事故案例“進企業(yè)”活動安全教育讀本浙江海寧“12·3”污水罐體坍塌事故安徽省安全生產(chǎn)協(xié)會2023.12

“案例教育法”五進活動資料之二十七

1浙江海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌事故2019 年 12 月 3 日 17 時19 分許，浙江省嘉興海寧市許村鎮(zhèn)蕩灣工業(yè)

園區(qū)內(nèi)海寧市龍

洲印染有限責任

公司發(fā)生污水罐

體坍塌事故，目

前，已造成 10 人

死亡、3 人重傷。

據(jù)初步了解，該公司有 3 個厭氧污水罐（以下簡稱污水罐），其中 1 號污水罐（直徑 24 米，高30 米，容積約1.3萬立方米）發(fā)生坍塌，砸中相鄰的海寧市都彩紡織有限公司和海寧市億隆紡織有限公司部分車間，造成部分廠房倒塌。同時，罐體內(nèi)大量污水向廠房內(nèi)傾泄，廠區(qū)內(nèi)工人被傾泄的污水沖散，部分工人因廠區(qū)內(nèi)囤放的布匹坍倒受壓。事故發(fā)生經(jīng)過：2019 年12 月3 日17 時19分許，龍洲公司污水處理站 1 號厭氧罐（內(nèi)有污水約1.3萬立方米）第 6-7 罐節(jié)焊接結(jié)合處發(fā)生開裂，裂紋在污水噴射沖擊下發(fā)生環(huán)向擴展，擴展到罐體內(nèi)部垂直布置H 型鋼后發(fā)生縱

2向撕裂，罐體向北側(cè)坍塌，砸中相鄰海寧市蕩灣投資開發(fā)有限責任公司(以下簡稱蕩灣公司)的5 號標準廠房，致部分樓體倒塌。罐內(nèi)污水在罐體破裂過程中瞬間向5號、3號標準廠房一樓車間傾泄，導致廠房內(nèi)作業(yè)的數(shù)名工人被倒塌的樓體和布匹貨架砸中，被傾泄的污水沖擊吞沒。污水沖擊導致罐體西側(cè)河堤坍塌，河堤上2 根電線桿及河對岸蒸汽管被污水沖擊斷裂。事故發(fā)生后，嘉興市、海寧市兩級黨委政府主要領(lǐng)導緊急趕赴現(xiàn)場指揮應急救援，共調(diào)動公安、衛(wèi)生健康、應急管理、生態(tài)環(huán)境、消防、供電等部門和屬地政府500余人，挖掘、吊裝等救援車輛30 余輛，以及破拆機械、無人機、生命探測儀等裝備進行救援處置，對事故廠房及周邊區(qū)域開展地毯式搜查，全力搜救受困人員。12月4日凌晨2 時 50 分，經(jīng)過 9 個多小時的搜救，失聯(lián)人員全部找到，

3事故現(xiàn)場搜救基本結(jié)束。事故當天共造成蕩灣公司出租的標準廠房內(nèi)作業(yè)工人 9 人死亡、4 人重傷、9 人輕傷，其中1 名重傷者于 12 月 10 日19 時許搶救無效死亡。事故直接原因：事故厭氧罐未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，施工制造質(zhì)量達不到鋼制焊接儲罐國家相關(guān)標準規(guī)范要求，存在罐體壁厚強度不足、嚴重未焊透等問題。在2 年多使用過程中，第 6 罐節(jié)與第 7 罐節(jié)焊接接頭焊縫處介質(zhì)滲入發(fā)生腐蝕，強度持續(xù)減弱，在水的靜壓力作用下發(fā)生破裂，裂縫繼而沿環(huán)向、縱向焊縫瞬間發(fā)展，撕裂罐體，最終導致坍塌

事故主要教訓：

一是事故企業(yè)安全主體責任不落實，將技改項目發(fā)包給無設(shè)計資質(zhì)的設(shè)計單位、無施工資質(zhì)的施工單位，工程

4建設(shè)過程中未按規(guī)定聘請監(jiān)理公司對施工過程進行監(jiān)理。二是事故企業(yè)安全意識薄弱，未識別技改項目帶來新的安全風險，對污水存儲設(shè)施存在的安全隱患視而不見，設(shè)施一直帶病運轉(zhuǎn)。

三是地方政府及有關(guān)職能部門在對企業(yè)環(huán)保建設(shè)項目“三同時”審查過程中，未依照相關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)要求，認真組織開展備案、驗收、監(jiān)督、檢查等工作。事故發(fā)生后，國務院領(lǐng)導同志高度重視，作出重要批示，要求全力做好事故處置和救治工作，查明事故原因，嚴肅追責，督促各地抓好安全生產(chǎn)責任落實，嚴防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，堵塞漏洞，完善落實監(jiān)管責任，強化安全風險管控和隱患排查治理，堅決防范和遏制重特大事故，提出如下工作要求：一、要切實提高政治站位，堅決防范化解重大安全風險

安全生產(chǎn)事關(guān)人民群眾生命財產(chǎn)安全，事關(guān)經(jīng)濟發(fā)展和社會大局穩(wěn)定，是國家治理體系和治理能力的重要組成部分。各地區(qū)、各部門、各企業(yè)要認真貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述精神，深入學習領(lǐng)會習近平總書記在中央政治局第十九次集體學習時的重要講話精神，深刻認識抓好當前安全生產(chǎn)工作的極端重要性，牢固樹立以人民為中心的安全發(fā)展理念，切實提高政治站位，

5真正把安全生產(chǎn)擺在突出位置，將安全生產(chǎn)貫穿于產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級、重大設(shè)施改造、園區(qū)集聚管理等全過程，嚴把環(huán)保設(shè)施建設(shè)項目設(shè)計、選址、建設(shè)、運營關(guān)，以高度負責精神抓實抓好安全生產(chǎn)各項工作。要集中力量下大決心，采取果斷有效舉措，健全風險防范化解機制，堅持從源頭上防范化解重大安全風險，真正把問題解決在萌芽之時、成災之前。

二、要全面開展摸底排查，堅決整治消除重大安全隱患

各地區(qū)要深刻吸取事故教訓，結(jié)合正在開展的全國安全生產(chǎn)集中整治工作，立即組織相關(guān)部門對轄區(qū)內(nèi)輕工、紡織行業(yè)企業(yè)污水罐等環(huán)保設(shè)施逐一開展安全隱患大排查，摸清企業(yè)底數(shù)及其污水處理等環(huán)保設(shè)施安全現(xiàn)狀，重點排查污水罐等環(huán)保設(shè)施的規(guī)劃、選址、設(shè)計、建造、使用、報廢等各環(huán)節(jié)存在的重大安全隱患，評估污水罐坍塌風險及影響范圍，并將排查情況登記造冊。要舉一反三，突出“三類園區(qū)、三類企業(yè)、三類設(shè)施”集中整治重點，全面排查盲區(qū)死角，落實排查整治要求。各地區(qū)要加強對此次安全隱患大排查的執(zhí)法檢查，堅持立查立改、邊查邊改，切實督促企業(yè)整改落實到位。對情節(jié)嚴重的或構(gòu)成重大安全隱患的，要依法依規(guī)采取停產(chǎn)整頓、吊銷證照、關(guān)閉取締等措施。

