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診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應(yīng)每日濕抹1 次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護儀器的表面應(yīng)每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。

9.診室、治療室、輸液室、廁所等區(qū)域使用的清潔工具（抹布、拖把等）須定點放置，拖把標(biāo)志明顯，不得交叉使用。分類清洗消毒，分類晾干。

10.認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。二、各科室/部門病房的感染控制制度1.工作人員洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘／擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。

2.須根據(jù)本科室／部門病房醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度并組織實施。

3.患者的總體安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。4.醫(yī)護人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時進行手清洗或消毒。

5.嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚黏膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。6.病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；

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被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

7.病床濕式清潔，每天一次，一床一套(巾)，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。8.病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日 2 次，遇污染時即刻清潔和消毒。9.治療室、辦公室、病室、廁所等區(qū)域須分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，不得交叉使用。使用后分開消毒清洗，分類懸掛晾干。清潔用品實行顏色編碼管理。

10.認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。

11.患者安置：參照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009⑴普通病區(qū)

①建筑布局在病區(qū)的末端，應(yīng)設(shè)一間或多間隔離病室。②感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。③受條件限制的科室，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于 0.8m。

④病情較重的患者宜單人間安置。

⑤病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過 3 床; 雙排不應(yīng)超過6 床。⑵呼吸道傳染病病區(qū)

①不同種類傳染病患者應(yīng)分室安置。

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②疑似患者應(yīng)單獨安置。

③受條件限制的醫(yī)院，同種疾病患者可安置于一室，兩病床之間距離不少于 1.1m。

⑶感染性疾病病區(qū)

不同種類的感染性疾病患者應(yīng)分室安置；每間病室不應(yīng)超過4人，病床間距應(yīng)不少于 1.1m。

⑷急診科(室）

①搶救監(jiān)護室：平行排列的觀察床凈距不應(yīng)小于1.2m，有吊簾分隔時不應(yīng)小于 1.4m，床沿與墻面的凈距不應(yīng)小于1m。②觀察床間距：平行排列的觀察床凈距不應(yīng)小于1.2m，有吊簾分隔時不應(yīng)小于 1.4m，床沿與墻面的凈距不應(yīng)小于1m。⑸重癥監(jiān)護病房：《醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》WS/T509-2016①床單元使用面積應(yīng)不少于 15m

2 ，床間距應(yīng)大于1m。②ICU 內(nèi)應(yīng)至少配備 1 個單間病室（房），使用面積應(yīng)不少于18 m

2 。

⑹血液透析室

①治療床(椅)之間的凈距不宜小于 1.2m，通道凈距不小于1.3m。②每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于 3.2m

2

；

③血液透析床（椅）間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要，不少于 0.8m。

⑺新生兒病室《新生兒病室建設(shè)與管理指南》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）

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123 號。

①無陪護病室每床凈使用面積不少于3m

2，床間距不小于1m。②有陪護病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于12m2。③危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心：搶救床單元≥6m2，其他床位≥3m

2

；床間距應(yīng)≥0.9m。三、各科室/部門配藥室、換藥室、輸液室、注射室的感染控制制度1.室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。各室內(nèi)各洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘／擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。

2.無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。一次性使用無菌物品分類整齊碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查外包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。

3.使用中的消毒液須保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

4.使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每 4 小時更換。5.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2 小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過 24 小時不得使用。提倡使用小包裝。6.可復(fù)用的侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚黏

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膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。7.治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。8.醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)做到衣帽、鞋子整潔。9.醫(yī)護人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

10.各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。11.每日進行清潔和或消毒(含空氣、地面、物體表面等)，地面用濕式清掃，遇污染時及時消毒。

12.認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。四、產(chǎn)房的感染控制制度產(chǎn)房在滿足普通病房消毒隔離要求的基礎(chǔ)上，還須達到以下要求：1.產(chǎn)房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰同室、新生兒科相鄰近，便于管理。

2.布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。

3.室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

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4.洗手間應(yīng)臨近分娩室。各洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘／擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。5.凡進入產(chǎn)房人員必須先洗手或進行快速手消毒、更衣、換鞋等。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。

6.醫(yī)務(wù)人員在治療處置病人前后、接觸污染物品后等情況下，及時進行手清洗或消毒。助產(chǎn)人員助產(chǎn)前須進行外科手清洗或消毒。7.配備空氣消毒裝置，每天 2 次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。8.新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

9.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療固體廢物處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，特別是對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)嚴格相關(guān)規(guī)定處置。五、手術(shù)室的感染控制制度1.手術(shù)室的消毒隔離管理人員、工作人員應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責(zé)。2.建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)、無

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菌物品儲存區(qū)、洗手區(qū)、患者手術(shù)區(qū)域、污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。3.手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。4.手術(shù)室手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生管理應(yīng)當(dāng)達到以下基本要求：⑴室內(nèi)洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、擦干設(shè)施、手消毒劑等。醫(yī)護人員在進行治療處置病人前后、接觸污染物品等情況下，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生／外科手消毒。擦手毛巾一人一用一滅菌。

⑵手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙、排水系統(tǒng)良好。⑶手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為 2 至 2.5 米。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

⑷不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。⑸手術(shù)室應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。

⑹接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

5.醫(yī)務(wù)人員在進行手術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求：

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⑴進入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。

⑵醫(yī)護人員在處置病人前后、接觸污染物后等情況下，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生／外科手消毒。進行外科洗手的工作人員，洗手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。

⑶在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染。

⑷嚴格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。

⑸患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)限制進入手術(shù)室工作。

6.手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達到以下基本要求：

⑴手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品儲存區(qū)域。

⑵一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。⑶醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和

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滅菌有效日期，包裝不合格或者，超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。

⑷獲準(zhǔn)進入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對其進行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

⑸進入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進行存放。

⑹病人氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存。

⑺手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。特殊污染(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行。

7.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療固體廢物處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。8.患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進行。實施手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法(2004)》有關(guān)規(guī)定，嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。六、內(nèi)鏡室的感染控制制度

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內(nèi)鏡室必須嚴格遵守《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2017)》、《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價指南(2011)》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2012）》等文件要求進行消毒隔離。1.布局合理，設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、內(nèi)鏡貯藏柜等。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。室內(nèi)洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘/擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。2.不同部位內(nèi)鏡的診療工作須在各自的區(qū)域進行，清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進行。

3.配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，保證所用器械于使用前能達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。4.根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡和適配內(nèi)鏡的清洗消毒及存儲設(shè)備。使用的消毒劑、清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合《消毒管理辦法》規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。5.醫(yī)護人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時進行手清洗或消毒。

