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醫(yī)保服務手冊

發(fā)布時間:2023-6-27 | 雜志分類:其他
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醫(yī)保服務手冊

4、怎么報銷生育險呢?答:報銷生育險,首先要進行生育登記。參保女職工在辦理生育登記后,發(fā)生的門診產(chǎn)前常規(guī)檢查費,按規(guī)定標準實行定額支付產(chǎn)前檢查費及生育津貼。未及時辦理生育登記,會影響生育保險待遇的享受。結(jié)算生育醫(yī)療費:符合待遇享受條件的女職工在成都市生育定點醫(yī)療機構生育,直接刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費。醫(yī)院結(jié)算生育醫(yī)療費需要的資料:出院時持社會保障卡至醫(yī)院結(jié)算處辦理;申報生育津貼:參保職工在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算生育醫(yī)療費后,具備領取生育津貼待遇條件的,由單位經(jīng)辦人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理生育津貼待遇報銷。參保人員可通過以下網(wǎng)址進行生育登記:http://12356.scwjxx.cn/scbm/index.html5、哪些情形需到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理生育報銷呢?答:無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情形需由個人全額墊付醫(yī)療費用后,由單位經(jīng)辦人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理生育待遇報銷。涉及如下情形:①女職工門診發(fā)生的生育醫(yī)療費用。②男職工配偶生育醫(yī)療費及產(chǎn)前檢查費報銷。③異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用(無需提前備案)。④國家機關、事業(yè)單位、企業(yè)內(nèi)部人員因工作調(diào)動,或企業(yè)成建制轉(zhuǎn)移跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,其職工生育或施行計劃生育手術時... [收起]
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醫(yī)保服務手冊
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第51頁

4、怎么報銷生育險呢?

答:報銷生育險,首先要進行生育登記。參保女職工在辦理生

育登記后,發(fā)生的門診產(chǎn)前常規(guī)檢查費,按規(guī)定標準實行定額支付

產(chǎn)前檢查費及生育津貼。未及時辦理生育登記,會影響生育保險待

遇的享受。

結(jié)算生育醫(yī)療費:符合待遇享受條件的女職工在成都市生育定

點醫(yī)療機構生育,直接刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費。

醫(yī)院結(jié)算生育醫(yī)療費需要的資料:出院時持社會保障卡至醫(yī)院

結(jié)算處辦理;

申報生育津貼:參保職工在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算生育醫(yī)療費后,具備

領取生育津貼待遇條件的,由單位經(jīng)辦人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦

理生育津貼待遇報銷。

參保人員可通過以下網(wǎng)址進行生育登記:

http://12356.scwjxx.cn/scbm/index.html

5、哪些情形需到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理生育報銷呢?

答:無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情形需由個人全額墊付醫(yī)療費用后,由單

位經(jīng)辦人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理生育待遇報銷。涉及如下情形:

①女職工門診發(fā)生的生育醫(yī)療費用。

②男職工配偶生育醫(yī)療費及產(chǎn)前檢查費報銷。

③異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用(無需提前備案)。

④國家機關、事業(yè)單位、企業(yè)內(nèi)部人員因工作調(diào)動,或企業(yè)成

建制轉(zhuǎn)移跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,其職工生育或施行計劃生育手術時生

育保險轉(zhuǎn)入前、后繳費時間連續(xù)不間斷滿 6 個月。

⑤軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人隨用人單位初次參加我市生育保險、職

工基本醫(yī)療保險的;以及參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學生,

畢業(yè)當年隨用人單位初次參加我市生育保險、職工基本醫(yī)療保險的,

其生育或施行計劃生育手術時連續(xù)不間斷繳費未滿 6 個月。

6、提供資料有哪些?

溫馨提示:

* 請參保人員到參保所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構進行生育保險待遇的

申領。

* 個體參保人員提供本人在本市工、農(nóng)、建任何一家銀行開戶

的存折/卡(原件及復印件),已在大成都范圍內(nèi)辦理并激活中華人

民共和國社會保障卡的人員可不提供。

申領事項 提供材料

女職工產(chǎn)前檢查

費、生育醫(yī)療費、

生育津貼(全額

墊付生育醫(yī)療費

人員)

《非財政供養(yǎng)人員申領生育津貼登記表》(財政供養(yǎng)單位提供)、出院

證明或病情證明(加蓋病情證明專用章)原件和復印件、財政(稅務部

門)制作或監(jiān)制醫(yī)療服務收費專用票據(jù)(加蓋醫(yī)療機構收費專用章)原

件和復印件、身份證復印件

生育津貼(聯(lián)網(wǎng)

結(jié)算生育醫(yī)療費

人員)

《非財政供養(yǎng)人員申領生育津貼登記表》(財政供養(yǎng)單位提供)、出院

證明復印件、身份證復印件。

計劃生育

醫(yī)療費

病情證明或出院證明(加蓋病情證明專用章)原件和復印件、財政(稅

務部門)制作或監(jiān)制醫(yī)療服務收費專用票據(jù)(加蓋醫(yī)療機構收費專用章)