6三、要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，堅決堵塞安全生產(chǎn)漏洞

各地區(qū)要切實擔負起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責任，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，真正落實安全生產(chǎn)責任制，做好輕工、紡織行業(yè)污水罐等環(huán)保設(shè)施安全隱患大排查工作。各有關(guān)部門要嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，根據(jù)職責分工，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，加強工業(yè)園區(qū)、企業(yè)環(huán)保設(shè)施和在建項目的安全監(jiān)管，充分研判因環(huán)保設(shè)施建設(shè)運營帶來的新風險，健全完善部門聯(lián)合執(zhí)法機制，切實防止因風險積聚形成重大安全隱患。各有關(guān)企業(yè)要落實環(huán)保設(shè)施安全運行的主體責任，集中開展風險評估和隱患自查自改，堵塞安全管理漏洞，有效防范重特大事故。

編者指出：

該起事故暴露

出事故企業(yè)安全意

識薄弱，未識別技

改項目帶來新的安

全風險，對安全隱

患視而不見，相關(guān)設(shè)施一直帶病運轉(zhuǎn)；事故企業(yè)所在工業(yè)

7園區(qū)管理混亂，環(huán)保設(shè)施建設(shè)忽視安全因素，對項目建設(shè)帶來的企業(yè)間風險辨識管控不到位，管理存在重大安全漏洞。因此，企業(yè)必須要加大對隱患排查工作的力度，認真對存在的安全隱患問題進行整改。下面，我們共同探討和學習安全生產(chǎn)隱患的排查與治理。事故源于隱患，隱患是滋生事故的土壤和溫床。企業(yè)只有通過全范圍、全方位、全過程地去發(fā)現(xiàn)存在的隱患，然后采取各種有效手段，治理各類隱患和問題，才能把事故消滅在萌芽狀態(tài)。為了協(xié)助企業(yè)深入開展安全生產(chǎn)標準化建設(shè)，防止和減少生產(chǎn)安全事故，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全，根據(jù)《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》、《安徽省生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法》和《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理體系建設(shè)實施指南》等法規(guī)、規(guī)范要求，現(xiàn)就企業(yè)開展安全生產(chǎn)隱患排查、治理工作提供如下參考。一、安全生產(chǎn)事故隱患安全生產(chǎn)事故隱患:是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、

標準、規(guī)程和安全生

產(chǎn)管理制度的規(guī)定，

或者因其他因素在

生產(chǎn)經(jīng)營活動中存

在可能導致事故發(fā)

8生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。（一）在事故隱患的三種表現(xiàn)中，物的危險狀態(tài)是指生產(chǎn)過程或生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的物質(zhì)條件(如材料、工具、設(shè)備、設(shè)施、成品、半成品)處于危險狀態(tài)；人的不安全行為是指人在工作過程中的操作、指示或其他具體行為不符合安全規(guī)定；管理上的缺陷是指在開展各種生產(chǎn)活動中所必須的各種組織、協(xié)調(diào)等行動存在缺陷。（二）隱患分級：隱患可以分為一般事故隱患和重大事故隱患。一般事故隱患，是指危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后能夠立即整改排除的隱患。重大事故隱患，是指危害和整改難度較大，應當全部或者局部停產(chǎn)停業(yè)，并經(jīng)過一定時間整改治理方能排除的隱患，或者因外部因素影響致使生產(chǎn)經(jīng)營單位自身難以排除的隱患。（三）隱患排查：是指企業(yè)組織安全生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員和其他相關(guān)人員對本單位的事故隱患進行排查，并對排查出的事故隱患，按照事故隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案。（四）隱患治理：是指消除或控制隱患的活動或過程。對排查出的事故隱患，應當按照事故隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案，并按照職責分工實施監(jiān)控治理。對于一般事故隱患，由于其危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后應當由企業(yè)（車間、分廠、區(qū)隊等）負責人或者有關(guān)人員

9立即組織整改。對于重大事故隱患，由企業(yè)主要負責人組織制定并實施事故隱患治理方案。二、企業(yè)安全隱患排查治理職責（一）企業(yè)是事故隱患排查治理的責任主體，企業(yè)主要負責人是本單位事故隱患排查治理的第一責任人，其他負責人在職責范圍內(nèi)承擔責任；企業(yè)的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員是本單位事故隱患排查治理的具體責任人。

（二）企業(yè)應當建立全員負責的事故隱患排查治理體系，建立事故隱患排查治理制度，明確單位、部門、車間、班組的負責人和其他從業(yè)人員的事故隱患排查治理責任范圍，建立責任追究機制。（三）企業(yè)應當保證事故隱患排查治理所需的資金，建立資金使用專項制度。（四）企業(yè)應當定期組織安全生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員和其他相關(guān)人員排查本單位的事故隱患。對排查出的事故隱患，應當按照事故隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案，并按照職責分工實施監(jiān)控治理。（五）企業(yè)應當建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵、發(fā)動職工發(fā)現(xiàn)和排除事故隱患，鼓勵社會公眾舉報。對發(fā)現(xiàn)、排除和舉報事故隱患的有功人員，應當給予物質(zhì)獎勵和表彰。

10（六）企業(yè)將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包、出租的，應當與承包、承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并在協(xié)議中明確各方對事故隱患排查、治理和防控的管理職責。生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包、承租單位的事故隱患排查治理負有統(tǒng)一協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理的職責。（七）對于一般事故隱患，由企業(yè)（車間、分廠、區(qū)隊等）負責人或者有關(guān)人員立即組織整改。對于重大事故隱患，由企業(yè)主要負責人組織制定并實施事故隱患治理方案。

重大事故隱患治理方案應當包括以下內(nèi)容：治理的目標和任務； 采取的方法和措施；經(jīng)費和物資的落實；負責治理的機構(gòu)和人員；治理的時限和要求。（八）企業(yè)在事故隱患治理過程中，應當采取相應的安全防范措施，防止事故發(fā)生。事故隱患排除前或者排除過程中無法保證安全的，應當從危險區(qū)域內(nèi)撤出作業(yè)人員，并疏散可能危及的其他人員，設(shè)置警戒標志，暫時停產(chǎn)停業(yè)或者停止使用；對暫時難以停產(chǎn)或者停止使用的相關(guān)生產(chǎn)儲存裝置、設(shè)施、設(shè)備，應當加強維護和保養(yǎng)，防止事故發(fā)生。

