)療、介護(hù)服務(wù)［9］。社區(qū)綜合照護(hù)體系圖景如

圖 2 所示。

圖 2 社區(qū)綜合照護(hù)體系圖景

資料來(lái)源: 筆者根據(jù)“居家醫(yī)療、介護(hù)合作推進(jìn)項(xiàng)目”內(nèi)容制作。

2017 年，日本政府進(jìn)一步提出，要利用各地區(qū)現(xiàn)有資源優(yōu)勢(shì)及信息通信技術(shù)，加強(qiáng)專業(yè)人士的培養(yǎng)，促

進(jìn)多領(lǐng)域人員合作，進(jìn)一步加深醫(yī)療與介護(hù)的融合。具體措施是將殘疾人服務(wù)、失智老人援助等納入社

區(qū)綜合照護(hù)體系，打造“新型共生型服務(wù)社區(qū)”，提供一體化、連續(xù)性、整合型的綜合服務(wù)［10］。2018 年，

日本厚生勞動(dòng)省在“居家醫(yī)療、介護(hù)合作促進(jìn)業(yè)務(wù)指南”中，要求市區(qū)町村社區(qū)使用 PDCA 式操作流程，以

保證各社區(qū)醫(yī)療、介護(hù)一體化改革的合理性［11］。2020 年，日本厚生勞動(dòng)省將需要介護(hù) 2 級(jí)以下的老年

人的生活援助服務(wù)轉(zhuǎn)移到社區(qū)，推動(dòng)了社區(qū)中醫(yī)療、介護(hù)相關(guān)人員之間的合作，同時(shí)，其要求都道府縣

重慶醫(yī)療保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

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根據(jù)當(dāng)?shù)馗魃鐓^(qū)醫(yī)療、介護(hù)合作的實(shí)際情況，為市區(qū)町村實(shí)施醫(yī)療、介護(hù)一體化改革措施提供支持［12］。

目前，日本政府為深化醫(yī)療、介護(hù)一體化改革，仍在持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、介護(hù)機(jī)構(gòu)之間以及相關(guān)人員之

間的合作，并計(jì)劃在 2025 年之前構(gòu)建起完善的社區(qū)綜合照護(hù)體系。

三、日本醫(yī)療、介護(hù)一體化改革的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)

( 一) 改革的經(jīng)驗(yàn)

1. 創(chuàng)設(shè)獨(dú)立的介護(hù)保險(xiǎn)制度

從日本的實(shí)踐來(lái)看，創(chuàng)設(shè)獨(dú)立的介護(hù)保險(xiǎn)制度是進(jìn)行醫(yī)療、介護(hù)一體化改革的前提。在醫(yī)療制度與介護(hù)

制度分離之前，出現(xiàn)了需要護(hù)理的老年人為滿足護(hù)理需求套用醫(yī)保的現(xiàn)象，由此造成醫(yī)療費(fèi)膨脹、醫(yī)療

資源浪費(fèi)等問(wèn)題。對(duì)此，日本從制度的頂層設(shè)計(jì)上進(jìn)行反思。厚生勞動(dòng)省從社會(huì)保障費(fèi)用支出效率化的

角度出發(fā)，創(chuàng)設(shè)了介護(hù)保險(xiǎn)制度; 之后，從老年社會(huì)保障費(fèi)用一體化管理的角度出發(fā)，提出建立醫(yī)療、介

護(hù)一體化改革制度; 為使介護(hù)保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，又基于“負(fù)擔(dān)公平”的理念，要求按照收入水平承擔(dān)介

護(hù)服務(wù)費(fèi)用。厚生勞動(dòng)省在對(duì)介護(hù)服務(wù)使用者的收入進(jìn)行界定時(shí)，不僅考慮個(gè)人收入，還考慮家庭經(jīng)濟(jì)

收入的差異。

介護(hù)保險(xiǎn)制度規(guī)定，其保險(xiǎn)費(fèi)用由市級(jí)政府管理，由健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)向 40 歲以上國(guó)民收取保險(xiǎn)費(fèi)，繳納者