原件和復印件、身份證復印件。

男職工配偶生育

醫(yī)療費補貼

配偶未享受生育醫(yī)療費待遇承諾書、出院證明(加蓋病情證明專用章)

原件及復印件、財政(稅務部門)制作或監(jiān)制醫(yī)療服務收費專用票據(jù)(加

蓋醫(yī)療機構收費專用章)原件和復印件、身份證復印件。

住院分娩期間或

施行計劃生育手

術時發(fā)生的并發(fā)

癥及合并癥

《成都市生育、計劃生育手術并發(fā)癥醫(yī)療費審批表》(一式兩份加蓋公章)、

出院證明或病情證明(加蓋病情證明專用章)原件及復印件、財政(稅務

部門)制作或監(jiān)制醫(yī)療服務收費專用票據(jù)(加蓋醫(yī)療機構收費專用章)原

件和復印件、住院費用清單原件、身份證復印件。

46 47

第52頁

* 異地生育不需在生育前備案。

* 單位需填報的表格應電腦填寫,A4 紙打印。

* 新政策:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入我

市的,其轉(zhuǎn)出地城鎮(zhèn)職工生育保險實際繳費記錄和成都市城鎮(zhèn)職工

生育保險實際繳費記錄合并計算,連續(xù)不間斷繳費滿 6 個月后,按

規(guī)定享受成都市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇。醫(yī)療救助

1、什么是醫(yī)療救助?

答:是政府為保障城鄉(xiāng)困難群眾基本醫(yī)療權益的基本性制度,

運用政府財政資源和動員社會力量籌措資金,對患病的城鄉(xiāng)困難群

眾醫(yī)療費用按一定標準給予適當救助,在脫貧攻堅、防止因病致貧、

因病返貧等方面發(fā)揮重要作用的專項救助制度。

2、救助類型有哪些呢?

答:針對不同救助對象和不同救助需求實行分類施救,具體分

為三類:一是城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助(含資助參保、住院救助、門

診救助),二是城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療救助,三是支出型困難家庭

醫(yī)療救助。

3、資助參保的有哪些人群?

答: 2022 年特困人員、精簡退職職工、困境兒童、艾滋病病毒

感染兒童、一般低保對象、防止返貧監(jiān)測對象由醫(yī)保部門按政策予

以全額或定額資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,其他救助對象由相

關部門負責資助。

注:戶籍在雙流區(qū)且符合參加成都市大病醫(yī)療互助補充保險

的低保人員均按照成都市大病醫(yī)療互助補充保險繳費標準全額資助。

4、門診救助是哪類人群、具體金額是多少?

答:①對特困供養(yǎng)人員在指定的醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用,經(jīng)

成都市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報銷后,剩余的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用給

予全額救助;對醫(yī)療救助后,剩余個人自費部分(含門診個人自費

部分),由民政部門特困供養(yǎng)金予以救助。

②對城鄉(xiāng)低保對象中持有一、二級智力類精神類殘疾證的患者,

門診救助每人每年 500 元。

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第53頁

* 異地生育不需在生育前備案。

* 單位需填報的表格應電腦填寫,A4 紙打印。

* 新政策:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入我

市的,其轉(zhuǎn)出地城鎮(zhèn)職工生育保險實際繳費記錄和成都市城鎮(zhèn)職工

生育保險實際繳費記錄合并計算,連續(xù)不間斷繳費滿 6 個月后,按

規(guī)定享受成都市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇。醫(yī)療救助

1、什么是醫(yī)療救助?

答:是政府為保障城鄉(xiāng)困難群眾基本醫(yī)療權益的基本性制度,

運用政府財政資源和動員社會力量籌措資金,對患病的城鄉(xiāng)困難群

眾醫(yī)療費用按一定標準給予適當救助,在脫貧攻堅、防止因病致貧、

因病返貧等方面發(fā)揮重要作用的專項救助制度。

2、救助類型有哪些呢?

答:針對不同救助對象和不同救助需求實行分類施救,具體分

為三類:一是城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助(含資助參保、住院救助、門

診救助),二是城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療救助,三是支出型困難家庭

醫(yī)療救助。

3、資助參保的有哪些人群?

答: 2022 年特困人員、精簡退職職工、困境兒童、艾滋病病毒

感染兒童、一般低保對象、防止返貧監(jiān)測對象由醫(yī)保部門按政策予

以全額或定額資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,其他救助對象由相

關部門負責資助。

注:戶籍在雙流區(qū)且符合參加成都市大病醫(yī)療互助補充保險

的低保人員均按照成都市大病醫(yī)療互助補充保險繳費標準全額資助。

4、門診救助是哪類人群、具體金額是多少?