6.內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：⑴凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。

⑵凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達到高水平消毒；彎盤一人一

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用一消毒。

⑶內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應(yīng)當(dāng)使用計時器控制。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。⑷采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑浸泡消毒(如有效氯含量為500mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒 30 分鐘)。

⑸滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

⑹每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

7.做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

8.使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進行生物學(xué)監(jiān)測，保證消毒效果并有

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記錄。

9.認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。

10.從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，持證上崗，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。七、血透室的感染控制制度㈠人員管理

1.從事血液透析工作人員應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范。2.工作人員進入血液凈化室應(yīng)更換工作衣、換工作鞋，做治療時應(yīng)戴口罩、嚴格手衛(wèi)生、戴手套。

3.工作人員應(yīng)定期進行體檢。必要時注射乙肝疫苗。4.患者入室前須更鞋后方能進入透析治療室。5.患者進行透析時應(yīng)嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。㈡環(huán)境管理

1.血液透析室應(yīng)做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程，潔污區(qū)域分開的基本要求。

2.透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達到III 類環(huán)境的要求。床間距應(yīng)在 0.8m 以上，使用面積不少于 3.2 平方米。3.透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空

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氣培養(yǎng)細菌應(yīng)＜500cfu/m。

㈢消毒隔離制度

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度，操作前后必須認真洗手，操作或接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護理一個病人。2.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對患者穿刺部位的皮膚應(yīng)嚴格消毒注意保護。

3.血液透析室應(yīng)當(dāng)建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查 1 次。

4.乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護理人員相對固定。照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。HIV 陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。

5.感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應(yīng)有標(biāo)識。

6.透析結(jié)束后，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。物品表面進行擦拭消毒，地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

7.透析機表面的消毒，每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng)對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L 的含氯消毒劑擦拭消毒。如果血液污染到透析機，應(yīng)立即用1000mg/L 濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L 濃度的含氯消毒劑

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擦拭消毒機器外部。

8.每次透析結(jié)束時應(yīng)對機器內(nèi)部管路進行消毒。透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

9.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。

10.嚴格一次性用品管理，經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。其他可能通過血液傳播的傳染病不能復(fù)用，對消毒液過敏的患者使用的透析器不復(fù)用。透析管路不能復(fù)用。11.應(yīng)定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。每月對透析水、透析液進行監(jiān)測，每季度進行細菌內(nèi)毒素監(jiān)測，疑有污染時或發(fā)生嚴重感染病例時，增加采樣點，如原水口。軟化水口，反滲水口、透析液配液口，貯水罐等，應(yīng)當(dāng)及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進行整改。透析用水細菌總數(shù)＜200cfu/ml 為合格，內(nèi)毒素＜2EU/ml，透析液細菌總數(shù)＜200cfu/ml。12.透析管路預(yù)沖后必須 4 小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。13.配液室環(huán)境應(yīng)清潔，配制桶和貯液桶、管路應(yīng)定期清潔消毒。每日用透析用水清洗 1 次；每周至少用消毒劑進行消毒1 次，濃縮液配制桶濾芯每周至少更換 1 次。B 液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，A 液在24 小時內(nèi)使用避免污染。

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八、檢驗科的感染控制制度1.布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，限制與實驗無關(guān)人員進入。2.洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘／擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。

3.必須使用合格的一次性檢驗用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用。無菌物品與非無菌物品分開存放，存放時須拆除外層大包裝后，方可移入無菌物品存放柜。

4.工作人員在操作過程中，做好個人防護工作。凡接觸送檢標(biāo)本后、清潔物品前、污染物品后等情況下，及時進行手清洗或消毒，手套發(fā)生破損時，應(yīng)當(dāng)及時更換，并洗手或手消毒。5.嚴格執(zhí)行檢驗相關(guān)操作規(guī)程。

6.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。7.使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

8.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片(玻片)。9.對廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌。認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。九、血庫的感染控制制度

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1.我院所需的血液及血液成分制品應(yīng)由市衛(wèi)生局指定的血站或由具備資質(zhì)的合格的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)供應(yīng)。2.血庫布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放應(yīng)設(shè)在清潔區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實驗室和處置室應(yīng)設(shè)在污染區(qū)。各洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘/擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。

3.必須嚴格按照《科室臨床用血管理辦法(2012)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范(2000)》規(guī)定的程序進行管理和操作。4.工作人員在操作過程中，須做好個人防護工作，凡接觸血液前、清潔物品前、污染物品后等情況下，須及時進行手清洗或消毒；手套破損時，應(yīng)當(dāng)及時更換，并洗手或手消毒。5.須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。

6.保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2 次，被血液污染應(yīng)及時用高效消毒劑處理。

7.儲血設(shè)備應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。8.認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。第六節(jié) 醫(yī)院感控管理風(fēng)險評估制度1.涵義：是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對感控風(fēng)險開展的綜合分析、

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評價、預(yù)判、篩查和干預(yù)等活動，從而降低感染發(fā)生風(fēng)險的規(guī)范性要求。感控風(fēng)險評估種類主要包括病例風(fēng)險評估、病種風(fēng)險評估、部門(科室)風(fēng)險評估，機構(gòu)風(fēng)險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風(fēng)險評估。

2.基本要求。

⑴醫(yī)療機構(gòu)及其科室、部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)所開展診療活動的特點，定期開展感控風(fēng)險評估。

⑵明確影響本機構(gòu)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序。⑶根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略，采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施。

⑷建立并實施根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果開展感染高危人員篩查的工作機制。

3.目的 降低病人及工作人員醫(yī)院感染風(fēng)險，提高工作質(zhì)量。4.范圍 適用于全院醫(yī)院感染風(fēng)險管理過程。5.定義 醫(yī)院感染風(fēng)險管理:是指病人及工作人員在醫(yī)院進行治療或醫(yī)療服務(wù)活動過程中發(fā)生的危險因素管理。6.要求

⑴各科室、部門發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險時，必須認真分析原因并做好感染防控措施，并報告感控管理部門。感控管理人員或部門與科室人員共同查找原因，確認醫(yī)院感染風(fēng)險項目，采取預(yù)防控制措施。⑵醫(yī)院感控管理科每月對各科室醫(yī)院感控管理規(guī)章制度落實情況、消毒隔離、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等進行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點及時予以糾

