8、總結(jié)

退熱治療的主要目標(biāo)是減輕發(fā)熱所致的不適，而非單純恢復(fù)正常體溫；查找并治療引起發(fā)熱的原因；

特殊情況下，為保護(hù)臟器功能應(yīng)積極降溫；

解熱鎮(zhèn)痛藥應(yīng)合理應(yīng)用：

(1) 遵循 5R 原則；

(2) 2 月齡以上兒童體溫≥38.2 ℃伴明顯不適時(shí)，可采用藥物退熱，推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚或布洛

芬；

(3) 2 月齡以下的嬰幼兒禁用解熱鎮(zhèn)痛藥；

(4) 用于解熱連續(xù)使用不得超過 3 天，用于止痛不得超過 5 天，癥狀為緩解請(qǐng)及時(shí)咨詢醫(yī)師或藥師；

(5) 不推薦對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合或交替使用；

(6) 不推薦解熱鎮(zhèn)痛藥與含有解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方感冒藥合用；

(7) 關(guān)注藥物不良反應(yīng)和其他相互作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中的合理用藥專家共識(shí)(2021). [2] 解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中處方審核建議(2022). [3] 意大利專家共識(shí)：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬用于治療兒童發(fā)熱和輕中度疼痛 (2021). [4] 中國(guó) 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題詢證指南(2016). [5] 對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬說明書.

一、作用機(jī)制

二、臨床應(yīng)用

托

珠

單

抗

，

你

了

解

多

少

？

門

診

藥

房

楊

梅

艷

托珠單抗(Tocilizumab，TCZ)是一種重組人源化抗人白介素

6（IL-6）受體單克隆抗體，由中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢（CHO）細(xì)胞通過 DNA

重組技術(shù)制得。

托珠單抗是抗 IL-6 受體的重組?源化 IgG1 亞組單克隆抗體，通過抑

制 IL-6 與跨膜和可溶性 IL-6 受體的結(jié)合，阻斷 IL-6 介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。IL-6

是由多種類型細(xì)胞產(chǎn)生的多效促炎性細(xì)胞因子，參與多種生理過程，例如 T

細(xì)胞活化、誘導(dǎo)免疫球蛋白分泌、肝急性期蛋白合成的啟動(dòng)以及刺激造血

前體細(xì)胞增殖和分化?；ぜ?xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞也可產(chǎn)生 IL-6，繼而導(dǎo)致受炎

癥過程影響的關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生 IL-6。

1、說明書適應(yīng)癥：

（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

本品用于治療對(duì)改善病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)治療應(yīng)答不足的中到重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

炎的成年患者。托珠單抗與甲氨蝶呤(MTX)或其它 DMARDs 聯(lián)用。

（2）全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（SJIA）

本品用于治療此前經(jīng)非甾體抗炎藥(NSAIDs)和糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)答不足的 2 歲或 2 歲以上兒童

的活動(dòng)性全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(SJIA)，可作為單藥治療(對(duì)甲氨蝶呤不耐受或不宜接受甲氨蝶呤

治療)或者與甲氨蝶呤聯(lián)合使用。

2、超說明書用藥

（1）巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）

①托珠單抗適用于成年巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎患者。

②推薦的靜脈給藥方案：對(duì)成人患者推薦劑量為 6 mg/kg，60 min 單次靜脈滴注，每 4 周給

藥 1 次，并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素減量給藥方法。托珠單抗可在停用糖皮質(zhì)激素后單獨(dú)使用。若出現(xiàn)某些

與劑量相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)變化，包括肝酶升高、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少，可能需要中斷用藥。

建議巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者每次輸注劑量不要超過 600 mg。

③推薦的皮下給藥方案：對(duì)成人患者推薦劑量為 162 mg，每周給藥 1 次，并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素

減量給藥方法。可以根據(jù)臨床考慮，每 2 周 1 次皮下注射 162 mg ，同時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素減量給藥

方法。停用糖皮質(zhì)激素后可單獨(dú)使用托珠單抗。若出現(xiàn)某些與劑量相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)變化，包括肝酶

