胰島素種類 起效時(shí)間（h） 半衰期（h） 峰值時(shí)間（h） 持續(xù)時(shí)間（h）

甘精胰島素

U100

2~3 12 平穩(wěn)，無(wú)顯著峰值 30

甘精胰島素

U300

6 19 平穩(wěn)，無(wú)顯著峰值 36

地特胰島素 3~4 5~7 3~14 20~24

德谷胰島素 1 25 平穩(wěn)，趨于無(wú)峰 42

地特胰島素：肉豆蔻酸側(cè)鏈的引入既能增強(qiáng)胰島素六聚體的穩(wěn)定性，又能增強(qiáng)與白蛋白的親和力。

一方面，當(dāng)?shù)靥匾葝u素注射到皮下組織后,其肉豆蔻酸側(cè)鏈能加快其形成雙六聚體的速度，自我聚集作

用增強(qiáng)，使其在皮下組織的擴(kuò)散和吸收速度減慢，這是地特胰島素長(zhǎng)效作用的主要機(jī)制。另一方面，當(dāng)

其進(jìn)入外周血液循環(huán)后,肉豆蔻酸側(cè)鏈與白蛋白發(fā)生高度的可逆性結(jié)合(98%~99%)，進(jìn)一步減緩其向靶

組織和血液循環(huán)擴(kuò)散的速度,從而延緩其吸收和分布。

德谷胰島素：由于制劑中包含鋅離子、苯酚和間甲酚等物質(zhì)，德谷胰島素在制劑中以穩(wěn)定的可溶性

雙六聚體結(jié)構(gòu)存在。皮下注射后，隨著制劑中苯酚的迅速?gòu)浬?，德谷胰島素通過(guò)脂肪二酸側(cè)鏈快速的自

我聚集形成穩(wěn)定的多六聚體，從而在皮下組織內(nèi)形成儲(chǔ)存庫(kù)，這是其長(zhǎng)效作用的主要機(jī)制。此后，鋅離

子逐漸分散，多六聚體緩慢解離釋放出單體，通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，添加的脂肪二酸側(cè)鏈與血漿

白蛋白發(fā)生高度的可逆性結(jié)合（＞99%），進(jìn)一步減緩其向靶組織和血液循環(huán)擴(kuò)散的速度，以發(fā)揮其長(zhǎng)

效降糖作用。 適應(yīng)癥不同

三種長(zhǎng)效胰島素類似物的說(shuō)明書(shū)批準(zhǔn)適應(yīng)癥證略有不同。

甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）：需用胰島素治療的成人 1 型和 2 型糖尿病，青少年和年齡在 6 歲及以上兒

童的 1 型糖尿病。

地特胰島素（諾和平）：用于治療糖尿病。

德谷胰島素（諾和達(dá)）：用于治療成人 2 型糖尿病。 藥代動(dòng)力學(xué)不同 結(jié)構(gòu)的差異導(dǎo)致三種長(zhǎng)效胰島素類似物的藥代動(dòng)力學(xué)特征有所不同，詳見(jiàn)下表。

長(zhǎng)效胰島素類似物的藥代動(dòng)力學(xué)特征[2]

總之，三種長(zhǎng)效胰島素都具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，患者需要結(jié)合自身的病情、經(jīng)濟(jì)

狀況、胰島素類型和來(lái)源途徑等因素，選擇最適合的基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行治療。

臨床應(yīng)用特點(diǎn)不同

在改善控制血糖方面，甘精胰島素、地特胰島素和德谷胰島素作用相當(dāng)，但地特胰島素和德谷胰島

素的血糖變異性和低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，安全性更佳[3,5]。

在我國(guó)開(kāi)展的真實(shí)世界研究結(jié)果顯示，地特胰島素比甘精胰島素的體重增加較少[4]，但地特胰島素的

使用劑量相比甘精胰島素大，作用持續(xù)時(shí)間也不如甘精胰島素長(zhǎng)。

德谷胰島素的用量低，穩(wěn)態(tài)時(shí)間更長(zhǎng)，低血糖發(fā)生也更少，具有甘精胰島素和地特胰島素都不具有

的優(yōu)點(diǎn)，但由于德谷是個(gè)較新的制劑，在安全性上需要進(jìn)行更多的研究[6]。

【參考文獻(xiàn)】

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志,2020,28(10):721-728.

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門

診

藥

房

占

三

妹

抗

腫

瘤

藥

物

引

起

惡

心

嘔

吐

的

止

吐

方

案

1.抗腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐的分類

抗腫瘤藥物治療包括細(xì)胞毒藥物化療(以下簡(jiǎn)稱化療)、靶向治療和免疫治

療，由于化療導(dǎo)致的惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and/or vomi- ting，

CINV)最為嚴(yán)重，故研究最為深入并且療效確切，其他兩種藥物所致惡心嘔吐均

參考 CINV 的原則處理。CINV 根據(jù)其發(fā)生時(shí)間和治療效果可以分為急性、延遲性、

預(yù)期性、暴發(fā)性和難治性。

急性 CINV 在化療后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常在 24 h 內(nèi)緩解；急性 CINV

的高峰通常持續(xù) 5~6 h；發(fā)生急性 CINV 患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡< 50 歲、女

性、低酒精攝入、情緒障礙等；其他影響急性 CINV 的因素包括既往治療的惡心

嘔吐史、實(shí)施化療的場(chǎng)所、致吐藥物的劑量以及止吐藥物的使用。

延遲性 CINV 發(fā)生在化療 24 h 后，常發(fā)生于接受順鉑、環(huán)磷酰胺和蒽環(huán)類藥

物治療的患者；例如，順鉑所致嘔吐常在化療后 48 ~ 72 h 達(dá)到高峰，可持續(xù) 6 ~ 7 d。

預(yù)期性 CINV 發(fā)生于曾接受化療的患者，在下一次化療前即出現(xiàn)惡心嘔吐，

其發(fā)生常與既往化療不愉快的體驗(yàn)相關(guān)。預(yù)期性 CINV 的發(fā)生率為 18% ~ 57%，

其中惡心比嘔吐更為常見(jiàn)。

暴發(fā)性 CINV 是指在預(yù)防性處理之后仍然出現(xiàn)的嘔吐，并且需要給予止吐藥

物“解救治療”的惡心嘔吐反應(yīng)。

難治性 CINV 是指在既往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐治療失

敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐。

2.化療藥物的致吐性分級(jí)

化療藥物誘導(dǎo)的嘔吐反應(yīng)的發(fā)生率主要與所使用化療藥物的致吐性相關(guān)。目前已有多種針對(duì)化療藥物

致吐性的分級(jí)系統(tǒng)，臨床普遍采用的是 4 分級(jí)法，該分級(jí)將化療藥物按照未進(jìn)行預(yù)防處理時(shí)發(fā)生急性嘔吐

的風(fēng)險(xiǎn)比率分為高度、中度、低度和輕微 4 個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)的急性嘔吐發(fā)生率為> 90%、30% ~ 90%、10% ~ 30%和< 10%。（表 1）列舉了常見(jiàn)化療藥物和組合的致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。此外，化療藥物的聯(lián)合使

