運(yùn)行 15 年，設(shè)備老化，攝像頭切換軟件在運(yùn)行過程中出現(xiàn)

程序錯(cuò)誤，導(dǎo)致攝像頭不能正常切換，是事故發(fā)生的直接原

因。

（二）間接原因

1.信息開發(fā)部作為視頻會(huì)議系統(tǒng)的主管部門，部門負(fù)責(zé)

人對(duì)視頻會(huì)議重要性沒有引起高度重視，沒能準(zhǔn)確預(yù)測到視

頻會(huì)議召開發(fā)生事故的多種可能性及采取相應(yīng)的預(yù)防措施

是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.信息開發(fā)部技術(shù)人員未做好充分準(zhǔn)備，現(xiàn)場操作不熟

練，不能有效的排除故障是事故發(fā)生的間接原因之一。

三、事故教訓(xùn)及整改措施

1.信息開發(fā)部負(fù)責(zé)，堅(jiān)持視頻會(huì)議系統(tǒng)的事前、事中時(shí)

候的管理控制。首先要全面考慮各種故障的可能性，完善視

頻會(huì)議應(yīng)急預(yù)案；制定相關(guān)制度，安排專人定期重啟并調(diào)試

視頻會(huì)議系統(tǒng)主設(shè)備。會(huì)議召開前，高度重視會(huì)前設(shè)備的兩

次調(diào)試工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改；規(guī)范各會(huì)場的操

作規(guī)程，定期組織各分會(huì)場操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求其具備

能夠熟練操作及排除各項(xiàng)故障的能力；會(huì)議進(jìn)行時(shí)，安排專

職人員負(fù)責(zé)與各分會(huì)場操作人員的溝通工作，分會(huì)場所在地

設(shè)公司通信站的要派專人負(fù)責(zé)盯守；會(huì)議結(jié)束后要針對(duì)會(huì)議

發(fā)生的一些不良情況及時(shí)采取措施整改。建議一季度信息開

發(fā)部要模擬實(shí)戰(zhàn)，組織一次專項(xiàng)應(yīng)急演練。

2.認(rèn)真反思 2.20 事故教訓(xùn)，公司上下認(rèn)真開展專項(xiàng)隱

患排查整頓工作，對(duì)視頻會(huì)議系統(tǒng)設(shè)備、傳輸線路進(jìn)行隱患

排查工作，確保各會(huì)場視頻會(huì)議能夠正常進(jìn)行。

3.公司各單位應(yīng)高度重視，反思公司網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行過程

中的管理問題，要求細(xì)化管理流程，落實(shí)管理責(zé)任，對(duì)可能

影響到業(yè)務(wù)安全的隱患要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、上報(bào)、處理，制定相關(guān)

的應(yīng)急預(yù)案，確保業(yè)務(wù)暢通。

案例 22 網(wǎng)管中心機(jī)房傳輸業(yè)務(wù)中斷事故

一、事故經(jīng)過

2020 年 8 月 17 日晚 21：16，霍州地區(qū)突降特大雷陣雨。

當(dāng)日網(wǎng)管中心值班人員王海霞、李璐慧發(fā)現(xiàn)機(jī)房停電，隨即

向網(wǎng)管中心主任王通匯報(bào)，王通立即安排王海霞、李璐慧查

看傳輸設(shè)備是否正常并去四層數(shù)據(jù)機(jī)房配電室查看供電情

況，同時(shí)向當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)王春勃匯報(bào)情況，副經(jīng)理王春勃立