升高、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少，建議中斷用藥或減少給藥頻率。

（2）系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)間質(zhì)性肺?。⊿Sc-ILD）

對(duì)成人患者推薦劑量為 162 mg，每周給藥 1 次，皮下注射。若出現(xiàn)某些與劑量相關(guān)的檢測(cè)指

標(biāo)變化，包括肝酶升高、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少，建議中斷用藥。尚未進(jìn)行使用托珠單抗預(yù)

充注射筆治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)間質(zhì)性肺病的相關(guān)研究。托珠單抗治療系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)間質(zhì)性肺

病時(shí)不宜靜脈注射。

（3）2019 冠狀病毒病（COVID-19）

①托珠單抗可用于因 2019 冠狀病毒?。–OVID-19）住院的正在接受全身糖皮質(zhì)激素，需要補(bǔ)

充氧氣、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，或體外膜氧合的成人患者。

②只能通過靜脈注射給藥。

③COVID-19 成人患者的推薦劑量為 8 mg/kg，靜脈輸注 60 min。不建議每次輸注劑量超過

800 mg。

④如果臨床體征或癥狀惡化或沒有改善，可在首次輸注后至少 8 小時(shí)再輸注一次。

三、用法用量

1、一般用法

（1）托珠單抗可以單獨(dú)應(yīng)用或和甲氨蝶呤聯(lián)合使用。對(duì)于 SJIA 患者，推薦每 2 周靜脈滴注 1

次，建議托珠單抗靜脈滴注時(shí)間在 1 小時(shí)以上。

（2）推薦劑量：

①患者體重<30kg，推薦 12mg/kg，每 2 周給藥一次：患者體重≥30kg，推薦 8mg/kg，每 2

周給藥一次。

②劑量調(diào)整不能僅根據(jù)單次體重測(cè)量結(jié)果，因?yàn)轶w重會(huì)上下浮動(dòng)。

③與給藥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變（包括肝酶升高、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少）時(shí)，詳見 2、

劑量調(diào)整建議。

④對(duì)于體重≥30kg 的 SJIA 患者，用 0.9%生理鹽水溶液稀釋至 100ml，用于靜脈輸注。

⑤對(duì)于體重<30kg 的 SJIA 患者，用 0.9%生理鹽水溶液稀釋至 50ml，用于靜脈輸注。

2、劑量調(diào)整建議

（1）肝酶異常

①>1-3 倍正常值上限（ULN）：適當(dāng)調(diào)整聯(lián)用的 MTX 的劑量，對(duì)于該范圍內(nèi)的持續(xù)性增加，

中斷托珠單抗，直到丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）正常化；

②>3-5 倍 ULN：適當(dāng)調(diào)整聯(lián)用的 MTX 的劑量，中斷托珠單抗給藥，直到<3 倍 ULN；

③>5 倍 ULN：終止給予托珠單抗。

（2）中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）降低

①>1×109/L：維持原劑量；

②0.5-1×109/L：中斷給予托珠單抗，ANC 增加至>1×109/L 時(shí)恢復(fù)托珠單抗給藥；

③<0.5×109/L：終止給予托珠單抗。

四、不良反應(yīng)

五、FDA 黑框警告

（3）血小板計(jì)數(shù)降低

①50-100×103/μL：適當(dāng)調(diào)整聯(lián)用的 MTX 的劑量，中斷給予托珠單抗；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)

至>100×103/μL 時(shí)恢復(fù)托珠單抗給藥；

②<50×103/μL：終止給予托珠單抗。

1、感染

2、胃腸穿孔

3、輸液反應(yīng)

4、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果異常(血液學(xué)和中性粒細(xì)胞減少癥)

5、免疫原性異常和肝酶異常等。

嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)：

1、使用托珠單抗治療的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能導(dǎo)致住院或死亡。大多數(shù)發(fā)生這些感染