（九）隱患治理工作結(jié)束后，有條件的企業(yè)應當組織本單位的技術(shù)人員和專家對重大事故隱患的治理情況進行評估；其他企業(yè)應當委托具備相應資質(zhì)的安全評價機構(gòu)對

11重大事故隱患的治理情況進行評估。經(jīng)治理后符合安全生產(chǎn)條件的，企業(yè)應當向安全監(jiān)管部門和有關(guān)部門提出恢復生產(chǎn)的書面申請，經(jīng)安全監(jiān)管部門和有關(guān)部門審查同意后，方可恢復生產(chǎn)經(jīng)營。

三、企業(yè)安全隱患排查治理組織機構(gòu)保障（一）領(lǐng)導層：由企業(yè)一把手擔任隱患排查治理工作的總負責人，通過安委會、領(lǐng)導辦公會、安全例會、安全專題會等形式，將隱患排查治理工作納入到其日常工作的范圍中，親自定期組織和參與檢查，及時準確把握情況，發(fā)出明確的指令；企業(yè)主管安全生產(chǎn)工作的負責人要在其職責中明確有關(guān)隱患排查治理的內(nèi)容，將有關(guān)情況上傳下達，做好主要負責人的幫手。其他有關(guān)領(lǐng)導也要在各自管轄范圍內(nèi)做好隱患排查治理工作。（二）管理層：安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和專職安全管理人員是隱患排查治理工作的骨干力量，主要工作是編制安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)章制度、培訓各類人員、組織檢查排查、下達整改指令、驗證整改效果等。還要通過監(jiān)督方式對各部門和下屬單位及所有員工在隱患排查治理工作方面的履職情況進行了解，全力推動隱患排查治理工作的全方位和全員化。

（三）操作層：按照責任制、相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程中明確的隱患排查治理責任，在日常的各項工作中，員

12工要有高度的隱患意識，隨時發(fā)現(xiàn)和處理各種隱患和事故苗頭，自己不能解決的及時上報，同時采取臨時性的控制措施，并注意做好記錄，為統(tǒng)計分析隱患留下資料。四、企業(yè)的隱患排查（一）要制定隱患排查計劃。排查工作涉及面廣、時間較長，需要制定

一個比較詳細可

行的實施計劃，確

定參加人員、明確

排查內(nèi)容、排查時

間、排查程序安

排、排查記錄等內(nèi)

容。為提高效率也可以與日常安全檢查、安全生產(chǎn)標準化的自評工作或內(nèi)審工作相結(jié)合。（二）要采取不同方式開展隱患排查。隱患排查可分為日常隱患排查、綜合性隱患排查、專業(yè)性隱患排查、季節(jié)性隱患排查、重大活動及節(jié)假日前隱患排查、事故類比隱患排查等類別。

1、日常隱患排查：是指班組、崗位員工的交接班檢查和班中巡回檢查，以及基層單位領(lǐng)導和工藝、設(shè)備、電氣、儀表、安全等專業(yè)技術(shù)人員的日常性檢查。日常隱患排查要加強對關(guān)鍵裝置、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重大危險源的

13檢查和巡查。

2、綜合性隱患排查：是指以保障安全生產(chǎn)為目的，以安全責任制、各項專業(yè)管理制度和安全生產(chǎn)管理制度落實情況為重點，各有關(guān)專業(yè)和部門共同參與的全面檢查。3、專業(yè)隱患排查：主要是指對區(qū)域位置及總圖布置、工藝、設(shè)備、電氣、儀表、儲運、消防和公用工程等系統(tǒng)分別進行的專業(yè)檢查。

4、季節(jié)性隱患排查：是指根據(jù)各季節(jié)特點開展的專項隱患檢查，主要包括：

（1）春季以防雷、防靜電、防解凍泄漏、防解凍坍塌為重點；

（2）夏季以防雷暴、防設(shè)備容器高溫超壓、防臺風、防洪、防暑降溫為重點；（3）秋季以防雷暴、防火、防靜電、防凝保溫為重點；（4）冬季以防火、防爆、防雪、防凍防凝、防滑、防靜電為重點。

5、重大活動及節(jié)假日前隱患排查：主要是指在重大活動和節(jié)假日前，對裝置生產(chǎn)是否存在異常狀況和隱患、備用設(shè)備狀態(tài)、備品備件、生產(chǎn)及應急物資儲備、保運力量安排、企業(yè) 保衛(wèi)、應急工作等進行的檢查，特別是要對節(jié)日期間干部帶班 值班、機電儀保運及緊急搶修力量安排、備件及各類物資儲備和應急工作進行重點檢查。

146、事故類比隱患排查：是對企業(yè)內(nèi)和同類企業(yè)發(fā)生事故后的舉一反三的安全檢查。（三）要明確隱患排查頻次（供參考）1、裝置操作人員現(xiàn)場巡檢間隔不得大于2小時，涉及“兩重點一重大”的生產(chǎn)、儲存裝置和部位的操作人員現(xiàn)場巡檢間隔不得大于 1 小時，宜采用不間斷巡檢方式進行現(xiàn)場巡檢。

2、基層車間直接管理人員、電氣、儀表人員每天至少兩次對裝置現(xiàn)場進行相關(guān)專業(yè)檢查。3、基層車間應結(jié)合崗位責任制檢查，至少每周組織一次隱患排查，并和日常交接班檢查和班中巡回檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患一起進行匯總；基層單位（廠）應結(jié)合崗位責任制檢查，至少每月組織一次隱患排查。4、企業(yè)應根據(jù)季節(jié)性特征及本單位的實際，每季度開展一次有針對性的季節(jié)性隱患排查；重大活動及節(jié)假日前必須進行一次隱患排查。5、企業(yè)至少每半年組織一次，基層單位至少每季度組織一次綜合性隱患排查和專業(yè)隱患排查，兩者可結(jié)合進行。6、當獲知同類企業(yè)發(fā)生傷亡及泄漏、火災爆炸等事故時，應舉一反三，及時進行事故類比隱患專項排查。7、對于區(qū)域位置、工藝技術(shù)等不經(jīng)常發(fā)生變化的，可依據(jù)實際變化情況確定排查周期，如果發(fā)生變化，應及時

15進行隱患排查。

（四）當發(fā)生下列情形之一時，企業(yè)應及時組織專家進行相關(guān)專業(yè)的隱患排查。1、頒布實施有關(guān)新的法律法規(guī)、標準規(guī)范或原有適用法律法規(guī)、標準規(guī)范重新修訂的；2、組織機構(gòu)和人員發(fā)生重大調(diào)整的；3、裝置工藝、設(shè)備、電氣、儀表、公用工程或操作參數(shù)發(fā)生重大改變的，應按變更管理要求進行風險評估；4、外部安全生產(chǎn)環(huán)境發(fā)生重大變化；5、發(fā)生事故或?qū)κ鹿?、事件有新的認識；6、氣候條件發(fā)生大的變化或預報可能發(fā)生重大自然災害。