刻向總調(diào)匯報(bào)，并安排相關(guān)人員對(duì)設(shè)備進(jìn)行巡查。21：21，

傳輸業(yè)務(wù)中斷，網(wǎng)管中心值班人員王海霞、李璐慧立即再次

向網(wǎng)管中心主任王通匯報(bào)情況，發(fā)現(xiàn)傳輸設(shè)備不供電，初步

判斷為機(jī)房雙回路供電中斷，備用電源供電電壓不足，負(fù)荷

較大，無法向傳輸設(shè)備正常供電。21：29，傳輸業(yè)務(wù)逐步恢

復(fù)正常，21：43，網(wǎng)管中心供電恢復(fù)正常。

此事故造成集團(tuán)公司局域網(wǎng)、瓦斯監(jiān)控上傳業(yè)務(wù)中斷 8

分鐘（21:21 至 21：29）。

二、事故原因

（一）直接原因

機(jī)房雙回路供電中斷，備用電源兩組 48V 蓄電池組供電

電壓不足、負(fù)荷較大，無法正常為傳輸設(shè)備供電為事故發(fā)生

的直接原因。

（二）間接原因

網(wǎng)管中心在日常工作中對(duì)機(jī)房設(shè)備供電及蓄電池組的

檢查未高度重視，測試巡檢不到位，致使備用電源無法起到

供電作用。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1、認(rèn)真反思“8.17”事故教訓(xùn)，要求公司各單位全面

開展供電系統(tǒng)的自查自糾工作，對(duì)存在的問題，進(jìn)行全面整

頓、排查和處理，并以此次事故為典型案例，進(jìn)行安全教育

與警示，防止類似事故發(fā)生。

2、加強(qiáng)各類設(shè)備設(shè)施的安全防范，及時(shí)對(duì)設(shè)備進(jìn)行維

修與更新，保留設(shè)備故障記錄，統(tǒng)一設(shè)備設(shè)施顯示時(shí)間，與

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)間同步，同時(shí)對(duì)所有在役通訊設(shè)備設(shè)施加強(qiáng)檢查維

護(hù)。

3、公司要加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施維護(hù)制度的完善、執(zhí)行，強(qiáng)化

過程控制、現(xiàn)場跟蹤、責(zé)任落實(shí)等走動(dòng)式管理。要嚴(yán)格各類

巡檢維護(hù)制度，明確職責(zé)和責(zé)任分工，落實(shí)措施在現(xiàn)場的執(zhí)

行情況。

4、公司各單位要以此為戒，舉一反三，全面開展事故

反思教育活動(dòng)，加強(qiáng)雨季“三防”管理，樹立“隱患就是事

故”的理念，認(rèn)真貫徹公司各種規(guī)章制度和安全標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)

加大安全隱患排查治理力度，狠抓現(xiàn)場安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工

作，強(qiáng)化職工培訓(xùn)教育，提高安全生產(chǎn)意識(shí)和安全管理境界，

杜絕各類事故發(fā)生。

案例 23 圣佛通信站“3.29”摔傷事故

一、事故經(jīng)過

2021 年 3 月 29 日，圣佛通信站職工安惠龍正常上班，8：

40，接到 5 號(hào)樓用戶電話報(bào)修閉路，10 點(diǎn)左右安惠龍從圣佛

小區(qū)辦公樓二層南側(cè)樓梯下樓時(shí)不慎摔倒在樓梯上，當(dāng)時(shí)本

人并未在意，以為是扭傷。他第一反應(yīng)是給他妻子張紅娟打

電話扶他回去休息，其妻到現(xiàn)場觀察其情況后，叫上朋友明

勝利立即將送他往霍州煤電總醫(yī)院檢查就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)院診斷，

安惠龍胸 12 椎體壓縮骨折（新鮮）。17：19 黃愛清將情況匯

報(bào)公司安全調(diào)度室劉建平。安惠龍本人現(xiàn)住院治療。

二、事故原因

（一）直接原因

傷者安惠龍安全防護(hù)意識(shí)淡薄，對(duì)事故預(yù)想不到位，是

事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.通信站站長作為通信站安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，對(duì)職工

安全交底及安排落實(shí)不到位，是事故發(fā)生的現(xiàn)場管理原因。

2.安全調(diào)度室作為監(jiān)督部門，對(duì)基層站隊(duì)職工安全管

理、監(jiān)督不到位，是事故發(fā)生的管理原因。

3.運(yùn)行維護(hù)部作為業(yè)務(wù)保安科室，對(duì)職工作業(yè)程序及現(xiàn)

場監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的管理原因。

三、事故教訓(xùn)及釆取措施

1.要求各單位立即召開專題會(huì)議，深刻吸取事故教訓(xùn)，

結(jié)合本單位實(shí)際，總結(jié)反思事故存在的共性問題及教訓(xùn)，并

引以為戒。

2.要求各單位加強(qiáng)職工安全意識(shí)培訓(xùn)教育，規(guī)范職工行

為，結(jié)合“三檢三整”活動(dòng)，防止類似事故及零敲碎打事故

的發(fā)生。

3.要求各通信站隊(duì)，注重開好班前班會(huì)，結(jié)合“班班有

警示、周周有提醒、月月有反思”活動(dòng)，提高職工安全防護(hù)