用和多療程化療均有可能增加惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

抗腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度受多種因素影響，包括:使用的治療藥物、藥物的使

用劑量、給藥方式、放療的靶區(qū)(如全身、上腹部)和患者的個(gè)體差異(如年齡、性別、既往治療情況、飲酒

史、合并用藥情況、腫瘤侵犯部位、體能狀態(tài)等)。

分類 主要機(jī)制 代表性藥物

5-HT3 受體拮抗劑 阻斷 5-HT 與 5-HT3 受體結(jié)合而抑制嘔吐

昂丹司瓊、格拉司瓊、雷莫司瓊、

多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊

NK-1 受體拮抗劑 特異性阻斷 NK-1 受體與 P 物質(zhì)的結(jié)合

阿瑞匹坦、羅拉匹坦、

奈妥匹坦、福沙匹坦

糖皮質(zhì)激素 機(jī)制尚不明確，涉及多方面 地塞米松、潑尼松、甲潑尼龍

非典型抗精神病藥物

與 5-HT3受體、5-HT6受體、多巴胺受體、組胺 H1 受體等

多種受體具有高親和力，從而發(fā)揮止吐作用

奧氮平、米氮平

苯二氮?類藥物

通過(guò)加強(qiáng) GABA 對(duì) GABA 受體的作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、

抗焦慮等作用

勞拉西泮、阿普唑侖

吩噻嗪類藥物

主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體發(fā)揮抗組胺作用，大劑量時(shí)直

接抑制催吐化學(xué)感受區(qū)，兼有鎮(zhèn)靜作用

氯丙嗪、苯海拉明

其他

抑制中樞催吐化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體 甲氧氯普胺

阻斷腦內(nèi)多巴胺受體 氟哌啶醇

多用于位置變化、運(yùn)動(dòng)所致惡心嘔吐發(fā)作 東莨膽堿

由多種不同止吐機(jī)制藥物制成的復(fù)合制劑 復(fù)方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊膠囊

表 1 常見(jiàn)抗腫瘤藥物致吐性分級(jí)

3.止吐藥物的分類和機(jī)制 表 2 止吐藥物的分類、主要機(jī)制和代表性藥物

4.抗腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐的治療原則

4.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 除化療藥物致吐等級(jí)不同外，還有多種因素會(huì)增加惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主要包括化

療相關(guān)因素(大劑量化療藥物，多種化療藥物聯(lián)用，化療藥物靜脈滴注速度快，接受多個(gè)周期化療)和患

者自身因素(女性、有暈動(dòng)癥或孕吐史、50 歲以下、飲酒史、焦慮癥、既往有化療引起惡心嘔吐史)。

病史評(píng)估包括患者是否使用阿片類藥物、存在不完全性或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、

電解質(zhì)紊亂、尿毒癥、肝功能異常等。

4.2 預(yù)防為主，注重全程與個(gè)體化管理 止吐治療應(yīng)先于抗腫瘤治療，根據(jù)擬行抗腫瘤治療方案

的致吐風(fēng)險(xiǎn)、患者自身的高危因素、既往發(fā)生惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，制訂個(gè)體化的防治方案。在末劑

量給藥治療后，接受高度和中度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物治療的患者,惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然將持續(xù) 2 ~ 3 d，因此

在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期，均需對(duì)嘔吐予以防護(hù)。同時(shí),止吐方案的制訂還應(yīng)充分考慮同時(shí)使用的非抗腫瘤治療導(dǎo)

致惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)(如患者合并使用阿片類 鎮(zhèn)痛藥等)。在設(shè)計(jì)止吐方案時(shí)要考慮到實(shí)際問(wèn)題，如處理

時(shí)的背景( 住院患者或門診患者)、首選給 藥途徑( 腸外、口服或透皮)、5-HT3 受體拮抗劑作用持續(xù)時(shí)

間和給藥間隔時(shí)間、患者對(duì)每日給予止吐藥物(如糖皮質(zhì)激素)的耐受性、依從性、順應(yīng)性問(wèn)題和個(gè)體的

風(fēng)險(xiǎn)因素。

4.3 止吐藥物的選擇 根據(jù)抗腫瘤藥物治療的致吐風(fēng)險(xiǎn)、既往使用止吐藥物的反應(yīng)、惡心嘔吐的性

質(zhì)、患者個(gè)體因素以及是單藥還是聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行藥物的選擇。

4.4 生活方式管理 良好的生活方式也能緩解惡心、嘔吐，例如少食多餐,選擇易消化、合胃口的 食

物，控制食量,避免食用辛辣刺激性食物,不吃冰冷或過(guò)熱食物等。

4.5 注重再評(píng)估 在進(jìn)行下一周期治療前,重新評(píng)估并調(diào)整治療方案,如出現(xiàn)暴發(fā)性嘔吐則應(yīng)考慮

加強(qiáng)止吐治療,如加用 NK-1 受體拮抗劑或奧氮平、換用不同藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)特征的 NK-1 受體拮抗劑、

添加其他止吐藥物、調(diào)整 5-HT3 受體拮抗劑的劑量( 強(qiáng)度或頻率)、加用一種抗焦慮藥物、考慮抑酸治

療(H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑)等。如果化療目標(biāo)是非治愈性的,處理難治性嘔吐時(shí)可考慮調(diào)整治療

方案。

5.腫瘤藥物治療所致惡心嘔吐的預(yù)防

5.1 高致吐性方案所致惡心嘔吐的預(yù)防 推薦在化療前采用三藥聯(lián)合方案，首選 5-HT3 受體拮抗

劑、地塞米松和 NK-1 受體拮抗劑的聯(lián)用方案(1 類證據(jù))。在中國(guó)人群中開(kāi)展的研究顯示，沙利度胺聯(lián)

合帕洛諾司瓊和地塞米松可以預(yù)防初治化療患者的延遲性惡心嘔吐，在減輕厭食方面也有優(yōu)勢(shì)(1 類證

據(jù))，是一種較為經(jīng)濟(jì)實(shí)用的三聯(lián)方案。奧氮平作為精神類藥物，具有嗜睡、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，但可明

顯緩解腫瘤患者的焦慮和抑郁。本共識(shí)推薦對(duì)嗜睡、鎮(zhèn)靜等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，同時(shí)既往使用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案

仍出現(xiàn)暴發(fā)性或難治性嘔吐的患者，可考慮在三聯(lián)方案基礎(chǔ)上加用奧氮平，劑量為每日 5 mg(1 類證據(jù))。

在使用 NK-1 受體拮抗劑時(shí)，應(yīng)注意減少地塞米松等激素用量，并注意與其他藥物相互作用帶來(lái)的藥物

代謝變化和相關(guān)影響。

5.2 中致吐性方案所致惡心嘔吐的預(yù)防 推薦采用 5-HT3 受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松的標(biāo)準(zhǔn)二聯(lián)方

案(1 類證據(jù))，

對(duì)于有焦慮或抑郁傾向的患者，可考慮在此方案基礎(chǔ)上加用奧氮平(1 類證據(jù))。對(duì)于伴有其他風(fēng)險(xiǎn)

因素或既往使用“皮質(zhì)類固醇+ 5-HT3受體拮抗劑”治療失敗的患者，應(yīng)使用地塞米松+ 5-HT3受體拮抗

劑+ NK-1 受體拮抗劑聯(lián)合方案(1 類證據(jù))。

5.3 低致吐性方案所致惡心嘔吐的預(yù)防 建議使用單一止吐藥物，推薦 5-HT3 受體拮抗劑、地塞

米松、多巴胺受體拮抗劑(如甲氧氯普胺)或氯丙嗪 預(yù)防嘔吐(依據(jù)推薦強(qiáng)度排序，均為 2A 類證據(jù))。

5.4 輕微致吐性方案所致惡心嘔吐的預(yù)防 對(duì)于無(wú)惡心嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止