的患者同時(shí)服用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或皮質(zhì)類固醇。

2、如果發(fā)生嚴(yán)重感染，立即停用托珠單抗直到感染得到控制。

3、報(bào)告的感染包括：

（1）活動(dòng)性肺結(jié)核，可能表現(xiàn)為肺部或肺外疾病。除新冠肺炎患者外，在托珠單抗使用前和治療期

間應(yīng)測(cè)試患者的潛伏性結(jié)核??；應(yīng)在托珠單抗使用前開始對(duì)潛伏感染進(jìn)行治療。

（2）侵襲性真菌感染，包括念珠菌病、曲霉病和肺孢子蟲病。侵襲性真菌感染患者可能會(huì)出現(xiàn)播散

性而非局部性疾病。

（3）機(jī)會(huì)性病原體引起的細(xì)菌、病毒和其他感染。

六、特殊人群用藥

七、患者教育

4、慢性或復(fù)發(fā)性感染患者開始治療之前，應(yīng)仔細(xì)考慮托珠單抗治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

5、在用托珠單抗治療期間和之后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者感染體征和病情的發(fā)展，包括在開始治療前對(duì)潛

伏性結(jié)核感染檢測(cè)為陰性的患者中也可能患結(jié)核病。

1、妊娠期：動(dòng)物繁殖性研究證明該藥品對(duì)胎兒有毒副作用，但孕婦應(yīng)用托珠單抗的數(shù)據(jù)有限，故與

藥物相關(guān)的重大出生缺陷和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)尚無法進(jìn)行明確。

2、哺乳期：目前還沒有針對(duì)該藥的哺乳期婦女用藥的對(duì)照研究數(shù)據(jù)，喂哺嬰兒出現(xiàn)不良反應(yīng)的危害

性可能存在；部分研究結(jié)果顯示有輕微的非致命性副作用。本類藥物只有在權(quán)衡對(duì)嬰兒的利大于弊

后才可使用。

3、老人用藥：在接受托珠單抗治療的 65 歲及 65 歲以上的人群中，嚴(yán)重感染的發(fā)生率高于 65 歲以

下的人群。由于老年人口感染的發(fā)生率普遍較高，因此在用于老年患者時(shí)應(yīng)格外小心。

4、兒童用藥：可用于 2 歲或 2 歲以上兒童的活動(dòng)性全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。

5、腎功能損傷患者：輕度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量。尚未在中度至重度腎功能損傷患者中研究

托珠單抗的用藥情況。

6、肝功能損傷患者：尚未對(duì)托珠單抗在肝功能損傷患者的安全性和有效性進(jìn)行研究。

1、患者用藥教育

（1）告知患者或監(jiān)護(hù)人托珠單抗的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)。

八、貯藏

①感染：告知病人托珠單抗可能會(huì)降低他們對(duì)感染的抵抗力。告知病人當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀時(shí)應(yīng)立即

與醫(yī)生聯(lián)系，以確保快速評(píng)估和適當(dāng)治療。

②胃腸道穿孔：告知患者一些接受托珠單抗治療的患者在胃和腸道中出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。告知患

者當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的、持續(xù)的腹痛癥狀時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，以確?？焖僭u(píng)估和適當(dāng)治療。

③超敏反應(yīng)和嚴(yán)重過敏反應(yīng)：評(píng)估患者是否適合在家使用皮下注射。告知患者一些接受托珠單抗

治療的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，包括過敏性休克。告知患者如果出現(xiàn)任何嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀，

應(yīng)立即就醫(yī)。

2、注射技術(shù)的指導(dǎo)

（1）在合格的醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下進(jìn)行第一次注射。如果患者或護(hù)理人員要進(jìn)行皮下注射托珠單

抗，應(yīng)指導(dǎo)其注射技術(shù)并評(píng)估其皮下注射的能力，以確保皮下注射托珠單抗的正確性和適合家庭使用。

（2）使用前，請(qǐng)將預(yù)裝注射器（PFS）或自動(dòng)注射器從冰箱中取出，在紙箱外的室溫下放置 30 min

（預(yù)裝注射器）或 45 min（自動(dòng)注射器）

1、使用 0.9%氯化鈉注射液完全稀釋的托珠單抗溶液可在 2-8℃或室溫下儲(chǔ)存長(zhǎng)達(dá) 24 小時(shí)，并

應(yīng)避光保存。

2、配好的托珠單抗注射液如果不能立即使用，應(yīng)由使用者負(fù)責(zé)控制儲(chǔ)存時(shí)間及儲(chǔ)存條件，在 2-8℃

下不超過 24 小時(shí)。

3、托珠單抗必須在 2-8℃環(huán)境下冷藏；切勿凍結(jié)。

4、在使用前將小瓶、注射器和自動(dòng)注射器存放在原包裝中，以避光保存，并保持注射器和自動(dòng)