答:①對特困供養(yǎng)人員在指定的醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用,經(jīng)

成都市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報銷后,剩余的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用給

予全額救助;對醫(yī)療救助后,剩余個人自費部分(含門診個人自費

部分),由民政部門特困供養(yǎng)金予以救助。

②對城鄉(xiāng)低保對象中持有一、二級智力類精神類殘疾證的患者,

門診救助每人每年 500 元。

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第54頁

③對低保對象中持有一、二級殘疾證的其他患者,門診救助每

人每年 300 元。

④其他低保對象門診救助每人每年 200 元。

5、實施住院救助人群、救助比例是多少?

答:①城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的

住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用,扣除基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病

保險、大病醫(yī)療互助補充保險和我市其他補充醫(yī)療保險報銷后,剩

余的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用給予全額救助;對醫(yī)療救助后,剩余個

人自費部分,由民政部門特困供養(yǎng)金予以救助。

②低保對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的一般住院醫(yī)療費用,扣除基

本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療互助補充保險和我市其

他補充醫(yī)療保險報銷后,剩余的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用:低保對象

中的一、二級殘疾人,不分醫(yī)療機構級別,按 100%比例予以救助;

其他低保對象,按醫(yī)院級別(一級醫(yī)院 90%、二級醫(yī)院 80%、三級

醫(yī)院 75%)予以救助。一般住院一個自然年度救助限額為 2 萬元。

③防止返貧監(jiān)測對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院和門診特殊疾

病醫(yī)療費用,扣除基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療互

助補充保險和我市其他補充醫(yī)療保險報銷后,剩余的政策范圍內(nèi)的

住院醫(yī)療費用,不分醫(yī)療機構級別,按 65%的比例予以救助,一個

自然年度救助限額為 2 萬元。

6、大病住院救助人群、病種及比例是多少?

答:低保對象患惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、實施器官移植術

及抗排斥治療等重大疾病住院和門診特殊疾病治療的,扣除基本醫(yī)

療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療互助補充保險和我市其他補

充醫(yī)療保險報銷后,剩余的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用:低保對象中的

一、二級殘疾人,不分醫(yī)療機構級別,按 100%比例予以救助;其他

低保對象,不分醫(yī)療機構級別,按 90%比例予以救助。重大疾病住

院和門診特殊疾病一個自然年度救助限額為 4 萬元。

7、補充醫(yī)療救助申請時間及救助對象有哪些?

答:①申請時間:每年 3 月 8

日至 20 日(上半年第一次救助)可

申請辦理上年 9月 21日至申請之日

住院醫(yī)療費用補充醫(yī)療救助;每年

9 月 8 日至 20 日(下半年第二次救

助),可申請上年 9 月 21 日至當年

9 月 20 日住院醫(yī)療費用補充醫(yī)療救

助。

②救助對象:具有我區(qū)戶籍,在一年內(nèi)扣除各種醫(yī)療保險報銷

和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助后、其他補助援助后,個人負擔的住院醫(yī)療費用累

計在 0.5 萬元以上(含 0.5 萬元)的低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣 1 類、

2 類困難群眾、符合成都市“陽光救助”的重癥精神病人、生活困難的

重點優(yōu)撫對象。

③救助標準:

A.個人負擔住院醫(yī)療費用累計在 0.5 萬元以上至 1 萬元的(含 1

萬元),超出 0.5 萬元的部分按 50%進行救助;

B.個人負擔住院醫(yī)療費用累計在 1 萬元以上至 3 萬元的(含 3

萬元),超出 0.5 萬元的部分按 55%進行救助;

C.個人負擔住院醫(yī)療費用累計在 3 萬元以上至 5 萬元的(含 5

萬元),超出 0.5 萬元的部分按 60%進行救助;

D.個人負擔住院醫(yī)療費用累計在 5 萬元以上的,超出 0.5 萬元的

部分按 70%進行救助;

E.城鄉(xiāng)低保對象在同一救助比例的基礎上上浮 10%;

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第55頁

③對低保對象中持有一、二級殘疾證的其他患者,門診救助每

人每年 300 元。

④其他低保對象門診救助每人每年 200 元。

5、實施住院救助人群、救助比例是多少?

答:①城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的

住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用,扣除基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病

保險、大病醫(yī)療互助補充保險和我市其他補充醫(yī)療保險報銷后,剩

余的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用給予全額救助;對醫(yī)療救助后,剩余個

人自費部分,由民政部門特困供養(yǎng)金予以救助。

②低保對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的一般住院醫(yī)療費用,扣除基

本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療互助補充保險和我市其

他補充醫(yī)療保險報銷后,剩余的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用:低保對象

中的一、二級殘疾人,不分醫(yī)療機構級別,按 100%比例予以救助;

其他低保對象,按醫(yī)院級別(一級醫(yī)院 90%、二級醫(yī)院 80%、三級

醫(yī)院 75%)予以救助。一般住院一個自然年度救助限額為 2 萬元。

③防止返貧監(jiān)測對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院和門診特殊疾

病醫(yī)療費用,扣除基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療互

助補充保險和我市其他補充醫(yī)療保險報銷后,剩余的政策范圍內(nèi)的

住院醫(yī)療費用,不分醫(yī)療機構級別,按 65%的比例予以救助,一個

自然年度救助限額為 2 萬元。

6、大病住院救助人群、病種及比例是多少?

