中華人民共和國西沙旅游申請(報名)表
以下內(nèi)容由申請人手寫填入(請務(wù)必仔細(xì)閱讀填表說明): 出發(fā)航次: 年 月 日
身份證號碼
姓 名 性別
拼音姓 拼音名 民族
出生日期 年 月 日 出生地
政治面貌 聯(lián)系電話
體重 行動是否不便 特殊飲食要求
工作單位 職務(wù)/職稱
緊急聯(lián)系人 聯(lián)系方式
同行人員 性別 關(guān)系 年齡 聯(lián)系方式
游
客
健
康
聲
明
1、本人已明確“長樂公主”輪西沙旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險內(nèi)容以及出
游目的地的氣候、地理等基本情況。
2、本人已經(jīng)做過健康身體檢查,并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行并保證無以下疾
?。簢?yán)重心臟病、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病、肢體殘疾、視弱、智弱、嚴(yán)重鼻竇
炎、嚴(yán)重貧血、眩暈癥、癲癇病、哮喘病、狂躁癥、抑郁癥等精神疾病和一切引
發(fā)公共安全的傳染性疾??;并且本人已知曉醉酒者、重度暈船者、過度肥胖癥、
行動不便者、孕婦不得登船。
3、本人保證上述給出的信息是真實有效的;
4、本人知曉此信息表格填報完成后,請將掃描件(可拍照)交于報名旅行社完成報名
手續(xù),原件請隨身攜帶,與身份證一起在碼頭辦理登船手續(xù)。
特別聲明
1、本申請表格所填內(nèi)
容正確無誤,所提交的
身份證明文件和照片真
實有效 。如有虛假、隱
瞞,將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)
任及個人相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失
(資料虛假將造成無法
登船出行),后果自行
承擔(dān)。
2、本人知道,西沙群島
是中國神圣不可分割的
領(lǐng)土,本人將遵守國家
的法律法規(guī),為自己在
西沙旅游期間的言行負(fù)
責(zé),承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
3、本人為中華人民共和
國守法公民,無違法犯
罪記錄,未參加任何煽
動顛覆國家主權(quán)的活
動,未參加過任何傳播
反動思想的邪教組織,
以上如有虛假,本人愿
意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
4、旅行社已向本人說明
我的身體狀態(tài)在此次旅
行中可能出現(xiàn)的意外情
況,游客健康聲明本人
已充分知悉和理解,并
自愿承擔(dān)因自身健康原
因?qū)е碌囊馔馇闆r。
5、登船前未出現(xiàn)以下癥
狀:乏力、咳嗽、發(fā)燒、
肌肉痛、頭痛、呼吸急
促、惡心嘔吐、腹瀉、
心慌、胸悶、結(jié)膜炎(紅
眼病樣表現(xiàn):眼睛澀、
分泌物)等癥狀,如抵
達(dá)碼頭后出現(xiàn)以上癥
狀,由船醫(yī)診斷后,服
從船方管理。申請人簽名:
年 月 日