国产AV88|国产乱妇无码在线观看|国产影院精品在线观看十分钟福利|免费看橹橹网站

上海護理2023年11期 完整版

發(fā)布時間:2023-11-15 | 雜志分類:其他
免費制作
更多內(nèi)容

上海護理2023年11期 完整版

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期標準化兒童哮喘門診管理對患兒峰流速儀正確使用的效果觀察高 艷,胡肖銀,鄧 力,秦 怡,陸嘉寧,林文春,趙斯靜,張彩鳳(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東 廣州 510000)摘要:目的 探討標準化兒童哮喘門診在提高患兒峰流速儀(PEF 儀)使用率和規(guī)范率中的應(yīng)用效果。方法 選取2021年6月至2022年6月我院標準化兒童哮喘門診收治的110例6歲以上哮喘患兒為研究對象,通過標準化門診流程及要求對其進行評估指導(dǎo)及遠程隨訪管理。分別在兒童哮喘標準化門診就診前及就診 6個月后比較患兒 PEF儀使用情況、復(fù)診情況、用藥正確情況及哮喘控制情況。結(jié)果 110例哮喘患兒在標準化兒童哮喘門診就診 6個月后,其 PEF儀使用率由就診前的 18.18%提升至 91.82%,且峰流速儀各個環(huán)節(jié)使用規(guī)范率明顯提升,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);患兒按時復(fù)診率由 33.63%上升為 80.91%,藥物使用規(guī)范率由 17.27% 上升為 74.55%,哮喘控制良好狀態(tài)的人數(shù)比例由 58.18% 上升為80.00%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.... [收起]
[展開]
上海護理2023年11期 完整版
粉絲: {{bookData.followerCount}}
文本內(nèi)容
第51頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

標準化兒童哮喘門診管理對患兒峰流速儀正確使用的效果觀察

高 艷,胡肖銀,鄧 力,秦 怡,陸嘉寧,林文春,趙斯靜,張彩鳳

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東 廣州 510000)

摘要:目的 探討標準化兒童哮喘門診在提高患兒峰流速儀(PEF 儀)使用率和規(guī)范率中的應(yīng)用效果。

方法 選取2021年6月至2022年6月我院標準化兒童哮喘門診收治的110例6歲以上哮喘患兒為研究

對象,通過標準化門診流程及要求對其進行評估指導(dǎo)及遠程隨訪管理。分別在兒童哮喘標準化門診就

診前及就診 6個月后比較患兒 PEF儀使用情況、復(fù)診情況、用藥正確情況及哮喘控制情況。結(jié)果 110

例哮喘患兒在標準化兒童哮喘門診就診 6個月后,其 PEF儀使用率由就診前的 18.18%提升至 91.82%,

且峰流速儀各個環(huán)節(jié)使用規(guī)范率明顯提升,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);患兒按時復(fù)診率由 33.63%

上升為 80.91%,藥物使用規(guī)范率由 17.27% 上升為 74.55%,哮喘控制良好狀態(tài)的人數(shù)比例由 58.18% 上

升為80.00%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 標準化兒童哮喘門診可以有效提高患兒PEF儀

使用率及規(guī)范率,為患兒的自我監(jiān)測及疾病管理提供保障,同時提高患兒按時復(fù)診率及藥物使用正確

率,提高哮喘控制水平。

關(guān)鍵詞:標準化門診;兒童哮喘;峰流速儀;使用率;規(guī)范率

中圖分類號:R473.56 文獻標志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.010

Effect of Standardized Pediatric Asthma Outpatient Services on Correct Use of Peak Expiratory Flow

Meters in Children with Asthma

GAO Yan, HU Xiaoyin, DENG Li, QIN Yi, LU Jianing, LIN Wenchun, ZHAO Sijing, ZHANG Cai?

feng (Guangzhou Women and Children's Medical Center, Guangzhou, Guangdong 510000)

Abstract: Objective To explore the effect of standardized pediatric asthma outpatient services in improving

the use rate and correct use rate of peak expiratory flow (PEF) meters in children with asthma. Methods A

total of 110 children with asthma over 6 years old were selected who were admitted to our standardized

pediatric asthma outpatient from June 2021 to June 2022. Then, they were evaluated, guided and managed by

remote follow-up through standardized outpatient procedures and requirements. The use of PEF meters, the

completion of return visits, correct medication and asthma control in children with asthma were compared

before and 6 months after their standardized pediatric asthma outpatient visits. Results After 6-month

treatment in the standardized pediatric asthma outpatient, the use rate of PEF meters in 110 children with

asthma increased from 18.18% to 91.82% and the correct use rate of PEF meters in each link increased

significantly, with statistically significant differences (P<0.05); the return visit rate of children increased from

33.63% to 80.91%, the correct medication rate increased from 17.27% to 74.55%, and the proportion of

children with well-controlled asthma increased from 58.18% to 80.00%, with statistically significant

differences (P<0.05). Conclusion Standardized pediatric asthma outpatient services can improve the use rate

and correct use rate of PEF meters in children with asthma, thereby providing a guarantee for their selfmonitoring and disease management, and also

improve the timely return visit rate, correct

medication rate and the level of asthma control.

Key Words: Standardized pediatric asthma outpa?

tient service; Peak expiratory flow meter; Use rate;

Correct use rate

收稿日期:2023-02-22

作者簡介:高 艷(1989-),女,主管護師,本科,主要從事兒童呼吸道

慢性疾病管理工作。

通信作者:張彩鳳(1985-),女,主管護師,碩士,主要從事兒童呼吸道

慢性疾病管理及循證護理工作。E-mail:18925099446@

126.com

基金項目:廣 州 市 科 技 計 劃 項 目 市 校(院)企 聯(lián) 合 資 助 專 題

(2023A03J0690)。

·??谱o理·

· 45 ·

第52頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童時期最常見的

慢性氣道疾病[1]

。近年來,世界各國兒童尤其是學(xué)齡

前期兒童哮喘的患病率總體呈急劇上升趨勢[1]

,不僅

嚴重影響了兒童身心健康,也會給家庭和社會帶來沉

重的精神和經(jīng)濟負擔。目前,哮喘只能通過有效的管

理達到癥狀控制而無法根治,而我國約有 20% 以上的

兒童哮喘未得到良好控制[2-3]

。峰流速(peak expiratory

flow rate,PEF)是指用力呼氣時,氣流通過氣道的最快

速率,是哮喘患兒最常做的簡易肺功能測定。而峰流

速儀(PEF儀)是用于評估及監(jiān)測PEF的有效工具[4]

,長

期監(jiān)測可用來預(yù)測哮喘急性發(fā)作,短期監(jiān)測可用于評

估藥物療效及急性加重后的恢復(fù)情況[5]

,但數(shù)據(jù)顯示

僅 30.1%的患兒每周使用至少 1次 PEF儀進行監(jiān)測[6]

。

標準化兒童哮喘門診是集檢查、診斷、治療、患兒教育

于一體的門診規(guī)范化綜合診療中心,其初衷是對哮喘

患兒進行標準化管理,在建設(shè)過程中也取得了良好的

應(yīng)用效果[7-8]

。標準化兒童哮喘門診開設(shè)前,我院就診

的 6 歲以上哮喘患兒 PEF 儀使用率不足 20%,而開設(shè)

門診后,醫(yī)護人員可以為前來就診的哮喘患兒提供全

面長期的管理,PEF 儀的使用率及正確率也大幅度提

升,哮喘控制水平提升顯著,現(xiàn)報道如下。

1 構(gòu)建標準化兒童哮喘門診

1.1 組建標準化兒童哮喘門診醫(yī)護團隊 標準化兒

童哮喘門診醫(yī)護團隊總共由11名醫(yī)護人員組成,其中

2名呼吸科護士長擔任負責人,3名主任醫(yī)師負責哮喘

患兒的診斷及處方開具,2 名肺功能技師負責肺功能

檢查咨詢,4 名??谱o士(其中 2 名為廣東省呼吸專科

護士,2名為粵港兒科專科護士)承擔兒童哮喘護理門

診的建立及運行,負責護理門診開診、接診及長期隨訪

工作。醫(yī)護團隊成員均已接受院內(nèi)為期1個月的哮喘

管理培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括哮喘的評估、診斷、規(guī)范用藥

及長期隨訪管理工具的運用。

1.2 標準化兒童哮喘門診的建立與管理

1.2.1 建立管理制度 包括標準化兒童哮喘門診管理

制度、醫(yī)生護士工作職責、門診工作流程、醫(yī)護轉(zhuǎn)診制

度及轉(zhuǎn)診流程和隨訪制度。

1.2.2 建立信息網(wǎng)絡(luò) (1)建立哮喘醫(yī)護患三方微信

群,方便護士每月聯(lián)系需要隨訪的患兒家屬,保證隨訪

的按時完成。(2)本研究使用廣東省標準化兒童哮喘門

診云平臺(后簡稱“云平臺”)關(guān)聯(lián)微信小程序,云平臺

供醫(yī)護人員于電腦端使用,小程序供家屬在手機端使

用。經(jīng)患兒或家屬知情同意后,在云平臺中病歷管理

模塊建立哮喘患兒互聯(lián)網(wǎng)病歷檔案,完成患兒主訴、現(xiàn)

病史、既往史、個人史、過敏史、家族史、體格檢查及輔

助檢查的錄入,依據(jù)醫(yī)囑單制訂用藥行動計劃清單。

(3)云平臺信息錄入完成后,自動生成患兒的專屬二維

碼,家屬掃描后進入關(guān)聯(lián)的小程序界面,由專科護士指

導(dǎo)其中各模塊的使用方法。①哮喘日記模塊:包括癥

狀監(jiān)測、PEF 值及行動計劃三個方面。癥狀監(jiān)測包括

哮喘控制良好,哮喘加重先兆及哮喘急性發(fā)作三個狀

態(tài)。行動計劃中包括綠區(qū)、黃區(qū)及紅區(qū)三種根據(jù)醫(yī)囑

單制訂的用藥方案。由家屬根據(jù)患兒情況選擇相應(yīng)癥

狀并登記 PEF 值,小程序會結(jié)合兩者信息并根據(jù)醫(yī)囑

自動生成用藥行動計劃,患兒據(jù)此用藥并進行常規(guī)用

藥或應(yīng)急用藥打卡。打卡數(shù)據(jù)將上傳至云平臺的數(shù)據(jù)

分析模塊,??谱o士每日查看紅黃區(qū)打卡患兒,及時聯(lián)

系家屬查找原因并給予指導(dǎo)。②哮喘控制評估模塊:

系統(tǒng)會依據(jù)患兒年齡自動匹配哮喘控制測試問卷,患

兒與家屬在??谱o士指導(dǎo)下完成對過去4周哮喘控制

情況的評估。③健康分析模塊:可以查看哮喘控制評

估分數(shù),控制水平分級與峰流速值的變化趨勢。④視

頻上傳模塊:家長在建檔初期及每次隨訪時間上傳用

藥視頻或 PEF 儀使用視頻,以便??谱o士遠程評估指

導(dǎo)。⑤呼吸音上傳模塊:若居家管理期間家長不明確

患兒是否有喘息時,可以通過電子聽診器錄制并上傳

患兒發(fā)生喘息時的呼吸音,便于遠程識別及記錄患兒

呼吸狀況。⑥健康知識模塊:包含各種疾病及藥物知

識,方便患兒與家屬隨時調(diào)閱學(xué)習(xí)。⑦遠程復(fù)診申請

模塊:能夠幫助患兒克服地域時間障礙進行遠程就診。

(4)建立“兒童哮喘之家”視頻號,制作哮喘用藥及監(jiān)測

微視頻,方便患者及家屬反復(fù)線上學(xué)習(xí)。(5)新亮點:家

屬在小程序視頻上傳模塊上傳視頻后,??谱o士可以

更加直觀地一對一觀察患兒整個PEF儀及藥物吸入的

過程,反饋給家長,讓家長了解錯誤點,結(jié)合學(xué)習(xí)視頻,

重新上傳視頻,直到正確為止?;谝曨l的遠程質(zhì)控

及反饋指導(dǎo)可以與線下門診互補,克服時間、空間障

礙,為哮喘患兒及家屬提供最大就診便利。

1.3 標準化兒童哮喘門診的運行模式

1.3.1 門診運行 標準化兒童哮喘門診包括三個部

分,分別是呼吸??崎T診,肺功能室和兒童哮喘護理門

診。(1)患兒至呼吸專科門診就診后,若確診為哮喘,專

科醫(yī)生會根據(jù)患兒病情及年齡,開具用藥處方單及肺

功能檢查單,告知其檢查預(yù)約方法,同時轉(zhuǎn)診至哮喘護

理門診建檔。(2)由呼吸??崎T診醫(yī)師開具檢查單,家

屬為患兒預(yù)約肺功能檢查時,肺功能室技師會告知檢

查相關(guān)注意事項,并在檢查日詳細指導(dǎo),保證肺功能檢

查順利完成。(3)兒童哮喘護理門診由專科護士坐診,

其工作范疇:①使用云平臺記錄患兒基本信息及病史,

· 46 ·

第53頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

為患兒建立哮喘電子檔案并根據(jù)醫(yī)囑制訂用藥行動計

劃,詳細講授藥物使用及PEF儀的使用方法,指導(dǎo)患兒

及家屬通過小程序記錄癥狀及 PEF 值,并根據(jù)行動計

劃用藥打卡。②指引患兒家屬加入哮喘醫(yī)護患三方微

信群,并關(guān)注“兒童哮喘之家”視頻號,導(dǎo)出相關(guān)用藥視

頻,方便隨時學(xué)習(xí)。③指引患兒家屬關(guān)注微信群內(nèi)隨

訪提醒,按時進行線上或線下隨訪。④每日后臺及時

查看小程序內(nèi)患兒最新數(shù)據(jù),查看黃紅區(qū)打卡患兒名

單,詢問原因,及時給予指導(dǎo)及處理。⑤建立隨訪檔

案,及時提醒隨訪。

1.3.2 家庭日常管理 患者日常居家管理,需使用微

信小程序,將患兒每日癥狀及PEF值進行記錄,依據(jù)行

動計劃進行用藥。同時將用藥視頻及PEF儀使用視頻

上傳,??谱o士會及時線上反饋存在的問題并及時跟

進,直到用藥及PEF儀使用正確。除此以外,??谱o士

會在患兒于兒童哮喘護理門診首次就診后6個月對患

兒跟蹤隨訪,追蹤患兒用藥監(jiān)測依從性、正確性及患兒

疾病控制情況。當患兒哮喘控制不佳或有急性發(fā)作

時,行動計劃會提示應(yīng)急用藥的使用及注意事項?;?/p>

者日常用藥護理有疑問時,可以通過微信群或互聯(lián)網(wǎng)

門診咨詢專科護士,??谱o士會及時給予解答。每年

哮喘日,我院標準化兒童哮喘門診醫(yī)護團隊會組織多

樣性教育活動,為哮喘患兒答疑解惑。

2 標準化兒童哮喘門診效果評價

2.1 研究設(shè)計 本研究采用自身前后對照研究,在哮

喘患兒接受標準化門診管理 6 個月前后,對患兒 PEF

儀使用情況、按時復(fù)診情況、吸入藥物正確性及哮喘控

制情況四個方面進行評估及對比。

2.2 評價對象 本研究采用方便抽樣法,且因 PEF

儀使用需要掌握正確的方法,建議 6 歲以上的兒童進

行 PEF監(jiān)測[1]

。因此選取 2021年 6月至 2022年 6月我

院門診收治的 110 例哮喘患兒為研究對象。納入標

準:①年齡為6~14歲;②符合2016年兒童支氣管哮喘

診斷與防治指南[8]

中哮喘的診斷標準;③按照 2020 版

全球哮喘管理和預(yù)防倡議[9]

的治療方案進行治療 3 個

月以上;④家屬知情同意并方便隨訪。排除標準:①認

知障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谟行?、肝、腎疾病及其他慢

性合并癥;③已經(jīng)參與其他研究。本研究中男性患兒

75 例(68.18%),女性患兒 35 例(31.82%);平均年齡

(8.33±2.21)歲;病程(22.86±22.47)月;肺通氣功能:輕

度阻塞 77例(70.11%),中度阻塞 3例(2.73%),重度阻

塞 1 例(0.91%),正常 29 例(26.36%)。本研究經(jīng)醫(yī)院

倫理學(xué)委員會批準([ 2020)58600]。

2.3 評價指標 標準化兒童哮喘門診管理前,以患兒

第一次就診于護理門診作為評估時機;標準化門診管

理后,以患兒隨訪第6個月作為評估時機。

2.3.1 PEF 儀使用情況 根據(jù) PEF 儀使用評估標準[1]

(表 1),將從未使用過 PEF儀計入未使用,使用方法不

符合其中一項標準即計入有使用但不規(guī)范,使用方法

符合全部標準既計入規(guī)范使用。①比較標準化兒童哮

喘門診管理前及管理 6 個月后,患兒的 PEF 儀未使用

率、有使用但不規(guī)范率以及規(guī)范使用率(分母均為患兒

總數(shù));②在 PEF 儀有使用但不規(guī)范的患兒中,比較其

每個環(huán)節(jié)的使用規(guī)范率(即每個環(huán)節(jié)規(guī)范使用的患兒

數(shù)/ PEF儀有使用但不規(guī)范的患兒總數(shù))。

2.3.2 患兒復(fù)診情況 比較標準化兒童哮喘門診管理

前后,按時復(fù)診的患兒比例。按時復(fù)診標準[1]

:起始控

制治療時2~4周復(fù)診1次。待病情控制良好時,可每

2~3 個月復(fù)診1次。在完成整個治療進入停藥隨訪

觀察期間,可每3~6個月復(fù)診1次。

2.3.3 患兒用藥正確情況 比較標準化兒童哮喘門診

管理前后,用藥正確的患兒比例。用藥正確標準[1]

:藥

物吸入各個環(huán)節(jié)均無錯誤即計為正確,有一個環(huán)節(jié)錯

誤即計為不正確。

2.3.4 患兒哮喘控制情況 比較標準化兒童哮喘門診

管理前后,患兒哮喘控制的情況。根據(jù)≥6歲兒童哮喘控

制水平分級標準[10]

中以下4項內(nèi)容:日間癥狀>2次/周;

夜間因哮喘憋醒;應(yīng)急緩解藥使用>2次/周;因哮喘而

出現(xiàn)活動受限。若存在 3~4 項,為哮喘未控制;存在

1~2 項,為哮喘部分控制;4 項癥狀都不存在,為哮喘

控制良好狀態(tài)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 雙人錄入并核對數(shù)據(jù)后使用 SPSS

25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料若符合正態(tài)分布則

采用均數(shù)±標準差描述,否則采用中位數(shù)和四分位間

距描述;計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比描述,組間比較采

用卡方檢驗和非參數(shù)檢驗,理論頻數(shù)<1 時采用 Fisher

精確概率法,等級資料采用秩和檢驗,以 P<0.05 為差

異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 標準化兒童哮喘門診管理前后,PEF儀使用情況

比較 本研究共納入 110 例哮喘患兒,在實施標準化

表1 PEF儀使用評估標準

序號

1

2

3

4

評估內(nèi)容

吹前正確深吸氣

預(yù)計值設(shè)置準確

紅色游標指針歸零

水平位手持峰流速儀

序號

5

6

7

8

評估內(nèi)容

吹氣速度力度正確

站立或保持直立坐位

用口包緊含嘴

不連續(xù)多次吹氣

· 47 ·

第54頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

門診管理前,僅 2 例患兒規(guī)范使用(1.82%),18 例患兒

未規(guī)范使用(18.36%),其余均未使用過 PEF 儀。而實

施標準化門診管理 6 個月后,76 例患兒能夠規(guī)范使用

(69.09%),管理前后規(guī)范使用 PEF 儀的患兒比例明顯

提高,差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表 2。

標準化兒童哮喘門診管理前,PEF 儀有使用但不規(guī)范

的患兒共18例,主要導(dǎo)致PEF儀未規(guī)范使用的原因前

三位包括吹前未正確深吸氣(100%)、預(yù)計值設(shè)置不準

確(94.44%)以及吹起速度力度不正確(94.44%),實施

標準化門診管理后,PEF 儀有使用但不規(guī)范的患兒共

25例,吹前吸氣準備、預(yù)計值設(shè)置、吹的速度力度均較

前 明 顯 改 善 ,差 異 具 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義(P<0.05),詳

見表3。

3.2 標準化兒童哮喘門診管理前后患兒復(fù)診情況及

用藥情況比較 標準化兒童哮喘門診管理后,患兒按

時復(fù)診人數(shù)比例及用藥正確的人數(shù)比例均比管理前提

高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表4。

3.3 標準化兒童哮喘門診管理前后哮喘控制情況比

較 標準化兒童哮喘門診管理后,哮喘控制良好狀態(tài)

的人數(shù)顯著升高,而哮喘未得到控制的人數(shù)比例降為

0,前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表5。

4 討論

4.1 標準化兒童哮喘門診提升了哮喘患兒 PEF 儀使

用率及正確率 標準化兒童哮喘門診建立前,醫(yī)生對

于哮喘患兒的就診往往著重于治療方式,而對 PEF 儀

的使用介紹有所欠缺,且門診護士側(cè)重于針對不同年

齡患兒的藥物使用方法與注意事項的宣教,而缺乏了

PEF儀自我監(jiān)測的指導(dǎo),且由于同時負責分診工作,無

暇兼顧長期隨訪管理的實施。因此,患兒及家屬缺乏

自我監(jiān)測意識,對PEF儀的使用率較低,無法自行掌握

疾病狀態(tài)和用藥準確性,易致病情反復(fù)。而標準化兒

童哮喘門診的建立,解決了一部分醫(yī)生隨訪的壓力,轉(zhuǎn)

而由??谱o士跟進隨訪,可以為哮喘患兒的長期管理

提供便捷的平臺。且在標準化兒童哮喘門診管理中,

護士著重于指導(dǎo)患兒使用 PEF 儀監(jiān)測日常哮喘癥狀。

短期監(jiān)測 PEF 可協(xié)助管理哮喘急性發(fā)作、查找誘發(fā)因

素、評估治療效果等[12]

,長期監(jiān)測PEF有助于哮喘控制

的評估及預(yù)警急性發(fā)作,適用于重度哮喘患兒。而長

期堅持監(jiān)測,醫(yī)生也可根據(jù)PEF值掌握患兒哮喘規(guī)律,

從而根據(jù)其變化調(diào)整用藥。而PEF家庭監(jiān)測也可以使

家長及患兒參與自我管理,及時采取就醫(yī)行動,減少反

復(fù)就診和住院次數(shù),維持病情長期穩(wěn)定。本研究中,實

施標準化兒童哮喘門診管理后,仍有 PEF 儀未使用及

使用不規(guī)范的患兒,醫(yī)護人員需要對其進行個性化宣

教及指導(dǎo),長期監(jiān)督其檢測情況,并向他們列舉積極的

監(jiān)測管理案例,舉辦疾病監(jiān)測及控制不佳危害性的相

關(guān)知識講座,讓患兒及家屬意識到在疾病的長期管理

中監(jiān)測的重要性。此外,醫(yī)護人員應(yīng)該注重對患兒進

行 PEF 儀的使用方式的指導(dǎo),在我院標準化兒童哮喘

門診,無論是線上還是線下護理門診,醫(yī)護人員均和患

兒保持著密切的溝通關(guān)系,需要每日查看后臺數(shù)據(jù)監(jiān)

測,通過遠程視頻評估及指導(dǎo) PEF 儀使用,找出錯誤

點,并反復(fù)督促其改進,多方位為患兒答疑解惑。而本

研究發(fā)現(xiàn),在標準化兒童哮喘門診管理后,患兒使用

PEF儀仍存在個別問題,主要是吹前未正確吸氣、預(yù)計

值設(shè)置不準確以及吹氣力度、速度不正確?;純壕驮\

護理門診后,護士會根據(jù)患兒身高準確計算其峰流速

預(yù)計值以及黃紅區(qū)分界值,保證峰流速預(yù)計值設(shè)置的

準確性。患兒使用 PEF 儀前深吸氣,有利于提高肺內(nèi)

氣體容量;而正確的吹氣力度及速度才能準確反映患

兒肺功能水平。這兩個環(huán)節(jié)是PEF儀使用的重點也是

較難掌握的點,這也可能與患兒的年齡以及理解能力

有較大關(guān)系。這也提示了醫(yī)護人員之后可結(jié)合患兒年

齡及理解能力,增加隨訪頻次和時間,同時充分發(fā)揮網(wǎng)

表3 標準化兒童哮喘門診管理前后PEF儀各環(huán)節(jié)

使用正確率比較 [n(%)]

時間

管理前

管理后

χ2

P值

條目1①

0

17(68.00)

-

<0.001④

條目2②

1(5.56)

22(88.00)

28.592

<0.001

條目5③

1(5.56)

15(60.00)

13.277

<0.001

注:①吹前正確深吸氣;②預(yù)計值設(shè)置準確;③吹氣速度力度正確;

④Fisher精確檢驗

表2 標準化兒童哮喘門診管理前后PEF儀使用情況比較

[n(%)]

時間

管理前

管理后

未使用

90(81.82)

9(8.18)

有使用但不規(guī)范

18(16.36)

25(22.72)

規(guī)范使用

2(1.82)

76(69.09)

注:Z=136.967,P<0.001

表5 標準化兒童哮喘門診管理前后哮喘控制情況比較

[n(%)]