答:低保對象患惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、實施器官移植術

及抗排斥治療等重大疾病住院和門診特殊疾病治療的,扣除基本醫(yī)

療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療互助補充保險和我市其他補

充醫(yī)療保險報銷后,剩余的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用:低保對象中的

一、二級殘疾人,不分醫(yī)療機構級別,按 100%比例予以救助;其他

低保對象,不分醫(yī)療機構級別,按 90%比例予以救助。重大疾病住

院和門診特殊疾病一個自然年度救助限額為 4 萬元。

7、補充醫(yī)療救助申請時間及救助對象有哪些?

答:①申請時間:每年 3 月 8

日至 20 日(上半年第一次救助)可

申請辦理上年 9月 21日至申請之日

住院醫(yī)療費用補充醫(yī)療救助;每年

9 月 8 日至 20 日(下半年第二次救

助),可申請上年 9 月 21 日至當年

9 月 20 日住院醫(yī)療費用補充醫(yī)療救

助。

②救助對象:具有我區(qū)戶籍,在一年內(nèi)扣除各種醫(yī)療保險報銷

和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助后、其他補助援助后,個人負擔的住院醫(yī)療費用累

計在 0.5 萬元以上(含 0.5 萬元)的低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣 1 類、

2 類困難群眾、符合成都市“陽光救助”的重癥精神病人、生活困難的

重點優(yōu)撫對象。

③救助標準:

A.個人負擔住院醫(yī)療費用累計在 0.5 萬元以上至 1 萬元的(含 1

萬元),超出 0.5 萬元的部分按 50%進行救助;

B.個人負擔住院醫(yī)療費用累計在 1 萬元以上至 3 萬元的(含 3

萬元),超出 0.5 萬元的部分按 55%進行救助;

C.個人負擔住院醫(yī)療費用累計在 3 萬元以上至 5 萬元的(含 5

萬元),超出 0.5 萬元的部分按 60%進行救助;

D.個人負擔住院醫(yī)療費用累計在 5 萬元以上的,超出 0.5 萬元的

部分按 70%進行救助;

E.城鄉(xiāng)低保對象在同一救助比例的基礎上上浮 10%;

50 51

第56頁

F.年最高救助金額為 10 萬元;

G.低保邊緣 2 類對象按照 1 類對象救助標準的 70%予以救助,

年最高救助金額為 7 萬元。

8、支出型困難家庭救助制度救助對象、救助方式和標準是什

么?

答: 因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大

病患者,經(jīng)民政或鄉(xiāng)村振興部門認定后,納入本市支出型困難家庭

醫(yī)療救助制度保障范圍;一個自然年度在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院

和門診特殊疾病醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、

大病醫(yī)療互助補充保險、我市其他補充醫(yī)療保險報銷、醫(yī)療救助、

傾斜救助、補充醫(yī)療救助后,個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到 4

萬以上的,超出 4 萬部分按 50%比例予以救助。一個自然年度救助

限額為 4 萬元。

9、什么是“一站式”救助服務?

答:為減少城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助環(huán)節(jié),方便城鄉(xiāng)困難群眾看

病就醫(yī),我市積極探索利用城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險平臺實施醫(yī)療保險報

銷補償與醫(yī)療救助同步結(jié)算的“一站式”服務。

即:特困人員、低保對象在社保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本

醫(yī)療保險規(guī)定的門診(含門診特殊疾病)和住院醫(yī)療費用,先由定

點醫(yī)療機構結(jié)算基本醫(yī)療保險報銷費用,剩余的符合基本醫(yī)療保險

規(guī)定的住院醫(yī)療費用,由醫(yī)療機構按醫(yī)療救助比例實施救助,所需

醫(yī)療救助資金由醫(yī)療機構墊付,醫(yī)保與醫(yī)療機構進行結(jié)算。“一站式”服務的開展,進一步方便了城鄉(xiāng)困難群眾,提高了救助效率,減輕

了困難群眾的醫(yī)療負擔。截至目前,雙流區(qū) 37 家住院定點醫(yī)療構均

為“一站式”結(jié)算醫(yī)療機構。

10、未在“一站式”醫(yī)療機構發(fā)生的救助醫(yī)療費用如何報銷呢?