意識(shí)，確保本單位正常安全生產(chǎn)。

案例 24 團(tuán)柏通信站機(jī)房業(yè)務(wù)中斷事故

一、事故經(jīng)過：

2022 年 4 月 25 日 12:30 核心機(jī)房傳輸設(shè)備網(wǎng)管告警，

顯示團(tuán)柏—干河、團(tuán)柏—中心局的傳輸業(yè)務(wù)中斷，網(wǎng)管中心

負(fù)責(zé)人王通向運(yùn)行維護(hù)部部長郭彥平進(jìn)行匯報(bào)，郭彥平立即

安排運(yùn)維工區(qū)區(qū)長蘇偉查看線路情況。經(jīng)運(yùn)維工區(qū)檢查，判

斷是團(tuán)柏通信站機(jī)房設(shè)備發(fā)生故障。13：18，團(tuán)柏通信站站

長韓國平匯報(bào)安全調(diào)度室主任劉建平、公司當(dāng)日值班長張金

山，告知團(tuán)柏通信站機(jī)房所有業(yè)務(wù)因停電于 12：30 全部中

斷，13：12 機(jī)房供電正常，所有業(yè)務(wù)恢復(fù)正常。劉建平在與

運(yùn)行維部網(wǎng)管中心核實(shí)后，立即向副經(jīng)理王春勃（當(dāng)日值守

領(lǐng)導(dǎo)）進(jìn)行匯報(bào)。

經(jīng)了解事故具體過程如下：2022 年 4 月 25 日 8：30 分，

團(tuán)柏通信站機(jī)房突然交流停電，機(jī)房供電系統(tǒng)自動(dòng)切換到蓄

電池供電。當(dāng)日值機(jī)員曹田中向站長韓國平進(jìn)行匯報(bào)，韓國

平立即安排廣電維修工張燕軍聯(lián)系 3.5KV 配電室，得到答復(fù)

是停電檢修，預(yù)計(jì) 12：00 左右送電。同時(shí)韓國平安排值機(jī)

員曹田中對(duì)蓄電池進(jìn)行兩次檢測，時(shí)間分別是 9：30 和 11：

00，檢測顯示總電壓 49.3V，其中編號(hào) 1-10、2-12、2-16、

2-20 的四塊電池掉電較快，單體電壓降到（一）98V、（一）

9V、（一）89V、（一）9V，此時(shí)蓄電池供電正常。11：00 張

燕軍再次聯(lián)系 3.5KV 配電室聯(lián)系要求盡快供電。12：30，機(jī)

房所有設(shè)備停止運(yùn)行，所有業(yè)務(wù)全部中斷。韓國平立即安排

張燕軍將機(jī)房所有設(shè)備關(guān)閉電源開關(guān)，避免重啟對(duì)設(shè)備造成

損壞。12：35，張燕軍第三次聯(lián)系 3.5KV 配電室告知機(jī)房所

有業(yè)務(wù)已中斷要求立即供電。13：12，機(jī)房交流供電正常，

韓國平、張燕軍依次開啟機(jī)房設(shè)備電源開關(guān)，團(tuán)柏通信站業(yè)

務(wù)全部恢復(fù)。

此次事故導(dǎo)致團(tuán)柏通信站所有通信業(yè)務(wù)中斷 42 分鐘

（12:30 至 13:12）。

二、事故原因

（一）直接原因

蓄電池組超過使用年限，不能達(dá)到理論供電時(shí)限，個(gè)別

單體電池掉電較快，導(dǎo)致整個(gè)蓄電池組無法達(dá)到正常最低供

電電壓，在供電過程中觸發(fā)配電系統(tǒng)自我保護(hù)斷電，是造成

機(jī)房設(shè)備停止運(yùn)行、所有業(yè)務(wù)中斷事故的直接原因。

（二）間接原因

團(tuán)柏通信站未能嚴(yán)格執(zhí)行“機(jī)房安全管理制度”、“調(diào)度

匯報(bào)制度”，抱有僥幸心理，麻痹大意，安全管理不到位。

未能在機(jī)房供電電壓不足時(shí)快速有效應(yīng)對(duì)，未在確保傳輸正

常的前提下關(guān)閉其他次要設(shè)備，事故現(xiàn)場處置不到位。未能

制定針對(duì)性的專項(xiàng)措施，對(duì)蓄電池組日常維護(hù)和設(shè)備巡檢不

到位。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.公司各單位要認(rèn)真反思事故教訓(xùn)，迅速開展事故案例