注射器干燥。

參考文獻(xiàn)：

［1］中國(guó)疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征分析[J].中

華流行病學(xué)雜志,2020,41(2):145-151. ［2］朱正怡,倪映華,等.基于 FAERS 數(shù)據(jù)庫(kù)的托珠單抗不良事件分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2020,25(8):895-902. ［3］國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.加拿大警告托珠單抗的肝毒性風(fēng)險(xiǎn)[J/OL].藥物警戒快訊,2019,6.(2019-07-01). ［4］舒冰,蔣威,等.托珠單抗致不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].藥物安全與合理應(yīng)用,2020,25(8):

895-902. ［5］戴莉萍,何偉珍,等.托珠單抗治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014,11(22):60-63. ［6］姚文,孫利,等.托珠單抗治療難治性全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的中長(zhǎng)程療效[J].臨床兒科雜志.2017,35(6):454-457. ［7］廣東省藥學(xué)會(huì).超藥品說明書用藥目錄（2022 年版）

［8］用藥助手.托珠單抗注射液說明書、合理用藥

廈門弘愛醫(yī)院——佟春香

主訴：咳嗽、咳痰、氣喘16年，加重伴發(fā)熱半月

現(xiàn)病史：

患者xx，男，67歲，已婚，職業(yè)：退休

無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，程度

不劇烈，咳少許白痰，伴胸悶、

活動(dòng)后氣喘，以平路快速步行

及爬坡時(shí)明顯，外院診斷“慢

性阻塞性肺疾病”，予“布地

奈德福莫特羅粉吸入劑”等藥

物治療?？人?、咳痰癥狀反復(fù)

發(fā)作，以受涼及天氣變冷時(shí)明

顯，氣喘癥狀逐年加重。

因咳嗽、咳痰、氣

喘加重多次住院治

療，平均2次/年，

經(jīng)抗感染、平喘等

治療后癥狀緩解。

癥狀加重伴發(fā)熱1月入

院。予哌拉西林他唑

巴坦抗感染，甲潑尼

龍抗炎，輔以祛痰、

平喘治療11天，癥狀

緩解出院。出院帶左

氧氟沙星片7天。

癥狀加重伴發(fā)熱3周入

院。予哌拉西林他唑

巴坦抗感染，輔以祛

痰、平喘治療8天，癥

狀緩解出院。出院帶

左氧氟沙星片7天。

16年前 5年前 2020.10.1 2020.11.23

既往史：56年前診斷“哮喘”（具體不詳）；4年前因“雙側(cè)腹股溝直疝”于廈門市中山醫(yī)院

行手術(shù)治療（具體不詳）

個(gè)人史/婚育史/家族史：吸煙40年，20-40支/天，戒煙14年。無飲酒史。其他無異常。藥物、食物過敏史：無

T:36.4℃，P:103次/分，R:20次/分，BP:104/68mmHg

桶狀胸，胸骨無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，無胸膜摩擦感，叩診呈過清音，聽診雙

肺呼吸音低，右下肺可聞及濕啰音，余無異常。體格檢查：

輔助檢查：

血?dú)夥治?/p>

吸入氧濃度 49%

pH 7.416

PaO2 47.4mmHg↓

PaCO2 48.1mmHg↑

O2SAT 87.00%↓

血常規(guī)+CRP+PCT

WBC 11.33*10^9/L↑

GRAN 9.07*10^9/L↑

GRAN% 80%↑

EO 1.15*10^9/L↑

EO% 10.2%↑

PLT 392*10^9/L↑

CRP 13.82mg/L↑

PCT 0.040ng/mL

1、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染（D組）

2、I型呼吸衰竭

3、慢性肺源性心臟病

4、雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)后狀態(tài)