吐藥物(2A 類證據(jù))。如果患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)治療前參照低致吐性方案所致惡心嘔吐的預(yù)防進(jìn)行處理(2A

類證據(jù))。

5.5 多日化療所致惡心嘔吐的預(yù)防

5.5.1 接受多日化療的患者存在急性和延遲性惡心嘔吐的雙重風(fēng)險(xiǎn)，致吐潛能因個(gè)體所使用的化療

藥物和使用順序不同而異，因此難以對(duì)每天的止吐方案作出特定的推薦。

5.5.2 5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致惡心嘔吐的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張?jiān)诨?/p>

全程使用 5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后 2 ~ 3 d(2A 類證據(jù))。

5.5.3 對(duì)于高致吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案( 如含順鉑的多日方案)，可以考慮加

入 NK-1 受體拮抗劑，NK-1 受體拮抗劑的使用最多可延續(xù)至化療第 7 天(2A 類證據(jù))。

5.5.4 復(fù)方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊膠囊兼具 NK-1 受體拮抗劑和 5-HT3 受體拮抗劑的作用機(jī)制，且使

用方便，在多日化療高致吐方案中可考慮使用(2A 類證據(jù))。格拉司瓊透皮貼劑在療效、不良反應(yīng)和安

全性方面與格拉司瓊的其他制劑無(wú)差異，但可減少血藥濃度波動(dòng)，可平穩(wěn)控制惡心嘔吐達(dá) 7 d，可作為

多日化療所致惡心嘔吐的 5-HT3受體拮抗劑之一(2A 類證據(jù))。

5.6 口服藥物致惡心嘔吐的預(yù)防

5.6.1 對(duì)中-高致吐風(fēng)險(xiǎn)方案，5-HT3受體拮抗劑可持續(xù)每日給藥，推薦使用口服或外用劑型以增加

患者給藥的便利性和舒適性(2A 類證據(jù))。

5.6.2 對(duì)低-輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)方案不做常規(guī)預(yù)防，僅在必要時(shí)給予 5-HT3受體拮抗劑、甲氧氯普胺或氯

丙嗪中的一種(均為 2A 類證據(jù))。

圖 2 口服抗腫瘤藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防方案

圖 1 口服抗腫瘤藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防方案

6.1 便秘 便秘是 5-HT3受體拮抗劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為 1% ~ 11%，應(yīng)用 NK-1 受體拮抗

劑的患者也時(shí)有發(fā)生。止吐藥物導(dǎo)致胃腸道分泌和蠕動(dòng)功能受損是導(dǎo)致便秘最常見(jiàn)的原因，化療藥物

如長(zhǎng)春堿類等干擾胃腸功能，其他如大腦皮質(zhì)功能受損、意識(shí)障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等均可引起便

秘?？赏ㄟ^(guò)多飲水、多吃蔬菜水果和富含纖維素的食物軟化糞便；鼓勵(lì)患者適度活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

可適當(dāng)服用預(yù)防便秘的藥物如乳果糖、麻仁丸、番瀉葉等，便秘時(shí)可使用開(kāi)塞露或肥皂?xiàng)l塞肛，必要

時(shí)溫鹽水灌腸，但后者對(duì)顱內(nèi)壓增高患者要慎用。

6.2 頭痛 輕微頭痛是 5-HT3受體拮抗劑和 NK-1 受體拮抗劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為 2% ~ 10%。

可予以熱敷、按摩太陽(yáng)穴等，必要時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛藥，重癥者可使用麥角胺咖啡因。

6.3 腹脹腹痛 腹脹腹痛是應(yīng)用止吐藥物的不良反應(yīng)之一(發(fā)生率≥ 2%)。輕度腹脹不需特殊處

理。明顯腹痛腹脹者可行保守治療，禁食、胃腸減壓、肛管排氣和應(yīng)用解痙劑。腹脹嚴(yán)重導(dǎo)致腸麻痹

者，可應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)，使用生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌和丟失，也可進(jìn)行高壓氧治療，置換腸腔內(nèi)

氮?dú)庖詼p輕癥狀。

6.4 錐體外系癥狀 主要見(jiàn)于吩噻嗪類和多巴胺受體拮抗劑( 如甲氧氯普胺)，發(fā)生率約為 1%。

應(yīng)注意避免奧氮平、吩噻嗪類、甲氧氯普胺或氟哌啶醇同時(shí)應(yīng)用導(dǎo)致多巴胺受體過(guò)度阻斷，增加錐體

外系癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。錐體外系不良反應(yīng)主要有 4 種類型 :1 急性肌張力障礙 ;2 靜坐不寧腿綜合征 ;

3Parkinson 綜合征 ;4 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)生后應(yīng)立即停藥。對(duì)于急性肌張力障礙者，可予以苯海拉明

治療。如對(duì)苯海拉明過(guò)敏，可使用抗膽堿能藥物如苯托品、東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品或苯二氮?

類藥物如地西泮。

5.7 預(yù)防失敗后止吐方案的調(diào)整 以下方案均可作為挽救方案的選擇:若預(yù)防方案未包含 NK-1 受

體拮抗劑，可考慮增加該藥;從含 NK-1 受體拮抗劑的三聯(lián)方案轉(zhuǎn)變?yōu)楹瑠W氮平的三聯(lián)方案，或從含奧氮

平的三聯(lián)方案轉(zhuǎn)變?yōu)楹?NK-1 受體拮抗劑的三聯(lián)方案，或含沙利度胺的三聯(lián)方案 ；NK-1 受體拮抗劑聯(lián)

合奧氮平四聯(lián)方案 ；在方案中增加其他作用機(jī)制的藥物( 如多巴胺受體拮抗劑或氟哌啶醇)；調(diào)整 5-HT3

受體拮抗劑的給藥劑量或給藥頻率 ；更換 5-HT3受體拮抗劑的種類 ；增加抗焦慮藥物 ；對(duì)于接受非

根治性化療的患者，如在調(diào)整止吐藥物后仍然不能耐受或不愿意繼續(xù)原方案，可考慮更換其他致吐風(fēng)

險(xiǎn)更小的化療方案 ；增加抑酸劑(H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑)。

5.8 預(yù)期性惡心嘔吐的治療 預(yù)期性惡心嘔吐是在給予化療藥物之前發(fā)生的惡心和嘔吐。目前普

遍認(rèn)為它是一種經(jīng)典的條件反射模型，受環(huán)境影響。最有效的方法是在每周期化療時(shí)給予最佳止吐治

療，防止嘔吐的發(fā)生。另外，避免接觸刺激性、異味或臭味氣體可有助于預(yù)期性惡心嘔吐的治療。一

旦發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐，推薦采取心理干預(yù)療法，家屬應(yīng)營(yíng)造溫馨環(huán)境，分散患者注意力，使患者心

情放松 ;也可以采用瑜伽、漸進(jìn)性肌肉放松、催眠療法、生物反饋療法和系統(tǒng)性脫敏治療等行為療法。

中醫(yī)針灸對(duì)預(yù)期性惡心嘔吐也有一定的作用。推薦抗焦慮藥如勞拉西泮或苯二氮?類藥物與止吐治療

聯(lián)合。

5.9 暴發(fā)性/難治性惡心嘔吐的治療 化療過(guò)程中盡管給予了標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防性止吐處理，部分患者仍

