第七部分 DRG 相關(guān)政策
（一）DRG 分組概念
DRG 分組采用病例組合思想，疾病類型不同，應(yīng)該通過
診斷區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)通過操作區(qū)分
開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)該
通過年齡、并發(fā)癥與合并癥、出生體重等因素區(qū)分開，最終
形成 DRG 組。
（二）DRG 分組流程
（三）DRG 分組數(shù)據(jù)需求
分類 數(shù)據(jù)
數(shù)據(jù)來源 病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單
編碼系統(tǒng)
《醫(yī)療保障疾病診斷分類與編碼》
ICD-10、《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代
碼》ICD-9-CM-3
疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性 主要診斷、并發(fā)癥與合并癥、個體因素
（如年齡、性別、新生兒的出生體重等）
醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度 手術(shù)、操作、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服
務(wù)（如呼吸機(jī)使用等）
醫(yī)療結(jié)果 出院狀態(tài)（死亡、醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）
資源消耗 醫(yī)療費(fèi)用、住院時間
（四）DRG 分組方案
1.病組命名和編碼規(guī)則
第一位碼為英文字母，A-Z 分別表示 26 個 MDC。
CHS-DRG 主要診斷大類（MDC）
序號 MDC 編碼 MDC 名稱
1 MDCA 先期分組疾病及相關(guān)操作
2 MDCB 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙
3 MDCC 眼疾病及功能障礙
4 MDCD 頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙
5 MDCE 呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙
6 MDCF 循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙
7 MDCG 消化系統(tǒng)疾病及功能障礙
8 MDCH 肝、膽、胰疾病及功能障礙
9 MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障礙
10 MDCJ 皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙
11 MDCK 內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙
12 MDCL 腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙
13 MDCM 男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙
14 MDCN 女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙
15 MDCO 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期
16 MDCP 新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病
17 MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙
18 MDCR 骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤
19 MDCS 感染及寄生蟲病 (全身性或不明確部位的)
20 MDCT 精神疾病及功能障礙
21 MDCU 酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙
22 MDCV 創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)
23 MDCW 燒傷
24 MDCX 影響健康因素及其他就醫(yī)情況
25 MDCY HIV 感染疾病及相關(guān)操作
26 MDCZ 多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷
第二位碼為英文字母，表示 DRG 組的類型。其中 A、B、
C、D、E、F、G、H、J 共 9 個字母表示外科部分；K、L、M、
N、P、Q 共 6 個字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分；R、S、T、U、V、
W、X、Y、Z 共 9 個字母表示內(nèi)科部分。
第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字（1~9 )，為 DRG 組的順序碼。
第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有并發(fā)癥與合并癥。
其中“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥；“3”表示伴有并
發(fā)癥與合并癥；“5”表示不伴并發(fā)癥與合并癥；“7”表示
死亡或轉(zhuǎn)院；“9”表示未作區(qū)分的情況。
2.DRG 核心分組（ADRG）
依照“臨床過程相似性”和“資源消耗相似性”的分組
原則進(jìn)行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組，分別設(shè)立 166
個外科手術(shù)操作組、24 個非手術(shù)室操作組及 186 個內(nèi)科診斷
組，總共 376 個核心疾病診斷相關(guān)組。