（五）要認真開展隱患排查。企業(yè)要組織隱患排查組，根據(jù)排查計劃到各部門和各所屬單位進行全面的排查，排查時必須及時、準確和全面地記錄排查情況和發(fā)現(xiàn)的問題，并隨時與被檢查單位的人員做好溝通。

（六）排查結(jié)果的分析總結(jié)。1、評價本次隱患排查是否覆蓋了計劃中的范圍和相關(guān)隱患類別；

2、評價本次隱患排查是否做到了“全面、抽樣”的原則，是否做到了重點部門、高風險和重大危險源適當突出

16的原則；

3、確定本次隱患排查發(fā)現(xiàn)：包括確定隱患清單、隱患級別以及分析隱患的分布（包括隱患所在單位和地點的分布、種類）等；

4、做出本次隱患排查治理工作結(jié)論，填寫隱患排查治理標準表格；

5、準備本次隱患排查相關(guān)資料，向企業(yè)領(lǐng)導匯報情況。五、企業(yè)的隱患治理（一）一般隱患治理。一般隱患是指危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后能夠立即整改排除的隱患。為更好地有針對性的治理在企業(yè)生產(chǎn)和管理工作中存在的一般隱患，要對一般隱患進行進一步的細化分級。在企業(yè)中通常將一般隱患分為班組級、車間級、分廠級直至廠（公司）級，其含義是在相應級別的組織（單位）中能夠整改、治理和排除。1、現(xiàn)場立即整改類：有些隱患如明顯的違反操作規(guī)程和勞動紀律的行為，這屬于人的不安全行為式的一般隱患，排查人員一旦發(fā)現(xiàn)，應當要求立即整改，并如實記錄，以備對此類行為統(tǒng)計分析，確定是否為習慣性或群體性隱患。有些設(shè)備設(shè)施方面的簡單的不安全狀態(tài)如安全裝置沒有啟用、現(xiàn)場混亂等物的不安全狀態(tài)等一般隱患，也可以要求現(xiàn)場立即整改。

172、限期整改類：有些隱患難以做到立即整改的，但也屬于一般隱患，則應限期整改。限期整改通常由排查人員或排查主管部門對隱患所屬單位發(fā)出《安全隱患整改通知書》，內(nèi)容中需要明確列出如隱患情況的排查發(fā)現(xiàn)時間和地點、隱患情況的詳細描述、隱患發(fā)生原因的分析、隱患整改責任的認定、隱患整改負責人、隱患整改的方法和要求、隱患整改完畢的時間要求等。限期整改需要全過程監(jiān)督管理，除對整改結(jié)果進行“閉環(huán)”確認外，也要在整改工作實施期間進行監(jiān)督，以發(fā)現(xiàn)和解決可能臨時出現(xiàn)的問題，防止拖延。3、短期難以整改類：在廠（公司）級一般隱患中，某些隱患如果屬于應當全部或者局部停產(chǎn)停業(yè)，并經(jīng)過一定時間整改治理方能排除的隱患，或者因外部因素影響致使企業(yè)自身難以排除的隱患應當列為重大事故隱患。（二）重大隱患治理。針對企業(yè)存在的重大隱患，就需要“量身定做”，為每個重大隱患制定專門的治理方案。1、要制定重大事故隱患治理方案。重大事故隱患，由企業(yè)主要負責人組織制定并實施事故隱患治理方案。重大事故隱患治理方案應當包括以下內(nèi)容：治理的目標和任務；采取的方法和措施；經(jīng)費和物資的落實；負責治理的機構(gòu)和人員；治理的時限和要求；安全措施和應急預案。

182、重大事故隱患治理過程中要注意安全防范措施。企業(yè)在事故隱患治理過程中，應當采取相應的安全防范措施，防止事故發(fā)生。事故隱患排除前或者排除過程中無法保證安全的，應當從危險區(qū)域內(nèi)撤出作業(yè)人員，并疏散可能危及的其他人員，設(shè)置警戒標志，暫時停產(chǎn)停業(yè)或者停止使用；對暫時難以停產(chǎn)或者停止使用的相關(guān)生產(chǎn)儲存裝置、設(shè)施、設(shè)備，應當加強維護和保養(yǎng)，防止事故發(fā)生。3、重大事故隱患的治理過程中的監(jiān)督。企業(yè)在重大事故隱患治理過程中，還要隨時接受和配合安全監(jiān)管部門的重點監(jiān)督檢查。

4、重大事故隱患治理情況評估。重大事故隱患治理工作結(jié)束后，有條件的企業(yè)要組織本單位的技術(shù)人員和專家對重大事故隱患的治理情況進行評估，沒有條件的企業(yè)應當委托具備相應資質(zhì)的安全評價機構(gòu)對重大事故隱患的治理情況進行評估，確認其措施的合理性和有效性，確認對隱患及其可能導致的事故的預防效果。5、重大事故隱患治理后的工作。重大事故隱患治理后并經(jīng)過評估符合安全生產(chǎn)條件的，企業(yè)應當向當?shù)匕踩O(jiān)管部門和有關(guān)部門提出恢復生產(chǎn)的書面申請，經(jīng)審查同意后方可恢復生產(chǎn)經(jīng)營。

六、隱患治理的措施隱患治理的措施大體上分為工程技術(shù)措施和管理措

19施，再加上對重大隱患需要做的臨時性防護和應急措施。（一）隱患治理措施的基本要求。1、能消除或減弱生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險、有害因素；2、處置危險和有害物，并降低到國家規(guī)定的限值內(nèi)；3、預防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險、有害因素；

4、能有效地預防重大事故和職業(yè)危害的發(fā)生；5、發(fā)生意外事故時，能為遇險人員提供自救和互救條件。

有時候隱患治理很難徹底消除隱患，這就必須在遵守法律法規(guī)和標準規(guī)范的前提下，將其風險降低到企業(yè)可以接受的程度。例如，員工未正確佩戴安全帽是一個典型的低級別的隱患，其治理方式在企業(yè)中主要是排查（檢查）人員對其批評，責令其馬上糾正，通常是不需要制定治理方案的。但如果經(jīng)過統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象普遍存在，成為一種習慣性和群體性違章，那么要將其隱患級別上升，并制定治理方案，采取多種措施和手段進行治理。（二）隱患治理的工程技術(shù)措施。根據(jù)等級順序的要求，應按消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告的等級順序選擇安全技術(shù)措施：1、消除：盡可能從根本上消除危險、有害因素；如采用無害化工藝技術(shù)，生產(chǎn)中以無害物質(zhì)代替有害物質(zhì)、實