然會(huì)發(fā)生暴發(fā)性惡心嘔吐。對(duì)此類患者，如果之前預(yù)防止吐方案中未使用奧氮平，推薦加用該藥解救

止吐。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照 III 期臨床研究對(duì)比了奧氮平與甲氧氯普胺在暴發(fā)性嘔吐治療中的作用，結(jié)果顯示

奧氮平與甲氧氯普胺相比，無(wú)惡心發(fā)生率分別為 68%和 23%，無(wú)嘔吐發(fā)生率分別為 70%和 31%。若患

者之前使用了奧氮平作為預(yù)防性止吐治療，推薦采用預(yù)防止吐中未使用過(guò)的不同作用機(jī)制的止吐藥物，

如 NK-1 受體拮抗劑或氟哌啶醇、甲氧氯普胺、東莨菪堿透皮貼、類固醇激素、勞拉西泮和屈大麻酚等。

在給藥方式上，若患者嘔吐非常明顯，建議采用靜脈給藥、肌內(nèi)注射、皮下給藥、納肛、貼劑等。

6.止吐藥物不良反應(yīng)及其處理

6.5 心血管系統(tǒng)癥狀 發(fā)生率為 0.1% ~ 1%。主要表現(xiàn)為心律失常，如期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、

QT 間期延長(zhǎng)、低血壓和暈厥等。QT 間期延長(zhǎng)較為罕見(jiàn)( 發(fā)生率< 0.1%)，但是一個(gè)需要特別關(guān)注的 5-HT3

受體拮抗劑毒性問(wèn)題。研究表明，大劑量的昂丹司瓊可能引起 QT 間期延長(zhǎng)，因此靜脈注射昂丹司瓊的

單次最大劑量不應(yīng)超過(guò) 16 mg。多拉司瓊注射劑引起致命性惡性心律失常(尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速)的

個(gè)案亦有報(bào)道，多拉司瓊還 可導(dǎo)致劑量依賴型 QT、PR 和 QRS 間期延長(zhǎng)。當(dāng)發(fā)生心電圖異常時(shí)應(yīng)立即

停用相關(guān)藥物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化，QT 間期延長(zhǎng)通常 6 ~ 8 h 恢復(fù)至基線，但有個(gè)別患者可持續(xù) 24 h

甚至更長(zhǎng)時(shí)間。可予補(bǔ)液促進(jìn)藥物排泄，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。如果心率慢，可用異丙腎上腺素提高心率或臨

時(shí)起搏?？傮w而言，第一代 5-HT3受體拮抗劑所致心律失常的死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，透皮貼片劑型可

以在一定程度上降低藥物對(duì) QT 間期的影響。第二代 5-HT3受體拮抗劑的不良反應(yīng)發(fā)生率低于第一代藥

物。

鑒于上述原因，專家組推薦 :先天性長(zhǎng) QT 間期綜合征、其他潛在的心臟疾病(如充血性心力衰竭、

心動(dòng)過(guò)緩)和電解質(zhì)異常(如低鉀血癥、低鎂 血癥)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，在已經(jīng)使用其他可能延

長(zhǎng) QT 間期的藥物(如精神類藥物奧氮平、 氟哌啶醇)時(shí)，已經(jīng)或可能發(fā)展為心臟傳導(dǎo)間期尤其是 QT 間

期延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)慎用 5-HT3受體拮抗劑，并定期進(jìn)行心電圖檢查，密切監(jiān)測(cè) QT 間期變化情況。

6.6 過(guò)度鎮(zhèn)靜 奧氮平引起的過(guò)度鎮(zhèn)靜作用通常表現(xiàn)在用藥第 2 天，發(fā)生率≥ 10%，可考慮減少

給藥劑量，該癥狀隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐步改善。此外，吩噻嗪類、苯二氮?類和氟哌啶醇可抑制中

樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜。聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有摔倒風(fēng)險(xiǎn)(如老年、

疲勞、體弱)或直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)的患者慎用。

6.7 代謝綜合征 長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如水腫、低血

鉀、高血壓、高血糖、皮膚變薄、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無(wú)力和肌萎縮等癥狀，一般無(wú)需特殊

治療，停藥后可自行消退。但肌無(wú)力恢復(fù)緩慢且不完全。低鹽、低糖、高蛋白飲食等措施可減輕上述

癥狀。

總之，在預(yù)防和治療嘔吐的同時(shí)，還應(yīng)注意止吐藥物不良反應(yīng)的預(yù)處理。雖然化療引起的惡心和

嘔吐可明顯影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致預(yù)后不良，但過(guò)度采取預(yù)防性止吐措施，特別是對(duì)輕微和低

致吐風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，可能使患者暴露于止吐藥物的潛在不良反應(yīng)并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)治療前宣教和治

療過(guò)程中的觀察，與患者和家屬充分溝通，特別是在出現(xiàn)不良反應(yīng)后給予患者及時(shí)的心理疏導(dǎo)和對(duì)癥

處理是管理止吐藥物不良反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)。止吐藥物不良反應(yīng)多數(shù)輕微且可控，如癥狀嚴(yán)重，除加強(qiáng)

對(duì)癥處理外，下一周期化療時(shí)需對(duì)預(yù)防性止吐藥物進(jìn)行調(diào)整。

附錄 :腫瘤治療藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防用藥方案

方案 1 :NK-1 受體拮劑

+5-HT3受體拮抗劑+地塞

米松+奧氮平

選擇一種 5-HT3 受

體拮抗劑

阿扎司瓊 10 mg iv，d1

格拉司瓊 2 mg po/3 mg iv，d1，或 3.1 mg/24h 透皮貼片

(于首劑化療前 24 ~ 48 h 貼于上臂)

昂丹司瓊 16 ~ 24 mg po/8 ~ 16 mg iv，d1

帕洛諾司瓊 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1

托烷司瓊 5 mg iv/po，d1

雷莫司瓊 0.3 mg iv，d1

多拉司瓊 100 mg po/iv，d1

選擇一種 NK-1 受

體拮抗劑

阿瑞匹坦 125 mg d1；80 mg d2 ~ 3，po

福沙匹坦 150 mg iv，d1

奈妥匹坦 300 mg +帕洛諾司瓊 0.5 mg po，d1

羅拉匹坦 180mg po，d1

地塞米松 6~12mg，d1；3.5~8mg，d2~4 iv/po

奧氮平 5~10mg po，d1~4

方案 2：NK-1 受體拮抗劑

+5-HT3受體拮抗劑+地塞

米松

選擇一種 5-HT3受

體拮抗劑

阿扎司瓊 10 mg iv，d1

格拉司瓊 2 mg po/3 mg iv，d1，或 3.1 mg/24h 透皮貼片

(于首劑化療前 24 ~ 48 h 貼于上臂)

昂丹司瓊 16 ~ 24 mg po/8 ~ 16 mg iv，d1

帕洛諾司瓊 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1

托烷司瓊 5 mg iv/po，d1

雷莫司瓊 0.3 mg iv，d1

多拉司瓊 100 mg po/iv，d1

選擇一種 NK-1 受

體拮抗劑

阿瑞匹坦 125 mg d1；80 mg d2 ~ 3，po

福沙匹坦 150 mg iv，d1

奈妥匹坦 300 mg +帕洛諾司瓊 0.5 mg po，d1

羅拉匹坦 180 mg po，d1

地塞米松 6~12 mg，d1；3.5~8 mg，d2~4 iv/po

方案 3：奧氮平+帕洛諾

司瓊+地塞米松

帕洛諾司瓊 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1 + 奧氮平 5~10mg

po，d1~4 + 地塞米松 10mg iv/po，d1

方案 4：沙利度胺+帕洛

諾司瓊+地塞米松

帕洛諾司瓊 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1 + 沙利度胺 100mg

po，d1~5 + 地塞米松 12mg，d1； 8mg，d2~4，

iv/po

方案 5：5-HT3受體拮抗劑

+地塞米松

選擇一種 5-HT3受

體拮抗劑

阿扎司瓊 10 mg iv，d1

格拉司瓊 2 mg po/3 mg iv，d1，或 3.1 mg/24h 透皮貼片

(于首劑化療前 24 ~ 48 h 貼于上臂)