3.并發(fā)癥/合并癥（MCC/CC）
選出導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長超過 20%的并發(fā)癥或合并癥，按
照其影響程度的高低進(jìn)行排序，根據(jù)黃金分割原則，將對醫(yī)
療費(fèi)用的影響最大的前 38.2%的疾病列為“嚴(yán)重并發(fā)癥或合
并癥（MCC）”，另外的 61.8%列為“并發(fā)癥或合并癥（CC）”。
將計算結(jié)果提交專家組進(jìn)行討論，并根據(jù)專家意見進(jìn)行修
訂。
4.排除表
由于一些其他診斷與主要診斷關(guān)系密切，所以這些其他
診斷不能作為 MCC/CC，應(yīng)當(dāng)予以排除。其中，每一個 MCC 或
CC 都對應(yīng)著一個排除表的表號；每個排除表中都包含若干疾
病診斷，表示當(dāng)這些疾病診斷作為主要診斷出現(xiàn)的時候，相
應(yīng)的 MCC 或 CC 應(yīng)該被排除，即不被視為 MCC 或 CC。
（五）DRG 入組邏輯
1.先期分組
依據(jù)病案首頁或醫(yī)療保障基金住院結(jié)算清單，將器官移
植、呼吸機(jī)使用超過 96 小時或 ECMO 的病例分入 MDCA（先期
分組疾病及相關(guān)操作）；年齡小于 29 天的病例分入 MDCP（新
生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病）；主要診斷或其他診斷為 HIV
的病例分入 MDCY（HIV 感染疾病及相關(guān)操作）；發(fā)生二處及
以上嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例分入 MDCZ（多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷）。入組優(yōu)先
順序為 MDCA、MDCP、MDCY、MDCZ。其余病例依據(jù)《醫(yī)療保障
基金住院結(jié)算清單》的主要診斷，參照各 MDC 的主診表分入
不同 MDC。生殖系統(tǒng)診斷需按性別差異分入 MDCM（男性）或
MDCN（女性）。
2.其他病例入 DRG 組
（1）確定主要診斷大類（MDC）
以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照 ICD-10 將病
例分為主要診斷大類（MDC）。
（2）確定核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）
在各大類下，再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非
手術(shù)”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷和或主要操
作相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）。
（3）定診斷相關(guān)組（DRG）
綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相
近的診斷相關(guān)分組細(xì)分為診斷相關(guān)組，即 DRG。
（六）病例類型
病例按照分組規(guī)則分別劃入穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組。根
據(jù)病例住院費(fèi)用與全市該病組次均住院費(fèi)用的倍率關(guān)系，進(jìn)
入穩(wěn)定病組的病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率
病例。進(jìn)入非穩(wěn)定病組的病例不再區(qū)分病例類型。
1.高倍率病例
基準(zhǔn)點數(shù)≤100 點的病組中，費(fèi)用高于該病組次均住院
費(fèi)用 3 倍的病例；
基準(zhǔn)點數(shù)＞100 點且≤200 點的病組中，費(fèi)用高于該病
組次均住院費(fèi)用 2.5 倍的病例；
基準(zhǔn)點數(shù)＞200 點的病組中，費(fèi)用高于該病組次均住院
費(fèi)用 2 倍的病例。
2.低倍率病例
穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于該病組次均住院費(fèi)用 0.3 倍的病
例。
3.正常倍率病例
除高倍率、低倍率病例以外的其他穩(wěn)定病組病例。
4.整組單議病例
非穩(wěn)定病組或無法入組的病例。
（七）蚌埠市醫(yī)保 DRG 相關(guān)政策要求
1.實施范圍
包括職工居民普通住院、多療程住院、職工救助、居民
大病、居民意外傷害、雙通道用藥等。按床日付費(fèi)、單病種、
職工生育（含計生手術(shù)）、居民分娩、日間病床（基層醫(yī)療
衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）等住院類型不納入 DRG 付費(fèi)。
2.病案上傳及反饋要求
（1）每月 10 日前完成對上月病案上傳工作。
（2）每月 20 日左右完成對上月分組初審結(jié)果的核對和
數(shù)據(jù)反饋，分組調(diào)整反饋僅此一次。
（3）每月月底完成上月病組調(diào)整、終審確認(rèn)和終審結(jié)
果下發(fā)工作，同時對上月高倍率病例及整組單議病例進(jìn)行特
病單議工作。
3.點數(shù)和點值
全市作為一個統(tǒng)籌區(qū)，以前三年住院數(shù)據(jù)分別按 1：2：
7 的比例測算病組基準(zhǔn)點數(shù)，測算結(jié)果經(jīng)論證、研究校正后
確定。當(dāng)年上半年根據(jù)以往的數(shù)據(jù)測算出本年度各個病組的
點數(shù)，分組和點數(shù)本年度保持不變，點值隨著每個月點數(shù)的
變化而變化。
4.年終特病單議工作
對于急危重癥患者、住院天數(shù)超過 60 天（含）、以手
術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科患者，申請的病例數(shù)不得超過
評審周期內(nèi)出院總?cè)舜蔚?1.5‰。
醫(yī)療保險、保障健康