時間

管理前

管理后

哮喘控制良好狀態(tài)

64(58.18)

88(80.00)

哮喘部分控制

39(35.46)

22(20.00)

哮喘未得到控制

7(6.36)

0

注:Z=13.497,P<0.001

表4 標準化兒童哮喘門診管理前后患兒復(fù)診情況及

用藥情況比較 [n(%)]

時間

管理前

管理后

χ2

P值

復(fù)診情況

按時復(fù)診

37(33.63)

89(80.91)

50.226

<0.001

未按時復(fù)診

73(66.37)

21(19.09)

用藥情況

正確

19(17.27)

82(74.55)

72.65

<0.001

錯誤

91(82.73)

28(25.45)

· 48 ·

第55頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

絡(luò)優(yōu)勢,開展同輩互動教育[12-13]

,運用多種方法,逐步

糾正不規(guī)范使用方法,保證患兒自我監(jiān)測的正確有效。

4.2 標準化兒童哮喘門診提高了患兒的按時復(fù)診率

及用藥正確率 標準化兒童哮喘門診為患兒及家屬提

供了穩(wěn)定的隨訪途徑及平臺,醫(yī)護人員與家屬合作照

護患兒,家屬能夠參與患兒的照顧管理、日常監(jiān)測中,

能夠使家屬對哮喘防治逐步有正確、全面的認識。且

基于視頻的遠程質(zhì)控及反饋指導(dǎo)充分利用了醫(yī)院互聯(lián)

網(wǎng)門診優(yōu)勢。家屬在小程序視頻上傳模塊上傳患兒視

頻后,??谱o士可以更加直觀地一對一觀察患兒整個

PEF儀及藥物吸入的過程,反饋給家長,讓家長了解錯

誤點,結(jié)合微信號內(nèi)學(xué)習(xí)視頻,重新指導(dǎo)患兒使用PEF

儀并上傳新視頻,直到正確為止。白亞娟等[14]

提出,哮

喘家庭合作照顧護理模式的應(yīng)用能夠極大提升患兒的

遵醫(yī)行為。標準化兒童哮喘門診在一定程度上增加了

醫(yī)院、科室與患兒之間的黏性,提高了患兒的按時復(fù)診

率。復(fù)診率的提高,是患兒遵醫(yī)行為提升的體現(xiàn),使醫(yī)

護人員可以及時了解患兒用藥及監(jiān)測狀態(tài),糾正誤區(qū),

提高患兒的用藥正確率。

4.3 標準化兒童哮喘門診能有效控制患兒哮喘癥

狀 哮喘管理的目標是有效控制癥狀,維持正常的活

動能力[12]

,PEF 值可以靈敏地反映出哮喘患者的病情

惡化,及急性發(fā)作期哮喘患者病情控制情況[15]

。本研

究中,在實施標準化兒童哮喘門診管理后,哮喘控制良

好 狀 態(tài) 的 人 數(shù) 明 顯 增 多 ,比 例 由 58.18% 上 升 為

80.00%,而哮喘癥狀未得到控制的人數(shù)為 0。由此可

見,哮喘患兒PEF儀監(jiān)測率的提高,有利于監(jiān)測哮喘控

制水平,能夠幫助患兒控制哮喘癥狀。

5 小結(jié)

哮喘屬于慢性疾病,治療周期較長,長期管理平臺

亟需建立且有著長遠的意義。而本研究中標準化兒童

哮喘門診可以有效提高哮喘患兒PEF儀的使用率及正

確率,提高哮喘控制水平,有助于哮喘的長期管理,且

線上線下內(nèi)容互補,克服了時間與空間障礙,為哮喘患

兒及家屬提供最大就診便利,適宜大范圍推廣。但本

研究采用的是自身對照研究,有一定的局限性,今后的

研究將采用隨機對照研究,進一步探討標準化兒童哮

喘門診管理下,PEF儀使用率、正確率及其在哮喘控制

中的應(yīng)用效果。

參考文獻:

[1] 國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分

會呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組,中國醫(yī)藥教育協(xié)會兒科專業(yè)委員會,

等.中國兒童哮喘行動計劃“百問百答”[J].中華實用兒科臨

床雜志,2021,36(7):491-513.

[2] 中華兒科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,

中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童呼吸專業(yè)委員會 .兒童支氣

管哮喘規(guī)范化診治建議(2020年版)[J].中華兒科雜志,2020,

58(9):708-717.

[3] 國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分

會呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組,中國醫(yī)藥教育協(xié)會兒科專業(yè)委員會,

等 .中國兒童哮喘行動計劃臨床應(yīng)用專家共識[J].中華實用

兒科臨床雜志,2021,36(7):484-490.

[4] 蔡秀萍,謝幼珊,陳益旋,等 .兒童哮喘標準化門診使用呼氣峰

速儀對兒童哮喘監(jiān)測的研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2020,41(9):

2126-2127.

[5] 龍虹羽,林江濤.哮喘患者的自我管理與哮喘行動計劃[J].中

華醫(yī)學(xué)雜志,2019,99(16):1271-1273.

[6] 王文巧,林江濤,周新,等 .2015—2016年我國中心城市 30家醫(yī)

院支氣管哮喘患者管理水平調(diào)查[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57

(1):15-20.

[7] 孫新,吳華杰,鮑一笑,等 .中國兒童哮喘標準化門診建設(shè)現(xiàn)狀

與探索[J].中華實用兒科臨床雜志,2021,36(7):514-519.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《, 中華兒科雜志》編輯委員

會 .兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J].中華兒

科雜志,2016,54(3):167-181.

[9] 全球哮喘防治創(chuàng)議官網(wǎng) .2020 GINA 全球哮喘處理和預(yù)防策

略(更 新 版)[J].(2020-04-06)[2022-08-01]. https://guide.

medlive.cn/guideline/20794.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《, 中華兒科雜志》編輯委員

會 .兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J].中華兒

科雜志,2016,54(3):167-181.

[11] 馮雍,尚云曉.呼氣峰值流量在兒童哮喘診斷及管理中的應(yīng)用

進展[J].中國當代兒科雜志,2021,23(6):645-649.

[12] 趙偉萍,許擎紅,黃佼佼.醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動在支氣管哮喘患

兒管理中的應(yīng)用[J].上海護理,2019,19(07):1-4.

[13] 許巍,向莉.同輩互動教育在提高學(xué)齡期哮喘兒童疾病自我管理

能力中的應(yīng)用價值[J].中華全科醫(yī)學(xué),2019,17(11):1864-1867.

[14] 白亞娟,宋慶梅,梁娟 . 家庭合作照顧護理模式對哮喘患兒遵

醫(yī)行為及住院時間的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2022,19(24):

167-170.

[15] 文一波,傳霞,楊芳,等 .峰流速儀在支氣管哮喘急性發(fā)作患者

治療前后監(jiān)測的價值[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,2017,33(23):115-

115,117.

(本文編輯:潘詩悅,裴 艷)

· 49 ·

第56頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液在血液透析皮膚

瘙癢患者中的應(yīng)用

張 雯1

,陳胡英2

(1. 九江市中心血站,江西 九江 332000;2. 九江市第一人民醫(yī)院,江西 九江 332000)

Application of KAP?based Health Education Combined with TCM Antipruritic Detoxicant in Pruritus

Patients on Hemodialysis ZHANG Wen, CHEN Huying

摘要:目的 探討基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液在血液透析皮膚瘙癢患者中的應(yīng)用效

果。方法 選取 2022年 1月至 2022年 6月于醫(yī)院血液凈化中心進行血液透析并出現(xiàn)皮膚瘙癢的尿毒

癥患者62例作為研究對象,隨機分為兩組,每組各31例。對照組采用中藥解毒止癢液聯(lián)合常規(guī)護理干

預(yù),觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加基于知信行的健康宣教,兩組均干預(yù)3個月。采用自擬疾病認知程度調(diào)

查問卷、自擬患者依從性評估量表、健康調(diào)查簡表(SF?36)及滿意度調(diào)查表比較兩組患者干預(yù)前后疾病

認知程度、依從性、生活質(zhì)量及干預(yù)后患者對護理工作的滿意度。結(jié)果 干預(yù)3個月后,兩組患者對疾

病認知程度評分、依從性評分及生活質(zhì)量評分均升高,且觀察組得分較對照組更高(P<0.05);干預(yù)后觀

察組患者的護理滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 知信行模式聯(lián)合中藥解毒止癢液對血液透析皮膚

瘙癢患者具有較好的干預(yù)效果,可有效提高患者疾病認知程度、治療依從性及對護理工作的滿意度,改

善其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:血液透析;皮膚瘙癢;知信行健康教育;解毒止癢液

中圖分類號:R758.3 文獻標志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.011

血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法之一,在

緩解患者臨床癥狀,延長其存活時間方面具有顯著的

效果[1]

。但研究指出,尿毒癥患者伴隨的全身各系統(tǒng)

并發(fā)癥并沒有因血液透析而得到全面解決,部分并發(fā)

癥(如皮膚瘙癢)的發(fā)生風險甚至還會因此增高[2]

。血

液透析皮膚瘙癢主要表現(xiàn)為局部或全身不同程度的瘙

癢,且夜間瘙癢癥狀更重,可引起患者極度不適及睡眠

障礙,嚴重時甚至?xí)a(chǎn)生抑郁、悲觀厭世等情緒,降低

其生活質(zhì)量及治療依從性[3-4]

。由此可見,血液透析皮

膚瘙癢已成為臨床一個不可忽視且亟待解決的問題。

目前,臨床尚無特效藥物治療血液透析皮膚瘙癢,而中

醫(yī)外用治療法因其價格低、易操作、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢

在血液透析皮膚瘙癢的治療中具有獨特的地位。中醫(yī)

認為,血液透析皮膚瘙癢與“風瘙癢”、“癢風”等病癥類

似,風、濕、燥、熱及血虛等因素均是引起該病癥的主要

原因[5-6]

。中藥解毒止癢液作為中藥方劑,具有祛風、

解表、燥濕助陽、解毒止癢等功效,能較有效地治療皮

膚瘙癢[7]

。而除了藥物治療外,有效的護理措施對臨

床治療方案的實施及治療效果的保證也起著至關(guān)重要

的作用[8]

。知信行模式是一種獲取知識、產(chǎn)生信念及

改進行為的系統(tǒng)干預(yù)理論,在眾多慢性疾病中,該模式

對促進患者健康行為的改變發(fā)揮了積極作用[9-11]

。但

將基于知信行的健康宣教與中藥解毒止癢液聯(lián)合用于

血液透析皮膚瘙癢患者的相關(guān)研究報道較少,該方案

是否能夠提高臨床干預(yù)效果仍需進一步研究加以證

實。鑒于此,本研究通過將知信行模式與中藥解毒止

癢液聯(lián)合應(yīng)用于血液透析皮膚瘙癢患者,以期為改善

患者癥狀,提高干預(yù)效果,優(yōu)化臨床策略,促進疾病轉(zhuǎn)

歸提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022年1-6月在九江市第一人

民醫(yī)院血液凈化中心進行血液透析并出現(xiàn)皮膚瘙癢的

尿毒癥患者62例作為研究對象。納入標準:①西醫(yī)符

合《內(nèi)科學(xué)》[12]

中尿毒癥及《皮膚性病學(xué)》[13]

中皮膚瘙癢

癥狀診斷標準;②中醫(yī)符合《中醫(yī)外科學(xué)》[14]

中濕熱內(nèi)

蘊證診斷標準;③規(guī)律性血液透析時間>3 個月,病情

及透析方案穩(wěn)定;④均為尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢;⑤智

力及精神正常,語言表達能力正常,能夠進行書面或口

收稿日期:2023-02-16

作者簡介:張 雯(1982-),女,主管護師,本科,主要研究方向為防治

技術(shù)創(chuàng)新研究、護理學(xué)研究及臨床輸血技術(shù)。

通信作者:陳胡英(1984-),女,主管護師,本科,主要研究方向為防治

技術(shù)創(chuàng)新研究。E-mail:lqeafh@163.com

基金項目:九江市科技計劃項目(S2022ZDYFN310)。

· 50 ·

第57頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

頭交流;⑥自愿參與本項研究,均簽署知情同意書。排

除標準:①合并原發(fā)性皮膚疾病,如牛皮癬、濕疹、過敏

性皮炎、神經(jīng)性皮炎、藥疹等;②嚴重心肺功能不全、惡

性腫瘤、血液疾病等;③入組前已經(jīng)接受維生素、抗生

素、激素等相關(guān)治療;④對研究所用藥物過敏;⑤存在

局部皮膚破潰。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查

(20210712)。將納入的研究對象隨機分為兩組,各 31

例,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),

具有可對比性,詳見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理聯(lián)合中藥解毒止癢液干

預(yù)3個月,具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 中藥解毒止癢液護理 中藥解毒止癢液配

方:蛇麻子10 g、荊芥10 g、防風10 g、苦參10 g、黃柏10

g、蜂房10 g、土茯苓6 g、蟬蛻3 g。使用方法:每天1劑,

加水煎煮2次,兩次煎煮液混合共400 mL,浸泡手足關(guān)

節(jié)以上部位(避開內(nèi)瘺處),溫度保持在20~30℃,時間

為20~30 min,對四肢上半部分、身體軀干及內(nèi)瘺四周

皮膚予以涂抹,1次/d,連續(xù)給藥3個月。注意事項:①一

年四季浸泡時均保持在 20~30℃的溫度;②患者浸泡

手部時均取坐姿,且所有患者在進行中藥浸泡涂抹時

家屬或護理人員均從旁協(xié)助并通過聊天、為其播放音

樂、電視等方式消磨時間。

1.2.1.2 常規(guī)護理 ①心理護理:了解患者心理狀態(tài);

對于存在抑郁、焦慮等負性情緒者,可通過與患者聊感

興趣的事物、下棋等方式轉(zhuǎn)移其對皮膚瘙癢的注意力,

緩解瘙癢癥狀,必要時可請專業(yè)心理醫(yī)生通過音樂療

法、冥想等方式緩解其負性情緒,提高其對皮膚瘙癢的

耐受程度。②皮膚護理:囑咐患者保持皮膚清潔,適度

洗浴,洗浴時保持水溫在38~40℃左右,避免使用堿性

肥皂、沐浴露等清潔皮膚,洗浴后涂抹皮膚保濕劑,以

減少皮膚水分流失;及時更換衣物及床上用品,盡可能

使用純棉制品,減少或避免化纖、毛織制品。③飲食護

理:指導(dǎo)患者合理膳食,注意營養(yǎng)均衡及低磷飲食,多

食用新鮮蔬菜、水果及富含維生素 C 的食物(如胡蘿

卜、白菜、瘦肉、動物內(nèi)臟、菠菜等),避免食用辛辣或刺

激性食物(如魚、蝦、蟹、油炸食品等);④常規(guī)健康教

育:在患者血液透析期間開展床旁面對面健康宣教,向

其講解血管通路護理要點、藥物使用方法、注意事項及

皮膚瘙癢發(fā)生原因、癥狀及干預(yù)措施等內(nèi)容,提高其對

疾病相關(guān)知識的了解程度及對疾病的重視程度;囑咐

其居家期間保持良好的飲食、衛(wèi)生及作息習(xí)慣,一旦出

現(xiàn)異常,及時至院檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加基于知信行的健

康宣教干預(yù)3個月,具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立知信行管理小組 由 1名??漆t(yī)生、1名

護士長及5名工作經(jīng)驗豐富的護理人員組成知信行管

理小組。管理小組組織培訓(xùn),邀請經(jīng)驗豐富的專家與

老師以PPT授課形式對全科護士進行為期1個月的培

訓(xùn),并由管理小組的 5 名護理人員采用師徒帶教制教

授護士知信行模式的基本實施措施、評估方法等,同時

指導(dǎo)其與患者及家屬交流溝通的方法技巧,強化護理

人員的同理心,與患者及家屬產(chǎn)生共鳴,并建立良好的

護患關(guān)系,為下一步工作打下良好的基礎(chǔ)。最后,由專

科醫(yī)生與護士長共同制訂試卷考核參與培訓(xùn)的護士相

關(guān)內(nèi)容掌握情況,考核合格后方可參與患者護理。

1.2.2.2 信息收集 在患者入院當天,責任護士充分

了解患者年齡、病情、受教育程度、家庭環(huán)境、職業(yè)狀

況、興趣愛好等內(nèi)容,同時通過與患者及家屬的深入交

流了解患者身心狀況及其對血液透析和皮膚瘙癢相關(guān)

知識認知需求、心理護理需求等,并統(tǒng)一匯總;管理小

組成員在??漆t(yī)生與護士長的主導(dǎo)下對患者相關(guān)情況

與需求進行深入分析,并制訂針對性的干預(yù)方案。

1.2.2.3  干 預(yù) 措 施 實 施 ①強化疾病相關(guān)知識(1

周):責任護士在患者每次進行血液透析前,根據(jù)其特

點實施一對一健康宣教。對于思維活躍、理解能力強

的患者,可通過口頭講解結(jié)合疾病知識健康手冊與播

放短視頻的方式進行健康宣教,讓其在既能形象理解

的同時又能隨時查閱相關(guān)內(nèi)容;對于年齡偏大、性格較

為安靜且理解能力較弱的患者,可在口頭講解、發(fā)放宣

教手冊、觀看短視頻的同時進行親身演示,使其能更加

形象地了解、認識健康宣教內(nèi)容,并產(chǎn)生更深的印象。

在健康宣教的過程中,責任護士通過反問的方式了解

患者相關(guān)知識的掌握情況,并及時調(diào)整教育方式,以提

高患者對疾病治療、護理及中藥解毒止癢液使用方法

的掌握程度。管理小組成員在每日巡視期間對患者健

康宣教相關(guān)內(nèi)容進行開放式提問,對于掌握不牢固或

仍存在錯誤認知者,要求責任護士再次對其進行健康

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

項目

年齡(歲,xˉ±s)

性別

透析年限(年,xˉ±s)

文化程度

初中及以下

高中及以上

醫(yī)保類型

農(nóng)村合作醫(yī)療

職工醫(yī)保

觀察組(n=31)

55.36±8.21

22(70.97)

9(29.03)

5.48±1.75

10(32.26)

21(67.74)

16(51.61)

12(38.71)

3(9.68)

對照組(n=31)

55.53±8.29

24(77.42)

7(22.58)

5.42±1.71

8(25.81)

23(74.19)

14(45.16)

13(41.94)

4(12.90)

t/χ2

0.081

0.337

0.137

0.313

0.317

P值

0.936

0.562

0.892

0.576

0.854

· 51 ·

第58頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

宣教。②建立對疾病認知的信念(4周):在患者住院進

行血液透析期間,責任護士每天與其溝通1次,密切觀

察其血液透析情況、皮膚瘙癢癥狀與程度及情緒變化情

況,并及時查找原因,向患者解釋皮膚瘙癢癥狀發(fā)生的

原因、對身體產(chǎn)生的不良影響和及時干預(yù)的必要性與重

要性,引導(dǎo)患者通過閱讀、與他人聊天、觀看娛樂節(jié)目、

聽舒緩的音樂、戶外散步等多種方式調(diào)節(jié)情緒,同時耐

心解答患者存在的各種問題,使其保持良好的心態(tài)。管

理小組成員每周組織1次病友交流會,鼓勵患者與其他

病友交流分享治療經(jīng)驗,并邀請疾病控制良好的病友分

享自我管理經(jīng)驗,引導(dǎo)其形成積極向上的治療與生活觀

念。患者出院前,管理小組成員與患者建立微信、短信、

電話等聯(lián)系,患者出院后每周詢問1次患者相關(guān)情況,

對于對疾病認知的相關(guān)知識掌握不到位者,可通過上門

隨訪的方式予以面對面指導(dǎo),強化患者對疾病認知的信

念。③促進患者行為改變(7周):在患者建立對疾病正

確認知及信念的基礎(chǔ)上,管理小組成員與其共同制訂

遵醫(yī)囑用藥計劃、科學(xué)的飲食、作息計劃、自身病情變

化觀察方法等措施,包括嚴格遵照醫(yī)囑使用中藥解毒

止癢液,注意使用過程中皮膚變化情況,一旦出現(xiàn)皮膚

瘙癢加重、皮膚破潰等癥狀,及時至醫(yī)院就診;指導(dǎo)患

者飲食以富含營養(yǎng)、易消化的事物為主,少食多餐;堅

持規(guī)律的作息時間,保持充足且良好的睡眠,保持放

松、樂觀的精神狀態(tài);遵醫(yī)囑進行適當?shù)膽敉膺\動鍛

煉,如慢走、打太極等;多參與各種社會、團體活動,提

高社會參與度,愉悅身心,并轉(zhuǎn)移對疾病的注意力?;?/p>

者出院后,管理小組成員每周進行 1 次電話或微信隨

訪,了解患者當前干預(yù)措施執(zhí)行情況及疾病控制情況,

肯定患者的進步,并了解其存在的障礙或問題,給出針

對性、可行性的意見或建議,鼓勵患者堅持有效的自我

管理,同時督促家屬做好監(jiān)督,確保干預(yù)措施的有效

實施。

1.3 觀察指標 在干預(yù)前(即患者入院當天)由責任

護士負責收集患者疾病認知程度、依從性以及生活質(zhì)

量3個方面評分。干預(yù)3個月后,由責任護士通過電話

隨訪的形式收集患者疾病認知程度、依從性、生活質(zhì)量

以及護理滿意度4個方面評分。

1.3.1 疾病認知程度 采用科室自擬疾病認知程度調(diào)

查問卷進行評估,問卷內(nèi)容主要包括血液透析皮膚瘙

癢發(fā)生的原因、癥狀、對身體產(chǎn)生的危害、治療方案、日

常生活中注意事項等,共 25 個條目,每個條目計 0~2

分,總分0~50分,分數(shù)越高,表明疾病認知程度越高。

問卷Cronbach’s α為0.821,重測效度為0.826。

1.3.2 依從性 采用科室自擬患者依從性評估問卷評

估,從用藥、飲食、鍛煉、生活習(xí)慣4個維度評估患者對

疾病治療及護理的依從性,共 20 個條目,每個條目計

0~5分,總分0~100分,分數(shù)越高,表明患者依從性越

高。問卷Cronbach’s α為0.816,重測效度為0.823。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表(the MOS Item

Short from Health Survey,SF-36)評估,該量表由 Ware

等[15]

于 1992 年編制,李魯?shù)萚16]

漢化,共 8 個維度(生理

職能、情感職能、生理功能、社會功能、軀體疼痛、活力、

精神健康、總體健康),合計36個條目。每個維度得分

經(jīng)換算公式[換算得分=(實際得分-該方面的可能的最

低得分)(/ 該方面的可能最高得分-該方面的可能最低

得分)×100]換算后均為 0~100分,以各維度得分之和

的均值為綜合評分,得分越高,表示生活質(zhì)量越好。

1.3.4 護理滿意度 采用自擬護理工作滿意度調(diào)查問

卷評估,總分100分,81~100分為非常滿意,61~80分

為滿意,0~60 分為不滿意??倽M意率=(非常滿意例

數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù),計

數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間的比較采用χ2

檢驗,

等級資料組間比較采用秩和檢驗;符合正態(tài)分布的計

量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用 t 檢驗;以

P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者疾病認知程度比較 干預(yù)前,

兩組患者疾病認知程度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義

(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者疾病認知程度評分均較前

升高,且觀察組患者得分較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意

義(P<0.05),詳見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組患者依從性比較 兩組患者干預(yù)前

依從性評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,

兩組患者依從性評分均較前升高,且觀察組患者得分較

對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者干

預(yù)前生活質(zhì)量評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);

表2 干預(yù)前后兩組患者疾病認知程度比較(分,xˉ±s)

組別

觀察組

對照組

t值

P值

例數(shù)

31

31

干預(yù)前

22.46±3.85

23.18±3.54

0.767

0.446

干預(yù)后

39.76±3.49

37.61±3.30

2.492

0.016

t值

18.536

16.601

P值

<0.001

<0.001

表3 干預(yù)前后兩組患者依從性比較 (分,xˉ±s)

組別

觀察組

對照組

t值

P值

例數(shù)

31

31

干預(yù)前

67.25±4.18

66.76±4.50

0.444

0.659

干預(yù)后

85.76±4.58

82.29±4.43

3.032

0.004

t值

16.621

13.693

P值

<0.001

<0.001

· 52 ·

第59頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

干預(yù)后,兩組患者生活質(zhì)量評分均較前升高,且觀察組

患者得分較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),

見表4。

2.4 兩組患者護理滿意度比較 干預(yù)后觀察組患者

護理滿意度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),

見表5。

3 討論

3.1 基于知信行的健康宣教可有效提高患者疾病認

知度 本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后疾病認知度高

于對照組,可見基于知信行的健康宣教對患者疾病認

知程的度的改變較明顯。分析原因在于,知信行模式

是改變?nèi)祟惤】敌袨榈幕灸J?,該模式認為健康行

為的發(fā)生可分為三個連續(xù)的過程,包括對疾病相關(guān)知

識的了解、對已獲得知識的信任及在掌握健康知識的

基礎(chǔ)和在健康信念的推動下產(chǎn)生利于健康的行為[17]