20現(xiàn)自動化作業(yè)、遙控技術(shù)等。2、預防：當消除危險、有害因素有困難時，可采取預防性技術(shù)措施，預防危險、危害的發(fā)生；如使用安全閥、安全屏護、漏電保護裝置、安全電壓、熔斷器、防爆膜、事故排放裝置等。

213、減弱：在無法消除危險、有害因素和難以預防的情況下，可采取減少危險、危害的措施；如局部通風排毒裝置、生產(chǎn)中以低毒性物質(zhì)代替高毒性物質(zhì)、降溫措施、避雷裝置、消除靜電裝置、減振裝置、消聲裝置等。4、隔離：在無法消除、預防、減弱的情況下，應將人員與危險、有害因素隔開和將不能共存的物質(zhì)分開；如遙控作業(yè)、安全罩、防護屏、隔離操作室、安全距離、事故發(fā)生時的自救裝置（如防護服、各類防毒面具）等。5、連鎖：當操作者失誤或設(shè)備運行一旦達到危險狀態(tài)時，應通過連鎖裝置終止危險、危害發(fā)生；6、警告：在易發(fā)生故障和危險性較大的地方，配置醒目的安全色、安全標志；必要時設(shè)置聲、光或聲光組合報

22警裝置。

（三）隱患治理的安全管理措施。安全管理措施往往在隱患治理工作受到忽視，即使有也是老生常談式的提高安全意識、加強培訓教育和加強安全檢查等幾種。其實管理措施往往能系統(tǒng)性地解決很多普遍和長期存在的隱患，這就需要在實施隱患治理時，主動地和有意識地研究分析隱患產(chǎn)生原因中的管理因素，發(fā)現(xiàn)和掌握其管理規(guī)律，通過修訂有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行來從根本上解決問題。（四）隱患治理的閉環(huán)管理?！伴]環(huán)管理”是現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理中的基本要求，對任何一個過程的管理最終都要通過“閉環(huán)”才能最后結(jié)束。隱患治理工作的收尾工作也是“閉環(huán)”管理，要求治理措

23施完成后，企業(yè)主管部門和人員對其結(jié)果進行驗證和效果評估。驗證就是檢查措施的實現(xiàn)情況，是否按方案和計劃的要求一一落實了；效果評估是對完成的措施是否起到了隱患治理和整改的作用，是徹底解決了問題還是部分的、達到某種可接受程度的解決，是否真正能做到“預防為主”。七、《安全隱患整改通知書》使用要求（一）企業(yè)隱患排查結(jié)束后，安全生產(chǎn)管理部門應對所排查出的隱患進行疏理、登記，建立隱患排查臺賬，并及時向存在事故隱患的單位發(fā)出《隱患整改通知書》。（二）《安全生產(chǎn)隱患整改通知書》一式三聯(lián)。第一聯(lián)為存根聯(lián)，由企業(yè)安全生產(chǎn)管理部門保存；第二聯(lián)交被檢查單位，是被檢查單位進行隱患整改的重要文書依據(jù)；第三聯(lián)為隱患整改情況回執(zhí)聯(lián)，應與第二聯(lián)一并交被檢查單位，待被檢查單位隱患整改結(jié)束后，將整改結(jié)果在回執(zhí)聯(lián)上如實填寫，經(jīng)相關(guān)人員簽字、單位蓋章后上報公司或公司安全管理部門。

（三）公司或公司安全管理部門接到《隱患排查整改通知書》回執(zhí)后，應及時組織相關(guān)人員到現(xiàn)場予以復核驗收，復核驗收結(jié)果要在回執(zhí)表下方欄目中說明，并由復核驗收人員簽字?；貓?zhí)聯(lián)及相關(guān)附件資料應裝訂在相對應的存根聯(lián)頁面后面，形成隱患治理材料的閉環(huán)管理。

24附：1、《安全隱患整改能通知書》（參考樣式）

25附：2、《安全隱患整改通知書》回執(zhí)（參考樣式）

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嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌重大事故調(diào)查報告日前，《嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌重大事故調(diào)查報告》已經(jīng)省政府批復同意并結(jié)案，現(xiàn)予公布。

嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌重大事故調(diào)查組2021 年3 月

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2019 年 12 月 3 日 17 時19 分許，位于嘉興海寧市許村鎮(zhèn)蕩灣村許家浜 12 號的海寧市龍洲印染有限責任公司(以下簡稱龍洲公司)污水處理站 1 號污水罐體（1 號厭氧罐）發(fā)生坍塌，造成 10 人死亡、3 人重傷，直接經(jīng)濟損失約4500萬元。事故發(fā)生后，國務委員王勇、應急管理部黨組書記黃明等領(lǐng)導同志作出重要批示，要求全力做好事故處置和救治工作，查明事故原因，嚴肅追責，督促各地抓好安全生產(chǎn)責任落實，嚴防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。省委、省政府高度重視，時任省委書記車俊、時任省長袁家軍第一時間作出批示，要求全力做好人員搜救和傷員救治，盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅處理，并深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步查找盲區(qū)和死角，進一步強化風險管控和隱患排查整治，嚴防各類事故發(fā)生。時任省委常委、常務副省長馮飛，副省長高興夫等省領(lǐng)導趕赴事故現(xiàn)場指導救援。應急管理部派出工作組及時趕赴現(xiàn)場指導工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493 號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等規(guī)定，經(jīng)省政府批準，2019 年 12月 5 日成立了由省應急管理廳牽頭，省發(fā)展改革委、省經(jīng)信廳、省公安廳、省自然資源廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省建設(shè)廳、省水利廳、省總工會及嘉興市政府有關(guān)同志參加的嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負責事故調(diào)查工作。事故調(diào)查期間，事故調(diào)查組聘請了國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威機構(gòu)和專家參與事故調(diào)查的技術(shù)工作。事故調(diào)查組堅持“四不放

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過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

事故調(diào)查組認定，嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌重大事故是一起環(huán)保設(shè)施提升改造項目中污水罐未經(jīng)設(shè)計、未按標準制造導致坍塌的重大生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生和救援情況。1.事故發(fā)生經(jīng)過。2019 年12 月3 日17時19分許，龍洲公司污水處理站 1 號厭氧罐（內(nèi)有污水約1.3萬立方米）第6-7 罐節(jié)焊接結(jié)合處發(fā)生開裂，裂紋在污水噴射沖擊下發(fā)生環(huán)向擴展，擴展到罐體內(nèi)部垂直布置H 型鋼后發(fā)生縱向撕裂，罐體向北側(cè)坍塌，砸中相鄰海寧市蕩灣投資開發(fā)有限責任公司(以下簡稱蕩灣公司)的 5 號標準廠房，致部分樓體倒塌。罐內(nèi)污水在罐體破裂過程中瞬間向 5 號、3 號標準廠房一樓車間傾泄，導致廠房內(nèi)作業(yè)的數(shù)名工人被倒塌的樓體和布匹貨架砸中，被傾泄的污水沖擊吞沒。污水沖擊導致罐體西側(cè)河堤坍塌，河堤上 2 根電線桿及河對岸蒸汽管被污水沖擊斷裂。2.應急處置情況。12 月 3 日17 時20 分，海寧市公安局情指聯(lián)情中心接到群眾報警后，立即應急聯(lián)動海寧市應急管理