* 昂丹司瓊 16 ~ 24 mg po/8 ~ 16 mg iv，d1

帕洛諾司瓊 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1

* 托烷司瓊 5 mg iv/po，d1

雷莫司瓊 0.3 mg iv，d1

多拉司瓊 100 mg po/iv，d1

地塞米松 5~10 mg iv/po d1

方案 6：5-HT 受體拮抗劑

/地塞米松/ 甲氧氯普

胺/氯丙嗪

每日重復(fù)一次以下方案 :地塞米松 8 ~ 12 mg po/iv 一次或

甲氧氯普胺 10 ~ 20 mg po/iv 或氯丙嗪 10 mg po/iv 一次

或 5-HT3 受體拮抗劑[選擇 :多拉司瓊 100 mg po 一次/格拉

司瓊 1 ~ 2 mg( 總量) po/昂丹司瓊 8 ~ 16 mg po 一次]

方案 7：5-HT3受體拮抗劑

+地塞米松+阿瑞匹坦

選擇一種 5-HT3受

體拮抗劑

阿扎司瓊 10 mg iv，d1

格拉司瓊 2 mg po/3 mg iv，d1，或 3.1 mg/24h 透皮貼片

(于首劑化療前 24 ~ 48 h 貼于上臂)

** 昂丹司瓊 16 ~ 24 mg po/8 ~ 16 mg iv，d1

帕洛諾司瓊 0.25 mg iv/0.5 mg po，d1

* 托烷司瓊 5 mg iv/po，d1

雷莫司瓊 0.3 mg iv，d1

多拉司瓊 100 mg po/iv，d1

糖皮質(zhì)激素*** 阿瑞匹坦 可考慮根據(jù)化療天數(shù)適當(dāng)增加給藥天數(shù)(如 125 mg d1，80

mg d2 ~ 7)

方案 8:5-HT3受體拮抗劑

口服或外用，

每日給藥

選擇一種 5-HT3受

體拮抗劑

昂丹司瓊 8~16 mg po，qd

格拉司瓊 1~2 mg po，qd

格拉司瓊透皮貼片 3.1 mg/24 h（需要提前 24~48 h 使用），

34.3mg/7 d

托烷司瓊 5 mg po，qd

帕洛諾司瓊 0.5 mg po，1 次/2 d

方案 9：選擇性患者給予

甲氧氯普胺/氯丙嗪

/5-HT3受體拮抗劑

無(wú)常規(guī)預(yù)防，出現(xiàn)

惡心嘔吐后選擇以

下藥物之一

甲氧氯普胺 10~20 mg po

氯丙嗪 10 mg po

昂丹司瓊 8~16 mg po，必要時(shí) qd

格拉司瓊 1~2 mg po，必要時(shí) qd

帕洛諾司瓊 0.5 mg po，必要時(shí) bid

注:*:如果第 1 天采用帕洛諾司瓊或者格拉司瓊透皮貼劑，則后續(xù)不再使用，否則應(yīng)在第 2 ~ 3 天繼續(xù)使用;**:

應(yīng)覆蓋至治療結(jié)束后 1 ~ 2 d; *** :每天使用，延遲性惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)較高的化療方案，應(yīng)在化療結(jié)束后持續(xù)使

用 2 ~ 3 d，評(píng)估患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的耐受性，如無(wú)高危因素或無(wú)法耐受糖皮質(zhì)激素的患者，可僅在第 1 天使

用 ;5-HT :5-羥色胺 ;NK-1 :神經(jīng)激肽-1 ;iv :靜脈注射 ;po :口服 ;qd :每天 1 次 ;bid :每天 2 次

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì).腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔

吐防治中國(guó)專家共識(shí)（2019 年版）.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019,11（11）：16-26.

抗體偶聯(lián)藥物（antibody-drug conjugate，ADC）最早源自

Paul Ehrlich 在 1908 年提出的“魔術(shù)子彈”概念，但直至 20 世

紀(jì) 80 年代，才隨著非免疫原性（尤其是人源化）單克隆抗體的研

發(fā)而出現(xiàn)飛速進(jìn)展，全球已開(kāi)展 ADC 臨床研究已接近 200 項(xiàng)

[1]。 抗

體

偶

聯(lián)

藥

物

:治

療

腫

瘤

的

魔

術(shù)

子

彈

臨

床

藥

學(xué)

常

花

蕾

（一）概念

區(qū)別于傳統(tǒng)的化療和靶向治療，ADC 藥物將兩者結(jié)合起來(lái)。ADC 藥物主要

包括 3 個(gè)部分：?jiǎn)慰寺】贵w、細(xì)胞毒性小分子藥物、抗體-藥物連接子。單克隆抗

體與腫瘤的靶抗原位點(diǎn)特異性結(jié)合并形成抗體-抗原免疫復(fù)合物，可將細(xì)胞毒素注

入腫瘤細(xì)胞，并在溶酶體中分解釋放出高毒性化療藥物，破壞細(xì)胞的 DNA 雙鏈

或阻止其有絲分裂，發(fā)揮殺死腫瘤細(xì)胞的作用[2]。

ADC 藥物應(yīng)該具備三個(gè)特點(diǎn)：?jiǎn)慰寺】贵w具有高度的靶標(biāo)特異性，小分子藥

物具有高效的細(xì)胞毒效力，連接子在體循環(huán)中能保持較好的穩(wěn)定性[3-5]。

（1）目前，單克隆抗體的靶標(biāo)主要分為兩大類：血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體瘤。其中，針對(duì)血液系統(tǒng)

腫瘤的靶標(biāo)主要有 CD19、CD22、CD30、CD33、CD37、CD74、CD79b、CD138、BCMA 等，

針對(duì)實(shí)體瘤的靶標(biāo)主要有 HER2、Nectin4、Trop-2、FOLR1、DLL3、gp NMB、PSMA、EGFR、

Mesothelin、ENPP3、Mucin16、CA6、CEACAM5、STEAP1、CD56 等。在已上市的 ADC 藥物

中，血液癌的靶標(biāo)有 CD22、CD30、CD33、CD79b、BCMA 等 5 個(gè)靶點(diǎn)； 實(shí)體瘤的靶標(biāo)有 HER2、

Nectin-4、Trop-2。

（2）細(xì)胞毒性小分子藥物有：①DNA 損傷劑，可與 DNA 雙螺旋結(jié)構(gòu)的小溝結(jié)合使 DNA 裂解

并死亡，如卡奇霉素、阿霉素以及喜樹(shù)堿類衍生物；②微管蛋白抑制劑，如奧瑞他汀類、美登素類及

其衍生物等。

（3）連接子可分為 2 類：裂解型連接子與非裂解型連接子。其中，裂解型連接子可在某些特殊

化學(xué)環(huán)境下發(fā)生裂解，釋放有效載荷，如腙鍵（低 pH 條件下裂解），二硫鍵（高濃度谷胱氨酸條件

下裂解），肽鍵（蛋白質(zhì)水解酶作用下裂解）等；非裂解型連接子，只有當(dāng) ADC 完全降解時(shí)才可釋

放出仍保留有細(xì)胞毒性的連接子有效載荷復(fù)合物，如巰基連接子。 （二）作用機(jī)制

[4]