管理小組成員提前全面了解患者各項情況,并從患者

實際情況出發(fā),制訂針對性干預(yù)措施,且在宣教過程中

不斷反問患者,可使患者對疾病相關(guān)知識具有更好的

理解。此外,醫(yī)護人員需要在患者掌握疾病相關(guān)知識

的基礎(chǔ)上密切關(guān)注其身體及心理變化情況,耐心解釋

各種變化發(fā)生的原因,同時引導(dǎo)其進行情緒調(diào)節(jié),使患

者保持良好的心態(tài),堅定治療的信心,從而能更好地配

合醫(yī)護人員。而定期組織的病友交流會,以及在患者

居家期間定期隨訪并給予面對面指導(dǎo),可進一步加強

患者對疾病相關(guān)知識的認知程度,增加治療信心與配

合度。

3.2 基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液可

有效提高患者依從性 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察

組患者的依從性高于對照組患者。分析原因在于,中

醫(yī)認為尿毒癥患者脾腎俱虛,氣血亦虧,脾腎虧虛則水

濕運化失司,濕毒內(nèi)聚外溢皮膚,有霜樣析出;氣血虧

虛則不能營養(yǎng)肌膚,肌膚失養(yǎng)則血虛生風以化燥,引起

皮膚干燥、粗糙、脫屑,引發(fā)皮膚瘙癢[18]

。而本研究應(yīng)

用的中藥解毒止癢液中的蛇麻子具有燥濕祛風、溫腎

助陽等功效,荊芥可透疹消瘡、祛風解表,防風能祛風

止痙、勝濕止痛,蟬蛻能疏風散熱、透疹止痙,苦參可清

熱燥濕、殺蟲利尿,黃柏可清熱燥濕、瀉火解毒,蜂房能

攻毒殺蟲、祛風止痛,土茯苓能解毒除濕、通利關(guān)節(jié),將

幾者聯(lián)合煎煮并浸泡、涂抹皮膚瘙癢處,可起到補腎助

陽、祛風除濕、清熱解毒、止癢解痙的功效[19]

。此外,采

用浸泡及涂抹給藥,可避免藥物內(nèi)服對胃腸道產(chǎn)生的

刺激,具有較好的安全性,使患者易于接受,也有利于

提高其依從性與配合度。而通過基于知信行的健康宣

教,患者能夠了解疾病相關(guān)知識,認識到中藥解毒止癢

液對疾病控制的重要意義,對治療效果抱有期待,從而

增強患者治療依從性。且通過醫(yī)護人員不斷的強化宣

教,患者可基本掌握中藥解毒止癢液的使用方法,使其

在居家期間也能很好地遵醫(yī)囑用藥,提高治療及護理

依從性[20]

。最后,護理人員與患者共同制訂飲食、運動

等健康行為改變計劃,并督促家屬監(jiān)督,可增加患者參

與感與配合度,并提高其對相關(guān)措施的了解與接受程

度,進而提高其治療與護理依從性,促進干預(yù)措施順利

實施。

3.3 基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液可

有效提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度 本研究結(jié)果顯

示,觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分較對照組高,提示

基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液的措施對

患者生活質(zhì)量改善效果更好。分析原因在于,中藥解

毒止癢液是通過將中藥煎煮后浸泡或涂抹患處,藥物

可透過皮膚進入機體血液循環(huán)中,刺激穴位、經(jīng)絡(luò),幫

助患者緩解瘙癢癥狀,減輕其身心不適[21]

。而進行基

于知信行的健康宣教主要是通過加強對患者健康信息

與疾病相關(guān)知識的教育,從而幫助患者樹立對疾病相

關(guān)知識的正確認知,并建立起面對疾病時的積極的態(tài)

度與信念,糾正其不良生活習(xí)慣,堅持健康的行為活

動,以達到減輕外界因素對皮膚產(chǎn)生的刺激,減輕瘙癢

發(fā)生頻率及嚴重程度的目的[22]

,兩者聯(lián)合使用達到提

高患者生活質(zhì)量的作用。此外,中藥浸泡或涂抹患處

時保持較低的溫度,可避免高溫對皮膚產(chǎn)生的刺激,提

高患者用藥舒適度,減輕其對治療的抵觸情緒。采取

基于知信行的健康宣教時,責任護士與患者充分交流

溝通,并邀請患者參與到干預(yù)措施的制訂中,可增加患

者參與感及對護理人員的信任感,減輕其抵觸情緒,從

而減少護患糾紛的發(fā)生,增加患者護理滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述,基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒

止癢液對血液透析皮膚瘙癢患者具有較好的干預(yù)效

果,可有效提高患者疾病認知程度及治療依從性,改善

生活質(zhì)量,進而提高其對護理工作的滿意度。但血液

表5 兩組患者護理滿意度比較 [n(%)]

組別

觀察組

對照組

例數(shù)

31

31

非常滿意

19(61.29)

12(38.71)

滿意

11(35.48)

14(45.16)

不滿意

1(3.23)

5(16.13)

注:Z=2.020,P=0.044

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較 (分,xˉ±s)

組別

觀察組

對照組

t值

P值

例數(shù)

31

31

干預(yù)前

51.34±3.27

51.87±3.56

0.611

0.544

干預(yù)后

85.20±5.12

81.75±5.58

2.537

0.014

t值

31.032

25.135

P值

<0.001

<0.001

· 53 ·

第60頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

透析是一個長期的過程,本研究僅對患者進行了 3 個

月的短期治療與觀察,未觀察其在長期血液透析過程

中皮膚瘙癢癥狀是否再次復(fù)發(fā),今后還需延長隨訪時

間加以明確。

參考文獻:

[1] 孟令強,董偉,陳秀敏,等 .自我管理能力集束干預(yù)對終末期腎

病血液透析患者臨床依從性和治療結(jié)局的作用[J].中華行為

醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2021,30(11):1011-1016.

[2] 鮑宏達,王筱霞,張黎明,等 .維持性血液透析患者皮膚瘙癢的

發(fā)生情況及影響因素的多中心臨床研究[J].中國血液凈化,

2022,21(11):813-817,839.

[3] 鄧升華,宮妍,王東梅,等 .銅砭刮痧療法在尿毒癥性皮膚瘙癢

患者中的應(yīng)用及效果觀察[J].護士進修雜志,2021,36(24):

2261-2264.

[4] 王謹,劉彬,蔡保蘭 . 自體血穴位注射干預(yù)維持性血液透析并

發(fā)尿毒癥性皮膚瘙癢癥 55 例臨床研究[J]. 江蘇中醫(yī)藥,

2021,53(9):51-54.

[5] 蔡洵,張益生,宋坪 . 皮膚瘙癢和疼痛癥狀的中醫(yī)病機與辨證

探討[J].北京中醫(yī)藥,2022,41(6):615-617.

[6] 趙力,金奇英,曲劍華 . 中醫(yī)外治尿毒癥性皮膚瘙癢復(fù)方用藥

規(guī)律分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2022,19(10):123-126,135.

[7] 張卓,檀金川.自擬活血解毒止癢湯聯(lián)合針灸治療尿毒癥性皮

膚瘙癢的臨床研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報,2019,34(1):47-49.

[8] 彭湘,薛琳 .321 健康教育模式對維持性血液透析患者皮膚瘙

癢的影響[J].中國實用護理雜志,2021,37(13):1020-1026.

[9] 翟智華,馮玫,王海玲.知信行模式在2型糖尿病合并高血壓患

者中的應(yīng)用及對飲食行為管理的作用[J].中國循證心血管醫(yī)

學(xué)雜志,2022,14(10):1259-1262.

[10] 武文亞,高鈺琳,劉釹鏑 . 基于知信行理論的干預(yù)模式在預(yù)防

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位中的應(yīng)用效果[J].中國實用護理雜

志,2022,38(8):580-587.

[11] 鄭爽,林晨,侯歡,等 .基于知信行模式對含口服糖皮質(zhì)激素治

療的類風濕關(guān)節(jié)炎患者的全程管理及效果評價[J].中國醫(yī)院

藥學(xué)雜志,2022,42(12):1249-1253.

[12] 葛均波,徐永健,王辰 . 內(nèi)科學(xué)[M].9 版 . 北京:人民衛(wèi)生出版

社,2018:519-520.

[13] 張建中,高興華 . 皮膚性病學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,

2015:181.

[14] 陳紅風 . 中醫(yī)外科學(xué)[M].4 版 . 北京:中國中醫(yī)藥出版社,

2016:189-191.

[15] WARE J E Jr,SHERBOURNE C D.The MOS 36-item short-form

health survey (SF-36).I.Conceptual framework and item selection

[J].Med Care,1992,30(6):473-483.

[16] 李魯,王紅妹,沈毅 .SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性

能測試[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2002,36(2):109-113.

[17] 戴金玲,張滿紅 .知信行模式結(jié)合健康教育對 COPD患者健康

行為及肺功能的影響[J].河北醫(yī)藥,2022,44(13):2021-2023,

2027.

[18] 楊靖,王小強,段昱方,等 .活血疏風止癢中藥外洗聯(lián)合血液灌

流對維持性血液透析患者皮膚瘙癢改善及血液透析充分性

指標的影響[J].吉林中醫(yī)藥,2022,42(6):689-693.

[19] 胡必梅,江桂林,孟梓,等.消風止癢顆粒、止癢液穴位離子導(dǎo)入

聯(lián)合常規(guī)治療對尿毒癥皮膚瘙癢患者的臨床療效[J]. 中成

藥,2021,43(7):1768-1771.

[20] 王勤,張帆,郗君梅,等 .知信行模式對維持性血液透析病人血

磷控制自我效能和遵醫(yī)行為的影響[J]. 護理研究,2019,33

(8):1329-1333.

[21] 宗耀華,張增建,杜楊,等 .祛風止癢方治療血虛風燥型糖尿病

皮膚瘙癢癥臨床療效及對T淋巴細胞水平的影響[J].四川中

醫(yī),2021,39(2):116-119.

[22] 王佳慧,范文俠,劉正亮 . 信息-知識-信念-行為健康教育模式

對血液凈化患者皮膚瘙癢與生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)

報,2022,19(28):182-185,封3.

(本文編輯:潘詩悅,裴 艷)

????????????????????????????????????????

《上海護理》關(guān)于關(guān)鍵詞標引的要求

我刊發(fā)表的所有文章需標引 3~8 個關(guān)鍵詞,關(guān)鍵詞之間應(yīng)用“;”隔開。論著、調(diào)查研究、專

題策劃等欄目還需提供對應(yīng)的英文關(guān)鍵詞,且每個英文關(guān)鍵詞的首字母應(yīng)大寫。關(guān)鍵詞應(yīng)結(jié)合

論文進行主題分析,盡可能從題名、摘要、層次標題和正文的重要段落中抽出與主題概念一致的

詞和詞組。關(guān)鍵詞選取應(yīng)參照中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所發(fā)布的《中文醫(yī)學(xué)主題詞表》,或

直接登錄萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)(http://old.med.wanfangdata.com.cn/Mesh/Index.aspx)進行 MeSH 檢索,其他

類術(shù)語也可登錄全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會主辦的“術(shù)語在線”網(wǎng)頁或手機端平臺檢索查詢。

必要時,可采用習(xí)用的自由詞作為關(guān)鍵詞并排列在最后。

·編讀往來·

· 54 ·

第61頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

國外反思性寫作在護理實踐教學(xué)中的發(fā)展現(xiàn)狀及啟示

敖 博,巖溫香,鄧瑞珍

(昆明理工大學(xué),云南 昆明 650000)

Development Status of Reflective Writing in Nursing Practice Teaching in Foreign Countries and Rele?

vant Implications AO Bo, YAN Wenxiang, DENG Ruizhen

摘要:該文介紹了反思性寫作的基本概念、經(jīng)典模型及常用測評工具,重點闡述了反思性寫作在護理實

踐教學(xué)中的應(yīng)用效果及其對護生臨床反思性實踐的積極意義,建議帶教老師應(yīng)關(guān)注護生反思性寫作的

內(nèi)在動機,著重培養(yǎng)帶教老師在組織反思教學(xué)活動的指導(dǎo)能力和評價能力,以期為護生臨床實踐提供

新的教學(xué)反饋途徑和安全保障。

關(guān)鍵詞:反思性寫作;護理;教育;綜述

中圖分類號:R192.6 文獻標志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.012

隨著 21 世紀敘事醫(yī)學(xué)的快速推進,反思性寫作

(reflective writing)已發(fā)展成為全球高等醫(yī)學(xué)教育中的

一項重要教學(xué)策略。它最早應(yīng)用于教育學(xué)、社會學(xué)、管

理學(xué)等重視職業(yè)導(dǎo)向的學(xué)科,后被引入到臨床醫(yī)學(xué)、護

理學(xué)等重視臨床反思性實踐的學(xué)科中[1-2]

。對于醫(yī)學(xué)

生而言,反思性寫作是將難以評判的反思性思維“有形

化”的記錄載體,將不易發(fā)覺的情感“可視化”的有效手

段,有助于以更客觀的視角對醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)現(xiàn)狀進

行再次審視,從而更安全有效地開展臨床實踐活動,同

時能夠督促其自我反思并促進師生對話,故在醫(yī)學(xué)領(lǐng)

域得以廣泛地實踐[3-5]

。本文通過對反思性寫作進行

論述,為我國護理實踐教學(xué)提供可借鑒的策略。

1 基本概念

1.1 反思性思維 反思性思維(reflective thinking)是

思維的自我思維,可理解為“對思維的思維”。反思性

思維的概念最早是由美國教育哲學(xué)家約翰·杜威[6]

其著作《我們?nèi)绾嗡季S》中提出,指個體對于信念或假

設(shè)性的知識,按照其所依據(jù)的基礎(chǔ)和進一步導(dǎo)出的結(jié)

論,所進行的主動、持續(xù)和周密的思考。他認為,反思

性思維讓學(xué)習(xí)者從不同的角度看待事物并賦予它們不

同的價值,但并不是所有的知識都可以清楚地表達出

來,如部分知識具有自發(fā)性、模糊性、隱蔽性等特點[7]

醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué),醫(yī)學(xué)生在臨床實踐過程中

難免面臨著大量涉及“默會知識”或“常規(guī)判斷”[8]

的情

況,如知情告知、安寧療護、過度醫(yī)療、放棄治療、診療

倫理以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配等

倫理問題。而這些由醫(yī)學(xué)發(fā)展所帶來的不確定性和非

技術(shù)性的倫理困境往往沒有統(tǒng)一、正確的答案或標準,

醫(yī)學(xué)生只能借助實際的經(jīng)歷,不斷錘煉自身的反思性

思維。

1.2 反思性寫作 反思性寫作是一個了解自我的寫

作過程,其本質(zhì)是一種反思活動,促使反思者覺察到某

個影響或改變自身人生軌跡的事件,并試圖去理解這

個事件是如何影響或改變自己,最終在寫作中對實踐

經(jīng)驗進行深刻反思,識別內(nèi)在需求并形成準確形象,以

達到從專業(yè)經(jīng)歷中再次學(xué)習(xí)的目的[9]

。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,

反思性寫作是在描述一個與疾病有關(guān)的場景、事件、互

動、想法或記憶的基礎(chǔ)上加入自己的情緒、情感、思想

或自我生活投射的一種分析型寫作形式,也是一個發(fā)

現(xiàn)潛在的自我、審視內(nèi)心的自我、剖析深層次的自我的

過程[3]

。反思性寫作有助于醫(yī)學(xué)生直面最真實的自

己,并在后續(xù)的實踐過程中不斷改進。

2 反思性寫作中經(jīng)典反思模型

經(jīng)典反思模型具有抽象化、步驟化和構(gòu)架化的特

征[10-11]

,可以幫助醫(yī)學(xué)生有目標地總結(jié)經(jīng)驗,有層次地

展現(xiàn)自我,為師生提供了良好的反饋指導(dǎo)框架,有益于

學(xué)生與教師之間借助書面溝通實現(xiàn)有效對話[12]

。常用

的經(jīng)典模型包括以下三種。

2.1 吉布斯反思循環(huán)圈 吉布斯反思循環(huán)圈(Gibbs’

Reflective Cycle)是由英國牛津大學(xué)格雷厄姆·吉布

斯[13]

于 1988 年開發(fā)的具有循環(huán)性的經(jīng)驗檢查框架。

·文獻研究·

收稿日期:2023-02-28

作者簡介:敖 博(1992-),女,護師,碩士,主要從事護理教育工作。

基金項目:2023年度云南省教育廳科學(xué)研究基金項目(2023J0114)。

· 55 ·

第62頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

該模型旨在幫助個體從過往經(jīng)驗中學(xué)習(xí)和反思,包括

描述、感受、評估、分析、結(jié)論以及行動計劃 6 個部分。

研究[14-15]

表明,將反思循環(huán)圈應(yīng)用于實習(xí)期醫(yī)學(xué)生撰

寫實習(xí)日志,有助于培養(yǎng)其評判性思維能力,提升其臨

床實踐綜合能力。除此之外,相關(guān)研究[16]

發(fā)現(xiàn),基于反

思循環(huán)圈的反思性寫作更注重對問題產(chǎn)生循證意識,

學(xué)習(xí)者在進一步探究問題過程中總結(jié)形成新的認知,

并制訂未來行動計劃。

2.2 Bass 整體反思模型 Bass 整體反思模型(Bass

Model of Holistic Reflection)由 Bass 等[17]

構(gòu)建,簡稱為

Bass模型。從整體來看,該模型由6個部分組成,依次

嵌入一個圓形整體,從而整合為一個完整的循環(huán)。

Bass模型的框架包含自我覺察、描述、反思、評判性反

思、反射和反射性實踐6個階段,旨在創(chuàng)造以學(xué)習(xí)者為

中心的環(huán)境,幫助學(xué)習(xí)者在完整的學(xué)習(xí)周期中實現(xiàn)整

體反思實踐。Sweet 等[18]

將 Bass 模型引入助產(chǎn)學(xué)生的

教學(xué)活動中,采用了一系列綜合學(xué)習(xí)策略,包括講故

事、深度傾聽、創(chuàng)造性敘述和批判性反思對話,提高了

助產(chǎn)學(xué)生的參與度、自我意識、內(nèi)在動機和個人學(xué)習(xí)水

平。該研究也發(fā)現(xiàn),Bass 模型不僅能夠在認知層面促

進學(xué)生進行深度批判性反思,且在信念層面強化了學(xué)

生對助產(chǎn)士身份的認同感,而在行為層面上,它能夠幫

助學(xué)生有效提升反思實踐能力。

2.3  漢 密 爾 頓 四 階 段 反 思 模 型 Hamilton 等[19]

2007 年提出一種極簡化的四階段反思模型。該模型

只有描述、理由、效果和實際意義 4 個階段,漢密爾頓

為進一步促進個體反思,在該模型基礎(chǔ)上提出反思性

寫作指導(dǎo)線索,由英文“教育”(EDUCATE)一詞的首字

母構(gòu)成,即事件(E)、展示(D)、理解(U)、捕捉(C)、適

應(yīng)(A)、談?wù)摚═)及評價(E)。研究[20]

發(fā)現(xiàn),學(xué)習(xí)者應(yīng)用

漢密爾頓四階段反思模型完成個人反思日志后,需將

該反思日志與4P法則聯(lián)系并對應(yīng)起來,即優(yōu)先考慮人

(prioritise)、有效實踐(practise)、保持安全(preserve)、

促進專業(yè)精神和信任(promote),從而實現(xiàn)反思的主體

性、有效性、實踐性和超越性,幫助寫作者分別從不同

階段不同方面進行思考,因而相較于其他模型,漢密爾

頓四階段反思模型稍顯復(fù)雜。研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)齡往

往與模型復(fù)雜度有關(guān),而學(xué)齡大的醫(yī)學(xué)生更傾向于選

擇簡單的模型[21]

。綜上所述,反思模型的復(fù)雜度因開

發(fā)者、研究者、使用者的需求不同而具有選擇性。

3 反思性寫作測評工具

3.1 卡特助產(chǎn)評判性思維反思評價量表 Carter等[22]

于 2017 年開發(fā)了卡特助產(chǎn)評判性思維反思評價量表

(Carter Assessment of Critical Thinking in Midwifery Re?

flection,CACTiM),該量表由探究背景、推理調(diào)查和自

我評價 3 個維度組成,其 Cronbach’s α 系數(shù)分別是

0.91、0.90和0.78。量表在反思性寫作和批判性思維之

間起到有效關(guān)聯(lián)和協(xié)同作用,具有促進性、反思性和雙

向性3個基本特征:①促進性主要體現(xiàn)在認知層面,即

督促寫作者自省自評,優(yōu)化和補齊事件的邏輯安排,以

提高重復(fù)事件的質(zhì)量與效果,促進其評判性思維能力

發(fā)展;②反思性體現(xiàn)在行為層面,即鼓勵寫作者(助產(chǎn)

實習(xí)生、預(yù)注冊助產(chǎn)士、助產(chǎn)士等)在實踐中進行更深

入的思考和反思,強化其臨床決策力;③雙向性體現(xiàn)在

角色方面,不僅對于助產(chǎn)學(xué)生起到反思作用,對助產(chǎn)學(xué)

專任教師和臨床帶教老師同樣起到反思作用。該量表

采用 Likert 5 級評分法(從“完全不符合”到“在很大程

度上符合”分別計 1~5 分)。該量表的優(yōu)勢體現(xiàn)在以

下 4 個方面:①能夠增強助產(chǎn)學(xué)生及助產(chǎn)士對批判性

思維應(yīng)用的理解,進而提高技能;②適合在形成性評價

和終結(jié)性評價中對批判性思維的發(fā)展進行縱向測量;

③應(yīng)用在助產(chǎn)實踐中,可鼓勵寫作者更深入地思考自

身行為,并加強臨床決策;④可用于測試帶教的教學(xué)能

力、指導(dǎo)學(xué)習(xí)能力,同時能夠發(fā)展學(xué)生的批判性思維。

但該量表目前僅在護理和助產(chǎn)群體中有所應(yīng)用,尚且

需要大樣本的研究來進一步驗證其穩(wěn)定性。

3.2 5R 反思性寫作量表 5R 反思寫作量表(5Rs Re?

flective Writing Scale)由 Bain 等[23]

開發(fā),可用以評價反

思水平。該量表源于 5R 模型,采用層次化維度設(shè)計,

分別由R1~R5五個等級組成。R代表反思水平,由低

到高逐級提升,R5 為最高水平的反思寫作能力。5R

分別是指:報告(reporting)即對情況、事件或問題的描

述;反應(yīng)(responding)即對情況、事件或問題的情緒或

個人反應(yīng);相關(guān)(relating)即對情況、事件、問題的理解

以及如何相關(guān);推理(reasoning)即對情況、事件或問題

的探索、詢問或解釋;重建(reconstructing)即根據(jù)對情

況、事件或問題的合理理解,重建得出結(jié)論并制訂未來

的行動計劃。Judith等[24]

應(yīng)用5R反思寫作量表分析醫(yī)

學(xué)生撰寫的96篇反思性日志,探究在情景模擬到臨床

實踐過程中醫(yī)學(xué)生反思水平的演變,并分析醫(yī)學(xué)生在

三個不同時期反思性思維的呈現(xiàn)過程,發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生反

思實踐是一個從模擬經(jīng)驗期過渡到臨床實踐期的迭代

過程,在臨床實踐期中可獲得最高水平的反思。由此

看來,該量表不僅為反思性寫作的評價提供一個可供

參考的框架,還有助于反思者通過層次分析區(qū)分策略

反思和分析反思,即前者表現(xiàn)為個體對反思的低層次

陳述,后者則表現(xiàn)為個體對反思的高層次探討。

· 56 ·

第63頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

4 國外反思性寫作在護理實踐教學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

4.1 用于評判性思維和臨床決策力的培養(yǎng) 臨床實

踐教學(xué)具有“不斷在實踐中反思,在反思中糾正,在糾

正中成長”的特點,反思性寫作對醫(yī)學(xué)生個人發(fā)展和專

業(yè)發(fā)展均有促進作用。相關(guān)研究[25-27]

發(fā)現(xiàn),反思性寫

作最重視臨床推理和決策力的培養(yǎng),有助于醫(yī)學(xué)生達

到直面專業(yè)困境,總結(jié)臨床經(jīng)驗的目的。但在寫作過

程中,反思性思維是影響寫作者從過往知識和經(jīng)驗中

加強學(xué)習(xí)技能的關(guān)鍵,因為它意味著寫作者需要重新

選擇視角和方式,判斷自身是否有意愿和(或)是否有

能力做出改變[28]

。對于寫作者而言,是否能系統(tǒng)地使

用書面語言進行邏輯構(gòu)建是反思性寫作的關(guān)鍵,其反

思性寫作能力也是評價和衡量醫(yī)學(xué)生評判性思維能力

的理想媒介[17]

。Kennison[29]

認為有意義的反思發(fā)生在

有意義的經(jīng)驗上時最有利于評判性思維能力的培養(yǎng)。

Tashiro 等[25]

研究表明,護生對自己在臨床實習(xí)環(huán)境中

的經(jīng)驗進行反思,可以發(fā)展評判性思維能力、培養(yǎng)自我

意識和理解能力的同時,提高臨床實踐水平。Naber

等[30]

的研究亦支持上述觀點,反思性寫作可有效促進

護生的評判性思維和臨床決策力的發(fā)展,并能幫助他

們在開展復(fù)雜的護理活動前做好必要的準備。對于評

價者而言,帶教老師指導(dǎo)反思性寫作的過程本身可以

視為一種反思活動,可應(yīng)用于不同環(huán)境下的臨床判斷,

如醫(yī)院見習(xí)、模擬教室、案例研究或虛擬模擬等[17]