初步診斷：

D1 氣喘明顯，活動(dòng)受限，予左氧氟沙星抗感染，輔以祛痰、平喘等對(duì)癥治療。

D2

胸悶、氣喘較D1明顯好轉(zhuǎn)，仍有氣短，間斷咳嗽、咳大量黃痰，咳嗽明顯時(shí)及輕微活

動(dòng)后可出現(xiàn)氣喘。復(fù)查胸部CT：提示雙肺炎癥較2020.11.23有好轉(zhuǎn)，雙肺下葉支氣管

管壁增厚；肺氣腫。

D3

氣喘、胸悶緩解不明顯，較多黃膿痰，伴輕微咳嗽。痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)回報(bào)檢出銅

綠假單胞菌（黏液型）：喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢他啶、頭孢吡肟、 氨曲南、哌

拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類都是敏感的；痰涂片未找到真菌。

D4

D6

D10

癥狀改善不明顯，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性停用左氧氟沙星，換用阿米卡星?？垢腥緦I(yè)臨床藥師

建議再聯(lián)合環(huán)丙沙星口服抗感染治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)痰病原學(xué)及肝腎功能。

胸悶、氣喘明顯緩解，活動(dòng)耐量增加，可自行下樓早餐，咳痰量減少，為黃白色粘痰，

痰液較少稍稀薄，較前易咳出，痰培養(yǎng)結(jié)果仍為銅綠假單胞菌（黏液型），藥敏結(jié)果

同前，治療方案未調(diào)整。

胸悶、氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)，優(yōu)于住院前狀態(tài)，日?；顒?dòng)耐量增加，咳痰較前緩解，痰

量減少，痰液較前稀釋。復(fù)查肺功能：FEV1/預(yù)計(jì)值 55.9，F(xiàn)EV1/FVC 85.5。

D11(出院) 胸悶、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，較前（入院前）狀態(tài)好，偶咳少許黃白色粘痰，痰液較

前稀薄，臨床藥師建議帶環(huán)丙沙星片、鹽酸氨溴索片、乙酰半胱氨酸片7天出院。

D18 （出院后D8）臨床藥師電話回訪，患者訴家中遵醫(yī)囑用藥，現(xiàn)已發(fā)熱4天，體溫最高

38℃，氣喘加重。囑患者及時(shí)就醫(yī)。

D19

（出院后D9）再次入院。查體：T：38.0℃ P：124次/分 R：20次/分 Bp：

114/75mmHg。桶狀胸，胸骨無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，無胸膜摩擦感，

叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音。診斷同前。給藥阿米卡星

抗感染，輔以化痰、平喘對(duì)癥治療。

D20 胸悶、氣喘較昨日明顯好轉(zhuǎn)，仍有氣短，間斷咳嗽、咳大量黃痰，咳嗽明顯時(shí)及輕微

活動(dòng)后可出現(xiàn)氣喘。加用環(huán)丙沙星聯(lián)合抗感染治療。

D21

D23

昨日發(fā)熱，最高體溫38.7℃，伴畏寒，無明顯胸悶、氣喘加重，咳嗽較前相仿，咳痰

量減少，仍為黃色粘痰。血?dú)夥治鲆姳?。胸部CT提示：雙肺炎癥，較前（D4）加重，

雙肺支氣管管壁增厚，部分支氣管痰栓；肺氣腫。加用布洛芬。

仍有發(fā)熱，體溫38℃，伴畏寒，無明顯咳嗽，仍有黃膿痰，量較前減少，不易咳出，

胸悶、氣喘較前相仿。臨床藥師建議停用阿米卡星和環(huán)丙沙星，換用美羅培南抗感染

治療，用藥后4日送微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血炎癥指標(biāo)。

D25

近3日未再發(fā)熱，胸悶、氣喘較前緩解，尚未恢復(fù)至入院前，咳痰量減少，不易咳出，

仍為黃痰。輔助檢查：(D25)痰真菌培養(yǎng)及鑒定檢驗(yàn)報(bào)告：白假絲酵母(1+)。(D26)血

常規(guī)+CRP+PCT見表2。

D29 無發(fā)熱，胸悶、氣喘較前緩解，訴與入院前相仿，咳痰量減少，不易咳出，用力咳痰

時(shí)伴少許血絲。輔助檢查：(D26)G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均陰性 。(D27)血培養(yǎng)及鑒定：培

養(yǎng)五天無細(xì)菌生長(zhǎng)。(D29)痰一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：PA（黏液型），對(duì)“多利培南、