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正。

⑶發(fā)現(xiàn)科室或區(qū)域的醫(yī)院感染風(fēng)險變化趨勢時，應(yīng)重新設(shè)計或修整工作流程，盡可能將感染風(fēng)險降至最低水平。⑷醫(yī)院感染控制科負責(zé)相關(guān)知識培訓(xùn)，并督導(dǎo)改進措施的實施，跟進結(jié)果反饋相關(guān)科室和主管院領(lǐng)導(dǎo)。

⑸根據(jù)醫(yī)院感染控制管理科主動監(jiān)測收集的數(shù)據(jù)和信息(內(nèi)部和外部)，每年進行一次醫(yī)院感染風(fēng)險評估，確定評估風(fēng)險等級，明確醫(yī)療相關(guān)感染的預(yù)防和風(fēng)險降低項目，執(zhí)行相關(guān)策略降低感染風(fēng)險，并監(jiān)督實施改進情。第七節(jié) 節(jié)假日病區(qū)醫(yī)務(wù)人員配備保障制度一、病房要按照科室人員設(shè)置，進行合理搭配，做好本科室醫(yī)務(wù)人員的排班、感染質(zhì)控人員排班及科室后備保障人員名單、聯(lián)系方式在本科室公示，保障病區(qū)醫(yī)護人員及感控人員充足。如當(dāng)班感控人員當(dāng)日無法值班，由本科室感控小組其他成員進行后備保障，代替當(dāng)日感控值班人員進行值班。

二、病房夜間要配備后備保障醫(yī)師及護士，幫助解決夜班醫(yī)師、護士處理困難的診療問題，后備保障醫(yī)師及護士排班由本科室負責(zé)。后備保障人員排班表及后備保障人員的聯(lián)系方式均在科室內(nèi)公示。三、白天：如因工作繁忙而人員不足，或當(dāng)班醫(yī)護人員因意外情況不能堅持完成工作時，由其下一級醫(yī)師或護士保障完成;若后者沒有能力完成該診療操作，報告科主任、護士長，派相應(yīng)的人員保障，

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如有必要，可報告醫(yī)務(wù)科、護理部或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。四、夜間及節(jié)假日：當(dāng)遇到人員不足，或當(dāng)班人員因故不能堅持完成工作時，由當(dāng)班人員負責(zé)聯(lián)系本科室后備保障人員接替，并報告科主任、護士長，如有必要可報告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。五、病房在危重緊急情況下，執(zhí)行以下后備保障人員緊急替代程序：

1.如主管醫(yī)師或護士不在，由上級醫(yī)師或護士代替負責(zé)。2.如主治醫(yī)師不在，由副主任醫(yī)師代替搶救；如主管護師不在，由副主任護師代替負責(zé)。

3.副主任不在，可由主任替代。副主任護師不在，可由護士長代替。

4.主任不在，可委托醫(yī)務(wù)科或職稱高的醫(yī)師替代；護士長不在，可委托護理部或職稱高的護士代替。

六、各臨床醫(yī)技科室必須安排值班人員及替代人員進行后備保障。值班表、值班人員和后備保障人員的聯(lián)系方式在科室內(nèi)公示。第八節(jié) 多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度及多部門協(xié)作實施方案一、聯(lián)席會議制度1.聯(lián)席會每年召開 1-2 次，并根據(jù)醫(yī)院實際情況隨時召開。2.聯(lián)席會議由醫(yī)院感染控制科牽頭，成員科室由醫(yī)院感染控制科、檢驗科、醫(yī)務(wù)部、護理部、設(shè)備科及發(fā)生多重耐藥菌感染多的臨床科

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室組成。參加會議人員資格為上述成員科室的主任或副主任。每次召開聯(lián)席會議時，除搶救病人、外出公差等特殊情況外，各相關(guān)人員不得無故缺席。

3.聯(lián)席會議的任務(wù)：針對我院多重耐藥菌管理廣泛交流信息，加強相互協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé)，落實工作責(zé)任，共同形成合力推進多重耐藥菌管理各項防控措施的有效落實，達到多部門對細菌耐藥進行聯(lián)合干預(yù)的目的。二、分工與職責(zé)參與多重耐藥菌管理的多部門及科室應(yīng)積極認真實施有效監(jiān)控，并通過多渠道通報和反饋相關(guān)資料及信息，持續(xù)改進多重耐藥菌感染管理工作。

1.醫(yī)院感染控制科

⑴負責(zé)確定會議議題并主持會議，做好記錄，編寫、印發(fā)會議紀(jì)要。公布和反饋相關(guān)資料及信息。對會議作出的相關(guān)決定及已采納的建議組織實施落實。

⑵負責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)測和監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施，持續(xù)改進。

⑶制定多重耐藥菌培訓(xùn)及考核計劃，并對培訓(xùn)效果追蹤評價。2.護理部

⑴負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、消毒、滅菌、隔離、職業(yè)防護、一次性醫(yī)療用品管理制度，協(xié)助醫(yī)院感染控制科對

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全院護理人員進行預(yù)防和控制多重耐藥菌感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。⑵協(xié)助醫(yī)院感染控制科落實多重耐藥菌防控的各項措施。⑶協(xié)助后勤對全院的保潔員進行正確管理，并協(xié)助醫(yī)院感染控制科加強對該人群多重耐藥菌感染防控知識的培訓(xùn)，指導(dǎo)、監(jiān)督其做好職業(yè)防護。

⑷發(fā)生多重耐藥菌感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。

3.醫(yī)務(wù)科

⑴協(xié)助醫(yī)院感染控制科組織醫(yī)師和醫(yī)技、藥技人員參加多重耐藥菌防控知識的培訓(xùn)。

⑵監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技、藥技人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品、職業(yè)防護的管理制度。

⑶協(xié)助醫(yī)院感染控制科落實多重耐藥菌防控的各項措施。⑷發(fā)生多重耐藥菌感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配。

4.檢驗科

⑴檢出多重耐藥菌感染標(biāo)本后，應(yīng)當(dāng)盡快通過醫(yī)院現(xiàn)有的多渠道報告相關(guān)臨床科室，并記錄，以便醫(yī)務(wù)人員及時采取有效的治療和感染控制措施。

⑵落實細菌耐藥監(jiān)測機制和預(yù)警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌

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的檢出變化情況和感染趨勢。

⑶每季度有細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。5.設(shè)備科

⑴落實抗菌藥物合理使用管理制度、分級管理制度及具體措施，落實圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定、I 類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范。

⑵進行抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，記錄詳實。公布每季度各科室使用抗菌藥物情況、抗菌藥物合理使用的考核情況。