答:未在“一站式”定點醫(yī)療機構實行醫(yī)療救助費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的

救助對象,應在出院后 90 日內(nèi)向戶籍所在地的鎮(zhèn)人民政府(街道辦

事處)提交醫(yī)療救助相關資料,鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)初審后

提交至區(qū)醫(yī)療保障事務中心,區(qū)醫(yī)療保障事務中心審核完成后,并

將數(shù)據(jù)上傳至“陽光審批”平臺,通過“成都市惠民惠農(nóng)一卡通”系統(tǒng)發(fā)

放。

溫馨提示:所有醫(yī)療救助的對象是由區(qū)成都市雙流區(qū)民政局、

成都市雙流區(qū)退役軍人事務局、成都市雙流區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局部門確定,

區(qū)醫(yī)療保障事務中心負責對救助對象實施救助。

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第57頁

F.年最高救助金額為 10 萬元;

G.低保邊緣 2 類對象按照 1 類對象救助標準的 70%予以救助,

年最高救助金額為 7 萬元。

8、支出型困難家庭救助制度救助對象、救助方式和標準是什

么?

答: 因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大

病患者,經(jīng)民政或鄉(xiāng)村振興部門認定后,納入本市支出型困難家庭

醫(yī)療救助制度保障范圍;一個自然年度在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院

和門診特殊疾病醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、

大病醫(yī)療互助補充保險、我市其他補充醫(yī)療保險報銷、醫(yī)療救助、

傾斜救助、補充醫(yī)療救助后,個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到 4

萬以上的,超出 4 萬部分按 50%比例予以救助。一個自然年度救助

限額為 4 萬元。

9、什么是“一站式”救助服務?

答:為減少城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助環(huán)節(jié),方便城鄉(xiāng)困難群眾看

病就醫(yī),我市積極探索利用城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險平臺實施醫(yī)療保險報

銷補償與醫(yī)療救助同步結(jié)算的“一站式”服務。

即:特困人員、低保對象在社保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本

醫(yī)療保險規(guī)定的門診(含門診特殊疾?。┖妥≡横t(yī)療費用,先由定

點醫(yī)療機構結(jié)算基本醫(yī)療保險報銷費用,剩余的符合基本醫(yī)療保險

規(guī)定的住院醫(yī)療費用,由醫(yī)療機構按醫(yī)療救助比例實施救助,所需

醫(yī)療救助資金由醫(yī)療機構墊付,醫(yī)保與醫(yī)療機構進行結(jié)算?!耙徽臼健狈盏拈_展,進一步方便了城鄉(xiāng)困難群眾,提高了救助效率,減輕

了困難群眾的醫(yī)療負擔。截至目前,雙流區(qū) 37 家住院定點醫(yī)療構均

為“一站式”結(jié)算醫(yī)療機構。

10、未在“一站式”醫(yī)療機構發(fā)生的救助醫(yī)療費用如何報銷呢?

答:未在“一站式”定點醫(yī)療機構實行醫(yī)療救助費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的

救助對象,應在出院后 90 日內(nèi)向戶籍所在地的鎮(zhèn)人民政府(街道辦

事處)提交醫(yī)療救助相關資料,鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)初審后

提交至區(qū)醫(yī)療保障事務中心,區(qū)醫(yī)療保障事務中心審核完成后,并

將數(shù)據(jù)上傳至“陽光審批”平臺,通過“成都市惠民惠農(nóng)一卡通”系統(tǒng)發(fā)

放。

溫馨提示:所有醫(yī)療救助的對象是由區(qū)成都市雙流區(qū)民政局、

成都市雙流區(qū)退役軍人事務局、成都市雙流區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局部門確定,

區(qū)醫(yī)療保障事務中心負責對救助對象實施救助。

52 53

第58頁

醫(yī)?;鸨O(jiān)管

一、什么是醫(yī)療保障基金?

答:這里所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的城鎮(zhèn)

職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險

以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。

二、醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)條款及解釋有哪些?

(一)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)

《條例》自 2021 年 5 月 1 日起施行。作為我國醫(yī)療保障領域第

一部專門的行政法規(guī),《條例》的出臺意味著醫(yī)?;鸸芾斫K于納

入法制化軌道,這對我國醫(yī)?;鸬目沙掷m(xù)發(fā)展具有重要意義。

(二)《刑法》

第二百六十六條 詐騙公私財物,

數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、

拘役或者管制,并處或者單處罰金;

數(shù)額巨大或有其他嚴重情節(jié)的,處

三年以上十年以下有期徒刑,并處

罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特

別嚴重情節(jié)的,處十年以上有期徒

刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

(三)全國人民代表大會關于《中華人民共和國刑法》第二百

六十六條的解釋(2014 年 4 月 24 日第十二屆全國人民代表大會常務

委員會第八次會議通過)

以欺詐、仿造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、

失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于刑法第二

百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

權威解讀:騙取社會保險金或者其他社會保障待遇按照詐騙罪

追究刑事責任

(四)《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案

件具體應用法律若干問題的解釋》(法釋﹝2011﹞7 號)