亞胺培南、美羅培南”耐藥。

D45

D31(出院) 胸悶、氣喘好轉(zhuǎn)，恢復(fù)至入院前，偶咳少量痰，痰不易咳出，無發(fā)熱，予出院。

（出院后D14）（臨床藥師電話回訪）：患者出院后未使用抗菌藥物，布地奈德福莫

特羅粉吸入劑遵醫(yī)囑規(guī)律使用。未再發(fā)熱，少量痰，多數(shù)白痰，偶有淡黃色痰，活動(dòng)

后仍氣喘，但已恢復(fù)至10月份發(fā)病前。

治療期間患者肝腎功能均正常。

抗感染藥物治療經(jīng)過

D1~D3 D4~D10 D11~D17 D19 D20~D22 D23~D30

左氧氟沙星

0.5g qd ivgtt

阿米卡星0.6g qd ivgtt

+環(huán)丙沙星0.5g bid po

環(huán)丙沙星0.5g bid po

阿米卡星0.6g qd ivgtt

環(huán)丙沙星

0.5g bid po

美羅培南1.0g q8h

持續(xù)滴注3h

血常規(guī)（WBC、GRAN%）動(dòng)態(tài)變化示意圖：

0

2

4

6

8

10

12

14

D1 D9 D19 D23 D26

細(xì)

胞

計(jì)

數(shù)

*10

*

9

/

L

住院天數(shù)

血常規(guī)(WBC、GRAN%）

WBC（×109/L） GRAN%

阿米卡星+

環(huán)丙沙星

美羅培南

CRP、PCT動(dòng)態(tài)變化示意圖： 020406080 100 120 140 D1 D9 D19 D23 D26單位/mg/L住院天數(shù) CRP（mg/L） 0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 D1 D9 D19 D23 D26單位ng/mL住院天數(shù) PCT（ng/mL）阿米卡星+環(huán)丙沙星阿米卡星+環(huán)丙沙星美羅培南 美羅培南

血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2、O2SAT）動(dòng)態(tài)變化示意圖：

0

20

40

60

80

100

120

D1 D2 D3 D9 D19 D21

單

位/m

m

Hg住院天數(shù)

血?dú)夥治?PaO2（mmHg）、PaCO2（mmHg）、O2SAT)

PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） O2SAT

2021.1.14入院后體溫變化趨勢(shì)圖

2020年11月 2020年12月 2021年1月 2020年11月 2020年12月 2021年1月

2020年11月 2020年12月 2021年1月 2020年11月 2020年12月 2021年1月

2020年11月、2020年12月、2021年1月胸部CT對(duì)比圖

藥物 MIC（g/L）

12月26日

(D1)

1月15日

（D20）

1月21日

（D26）

哌拉西林他

唑巴坦

8 8 8

頭孢他啶 2 2 2

頭孢吡肟 ≤1 2 2

美羅培南 ≤0.25 ≤0.25 8

亞胺培南 2 1 ≥16

環(huán)丙沙星 ≤0.25 ≤0.25 ≤0.25

左氧氟沙星 0.5 0.5 1

阿米卡星 ≤2 ≤2 8

痰標(biāo)本培養(yǎng)出PA藥敏中不同藥物

MIC對(duì)變化表：

菌名

菌量

12.26

（D1）

12.30

（D5）

12.31

（D6）

1.15

（D20）

1.21

（D26）

銅綠假單胞菌 +++ ++ ++ ++++ +++

時(shí)

間

12.26-12.28

(D1-D3)

12.29-1.5

(D4-D10)

1.6-1.12

(D11-D17)

1.14

（D18）

1.15-1.18

（D19-D22）

1.18-1.26

（D23-D30）

藥

物

左氧氟沙星

阿米卡星

+

環(huán)丙沙星

環(huán)丙沙星

阿米

卡星

阿米卡星

+環(huán)丙沙星

美羅培南

痰標(biāo)本培養(yǎng)出PA菌量變化表：

患者抗菌藥物使用情況表：

分析與討論

l 討論1：AECOPD主要誘因及常見病原體

l 討論2：急性下呼吸道感染的高危因素

l 討論3：PA的藥敏試驗(yàn)報(bào)告中藥物的MIC變化與用藥的關(guān)系

l 討論4：PA耐藥機(jī)制是什么？

l 討論5：黏液型PA有什么特點(diǎn)？

l 討論6：抑制生物被膜的形成，同時(shí)有助于抗慢性PA感染的藥物有哪些？

l 討論7：AECOPD患者PA感染的治療藥物有哪些？劑量及頻次如何給？

討論1：AECOPD主要誘因及常見病原體

銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,01:9-15.