到 65 歲之后方可享受介護(hù)服務(wù)。介護(hù)保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象為全體國(guó)民，40 ～ 64 歲被保險(xiǎn)人如有特定疾

病，經(jīng)認(rèn)定后也可享受介護(hù)服務(wù)。65 歲以上老年人無(wú)論是居家還是在醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，只要有介護(hù)服

務(wù)需求，均可在評(píng)估后獲得介護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)償。

2. 完善相應(yīng)的法律法規(guī)

自 2000 年介護(hù)保險(xiǎn)制度創(chuàng)設(shè)以來(lái)，日本國(guó)會(huì)通過(guò)制定與修繕?lè)煞ㄒ?guī)，為醫(yī)療、介護(hù)一體化改革提供法

律依據(jù)，其每年召開(kāi)多次“醫(yī)療介護(hù)綜合確保促進(jìn)會(huì)議”，探討并制定各地區(qū)醫(yī)療、介護(hù)一體化改革的方針。

2012 年 8 月，日本為健全和穩(wěn)定社會(huì)保障，提高財(cái)政保障能力，推出了與“社會(huì)保障與稅制一體化改革”

相關(guān)的 8 項(xiàng)法案。2014 年 5 月 15 日，日本眾議院在全體會(huì)議上提出“為全面提升社區(qū)醫(yī)療和護(hù)理保障水

平而完善相關(guān)法律”，新聞報(bào)道將其簡(jiǎn)稱為“醫(yī)療與護(hù)理一體化改革法案”［13］，主要內(nèi)容是修改完善《醫(yī)

療法》

《介護(hù)保險(xiǎn)法》等 10 多部相關(guān)法律。該法案與 2012 年“社會(huì)保障和稅的一體化改革”中推出的相關(guān)法案有

密切關(guān)聯(lián)，都是從提高社會(huì)保障費(fèi)用管理效率的角度出發(fā)，為建立可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)保障制度而推進(jìn)改

革的法律。例如: 修訂后的《醫(yī)療法》規(guī)定，為了使醫(yī)療資源利用合理化，引入病床功能報(bào)告制度; 《社區(qū)

介護(hù)設(shè)施建設(shè)促進(jìn)法》規(guī)定，在都道府縣設(shè)立新基金，將消費(fèi)稅增收部分用于支持醫(yī)療介護(hù)服務(wù)事業(yè)的

發(fā)展; 修訂后的《介護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定，將日本全國(guó)范圍內(nèi)的上門護(hù)理和住院護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)移到社區(qū)支援工作

中。

3. 提供專設(shè)的資金支持

日本政府為構(gòu)建社區(qū)綜合照護(hù)體系，要求將床位按功能分類，持續(xù)發(fā)展居家醫(yī)療和介護(hù)服務(wù)。為支持相

關(guān)人才培養(yǎng)及改善設(shè)施，自 2014 年起，日本政府使用消費(fèi)稅的增收部分，在各都道府縣設(shè)立了支持醫(yī)療、

介護(hù)一體化改革的專項(xiàng)資金———“社區(qū)醫(yī)療介護(hù)綜合保障基金”。每年各都道府縣需制定社區(qū)醫(yī)療介護(hù)綜

合保障基金預(yù)算案，方案通過(guò)審批后，該基金由國(guó)家和都道府縣共同承擔(dān)，具體為國(guó)家承擔(dān) 2 /3，都道府

縣承擔(dān)

1 /3。

日本對(duì)該基金的使用方式?jīng)]有設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由都道府縣制定并實(shí)施符合當(dāng)?shù)貙?shí)情的醫(yī)療、介護(hù)一體

化改革計(jì)劃，將資金主要用于改善醫(yī)療和介護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)施、發(fā)展居家醫(yī)療、調(diào)整床位功能或床位數(shù)量、保