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局、120 急救中心、消防救援大隊、供電公司、生態(tài)環(huán)境局等單位和部門趕赴現(xiàn)場參與救援處置。嘉興市、海寧市兩級黨委政府主要領(lǐng)導緊急趕赴現(xiàn)場指揮應急救援，共調(diào)動公安、衛(wèi)生健康、應急管理、生態(tài)環(huán)境、消防、供電等部門和屬地政府 500 余人，挖掘、吊裝等救援車輛30 余輛，以及破拆機械、無人機、生命探測儀等裝備進行救援處置，對事故廠房及周邊區(qū)域開展地毯式搜查，全力搜救受困人員。12 月 4 日凌晨 2 時 50 分，經(jīng)過9 個多小時的搜救，失聯(lián)人員全部找到，事故現(xiàn)場搜救基本結(jié)束。事故當天共造成蕩灣公司出租的標準廠房內(nèi)作業(yè)工人9 人死亡、4人重傷、9人輕傷，其中 1 名重傷者于 12 月10 日19 時許搶救無效死亡。事故發(fā)生后，嘉興市、海寧市積極貫徹省委、省政府部署要求，認真做好善后工作：一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低；二是成立工作專班，保障善后工作；三是及時公布信息，回應社會關(guān)切；四是全面排查企業(yè)安全隱患，堵塞安全監(jiān)管漏洞；五是立即啟動水體污染事件應急預案，對事故區(qū)域地面污水進行截留引流，周邊雨水井進行封堵，防止污水進入河道，并持續(xù)對受污染河道水域進行監(jiān)測，全面掌握污染團流向和水質(zhì)變化。截至 2019 年12 月11 日6時，事故企業(yè)所在的新塘河相關(guān)水質(zhì)恢復正常。2020 年2 月13日，龍洲公司與死者家屬均簽訂賠償協(xié)議，該事故善后處理平穩(wěn)有序。（二）事故企業(yè)基本情況。龍洲公司于 1997 年 6 月 18 日注冊成立，股東分別為:俞炳良（法定代表人，占股 76.63%）、俞國良（占股6.44%）、

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海寧市許村資產(chǎn)經(jīng)營有限公司（占股3.41%）、朱國農(nóng)（占股3.22%），李仁飛、陸國平、黃高榮、胡榮根（各占股1.93%），高仁定（占股 1.28%），沈玉林和周根學（各占股0.65%）；企業(yè)類型為有限責任公司，注冊資本1468 萬元；住所地為浙江省嘉興市海寧市許村鎮(zhèn)園區(qū)北路1 號；經(jīng)營范圍為紡織品織造、印花、染整加工、紙管、尼龍袋制造（不含印刷）。事發(fā)時公司共有員工 324 人、固定資產(chǎn)2.8 億元。2018年公司年產(chǎn)值 3 億元。

（三）事故發(fā)生地及周邊情況。事故發(fā)生地為龍洲公司污水處理站，位于海寧市許村鎮(zhèn)蕩灣村許家浜 12 號的蕩灣工業(yè)園區(qū)內(nèi)，緊鄰蕩灣公司標準廠房。1 號厭氧罐①周邊平面布置情況：東側(cè)為終沉池以及在建好氧罐②，再往東為 8 只好氧罐、初沉池和二沉池；南側(cè)依次為2號、3 號厭氧罐、中間罐、冷卻塔、污泥濃縮池和壓泥間等配套設(shè)施和設(shè)備；西側(cè)為河道；北側(cè)依次為蕩灣公司的5號、3號、2號、1 號標準廠房。受損標準廠房內(nèi)承租企業(yè)為海寧都彩紡織有限公司、海寧億隆紡織有限公司、海寧遠程紡織有限公司等8家公司。事故發(fā)生地及周邊平面布置示意圖、航拍圖如下:

① 厭氧罐：一種通過厭氧反應對污水及污泥進行高效降解處理的裝置單元，工作原理是廢水通過布水器進入罐體底部污泥層，與其中的厭氧微生物進行反應生產(chǎn)沼氣，氣、液、固混合液通過罐體內(nèi)上部三相分離器進行分離，污泥回落到污泥層，經(jīng)過反應的廢水則排出系統(tǒng)，同時產(chǎn)生沼氣。

②好氧罐：一種無害化、減容化、穩(wěn)定化的污泥及廢水綜合處理裝置單元，利用好氧微生物的反應將污泥或者廢水中的有機物進行分解的發(fā)酵容器，發(fā)酵過程需要進行強制通氣。

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事故發(fā)生地及周邊平面布置示意圖

事故發(fā)生地及周邊航拍圖（事發(fā)后拍攝）（四）事故項目情況。

發(fā)生坍塌的 1 號厭氧罐系龍洲公司“污水處理站綜合提升及鍋爐脫硫、脫硝技術(shù)改造項目”（以下簡稱“零土地”技改項目）東

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①中的一個污水處理設(shè)備。

1.項目實施情況。龍洲公司于2016 年10月開始實施“零土地”技改項目，預算資金為 5500 萬元，截止事故發(fā)生當日，項目會計賬目反映共投入資金 6615 萬元，其中使用中央預算內(nèi)投資資金 772 萬元。該項目主要分兩個子項目進行建設(shè)：一是鍋爐脫硫、脫硝技術(shù)改造項目；二是污水處理站綜合提升項目(以下簡稱污水處理項目)。污水處理項目分東、西兩個地塊建設(shè)，合計用地 8230 平方米。東側(cè)地塊用地面積為3737平方米，事故發(fā)生時正在建設(shè)好氧罐及其他配套設(shè)施設(shè)備，有關(guān)項目經(jīng)過正規(guī)設(shè)計，尚未投入使用；西側(cè)地塊用地面積為4493平方米，土地已經(jīng)出讓給龍洲公司，有關(guān)項目未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，通過對原有生化池進行改造，建設(shè)了1 號、2 號、3號厭氧罐及配套設(shè)施設(shè)備。事發(fā)時污水處理項目還未完工，但相關(guān)污水處理設(shè)施已投入使用。

2.項目備案情況。2016 年10 月28 日，龍洲公司向海寧市許村鎮(zhèn)提交“零土地”技改項目備案申請，申請資料中1號、2 號、3 號厭氧罐未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，許村鎮(zhèn)受理并完成了該項目備案。同日，海寧市經(jīng)信局受理完成該項目備案②，并將“項目備案通知書”推送各相關(guān)部門。12 月9 日，原海寧市環(huán)保局、海寧市經(jīng)信局分別受理并完成該項目環(huán)保登記備案、節(jié)能評估承諾備案。