警示教育活動(dòng)，舉一反三，以案例學(xué)習(xí)促進(jìn)安全管理工作。

2.各單位要結(jié)合雨季“三防”工作，立即組織開展一次

安全專項(xiàng)檢查，對(duì)春檢中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行“回頭看”，全面

查找潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)、存在的安全隱患，做好做實(shí)隱患排查

整治工作。

3.要嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)房巡查制度。各單位要做好日常巡查工

作，值班人員要靠近機(jī)房值守，特別是在機(jī)房發(fā)生停電或其

他突發(fā)事故時(shí)要增強(qiáng)機(jī)房設(shè)備巡查頻率，由每 2 小時(shí)一次改

為每 1 小時(shí)一次。所有值機(jī)人員要靠前值班，不得遠(yuǎn)離配線

室和機(jī)房，以便巡視和觀察設(shè)備運(yùn)行情況，通過嚴(yán)密監(jiān)測設(shè)

備運(yùn)行狀況，保障設(shè)備正常運(yùn)行。

4.要嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度匯報(bào)制度，在機(jī)房交流電中斷后，值

機(jī)人員要立即匯報(bào)本單位負(fù)責(zé)人，單位負(fù)責(zé)人立即向公司安

全調(diào)度室和運(yùn)行維護(hù)部匯報(bào)。在交流電中斷 2 小時(shí)后，要向

運(yùn)行維護(hù)部匯報(bào)并采取必要措施。各單位要在發(fā)生停電或其

他故障發(fā)生時(shí)能夠快速、準(zhǔn)確向安全調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)，其主

要負(fù)責(zé)人要全程跟班盯守，并及時(shí)通報(bào)故障處理進(jìn)展情況。

5.要加強(qiáng)職工安全業(yè)務(wù)培訓(xùn)，深入推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

工作。確保各崗位職工熟知崗位職責(zé)、操作規(guī)程及安全防護(hù)

措施，規(guī)范作業(yè)行為，培養(yǎng)遵章守紀(jì)、按章操作的良好習(xí)慣，

提高員工的安全意識(shí)。

案例 25 回坡底通信站核心路由器斷電事故

一、事故經(jīng)過：

2023 年 3 月 2 日 7：55，回坡底站通信站值班人員郭小

斌接到網(wǎng)管中心值班員李建英通知：回坡底環(huán)網(wǎng)中斷，影響

回坡底礦區(qū)和億隆煤業(yè)的數(shù)據(jù)上傳業(yè)務(wù)。

7：58，郭小斌到達(dá)機(jī)房查看，發(fā)現(xiàn)機(jī)房內(nèi)數(shù)據(jù)機(jī)柜中

的逆變電源斷電，直流配電柜內(nèi)空開掉閘，核心路由器 H3C

S26608 設(shè)備也處于斷電狀態(tài)。郭小斌立即采取應(yīng)急措施斷開

原來電源，為核心路由器接通新的臨時(shí)市電，同時(shí)向公司調(diào)

度值班室李文彬、運(yùn)行維護(hù)部部長郭彥平、安全調(diào)度室主任

劉建平進(jìn)行了匯報(bào)。

8：08，核心路由器恢復(fù)供電，回坡底礦區(qū)和億隆煤業(yè)

的數(shù)據(jù)上傳業(yè)務(wù)恢復(fù)正常。

10：30 分，公司運(yùn)行維護(hù)部部長郭彥平帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)人

員到達(dá)回坡底通信站，對(duì)機(jī)房設(shè)備進(jìn)行檢查。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，