障老年人住房、保障和培養(yǎng)醫(yī)療及介護(hù)從業(yè)者等方面，以優(yōu)化正在構(gòu)建的社區(qū)綜合照護(hù)體系的各個(gè)重要

組成部分，從而為醫(yī)療、介護(hù)一體化改革提供支持。

4. 確保醫(yī)療、介護(hù)人員的數(shù)量和質(zhì)量

為了構(gòu)建社區(qū)綜合照護(hù)體系，加快醫(yī)療、介護(hù)一體化改革進(jìn)程，日本各級(jí)政府共同采取措施，確保醫(yī)療、

介護(hù)行業(yè)的人員數(shù)量和質(zhì)量與改革相適應(yīng)，主要做法是引進(jìn)新人才和留住現(xiàn)有人才。在僅靠市級(jí)政府難

以保證各主體專業(yè)人員數(shù)量的情況下，由都道府縣在其下設(shè)的市區(qū)町村之間協(xié)調(diào)及派遣醫(yī)師、治療師、

營(yíng)養(yǎng)師、保健師、律師等。在醫(yī)療領(lǐng)域，日本政府從 2008 年起，增加各地區(qū)醫(yī)學(xué)院學(xué)生錄取人數(shù)。為了

使醫(yī)生在社區(qū)扎根，設(shè)置社區(qū)醫(yī)療支援中心，減輕社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)生的工作環(huán)境。同時(shí)，

為防止各地出現(xiàn)醫(yī)生分配不均的問(wèn)題，采取部分招生名額僅針對(duì)本地學(xué)生的措施［14］。在介護(hù)領(lǐng)域，日

本政府大力開(kāi)展免費(fèi)的“介護(hù)行業(yè)入門培訓(xùn)”，吸引介護(hù)行業(yè)以外的人員加入服務(wù)隊(duì)伍［15］，并采取綜合

重慶醫(yī)療保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

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措施支持已離職的介護(hù)人員復(fù)工。

5. 建立完善的醫(yī)療、介護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

日本醫(yī)療、介護(hù)一體化改革的目標(biāo)是，在距離老年人居住地步行不多于 30 分鐘可到達(dá)的生活圈內(nèi)，為老

年人建立 24 小時(shí)全天候、無(wú)縫銜接的醫(yī)療和介護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以維持和提高其生活質(zhì)量，直到生命結(jié)束。

該目標(biāo)體現(xiàn)了“以人為本”的理念，“30 分鐘”強(qiáng)調(diào)了服務(wù)的便利性，“24 小時(shí)”強(qiáng)調(diào)了服務(wù)供給的連續(xù)性，

“維持和提高其生活質(zhì)量”則體現(xiàn)了日本政府對(duì)老年人尊嚴(yán)的維護(hù)。

日本政府將該網(wǎng)絡(luò)命名為社區(qū)綜合照護(hù)體系，它具體指以居住地為中心，以社區(qū)為平臺(tái)，涵蓋居住、醫(yī)

療保健、介護(hù)、預(yù)防和生活支援等方面的綜合型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。其中，居住類服務(wù)包括提供生活陪護(hù)及提供

居住類設(shè)施，如收費(fèi)老人院、老年人專用租賃住宅等［16］; 醫(yī)療保健類服務(wù)包括由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其床位功

能提供的醫(yī)療服務(wù)，以及由其他醫(yī)療單位提供的日常醫(yī)療服務(wù)，如居家醫(yī)療服務(wù)、藥房服務(wù)、牙科醫(yī)療

服務(wù)等; 介護(hù)類服務(wù)主要是由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及居家護(hù)理機(jī)構(gòu)提供，具體地，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供入住、陪護(hù)及保健等

服務(wù)，居家介護(hù)機(jī)構(gòu)提供居家介護(hù)服務(wù)、上門介護(hù)服務(wù)、復(fù)合型介護(hù)服務(wù)等; 預(yù)防和生活支援服務(wù)包括保

健預(yù)防服務(wù)、志愿者服務(wù)、社區(qū)綜合支援服務(wù)等。網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，醫(yī)療與介護(hù)機(jī)構(gòu)之間共享信息，還設(shè)有社區(qū)