⑶定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，提出用藥建議。提供抗菌藥物用藥咨詢，促進合理用藥。⑷每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，以利于持續(xù)改進。

6.臨床科室

⑴提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，要求臨床醫(yī)生在感染性疾病診斷和治療過程中，在使用抗菌藥物之前，及時從感染部位(有樣必采)特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗。并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者?根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，合理選用或調(diào)整抗菌藥物。

⑵臨床科主管醫(yī)生在獲取多重耐藥菌感染信息后及時通知護理組采取相應(yīng)消毒隔離防護措施。

⑶在診療護理工作中嚴格執(zhí)行《多重耐藥菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作

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規(guī)程》。

⑷對多重耐藥菌感染患者在治療期間要定期復(fù)查，及時調(diào)整治療方案及解除隔離。

⑸積極參加多重耐藥菌相關(guān)知識的培訓(xùn)，并應(yīng)用于臨床診療護理工作。

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附多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程

病人(感染性疾病)

病原學(xué)送檢

檢驗科細菌室

細菌培養(yǎng)

細菌陽性

細菌陰性 普通病人診治多重耐藥菌 非多重耐藥菌 根據(jù)藥敏結(jié)果進行診治檢驗科在電子檢驗報告單

標(biāo)注，并通知送檢科室、

醫(yī)院感染控制科、設(shè)備科

臨床藥師指導(dǎo)用藥

填寫多重耐藥菌感染報告卡、登記表并通知醫(yī)院感染控制科、開隔離醫(yī)囑、48小時內(nèi)完成科內(nèi)自查記錄臨床科室

實施接觸隔離措施 患者檢查/轉(zhuǎn)科等，通知相關(guān)科室，轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)科交接單有相關(guān)記錄科 室 及 時 跟

蹤改進（一周

內(nèi)），反饋表

一 式 兩 份 存

于 科 室 和 醫(yī)

院 感 染 控 制

科

醫(yī)院感染控制科

指導(dǎo)、監(jiān)督、檢

查、反饋

護送外出。無護送人員時佩戴隔離標(biāo)識牌并告知轉(zhuǎn)運中的隔離措施，必要時包扎或覆蓋被病原體感染的部位病人標(biāo)本復(fù)查 3 次陰性、

出院/、死亡等

醫(yī) 院 感染 控 制

科 檢 查科 室 整

改 措 施落 實 情

況

解除隔離措施，在醫(yī)院

信息系統(tǒng)及時填寫《多

重耐藥菌感染報告卡》

的相關(guān)項目

相關(guān)科室采取相應(yīng)消毒隔離措施或防控措施，轉(zhuǎn)科有隔離醫(yī)囑，48 小時內(nèi)完成科內(nèi)自查記錄

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第九節(jié) 細菌耐藥性監(jiān)測及預(yù)警制度1.監(jiān)測范圍：主要目標(biāo)性監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等。其它耐藥菌也可參照本制度執(zhí)行。

2.各臨床科室要提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，要求臨床醫(yī)生在感染性疾病診斷和治療過程中，在使用抗菌藥物之前，及時從感染部位特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗。嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》要求，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和細菌耐藥情況，合理選用或調(diào)整抗菌藥物。同時要關(guān)注本地區(qū)、本醫(yī)院和本科室的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，并根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測的總結(jié)分析報告，合理使用抗菌藥物。要求接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不應(yīng)低于40%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不應(yīng)低于 60%。

3.檢驗科微生物室要根據(jù)臨床需要，規(guī)范地進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，提高細菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏試驗的準(zhǔn)確率，及時向臨床發(fā)回報告。

4.醫(yī)院感染控制科與臨床微生物實驗室共同負責(zé)對病原學(xué)檢查及細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進行統(tǒng)計，至少每年進行一次細菌耐藥性的綜合分析，將統(tǒng)計分析結(jié)果向業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理

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委員會以及抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組報告，并向醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科和各臨床科室反饋。

5.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組，根據(jù)細菌耐藥情況對相關(guān)抗菌藥物品種進行重點監(jiān)控，必要時對醫(yī)院抗菌藥物分級目錄進行調(diào)整，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。6.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施：⑴對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，及時將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。

⑵對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。⑶對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。

⑷對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

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附細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理流程

第十節(jié) 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度1.醫(yī)務(wù)人員洗手時必須使用流動水設(shè)施洗手。2.手術(shù)室、產(chǎn)房、診室，醫(yī)護辦、消毒供應(yīng)中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。3.洗手時建議使用洗手液。

4.應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品；手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。5.洗手池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。6.洗手池邊應(yīng)配備“七步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手；醫(yī)院感染控制科、藥學(xué)科、檢驗科匯總分析數(shù)據(jù)

通報全院并采取處理措施

醫(yī)院感染控制科、藥學(xué)科、檢驗科督導(dǎo)執(zhí)行并追蹤監(jiān)測

主要目標(biāo)細菌

耐藥超過 30%

主要目標(biāo)細菌

耐藥超過 50%

主要目標(biāo)細菌

耐藥超過 40%

主要目標(biāo)細菌耐藥超過75%通報醫(yī)務(wù)人員 慎重經(jīng)驗用藥 參照藥敏用藥 暫停使用采取

消毒

隔離

措施，

防止

耐藥

菌傳

播

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手術(shù)室應(yīng)配備計時裝置、洗手流程及說明圖。7.手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。8.當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）或洗手液和流動水洗手。

9.當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。10.下列情況應(yīng)進行洗手與手衛(wèi)生消毒：⑴當(dāng)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

⑵接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

⑶穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑷進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑸接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

⑹處理藥物或配餐前。

11.當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。12.外科手消毒時應(yīng)遵循先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，重新按照外科手消毒的原則進行消毒。13.醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

14.摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）或洗手液清潔雙手。

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15.外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。

16.手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)

⑴衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝2；⑵外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2。第十一節(jié)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度一、醫(yī)院感染專職人員知識培訓(xùn)制度㈠培訓(xùn)要求

1.上崗前需參加省級以上崗位培訓(xùn)班并通過考核。2.每年至少需參加 15 學(xué)時的醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會議。

㈡培訓(xùn)內(nèi)容

1.國家頒布的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。2.專業(yè)知識。

⑴醫(yī)院感染管理學(xué)科發(fā)展的新進展；⑵醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施；

⑶抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)的有關(guān)內(nèi)容；⑷醫(yī)院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ)知識，微生物藥敏試驗及正確判