第一條 詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬

元以上、五十萬元以上的,應當分別認定為刑法第二百六十六條規(guī)

定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。

(五)《社會保險法》

第八十七條 社會保險經(jīng)辦機構(包括醫(yī)療保險信息服務中心)

以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證

明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部

門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰

款;屬于社會保險服務機構的,解除服務協(xié)議; 直接負責的主管人

員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險

待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取

金額二倍以上五倍以下的罰款。

第九十四條 違反本法規(guī)定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(六)《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》(中華

人民共和國人力資源和社會保障部令第 13 號)

第十八條 社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員

應當依法為用人單位和個人的信息保密,不得違法向他人泄露下列

信息:

1、涉及用人單位商業(yè)秘密或者公開后可能損害用人單位合法利

益的信息;

2、涉及個人權益的信息。

第二十五條 醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構以欺

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第59頁

醫(yī)保基金監(jiān)管

一、什么是醫(yī)療保障基金?

答:這里所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的城鎮(zhèn)

職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險

以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。

二、醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)條款及解釋有哪些?

(一)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)

《條例》自 2021 年 5 月 1 日起施行。作為我國醫(yī)療保障領域第

一部專門的行政法規(guī),《條例》的出臺意味著醫(yī)?;鸸芾斫K于納

入法制化軌道,這對我國醫(yī)?;鸬目沙掷m(xù)發(fā)展具有重要意義。

(二)《刑法》

第二百六十六條 詐騙公私財物,

數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、

拘役或者管制,并處或者單處罰金;

數(shù)額巨大或有其他嚴重情節(jié)的,處

三年以上十年以下有期徒刑,并處

罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特

別嚴重情節(jié)的,處十年以上有期徒

刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

(三)全國人民代表大會關于《中華人民共和國刑法》第二百

六十六條的解釋(2014 年 4 月 24 日第十二屆全國人民代表大會常務

委員會第八次會議通過)

以欺詐、仿造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、

失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于刑法第二

百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

權威解讀:騙取社會保險金或者其他社會保障待遇按照詐騙罪

追究刑事責任

(四)《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案

件具體應用法律若干問題的解釋》(法釋﹝2011﹞7 號)

第一條 詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬

元以上、五十萬元以上的,應當分別認定為刑法第二百六十六條規(guī)

定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。

(五)《社會保險法》

第八十七條 社會保險經(jīng)辦機構(包括醫(yī)療保險信息服務中心)

以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證

明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部

門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰

款;屬于社會保險服務機構的,解除服務協(xié)議; 直接負責的主管人

員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險

待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取

金額二倍以上五倍以下的罰款。

第九十四條 違反本法規(guī)定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(六)《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》(中華

人民共和國人力資源和社會保障部令第 13 號)

第十八條 社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員

應當依法為用人單位和個人的信息保密,不得違法向他人泄露下列

信息:

1、涉及用人單位商業(yè)秘密或者公開后可能損害用人單位合法利

益的信息;

2、涉及個人權益的信息。

第二十五條 醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構以欺

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第60頁

詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會

保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五

倍以下的罰款。對與社會保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構、

藥品經(jīng)營單位,由社會保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議追究責任,情節(jié)嚴重

的,可以解除與其簽訂的服務協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主

管人員和其他直接責任人員,由社會保險行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)

資格的有關主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第二十六條 社會保險經(jīng)辦機構、社會保險費征收機構、社會保

險基金投資運營機構、開設社會保險基金專戶的機構和專戶管理銀

行及其工作人員有下列違法情形的,由社會保險行政部門按照社會

保險法第九十一條的規(guī)定查處:

1、將應征和已征的社會保險基金,采取隱藏、非法放置等手段,

未按規(guī)定征繳、入賬的;

2、違規(guī)將社會保險基金轉(zhuǎn)入社會保險基金專戶以外的賬戶的;

3、侵吞社會保險基金的;

4、將各項社會保險基金互相擠占或者其他社會保障基金擠占社

會保險基金的;

5、將社會保險基金用于平衡財政預算,興建、改建辦公場所和

支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用的;

6、違反國家規(guī)定的投資運營政策的。

(七)《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》(成都市人民政

府令第 180 號)

第四條 騙取社會保險基金行為。下列行為屬于騙取社會保險基

金行為:

1、虛構勞動關系或者提供虛假證明材料,騙取社會保險參保資

格的;

2、隱瞞、編造病史,偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔

案材料以及其他虛構社會保險待遇條件,騙取社會保險待遇資格的;

3、享受社會保險待遇條件發(fā)生變更或者喪失享受社會保險待遇

資格,未如實告知社會保險經(jīng)辦機構,繼續(xù)享受社會保險待遇的;

4、偽造或者冒用他人社會保險證件或者支付憑證的;

5、將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人,供其騙取社會

保險待遇的;

6、虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額,騙取社會保險

基金支出的;

7、虛構勞動關系或者提供虛假證明材料或者鑒定意見, 為他

人騙取社會保險參保資格或者享受社會保險待遇資格提供幫助的;

8、騙取社會保險基金的其他行為。

三、騙取醫(yī)療保障基金的常見行為有哪些?