。綜

上所述,醫(yī)學(xué)教育者可以將反思性寫作視作一種主動

學(xué)習(xí)策略,培養(yǎng)護生的評判性思維和臨床決策力,以促

進臨床實踐安全[31]

4.2 用于職業(yè)角色強化和人際關(guān)系維護 反思性寫

作具有敘述型、描述型、解釋型和討論型等多種體裁,

不同類型的寫作產(chǎn)生的效果也有所不同[32]

。Cronin

等[33]

提出詩歌體裁的反思性寫作有助于醫(yī)學(xué)生表達個

人復(fù)雜情感以及提高應(yīng)對職業(yè)角色模糊時的能力,而

Coleman 等[10]

發(fā)現(xiàn)詩歌形式的反思性寫作能幫助醫(yī)學(xué)

生表達自由、抒發(fā)情懷,也有助于他們和病人建立更緊

密的聯(lián)系。此外,反思性寫作還可增強醫(yī)學(xué)生對社會

角色及職業(yè)責任的意識[34-35]

。Webster[36]

探究結(jié)構(gòu)化反

思性寫作時發(fā)現(xiàn),寫作者通過反思一個影響自身實踐

的關(guān)鍵事件,再將吉布斯反思循環(huán)圈應(yīng)用到寫作中,最

后在反思性實踐中與癌癥家屬實現(xiàn)“親密”關(guān)系建立的

過程可以讓寫作者獲得更多的洞察力,更客觀地構(gòu)建

思想和回憶。醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中往往存在缺乏應(yīng)有

的信心、難以為病人辯護的倫理困境、缺乏樹立道德立

場的勇氣以及對誠信實踐的承諾等問題[37]

,而反思性

寫作可促進醫(yī)學(xué)生積極探索自身與病人在情緒、價值

觀、行為和需求的差異,為與病人及家屬的治療性溝通

提供充分的準備。

4.3 用于師生間溝通質(zhì)量提高和自我反思能力提

升 國外一項個案研究[38]

發(fā)現(xiàn),遭受過性侵犯的醫(yī)學(xué)

生與教師建立信任穩(wěn)定的師生關(guān)系后,能夠通過反思

性寫作的方式與教師進行書面對話,從而治愈自己的

內(nèi)心創(chuàng)傷,達到自我救贖的目的。一項縱向研究[39]

示,醫(yī)學(xué)生對反思性寫作的態(tài)度和感知能力均呈低水

平,接觸醫(yī)學(xué)課程前后的反思性思維水平以及對自我

反思方法的理解水平并沒有顯著變化,這說明自我反

思能力的發(fā)展并不會隨著醫(yī)學(xué)生年級升高而提升,而

是需要一定外在干預(yù)才有所提高。教師恰恰是外在干

預(yù)中不可缺位的角色,在醫(yī)學(xué)生尚未認識到反思的重

要性時,反思性寫作僅僅具有描述性而不具備反思性,

整個寫作過程會變得非常困難,但在教師的外在干預(yù)

下,不僅能夠幫助學(xué)生從各角度進行反思性寫作,可以

促進學(xué)生自我反思能力的發(fā)展,也有利于師生間高效

對話[40]

5 對我國護理實踐教育的啟示

5.1 我國反思性教學(xué)的局限性 近年來,我國護理教

育者也逐漸關(guān)注反思性寫作,并將其嘗試性地應(yīng)用于

反思性教學(xué)的過程中,包括課堂教學(xué)[41-42]

、線上教

學(xué)[43]

、實習(xí)教學(xué)[44]

等。雖然大多數(shù)研究的方法明確、內(nèi)

容詳實、結(jié)論明確,能夠有力證明反思性寫作提升了學(xué)

生的評判性反思能力并對課程效果持有正面評價,但

對于其帶來的長遠效應(yīng)并未深入開展研究,故而導(dǎo)致

我國反思性寫作存在內(nèi)容單一、結(jié)構(gòu)僵化、評價局限、

深刻性不足等問題,特別是參與反思性寫作評價的教

師過于看重“寫作”顯現(xiàn)出來的問題本身,而未深入思

考寫作背后的“人”的需求,使得反思性寫作一再被“標

簽化”,這也是導(dǎo)致我國學(xué)生寫作動機弱、畏難情緒重、

體裁單一化、情感表達不充分、師生間缺乏高效對話的

根本原因。

5.2 強化寫作動機,提高師生溝通效率 從護生的角

度來看,反思性寫作的初衷是為達到反思性實踐的目

標。然而,對于大多數(shù)護生而言,反思性寫作本身就是

一個充滿“畏難”的心路歷程,將“反思”轉(zhuǎn)化成“文字”

更是一個困難的過程,主要有以下原因[45]

:一是經(jīng)驗過

少,大部分師生沒有反思性寫作經(jīng)驗,導(dǎo)致下筆困難;

二是語言貧乏,對書面語言的理解運用程度不夠熟練,

難以用語言表達自身的感受,導(dǎo)致寫作困難;三是顧慮

太多,有些人擔心別人無法理解自己的感受或不重視

自己的想法,也有些人不愿意將自己私人的想法“記錄

· 57 ·

第64頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

在案”,導(dǎo)致畏難情緒重;四是缺乏指導(dǎo),帶教老師本身

沒有經(jīng)歷過反思性寫作的訓(xùn)練,無法有效指導(dǎo)學(xué)生反

思性寫作。因此,應(yīng)充分借鑒國外醫(yī)學(xué)反思性寫作經(jīng)

驗,借助寫作訓(xùn)練強化護生寫作的內(nèi)在動機,幫助護生

關(guān)注自我思想表達,促進師生間的有意義對話。反思

日志、一分鐘寫作、在線論壇、研究論文等反思性寫作

練習(xí)形式均有助于醫(yī)學(xué)生抓住表達自我的機會,從而

使其積極地、誠實地、自愿地參與自我反思過程,幫助

糾正負性情緒和錯誤認知[10,27,46]

。教師則可以借助反

思性寫作這一媒介,形象地看到護生對臨床學(xué)習(xí)環(huán)境、

師生關(guān)系、教學(xué)管理等方面的真實描述與自我感受,從

而及時地、主動地、嚴格地查擺問題,追蹤溯源并對流

程進行優(yōu)化。

5.3 提升評價能力,改善師生關(guān)系 從臨床護理帶教

老師的角度來看,反思日志是護生反思性寫作最常用

的文體之一[43]

。然而,部分臨床護理帶教老師的反思

性寫作對話水平高低不同,對反思日志的評價能力參

差不齊。在評判反思日志環(huán)節(jié),常常存在難以規(guī)范反

思日志的構(gòu)架[44]

、無法有效評價寫作內(nèi)容、缺乏專業(yè)指

導(dǎo)和反饋能力等問題,直接影響醫(yī)學(xué)生反思實踐的結(jié)

局[47]

。因此,為強化帶教老師的反思性寫作評價水平,

應(yīng)先注重培養(yǎng)帶教老師的反思性寫作對話能力,可鼓

勵帶教老師從以下 3 個步驟著手開展:①以“主人翁”

的角色投入到反思性活動體會過程中,通過“臨其境”

感悟自身內(nèi)外的環(huán)境變化;②以“反思者”的身份分析

自身在影響事件中的地位與作用,通過“悟得失”體會

反思過程中的心路歷程;③結(jié)合測評工具和同行分享

“雙渠道”對自身的反思性寫作對話能力進行綜合評

價,可稱之為“較高低”。高水平的反思性寫作對話能

力可提升帶教對學(xué)生反思性學(xué)習(xí)實踐的敏感度,如對

學(xué)生信念層面和心理層面的關(guān)注度,對醫(yī)學(xué)生的反思

性 寫 作 行 為 達 到 真 正 反 思 實 踐 水 平 的 探 究 程 度

等[48-49]

。除此之外,在帶教具備反思性寫作對話能力

后,鼓勵其運用反思性寫作的方法和技巧指導(dǎo)學(xué)生開

展反思性寫作,以師生寫作對話的方式促進師生雙方

的信任關(guān)系,達到師生反思性能力互推互漲的目的。

6 小結(jié)

護理學(xué)作為一門以實踐為主的學(xué)科,反思性寫作

在護理教學(xué)實踐中起到重要的作用,對護生臨床反思

性實踐有一定的積極意義。在要求護生反思的過程

中,師生間通過尋找寫作動機,促進雙方有效對話,從

而為護理臨床實踐提供新的教學(xué)反饋途徑和安全

保障。

參考文獻:

[1] BEAUCHAMP C.Reflection in teacher education: issues emerg?

ing from a review of current literature[J].Reflective Pract,2015,

16(1):123-141.

[2] VASSILAKI E.Reflective writing,reflecting on identities:the con?

struction of writer identity in student teachers’ reflections[J].

Linguist Educ,2017,42:43-52.

[3] 楊燕,單芳,周逸萍.反思性寫作的研究進展及倫理維度[J].醫(yī)

學(xué)與哲學(xué),2021,42(1):40-43,53.

[4] NABER J,MARKLEY L.A guide to nursing students' written re?

flections for students and educators[J].Nurse Educ Pract,2017,

25:1-4.

[5] HWANG B, CHOI H, KIM S, et al. Facilitating student learning

with critical reflective journaling in psychiatric mental health

nursing clinical education:a qualitative study[J].Nurse Educ To?

day,2018,69:159-164.

[6] 約翰·杜威 . 我們?nèi)绾嗡季S[M]. 伍中友,譯 . 北京:新華出版

社,2010.

[7] 史立英,甘洪倩,曹潔 . 反思性思維的概念、價值與培養(yǎng)策略

[J].教學(xué)與管理,2016(33):12-14.

[8] 陸德梅“. 反思型執(zhí)業(yè)者”的培養(yǎng):唐納德·舍恩的“反思性實

踐”理論及其對專業(yè)學(xué)位教育的影響[J]. 復(fù)旦教育論壇,

2009,7(6):31-35.

[9] TIMIZAR-LE PEN T,MARCHAND C,LéOCADIE M,et al.Reflec?

tive writing: implementation and learning perception from stu?

dents and teachers of French nursing schools[J]. Nurse Educ

Pract,2020,49:102921.

[10] COLEMAN D,WILLIS D S.Reflective writing:the student nurse’s

perspective on reflective writing and poetry writing[J]. Nurse

Educ Today,2015,35(7):906-911.

[11] HARRISON P A,FOPMA-LOY J L.Reflective journal prompts:a

vehicle for stimulating emotional competence in nursing[J]. J

Nurs Educ,2010,49(11):644-652.

[12] RUIZ-LóPEZ M,RODRIGUEZ-GARCíA M,VILLANUEVA P G,

et al.The use of reflective journaling as a learning strategy during

the clinical rotations of students from the faculty of health scienc?

es: an action-research study[J]. Nurse Educ Today,2015,35

(10):e26-e31.

[13] GIBBS G. Learning by doing: a guide to teaching and learning

methods[M].Oxford:Oxford Polytechnic,1988.

[14] ADEANI I S,FEBRIANI R B,SYAFRYADIN S.Using GIBBS’ re?

flective cycle in making reflections of literary analysis[J].Indone?

sian EFL J,2020,6(2):139-148.

[15] LI Y F,CHEN W J,LIU C Q,et al.Nurses’ psychological feelings

about the application of Gibbs reflective cycle of adverse events

[J].Am J Nurs Sci,2020,9(2):74-78.

[16] 顏紅波,于紅靜,關(guān)玉仙,等 .反思日記聯(lián)合案例法在神經(jīng)外科

低年資護士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 護理學(xué)雜志,2019,34(3):

94-96.

[17] BASS J,FENWICK J,SIDEBOTHAM M.Development of a Model

of Holistic Reflection to facilitate transformative learning in stu?

· 58 ·

第65頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

dent midwives[J].Women Birth,2017,30(3):227-235.

[18] SWEET L,BASS J,SIDEBOTHAM M,et al.Developing reflective

capacities in midwifery students: enhancing learning through re?

flective writing[J].Women Birth,2019,32(2):119-126.

[19] HAMILTON S J,MARTIN D J.Clinical Development:a framework

for effective communication skills[J]. Nurs Times,2007,103

(48):30-31.

[20] HAMILTON S. Reflective writing: a user-friendly guide[J]. Br J

Nurs,2016,25(16):936-937.

[21] VAN HORN R, FREED S.Journaling and dialogue pairs to pro?

mote reflection in clinical nursing education[J].Nurs Educ Per?

spect,2008,29(4):220-225.

[22] CARTER A G,CREEDY D K,SIDEBOTHAM M.Critical thinking

evaluation in reflective writing:development and testing of Carter

assessment of critical thinking in midwifery (reflection)[J].Mid?

wifery,2017,54:73-80.

[23] BAIN J D , BALLANTYNE R , MILLS C , et al. Reflecting on

Practice:Student teachers' perspectives[M].2002,15-16.

[24] ROCA J,REGUANT M,TORT G,et al.Developing reflective com?

petence between simulation and clinical practice through a learn?

ing transference model:a qualitative study[J].Nurse Educ Today,

2020,92:104520.

[25] TASHIRO J,SHIMPUKU Y,NARUSE K,et al.Concept analysis of

reflection in nursing professional development[J].Jpn J Nurs Sci,

2013,10(2):170-179.

[26] CRAFT M. Reflective writing and nursing education[J].J Nurs

Educ,2005,44(2):53-57.

[27] TSINGOS-LUCAS C, BOSNIC-ANTICEVICH S, SCHNEIDER C

R, et al. The effect of reflective activities on reflective thinking

ability in an undergraduate pharmacy curriculum[J].Am J Pharm

Educ,2016,80(4):65.

[28] LUK J. Assessing teaching practicum reflections: distinguishing

discourse features of the “high” and “l(fā)ow” grade reports[J].Sys?

tem,2008,36(4):624-641.

[29] KENNISON M.The evaluation of critical thinking,reflective writ?

ing,and cognitive word use in baccalaureate nursing students[D].

Ann Arbor:West Virginia University,2003.

[30] NABER J,WYATT T H.The effect of reflective writing interven?

tions on the critical thinking skills and dispositions of baccalaure?

ate nursing students[J].Nurse Educ Today,2014,34(1):67-72.

[31] SMITH T.Guided reflective writing as a teaching strategy to de?

velop nursing student clinical judgment[J].Nurs Forum,2021,56

(2):241-248.

[32] RYAN M.Improving reflective writing in higher education: a so?

cial semiotic perspective[J]. Teach High Educ,2011,16(1):

99-111.

[33] CRONIN C,HAWTHORNE C‘. Poetry in motion’ a place in the

classroom:using poetry to develop writing confidence and reflec?

tive skills[J].Nurse Educ Today,2019,76:73-77.

[34] DICKIESON P, CARTER L M, WALSH M. Integrative thinking

and learning in undergraduate nursing education:three strategies

[J].Int J Nurs Educ Scholarsh,2008,5(1):Article 39.

[35] BASS J,SIDEBOTHAM M,CREEDY D,et al.Exploring the needs

and experiences of educators in facilitating use of the Bass Model

of Holistic Reflection[J].Nurse Educ Pract,2020,46:102805.

[36] WEBSTER J.Using reflective writing to gain insight into practice

with older people[J].Nurs Older People,2002,14(9):18-21.

[37] CALLISTER L C,LUTHY K E,THOMPSON P,et al.Ethical rea?

soning in baccalaureate nursing students[J].Nurs Ethics,2009,

16(4):499-510.

[38] KARLOWICZ K A, KING L S. The healing power of reflective

writing for a student victim of sexual assault[J].J Forensic Nurs,

2009,5(2):64-69.

[39] PARK K H,KAM B S,YUNE S J,et al.Changes in self-reflective

thinking level in writing and educational needs of medical stu?

dents: a longitudinal study[J]. PLoS ONE. 2022,17(1)::

e0262250.

[40] BAIN J D,MILLS C,BALLANTYNE R, et al.Developing Reflec?

tion on Practice Through Journal Writing:impacts of variations in

the focus and level of feedback[J].Teachers & Teaching,2002,8

(2):171-196.

[41] 徐秋寧,王芳,陳璐,等.Gibbs反思循環(huán)模式在神經(jīng)外科護生評

判性思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代臨床護理,2020,19

(10):51-57.

[42] 徐志芳,莫耀娥.反思日志結(jié)合情景教學(xué)法在《健康評估》實踐

教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2017,23(5):13-15.

[43] 蔡艷芳,馮東杰,沈永青 . 引導(dǎo)性反思日志在社區(qū)護理學(xué)線上

教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華護理教育,2021,18(11):1000-1003.

[44] 杜靜,徐明明,廖國瓊,等.護生基于Gibbs反思循環(huán)圈撰寫實習(xí)

反思日志的效果[J].護理學(xué)雜志,2021,36(24):65-68.

[45] PATERSON B L.Developing and maintaining reflection in clini?

cal journals[J].Nurse Educ Today,1995,15(3):211-220.

[46] 趙敏慧,莊薇,厲躍紅,等 .基于反思性實踐理論的深度討論在

助產(chǎn)模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2018,38

(3):341-345.

[47] 趙曉雯,葉惠,朱社寧 . 反思日記在護理臨床帶教中的應(yīng)用研

究進展[J].齊魯護理雜志,2021,27(24):167-169.

[48] 沈曲.大學(xué)護理教師發(fā)展研究[D].廈門:廈門大學(xué),2018.

[49] 劉娜,孫越異 . 反思性實踐是中醫(yī)藥教師專業(yè)化的重要途徑

[J].教育教學(xué)論壇,2016(52):202-203.

(本文編輯:潘詩悅,裴 艷)

歡迎訂閱《上海護理》

· 59 ·

第66頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

基于CiteSpace的國內(nèi)外運動想象療法研究熱點可視化分析

劉瑩瑩1

,曾莉萍1

,林惠仙2

(1. 大理大學(xué)護理學(xué)院,云南 大理 671003;2. 云南省第三人民醫(yī)院,云南 昆明 650011)

CiteSpace-based Visual Analysis on Research Hotspots of Motor Imagery Therapy at Home and

Abroad LIU Yingying, ZENG Liping, LIN Huixian

摘要:目的 探究國內(nèi)外運動想象療法的研究現(xiàn)狀、熱點及發(fā)展趨勢,為運動想象領(lǐng)域深入研究提供借

鑒與參考。方法 檢索Web of Science核心數(shù)據(jù)庫(WOS)及中國知網(wǎng)(CNKI)自建庫至2023年2月28日

收錄的運動想象療法相關(guān)文獻,運用CiteSpace軟件對文獻的作者分布、國家分布、機構(gòu)分布和關(guān)鍵詞進

行可視化分析。結(jié)果 最終納入英文文獻 871篇,中文文獻 381篇。運動想象療法相關(guān)文獻年發(fā)文量

整體呈上升趨勢,發(fā)文量最多的國家是美國。國內(nèi)發(fā)文量最多的機構(gòu)是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,國外

發(fā)文量最多的機構(gòu)是里昂大學(xué);國內(nèi)發(fā)文最多的作者是劉瑾,國外發(fā)文最多的作者是Aymeric Guillot;排

名前3位的中文高頻關(guān)鍵詞為腦卒中、運動想象、偏癱,形成10個聚類;排名前3位的英文高頻關(guān)鍵詞為

運動想象、想象訓(xùn)練、表現(xiàn),形成 12個聚類。結(jié)論 目前國內(nèi)運動想象療法研究仍處在探索上升階段,

但與國際相關(guān)研究還存在一定差距,且研究的深度和廣度均有待進一步拓展。后續(xù)研究可通過加強不

同學(xué)科和機構(gòu)間的合作、積極開展線上運動想象訓(xùn)練等舉措,不斷拓寬運動想象的應(yīng)用領(lǐng)域,以促進腦

卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復(fù)。

關(guān)鍵詞:運動想象療法;可視化分析;CiteSpace軟件;文獻計量學(xué)

中圖分類號:R473 文獻標志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.013

運動想象療法(motor imagery therapy,MIT)指患者

在大腦中反復(fù)地對特定動作進行模擬并排練的一種治

療方法[1]

,MIT 不需要借助任何儀器或場地,就能夠基

于機體動作記憶激活大腦內(nèi)某一活動的特定部位,從

而推動中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性發(fā)展與功能重組,最終產(chǎn)

生現(xiàn)實動作[2]

。此方法最早應(yīng)用于體育心理學(xué)中,用

以提高運動員的成績表現(xiàn),近年來逐漸用于脊髓損傷、

帕金森綜合征和腦卒中的功能鍛煉,其效果也得到不

斷證明[3-5]

。與國外相比,我國運動想象療法的研究時

間短且研究領(lǐng)域局限。為了了解國內(nèi)外運動想象療法

的發(fā)展情況,促進該療法在國內(nèi)的發(fā)展,本研究旨在通

過 CiteSpace軟件對運動想象療法進行可視化分析,探

索該領(lǐng)域研究熱點及前沿趨勢,為今后國內(nèi)運動想象

療法的發(fā)展提供一定借鑒及參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料 以“運動想象療法”O(jiān)R“運動想象訓(xùn)

練”O(jiān)R“運動想象治療”O(jiān)R“運動引導(dǎo)想象訓(xùn)練”為中

文主題詞在中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infra?

structure,CNKI)進行檢索;以“motor imagery therapy”

OR“mental imagery”O(jiān)R“kinesthetic imagery”O(jiān)R“visual

imagery”O(jiān)R“mental practice”O(jiān)R“mental rehearsal”為英

文主題詞在 Web of Science 核心數(shù)據(jù)庫(WOS)進行檢

索。檢索時間限定為建庫至 2023 年 2 月 28 日。文獻

納入標準:①WOS和CNKI數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的文獻;

②研究內(nèi)容以運動想象為主題。文獻排除標準:①會

議論文、書籍及新聞報道等非學(xué)術(shù)類文章;②重復(fù)發(fā)表

的文獻。經(jīng)檢索初步得到 1 444 篇文獻(中文 393 篇、

英文 1 051 篇),由 2 名研究員按照納排標準逐篇閱讀

題目、摘要及全文,對于有分歧的文獻,則通過第 3 名

研究者進行討論決定,最終納入 1 252 篇文獻(中文

381篇、英文871篇)。

1.2 資料分析方法和參數(shù)設(shè)置 本研究采用文獻計量

法進行研究,使用 CiteSpace 6.1.R6 軟件進行可視化分

析[6]

。WOS 中文獻以純文本格式導(dǎo)出,保存為 down?

load_XX. txt 文件,經(jīng) CiteSpace 6.1.R6 軟件進行數(shù)據(jù)清

洗去重,保存去重后的數(shù)據(jù)至軟件內(nèi)。CNKI中文獻以

Refworks格式導(dǎo)出文獻至CiteSpace內(nèi)置的“Format Con?

version”內(nèi),進行格式轉(zhuǎn)換,隨后導(dǎo)入軟件內(nèi)。各參數(shù)設(shè)

置:WOS來源的數(shù)據(jù)將時間切片設(shè)置為1971-2023年,

收稿日期:2023-05-04

作者簡介:劉瑩瑩(1996-),女,護師,碩士在讀,主要研究方向為危重

癥護理。

通信作者:林惠仙(1964-),女,主任護師,本科,主要從事護理管理工

作。E-mail:linhuixian@163.com

基金項目:國家自然科學(xué)基金委員會(71864038)。

· 60 ·

第67頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

CNKI 數(shù)據(jù)設(shè)置為 1983-2023 年(數(shù)據(jù)庫收錄的最早

文獻發(fā)表于 1983 年),單個時間切片為 1 年,閾值為

TOP 50,其余參數(shù)保持默認值。依次對作者(author)、

機構(gòu)(institution)、國家(country)及關(guān)鍵詞(keywords)

進行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量 因2000年前國內(nèi)外發(fā)文量較少,無法揭

示運動想象領(lǐng)域發(fā)展的特點,因此將2000-2022年國

內(nèi)外運動想象療法研究的年發(fā)文量繪制成線圖(見圖

1)。國外有關(guān)運動想象療法研究發(fā)文量從 2000-

2009 年呈緩慢增長,2010 年后發(fā)文量趨勢上升顯著,

近 4年一直保持高水平(年發(fā)文≥60篇)。而我國運動

想象療法的發(fā)文量可分為兩個階段:第一階段為

2000-2011年,發(fā)文量普遍偏低,發(fā)文速度緩慢;第二

階段為2012年至今,這一時期發(fā)文量較之前明顯增加

(年發(fā)文量≥20篇),并呈上升趨勢,這表明國內(nèi)研究者

對運動想象療法的關(guān)注度在不斷增加。

2.2 發(fā)文國家 運動想象相關(guān)研究發(fā)文量排名前5位

的國家分別為美國、英國、德國、加拿大、法國。其中,

美國與歐洲多個國家合作較為密切,以 149 篇文章成

為發(fā)文量最多的國家,其次為英國(104 篇)、德國(84

篇)。分析研究國家可知,中心性排名前5的國家分別

為美國(0.59)、英國(0.39)、德國(0.16)、法國(0.16)、意

大利(0.14)。

2.3 發(fā)文機構(gòu) 運動想象療法發(fā)文量前5的國外機構(gòu)

有里昂大學(xué)(19 篇)、馬斯特里赫特大學(xué)(15 篇)、法蘭

西大學(xué)(13 篇)、蒙特利爾大學(xué)(12 篇)、慶應(yīng)義塾大學(xué)

(12篇);國內(nèi)機構(gòu)有復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(7篇)、上

海交通大學(xué)護理學(xué)院(5 篇)、華北理工大學(xué)護理與康

復(fù)學(xué)院(4 篇)、吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院(4 篇)、濟南軍

區(qū)青島第二療養(yǎng)院(4篇)。圖譜顯示涉及的研究機構(gòu)

數(shù)量多、范圍廣,國外機構(gòu)間的合作相對較密切而國內(nèi)

機構(gòu)間的合作較少,研究相對獨立分散。詳見圖 2、3

(掃描文末二維碼可查看國內(nèi)外發(fā)文機構(gòu)清晰彩圖)。

2.4 發(fā)文作者 核心作者科研能力和作者間合作對

于論文質(zhì)量具有顯著影響。根據(jù)普萊斯定律公式[7]

:M

=0.749×(Nmax)1/2

判斷核心作者,其中M為核心作者最

低發(fā)文量,Nmax 指發(fā)文量最多作者的論文數(shù)。經(jīng)計

算,國外英文發(fā)文量不少于 3 篇為本研究領(lǐng)域的核心

作者,國內(nèi)中文發(fā)文量不少于 2 篇為核心作者。對國

內(nèi)外作者進行聚類分析發(fā)現(xiàn),作者間的科研合作關(guān)系

相對薄弱,發(fā)文量也相對較低,盡管形成了少數(shù)的核心

作者,但還未形成一批具有高產(chǎn)量和高影響力的核心

作者團體。國內(nèi)外運動想象療法相關(guān)研究發(fā)文量排名

前5位的作者及所在機構(gòu)見表1、2。

2.5 研究熱點

2.5.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 本研究提取國內(nèi)外關(guān)鍵詞共

現(xiàn)分析中頻次位于前10位的關(guān)鍵詞,見表3。

2.5.2 關(guān)鍵詞聚類分析 在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析的基礎(chǔ)

上,通過關(guān)鍵詞對數(shù)似然比法(logarithmic likehood ra?

tio,LLR)對國內(nèi)外運動想象療法研究的關(guān)鍵詞進行聚

類分析。使用聚類模塊性值(Q值)和聚類輪廓平均值

表1 國外運動想象療法相關(guān)研究發(fā)文量排名前5位的作者及所在機構(gòu)

序號

1

2

3

4

5

研究者

Aymeric Guillot

Christian Collet

Franck Di Rienzo

Shaun G. Boe

Kai Keng Ang

機構(gòu)

Institut Universitaire de France,Paris, France.