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斷；

⑸醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀，多重耐藥菌預(yù)防與控制。⑹臨床和環(huán)境微生物標(biāo)本的正確采集方法與運送；⑺抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理；⑻不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病的預(yù)防：氣源性、水源性、血源性；

⑼導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防：呼吸機相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；

⑽手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防；

⑾消毒學(xué)基本原理與消毒滅菌新進展，消毒技術(shù)的正確選擇、應(yīng)用與質(zhì)量控制；

⑿醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用；

⒀醫(yī)療廢物管理；

⒁醫(yī)院感染監(jiān)測方法；

⒂醫(yī)院感染的暴發(fā)與處置；

⒃手衛(wèi)生與感染控制；

⒄醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全管理；

⒅本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點、控制措施及醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；

⒆消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；⒇重要或新發(fā)感染性疾病的臨床診治與預(yù)防控制；3.各級衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動有關(guān)進展。

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㈢培訓(xùn)后評估

1.上級醫(yī)院感染質(zhì)量督查考核成績合格。2.能正確有效地預(yù)防與控制醫(yī)院感染暴發(fā)。二、全院工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度㈠培訓(xùn)要求

1.應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)務(wù)人員與其他管理人員每年不少于6 學(xué)時。2.臨床科室進行醫(yī)院感染知識與技能培訓(xùn)不少于1 次/月，考核不少于 1 次/季度。根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，進行有針對性培訓(xùn)，有利于提高本科室的醫(yī)院感染管理水平。3.培訓(xùn)考核結(jié)果與績效考核、評優(yōu)、評優(yōu)掛鉤。㈡基本培訓(xùn)內(nèi)容

1.國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。2.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。3.職業(yè)安全與個人防護。

4.醫(yī)療廢物管理。

㈢重點培訓(xùn)內(nèi)容

1.醫(yī)生

⑴培訓(xùn)范圍：全院臨床醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生。⑵培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。⑶培訓(xùn)內(nèi)容：

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1)醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染）；2)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測；3)細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識；4)侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制；5)手衛(wèi)生與感染控制；

6)臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運送，常見多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制措施；

7)醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)；8)醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；

9)本科室常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。2.護士

⑴培訓(xùn)范圍：全院護士

⑵培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。⑶培訓(xùn)內(nèi)容：

1)醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染）；2)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測，要求能夠發(fā)現(xiàn)感染病例異常指征并及時告知相關(guān)醫(yī)生；

3)醫(yī)院清潔、消毒滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的應(yīng)用；

4)消毒、滅菌藥械的規(guī)范使用與強度監(jiān)測；5)重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理；6)醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；

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7)一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理；8)手衛(wèi)生與感染控制；

9)臨床與環(huán)境微生物標(biāo)本的采集與運送，常見多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制措施；

10)侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防；11)抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)；12)本科室常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。3.醫(yī)技人員

⑴培訓(xùn)范圍：全院醫(yī)技人員包括檢驗科、設(shè)備科、放射科、B超室、心電圖室等醫(yī)技部門的所有醫(yī)務(wù)人員。⑵培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。⑶培訓(xùn)內(nèi)容：

1)本科室醫(yī)院感染的特點與控制；

2)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的規(guī)范應(yīng)用；3)侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防；4)檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學(xué)（包括細菌和相應(yīng)藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識；

5)設(shè)備科人員：抗感染藥物的管理與合理應(yīng)用、作用機制與毒副反應(yīng)。

6)放射科：應(yīng)掌握診療操作中產(chǎn)生的化學(xué)性廢液的處置方法。7)放射科、B 超室、心電圖室（以及其它可能進行床旁檢查的科室）：應(yīng)掌握常見多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制措施，杜絕多重耐藥

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菌的傳播。

4.行政管理人員

⑴培訓(xùn)范圍：全院行政人員。

⑵培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。⑶培訓(xùn)內(nèi)容：

1)醫(yī)院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點、相關(guān)管理知識、管理方法；2)醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任應(yīng)參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓(xùn)。

5.后勤人員

⑴培訓(xùn)范圍：全院后勤人員。

⑵培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。⑶培訓(xùn)內(nèi)容：

1)醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離的基本知識，消毒劑的選用，手衛(wèi)生知識；

2)醫(yī)院各類物品表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存與處理；3)污水站人員：國家、地方有關(guān)醫(yī)院污水無害化處理的規(guī)定；4)垃圾站工作人員：國家、地方有關(guān)醫(yī)院污物無害化處理的規(guī)定；5)太平間工作人員：國家、地方有關(guān)太平間消毒的規(guī)定；6)食堂工作人員：國家、地方有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)規(guī)定；

7)洗衣房工作人員：國家、地方有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定；

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8)設(shè)備科工作人員：國家、地方一次性使用醫(yī)療器械、器具和消毒藥械的醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定。三、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度㈠培訓(xùn)范圍全院工勤人員。

㈡培訓(xùn)方式

講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等，以現(xiàn)場講課為主，宜圖文并茂、現(xiàn)場演示。

㈢培訓(xùn)時間

每年不少于 2 次的培訓(xùn)，人員調(diào)動時，需重新進行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。

㈣基本培訓(xùn)內(nèi)容

1.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。2.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)。3.消毒隔離基本知識。

4.清潔程序及清潔方法。

5.相關(guān)消毒藥械的正確使用。

6.手衛(wèi)生。

7.職業(yè)安全與個人防護。

8.醫(yī)院廢物管理。

㈤重點培訓(xùn)內(nèi)容

1.保潔人員：要求正確掌握醫(yī)院環(huán)境、地面、物表的清潔與消毒

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方法，規(guī)范配制并使用消毒劑，嚴格執(zhí)行一床一桌一巾一消毒的措施。2.污水處理人員：應(yīng)掌握國家、地方有關(guān)醫(yī)院污水無害化處理的規(guī)定，正確開展監(jiān)測工作。

3.醫(yī)療廢物暫存處管理人員：應(yīng)掌握國家、地方有關(guān)醫(yī)院污物無害化處理的規(guī)定，做好醫(yī)療廢物暫存處的環(huán)境清潔、消毒工作。4.食堂工作人員：應(yīng)掌握國家、地方有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習(xí)慣等規(guī)定。

5.洗衣房工作人員：應(yīng)熟悉國家、地方有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定，掌握各類織物的清洗、消毒方法。四、新職工醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度㈠培訓(xùn)要求

1.醫(yī)院感染控制科組織的崗前培訓(xùn)不少于3 個學(xué)時，考核通過方可上崗。

2.各科室/部門組織入科培訓(xùn)，考核通過方可上崗。㈡培訓(xùn)方式

講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等，以講座為主。㈢培訓(xùn)內(nèi)容

1.國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。2.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)。