① 依據(jù) 2014 年省政府《關(guān)于推進工業(yè)企業(yè)“零土地”技術(shù)改造項目審批方式改革的通知》（浙政發(fā)〔2014〕38 號）規(guī)定，工業(yè)企業(yè)“零土地”技改項目是指企業(yè)不涉及新增建設(shè)用地的技改項目，只要不屬于負面清單上的項目，只需向相關(guān)部門實行承諾報備，實施完成后通過驗收即可。② 備案文號為海經(jīng)技備案〔2016〕606 號。

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（五）事故罐體施工情況。1 號厭氧罐高 32 米、直徑24 米、容量為13500立方米，于 2016 年 7 月開工建設(shè)，采用倒裝法工藝施工，以2米高度為一圈從罐頂部往下焊接。罐體原定高度為30米，施工過程中由于污水處理工藝需要，承建單位建議并征得龍洲公司同意，采用不銹鋼對罐體再加高 2 米。2016 年10 月份進行試水試驗時，罐體高 16 米處發(fā)生鼓包，施工人員在罐體內(nèi)壁采用兩節(jié)H型鋼（12 米/節(jié)）以平均間隔 2 米的方式進行了垂直加固和鼓包處環(huán)向加固處理。2017 年 3 月，1 號厭氧罐投入使用。事故調(diào)查中提取了 1 號厭氧罐設(shè)計、施工相關(guān)資料，經(jīng)核查，罐體設(shè)計資料系偽造，1 號厭氧罐實際未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，系承建單位焊接工藝負責人馬兆斌憑個人經(jīng)驗手工繪制。另外，1號厭氧罐存在未經(jīng)環(huán)保登記備案就開工建設(shè)、未經(jīng)審批占用用地紅線外土地，占用河道管理范圍內(nèi)用地，未經(jīng)驗收就投入使用等違法、違規(guī)情況。經(jīng)檢測，罐體制造時存在嚴重未焊透缺陷，罐體質(zhì)量達不到鋼制焊接儲罐國家相關(guān)標準規(guī)范要求。經(jīng)核查，罐體罐基的施工承包人無建筑工程專業(yè)承包資質(zhì)，但罐基質(zhì)量經(jīng)檢測符合相關(guān)要求。

（六）標準廠房情況。

標準廠房產(chǎn)權(quán)屬蕩灣公司所有，該公司為海寧市許村鎮(zhèn)蕩灣村集體經(jīng)濟組織，成立于 2015 年9 月，法定代表人凌堅強。標準廠房于 2015 年 9 月取得建設(shè)相關(guān)許可，2016年11月開始建設(shè)，2018 年 1 月投入使用，為蕩灣村建設(shè)的村級工業(yè)集聚點，主要業(yè)態(tài)為家紡制品生產(chǎn)，性質(zhì)為租賃使用，事發(fā)時4

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幢標準廠房由 8 家公司共同承租。經(jīng)調(diào)查，標準廠房建設(shè)規(guī)劃、許可符合相關(guān)規(guī)定，廠房設(shè)計、施工符合相關(guān)要求。未發(fā)現(xiàn)承租企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在違法、違規(guī)問題。由于事故罐體占用用地紅線外土地，導致標準廠房與事故罐體距離過近。

（七）事故罐體施工單位。江陰市五環(huán)化工機械有限公司（現(xiàn)更名為江陰市五環(huán)環(huán)境發(fā)展有限公司，以下簡稱五環(huán)公司），法定代表人俞歡歡，經(jīng)營范圍為城市環(huán)境衛(wèi)生管理，污水處理相關(guān)設(shè)備的經(jīng)營管理，污水處理，化工生產(chǎn)專用設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)件、污水處理設(shè)備的制造、加工、銷售、安裝等。2016 年4 月19 日，五環(huán)公司與龍洲公司簽訂《工程施工承攬合同》。事故罐體施工過程中五環(huán)公司負責人為俞歡歡，焊接工藝負責人為馬兆斌，焊接工作現(xiàn)場負責人為桑桂海。

經(jīng)核查，五環(huán)公司無環(huán)保工程專業(yè)承包資質(zhì)，不具備污水罐體施工資格。

二、事故原因

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、計算分析，排除了以下可能引發(fā)事故的原因:大風雷暴等自然災害；罐體受到電線桿倒塌、蒸汽管道爆裂影響等外力撞擊；罐體基礎(chǔ)失穩(wěn)引發(fā)罐體崩裂垮塌；罐內(nèi)有機物集聚爆炸或憋壓引發(fā)失穩(wěn)垮塌等。（一）直接原因。

事故厭氧罐未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，施工制造質(zhì)量達不到鋼制焊接儲罐國家相關(guān)標準規(guī)范要求，存在罐體壁厚強度不足、嚴重未

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焊透等問題。在 2 年多使用過程中，第6 罐節(jié)與第7罐節(jié)焊接接頭焊縫處介質(zhì)滲入發(fā)生腐蝕，強度持續(xù)減弱，在水的靜壓力作用下發(fā)生破裂，裂縫繼而沿環(huán)向、縱向焊縫瞬間發(fā)展，撕裂罐體，最終導致坍塌。

（二）間接原因。

1.海寧市龍洲印染有限責任公司。（1）違規(guī)進行項目建設(shè)。1 號厭氧罐未經(jīng)正規(guī)設(shè)計；“零土地”技改項目于 2016 年 10 月28 日啟動備案審批手續(xù)，但1 號厭氧罐于 2016 年 7 月已開工建設(shè)，存在未批先建違規(guī)行為；未經(jīng)事先審批，罐體占用用地紅線外土地；違反規(guī)定未自行組織竣工驗收即投入運行。

（2）企業(yè)安全管理混亂。違規(guī)將1 號厭氧罐發(fā)包給不具備資質(zhì)條件的單位施工；未按規(guī)范要求進行沉降試驗、水壓試驗和無損探傷試驗；明知 1 號厭氧罐體在試水試驗時發(fā)生鼓包現(xiàn)象，雖經(jīng)加固但未竣工驗收就投入運行；1 號厭氧罐與5號標準廠房安全距離不足，未采取有效措施消除重大安全隱患。2.江陰市五環(huán)化工機械有限公司。無環(huán)保工程專業(yè)承包資質(zhì)，違規(guī)承攬罐體施工；無罐體設(shè)計相關(guān)資質(zhì)，違規(guī)幫助畫制罐體設(shè)計草圖；未按規(guī)范要求進行焊接施工；未按要求執(zhí)行施工過程及試驗等質(zhì)量安全記錄制度。3.地方黨委政府履行監(jiān)管職責不力。（1）海寧市政府：未牢固樹立安全發(fā)展理念，履行地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任不嚴不實，對下級黨委、政府及有關(guān)部門落實安全生產(chǎn)責任指導督促不到位，對安全生產(chǎn)工作跟蹤