機(jī)房直流配電柜空氣開關(guān)跳閘且接線柱溫度達(dá)到 28 攝氏度，

比相鄰的其他接線柱溫度高 2 攝氏度，郭部長立即安排對(duì)接

線柱螺絲進(jìn)行緊固，又對(duì)接線柱進(jìn)行了測試，溫度降到 26

攝氏度，恢復(fù)正常水平，空氣開關(guān)可以恢復(fù)正常運(yùn)行。隨后

又對(duì)連接空氣開關(guān)和逆變電源的電源線進(jìn)行檢查，除了電源

線老化外，需要及時(shí)更換，未發(fā)現(xiàn)其他問題。

此次事故導(dǎo)致回坡底礦區(qū)和億隆煤業(yè)數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)中斷

17 分鐘。

二、原因分析

（一）直接原因

由于回坡底機(jī)房直流配電柜其中一個(gè)接線柱發(fā)熱，致使

空氣開關(guān)掉閘，導(dǎo)致數(shù)據(jù)機(jī)柜逆變電源供電中斷無法為核心

路由器供電是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

回坡底通信站負(fù)責(zé)人及值班人員安全責(zé)任落實(shí)不到位，

安全意識(shí)淡薄，設(shè)備巡查不到位，日常隱患問題排查不到位，

值班人員對(duì)設(shè)備運(yùn)行情況不熟悉是本次事故的間接原因。

三、事故教訓(xùn)及采取措施

1.各單位利用春檢工作的有利時(shí)機(jī)，立即開展一次對(duì)機(jī)

房設(shè)備、主干線路的大巡查、大檢查，發(fā)現(xiàn)隱患問題立即整

改處理。

2.各單位要嚴(yán)格落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制和機(jī)房設(shè)

備巡查制度，定期對(duì)主要區(qū)域設(shè)備進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)

處理。

3.各通信區(qū)站要嚴(yán)格事故處理流程，第一時(shí)間處理事故

問題，同時(shí)做好匯報(bào)工作。

4.各單位要已此次事故為例，立即開展一次事故案例警

示教育活動(dòng)，舉一反三，汲取事故教育，避免相同事故的發(fā)

生。

5.各單位要開展好全員案例培訓(xùn)教育活動(dòng)，不斷提升全

體職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)，確保公司通信網(wǎng)絡(luò)安全平穩(wěn)運(yùn)行。

案例 26 通訊信息分公司

籃球活動(dòng)“5.24”工傷事故分析

一、事情經(jīng)過：

2023 年 5 月 24 日上午，公司在霍東體育場舉行職工籃

球活動(dòng)。早 9：00，活動(dòng)組織部門在強(qiáng)調(diào)活動(dòng)期間的安全注

意事項(xiàng)及球員熱身后，9：30 活動(dòng)開始。9：50 活動(dòng)的第二場

中，運(yùn)維工區(qū)職工蘇偉在爭搶球時(shí)臀部著地，當(dāng)時(shí)個(gè)人感覺

不適，在經(jīng)過簡單處理和休息后，蘇偉本人自已坐起來走到

場邊休息。10：00，蘇偉感覺癥狀沒有明顯消除，現(xiàn)場組織

者安排職工胡紅兵、弋冬奇陪同蘇偉前往霍州煤電總醫(yī)院就

診，經(jīng)一些列檢查后，總醫(yī)院診斷為：腰椎體爆裂骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

傷者蘇偉自我保護(hù)意識(shí)不足，熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間不充分，對(duì)

活動(dòng)中的不確定因素沒有做好提前預(yù)判。

（二）間接原因

政工部做為主要組織部室，未能制定相應(yīng)的比賽措施和

應(yīng)急辦法，組織工作不細(xì)致。

三、事故教訓(xùn)及釆取的措施

1.要求公司各單位深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事

故的原因及措施，總結(jié)反思事故存在的共性問題及教訓(xùn)，并

引以為戒。

2.要求公司單位在組織職工參加各項(xiàng)活動(dòng)中時(shí)要做好

組織工作和制定詳細(xì)的活動(dòng)辦法，避免類似事情發(fā)生。

3.要求各單位強(qiáng)化職工創(chuàng)傷急救知識(shí)的培訓(xùn)，使全體職

工都有自我保護(hù)意識(shí)和互相保護(hù)意識(shí)，能夠在事故發(fā)生時(shí)做

出正確的判斷并及時(shí)做好現(xiàn)場處置工作。