3.消毒滅菌與隔離基本概念。

4.手衛(wèi)生與感染控制。

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5.微生物標(biāo)本的正確采集與運送，醫(yī)院感染常見病原體及耐藥現(xiàn)狀，多重耐藥菌預(yù)防控制措施。

6.重點部門和重點部位醫(yī)院感染控制。7.醫(yī)院感染暴發(fā)與處置。

8.抗菌藥物的應(yīng)用管理。

9.醫(yī)療廢物管理。

10.職業(yè)防護。

㈣考核內(nèi)容

1.理論：醫(yī)院感染控制科和各科室/部門均應(yīng)組織醫(yī)院感染知識理論考試。

2.技能：醫(yī)院感染控制科組織洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等崗前技能考核；各科室/部門根據(jù)?？铺攸c組織入科技能考核；手術(shù)室、麻醉科的醫(yī)護人員、手術(shù)科室的醫(yī)生入科考核外科手消毒，考核通過方可上崗。五、探視及陪護人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度㈠培訓(xùn)對象家屬、探視人員、陪護人員、志愿者。㈡重點培訓(xùn)知識

1.手衛(wèi)生：七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、手衛(wèi)生等指征。醫(yī)療廢物與非醫(yī)療廢物的區(qū)分。

2.口罩的正確佩戴。

3.呼吸衛(wèi)生（咳嗽禮儀）。

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六、預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)制度為加強我院多重耐藥菌感染控制工作，使全體醫(yī)護人員掌握多重耐藥菌的相關(guān)知識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制的技術(shù)水平，強化醫(yī)護人員對多重耐藥菌的防控意識，及時了解多重耐藥菌防控相關(guān)國內(nèi)外新觀點、新方法，制定全院在職醫(yī)護人員預(yù)防多重耐藥菌感染控制知識培訓(xùn)制度如下。

㈠感染管理專職人員：

1.接受國家與多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件的培訓(xùn)；掌握多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機制、診斷、治療、預(yù)防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進展、耐藥新機制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關(guān)知識，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染控制工作做好充分準(zhǔn)備。2.培訓(xùn)方式：參加各級衛(wèi)生行政部門或培訓(xùn)機構(gòu)組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻。

㈡檢驗人員

1.培訓(xùn)內(nèi)容：手衛(wèi)生、檢驗技術(shù)、多重耐藥菌資料的統(tǒng)計分析等相關(guān)知識。

掌握多重耐藥菌最新的檢測技術(shù)、正確判定方法及實驗室感染控制知識，學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓(xùn)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護與職業(yè)暴

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露處置相關(guān)知識。

2.培訓(xùn)方式：參加各級衛(wèi)生行政部門或培訓(xùn)機構(gòu)組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動、繼續(xù)教育項目、網(wǎng)絡(luò)教育等。㈢醫(yī)護人員

1.培訓(xùn)內(nèi)容：手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)、多重耐藥菌感染病例或定植病例的診療和報告、抗菌藥物的合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用、個人防護等相關(guān)知識。

2.培訓(xùn)方式：舉辦專題講座或發(fā)放學(xué)習(xí)資料、參加繼續(xù)教育項目、新上崗人員崗前培訓(xùn)、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、面對面指導(dǎo)等。㈣工勤人員

1.培訓(xùn)內(nèi)容：環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生、個人防護知識等。

2.培訓(xùn)方式：講課、現(xiàn)場面對面的指導(dǎo)與演示等，由醫(yī)院感染控制科專職人員進行相關(guān)培訓(xùn)，每年不少于1 次，新上崗人員由科室主管負責(zé)培訓(xùn)。

㈤患者與家屬

1.培訓(xùn)內(nèi)容：消毒隔離、手衛(wèi)生。

2.培訓(xùn)方式：圖畫宣傳、現(xiàn)場面對面指導(dǎo)與演示，同時為他們提供必要的洗手設(shè)施或手消毒劑。第十二節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度一、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

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1.對醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測和醫(yī)院感染漏報率調(diào)查。

2.醫(yī)院感染病例由臨床經(jīng)治醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行初步診斷，并及時進行病原微生物檢測。3.感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或?qū)嶒炇页霈F(xiàn)陽性證據(jù)（收集標(biāo)本的日期）的日期認定。

4.明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”，并于 24 小時內(nèi)網(wǎng)上報告。

5.確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

6.對疑似醫(yī)院感染的診斷，經(jīng)治醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，做好討論記錄，討論后確定者按第四條的規(guī)定進行報告。7.小組討論尚不能認定的，須將該患者的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。8.在本科室建立的“醫(yī)院感染登記本”上登記感染病人的信息。9.對所經(jīng)治的病人，如在相對較集中的時間內(nèi)出現(xiàn)較相同的感染，除了向本科室負責(zé)人及時報告外，還應(yīng)及時向感染管理科進行報告，共同查找感染原因，避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行。10.醫(yī)院感染控制科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資

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料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。每年對監(jiān)測資料進行評估。11.根據(jù)本院的特點有計劃地開展目標(biāo)性監(jiān)測，并定期總結(jié)、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。

12.根據(jù)醫(yī)院的耐藥特點有選擇的開展醫(yī)院感染耐藥菌的監(jiān)測，并定期總結(jié)、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。二、醫(yī)院感染報告制度1.醫(yī)院法定代表人為醫(yī)院感染暴發(fā)報告第一責(zé)任人，醫(yī)院感染控制科為責(zé)任報告人?？刂漆t(yī)院感染是全院職工的職責(zé)，醫(yī)護人員要如實、及時、準(zhǔn)確、認真做好醫(yī)院感染的報告工作。2.在信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施，提高醫(yī)院感染監(jiān)測效率。

3.按照相關(guān)規(guī)范要求配備數(shù)量適宜的感染專職人員，確保醫(yī)院感染監(jiān)測工作有序開展。

4.醫(yī)院感染控制科結(jié)合醫(yī)院實際開展有效的感染監(jiān)測工作，并定期分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)信息。

5.院內(nèi)監(jiān)測報告

⑴微生物實驗室發(fā)現(xiàn)以下情形時,應(yīng)及時（Ⅰ級立即、Ⅱ或Ⅲ級2小時內(nèi)）報告醫(yī)院感染控制科:①短期內(nèi)（視疾病潛伏期而定）發(fā)現(xiàn)某科室出現(xiàn) 3 例及以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體；②