答:如下行為均為騙取醫(yī)療保障基金:

1、通過“發(fā)送短信要求

回撥電話、通知社保賬戶被

凍結(jié)、用優(yōu)惠政策做誘餌、

偽造虛假文件”等方式,引

誘參保人員進行銀行轉(zhuǎn)賬等

實施醫(yī)療保障詐騙的。

2、允許或者誘導非參保

個人以參保人名義住院、轉(zhuǎn)借或冒名持卡就醫(yī)的。

3、將非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構費用進行

結(jié)算的。

4、為非定點藥品經(jīng)營單位銷售藥品、代刷社??ǖ摹?/p>

5、使用虛假醫(yī)療費票據(jù),偽造或者使用虛假病例、處方、檢查

化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的。

6、盜刷社???,為醫(yī)療保障參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健

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詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會

保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五

倍以下的罰款。對與社會保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構、

藥品經(jīng)營單位,由社會保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議追究責任,情節(jié)嚴重

的,可以解除與其簽訂的服務協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主

管人員和其他直接責任人員,由社會保險行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)

資格的有關主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第二十六條 社會保險經(jīng)辦機構、社會保險費征收機構、社會保

險基金投資運營機構、開設社會保險基金專戶的機構和專戶管理銀

行及其工作人員有下列違法情形的,由社會保險行政部門按照社會

保險法第九十一條的規(guī)定查處:

1、將應征和已征的社會保險基金,采取隱藏、非法放置等手段,

未按規(guī)定征繳、入賬的;

2、違規(guī)將社會保險基金轉(zhuǎn)入社會保險基金專戶以外的賬戶的;

3、侵吞社會保險基金的;

4、將各項社會保險基金互相擠占或者其他社會保障基金擠占社

會保險基金的;

5、將社會保險基金用于平衡財政預算,興建、改建辦公場所和

支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用的;

6、違反國家規(guī)定的投資運營政策的。

(七)《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》(成都市人民政

府令第 180 號)

第四條 騙取社會保險基金行為。下列行為屬于騙取社會保險基

金行為:

1、虛構勞動關系或者提供虛假證明材料,騙取社會保險參保資

格的;

2、隱瞞、編造病史,偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔

案材料以及其他虛構社會保險待遇條件,騙取社會保險待遇資格的;

3、享受社會保險待遇條件發(fā)生變更或者喪失享受社會保險待遇

資格,未如實告知社會保險經(jīng)辦機構,繼續(xù)享受社會保險待遇的;

4、偽造或者冒用他人社會保險證件或者支付憑證的;

5、將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人,供其騙取社會

保險待遇的;

6、虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額,騙取社會保險

基金支出的;

7、虛構勞動關系或者提供虛假證明材料或者鑒定意見, 為他

人騙取社會保險參保資格或者享受社會保險待遇資格提供幫助的;

8、騙取社會保險基金的其他行為。

三、騙取醫(yī)療保障基金的常見行為有哪些?

答:如下行為均為騙取醫(yī)療保障基金:

1、通過“發(fā)送短信要求

回撥電話、通知社保賬戶被

凍結(jié)、用優(yōu)惠政策做誘餌、

偽造虛假文件”等方式,引

誘參保人員進行銀行轉(zhuǎn)賬等

實施醫(yī)療保障詐騙的。

2、允許或者誘導非參保

個人以參保人名義住院、轉(zhuǎn)借或冒名持卡就醫(yī)的。

3、將非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構費用進行

結(jié)算的。

4、為非定點藥品經(jīng)營單位銷售藥品、代刷社??ǖ?。

5、使用虛假醫(yī)療費票據(jù),偽造或者使用虛假病例、處方、檢查

化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的。

6、盜刷社???,為醫(yī)療保障參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健

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品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的。

7、虛構勞動關系或者提供虛假證明材料,騙取醫(yī)療保障參保資

格的。

8、隱瞞、編造病史,偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔

案材料以及其他虛構醫(yī)療保障待遇條件,騙取醫(yī)療保障待遇資格的。

9、享受醫(yī)療保險待遇條件發(fā)生變更或者喪失享受醫(yī)療保險待遇

資格,未如實告知醫(yī)保經(jīng)辦機構,繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇的。

10、偽造或者冒用他人社??ɑ蛑Ц稇{證騙取醫(yī)療保障基金的。

11、將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人,供其騙取醫(yī)