綜合支援中心，該中心與提供居住、醫(yī)療保健、介護(hù)、預(yù)防和生活支援等服務(wù)的機(jī)構(gòu)銜接，向老年人提

供幫助及咨詢服務(wù)。

6. 促進(jìn)多主體之間協(xié)作

2014 年 9 月，日本厚生勞動(dòng)省制定了全面保障社區(qū)醫(yī)療和介護(hù)發(fā)展的基本政策，政策的基本方向即建立

多主體之間協(xié)作的社區(qū)綜合照護(hù)體系，為老年人提供無(wú)縫銜接的醫(yī)療和介護(hù)服務(wù)。在這一體系中，各協(xié)

作主體包括各級(jí)行政機(jī)構(gòu)、調(diào)查研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)療福祉服務(wù)機(jī)構(gòu)、民間組織與市民團(tuán)體、社區(qū)綜合支援中

心［17］。

各級(jí)行政機(jī)構(gòu)的職能如下: 國(guó)家主要負(fù)責(zé)出臺(tái)基本方針政策; 都道府縣負(fù)責(zé)管理統(tǒng)籌管理，整合各市級(jí)機(jī)構(gòu)

的信息; 市區(qū)町村負(fù)責(zé)制作當(dāng)?shù)胤?wù)計(jì)劃，管理并協(xié)調(diào)下設(shè)社區(qū)中各主體。調(diào)查研究機(jī)構(gòu)包含各高校、研

究院、專家團(tuán)隊(duì)等，其通過(guò)開(kāi)展調(diào)查調(diào)研等方式分析各類服務(wù)的供需狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并向行

政機(jī)構(gòu)提交建議對(duì)策。醫(yī)療福祉服務(wù)機(jī)構(gòu)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)、介護(hù)機(jī)構(gòu)和康復(fù)預(yù)防機(jī)構(gòu)，三個(gè)主體共享信息，

為老年人提供專業(yè)的醫(yī)療、介護(hù)、康復(fù)與預(yù)防服務(wù)。民間組織與市民團(tuán)體包含企業(yè)、志愿者等各類營(yíng)利

組織和非

營(yíng)利組織，這類主體組織國(guó)民對(duì)醫(yī)療、介護(hù)相關(guān)福祉政策進(jìn)行提案，向政府反映國(guó)民的需求，或受政府

委托向介護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象提供服務(wù)。社區(qū)綜合支援中心負(fù)責(zé)預(yù)防保健支援和綜合支援，其工作人員包括公共

衛(wèi)生護(hù)士、社會(huì)工作者、介護(hù)專家，以及其他介護(hù)、醫(yī)療、保險(xiǎn)和福利領(lǐng)域的專業(yè)人員。各主體之間的

協(xié)作實(shí)際是人員之間的協(xié)作，它促使各類服務(wù)有效融合，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療介護(hù)一體化改革的進(jìn)程。

( 二) 改革可能面臨的挑戰(zhàn)

1. 醫(yī)療、介護(hù)從業(yè)人員供給難以持續(xù)滿足需求

盡管日本為保障醫(yī)療、介護(hù)人員數(shù)量和質(zhì)量采取了一系列積極措施，但在高齡人口不斷攀升、勞動(dòng)年齡

人口迅速減少的形勢(shì)下，該國(guó)仍將持續(xù)面臨此類人員數(shù)量不足的嚴(yán)峻考驗(yàn)。據(jù)預(yù)測(cè)，2040 年日本高齡人

口將達(dá)到頂峰，屆時(shí)醫(yī)療和介護(hù)領(lǐng)域從業(yè)人員缺口約有 96 萬(wàn)人［18］。日本學(xué)者福田隆士認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)