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甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病病原體；③檢出異常耐藥模式；④新的或少見病原體；⑤某類標(biāo)本檢出病原體異常增多。⑵臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，應(yīng)24 小時報告醫(yī)院感染控制科；發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)及時（Ⅰ級立即、Ⅱ或Ⅲ級2 小時內(nèi)）報告醫(yī)院感染控制科：①短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀相似并懷疑有共同感染源，或懷疑有共同感染源或感染途徑的 3 名及以上醫(yī)院感染；②特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③聚集性、難治性手術(shù)部位或注射部位感染時；④由于醫(yī)院感染直接導(dǎo)致患者死亡；⑤由于醫(yī)院感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)人身損害后果；⑥發(fā)生傳染病的醫(yī)院感染；⑦臨床使用的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具出現(xiàn)異常；⑧診治甲類傳染病或依據(jù)甲類傳染病管理的乙類傳染??；⑨發(fā)生不明原因肺炎病例；⑩發(fā)生可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染事件。⑶手術(shù)室或消毒供應(yīng)室發(fā)現(xiàn)以下情形時,應(yīng)及時（Ⅰ級立即、Ⅱ或Ⅲ級 2 小時內(nèi)）報告醫(yī)院感染控制科:①短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)3 例及以上使用消毒或滅菌器械的患者發(fā)生與該器械相關(guān)的醫(yī)院感染；②手術(shù)患者手術(shù)部位感染異常增多。

6.醫(yī)院感染控制科收到醫(yī)務(wù)人員報告，或通過感染監(jiān)測、病原微生物培養(yǎng)報告資料等發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場開展調(diào)查與確認。初步確認后立即向醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)人或院領(lǐng)導(dǎo)報告。并根據(jù)暴發(fā)事件的級別提出是否啟動應(yīng)急處理措施的建議。7.確認Ⅰ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，經(jīng)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后由醫(yī)院感染控制科于 2 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局和縣疾病預(yù)防控制中心報告；確認

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Ⅱ或Ⅲ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，經(jīng)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后由醫(yī)院感染控制科于 12 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局和縣疾病預(yù)防控制中心報告，并在規(guī)定時限內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報。

8.所發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國染病防治法(2004)》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案(2006)》的規(guī)定進行報告。

9.將感染監(jiān)測信息報告質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，確保醫(yī)院感染監(jiān)測信息報告及時、有效。對存在醫(yī)院感染暴發(fā)報告不及時，瞞報、緩報和謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報的科室和個人，將按照《醫(yī)院感染管理辦法》第三十二條至三十五條的規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進行處理。三、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，特制定本制度。

（一）醫(yī)院感染暴發(fā)的定義

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

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（二）組織管理及其職責(zé)

1.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置管理。

2.醫(yī)院感染控制科具體負責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測，調(diào)查與處理工作。

3.醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、總務(wù)科等有關(guān)管理部門負責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)控制的有關(guān)協(xié)調(diào)工作。

4.各病房及有關(guān)部門的負責(zé)人為醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置的第一責(zé)任人，各病房、檢驗科及其他部門的醫(yī)院感染兼職人員具體負責(zé)本部門醫(yī)院感染暴發(fā)的報告，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制工作。

（三）報告程序

1.病房或檢驗科細菌室發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)在12 小時內(nèi)報告醫(yī)院感染控制科，夜班、假日報總值班，由總值班通知醫(yī)院感染控制科；醫(yī)院感染控制科接到報告后應(yīng)及時進行相應(yīng)的調(diào)查與確認，并通知醫(yī)務(wù)科，確認后由預(yù)防保健科在 12 小時內(nèi)上報市衛(wèi)健委及市、區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

⑴5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

⑵3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

2.病房或檢驗科細菌室發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)在2 小時內(nèi)報告醫(yī)院感染控制科，夜班、假日報總值班，由總值班報告醫(yī)務(wù)科并及時通知醫(yī)院感染控制科；醫(yī)院感染控制科接到報告后應(yīng)盡快進行相應(yīng)的調(diào)查與

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確認，確認后由預(yù)防保健科在 2 小時內(nèi)上市衛(wèi)健委及市、區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

⑴10 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

⑵發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；⑶可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。（四）暴發(fā)的調(diào)查與控制

當(dāng)某病房或某部門發(fā)生上述情況時，醫(yī)院感染控制科應(yīng)及時開展相應(yīng)的調(diào)查，有關(guān)部門應(yīng)給予積極的配合，包括：1.醫(yī)院感染控制科應(yīng)根據(jù)暴發(fā)的特點，及時有效地開展調(diào)查工作，分析可能的感染原因、感染途徑等，提出初步的感染控制措施，包括控制感染源、切斷傳播途徑，采取積極的措施救治患者和保護未感染的患者和醫(yī)務(wù)人員，并根據(jù)調(diào)查的深入、事態(tài)的發(fā)展和初步措施的效果，及時調(diào)整控制的策略和措施，提高控制的效果。2.當(dāng)事部門應(yīng)提供第一手的原始資料，積極配合分析查找原因，并認真落實各項控制措施。

3.積極開展病原學(xué)的調(diào)查工作，留取相關(guān)樣本，做好病原學(xué)的分離鑒定工作，為查找感染源提供科學(xué)依據(jù)。4.當(dāng)懷疑暴發(fā)與環(huán)境因素有關(guān)時，應(yīng)開展相應(yīng)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。5.醫(yī)院應(yīng)在人力、物力、財力、空間等方面給予相應(yīng)的支持，以保障醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制工作的順利開展與防控措施的有效落實。

（五）處置工作

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1.隔離診治病人

⑴將院內(nèi)感染病人及疑似病人分室診治,與其它普通病人進行隔離;

⑵將傳染病人及時轉(zhuǎn)送隔離病房進行治療和護理;

⑶必要時對易感病人實施分區(qū)隔離治療，甚至?xí)和Ｊ罩涡虏∪?