Laboratoire Interuniversitaire de Biologie de la Motricité, Université Claude Bernard Lyon 1,Villeurbanne, France

Inter-university Laboratory of Human Movement Sciences,University Claude Bernard Lyon 1, Villeurbanne Ce?

dex, France

Department of Psychology and Neuroscience, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

Institute for Infocomm Research, Agency for Science, Technology and Research (A*STAR), Singapore,

發(fā)文量(篇)

16

14

9

9

6

圖1 國內(nèi)外運動想象療法相關(guān)研究發(fā)文量趨勢圖

圖3 國內(nèi)機構(gòu)共現(xiàn)圖譜

圖2 國外機構(gòu)共現(xiàn)圖譜

· 61 ·

第68頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

(S 值)評價聚類圖譜,運行結(jié)果得到英文文獻關(guān)鍵詞

聚類 Q 值為 0.474>0.3,S 值為 0.745>0.7,聚類可信,見

表 4。中文文獻關(guān)鍵詞聚類 Q 值為 0.557>0.3,S 值為

0.839>0.7,聚類可信,見表 5(掃描文末二維碼可查看

國內(nèi)外運動想象療法相關(guān)研究關(guān)鍵詞聚類圖譜清晰

彩圖)。

2.5.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 突現(xiàn)是指一段時間內(nèi)某個關(guān)

鍵詞在已發(fā)表文章中出現(xiàn)頻率極高,從關(guān)鍵詞突現(xiàn)開

始至結(jié)束用橫線標記,代表關(guān)鍵詞在該研究領(lǐng)域的重

要程度和被關(guān)注度,突現(xiàn)的長度越長,與研究前沿關(guān)系

越密切[8]

。國外文獻中視覺意象(visual imagery)是突

現(xiàn)時間較早且持續(xù)時間最久的(1992-2009年),目前

突現(xiàn)強度最大的是隨機對照實驗(6.45),其次是手指

運動功能(5.06)。國內(nèi)文獻中關(guān)鍵詞突現(xiàn)強度最大的

是想象訓(xùn)練(6.89),目前較為活躍的關(guān)鍵詞為康復(fù)護

理(2.06)、疼痛(1.54)、運動功能(1.94)。中英文文獻

分別總結(jié)出15個突現(xiàn)詞,詳見圖4、5。

3 討論

3.1 國內(nèi)運動想象研究與國外存在一定差距 圖2顯

示,2000-2022年國內(nèi)外運動想象研究呈總體上升趨

勢。WOS 2015 年發(fā)文量最多(70 篇),中國知網(wǎng) 2017

年發(fā)文量最多(19篇)。發(fā)文量居第 1位的作者及前 1

位的機構(gòu)均來自法國,表明法國在運動想象領(lǐng)域做出

了突出貢獻。國內(nèi)有關(guān)運動想象的發(fā)文量與國外存在

一定差距。自 2012 年起,年發(fā)文量呈明顯上升趨勢,

這可能與國家政策有關(guān)。為貫徹《“健康中國 2030”規(guī)

劃綱要》,國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《腦卒中綜合防治工

作方案》[9]

中提出了強化康復(fù)服務(wù)的要求。國內(nèi)學(xué)者

也逐漸將運動想象療法運用到腦卒中領(lǐng)域內(nèi),開展臨

床療效分析等研究。在對核心作者進行的聚類分析中

可知,國外運動想象療法領(lǐng)域作者間存在合作關(guān)系,且

國外較重視機構(gòu)間協(xié)作,具有較大的研究優(yōu)勢;而我國

相關(guān)研究多以小組的方式進行,盡管小組內(nèi)部聯(lián)系比

較密切,但缺少組間協(xié)作,研究相對獨立分散。因此,

我國應(yīng)該重視核心作者群和機構(gòu)群的建立,實現(xiàn)運動

想象訓(xùn)練研究者由“獨立創(chuàng)作”到“多元合作”的轉(zhuǎn)變,

建議可以在機構(gòu)內(nèi)進行資源的整合,重視對科研人才

的挖掘和培養(yǎng),并且核心作者可以充分發(fā)揮運動想象

領(lǐng)域優(yōu)秀學(xué)者的帶頭作用,推動不同機構(gòu)間學(xué)者的交

表2 國內(nèi)運動想象療法相關(guān)研究發(fā)文量排名前5位的

作者及所在機構(gòu)

序號

1

2

3

4

5

研究者

劉瑾

陸瓊妹

蔣虹

陳長香

吳毅

機構(gòu)

東莞市石龍人民醫(yī)院

東莞市松山湖中心醫(yī)院

華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院

華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

發(fā)文量(篇)

6

4

4

4

4

表3 國內(nèi)外高頻關(guān)鍵詞及其中心性

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

國外

關(guān)鍵詞

motor imagery(運動想象)

mental practice(想象訓(xùn)練)

performance(表現(xiàn))

rehabilitation(重建)

movement(運動)

mental imagery(心理意象)

recovery(康復(fù))

activation(激活)

stroke(卒中)

questionnaire(量表)

頻次

371

314

193

177

148

144

113

100

94

89

中心性

0.07

0.12

0.16

0.03

0.09

0.15

0.07

0.09

0.02

0.11

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

國內(nèi)

關(guān)鍵詞

腦卒中

運動想象

偏癱

康復(fù)

運動功能

腦梗死

卒中

上肢功能

生活質(zhì)量

想象訓(xùn)練

頻次

143

94

65

42

25

23

21

21

20

18

中心性

0.73

0.39

0.12

0.10

0.09

0.09

0.07

0.02

0.08

0.31

表4 國外運動想象療法相關(guān)研究關(guān)鍵詞聚類標簽

聚類號

1(#0、#7、#11)

2(#4、#5、#8)

3(#1、#2)

4(#6、#3、#9、#10)

關(guān)鍵詞

偏癱、帕金森綜合征、外科教學(xué)、截

肢患者幻肢疼痛、關(guān)節(jié)置換術(shù)

皮質(zhì)脊髓興奮性、自主神經(jīng)元、運

動想象療法

上下肢功能、步態(tài)功能、改善情緒

問卷、經(jīng)顱磁刺激、方案、運動強度

聚類名稱

適用對象

基本原理

臨床療效

臨床新探索

圖4 國外運動想象療法相關(guān)研究突現(xiàn)詞

表5 國內(nèi)運動想象療法相關(guān)研究關(guān)鍵詞聚類標簽

聚類號

1(#0、#2、#5、#7)

2(#1)

3(#3、#6)

4(#4、#8、#9)

關(guān)鍵詞

腦卒中、腦梗死、脊髓損傷、教學(xué)、宮

頸癌

表象訓(xùn)練、運動想象、心理訓(xùn)練

認知功能、吞咽功能、日常生活能

力、生活質(zhì)量

康復(fù)治療、康復(fù)護理、臨床療效、康

復(fù)訓(xùn)練

聚類名稱

應(yīng)用對象

想象訓(xùn)練

全程護理

康復(fù)護理

圖5 國內(nèi)運動想象療法相關(guān)研究突現(xiàn)詞

· 62 ·

第69頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

流與合作,形成穩(wěn)定的研究隊伍,以促進我國運動想象

實踐的發(fā)展。

3.2 運動想象療法的研究熱點及前沿

3.2.1 國內(nèi)外研究人群不同 由表4文獻關(guān)鍵詞聚類

分析可知,帕金森綜合征、外科醫(yī)生教學(xué)、截肢患者幻

肢疼痛、關(guān)節(jié)置換術(shù)患者等是國外運動想象研究關(guān)注

的重點人群之一。帕金森綜合征、卒中和截肢會導(dǎo)致

本體感覺、活動能力或自主功能的失調(diào)或喪失,從而導(dǎo)

致運動功能障礙,對患者日常生活能力產(chǎn)生嚴重影響。

而從表3可以發(fā)現(xiàn),卒中、偏癱患者是國內(nèi)外研究共同

關(guān)注的人群。運動想象療法可以幫助改善患者肢體功

能、步態(tài)平衡和提高生活質(zhì)量等,且該療法簡單易行,

不增加治療成本,易于推廣,因而逐漸有更多領(lǐng)域的學(xué)

者對不同疾病的人群進行相關(guān)研究。此外,圖5顯示,

宮頸癌術(shù)后尿潴留患者和老年職業(yè)性COPD患者是國

內(nèi)研究的重點關(guān)注人群之一。分析可能的原因,宮頸

癌術(shù)后由于術(shù)中過度牽拉膀胱等引起膀胱排尿功能受

損,導(dǎo)致患者發(fā)生尿潴留,該療法可通過改善腦部運

動、感覺功能重組,促進膀胱反射系統(tǒng)的修復(fù)[10]

。而老

年職業(yè)性 COPD 患者其運動康復(fù)積極性差,運動想象

聯(lián)合改良森田療法,可利用患者在腦中對某項運動進

行反復(fù)的模擬活動,達到真實運動的感覺,當現(xiàn)實肺康

復(fù)訓(xùn)練時,患者腦部反復(fù)模擬活動所控制的神經(jīng)電流

會輸送至運動皮層,從而提高運動效能,促進肺功能的

改善[11]

。

3.2.2 國外聚焦運動想象訓(xùn)練測評工具的研究 國外

文獻形成的高頻關(guān)鍵詞“量表”,說明國外有關(guān)研究聚

焦于運動想象療法相關(guān)測評工具的檢驗。美國、法國、

日本等國已報道了對運動想象能力和運動功能評估的

測評工具,其信效度和準確性均較高,常用的量表有

Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire[12]

、Motor

Imagery Questionnaire-3[13]

等。目前,尚未檢索到我國

有關(guān)問卷/量表漢化開發(fā)或應(yīng)用的報道。

3.2.3 國內(nèi)側(cè)重于運動想象療法聯(lián)合其他康復(fù)療法促

進患者功能康復(fù) 表3顯示,除去運動想象、想象訓(xùn)練

2 個國內(nèi)高頻關(guān)鍵詞外,運動想象療法研究的高頻關(guān)

鍵詞排名前4的依次是腦卒中、偏癱、康復(fù)、運動功能,

共形成康復(fù)治療、康復(fù)護理、生活質(zhì)量等 10 個聚類。

“功能康復(fù)”是國內(nèi)學(xué)者研究的熱門話題,且為促進患

者運動功能恢復(fù)多將運動想象療法與其他療法結(jié)合。

付晨等[4]

證實運動想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練可提高

腦卒中偏癱患者的肢體功能。蔣圓艷等[14]

發(fā)現(xiàn)運動想

象訓(xùn)練聯(lián)合踝三針更能改善腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能。且

運動想象對患者認知能力及心理健康狀況的影響,也

值得今后進一步探討。由圖4可知,從2015年開始,國

外開展有關(guān)運動想象訓(xùn)練的隨機對照試驗大幅增加,

并構(gòu)建了多種干預(yù)方案以提高療效,孫曜等[15]

探究了

患者進行運動想象訓(xùn)練的監(jiān)控方法;馮曉燕等[16]

采取

了不同強度運動想象訓(xùn)練探討其對患者的影響。但國

內(nèi)對運動想象訓(xùn)練干預(yù)時間、頻率和具體流程等尚無

統(tǒng)一標準,缺乏指南和共識。因此,國內(nèi)學(xué)者可通過循

證角度構(gòu)建干預(yù)方案,或參考對照國外采用的具體方

案進行多中心隨機對照試驗,驗證國外干預(yù)方法的效

果,從而為后期進行證據(jù)總結(jié),制訂國內(nèi)的標準夯實

基礎(chǔ)。

3.2.4 展線上運動想象實踐是未來的發(fā)展趨勢 國外

已有研究者將運動想象與網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,實施遠程運動

想象訓(xùn)練。Dunsky 等[17]

的研究證明了對腦卒中患者

進行遠程家庭運動想象干預(yù)的可行性和有效性,在沒

有使用其他試驗設(shè)備的情況下,患者的行走能力獲得

了與其他干預(yù)療法相同的改善。Deutsch 等[18]

利用會

議形式對患者進行運動想象干預(yù)訓(xùn)練取得良好效果。

但是我國線上的運動想象研究還比較少,余溯源等[19]

通過微信、視頻隨訪和語音督導(dǎo) 3 種方式對患者實施

遠程運動想象訓(xùn)練。包丹丹等[20]

證實了通過遠程運動

想象的康復(fù)護理手段有助于改善腦卒中患者下肢功

能。近年來,我國網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展迅猛,通過手機 APP、

微 信 等 網(wǎng) 絡(luò) 平 臺 進 行 線 上 診 療 的 方 式 越 來 越 便

捷[21-22]

。這提示醫(yī)護人員應(yīng)順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療護理服

務(wù)”時代需要,充分利用互聯(lián)網(wǎng)將運動想象線上(院外)

干預(yù)和線下(院內(nèi))干預(yù)有機結(jié)合在一起,開發(fā)基于人

工智能技術(shù)的應(yīng)用程序,為人們提供延續(xù)性服務(wù),以便

在提升患者生活質(zhì)量的同時,還能減輕醫(yī)護人員的壓

力,但是如何確保實施過程的安全性是研究者必須考

慮的問題。

4 小結(jié)

目前,運動想象療法領(lǐng)域相關(guān)文章發(fā)文量呈逐年

增長趨勢,歐美國家學(xué)者在該領(lǐng)域內(nèi)做了突出貢獻,與

之相比我國研究深度和廣度不夠,缺少縱向研究、隨機

對照實驗研究。建議未來可以從以下幾方面進行研

究:①增加質(zhì)性研究,深度挖掘患者在進行運動想象訓(xùn)

練時的心理體驗和心理感受;②從循證角度構(gòu)建一套

規(guī)范、操作性強的干預(yù)方案,為促進患者功能恢復(fù)提供

護理指導(dǎo);③結(jié)合國人疾病特點進行量表漢化,推動國

內(nèi)運動想象研究的發(fā)展;④充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢,實施

運動想象線上(遠程)訓(xùn)練;⑤拓寬運動想象訓(xùn)練在不

同領(lǐng)域中應(yīng)用,將其推廣至教育乃至社會學(xué)等領(lǐng)域。

本研究僅對中國知網(wǎng)和 Web of Science 核心集中收錄

· 63 ·

第70頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

的運動想象療法相關(guān)文獻進行了可視化分析,未納入

萬方等數(shù)據(jù)庫,具有一定局限性。根據(jù)發(fā)文量趨勢圖,

未來運動想象療法相關(guān)文章可能會大量增加,可考慮

在將來擴大研究范圍,以進一步驗證研究結(jié)果。

參考文獻:

[1] FERNáNDEZ-GóMEZ E,SáNCHEZ-CABEZA A.Motor imagery:

a systematic review of its effectiveness in the rehabilitation of the

upper limb following a stroke[J]. Rev Neurol,2018,66(5):

137-146.

[2] 馬江,張迪,趙田芋,等 .運動想象療法治療脊髓損傷的機制及

應(yīng)用前景[J].中國組織工程研究,2022,26(36):5897-5904.

[3] KAUR J,GHOSH S,SAHANI A K,et al.Mental imagery as a reha?

bilitative therapy for neuropathic pain in people with spinal cord

injury:a randomized controlled trial[J]. Neurorehabil Neural Re?

pair,2020,34(11):1038-1049.

[4] 付晨,李薇,劉曉萱 . 運動想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練在腦卒

中偏癱病人早期康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 護理研究,2022,36(1):

143-149.

[5] SCHLESINGER I,BENYAKOV O,ERIKH I,et al.Relaxation guid?

ed imagery reduces motor fluctuations in Parkinson’s disease[J].

J Parkinsons Dis,2014,4(3):431-436.

[6] 韓玲利,白樺,楊靖萱,等 .基于 CiteSpace的國內(nèi)外分娩恐懼研

究熱點可視化分析[J].護理研究,2022,36(12):2093-2100.

[7] CHEN C M, CHEN Y N. Searching for clinical evidence in

CiteSpace[J].AMIA Annu Symp Proc,2005,2005:121-125.

[8] 鄭咪咪,萬宏偉,朱毓 .基于 CiteSpace的近 10年國內(nèi)外癌癥復(fù)

發(fā)恐懼研究可視化分析[J].上海護理,2022,22(11):62-66.

[9] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局辦公室.國家衛(wèi)生

計生委辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)腦卒中綜

合防治工作方案的通知[J].中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃

生育委員會公報,2016(11):36-39.

[10] 謝芬,張泓,周艷華,等 .電針結(jié)合運動想象療法對宮頸癌術(shù)后

尿潴留患者尿動力學(xué)及生活質(zhì)量的影響研究[J].湖南中醫(yī)藥

大學(xué)學(xué)報,2023,43(4):712-717.

[11] 章金蓉,費惠慧,何俊,等 .改良森田療法聯(lián)合運動想象在老年

職業(yè)性 COPD 患者肺康復(fù)中的運用[J].職業(yè)與健康,2018,34

(23):3206-3209.

[12] TABRIZI Y M,ZANGIABADI N,MAZHARI S,et al.The reliabili?

ty and validity study of the Kinesthetic and Visual Imagery Ques?

tionnaire in individuals with Multiple Sclerosis[J]. Braz J Phys

Ther,2013,17(6):588-592.

[13] PARAVLI? A,PI?OT S,MITI? P.Validation of the Slovenian ver?

sion of motor imagery questionnaire 3 (MIQ-3):promising tool in

modern comprehensive rehabilitation practice[J]. Zdravstveno

Varstvo,2018,57(4):201-210.

[14] 蔣圓艷,徐亞琴,婁玲娣 . 踝三針聯(lián)合運動想象療法對腦卒中

后踝關(guān)節(jié)功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2022,51(14):2445-2448.

[15] 孫曜,文成林,韋巍 . 基于腦電和眼電的運動想象多尺度識別

方法研究[J].電子學(xué)報,2018,46(3):714-720.

[16] 馮曉燕,蔡萍.探討不同強度運動想象療法對單側(cè)空間忽略患

者恢復(fù)的影響[J].中國臨床護理,2022,14(9):564-567.

[17] DUNSKY A, DICKSTEIN R, MARCOVITZ E, et al. Home-based

motor imagery training for gait rehabilitation of people with chron?

ic poststroke hemiparesis[J].Arch Phys Med Rehabil,2008,89

(8):1580-1588.

[18] DEUTSCH J E,MAIDAN I,DICKSTEIN R.Patient-centered inte?

grated motor imagery delivered in the home with telerehabilita?

tion to improve walking after stroke[J].Phys Ther,2012,92(8):

1065-1077.

[19] 余溯源,劉延錦,郭麗娜,等 .遠程運動想象療法訓(xùn)練指導(dǎo)對老

年缺血性腦卒中病人恐懼跌倒的影響[J].護理研究,2020,34

(22):4063-4067.

[20] 包丹丹,楊瑞玲.運動想象療法對腦卒中患者遠程康復(fù)護理的

影響[J].中國藥物與臨床,2019,19(8):1379-1381.

[21] 梁藍芋,王睆琳,馮塵塵,等 .基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上多學(xué)科診

療模式構(gòu)建及應(yīng)用[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2022,29(11):

45-48.

[22] 趙丹,張怡,廖偉鋒,等.新冠肺炎疫情下互聯(lián)網(wǎng)+線上診療的湘

雅經(jīng)驗[J].中國醫(yī)院院長,2020(15):78-79.