ADC 藥物的作用機(jī)制，大體可以分 5 步：

第一步：血液中循環(huán)的 ADC 藥物與腫瘤靶細(xì)胞上的抗原結(jié)合；

第二步： ADC-抗原復(fù)合物通過(guò)網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)后被內(nèi)吞進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)部，形成一個(gè)包含 ADC- 抗原復(fù)合物的初級(jí)內(nèi)體；

第三步：初級(jí)內(nèi)體發(fā)展為次級(jí)內(nèi)體后，ADC 藥物與溶酶體結(jié)合，溶酶體中的質(zhì)子泵會(huì)創(chuàng)造一種

酸性環(huán)境，促進(jìn)由蛋白酶（如 cathepsin-B、plasmin）介導(dǎo)的蛋白水解裂解；

第四步：細(xì)胞毒性藥物釋放并發(fā)揮作用；

第五步：靶細(xì)胞凋亡。

（三）已上市藥物

[2]

目前，全球范圍內(nèi)已有 8 種 ADC 藥物獲批用于臨床，其中，我國(guó)獲批使用的有 2 種 ADC 藥物。

分別是①恩美曲妥珠單抗（trastuzumab emtansine，T-DM1） T-DM1 是首個(gè)在實(shí)體瘤中獲批的

強(qiáng)效 ADC 藥物，由重組人源化抗人表皮生長(zhǎng)因子受體 2（HER-2）免疫球蛋白 G1（IgG1）單克隆

抗體曲妥珠單抗、非還原性硫醚接頭和微管蛋白抑制劑美坦辛衍生物（maytansinoid，DM1）組成。

②維布妥昔單抗由靶向 CD30 的單克隆抗體（通過(guò)中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞重組 DNA 技術(shù)生產(chǎn)的重組嵌合

IgG1）共價(jià)連接抗微管藥物甲基澳瑞他汀 E（MMAE）組成， 每個(gè)抗體平均偶聯(lián) 4 個(gè) MMAE。

【參考文獻(xiàn)】

[1]朱梅英.抗體藥物偶聯(lián)物：腫瘤治療領(lǐng)域的“魔術(shù)子彈”[J].藥學(xué)進(jìn)展，2021，45(03)：161-166.

[2] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤藥物臨床研究專業(yè)委員會(huì)，國(guó)家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)專家委員會(huì)，國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心乳

腺癌專家委員會(huì)，等.抗體藥物偶聯(lián)物治療惡性腫瘤臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2020 版)[J].中華腫瘤雜志，2021，43(01)：

78-91.

[3] 姚雪靜.抗體藥物偶聯(lián)物的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18(12)：185-188.

[4] 謝楊陽(yáng)，代獻(xiàn)花，葉紫妍等.抗體偶聯(lián)藥物的臨床應(yīng)用及其耐藥性優(yōu)化對(duì)策的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代藥物與臨床，

2021，36(07)：1520-1526.

[5] 季雙敏，王玉珠，楊進(jìn)波.抗體偶聯(lián)藥物的分子特點(diǎn)及其藥代動(dòng)力學(xué)研究考慮[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2021，

37(06)：777-782.

化療，是抗腫瘤治療中的一大主要手段。有的化療方案是每

周一次，有的化療方案有每 2 周一次，但更多的化療方案是每 3

周一次。那么，為什么大多數(shù)化療方案會(huì)是 21 天一個(gè)療程，提

前或者延后有何影響呢？

化療藥物作用于細(xì)胞周期（DNA 合成前期（G1 期）、DNA 合成

期（S 期）與 DNA 合成后期（G2 期）、細(xì)胞分裂期（M 期）），每種

化療藥物作用的細(xì)胞周期不一樣，盡量不選擇作用于同一周期的

化療藥物合用。

為

什

么

化

療

方

案

是

2

1

天

一

個(gè)

療

程

？

出

現(xiàn)

了

化

療

不

良

反

該

如

何

處

理

？

（

轉(zhuǎn)

載

）

一、為什么化療方案是 21 天一個(gè)療程？

首先，21 日是如何計(jì)算的？

它是從注射或者口服化療藥物的第 1 日算起至 21 日。舉個(gè)例子，2019 年 9

月 1 日進(jìn)行了紫杉醇聯(lián)合卡鉑的方案化療，那么下次化療的時(shí)間就是 2019 年 9

月 22 日。同樣的口服化療藥物也是，2019 年 9 月 1 日進(jìn)行了口服替吉奧化療，

那么下次化療的時(shí)間就是 2019 年 9 月 22 日。

大多數(shù)聯(lián)合化療方案根據(jù)細(xì)胞毒藥物損傷骨髓造血后，骨髓造血功能恢復(fù)所

需的時(shí)間設(shè)計(jì)的?；熞鸬墓撬枰种瓢ò准?xì)胞、血小板降低的低谷通常出現(xiàn)

在第 7-14 日，后逐漸恢復(fù)，絕大部分患者在 21 日可以完全恢復(fù)。

其次，化療能不能提前？

不能，提前化療相當(dāng)于增加了化療藥物的劑量，增加化療藥物的毒副作用。

那么，沒(méi)有按照 21 天按時(shí)進(jìn)行化療，延遲幾天影響療效嗎？

的確可能有多種原因會(huì)造成化療的推遲，如：白細(xì)胞、血小板沒(méi)有達(dá)標(biāo)，出

現(xiàn)感染，沒(méi)有床位、放假等原因?；熤芷谑歉鶕?jù)化療藥物毒副作用的持續(xù)時(shí)間、

人體恢復(fù)時(shí)間及腫瘤倍增時(shí)間而設(shè)定的。一般來(lái)說(shuō)延遲幾天對(duì)療效不會(huì)產(chǎn)生太大

影響，但是若多次化療均延期，療效將會(huì)受到影響。

二、為什么晚期腫瘤需要長(zhǎng)期化療？

晚期腫瘤化療通常采用兩藥或三藥的方案，化療有效的話會(huì)使腫瘤縮小，也就是說(shuō)每一個(gè)療程中只能

消滅一定比例的腫瘤細(xì)胞。如果長(zhǎng)期使用特別強(qiáng)的化療方案，雖然有效可以使腫瘤縮小，但是副作用較大，

患者身體耐受不住。需要維持治療來(lái)繼續(xù)殺滅腫瘤。

所謂維持治療是在一線治療后給予的治療。目的就是通過(guò)持續(xù)性給藥達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞，來(lái)降低癌癥

復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而達(dá)到長(zhǎng)期帶瘤生存的目的。理想的維持治療藥物具有單藥有效、副作用小、使用方便等

特點(diǎn)。

目前對(duì)晚期腫瘤患者維持治療的觀點(diǎn)是：同藥維持治療和換藥維持治療。

同藥維持治療是指患者初始治療 4-6 個(gè)周期（肺癌）或 6-8 個(gè)周期（胃腸癌）后，化療取得了 CR(完

全緩解)、PR(部分緩解)、SD(疾病穩(wěn)定)的患者（臨床化療獲益的患者）。使用至少一種在初始治療中使用過(guò)