2025 年之前建成社區(qū)綜合照護(hù)體系的目標(biāo)，介護(hù)行業(yè)從業(yè)人員至少還需增加 55 萬(wàn)人［19］。

2. 介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)加大

日本最初設(shè)立介護(hù)保險(xiǎn)制度時(shí)，老年人只需自付 10% 的介護(hù)服務(wù)費(fèi)，但由此出現(xiàn)保險(xiǎn)資金收支不平衡

的問(wèn)題。日本政府為使介護(hù)保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，從公平負(fù)擔(dān)的角度出發(fā)，于 2015 年 8 月提出將收入在一定

水平以上的使用者自付比例提高至 20%，2018 年 8 月起又將該比例提高至 30%，這類舉措一定程度上緩

解了介護(hù)保險(xiǎn)的收支壓力。但從效果上看，2021 年介護(hù)保險(xiǎn)資金收入是 2000 年的 2．1 倍，而該年財(cái)政

支出的介護(hù)服務(wù)費(fèi)是 2000 年的 3．7 倍［20］，說(shuō)明隨著人口老齡化的加劇，日本介護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政仍面臨財(cái)

源緊張、收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)。

四、日本醫(yī)療、介護(hù)一體化改革對(duì)我國(guó)的啟示

2015 年 11 月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了 9 個(gè)部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意

見(jiàn)》要求“進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，并提出“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制”

“支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)”“推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)”“家庭、鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)

構(gòu)”“鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展”五個(gè)方面的重點(diǎn)任務(wù)［21］，這與日本正在進(jìn)行的醫(yī)療、介護(hù)

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一體化改革的內(nèi)容較為相似。但由于頂層設(shè)計(jì)不完善，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)工作仍處于試點(diǎn)階段。日本

的醫(yī)療、介護(hù)一體化改革在減輕社會(huì)養(yǎng)老壓力、滿足老年人多樣化醫(yī)療和介護(hù)需求方面取得很好的成效，

也為我國(guó)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式提供了以下重要啟示。

1. 建立獨(dú)立籌資的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)已覆蓋 49 個(gè)城市，但試點(diǎn)城市的保險(xiǎn)資金來(lái)源并不統(tǒng)一。部分地區(qū)的籌

資模式為醫(yī)?；饍?nèi)劃轉(zhuǎn)，還有部分地區(qū)籌資渠道多元化，主要包括政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保基金、單位或

個(gè)人繳費(fèi)等。目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)界限不清，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)服務(wù)結(jié)合難以順利推行。建議我國(guó)

建立獨(dú)立籌資的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，將其與醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全分離，采取獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)籌資模式，設(shè)

立專項(xiàng)保障基金，規(guī)定強(qiáng)制參保，由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)保費(fèi)，依據(jù)收入水平制定繳費(fèi)比例，建

立獨(dú)立籌資的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

2. 制定推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的相關(guān)法律法規(guī)

日本自 2000 年至今，持續(xù)修訂和完善醫(yī)療、介護(hù)一體化改革相關(guān)法案。我國(guó)目前僅以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理

指南”“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的意見(jiàn)”等形式出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的規(guī)范性政策，尚缺少與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相配套的法

律和統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)提供的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，因而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推行難尋法律依據(jù)。在

沒(méi)有完善的法律法規(guī)的條件下，實(shí)施獨(dú)立籌資的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也困難重重。另外，“十四五”規(guī)劃指出

我國(guó)要發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)老齡健康司也提出鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供嵌入式

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但我國(guó)部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)缺少規(guī)范性法律，例如，部分試點(diǎn)城市社區(qū)下

設(shè)的居家養(yǎng)老服務(wù)中心、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立的保健站的運(yùn)營(yíng)條例和服務(wù)規(guī)范尚不清晰，

相關(guān)配套法律需要進(jìn)一步明確。我國(guó)可參考日本法律先行的做法，加快制定和完善推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的

法律法規(guī)，促進(jìn)這一養(yǎng)老模式良性發(fā)展。

3. 加大培養(yǎng)力度和出臺(tái)獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)貼政策，提升養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人員的規(guī)模和質(zhì)量

