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三、 事故教訓(xùn)
（1）切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目源頭管控。對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目，在立項(xiàng)
階段實(shí)施多部門(mén)聯(lián)合審批。新建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)或化工集中區(qū)；未按規(guī)定進(jìn)行整
體安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的化工園區(qū)和不具備化工產(chǎn)業(yè)發(fā)展條件的地區(qū)，不得新、改、擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目；嚴(yán)禁
建設(shè)生產(chǎn)工藝沒(méi)有正規(guī)技術(shù)來(lái)源、未委托具有相應(yīng)資質(zhì)設(shè)計(jì)單位進(jìn)行工藝設(shè)計(jì)、搬遷使用舊設(shè)備的危險(xiǎn)化
學(xué)品新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目；嚴(yán)禁建設(shè)涉及國(guó)際公約以及國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)部門(mén)明令禁止生產(chǎn)、使用的危險(xiǎn)化
學(xué)品新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目；禁止新、改、擴(kuò)建反應(yīng)工藝危險(xiǎn)度 5 級(jí)的精細(xì)化工項(xiàng)目，嚴(yán)格限制新、改、擴(kuò)建反應(yīng)
工藝危險(xiǎn)度４級(jí)的精細(xì)化工項(xiàng)目。
（2）全面開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全評(píng)估。針對(duì)設(shè)備設(shè)施逐步進(jìn)入老化、接近服務(wù)年限等實(shí)際情況，積極
利用社會(huì)力量，助力危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，對(duì)現(xiàn)有危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、存儲(chǔ)、經(jīng)營(yíng)
企業(yè)全面開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
（3）加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。強(qiáng)化安全生產(chǎn)信息、安全風(fēng)險(xiǎn)、裝置運(yùn)行、崗
位安全教育和操作技能培訓(xùn)、試生產(chǎn)安全、設(shè)備完好性、作業(yè)安全、承包商管理、變更管理、應(yīng)急管理、事故
和事件管理等化工全過(guò)程安全管理，全面提升化工過(guò)程安全管理水平，尤其要嚴(yán)格化工生產(chǎn)過(guò)程操作，對(duì)
工藝管理制度、操作規(guī)程及執(zhí)行情況進(jìn)行全面檢查，健全完善各類安全管理制度、裝置操作規(guī)程，開(kāi)展針對(duì)
性培訓(xùn)，確保操作人員掌握生產(chǎn)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和崗位技能，推進(jìn)崗位員工操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，嚴(yán)
禁違章操作、隨意調(diào)整工藝參數(shù)、嚴(yán)防超指標(biāo)運(yùn)行，及時(shí)有效處置異常工況。
（4）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格對(duì)安全生產(chǎn)管理人員的考核，提高其安全生產(chǎn)的履職盡責(zé)能力。強(qiáng)化對(duì)企
業(yè)一線崗位操作工進(jìn)行崗位操作規(guī)程、危險(xiǎn)有害因素、應(yīng)急處置措施等應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)的培訓(xùn)，使其懂規(guī)程、
知危害、會(huì)應(yīng)急，切實(shí)夯實(shí)企業(yè)本質(zhì)安全基礎(chǔ)。
（5）提升危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力，完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)，增強(qiáng)預(yù)案的可操
作性和實(shí)用性，充實(shí)應(yīng)急專家隊(duì)伍，配備充足的應(yīng)急物資，加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化政企聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)應(yīng)
急演練和現(xiàn)場(chǎng)處置演練。
（2）設(shè)計(jì)存在缺陷。將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標(biāo)高較高位置，高于轉(zhuǎn)化、精餾、壓縮電
石冷卻等場(chǎng)所地面標(biāo)高 3~8 米，其中高于電石冷卻廠房地面標(biāo)高 8 米。氯乙烯氣柜一旦發(fā)生泄漏，氯乙烯
將向低洼地勢(shì)蔓延，波及整個(gè)生產(chǎn)區(qū)域，產(chǎn)生嚴(yán)重安全隱患。
（3）安全設(shè)備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。重大危險(xiǎn)源等關(guān)鍵部位的安全控制設(shè)備缺失，
未在氯乙烯氣柜設(shè)置緊急切斷裝置。
（4）安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)防控能力不足。對(duì)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等關(guān)鍵裝置和重要部位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)
不全面，從企業(yè)安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應(yīng)急處置方案，
安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力不足。
（5）培訓(xùn)不到位，崗位技能不足。未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)，相
關(guān)崗位操作工對(duì)操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機(jī)入口壓力
降低的情況下，未進(jìn)行全面分析、及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍按照常規(guī)操作方式進(jìn)行操作，加劇了事故的發(fā)生。
（6）應(yīng)急預(yù)案不完善，應(yīng)急演練流于形式。氯乙烯氣柜等重大危險(xiǎn)源應(yīng)急預(yù)案不完善，應(yīng)急演練流于形
式，從企業(yè)安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應(yīng)急處置方案。