的藥物進(jìn)行治療。

換藥維持治療是指初始治療一定周期后，如果沒(méi)有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，開(kāi)始使用新藥進(jìn)行維持治療。 三、如果出現(xiàn)了化療不良反應(yīng)該如何處理？

1、消化系統(tǒng)反應(yīng)

惡心嘔吐、食欲下降：順鉑和蒽環(huán)類藥物較重，主要因?yàn)樗幬镆?5-羥色胺（5-HT）等物質(zhì)釋放，作用

于大腦皮質(zhì)、第四腦室化學(xué)感受區(qū)并激活延髓嘔吐中樞引起嘔吐。目前的指南也是建議患者化療期間均常

規(guī)采用預(yù)防止吐，如果預(yù)防用藥之后仍然出現(xiàn)了嘔吐的現(xiàn)象，那就要及時(shí)用一些更加強(qiáng)效的止吐藥，個(gè)別

患者反應(yīng)會(huì)比較嚴(yán)重，則需采用不同止吐機(jī)制的止吐藥物聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)常規(guī)處理，絕大多數(shù)患者能夠達(dá)到

無(wú)明顯惡心嘔吐。

腹瀉與便秘：部分藥物如紫杉類和長(zhǎng)春瑞濱有一定比例的腸道癥狀，如出現(xiàn)腹瀉或便秘，多數(shù)較輕，給予

對(duì)癥支持治療即可好轉(zhuǎn)。

口腔黏膜炎：粘膜組織增殖迅速，所以也容易受到化療藥物損傷，主要的表現(xiàn)為口腔粘膜疼痛、部分可出

現(xiàn)潰瘍，常見(jiàn)于甲氨蝶呤和氟尿嘧啶類藥物。出現(xiàn)口腔黏膜炎患者，可應(yīng)用漱口液（預(yù)防細(xì)菌及真菌感染）、

進(jìn)食前含漱利多卡因液止痛、給予維生素 B2 等多種維生素、必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2、脫發(fā)

脫發(fā)其實(shí)在化療過(guò)程中很常見(jiàn)，但咱們醫(yī)生關(guān)注度卻不高。然而，對(duì)于大部分的患者而言，尤其是女性，

脫發(fā)是一個(gè)非常難以接受的不良反應(yīng)。一是由于，人們對(duì)于自身外貌的關(guān)注，遠(yuǎn)勝于前；二是，化療引發(fā)的

脫發(fā)，可能非常明顯的提醒著患者和周圍的人，他們正在接受化療的這一事實(shí)。這些原因，都有可能引起患

者對(duì)化療產(chǎn)生抵觸情緒，嚴(yán)重的一些患者甚至可能會(huì)出現(xiàn)拒絕治療、抑郁等情況。

因此，也許脫發(fā)并不是癌癥治療過(guò)程中最危險(xiǎn)的副作用，但及時(shí)干預(yù)化療引發(fā)脫發(fā)的需求也越來(lái)越迫切。

我們?nèi)梭w頭皮大約有 10 萬(wàn)根頭發(fā)，而正常人每天會(huì)掉 100 到 150 根。新的頭發(fā)會(huì)生長(zhǎng)以彌補(bǔ)掉下來(lái)的

頭發(fā)。但是患者在接受化療的時(shí)候，頭發(fā)新生的速度是趕不上掉的。

總的來(lái)說(shuō)，病人接受化療后，有兩種脫發(fā)方式：

一種是化療最大劑量時(shí)頭發(fā)漸漸變細(xì)，然后從中間斷裂；

另外一種是發(fā)根被嚴(yán)重抑制，直接從根部掉下來(lái)。

脫發(fā)也不僅僅是頭發(fā)，眉毛，睫毛，陰毛都會(huì)不同程度的脫落。有些人是化療后 1 到 3 周內(nèi)所有頭發(fā)很

快全部脫落，而有些人是慢慢的脫落，持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。

不同的藥物帶來(lái)的脫發(fā)情況也不盡相同。比如：

環(huán)磷酰胺會(huì)導(dǎo)致頭發(fā)變薄，但不會(huì)完全脫落；

氟尿嘧啶則不會(huì)導(dǎo)致脫發(fā)；

阿霉素會(huì)在前 3 周導(dǎo)致頭發(fā)漸漸變細(xì)，然后一夜之間全部脫落；

紫杉醇會(huì)導(dǎo)致一夜脫光頭發(fā)；

也有一些化療藥物不會(huì)引起脫發(fā)，但會(huì)引起頭發(fā)顏色變淺或者變濃。比如：

順鉑、環(huán)磷酰胺會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)灰發(fā)或者白發(fā)；

氨甲喋呤會(huì)引起頭發(fā)顏色變濃，淺色頭發(fā)，如金發(fā)，則有肯能出現(xiàn)一縷深色一縷淺色，被稱為星條旗征。

通常在化療結(jié)束后幾周的時(shí)間，絕大多數(shù)人的頭發(fā)都會(huì)陸續(xù)長(zhǎng)回原樣。只是可能發(fā)質(zhì)會(huì)變得不一樣。有

些人頭發(fā)變得細(xì)了，有的人則變粗了，還有人發(fā)現(xiàn)頭發(fā)變得卷了。半年到一年后，絕大多數(shù)的頭發(fā)會(huì)恢復(fù)到

和以前一樣。

對(duì)于脫發(fā)，目前常用的方法有兩種：

一種是化療前帶上壓力頭套，給頭皮血管施加一定的壓力，減少血流量；

另一種是給頭皮降溫，減少血流量，都旨在盡可能降低頭皮接受的化療藥物濃度。

但這兩種方法效果因人因藥而異，都不是太理想。因此，很遺憾的說(shuō)，暫時(shí)沒(méi)有太好的辦法能夠預(yù)防

脫發(fā)。

3、局部刺激作用

許多化療藥物對(duì)血管有局部刺激作用，會(huì)引起輸注血管區(qū)的疼痛，有可能造成靜脈炎，如果在輸注的

過(guò)程中不慎漏到血管外還有可能會(huì)引起局部組織壞死。

因此，用這類藥物時(shí)應(yīng)選擇大血管輸注，有條件者可采用鎖骨下靜脈穿刺或經(jīng)外周靜脈置入的中心靜

脈導(dǎo)管（PICC）給藥。

一旦漏到血管外則要盡量抽出漏出的液體，并局部冷敷、封閉、給解毒劑等。這些藥物主要有氮芥、

阿霉素、長(zhǎng)春瑞濱、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春新堿等。

4、皮膚毒性

臨床表現(xiàn)主要為：皮膚色素沉著、皮疹及手足綜合征，這類反應(yīng)影響美觀，絕大多數(shù)可逆，停藥后逐

漸恢復(fù)。

阿霉素、氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧、博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪等易引起色素沉著和皮炎，

其中卡培他濱、替吉奧可引起全身皮膚色素沉著，氟尿嘧啶除可引起全身皮膚色素沉著外，注藥血管外皮

膚色素明顯加深或見(jiàn)紅斑。

目前，經(jīng)外周小血管靜脈輸注氟尿嘧啶的方法已經(jīng)被淘汰，代之以采用中心靜脈插管（鎖骨下靜脈穿

刺或 PICC）用輸液泵持續(xù)輸注的方式，可提高氟尿嘧啶的療效，同時(shí)減輕毒性。

環(huán)磷酰胺和博來(lái)霉素可引起甲床色素沉著和指甲變形。

一般出現(xiàn)輕微皮膚改變或皮膚炎（局部紅斑、水腫、角化過(guò)度），無(wú)痛，不影響日常生活的情況下，應(yīng)