目前，我國(guó)接受正規(guī)教育的養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)技術(shù)人才匱乏。《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒 2021》顯示，按照國(guó)家

標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老護(hù)理員與老人的比例 1 ∶ 4 計(jì)算，我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員缺口達(dá)到近 170 萬(wàn)［22］。部分養(yǎng)

老護(hù)理員僅經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)即上崗，專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備少，服務(wù)技能差，不利于老人獲得科學(xué)有效的護(hù)理服務(wù)。

我國(guó)要吸取日本相關(guān)人才數(shù)量不足的教訓(xùn)，提升養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人員的規(guī)模和質(zhì)量。一是增加各級(jí)學(xué)校專

業(yè)人才招生數(shù)量。建議國(guó)家出臺(tái)統(tǒng)一的養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案制定指南，支持各級(jí)高校向教育廳申

報(bào)開(kāi)設(shè)養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)，并制定鼓勵(lì)學(xué)生報(bào)考該專業(yè)的學(xué)費(fèi)補(bǔ)貼政策。二是降低入職門檻，出臺(tái)入職

補(bǔ)貼政策。建議我國(guó)有計(jì)劃性地在各地區(qū)開(kāi)展公益講座和培訓(xùn)，對(duì)累積學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)量且通過(guò)考核

的人員直接頒發(fā)初級(jí)從業(yè)證書(shū)。此外，各地可參考上海規(guī)劃的 2023 年護(hù)理員入職補(bǔ)貼政策，按照護(hù)理員

學(xué)歷，根據(jù)服務(wù)年限分階段發(fā)放補(bǔ)貼資金。三是出臺(tái)技能提升獎(jiǎng)勵(lì)政策。2019 年我國(guó)已將養(yǎng)老護(hù)理員的

職業(yè)技能等級(jí)由四個(gè)增至五個(gè)，明確了康復(fù)服務(wù)、照護(hù)評(píng)估、質(zhì)量管理、培訓(xùn)指導(dǎo)等職業(yè)技能的要求。

建議我國(guó)改革養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能等級(jí)考核方式，增加高等級(jí)證書(shū)的考核維度和難度，同時(shí)加大獎(jiǎng)勵(lì)力

度，激勵(lì)從業(yè)人員主動(dòng)提升自身能力。除了上述為吸引新進(jìn)人員建議采取的措施外，為防止現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)

理人員的流失，還需要持續(xù)優(yōu)化這類人員的工作環(huán)境。

4. 建立以社區(qū)為平臺(tái)的醫(yī)療、護(hù)理一站式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

我國(guó)老年人大多愿意居家養(yǎng)老，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目應(yīng)重點(diǎn)依托社區(qū)和家庭。目前我國(guó)部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)

地區(qū)正試行在社區(qū)內(nèi)打造醫(yī)療服務(wù)圈，并獲得了居民的正面評(píng)價(jià)。但從全國(guó)范圍看，養(yǎng)老資源布局不科

學(xué)、整合不充分的問(wèn)題依然突出，需要通過(guò)優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)來(lái)解決。我國(guó)可參考日本正在建立的社區(qū)綜合

照護(hù)體系，構(gòu)建以社區(qū)為平臺(tái)的醫(yī)療、護(hù)理一站式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)，在該網(wǎng)絡(luò)中設(shè)立社區(qū)綜合服務(wù)中心，

將其作為連接老年人與各醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的橋梁，下設(shè)咨詢中心、照護(hù)管理中心及康復(fù)預(yù)防中心三

個(gè)部門，實(shí)現(xiàn)部門之間共享資源和信息，向社區(qū)內(nèi)老年人提供醫(yī)療、護(hù)理一站式服務(wù)。咨詢中心可由社

會(huì)工作服務(wù)中心及社區(qū)工作人員整合而成，連接政府行政部門、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、法律援助機(jī)構(gòu)等，為老

年人提供綜合咨詢服務(wù); 照護(hù)管理中心可由養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與照護(hù)管理人員整合而成，連接日間照料、