⑷相關(guān)科室聯(lián)動及時采集標(biāo)本、進行病原學(xué)檢查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測、流行病學(xué)調(diào)查等工作。

2.環(huán)境處理

院感人員現(xiàn)場指導(dǎo)，科室做好消毒隔離、個人防護及醫(yī)療垃圾處理工作。

3.流行病學(xué)調(diào)查

⑴對所有院感暴發(fā)病例進行查看、了解病史、核查實驗室檢驗結(jié)果，開展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查。

⑵進行核實會診,確認是否為真正的院感暴發(fā)或流行的存在。⑶采取相應(yīng)控制措施并及時完成調(diào)查報告。附：相關(guān)術(shù)語

1.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在科室或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

2.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在科室或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。3.醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。

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4.特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。第十三節(jié)院內(nèi)感控巡查整改制度感染預(yù)防與控制是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，定期對各科室各部門進行巡查，查找梳理感染防控中的風(fēng)險隱患，建立問題臺賬，逐項落實整改措施。對保障醫(yī)院安全具有重要意義，為進一步做好新冠肺炎感染（鼠疫）的預(yù)防與控制工作，有效降低醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險，防范院感事件的發(fā)生，制定如下醫(yī)院感染巡查及問題整改管理制度。一、工作內(nèi)容

（一）強化科室院感自查：各科室負責(zé)人在每日工作中加強管理，落實感染控制規(guī)范，對照《醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控管理要求》進行本科室院感管理，規(guī)范全科醫(yī)療護理行為，加強每位醫(yī)護人員醫(yī)院感染預(yù)防控制的責(zé)任與落實，將感染控制融入每日工作細節(jié)。(二)建立科室間院感互查制度

1.全院科室間院感互査工作由感控科統(tǒng)籌安排，每月一次，檢査涵蓋病區(qū)、門診醫(yī)技等所有科室。

2.科室間院感互查由科室主任牽頭，科室院感質(zhì)控醫(yī)生、護士共同參完成進行檢查工作。

3.檢查組成員認真進行醫(yī)院感染管理檢查工作，并將檢査中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場指導(dǎo)，詳細記錄存在問題及具體責(zé)任人，存在問題匯總上報院感科，被檢查科室進行整改。

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4.被檢查科室要對檢查反饋的問題逐一落實整改，并將整改記錄于一周內(nèi)上交感控科。

(三)進一步加強院級質(zhì)控巡查，醫(yī)院主要負責(zé)人牽頭，感控科、護理部、醫(yī)務(wù)科等要認真落實院級院感質(zhì)控檢査，感控科、護理部每月督查巡查，著重檢查重點科室(部門)院感管理情況、疫情防控情況及科室他猶猶豫豫間院感互查工作落實情況，對存在的問題下達整改通知。

二、工作要求

(一)進一步樹立感染防控的底線、紅線思維。認真查找感染防控存在的短板漏洞，抓細抓實各項感染防控舉措?？茖W(xué)遴選確定轄區(qū)的風(fēng)險隱患，切實履行防控責(zé)任，加強工作統(tǒng)籌調(diào)度，工作上存在松懈和僥幸心理，嚴格落實外防輸入、內(nèi)防反彈的各項措施。(二)做好“人、物同防”“醫(yī)、患同防”。抓好醫(yī)療機構(gòu)的人員、保潔人員、車輛和物資“入口關(guān)”，在滿足正常通行需求的前提下，嚴格控制入口開放數(shù)量。進入醫(yī)院所有人員均應(yīng)當(dāng)查驗健康碼、流調(diào)表填寫、測量體溫、正確佩戴口罩，保持安全距離，注意咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。

(三)加強入口處的規(guī)范管理。避免人群聚集，縮短患者及陪同人員等候時間。

(四)加強重點場所、重點人群管理。對醫(yī)院食堂等場所以及物流配送等外來人員和物品嚴格管理，每周一次開展醫(yī)院環(huán)境檢測。（五）嚴格急診、預(yù)檢分診點規(guī)范設(shè)置。要安排有專業(yè)能力和經(jīng)

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驗的醫(yī)務(wù)人員詢問癥狀體征和流行病學(xué)史;門診出診醫(yī)師要加強對患者有關(guān)新冠肺炎（鼠疫）癥狀和流行病學(xué)史的問診，落實首診負責(zé)制。對于發(fā)熱患者和預(yù)檢分診中發(fā)現(xiàn)的不能排除新冠肺炎（鼠疫）等傳染病的患者，要安排專人按照指定路線引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。(六)嚴格防護措施落實檢査。門診患者及陪同人員應(yīng)當(dāng)全程佩戴口罩并做好手衛(wèi)生;住院患者在病情允許時應(yīng)當(dāng)佩戴口罩，外出檢查重點做好戴口罩、手衛(wèi)生等防護措施。病區(qū)設(shè)置過度病房，用于收治暫無核酸檢測結(jié)果的急診住院患者，并實行單間安置。(七)加強環(huán)境清潔消毒檢查。做好診療環(huán)境的通風(fēng)、空氣消毒管理。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，做好醫(yī)療器械、器具和物品等的清潔消毒，做到一人一用一消毒;加強對診療環(huán)境(物表、地面等)的消毒管理，對于重點部門高頻率接觸的物體表面要加消毒次數(shù)。嚴格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的處理，嚴格終末消毒等記錄檢查。

(八)各科室各部門要建立問題臺賬，銷項落實整改措施。主要負責(zé)人、分管負責(zé)人每月、每季度召開專題會，討論研究感染防控巡查整改情況，及時解決問題，總結(jié)感染防控過程亮點工作，持續(xù)發(fā)揚推廣。

(九)嚴格落實巡査責(zé)任，切實加強轄區(qū)內(nèi)感染防控管理的質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)隱患漏洞，持續(xù)質(zhì)量改進。巡查結(jié)果直接納入對科室及人員的評價考核。

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第十四節(jié)醫(yī)療廢物管理制度一、醫(yī)療廢物管理負責(zé)制1.醫(yī)院的法定代表人為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人，負責(zé)落實《醫(yī)療廢物管理條例》指導(dǎo)制定醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的各項工作制度、落實人員職責(zé)、提供相關(guān)物品設(shè)施等。

2.后勤保障中心為醫(yī)療廢物管理的主管部門，負責(zé)落實醫(yī)療廢物處置的各項工作。

3.醫(yī)院感染控制科為負責(zé)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門。4.醫(yī)院感染控制科履行以下職責(zé)：

⑴負責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促、落實醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及醫(yī)院內(nèi)處置過程中各項工作的落實情況；⑵負責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促、落實醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及醫(yī)院內(nèi)處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作；⑶協(xié)助后勤保障中心進行醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作。二、醫(yī)療廢物相關(guān)人員培訓(xùn)制度1.后勤保障中心在感染控制科的指導(dǎo)下對全員進行醫(yī)療廢物相關(guān)知識培訓(xùn)，提高工作人員對醫(yī)療廢物管理的認識，加強環(huán)保意識和自身防護意識，從而有效地預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境所產(chǎn)生的危害，進一步保障人類健康。