(本文編輯:潘詩悅,裴 艷)

【延伸閱讀】

掃描二維碼可查看國內(nèi)外運動想象療法發(fā)

文機構(gòu)、關(guān)鍵詞聚類清晰彩圖

· 64 ·

第71頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

移動醫(yī)療應(yīng)用程序在乳腺癌患者化療期癥狀管理中的研究進展

陳佳琳1

,蔡婷婷1

,段怡雯1

,楊 瑒2

,袁長蓉1

(1. 復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院,上海 200032;2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,上海 200032)

Research Progress on Mobile Medical Apps for the Management of Chemotherapy Symptoms in

Breast Cancer Patients CHEN Jialin, CAI Tingting, DUAN Yiwen, YANG Yang, YUAN Changrong

摘要:文章總結(jié)了乳腺癌特異性移動醫(yī)療應(yīng)用程序在化療期癥狀管理中的應(yīng)用,從癥狀評估、照護信息

支持、應(yīng)用程序的可用性分析及癥狀相關(guān)信息化干預(yù)方案的效果評價四個方面著手進行分析,旨在為

促進該群體的信息化癥狀管理實踐提供參考。

關(guān)鍵詞:移動醫(yī)療應(yīng)用程序;化療;乳腺腫瘤;癥狀管理;綜述

中圖分類號:R473.73 文獻標志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.014

隨著智能手機的普及,移動醫(yī)療應(yīng)用程序(mobile

health application, mHealth App)通過便攜式設(shè)備提供醫(yī)

療保健或相關(guān)服務(wù)成為了改變健康行為的有效媒介,因

其便捷性、實時性及互動性等優(yōu)勢被逐漸應(yīng)用于醫(yī)療照

護領(lǐng)域[1]

。目前已有多項研究將mHealth App用于癌癥

的篩查、診斷、治療及照護實踐中,在促進患者診療及照

護的同時也顯著提升了患者在就醫(yī)及自我管理時的體

驗[2]

?;熓侨橄侔┗颊咦畛R姷闹委煼桨钢?,但化

療帶來的副作用往往會給患者帶來一系列的癥狀困擾,

影響其治療及康復(fù)[3]

。乳腺癌患者在化療期間的癥狀具

有共性和異質(zhì)性,通過有效的癥狀管理可提升患者的體

驗[4]

。目前已有較多研究開發(fā)了乳腺癌患者特異性的

mHealth App,以協(xié)助患者獲取疾病相關(guān)專業(yè)知識,同時

能夠引導(dǎo)患者參與自我管理,促進醫(yī)患互動[5]

,但尚未有

相關(guān)綜述對此進行梳理。本研究從乳腺癌患者化療期

間mHealth App提供的癥狀評估、照護信息支持以及應(yīng)

用程序(application,App)的可用性、癥狀相關(guān)信息化干

預(yù)方案的效果評價四個方面著手進行分析,綜述了乳腺

癌特異性mHealth App在化療期癥狀管理中的應(yīng)用,旨

在為促進乳腺癌患者的癥狀管理實踐提供參考。

1 癥狀評估

1.1 癥狀監(jiān)測

1.1.1 癥狀的自我監(jiān)測 乳腺癌患者的治療及康復(fù)過

程漫長,患者主動參與醫(yī)療照護的意愿日益加強,而

mHealth App 為協(xié)助患者自我報告癥狀與監(jiān)測提供了

簡便的途徑。Young 等[6]

基于美國運動醫(yī)學(xué)院癌癥幸

存者運動處方指南等循證證據(jù)開發(fā)了一款模塊化

mHealth App,可以在自我監(jiān)測板塊顯示與當前治療階

段相匹配的癥狀清單。乳腺癌患者開始化療后,主屏

幕上會顯示與化療副作用相關(guān)的醫(yī)療警告并給予相關(guān)

建議。Okuyama等[7]

開發(fā)了一款名為“乳腺癌患者支持

系統(tǒng)(Breast Cancer Patient Support System, BPSS)”的癥

狀管理App,該mHealth App以不良事件的通用術(shù)語標

準作為測量工具供患者按時間順序記錄自己在乳腺癌

化療期間的主客觀癥狀,為藥物不良反應(yīng)提供支持管

理。癥狀自我檢測不僅能幫助患者關(guān)注自身癥狀,提

升患者自我管理參與感,也減少了就診時的回憶偏差。

1.1.2 癥狀交互式監(jiān)測 mHealth App 可為醫(yī)療團隊

遠程了解患者癥狀及提出針對性的應(yīng)對策略提供交互

式的輔助工具。如在交互式監(jiān)控 App“Interaktor”中,

當患者報告化療期間出現(xiàn)的14種常見癥狀后,相關(guān)數(shù)

據(jù)會立即上傳至網(wǎng)絡(luò),醫(yī)護人員人員可實時監(jiān)測數(shù)

據(jù)[8]

。對于癌癥化療期患者而言,癥狀隨化療階段的

不同而異,因此確定監(jiān)測時間點是癥狀管理的關(guān)鍵內(nèi)

容之一。?ztürk 等[9]

基于專家咨詢確定了 App 的癥狀

評估方案,構(gòu)建了一款名為“Msymptom”的App,該App

根據(jù)患者的化療方案設(shè)計了不同的癥狀報告頻次,如

每 7 d 接受一次化療的患者應(yīng)在化療后的每天都報

告癥狀,每 21 d 接受 1 次化療的患者應(yīng)每周報告癥狀

1次,而醫(yī)護人員應(yīng)在 1 h內(nèi)快速評估報告的癥狀并向

患者進行回應(yīng)。梅奧診所設(shè)計的應(yīng)用程序要求患者每

季度使用PROMIS-29監(jiān)測生活質(zhì)量,每月對4種治療相

關(guān)毒性癥狀(疲勞、失眠、性功能障礙和潮熱)進行評

估,并監(jiān)測與乳腺癌復(fù)發(fā)相關(guān)的體征和癥狀,每周至少

由2名研究協(xié)調(diào)員監(jiān)測2次[10]

。尚子妺[11]

構(gòu)建了基于生

收稿日期:2023-02-26

作者簡介:陳佳琳(1999-),女,碩士在讀,主要研究方向為腫瘤護理。

通信作者:袁長蓉(1970-),女,教授,博士,主要研究方向為慢病管理

和護理信息。E-mail:yuancr@fudan.edu.cn

基金項目:上海市 2023 年度“科技創(chuàng)新行動計劃”軟科學(xué)研究項目

(23692114400)。

· 65 ·

第72頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

態(tài)瞬時評估法的癥狀評估微信平臺,可選取每天4個時

間點(即起床時、12點、18點和睡覺前)對乳腺癌患者化

療期間睡眠相關(guān)癥狀進行評估和記錄,讓醫(yī)護人員能

夠了解其動態(tài)變化。mHealth App 的癥狀交互式監(jiān)測

功能充分利用了互聯(lián)網(wǎng)的便捷性和互動性優(yōu)勢,在各

時間點監(jiān)測、收集、分析相應(yīng)頻發(fā)癥狀,可以為患者和

醫(yī)護人員搭建促進癥狀管理的有效橋梁。

1.2 癥狀預(yù)警 借助大數(shù)據(jù)算法的mHealth App能夠

更敏銳地識別可能發(fā)生高危癥狀的患者,并發(fā)出預(yù)警。

如 Interaktor中嵌入了風險評估模型,能夠通過短信向

診所的護士發(fā)送黃色和紅色兩類警報,當癥狀處于中

等水平時系統(tǒng)會發(fā)出黃色警報告知護士提醒患者采取

措施應(yīng)對癥狀;而當癥狀嚴重時則會發(fā)出紅色警報,從

而引起護士的重視并及時提醒患者應(yīng)盡快檢查并接受

治療[8]

。Whitehead等[12]

開發(fā)的癥狀評估和管理系統(tǒng)也

可根據(jù)患者的癥狀評分發(fā)出不同等級的警報,并可根

據(jù)需要分別提供基于循證的健康教育或與醫(yī)護人員聯(lián)

系獲得緊急援助等建議。其中,無癥狀或輕微癥狀者

顯示為綠色警報,系統(tǒng)僅提供自我保健建議,需要關(guān)注

的癥狀為琥珀色警報,而需要密切關(guān)注并采取行動者

則呈現(xiàn)紅色警報。也有研究以人工監(jiān)測模式進行癥狀

預(yù)警,如 Stan 等[10]

開發(fā)的應(yīng)用程序由研究者每周調(diào)取

患者電子病歷監(jiān)測其癥狀情況,若患者報告任何與乳

腺癌復(fù)發(fā)有關(guān)的癥狀或其 PROMIS-29 的焦慮和/或抑

郁領(lǐng)域得分≥4分時,研究者將向患者及其護理團隊發(fā)

送信息提示其癥狀嚴重,并由內(nèi)科和腫瘤學(xué)專家組成

的護理團隊縱向跟蹤這些患者后期的治療情況。結(jié)合

大數(shù)據(jù)算法的 mHealth App 癥狀預(yù)警功能為患者爭取

了及早發(fā)現(xiàn)嚴重癥狀、采取后續(xù)應(yīng)對措施的寶貴時間,

彌合了線下傳統(tǒng)醫(yī)療的時空局限性。

2 照護信息支持

2.1 單一癥狀信息支持 關(guān)注單一癥狀的應(yīng)用程序

可提供聚焦及詳細的健康教育信息[13]

。如Park等[14]

設(shè)

計的應(yīng)用程序主要關(guān)注于乳腺癌患者更年期因化療致

閉經(jīng)的相關(guān)癥狀和健康問題的自我管理。而 Cahyono

等[15]

采用的App“Bens”通過應(yīng)用Benson松弛技術(shù)來緩

解乳腺癌化療患者的疲乏癥狀,其核心功能包括 Ben?

son放松技巧的教育以及使用音頻進行 Benson松弛功

能。一項關(guān)注乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的App中設(shè)有練習(xí)

管理部分,包括了乳腺癌相關(guān)淋巴水腫伸展動作、乳房

手術(shù)后動作及瑜伽動作三大類[16]

。患者可根據(jù)需求查

看或選擇不同的運動。也有研究關(guān)注了乳腺癌患者的

心理健康,IntelliCare 平臺集合了 12 種用于放松心情

的 App,這些 App 中包含的大多練習(xí)都可以在不到一

分鐘的時間內(nèi)完成[17]

。Park等[14]

在其創(chuàng)建的App中設(shè)

置了用于指導(dǎo)和提供心理社會支持的交流模塊,其中

包括一個自助小組和一個由醫(yī)生及乳腺癌中心協(xié)調(diào)員

等衛(wèi)生保健提供者組成的咨詢社區(qū),可幫助患者獲得

充足的社會支持。此類關(guān)注單一癥狀的 mHealth App

適用于僅存在該癥狀的乳腺癌患者,也為處理該癥狀

提供了多樣化的針對性處理措施供患者選擇。

2.2 癥狀群的信息支持 相較于單個癥狀,多個癥狀

之間存在協(xié)同強化作用,其作用形式通常不表現(xiàn)為癥狀

的簡單疊加,而可能呈現(xiàn)倍增趨勢,對患者產(chǎn)生更多負

面影響。因此,針對癥狀群的信息支持較單一癥狀具有

更大的臨床價值。如 BPSS 提示了患者應(yīng)何時進行檢

查,并根據(jù)患者所經(jīng)歷的副作用的嚴重程度提供相應(yīng)的

管理措施[7]

?;谘C的自我護理建議及與評估癥狀

相關(guān)的網(wǎng)站也被嵌入App中[8,12]

,以幫助患者直接進行

自我評估與管理。Gra?i? Kuhar等[18]

開發(fā)的App從不良

事件通用術(shù)語標準的78種癥狀中選擇了與乳腺癌輔助

化療期間使用的細胞毒性方案或靶向藥物的預(yù)期不良

反應(yīng)相關(guān)的50種癥狀,每個癥狀均包含癥狀描述、嚴重

程度量表和對應(yīng)的癥狀管理建議,如對于輕度或重度癥

狀,App給予自行緩解癥狀的相關(guān)建議,而重度癥狀患

者則建議患者就醫(yī),同時將根據(jù)患者的治療方案及癥狀

報告以加密郵件的形式定期發(fā)送給對應(yīng)醫(yī)生。Kim

等[19]

在開發(fā)的旨在減少化療藥物副作用的手機游戲“I

LOVE BREAST”中,設(shè)置了藥房、醫(yī)院和體育館等日常

場所,并提供了預(yù)防化療藥物副作用如脫發(fā)、食欲不振

等的宣教信息,以此鼓勵患者參與日常及社交活動。

Kathi等[20]

提出,醫(yī)護人員應(yīng)通過深入的提問來獲得一

些癥狀的詳細信息,以便能夠開展針對性的護理。例

如,對于嘔吐癥狀,其次數(shù)、嘔吐量、是否存在頭暈、止吐

藥的使用情況等都是重要的評估依據(jù)。此外,除癥狀評

估外,癥狀對功能的干擾程度也應(yīng)被重視[20]

。為給予患

者更為個性化的信息支持,蔡婷婷[21]

基于患者報告結(jié)局

開發(fā)了一款化療期乳腺癌患者癥狀管理個性化推薦系

統(tǒng),該App包含了患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)特征集及

認知功能簡表,通過深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等大數(shù)據(jù)分析方法確

定了癥狀的推薦規(guī)則,形成了基于循證證據(jù)的知識庫,

進而基于健康領(lǐng)域推薦系統(tǒng)的構(gòu)建流程形成癥狀管理

個性化推薦系統(tǒng)。對癥狀群提供信息支持的重點在于

評估了解患者的癥狀及嚴重程度,并提供針對性信息

支持。

3 應(yīng)用程序的可用性分析

3.1 可用性評價 科學(xué)、全面的可用性評價應(yīng)囊括應(yīng)

用程序的目標用戶,使得App可以滿足用戶的需求,并

且利于有效管理,如何將癥狀管理與移動醫(yī)療技術(shù)結(jié)合

· 66 ·

第73頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

起來,形成可用性良好且生命力強的App是研究者探索

的重要方向之一。Cahyono等[15]

使用移動健康應(yīng)用程序

可用性問卷對一款旨在緩解乳腺癌患者疲乏的 App

“Bens”進行了評估??捎眯詼y試結(jié)果顯示,三個項目的

平均得分最高,分別是“我將再次使用這個應(yīng)用程序”

“對健康有用的應(yīng)用程序”“應(yīng)用程序提高了我獲得醫(yī)療

服務(wù)的機會”。而“當互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)較差或不可用時,我可

以使用該應(yīng)用程序”的平均分最低。這表明該mHealth

App有益于改善患者的疲乏癥狀,患者對于該mHealth

App的認可度較高,但也對未來開發(fā)出離線可適用的癥

狀管理 App 提出了更高期待。在 Ahmadi 等[16]

的研究

中,30例乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者使用用戶界面滿意

度問卷對聚焦乳腺癌相關(guān)淋巴水腫App的可用性進行

了評估。結(jié)果顯示,總體上App的可用性評價均分在6

~9分之間,顯示App具有較好的可用性。其中“術(shù)語”

和“系統(tǒng)信息”領(lǐng)域的平均得分最低[16]

。這提示此類

App的開發(fā)者應(yīng)關(guān)注醫(yī)學(xué)術(shù)語的去專業(yè)性問題,給予患

者易于理解的信息。在Interaktor[21]

中大多數(shù)患者使用

的是自我護理建議,患者要求提供飲食和心理癥狀方面

的建議,隨著患者治療的進展他們希望獲得更全面和詳

細的信息[22]

。在尚子妹[11]

的研究中,多名專家同樣建議

可增加疾病相關(guān)信息介紹板塊以提供疾病和癥狀護理

相關(guān)知識,為患者建立信息支持渠道,提高患者的使用

興趣。因此,研究者在此類App中應(yīng)提供個體化、詳細、

易于理解的自我護理信息。

3.2 應(yīng)用程序的依從性評價 在數(shù)月至數(shù)年的化療

期內(nèi),患者需持續(xù)評估其癥狀,然而對使用應(yīng)用程序的

依從性會逐漸降低,因此用戶的依從性也是應(yīng)納入的

評價指標。Stan等[10]

在對乳腺癌患者實施交互式照護

計劃的研究中,評估了整合了電子健康記錄的手機

App的使用情況,發(fā)現(xiàn)該App的癥狀評估任務(wù)的月完成

率為 59%,且隨著時間的推移而呈現(xiàn)下降趨勢[10]

。類

似地,在一項收集乳腺癌患者睡眠干擾數(shù)據(jù)的研究結(jié)

果顯示縱向依從性曲線在第 34 天下降到 50.0%,在第

90 天達到最低點 13.3%[23]

。Crafoord 等[22]

在 Interaktor

的可用性測試結(jié)果中發(fā)現(xiàn)已婚或與伴侶同居的乳腺癌

患者對每日癥狀報告的依從性更高。有研究為提高干

預(yù)期內(nèi)患者使用 App的依從性,在研究的第 3~5周內(nèi)

向每周使用該 App 時長小于 90 min 的參與者撥打約

15 min 的遠程教學(xué)電話,并通過動機性訪談和目標設(shè)

定來鼓勵其使用 App[24]

??傮w而言,乳腺癌患者對于

癥狀管理 App 的依從性較高,進一步的研究應(yīng)集中于

如何在較長時間內(nèi)保持自我報告依從性,并選擇遵守

率較高的亞人群進行流動醫(yī)療保健。

4 癥狀相關(guān)信息化干預(yù)方案的效果評價

4.1 癥狀相關(guān)信息化干預(yù)方案能夠改善患者生理及

心理癥狀 基于信息化的癥狀管理方案是實現(xiàn)癥狀管

理的有效模式之一。在針對疲勞的 Bens App 的可用

性試驗中,Cahyono等[15]

連續(xù)抽樣納入 56例患者,其中

28例觀察組患者通過Bens App采用Benson松弛法,對

照組通過小冊子采用 Benson松弛法,使用簡易疲勞量

表測量所有患者的疲勞水平。結(jié)果顯示觀察組和對照

組在接受每天2次連續(xù)7 d的Benson松弛法后,疲勞癥

狀均明顯減輕且觀察組的效果更好[15]

。部分研究表明

使用App管理癥狀的觀察組患者發(fā)生惡心、嘔吐、食欲

不振、便秘等生理癥狀及心理癥狀的概率均較低,差異

具有統(tǒng)計學(xué)意義[8,10,17]

。然而,有2項研究表明,App在

改善抑郁和焦慮方面與常規(guī)干預(yù)未有顯著差異[19,25]

,

且對癥狀管理的有益影響僅持續(xù)6個月[25]

。一項研究

評估了2款基于證據(jù)的智能手機App對拉丁裔乳腺癌

患者的使用情況,其中 1 款旨在改善健康相關(guān)生活質(zhì)

量和減輕癥狀負擔(My Guide),另一款是為了促進健

康的生活方式行為(My Health)[24]

。80 名患者被隨機

分配使用“My Guide”或“My Health”,實驗為期 6 周。

結(jié)果顯示,“My Guide”和“My Health”參與者最常訪問

的內(nèi)容分別是與乳腺癌幸存者常見的身體和情緒癥狀

有關(guān)的內(nèi)容,以及關(guān)于營養(yǎng)和身體活動的建議。此外,

“My Guide”的低頻用戶(即使用<60 min/周)和“My

Health”的高頻用戶(即使用≥60 min/周)的乳腺癌幸福

感得到顯著改善[24]

,這提示 App 的使用效果與使用時

間存在關(guān)聯(lián)性,后續(xù)研究可深入挖掘乳腺癌患者使用

App緩解心理癥狀的最佳有益時長。

4.2 癥狀相關(guān)信息化干預(yù)方案能夠改善患者生活質(zhì)

量 在改善生活質(zhì)量方面,通過BPSS App在門診環(huán)境

中的可行性研究表明,患者能夠使用BPSS App管理自

身的副作用,改善生活質(zhì)量[7]

。Gra?i? Kuhar 等[18]

基于

mPRO Mamma 通過非隨機對照前瞻性隊列研究,在治

療前、治療第 1 周、第 1 個治療周期和完成治療后 4 個

時間段的測量證實該App有利于提高患者對于癥狀的

應(yīng)對水平。一項針對乳腺癌患者的干預(yù)性研究結(jié)果顯

示,為期12周的包括教育和輔導(dǎo)/支持的移動網(wǎng)絡(luò)自我

管理項目可降低乳腺癌患者的更年期癥狀,有助于提

升其自我效能感和生活質(zhì)量[14]

。患者生活質(zhì)量是以人

為中心的護理模式關(guān)切的重要問題,患者生活質(zhì)量的

提升表明 mHealth App 的構(gòu)建及應(yīng)用具有臨床實踐

意義。

5 小結(jié)

目前已有多項研究針對乳腺癌患者在化療期的特

· 67 ·

第74頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

點設(shè)置了具備癥狀管理功能的App,如通過App監(jiān)測患

者化療癥狀、發(fā)出預(yù)警報警、給予信息支持等以緩解患

者的癥狀嚴重程度、提高患者的自我管理水平。針對單

一癥狀或癥狀群的App均在不同場景發(fā)揮作用。后續(xù)

研究有待更充分地利用手機App等數(shù)字化工具,在真實

場景中收集和分析不同時刻內(nèi)個體水平的主客觀數(shù)據(jù)

以提升癥狀管理效能,改善乳腺癌患者的疾病體驗。

參考文獻:

[1] WHITTAKER R.Issues in mHealth:findings from key informant

interviews[J].J Med Internet Res,2012,14(5):e129.

[2] LUCKETT T, GOLDSTEIN D, BUTOW P N, et al. Psychological

morbidity and quality of life of ethnic minority patients with can?

cer: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Oncol,

2011,12(13):1240-1248.

[3] BATTISTI N M L,REED M W R,HERBERT E,et al. Bridging the

age gap in breast cancer: impact of chemotherapy on quality of

life in older women with early breast cancer[J]. Eur J Cancer,

2021,144:269-280.

[4] BUTOW P N,PHILLIPS F,SCHWEDER J,et al.Psychosocial wellbeing and supportive care needs of cancer patients living in ur?

ban and rural/regional areas:a systematic review[J].Support Care

Cancer,2012,20(1):1-22.

[5] KHAN S U, ISLAM N, JAN Z, et al. An e-Health care services

framework for the detection and classification of breast cancer in

breast cytology images as an IoMT application[J].Future Gener

Comput Syst,2019,98:286-296.

[6] YOUNG L J, KWANG K J, YOON K, et al. A modular mobile

health app for personalized rehabilitation throughout the breast

cancer care continuum: development study[J].JMIR Form Res,

2021,5(4):e23304.

[7] OKUYAMA H,KATO Y,HANDA S,et al.Development of support sys?

tem for breast cancer Patients:managing side effects through an inter?

net-based system[J]. Gan To Kagaku Ryoho,2016,43(1):85-90.

[8] FJELL M,LANGIUS-EKL?F A,NILSSON M,et al.Reduced symp?

tom burden with the support of an interactive app during neoadju?

vant chemotherapy for breast cancer:a randomized controlled trial

[J].Breast,2020,51:85-93.

[9] ?ZTüRK E S,KUTLUTüRKAN S.The effect of the mobile appli?

cation-based symptom monitoring process on the symptom con?

trol and quality of life in breast cancer patients[J].Semin Oncol

Nurs,2021,37(3):151161.

[10] STAN D,INSELMAN J W,RIDGEWAY J,et al.Pilot implementa?

tion to assess the feasibility and care team impact of an appbased interactive care plan to remotely monitor breast cancer sur?

vivors[J].J Cancer Surviv,2022,16:13-23.

[11] 尚子妺 .基于生態(tài)瞬時評估法的乳腺癌癥狀評估微信平臺的

構(gòu)建與應(yīng)用研究[D].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué),2019.

[12] WHITEHEAD L,EMERY L,KIRK D,et al.Evaluation of a remote

symptom assessment and management (SAM) system for people

receiving adjuvant chemotherapy for breast or colorectal cancer:

mixed methods study[J].JMIR Cancer,2020,6(2):e22825.

[13] 顧玲俐,陸箴琦,張曉菊,等 .化療相關(guān)性惡心嘔吐癥狀管理信

息平臺的構(gòu)建與應(yīng)用[J].上海護理,2019,19(12):52-55.

[14] PARK J H,JUNG Y S,KIM J Y,,et al.Mobile web-based self-man?

agement program for breast cancer patients with chemotherapyinduced amenorrhoea: a quasi?experimental study[J].Nurs Open,

2022,9(1):655-665.

[15] CAHYONO H D,IRAWATY D,ADAM M.The effect of Benson re?

laxation application ‘( Bens app’) on reducing fatigue in patients

with breast cancer undergoing chemotherapy:a quasi-experimen?

tal study[J].Belitung Nurs J,2022,8(4):304-310.

[16] AHMADI M,SHAHROKHI S N,KHAVANINZADEH M,et al.De?

velopment of a mobile-based self-care application for patients

with breast cancer-related lymphedema in Iran[J].Appl Clin In?

form,2022,13(5):935-948.

[17] CHOW P I,SHOWALTER S L,GERBER M S,et al.Use of mental

health apps by breast cancer patients and their caregivers in the

United States: protocol for a pilot pre-post study[J]. JMIR Res

Protoc,2019,8(1):e11452.

[18] GRA?I? KUHAR C,GORTNAR CEPEDA T,KOVA? T,et al.Mo?

bile app for symptom management and associated quality of life

during systemic treatment in early stage breast cancer: nonran?

domized controlled prospective cohort study[J].JMIR mHealth

uHealth,2020,8(8):e17408.

[19] KIM H J,KIM S M,SHIN H,et al.A mobile game for patients with

breast cancer for chemotherapy self-management and quality-oflife improvement:randomized controlled trial[J].J Med Internet

Res,2018,20(10):e273.

[20] KATHI M,WHISENANT MEAGAN S,BECK SUSAN L.Symptom

care at home: a comprehensive and pragmatic PRO system ap?

proach to improve cancer symptom care[J].Med Care,2019,57

Suppl5 Suppl 1:S66-S72.

[21] 蔡婷婷 .基于患者報告結(jié)局的化療期乳腺癌患者癥狀管理個

性化推薦系統(tǒng)研究[D].上海:復(fù)旦大學(xué),2022.

[22] CRAFOORD M T,FJELL M,SUNDBERG K,et al.Engagement in

an interactive app for symptom self-management during treat?

ment in patients with breast or prostate cancer: mixed methods

study[J].J Med Internet Res,2020,22(8):e17058.

[23] MIN Y H,LEE J W,SHIN Y W, et al.Daily collection of self-re?

porting sleep disturbance data via a smartphone app in breast

cancer patients receiving chemotherapy: a feasibility study[J].J

Med Internet Res,2014,16(5):e135.

[24] BAIK S H, OSWALD L B, BUSCEMI J, et al. Patterns of use of

smartphone-based interventions among Latina breast cancer sur?

vivors: secondary analysis of a pilot randomized controlled trial

[J].JMIR Cancer,2020,6(2):e17538.

[25] ZHU J M,EBERT L,LIU X Y,et al.Mobile breast cancer e-support

program for Chinese women with breast cancer undergoing che?

motherapy (part 2): multicenter randomized controlled trial[J].

JMIR Mhealth Uhealth,2018,6(4):e104.