療保障待遇的。

12、虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額,騙取醫(yī)療保

障基金支出的。

13、虛構勞動關系、提供虛假證明材料或者鑒定意見,為他人

騙取醫(yī)療保障參保資格或者享受醫(yī)療保障待遇資格提供幫助的。

14、將本人的社保卡借給他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病、

家庭病床就醫(yī)的。

15、偽造或者冒用他人社??ㄗ≡夯蛘咿k理門診特殊疾病、家

庭病床就醫(yī)的。

16、隱瞞、編造病史,偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關憑證,

虛報冒領醫(yī)療保障待遇的。

17、偽造財務票據(jù)或憑證騙取醫(yī)療保障基金的。

18、收集參保人員社???,虛構報銷資料騙取醫(yī)療保障基金的。

19、嚴重違反人社、民政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門管理規(guī)定,

造成醫(yī)療保障基金損失的。

20、違反藥品價格政策,弄虛作假,造成醫(yī)療保障基金損失的。

21、私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或者將非定點零售藥店的費用納入醫(yī)療保障

基金結(jié)算的。

雙流區(qū)醫(yī)保局業(yè)務經(jīng)辦服務大廳地址

雙流東升街道正通路 555 號

線上服務:關注雙流醫(yī)保微信公眾

號,可了解醫(yī)保政策、醫(yī)保動態(tài),查詢

醫(yī)保定點醫(yī)療機構,辦理城鄉(xiāng)居民基本

醫(yī)療保險參保、異地就醫(yī)備案、醫(yī)保關

系轉(zhuǎn)移接續(xù)、外傷調(diào)查申請等部分醫(yī)保

業(yè)務。

相關業(yè)務咨詢電話:

企業(yè)及個體人員參保、醫(yī)療轉(zhuǎn)移、醫(yī)療退休,生育保險咨詢電

話:028-85736252;

醫(yī)療救助、醫(yī)療費用結(jié)算:028-85814064;

醫(yī)療費用審核:028-85736251;

城鄉(xiāng)居民參保咨詢電話:028-85858506;

打擊欺詐騙保投訴舉報電話:028-85771213;

長期照護保險政策咨詢電話:028-85808141

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品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的。

7、虛構勞動關系或者提供虛假證明材料,騙取醫(yī)療保障參保資

格的。

8、隱瞞、編造病史,偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔

案材料以及其他虛構醫(yī)療保障待遇條件,騙取醫(yī)療保障待遇資格的。

9、享受醫(yī)療保險待遇條件發(fā)生變更或者喪失享受醫(yī)療保險待遇

資格,未如實告知醫(yī)保經(jīng)辦機構,繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇的。

10、偽造或者冒用他人社??ɑ蛑Ц稇{證騙取醫(yī)療保障基金的。

11、將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人,供其騙取醫(yī)

療保障待遇的。

12、虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額,騙取醫(yī)療保

障基金支出的。

13、虛構勞動關系、提供虛假證明材料或者鑒定意見,為他人

騙取醫(yī)療保障參保資格或者享受醫(yī)療保障待遇資格提供幫助的。

14、將本人的社??ń杞o他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病、

家庭病床就醫(yī)的。

15、偽造或者冒用他人社保卡住院或者辦理門診特殊疾病、家

庭病床就醫(yī)的。

16、隱瞞、編造病史,偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關憑證,

虛報冒領醫(yī)療保障待遇的。

17、偽造財務票據(jù)或憑證騙取醫(yī)療保障基金的。

18、收集參保人員社???,虛構報銷資料騙取醫(yī)療保障基金的。

19、嚴重違反人社、民政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門管理規(guī)定,

造成醫(yī)療保障基金損失的。

20、違反藥品價格政策,弄虛作假,造成醫(yī)療保障基金損失的。

21、私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或者將非定點零售藥店的費用納入醫(yī)療保障

基金結(jié)算的。

雙流區(qū)醫(yī)保局業(yè)務經(jīng)辦服務大廳地址

雙流東升街道正通路 555 號

線上服務:關注雙流醫(yī)保微信公眾

號,可了解醫(yī)保政策、醫(yī)保動態(tài),查詢

醫(yī)保定點醫(yī)療機構,辦理城鄉(xiāng)居民基本

醫(yī)療保險參保、異地就醫(yī)備案、醫(yī)保關

系轉(zhuǎn)移接續(xù)、外傷調(diào)查申請等部分醫(yī)保

業(yè)務。

相關業(yè)務咨詢電話:

企業(yè)及個體人員參保、醫(yī)療轉(zhuǎn)移、醫(yī)療退休,生育保險咨詢電

話:028-85736252;

醫(yī)療救助、醫(yī)療費用結(jié)算:028-85814064;

醫(yī)療費用審核:028-85736251;

城鄉(xiāng)居民參保咨詢電話:028-85858506;

打擊欺詐騙保投訴舉報電話:028-85771213;

長期照護保險政策咨詢電話:028-85808141

50

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國家醫(yī)療保障局 中國醫(yī)療保險 四川省醫(yī)療保障局

成都市醫(yī)療保障局 雙流區(qū)醫(yī)療保障局

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2022 年 10 月

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