囑咐患者保持患處皮膚干燥，避免抓撓即可。

如果出現(xiàn)了明顯的皮膚改變（剝脫、水泡、出血、腫脹、角化過(guò)度），疼痛，影響日常生活和活動(dòng)。則

可考慮局部用藥比如口服Ｂ族維生素和塞來(lái)昔布，必要時(shí)也可聯(lián)合抗炎癥或抗感染藥物。

5、過(guò)敏反應(yīng)

少數(shù)藥物可致速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，因此常規(guī)給予預(yù)處理，如多西紫杉醇和紫杉醇治療前后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用

激素，防止過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

再者，在做化療之前，為了預(yù)防皮膚過(guò)敏應(yīng)，在使用過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度較高的抗癌藥物之前，

有必要給患者行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，防止皮膚過(guò)敏的癥狀出現(xiàn)。

當(dāng)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏之后，囑咐患者一定不能亂抓亂撓，須及時(shí)的進(jìn)行處理，首先要注意皮膚清潔，防止

造成感染。常用的有海拉明或氫化可的松，但是仍然需要密切關(guān)注反應(yīng)，若出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)如低血壓、

支氣管痙攣、咽喉痙攣等，應(yīng)及時(shí)處理。

6、骨髓抑制

多數(shù)抗腫瘤藥物均有不同程度的骨髓抑制，主要表現(xiàn)為：白細(xì)胞及粒細(xì)胞下降、紅細(xì)胞及血紅蛋白下

降和血小板下降。

白細(xì)胞及粒細(xì)胞下降：最常見(jiàn)。粒細(xì)胞的半衰期最短，約 6-8 小時(shí)，因此最先下降，最低值一般出現(xiàn)

在化療 7-13 天，白細(xì)胞及粒細(xì)胞下降的治療療效很好，以粒細(xì)胞集落刺激因子為主，IV 度以下降低時(shí)還

需采用保護(hù)性隔離、房間消毒及預(yù)防應(yīng)用抗菌素，這些措施的應(yīng)用可安全保護(hù)患者度過(guò)化療后骨髓抑制期。

紅細(xì)胞及血紅蛋白下降：多周期化療后可出現(xiàn)，一般為輕度下降，必要時(shí)可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素或輸

注紅細(xì)胞懸液以保證治療順利進(jìn)行。

血小板下降：少見(jiàn)，個(gè)別藥物有血小板下降的不利良反應(yīng)，輕度下降不需處理，較重時(shí)可采用血小板

集落刺激因子、輸血小板等措施，IV 度以下血小板降低患需適當(dāng)制動(dòng)。

有部分研究提示，轉(zhuǎn)移器官數(shù)目越多、化療次數(shù)越多、既往化療骨髓抑制越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)Ⅳ度骨

髓抑制。

對(duì)于Ⅳ度骨髓抑制的高危人群，制定個(gè)體化的防治措施，可改善患者生活質(zhì)量及提高生存期。

7、神經(jīng)系統(tǒng)毒性

抗腫瘤藥物可引起周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的損傷，而以周圍神經(jīng)損傷較常見(jiàn)，代表藥物為長(zhǎng)春堿類、紫

杉醇、奧沙利鉑等。

主要的臨床表現(xiàn)有：指（趾）端麻木、感覺(jué)異常、腱反射消失、便秘、麻痹性腸梗阻等，一般停藥

后可逐漸恢復(fù)，應(yīng)建議患者補(bǔ)充維生素 B1、B12 等神經(jīng)保護(hù)藥物，可以促進(jìn)恢復(fù)。

（1）指（趾）端麻木、感覺(jué)異常：多數(shù)周圍神經(jīng)毒性化療藥物主要損傷感覺(jué)神經(jīng)，當(dāng)出現(xiàn)下肢麻

木時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)腳感知地面異常，若下肢出現(xiàn)刺痛則走路會(huì)明顯受影響，加劇疼痛。

此外，部分周圍神經(jīng)毒性抗腫瘤藥物可引起肌力的減弱或肌肉痙攣，起立、爬樓梯、腳踩踏腳會(huì)使

不上勁，嚴(yán)重者走路不穩(wěn)，會(huì)有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）精細(xì)動(dòng)作障礙：當(dāng)周圍神經(jīng)毒性癥狀嚴(yán)重至一定程度可引起精細(xì)動(dòng)作障礙，如扣紐扣、拿牙

簽或細(xì)針、寫字、系鞋帶、開(kāi)瓶蓋、電話撥號(hào)等。

8.實(shí)質(zhì)性器官傷害

（1）肝臟毒性：許多抗腫瘤藥物在肝臟代謝，如環(huán)磷酰胺、阿霉素、卡莫司汀、甲氨蝶呤等，可

引起不同程度的肝損害，臨床表現(xiàn)為血清谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高或血清膽紅素升高?；熎诳沙Ｒ?guī)預(yù)防

或治療性使用保肝藥物，通常予以保肝的中西藥物治療即可，可以減輕化療藥對(duì)肝臟的損害，如果非常

嚴(yán)重時(shí)，則需停用化療。

（2）腎臟毒性：臨床表現(xiàn)：輕度損害臨床上可無(wú)明顯癥狀而表現(xiàn)為肌酐升高、輕度蛋白尿、鏡下

血尿；嚴(yán)重則可出現(xiàn)腎功能衰竭。

腎臟毒性以預(yù)防為主。絕大多數(shù)化療藥物的腎毒性不明顯，順鉑和甲氨蝶呤相對(duì)多見(jiàn)。在應(yīng)用此類

藥物之前，應(yīng)事先了解患者是否患有慢性合并癥如高血壓、糖尿病等，并對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于高危

風(fēng)險(xiǎn)人群，盡量避免應(yīng)用對(duì)腎臟損傷大的藥物。

在應(yīng)用順鉑、甲氨蝶呤及亞硝脲類等可能造成腎功能損害的藥物時(shí)，應(yīng)常規(guī)水化、利尿（可減輕藥

物對(duì)腎臟的損害）并計(jì) 24 小時(shí)尿量以減輕藥物對(duì)腎臟的影響。同時(shí)也會(huì)定期讓患者復(fù)查尿常規(guī)，來(lái)監(jiān)

測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)是否正常。

（3）心臟毒性：使用蒽環(huán)類藥物阿霉素和柔紅霉素等可出現(xiàn)心臟毒性，表現(xiàn)為心律失常、心電圖

改變、心功能衰竭等。

故對(duì)既往心臟有器質(zhì)性病變或既往曾多次應(yīng)用過(guò)蒽環(huán)類藥物的患者應(yīng)慎重，對(duì)可能造成心臟損害的

病人可做心電監(jiān)護(hù)及服用輔酶 Q10，或應(yīng)用其他保護(hù)心肌的藥物。在阿霉素總劑量大于 500 毫克每平

方米體表面積時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用。

（4）肺毒性：少見(jiàn)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化而引起呼吸困難。

這類藥物以博萊霉素、平陽(yáng)霉素、亞硝脲類為代表，一般在藥物累積到一定劑量后才會(huì)發(fā)生。對(duì)既

往肺功能差或曾接受肺部放療的患者應(yīng)慎用。