(本文編輯:潘詩悅,裴 艷)

· 68 ·

第75頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

護理巡視的研究進展

曹文竹,吳沛霞,倪 楊

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院,上海 201112)

Research Progress on Ward Round CAO Wenzhu, WU Peixia, NI Yang

摘要:文章總結(jié)了護理巡視的間隔時間、巡視內(nèi)容、具體實施過程,分析巡視實踐過程中的障礙因素與

對策,為護理人員提高護理巡視質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞:護理巡視;巡視質(zhì)量;綜述

中圖分類號:R472 文獻標志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.015

護理巡視(nursing rounds)是一種結(jié)構(gòu)化的護理工

作方法,在文獻中雖然沒有統(tǒng)一的巡視定義,但可確定

其基本含義就是護士間隔固定時間查看患者情況,以

預(yù)測和解決患者需求[1]

。已有研究證明巡視的臨床價

值,如降低住院患者跌倒發(fā)生率、減少呼叫器的使用、

增加患者滿意度等[2-4]

,但護理巡視仍有增加護士工作

量、巡視記錄被輕視及巡視形式化等問題。本文總結(jié)

了護理巡視的間隔時間、巡視內(nèi)容、如何實施,分析巡

視實踐中的障礙因素與對策,為臨床護士提供參考。

1 護理巡視的間隔時間

目前,國內(nèi)外確定巡視間隔時間的原則都是根據(jù)

患者病情需要,但對于間隔具體時間要求卻有所不同。

我國在2009年衛(wèi)健委頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)

原則(試行)》[5]

中規(guī)定特級護理給予嚴密監(jiān)測,一級、

二級、三級護理的患者分別每小時、每2小時、每3小時

巡視,且白班夜班的間隔時間一致。而國外文獻中提

及的巡視間隔時間基本為1~2 h,尚未發(fā)現(xiàn)有3 h的情

況,也有研究提及白班夜班巡視時間可有所差別,白班

間隔 1 h,夜班間隔 2 h[6]

。一項 JBI 證據(jù)總結(jié)[7]

表明定

期護理巡視是必不可少的,但需要開展更多的研究來

探索護理巡視最有效的頻次,且臨床應(yīng)根據(jù)患者情況

決定巡視頻次。金力枝[8]

的研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的護士認

為夜間巡視應(yīng)根據(jù)患者病情確定巡視時間,不能機械

地執(zhí)行分級護理制度中的巡視時間。國外有研究[9]

道很多護士坦言由于臨床工作量較大且有較復(fù)雜的優(yōu)

先順序而導(dǎo)致自己無法嚴格按照規(guī)定時間巡視。因此

在臨床中,如果管理者要求護士嚴格按照時間表進行

巡視,則有可能會導(dǎo)致巡視工作形式化,護士雖然勉強

保證巡視及時但巡視效果差強人意,甚至完全喪失了

巡視的作用,這也是需要管理者權(quán)衡深思的內(nèi)容。

2 護理巡視的內(nèi)容

我國分級護理管理制度要求護士巡視內(nèi)容主要包

括4個方面:①觀察患者的病情,包括意識、生命體征、

治療情況、心理狀態(tài)以及了解患者不適主訴并進行必

要的查體等;②詢問患者需求、積極協(xié)助生活護理,安

置舒適體位;③查看各項護理措施的落實情況;④維持

病區(qū)良好環(huán)境,排除危險因素[10]

。而大多國外文獻中

將護理巡視定義為目的性巡視,強調(diào)評估并滿足患者

基本需求,且文獻中均明確巡視內(nèi)容主要包括 4Ps,即

positioning(體位更換)、personal needs(個人需要)、pain

(疼痛的評估和管理)、placement(物品放置)[9,11-13]

。由

此可見,國內(nèi)護理巡視內(nèi)容主要側(cè)重于患者的病情觀

察,對護士的專業(yè)性和慎獨精神要求較高;而國外護理

巡視更像是聚焦于患者基本需求的臨床實踐。造成這

種差異的原因可能為我國護理巡視主要是《綜合醫(yī)院

分級護理指導(dǎo)原則(試行)》[5]

指導(dǎo)下的護理要求,該指

導(dǎo)原則本身就是根據(jù)患者病情不同而給予不同護理措

施,所以護理巡視必然要體現(xiàn)對患者病情的關(guān)注。但

筆者認為,國內(nèi)的巡視內(nèi)容較為繁雜,也無法將內(nèi)容完

全轉(zhuǎn)化為表單簽字確認執(zhí)行,不利于護士的實際操作,

可借鑒國外采用字母縮寫等形式將重點內(nèi)容分類后簡

化表達,方便護士記憶和執(zhí)行。

3 護理巡視的實施

3.1 護理巡視的實施形式 護理巡視實施形式主要

包括表單巡視和電子巡視2種。表單巡視是指護士在

完成巡視內(nèi)容后在相應(yīng)表單上勾選并簽字,質(zhì)控人員

主要通過查看表單完成情況來判斷護士是否完成巡

視。常見表單有護理巡視單、導(dǎo)管記錄單、護理記錄

單、輸液巡視單等。也有研究報道護士針對患者實際

收稿日期:2023-02-22

作者簡介:曹文竹(1991-),女,主管護師,碩士,主要從事五官科護理

工作。

通信作者:吳沛霞(1979-),女,副主任護師,博士,主要從事五官科護

理工作。E-mail:13524844652@163.com

· 69 ·

第76頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

問題制訂的特異性巡視表單可提高臨床護理質(zhì)量,如

肖鵬霞等[14]

在非糖尿病病區(qū)使用自制的胰島素泵巡視

記錄單,明確了巡視內(nèi)容和巡視要求,在護士按照巡視

標準對使用胰島素泵的患者進行巡視并填寫后,研究

者發(fā)現(xiàn)該表單能夠有效提高胰島素泵的管理質(zhì)量,保

證用藥安全。而隨著信息技術(shù)的發(fā)展,電子巡視應(yīng)運

而生并逐漸被應(yīng)用于臨床。電子巡視,指通過無線網(wǎng)

絡(luò)連接手持護理終端,建立護理巡視信息系統(tǒng),并利用

手持護理終端二維碼掃描技術(shù)完成巡視過程,可實現(xiàn)

提醒并追溯護士巡視內(nèi)容、了解患者行蹤、方便管理者

直觀獲取問題反饋等功能[15-16]

。已有很多研究證實電

子巡視不僅能夠提高護理巡視的效率和質(zhì)量,減少人

工巡視記錄工作量,而且能夠降低護理不良事件的發(fā)

生率[15-17]

,值得臨床推廣。

3.2 護理巡視的實施流程

3.2.1 國內(nèi)護理巡視流程 目前,國內(nèi)基本根據(jù)護理

相關(guān)制度進行巡視,主要規(guī)定了巡視的內(nèi)容及要求,但

對巡視的實施流程提及較少。也有醫(yī)院已經(jīng)嘗試制訂

規(guī)范化巡視流程以促進護理巡視的質(zhì)量,如李春紅

等[18]

自制了中夜班護士巡視病房流程表,此表要求護

士先進行床旁交接班,而后根據(jù)分級護理要求進行巡

視。該巡視表按照時間順序制訂出7個項目流程,每

項均有巡視內(nèi)容、特殊情況記錄及相應(yīng)的巡視目標,還

有明確的預(yù)警提示如2次巡視發(fā)現(xiàn)同一患者出現(xiàn)不適

好轉(zhuǎn)后又復(fù)發(fā)等異常情況需通知醫(yī)生處理并記錄等。

且研究者在制訂流程后對護士進行相關(guān)培訓(xùn),引導(dǎo)護

士完成中夜班的巡視工作,監(jiān)督巡視流程的落實情況

后發(fā)現(xiàn)實施相關(guān)措施后的護士夜間巡視觀察內(nèi)容遺漏

或缺陷較實施前明顯減少,且其準確預(yù)測病變次數(shù)增

多,有效提升了巡視質(zhì)量。國內(nèi)研究中雖然有提及制

訂或改進巡視流程,但并未給出具體的操作細節(jié)。

3.2.2 國外護理巡視流程 與國內(nèi)不同,國外很多文獻

中提到了巡視實施的具體流程。Forde-Johnston[19]

報道

英國醫(yī)院的護理巡視包括6個步驟:①護士自我介紹,并

介紹巡視的目的和內(nèi)容;②護士使用開放性問題詢問患

者現(xiàn)在感覺如何,以及能幫助患者做什么;③護士使用

“4Ps”評估并滿足患者需求,根據(jù)患者需要的緊急程度

確定優(yōu)先順序;④護士填寫各項評估表、巡視表單;⑤離

開病房前護士再次確認患者有無其他需要;⑥告知患者

下一個巡視時間點并將床頭鈴放于床旁。美國梅奧診

所的實踐中也有護士的具體巡視步驟,與英國報道相

似[1, 6]

。然而無論是美國還是英國,巡視的實施流程中均

強調(diào)了護士應(yīng)向患者解釋巡視的目的,并告知下個巡視

時間等,全面滿足患者需求,提升患者安全感[20]

。因此,

制訂科學(xué)、規(guī)范的巡視流程和步驟,加強護士對患者有

關(guān)巡視的宣教,對提高護士巡視效率、促進護患溝通、提

升患者滿意度具有積極意義,值得國內(nèi)醫(yī)院借鑒。

4 護理巡視的障礙因素和應(yīng)對策略

4.1 護理工作量大 國內(nèi)由于護理人力資源一直處于

較為緊缺的狀態(tài),導(dǎo)致護士的工作量往往較大,尤其對于

患者病情較重、一級護理較多的科室,責任護士負責的患

者數(shù)量一旦較多,每次巡視病房都至少需要15 min,而且

一些需要密切觀察病情的患者其巡視間隔時間要求更

短。此外,護理順序又有較強的優(yōu)先度,巡視工作經(jīng)常會

被打斷,導(dǎo)致護士很難在兼顧其他事務(wù)的基礎(chǔ)上嚴格按

照規(guī)范完成巡視[21]

。Patterson[6]

的研究發(fā)現(xiàn),雖然巡視規(guī)

范里要求護士必須向患者解釋巡視的目的,但有護士表

示并不會對每一位患者解釋,因為擔心忙碌的時候不能

準時巡視,而導(dǎo)致患者產(chǎn)生疑問甚至發(fā)生護患矛盾。因

此,為保證護理巡視等各項措施落實到位,合理的人力配

置是基本條件,也是保證護理質(zhì)量的根本。

4.2 巡視記錄的作用被輕視 很多護士認為巡視記錄

無用且浪費時間[19, 22]

。孟愛清等[23]

訪談了 11 名護士,

其中有護士表示用全名簽寫巡視單,筆畫多,占用的時

間反而減少了給患者提供實際護理服務(wù)的時間,也有護

士認為白天的各項治療操作使得巡視病房的次數(shù)完全

充足,沒有必要再簽寫巡視記錄單。Flowers等[9]

提出護

士認為巡視記錄并不能準確反應(yīng)護理次數(shù)和巡視質(zhì)量,

因為在記錄上往往對主訴較多的患者和間隔時間內(nèi)不

需要特別關(guān)注的患者所呈現(xiàn)的結(jié)果是一樣的,且完成巡

視記錄也并不代表護士執(zhí)行了所有的巡視內(nèi)容。一項

系統(tǒng)綜述的結(jié)果也表明護士認為巡視記錄是無價值的

附加工作[21]

。護士輕視巡視記錄的作用可能會造成巡

視記錄不及時、記錄內(nèi)容失真等問題。但其實巡視記錄

是護理工作非常重要的組成部分,要求記錄能保證護士

巡視的及時、主動,而對相應(yīng)表單中的觀察項目進行記

錄,便于管理者進行質(zhì)量檢查及監(jiān)督,為醫(yī)療問題、糾紛

提供法律依據(jù)等。尤其現(xiàn)在隨著電子巡視的推廣應(yīng)用,

巡視時間無法更改,更加要求護士要有“慎獨”精神,不

可偽造記錄。因此不斷強化護士對巡視記錄重要性的

認識,是護理管理者不可放松的一大課題。

4.3 護士支持度低且缺乏培訓(xùn) 護士對巡視的支持

度是影響巡視效果的重要方面。一項系統(tǒng)評價的結(jié)果

顯示,現(xiàn)有研究中護理巡視對護士滿意度、工作態(tài)度和

配合度的影響是不確定的,但確定的是護士對巡視的

依從性差會影響巡視效果[24]

。Neville 等[25]

訪談了 9名

護士發(fā)現(xiàn)大部分護士認為他們在工作中已經(jīng)做到了巡

視的工作內(nèi)涵,護理巡視只不過是命名了他們的實踐。

還有護士認為規(guī)定的巡視時間和頻次削弱了護士的專

業(yè)能動性,也削弱了他們將患者作為一個個體進行整

· 70 ·

第77頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

體護理的能力[9]

,從而導(dǎo)致護士對巡視的支持度下降。

此外,護士支持程度低與缺乏巡視相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)[1]

,護

士沒有接受充分的巡視教育,不知道巡視的目的和步

驟,也不知道監(jiān)測巡視質(zhì)量的指標,這在很大程度上影

響了巡視實踐質(zhì)量。但護理巡視實施的關(guān)鍵人物是護

士,因此要想開展高質(zhì)量的巡視工作,最重要的就是需

要對護士做好充分的培訓(xùn),明確告知其巡視的目的和

優(yōu)點,使得護士愿意積極參與到巡視中,并且認為它是

工作中必不可少的部分,從而改善護士行為,保證護理

巡視持續(xù)、規(guī)范的落實[25]

4.4 患者的不滿 患者也是護理巡視的障礙因素之

一。雖然大部分患者對巡視的反應(yīng)較好,但也有患者

會覺得這是個過度的措施,如 Flowers 等[9]

的研究發(fā)現(xiàn)

有時巡視會被患者認為是打擾性操作,會聽到有患者

抱怨“怎么總是來病房”,想要隱私的患者晚上就會關(guān)

上門拉上簾子,當患者對開關(guān)門的聲音表示不滿時就

會遷怒于護士[9]

。這種行為在夜間更為明顯,金力枝[8]

發(fā)現(xiàn)63% 的患者認為護士夜間巡視影響了自己休息,

91%的護士表示夜間巡視期間遇到過因患者認為影響

其休息而表現(xiàn)出非常不滿的現(xiàn)象。由此可見,告知患

者巡視的目的和意義非常重要,尤其對護理巡視不支

持的患者,更加需要護士的耐心解釋,只有患者理解并

支持護士的工作,才能配合護士做好日常的巡視。

5 小結(jié)

綜上所述,護理巡視是分級護理的必要措施之一,

也是護理工作的重要組成部分。護理巡視的質(zhì)量與巡

視時間、頻次、巡視的內(nèi)容以及巡視如何實施息息相

關(guān)。護理管理者需要了解巡視實施中的障礙因素,才

能制訂出應(yīng)對策略,提升巡視質(zhì)量,從而確保護理巡視

能夠真正發(fā)揮作用,提升患者和護士的滿意度。

參考文獻:

[1] HAMDAN K,ZAHRAN Z,ALLARI R S,et al.Nurses' perceptions

of hourly rounding in Jordanian hospitals:a national survey[J].J

Nurs Manag,2022,30(7):2945-2956.

[2] DANIELS J F.Purposeful and timely nursing rounds:a best prac?

tice implementation project[J].JBI Database System Rev Imple?

ment Rep,2016,14(1):248-267.

[3] RYAN L,JACKSON D,WOODS C,et al.Intentional rounding:an inte?

grative literature review[J].J Adv Nurs,2019,75(6):1151-1161.

[4] BROSINSKI C,RIDDELL A.Incorporating hourly rounding to in?

crease emergency department patient satisfaction: a quality im?

provement approach[J].J Emerg Nurs,2020,46(4):511-517.

[5] 衛(wèi)生部 .綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)[J].中國護理管

理,2009,9(6):33-34.

[6] PATTERSON L M.Preparing staff for intentional rounding:a pro?

cess yielding success on a general surgical unit[J].J Nurses Prof

Dev,2014,30(1):16-20.

[7] Moola. Evidence Summary. Nursing Rounds:Nursing Practice

Environment. The JBI EBP Database. 2021;JBI-ES-2828-2.

[8] 金力枝 . 夜間護士巡視患者情況的調(diào)查[J]. 中國醫(yī)藥指南,

2016,14(22):298,封3.

[9] FLOWERS K,WRIGHT K,LANGDON R,et al.Intentional round?

ing:facilitators,benefits and barriers[J].J Clin Nurs,2016,25(9-

10):1346-1355.

[10] 李文.護理巡視 健康守護[J].中國衛(wèi)生人才,2020(10):64-65.

[11] SUN C,FU C J,O'BRIEN J, et al.Exploring practices of bedside

shift report and hourly rounding. is there an impact on patient

falls?[J].J Nurs Adm,2020,50(6):355-362.

[12] EAST LEAH TARGETT DIANNE YEATES HAMISH RYAN

ELIZABETH QUIDDINGTON LOUISA WOODS CINDY. Nurse

and patient satisfaction with intentional rounding in a rural Aus?

tralian setting[J].J Clin Nurs,2020,29(7-8):1365-1371.

[13] DI MASSIMO D S, CATANIA G, CRESPI A, et al. Intentional

rounding versus standard of care for patients hospitalised in inter?

nal medicine wards: results from a cluster-randomised nationbased study[J].J Clin Med,2022,11(14):3976.

[14] 肖鵬霞,張敏,張永紅,等 .胰島素泵巡視記錄表的設(shè)計及應(yīng)用

[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2020,24(27):3884-3886.

[15] 屠昕,阮淼琴.手持護理終端信息化微量注射泵輸注巡視系統(tǒng)

的設(shè)計與應(yīng)用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2022,29(3):37-38.

[16] 趙偉萍,許擎紅,黃佼佼.醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動在支氣管哮喘患

兒管理中的應(yīng)用[J].上海護理,2019,19(07):1-4.

[17] 章花,黃靜,石雨,等 .基于信息分析技術(shù)的分級巡視三階梯閉

環(huán)管理系統(tǒng)構(gòu)建與應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2020,35(13):44-47.

[18] 李春紅,醋愛英.中夜班護士巡視流程的改進及效果[J].護理

學(xué)雜志,2013,28(21):60-62.

[19] FORDE-JOHNSTON C.Intentional rounding:a review of the liter?

ature[J].Nurs Stand,2014,28(32):37-42.

[20] SIMS S,LEAMY M,LEVENSON R,et al.The delivery of compas?

sionate nursing care in a tick-box culture:qualitative perspectives

from a realist evaluation of intentional rounding[J]. Int J Nurs

Stud,2020,107:103580.

[21] TOOLE N,MELUSKEY T,HALL N.A systematic review:barriers

to hourly rounding[J].J Nurs Manag,2016,24(3):283-290.

[22] KREPPER R,VALLEJO B, SMITH C, et al.Evaluation of a stan?

dardized hourly rounding process (SHaRP)[J]. J Healthc Qual,

2014,36(2):62-69.

[23] 孟愛清,孟愛榮,李聃 . 護士對應(yīng)用分級護理巡視單真實感受

的質(zhì)性研究[J].國際護理學(xué)雜志,2016,35(12):1697-1699.

[24] CHRISTIANSEN A,COVENTRY L,GRAHAM R,et al.Intentional

rounding in acute adult healthcare settings: a systematic mixedmethod review[J].J Clin Nurs,2018,27(9/10):1759-1792.

[25] NEVILLE K,LAKE K,LEMUNYON D,et al.Nurses’ perceptions

of patient rounding[J].J Nurs Adm,2012,42(2):83-88.

(本文編輯:潘詩悅,裴 艷)

· 71 ·

第78頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

VA?ECMO支持下TAVR治療主動脈瓣重度狹窄合并

心肺衰竭高?;颊?例護理

文麗娜1

,黃春翠1

,彭 倩2

,張 波1

(1. 廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西壯族自治區(qū) 南寧 530016;

2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西壯族自治區(qū) 南寧 530005)

Nursing Care of a High-risk Patient with Severe Aortic Stenosis Complicated with Cardiopulmonary

Failure Treated with TAVR Supported by VA ? ECMO WEN Lina, HUANG Chuncui, PENG Qian,

ZHANG Bo

關(guān)鍵詞:主動脈瓣狹窄;體外膜氧合器;經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù);呼吸機;護理

中圖分類號:R473.54 文獻標志碼:B DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2023.11.016

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù),經(jīng)導(dǎo)

管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replace?

ment,TAVR)具有微創(chuàng)、無需開胸、中遠期療效良好等

優(yōu)勢,為臨床上治療合并多器官功能不全(如重度慢性

阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等)的高危主動

脈瓣重度狹窄患者提供了新的微創(chuàng)化手術(shù)策略[1-2]

。

但是術(shù)前合并嚴重心力衰竭、心源性休克、肺動脈高壓

等疾病的患者因術(shù)后隨時可能出現(xiàn)循環(huán)崩潰而需要體

外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenator,ECMO)

或者其他機械支持[3-4]

。圍術(shù)期 ECMO 的使用保障了

TAVR 的順利進行,但涉及多系統(tǒng)疾病共管及心肺支

持設(shè)備的精細化管理也為臨床護理帶來挑戰(zhàn)。目前國

內(nèi)外關(guān)于ECMO支持下心肺功能不全患者行TAVR治

療的護理經(jīng)驗有限,臨床可借鑒內(nèi)容較少。我院 2022

年 7月收治 1例高危主動脈瓣重度狹窄合并重度心肺

功能不全患者,在ECMO輔助下行TAVR治療,現(xiàn)將護

理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者為老年女性,77 歲,2022 年 6 月

10日因“反復(fù)氣促2年余,咳嗽、氣喘4 d”來我院就診。

家屬代訴患者近 2 年來勞累后或者步行后易出現(xiàn)氣

喘、胸悶,偶爾在休息狀態(tài)下出現(xiàn)胸痛,同年 5 月行冠

脈造影提示:左主干未見明顯狹窄,左前降支近段約

30%~40% 狹窄,右冠狀動脈近段約 70% 局限狹窄。

心臟超聲提示“主動脈瓣重度狹窄”。此次入院前患者

出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、氣喘伴有發(fā)熱,病情逐漸發(fā)展為呼吸

困難,入院當日急診血氣分析提示“Ⅰ型呼吸衰竭”,

予行氣管插管接呼吸機輔助通氣,經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科會

診后擬“心肺功能衰竭”收治入院,入院診斷:“①心

臟瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄并輕度關(guān)閉不全、慢性

心功能不全急性加重、心功能Ⅳ級(美國紐約心臟病協(xié)

會心功能分級);②重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭;③冠心

病、穩(wěn)定型心絞痛Ⅰ級(加拿大心血管學(xué)會心絞痛

分級)”。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 患者入院時存在心功能不全、周圍

循環(huán)灌注不足、重癥肺炎等問題,予氣管插管接呼吸機

輔助通氣,后予升壓、抗感染、利尿等處理后,效果不

佳。醫(yī)師考慮此次心功能不全加重系心臟瓣膜病、冠

心病的基礎(chǔ)上合并重癥肺炎所致,因此在抗感染的同

時亟需處理冠脈病變和主動脈瓣狹窄。而對于此類存

在明顯外科手術(shù)禁忌、高齡、衰弱的患者,經(jīng)心血管內(nèi)

科、重癥醫(yī)學(xué)科、中心麻醉科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心

肺康復(fù)中心、放射影像診斷科、心血管??谱o理團隊多

學(xué)科會診后擬定“ECMO 輔助下經(jīng)皮導(dǎo)管冠脈支架植

入術(shù)+TAVR”方案。于2022年7月14日行ECMO輔助

下TAVR治療,并植入臨時起搏器。術(shù)后密切監(jiān)測24 h

心電圖未見長停搏及惡性心律失常發(fā)生,術(shù)后第 3 天

拔除臨時起搏器,并于7月15日順利撤除ECMO支持。

但考慮患者心肺功能差,自主咳痰能力薄弱,氣道自潔

能力差,脫機困難,予行氣管切開后接呼吸機輔助通

·個案護理·

收稿日期:2023-02-09

作者簡介:文麗娜(1983-),女,主管護師,碩士,主要從事心血管重癥

護理及老年常見病護理工作。

通信作者:張 波(1993-),男,醫(yī)師,碩士,主要從事心血管疾病診療

工作。E-mail:1401597225@qq.com

基金項目:廣 西 壯 族 自 治 區(qū) 衛(wèi) 生 健 康 委 員 會 自 籌 經(jīng) 費 科 研 課 題

(Z20210129)。

· 72 ·

第79頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

氣,并予化痰治療。術(shù)后第15天,患者一般情況可,生

命體征平穩(wěn),予撤機并轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療,轉(zhuǎn)入后

一般情況穩(wěn)定,予康復(fù)訓(xùn)練后2022年9月17日拔出氣

切套管,患者呼吸平穩(wěn),順利出院。出院前為患者制訂

康復(fù)處方,包括疾病知識指導(dǎo)、自我監(jiān)測管理、飲食、活

動、藥物管理等,使患者學(xué)會自我管理,掌握出院后的

飲食、活動、藥物等注意事項,積極主動配合術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后1周由責任護士進行電話隨訪,囑患者術(shù)后1、3、6

個月回院復(fù)查相關(guān)指標。

2 護理

2.1 病情監(jiān)測和評估 研究發(fā)現(xiàn),有癥狀的主動脈瓣

狹窄患者死亡率明顯增高[5]

。本例患者術(shù)前存在明顯

心肺功能衰竭,其主動脈瓣瓣口面積僅為 0.6 cm2

,猝

死風險極高且術(shù)后極可能喪失循環(huán)功能。在護理過程

中,責任護士需密切關(guān)注患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)變

化,以警惕病情惡化,做好急救護理。主要包括:①采

用 24 h持續(xù)床旁心電監(jiān)護,每小時記錄監(jiān)測患者生命

體征。觀察心電監(jiān)護,注意有無惡性心律失常、惡性心

血管事件、猝死等,動態(tài)記錄心臟超聲檢查數(shù)據(jù)。該患

者在監(jiān)測過程中術(shù)前無心律失常發(fā)生,術(shù)后心電圖提

示多相傳導(dǎo)阻滯及一過性心動過緩(心電圖提示心率

40 次/min),經(jīng)密切觀察后無血流動力學(xué)崩潰等情況;

②監(jiān)護期間視血氣分析結(jié)果及患者呼吸功能情況,動

態(tài)調(diào)整支持參數(shù),記錄患者呼吸機模式和血氣氧合情

況,警惕二氧化碳潴留和乳酸酸中毒的發(fā)生;③觀察患

者全身水腫情況,每小時記錄尿量,每8 h總結(jié)出入量,

協(xié)助醫(yī)師評估患者有無容量超負荷繼續(xù)加重的情況,

本例患者在監(jiān)測過程中伴有雙下肢水腫,尿量基本正

常;④遵醫(yī)囑及時采集血標本,監(jiān)測心、肝、腎功能指

標;⑤備好搶救物品和藥品,做好急救和轉(zhuǎn)運準備。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 呼吸機相關(guān)護理 患者急診入院時由于 I型呼