上門照護(hù)機(jī)構(gòu)等各類護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)不同身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況的老年人的多樣化需求，幫助該群體

制定服務(wù)計(jì)劃; 康復(fù)預(yù)防中心可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)機(jī)構(gòu)等整合而成，連接康復(fù)中心、保健所、社

區(qū)醫(yī)院等，為老年人提供日常醫(yī)療、康復(fù)、疾病預(yù)防服務(wù)。此外，目前我國(guó)對(duì)慢病預(yù)防的干預(yù)仍顯不足，

現(xiàn)有提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)在這一方面大多被動(dòng)地服務(wù)。對(duì)此，我國(guó)應(yīng)著眼于人民全生命周期的健

康，推動(dòng)各醫(yī)療、護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)由疾病治療向康復(fù)預(yù)防型服務(wù)轉(zhuǎn)變，在社區(qū)內(nèi)主動(dòng)開(kāi)展疾病預(yù)防

宣傳活動(dòng)、定期體檢等工作，重視老年人健康管理與疾病預(yù)防服務(wù)，降低重癥疾病發(fā)生的可能性。

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5. 促進(jìn)多主體人員之間協(xié)同合作

“十四五”規(guī)劃和 2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要中提出“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體

系”?！皡f(xié)調(diào)”與“結(jié)合”體現(xiàn)出鼓勵(lì)我國(guó)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)供給主體之間協(xié)同合作的重要性，多主體之間的協(xié)作

實(shí)際上是人員與人員之間的配合，最終目的是實(shí)現(xiàn)服務(wù)與服務(wù)之間的融合。建議我國(guó)充分考慮各地經(jīng)濟(jì)

差異，因地制宜，由省級(jí)政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各市級(jí)的醫(yī)療、養(yǎng)老設(shè)施資源，由市級(jí)政府牽頭開(kāi)展以社區(qū)為平

臺(tái)的醫(yī)療、護(hù)理一站式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作，并鼓勵(lì)該網(wǎng)絡(luò)中相關(guān)主體人員之間協(xié)同合作，這類人員具體

包括各行政機(jī)構(gòu)公職人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員、社會(huì)保障專業(yè)研究人員等。

行政機(jī)構(gòu)公職人員主要來(lái)自衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政局、醫(yī)保局、人力資源和社會(huì)保障局等部門。政府應(yīng)

組織這類人員共同參與統(tǒng)籌醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的供給流程、界定各服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能等工作，采取措施鼓勵(lì)

機(jī)構(gòu)主體間協(xié)作，例如出臺(tái)實(shí)施細(xì)則、資金補(bǔ)貼政策、發(fā)放優(yōu)惠福利等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員主要包含社

區(qū)級(jí)和地

市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、保健師等。政府應(yīng)鼓勵(lì)社區(qū)級(jí)和地市級(jí)醫(yī)院通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診形成醫(yī)療服務(wù)

的交

接，并提供服務(wù)交接工作的資金支持。由社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為老年人提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，如治療老年

病、慢性病等，由地市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為患重癥、急診的老年人提供醫(yī)療服務(wù)。政府還可建立銜接機(jī)

制，促進(jìn)康復(fù)師、保健師與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員密切溝通，更好地為老年人提供

日常保健、疾病預(yù)防及身體機(jī)能康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)。此外，建議政府牽頭定期召開(kāi)以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員與

醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員為主體的會(huì)議，引導(dǎo)其共同探討利益平衡點(diǎn)和服務(wù)提供方式，并實(shí)現(xiàn)信息共享。在學(xué)

術(shù)領(lǐng)域，建議政府為社會(huì)保障專業(yè)研究人員開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的調(diào)查研究提供更大力度的支持，鼓勵(lì)其

申報(bào)相關(guān)課題、撰寫(xiě)咨詢報(bào)告，并對(duì)成績(jī)突出者予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。綜上，多主體人員的協(xié)同合作，將推

動(dòng)實(shí)現(xiàn)老年人享有無(wú)縫銜接且全面專業(yè)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

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