討論2：急性下呼吸道感染的高危因素

《中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022年版）》

《中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022年版）》

《中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022年版）》

討論3：PA的藥敏試驗(yàn)報(bào)告中藥物的MIC變化與用藥的關(guān)系

藥物 MIC（g/L）

S I R

哌拉西林他唑巴坦 ≤16/4 32/4-64/4 ≥128/4

頭孢他啶 ≤8 16 ≥32

頭孢吡肟 ≤8 16 ≥32

美羅培南 ≤2 4 ≥8

亞胺培南 ≤2 4 ≥8

環(huán)丙沙星 ≤0.5 1 ≥2

左氧氟沙星 ≤1 2 ≥4

阿米卡星 ≤16 32 ≥64

2020版CLSI《M100抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》PA不同藥物MIC折點(diǎn)：

藥物 MIC（g/L）

10月2日 10月10日 11月24日 12月26日(D1) 1月15日（D20） 1月21日（D26）

哌拉西林他唑巴坦 8 ≥128 64 8 8 8

頭孢他啶 2 ≥64 4 2 2 2

頭孢吡肟 2 ≥64 2 ≤1 2 2

美羅培南 ≤0.25 1 ≤0.25 ≤0.25 ≤0.25 8

亞胺培南 1 2 2 2 1 ≥16

環(huán)丙沙星 ≤0.25 ≤0.25 ≤0.25 ≤0.25 ≤0.25 ≤0.25

左氧氟沙星 0.25 0.5 0.5 0.5 0.5 1

阿米卡星 ≤2 ≤2 ≤2 ≤2 ≤2 8

時(shí)間 10.1-10.12 10.13-10.19 11.2-11.12 11.13-11.17 11.18-11.22 11.23-11.30 11.31-12.6

藥物 哌拉西林他

唑巴坦

左氧氟沙星 頭孢克肟+

左氧氟沙星

頭孢曲松 頭孢曲松+

左氧氟沙星

哌拉西林他唑

巴坦

左氧氟沙星

時(shí)間 12.19-12.25 12.26-12.28

(D1-D3)

12.29-1.5

(D4-D10)

1.6-1.12

(D11-D17)

1.14

（D18）

1.15-1.18

（D19-D22）

1.18-1.26

（D23-D30）

藥物 左氧氟沙星 左氧氟沙星 阿米卡星+

環(huán)丙沙星

環(huán)丙沙星 阿米卡星 阿米卡星+

環(huán)丙沙星

美羅培南

患

者

近

4

個(gè)

月

抗

菌

藥

物

使

用

情

況

表

痰

培

養(yǎng)

PA

藥

敏

中

不

同

藥

物

MIC

變

化

表

2020版CLSI《M100抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》指出：

“

? 所有抗菌藥物在延長(zhǎng)治療期間可致銅綠假單胞菌發(fā)展為耐藥

? 初始分離的敏感菌株在開始治療后3-4天內(nèi)可發(fā)展為耐藥株

? 對(duì)重復(fù)分離株需重新進(jìn)行藥敏試驗(yàn)

”

討論4：PA耐藥機(jī)制是什么？

已報(bào)道的有關(guān)銅綠假單胞菌抗?素耐藥機(jī)制包括：

討論5：黏液型PA有什么特點(diǎn)？

討論6：抑制生物被膜的形成，同時(shí)有助于

抗慢性PA感染的藥物有哪些？

銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,01:9-15.