吸衰竭合并嚴重心臟基礎(chǔ)病,予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸

機 VCV 模式輔助通氣,后因心肺功能差,自主咳痰能

力薄弱,氣道自潔能力差,脫機困難,予行氣管切開后

接呼吸機輔助通氣。后續(xù)治療期間依據(jù)患者肺功能

恢復(fù)情況及血氣分析結(jié)果動態(tài)調(diào)整呼吸機支持模式

及參數(shù)。術(shù)后 15 d轉(zhuǎn)至普通病房進一步治療,轉(zhuǎn)入后

患者自主呼吸 19 次/min,指脈氧飽和度波動在 98%~

100%,2022 年 9 月 17 日予拔出氣切套管,拔出氣切套

管后患者呼吸平順,動脈氧合指數(shù)保持在 350 mmol/L

以上。

2.2.2 保持呼吸道通暢 ①體位管理:為避免墜積性

肺炎及肺不張的發(fā)生,需要將頭頸置于中軸,避免頸部

屈曲、扭轉(zhuǎn),同時將床頭抬高 15°~40°,定時翻身、叩

背;②吸痰護理:觀察患者氣管導(dǎo)管口是否可見分泌

物、肺部是否可聞及痰鳴音、血氧是否下降。外出檢查

前后均予吸痰護理,吸痰管軟硬適中,吸痰管深入氣管

分叉處4~5 cm,吸痰管外徑<氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。本

例患者的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為 8 mm,選擇 8fr 型號吸痰管

進行操作,吸痰時動作輕柔,避免增加創(chuàng)傷危險,并需

嚴格遵守無菌操作,并對痰量、性狀、色澤加以觀察,動

態(tài)調(diào)整給氧濃度。

2.2.3 氣管插管護理 ①妥善固定,避免松脫:首班要

在護理記錄單上記錄氣管導(dǎo)管插入深度及外露長度,

該患者插管深度 28 cm,氣囊壓 26 cmH2O(1 cmH2O=

0.098 kPa),每4 h監(jiān)測1次氣囊壓,保持氣囊壓范圍在

25~30 cmH2O 之間,有異常及時調(diào)整并記錄,在標識

上注明導(dǎo)管置入時間及深度并貼于氣囊注氣管上;

②避免患者頭頸活動過度,在患者出現(xiàn)人機對抗或煩

躁、不合作、意識恍惚時遵醫(yī)囑予咪達唑侖鎮(zhèn)靜,維持

劑量 0.02~0.10 mg/(kg·h),適當?shù)剡M行保護性約束;

③翻身時注意導(dǎo)管保護,調(diào)整呼吸機管道及機械臂,

避免牽拉;④導(dǎo)管固定膠布每天更換一次,隨臟隨換;

⑤做好口腔護理,每日 3 次,預(yù)防肺部感染;⑥做好支

持性心理護理。

2.2.4 氣管切開護理 ①氣管切開:患者脫機困難,滿

足行氣管切開指征,責任護士配合醫(yī)師行氣管切開,注

意觀察術(shù)口有無滲血、感染等,保持清潔,注意皮膚及

創(chuàng)口有無濕疹、感染等;②氣道濕化:氣道內(nèi)持續(xù)泵入

濕化液保持氣道濕潤,遵醫(yī)囑使用化痰藥物。

2.3 ECMO相關(guān)護理 患者于 2022年 7月 14日行靜

動脈體外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membro?

ne oxygenation,VA-ECMO)支持,并在 VA-ECMO 輔助

下完成 TAVR 及經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù),術(shù)后心功能恢

復(fù)可,血流動力學(xué)穩(wěn)定,7 月 19 日順利撤離 ECMO 支

持。ECMO 支持期間需要密切關(guān)注血流動力學(xué)、凝血

功能、管路、轉(zhuǎn)運注意事項。

2.3.1 血流動力學(xué)管理 血壓是臨床上最直觀的血

流動力學(xué)觀測指標,通過血壓水平來確定和維持組織

灌注[10]

?;颊哐h(huán)不穩(wěn)定,大劑量血管活性藥物維持

下血壓 65/42 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。研究[10?11]

表明 VA-ECMO 輔助期間,血管活性藥物維持平均動

脈壓(mean arterial pressure,MAP)大于 60 mmHg,即

能滿足患者重要臟器灌注,而當成人平均動脈壓維持

在 60~80 mmHg,乳酸<2 mmol /L 或呈下降趨勢則提

示組織灌注良好。因此該患者需要在 ECMO 流量支

持的情況下,使用血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓在 MAP 為

· 73 ·

第80頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

60 mmHg左右。ECMO可通過足夠的流量來輔助心肺

功能障礙時的氧供,同時 MAP會隨著 ECMO流量的調(diào)

節(jié)而改變來保證組織灌注。VA-ECMO 輔助時可在主

動脈內(nèi)提供逆向血流,導(dǎo)致 ECMO 流量升高而增加

MAP,進而加重左心后負荷,造成左心室舒張末壓力增

高,抑制心臟泵血,導(dǎo)致左心室擴張或肺水腫。同時,

高流量限制主動脈瓣開放,易引起左心血流淤滯甚至

左心血栓形成。該患者 ECMO 運轉(zhuǎn)期間流量頻繁低

限報警,最低達 1.8 L/min,通過床邊 B 超探查靜、動脈

插管位置正常,同時確保離心泵轉(zhuǎn)速、容量,排除管路

打折、環(huán)路血栓等情況,防止容量不足。此外,血乳酸

濃度能夠在一定程度上反映灌注情況,微循環(huán)缺氧導(dǎo)

致血乳酸升高,乳酸水平與機體缺氧和微循環(huán)恢復(fù)息

息相關(guān)。因此配合醫(yī)師每日行床邊血氣分析進而評估

微循環(huán)情況尤為重要。該患者在 ECMO 輔助循環(huán)期

間,循環(huán)灌注良好,平均灌注壓在 65 mmHg,流量波動

在 2.5~3.0 L/min 左右,乳酸由最高 8.4 mmol/L 逐漸降

至 1.0 mmol/L 左右,后依據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸下調(diào)

ECMO 流量參數(shù),未發(fā)生相關(guān)循環(huán)不穩(wěn)的風險,ECMO

支持5 d后順利撤機。

2.3.2 凝血功能和抗凝監(jiān)測 目前ECMO抗凝方案暫

無科學(xué)依據(jù),現(xiàn)階段抗凝策略仍以低劑量抗凝為目標,

綜合原發(fā)病的影響,可采用全身肝素化,使活化部分凝

血 活 酶 時 間(activated partial thromboplastin time,

APTT)/激活凝血時間(activate clotting time,ACT)維持

在基線水平的 1.5倍,即 ACT維持在 150~200 s,APTT

維持在 50~70 s[10]

。因此該患者圍術(shù)期需要進一步檢

查凝血功能,護理人員需要協(xié)助醫(yī)生評估凝血水平的

同時觀察患者血管穿刺術(shù)口、口腔黏膜、牙齦、皮下等

有無出血[12, 13]

。且在肝素抗凝期間,需注意患者是否

出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin induced thrombo?

cytopenia,HIT),一旦檢測過程中懷疑或確診HIT應(yīng)立

刻停用肝素抗凝,改用比伐盧定、阿加曲班等抗凝藥

物。該患者在 ECMO 輔助期間,使用肝素抗凝,APTT

維持在50~80 s之間,血小板始終在65×109

/L以上,觀

察皮膚未見瘀斑、口腔牙齦未見出血、無血便血尿等情

況,也未發(fā)生血栓事件。

2.3.3 管路管理 確保體外循環(huán)管路通暢是保障 EC?

MO正常運轉(zhuǎn)的重要前提,因此責任護士每班需查檢1

次血流量(L/min)、血泵轉(zhuǎn)速(轉(zhuǎn)/min)、氧流量(L/min)、

離心泵,檢查 ECMO 管路連接是否牢固有無抖動、EC?

MO 物品是否齊全呈備用狀態(tài)(ECMO 血管阻斷鉗、手

動搖柄),并觀察患者下肢血運情況,注意與對側(cè)肢體

比較。責任護士每小時使用手電筒觀察ECMO各環(huán)路

內(nèi)有無血栓形成,尤其需要關(guān)注患者置管處有無出血、

腫脹,動靜脈插管壁有無血栓,以及下肢血運、皮溫、足

背動脈搏動等。該例患者使用ECMO支持期間流量支

持穩(wěn)定,未出現(xiàn)抖管、血栓形成等情況,其中左下肢采

用8F遠端灌注管,責任護士每小時觀察患者左下肢足

背動脈波動及皮溫均正常,監(jiān)測患者左腳趾間溫度在

36.3~37℃之間。

2.3.4 ECMO的轉(zhuǎn)運 本例患者需在VA-ECMO的支

持治療下,從監(jiān)護室轉(zhuǎn)運至手術(shù)室完成TAVR,且術(shù)后

再次返回監(jiān)護室。VA-ECMO 為患者心肺功能的恢復(fù)

和 TAVR 手術(shù)爭取了時間[6]

。但其轉(zhuǎn)運過程往往會因

轉(zhuǎn)運外部條件復(fù)雜不可控、ECMO 管道及儀器的復(fù)雜

及患者內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定等因素而成為醫(yī)護人員一個極

大的挑戰(zhàn),極易在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生各種不良事件[7]

。

研究發(fā)現(xiàn)成熟的ECMO團隊是轉(zhuǎn)運過程成功的基本保

障,團隊應(yīng)該包括但不限于能獨立完成 ECMO 技術(shù)操

作的醫(yī)師、ECMO 設(shè)備運行管理的技術(shù)人員以及能夠

熟練管理 ECMO 的護士[8]

。轉(zhuǎn)運前應(yīng)詳細檢查 ECMO

的硬件設(shè)備及轉(zhuǎn)運物品,包括泵、驅(qū)動器、控制臺、電

源、手搖裝置、手術(shù)耗材、藥物、無菌裝備及轉(zhuǎn)運呼吸

機、氧氣瓶、監(jiān)護儀及負壓裝置等。同時轉(zhuǎn)運組的各成

員應(yīng)熟知自身任務(wù)、位置及轉(zhuǎn)運細節(jié)中應(yīng)急處置、預(yù)

案,并及時聯(lián)系調(diào)度電梯組人員、導(dǎo)管室接收人員。轉(zhuǎn)

運過程中應(yīng)密切觀察患者血氧飽和度、ECMO 管路中

有無血栓、有無出現(xiàn)抖管等[9]

。轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室后責任

護士應(yīng)立即接通各項設(shè)備的電源、氧氣等,同時與手術(shù)

室護士交接患者病情、生命體征、途中病情變化、藥物

使用情況、管路及 ECMO 參數(shù)。本例患者在 ECMO 的

轉(zhuǎn)運交接及手術(shù)配合過程中并未發(fā)生不良事件。

2.4 TVAR圍術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)管理

2.4.1 心律失常 由于主動脈瓣環(huán)與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)解

剖關(guān)系毗鄰,TAVR 術(shù)中操作損傷、瓣膜壓迫、局部水

腫、炎癥均會導(dǎo)致左束支傳導(dǎo)阻滯、高度或完全性房室

傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生[14-15]

。責任護士應(yīng)密切觀察心電監(jiān)

護,必要時復(fù)查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。術(shù)后第 1 天心電監(jiān)

護提示:Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,心率 56次/min,立即

報告醫(yī)師,考慮可能與術(shù)后瓣膜壓迫局部損傷引起水

腫有關(guān),但因置有臨時起搏器起保護作用,所以醫(yī)師暫

未予特殊處理,繼續(xù)密切監(jiān)護心律、心率及起搏器情

況。術(shù)后動態(tài)復(fù)查心電圖均提示竇性心律、多相傳導(dǎo)

阻滯等,但未捕捉到嚴重停搏及長 RR間期,患者蘇醒

后否認頭暈、暈厥、黑蒙等癥狀。

2.4.2 冠脈梗阻 由于新植入瓣膜支架導(dǎo)致原生瓣

葉、鈣化瓣葉阻塞冠脈開口,易繼發(fā)冠脈梗阻[16-17]

· 74 ·

第81頁

上海護理 2023 年 11月 第 23 卷 第 11 期

TAVR 術(shù)后常出現(xiàn)左冠狀動脈開口梗阻[17]

,表現(xiàn)為心

肌梗死或心肌缺血,輔助檢查上表現(xiàn)為心肌酶譜指標

的升高及新出現(xiàn)的心電圖Q波。為及時發(fā)現(xiàn)TAVR相

關(guān)的心肌梗死,術(shù)后即刻及術(shù)后3 d內(nèi)每隔24 h均需監(jiān)

測心肌酶譜和心電圖 ST-T 段的變化。本例患者術(shù)中

先行處理冠脈病變,且術(shù)中冠脈開口比較合理,無術(shù)后

心肌梗死發(fā)生。

2.4.3 卒中 TAVR 后卒中的發(fā)生率約為 5.4%,且發(fā)

生卒中后的 30 d 死亡風險較未發(fā)生的高 6 倍[18]

,而栓

子脫落形成腦栓塞是患者術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中的主

要病因[19]

,而由于球囊擴張時主動脈瓣上鈣化物質(zhì)脫

落也可造成腦卒中的發(fā)生[15]

。此外,術(shù)中及術(shù)后抗凝

藥物的應(yīng)用也極易引發(fā)出血性卒中,因此在護理過程

中應(yīng)定期觀察患者瞳孔、肌力、反射等,以便早期發(fā)現(xiàn)

卒中事件。本例患者監(jiān)護中雙側(cè)瞳孔等大、等圓,四肢

肌力及肌張力正常,病理反射未引出。

2.4.4 心包填塞 由于主動脈根部解剖復(fù)雜、手術(shù)操

作困難、瓣膜支架定位不準確以及固定操作等均可能

造成心包填塞,而血壓、心率的監(jiān)測能夠幫助醫(yī)護人員

早期識別心包填塞。因此,術(shù)后 24 h 內(nèi)每 0.5~1 h 測

量 1 次血壓,24~72 h 內(nèi)每 2~4 h 測量 1 次血壓,之后

逐漸延長測量間隔時間至每天 2 次,該患者術(shù)后血壓

監(jiān)測波動范圍為 95~125/65~75 mmHg。術(shù)后第 1 天

常規(guī)行心包積液探查,同時嚴密觀察患者有無心包填

塞癥狀,如患者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)性胸悶、心慌、乏力,且血

壓進行性下降,平均動脈壓低于 60 mmHg,心率增快,

觸診脈搏為奇脈,頸靜脈怒張,中心靜脈壓持續(xù)增高,

應(yīng)高度懷疑心包填塞。通知醫(yī)師立即行床旁心包探查

以確診是否存在心包填塞,確診后在床邊超聲指引下

行床旁心包穿刺引流術(shù)。本例患者術(shù)后未發(fā)生心包

填塞。

2.4.5 血管并發(fā)癥 TAVR術(shù)后血管并發(fā)癥與血管穿

刺、閉合操作密切相關(guān),其發(fā)生率約為 6.8%~32.8%,

嚴重血管并發(fā)癥的發(fā)生率為15.3%,包括血管夾層、穿

孔和穿刺部位血腫[20-21]

。本例患者行 ECMO 輔助下

TAVR,由于穿刺點多、入徑復(fù)雜、輔助裝置多,包括深

靜脈置管、臨時起搏器、PICCO 檢測等,責任護士需妥

善固定各種導(dǎo)管,每班交接并記錄各置管深度。此外,

責任護士需密切觀察患者全身有無出血征兆,如大小

便顏色,有無皮下出血點、瘀斑、牙齦出血等。本例患

者右股動脈穿刺處予沙袋加壓,囑其右下肢伸直,平臥

位制動 6~8 h,避免穿刺點出血[22]

。術(shù)后注意觀察各

穿刺處及右股動脈切口處有無出血、血腫,右下肢皮膚

顏色、皮溫、感覺及足背動脈搏動等情況,床旁常規(guī)準

備心包穿刺用物以備搶救。

2.5 術(shù)后康復(fù) 本科室針對每例術(shù)后患者均制訂了

個性化健康宣教處方,該處方由心內(nèi)科醫(yī)生、心血管專

科護士、心肺康復(fù)師及營養(yǎng)師共同制訂,其中包括疾病

知識指導(dǎo)、自我監(jiān)測管理、飲食、活動、藥物管理等,使

患者學(xué)會自我管理,掌握出院后的飲食、活動、藥物等

注意事項,積極主動配合術(shù)后康復(fù)[23]

。此外,TAVR 術(shù)

后患者通常會口服抗凝或抗血小板類藥物,要特別告

知患者,口服抗凝或抗血小板類藥物,不可擅自停藥。

且服藥期間需注意有無皮膚黏膜、牙齦及消化道出血

情況,如有異常及時就診。責任護士于患者術(shù)后 1 周

對其進行電話隨訪,并叮囑其術(shù)后 1、3、6 個月至門診

復(fù)查相關(guān)指標。

3 小結(jié)

TAVR 技術(shù)日趨成熟,對于改善重度主動脈瓣狹

窄患者的生存和預(yù)后起到了關(guān)鍵性作用。然而對于病

情復(fù)雜的患者而言,圍術(shù)期管理過程中涉及呼吸、循環(huán)

等多系統(tǒng)支持工具,給醫(yī)療護理帶來了極大挑戰(zhàn)。目

前對于該類高?;颊咴诙嘞到y(tǒng)支持下行TAVR的護理

管理經(jīng)驗有限,本案例介紹了 TAVR 治療的系統(tǒng)性護

理干預(yù),在病情識別評估、多系統(tǒng)支持管理、圍術(shù)期并

發(fā)癥處理等方面制訂了系統(tǒng)性、連續(xù)性、有預(yù)見性的護

理計劃,使本例患者成功實施 VA-ECMO 支持下的

TAVR治療,且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,從而促進癥狀改善

并提高了患者生活質(zhì)量。

參考文獻:

[1] RAHHAB Z,FAQUIR NEL,TCHETCHE D, et al.Expanding the

indications for transcatheter aortic valve implantation[J]. Nat

Rev Cardiol,2020,17(2):75-84.

[2] UESHIMA D,FOVINO L N,D’AMICO G,et al.Transcatheter ver?

sus surgical aortic valve replacement in low- and intermediaterisk patients:an updated systematic review and meta-analysis[J].

Cardiovasc Interv Ther,2019,34(3):216-225.

[3] KARYCKI M K.Transcatheter aortic valve replacement[J].Nurs?

ing,2019,49(6):24-31.

[4] MARCHESE A,TARANTINI G,TITO A,et al.Mechanical circula?

tory support and intravascular lithotripsy in high-risk patients un?

dergoing percutaneous coronary intervention and transcatheter

aortic valve replacement:a case series[J].Eur Heart J Case Rep,

2021,5(12):ytab498.

[5] VAN MIEGHEM N M,DEEB G M,S?NDERGAARD L,et al.Selfexpanding transcatheter vs surgical aortic valve replacement in

intermediate-risk patients:5-year outcomes of the SURTAVI ran?

domized clinical trial[J]. JAMA Cardiol,2022,7(10):1000-

1008.

[6] 金屏,劉洋,唐嘉佑,等 .體外膜肺氧合輔助下經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣

· 75 ·

第82頁

Shanghai Nursing, November 2023, Vol. 23, No.11

置換術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J]. 精準醫(yī)學(xué)雜志,2018,33(2):

110-114.

[7] 郭鋒偉,鐘亮,鄭幸龍,等 .體外膜肺氧合輔助危重患者院際轉(zhuǎn)

運27例臨床經(jīng)驗[J].臨床急診雜志,2022,23(1):47-50.

[8] 邵樹英,肖春果,陳建霞 . 重度吸入性肺損傷行體外膜肺氧合

院內(nèi)轉(zhuǎn)運1例護理[J].上海護理,2018,18(2):73-75.

[9] 蔣卓娟,邵小平,李陽洋 . 實施體外膜肺氧合的危重患者安全

轉(zhuǎn)運管理相關(guān)進展[J].護理實踐與研究,2020,17(8):46-48.

[10] 中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會 .成人體外膜氧合循

環(huán)輔助專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(12):886-894.

[11] DU Z T,JIA Z S,WANG J H,et al.Effect of increasing mean arteri?

al blood pressure on microcirculation in patients with cardiogenic

shock supported by extracorporeal membrane oxygenation[J].

Clin Hemorheol Microcirc,2018,70(1):27-37.

[12] 王昭昭,沈小清,何細飛,等 .心血管內(nèi)科 ECMO 護理標準流程

的建立和實施[J].護理學(xué)雜志,2020,35(15):37-39.

[13] 韓凱麗,喬晨暉,婁小平,等 .心外科護士體外膜肺氧合(ECMO)

護理知識調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2020,26(7):945-948.

[14] FAROUX L, CHEN S, MUNTANé -CAROL G, et al. Clinical im?

pact of conduction disturbances in transcatheter aortic valve re?

placement recipients: a systematic review and meta-analysis[J].

Eur Heart J,2020,41(29):2771-2781.

[15] KIM W K,SCH?FER U,TCHETCHE D,et al.Incidence and out?

come of peri-procedural transcatheter heart valve embolization

and migration: the TRAVEL registry (transcatheter heart valve

embolization and migration)[J]. Eur Heart J,2019,40(38):

3156-3165.

[16] RIBEIRO H B,WEBB J G,MAKKAR R R,et al.Predictive factors,

management,and clinical outcomes of coronary obstruction follow?

ing transcatheter aortic valve implantation[J].J Am Coll Cardiol,

2013,62(17):1552-1562.

[17] RIBEIRO H B, RODéS-CABAU J, BLANKE P, et al. Incidence,

predictors, and clinical outcomes of coronary obstruction follow?

ing transcatheter aortic valve replacement for degenerative bio?

prosthetic surgical valves: insights from the VIVID registry[J].

Eur Heart J,2018,39(8):687-695.

[18] KLEIMAN N S, MAINI B J, REARDON M J, et al. Neurological

events following transcatheter aortic valve replacement and their

predictors:a report from the CoreValve trials[J].Circ Cardiovasc

Interv,2016,9(9):e003551.

[19] MATSUDA Y,NAI FOVINO L,GIACOPPO D, et al.Association

between surgical risk and 30?day stroke after transcatheter versus

surgical aortic valve replacement: a systematic review and meta?

analysis[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2021,97(4):E536-

E543.

[20] SHERWOOD M W,XIANG K,MATSOUAKA R,et al.Incidence,

temporal trends, and associated outcomes of vascular and bleed?

ing complications in patients undergoing transfemoral transcathe?

ter aortic valve replacement: insights from the Society of Thorac?

ic Surgeons/American College of Cardiology transcatheter valve

therapies registry[J]. Circ Cardiovasc Interv,2020,13(1):

e008227.

[21] MACK M J,LEON M B,THOURANI V H,et al.Transcatheter aor?

tic-valve replacement with a balloon-expandable valve in lowrisk patients[J].N Engl J Med,2019,380(18):1695-1705.

[22] 林劍靖,劉先寶 .2例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)治療高危主動脈

瓣重度狹窄患者的護理[J]. 中華護理雜志,2014,49(2):

161-164.

[23] TARRO G F.Cardiac rehabilitation for transcatheter aortic valve

replacement[J].Clin Geriatr Med,2019,35(4):539-548.

(本文編輯:潘詩悅,裴 艷)

2024年《上海護理》專題策劃征稿主題

[本刊訊] 為了進一步聚焦行業(yè)熱點、促進護理學(xué)科發(fā)展,更好地服務(wù)于作者和讀者,2024年《上海

護理》雜志擬重點策劃如下主題,歡迎廣大讀者關(guān)注并踴躍投稿!來稿應(yīng)具有科學(xué)性、實用性、創(chuàng)

新性,論點明確、資料可信、數(shù)據(jù)準確、邏輯清晰;投稿文章文體不限,可以是(類)實驗研究、調(diào)查研

究、臨床經(jīng)驗、個案報道、綜述等??傻卿洷究俜骄W(wǎng)站(http://shhl.ijournal.cn)進行注冊投稿,并在

文題后括號內(nèi)注明投稿專題。

????????????????????????????????????????

·信 息·

策劃主題

老年護理

護理管理

學(xué)科交叉融合

特色??谱o理

護理教育

主要內(nèi)容

失能/失智老人護理、社區(qū)護理、安寧療護、老年心理健康、智慧化照護等

護理高質(zhì)量發(fā)展、患者安全、護理門診、護理風險防范、管理模式創(chuàng)新等

護理&衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、護理&信息技術(shù)等

傳染病護理、口腔頜面外科、眼科、中醫(yī)特色護理、職業(yè)病防護、婦科腫瘤等

新護士規(guī)范化培訓(xùn)、護士職業(yè)生涯規(guī)劃與發(fā)展、專科護士培養(yǎng)與使用、健康科普能力

提升等

· 76 ·

第83頁

??????? ????

???????

第84頁

??????????喝ISSN 1009-8399

????喝4-766 ???У喝150.00?? ??У喝12.50? CN 31-1846/R

百萬用戶使用云展網(wǎng)進行免費電子書制作,只要您有文檔,即可一鍵上傳,自動生成鏈接和二維碼(獨立電子書),支持分享到微信和網(wǎng)站!
收藏
轉(zhuǎn)發(fā)
下載
免費制作
其他案例
更多案例
免費制作
x
{{item.desc}}
下載
{{item.title}}
{{toast}}