討論7：AECOPD患者PA感染的治療藥物

有哪些？劑量及頻次如何給？

推薦藥物 用法

頭孢他啶 2g，q8h，靜脈滴注

頭孢吡肟 2g，q12h或q8h，靜脈滴注

氨曲南 2g，q8h或q6h，靜脈滴注

哌拉西林他唑巴坦 4.5g，q8h或q6h，靜脈滴注

頭孢哌酮舒巴坦 3g，q8h，靜脈滴注

亞胺培南、美羅培南 1g，q8h或q6h，靜脈滴注

比阿培南 0.3~0.6g，q8h，靜脈滴注

環(huán)丙沙星 0.4g，q12h或q8h，靜脈滴注

左氧氟沙星 0.5g或0.75g，qd，靜脈滴注

阿米卡星 15~20mg·kg

-1·d

-1，國(guó)內(nèi)通常0.6g，qd，靜脈滴注，對(duì)嚴(yán)重感染腎功能正常者，可加量至0.8g，qd

妥布霉素 7mg·kg

-1·d

-1，危重感染可加量至8mg·kg

-1·d

-1，國(guó)內(nèi)通常用160~240mg，qd，靜脈滴注

多粘菌素E 2.5~5mg·kg

-1·d

-1，分2次靜脈滴注

多粘菌素B 1.5~2.5mg·kg

-1·d

-1，分2次靜脈滴注

《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國(guó)專家共識(shí)（2019版）》

《中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022 版）》

推薦藥物 用法

哌拉西林他唑巴坦 4.5g，q8h或q6h，靜脈滴注

頭孢他啶 2g，q8h，靜脈滴注

頭孢哌酮 2g，q8h，靜脈滴注

頭孢哌酮舒巴坦 3g（2:1劑型），q8h或q6h，靜脈滴注

頭孢吡肟 2g，q12h或q8h，靜脈滴注

頭孢他啶/阿維巴坦 2.5g，q8h，靜脈滴注

頭孢洛扎/他唑巴坦 3g，q8h，靜脈滴注

頭孢地爾 2g，q8h，靜脈滴注

亞胺培南 0.5g，q6h或1g，q8h或q6h，靜脈滴注

美羅培南 1g，q8h或q6h，靜脈滴注；TDR-PA：2g，q8h，靜脈滴注（輸注時(shí)間>3h）

比阿培南 0.3~0.6g，q8h或q6h，靜脈滴注

亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦 1.25g，q6h，靜脈滴注

美羅培南/法硼巴坦 4g，q8h，靜脈滴注

《中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022 版）》

推薦藥物 用法

氨曲南 2g，q8h或q6h，靜脈滴注

左氧氟沙星 常用0.5g或0.75g，qd，靜脈滴注；細(xì)菌負(fù)荷升高或者M(jìn)IC較高的菌株，可增大日劑量并一日兩次給藥

環(huán)丙沙星 0.4g，q12h或q8h，靜脈滴注

西他沙星 100mg，qd，靜脈滴注；中重度復(fù)雜感染可增加至100mg，q12h，靜脈滴注

阿米卡星 15mg·kg

-1·d

-1，15~20mg·kg

-1·d

-1，國(guó)內(nèi)通常0.6g，qd，靜脈滴注，對(duì)嚴(yán)重感染腎功能正常者，可加量至0.8g，qd

妥布霉素 7mg·kg

-1·d

-1，危重感染可加量至8mg·kg

-1·d

-1，國(guó)內(nèi)通常用160~240mg，qd，靜脈滴注

妥布霉素、

慶大霉素

5.1mg·kg

-1·d

-1（病情危重時(shí)7mg·kg

-1·d

-1），靜脈滴注

硫酸多粘菌

素B

負(fù)荷劑量2.0~2.5mg·kg

-1·d

-1（相當(dāng)于2.0萬~2.5萬U·kg

-1·d

-1），維持劑量1.25~1.5mg·kg

-1·d

-1（相當(dāng)于1.25萬~1.5萬

U·kg

-1·d

-1），q12h，靜脈滴注

多粘菌素E甲

磺酸鈉

負(fù)荷劑量300mgCBA（約900萬U）12~24h后給予第1次維持劑量150~180mgCBA（約450~545萬U），q12h，靜脈

滴注

硫酸多粘菌

素E

100萬~150萬U·d

-1，q12h或q8h，靜脈滴注

磷霉素 300mg·kg

-1·d

-1，q12h或q8h，靜脈滴注

《中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022年版）》