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問效不力；對海寧市工業(yè)企業(yè)“零土地”技改項目審批方式改革后的監(jiān)管督促不力；領(lǐng)導許村鎮(zhèn)及相關(guān)職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位，推進鎮(zhèn)街開展行政綜合執(zhí)法工作不力，督促相關(guān)單位落實事中事后監(jiān)管不力。（2）許村鎮(zhèn)黨委、政府：履行地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任不到位，不能有效貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)及上級黨委、政府對安全生產(chǎn)工作的部署要求；落實轄區(qū)安全生產(chǎn)隱患排查整治不力。鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局未嚴格依法履行綜合行政執(zhí)法職能，對事故企業(yè)未經(jīng)審批占用用地紅線外土地的違規(guī)行為監(jiān)管查處不力，對占用河道管理范圍的舉報違法行為查處不力；對轄區(qū)內(nèi)蕩灣工業(yè)園區(qū)安全管理混亂監(jiān)管不力，對“零土地”技改項目建設(shè)帶來的企業(yè)間風險辨識管控不到位，管理存在重大安全漏洞。

4.相關(guān)部門履職不到位。

（1）嘉興市生態(tài)環(huán)境局海寧分局:對建設(shè)項目環(huán)境保護設(shè)施的設(shè)計、施工、驗收、投入生產(chǎn)或者使用情況監(jiān)督檢查不到位；對項目未經(jīng)環(huán)保登記備案就開工建設(shè)監(jiān)管不力。（2）海寧市經(jīng)濟和信息化局：作為“零土地”技改項目牽頭管理單位，落實監(jiān)管責任不到位，對事故企業(yè)“零土地”技改項目實施的事中事后監(jiān)管不力；作為項目牽頭單位及節(jié)能審批主管部門，對企業(yè)未自行組織驗收就投入生產(chǎn)的違規(guī)行為未履行監(jiān)管職責。

5.許村鎮(zhèn)蕩灣村兩委非法出租村集體用地。蕩灣村兩委未向當?shù)卣陀嘘P(guān)部門報告龍洲公司污水處

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理站的厭氧罐占用村工業(yè)園區(qū)標準廠房紅線、罐體與標準廠房間距過近等違法情況，以協(xié)議補償形式非法將土地出租給龍洲公司使用。

三、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議（一）追究刑事責任人員。1.俞炳良，龍洲公司法定代表人，企業(yè)環(huán)保安全第一責任人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于2019 年12月14日被公安機關(guān)刑事拘留，2020 年 1 月20 日被逮捕，12月25日被海寧市人民檢察院提起公訴。

2.黃高榮，龍洲公司副總經(jīng)理，分管環(huán)保及污水處理站項目負責人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于2019年12月14日被公安機關(guān)刑事拘留，2020 年1 月20 日被逮捕，12月25日被海寧市人民檢察院提起公訴。3.俞歡歡，五環(huán)公司負責人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2019 年 12 月 14 日被公安機關(guān)刑事拘留，2020年1月20 日被逮捕，12 月 25 日被海寧市人民檢察院提起公訴。4.馬兆斌，五環(huán)公司焊接工藝負責人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2019 年 12 月 14 日被公安機關(guān)取保候?qū)彛?020年 12 月 25 日被海寧市人民檢察院提起公訴。5.桑桂海，五環(huán)公司焊接工作現(xiàn)場負責人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2020 年 5 月29 日被公安機關(guān)取保候?qū)彛?2 月 25 日被海寧市人民檢察院提起公訴。（二）予以行政處罰的責任人員。

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1.朱國農(nóng)，龍洲公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作，落實安全生產(chǎn)管理職責不到位，安全管理長期缺失，導致企業(yè)安全管理狀況混亂，對事故的發(fā)生負有責任。責成海寧市應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格?！钡囊?guī)定，給予撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格的行政處罰。

2.楊如富，龍洲公司污水處理站具體負責人，負責公司污水處理站的日常管理工作，對污水處理站環(huán)保建設(shè)項目管理不到位，對事故的發(fā)生負有責任。責成海寧市應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格?！钡囊?guī)定，給予撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格的行政處罰。（三）予以行政處罰的責任單位。1.責成嘉興市應急管理部門依照《行政處罰法》《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493 號）的規(guī)定，按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》（原國家安監(jiān)總局令 77 號）第十六條第一款的規(guī)定，給予龍洲公司上限 290 萬元人民幣的罰款。2.責成嘉興市建設(shè)主管部門依照《行政處罰法》《建筑法》的規(guī)定，按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》（國務院令714號）第六十條“未取得資質(zhì)證書承攬工程的，予以取締，處工程合同

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價款百分之二以上百分之四以下的罰款；有違法所得的，予以沒收?！钡囊?guī)定，給予五環(huán)公司工程合同價款上限百分之四的罰款。

（四）有關(guān)公職人員問責處理。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門等公職人員在履職方面存在的問題，浙江省紀委省監(jiān)委依規(guī)依紀依法組織開展審查調(diào)查，對 11 名責任人員作出問責處理。1.曹國良，海寧市委書記（時任海寧市市長），給予政務警告處分。

2.汪國鋒，海寧市委常委，長安鎮(zhèn)（高新區(qū)）黨委書記、高新區(qū)管委會主任（時任海寧市副市長），給予政務記過處分。3.杜瑩池，海寧市許村鎮(zhèn)黨委書記，給予黨內(nèi)嚴重警告、政務記大過處分。

4.朱燕剛，海寧市實業(yè)投資集團公司黨委副書記、副董事長、總經(jīng)理（時任海寧市許村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長），給予撤銷黨內(nèi)職務、政務撤職處分。

5.吳勤波，海寧市許村鎮(zhèn)人民政府干部（時任海寧市許村鎮(zhèn)黨委委員、許村鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局副局長），給予開除黨籍、政務撤職處分。

6.王水鑫，海寧市許村副鎮(zhèn)長，給予政務記大過處分。7.許明華，海寧市人大常委會機關(guān)黨組成員、教育科技文化衛(wèi)生工作委員會主任（時任嘉興市生態(tài)環(huán)境局海寧分局局長），給予政務記大過處分。

8.馮杰，嘉興生態(tài)環(huán)境局海寧分局水氣環(huán)境管理科科長（原

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海寧市環(huán)境保護局許村分局分局長），給予政務記大過處分。9.王一鳴，海寧市人民政府辦公室黨組書記、主任（時任海寧市經(jīng)濟和信息化局局長），給予政務記過處分。10.汪聯(lián)豐，海寧市許村鎮(zhèn)蕩灣村黨支部書記，給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

11.顧忠平，海寧市許村鎮(zhèn)蕩灣村村委會主任，給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

（五）予以另案處理的個人和責任單位。1.施正法，自然人，系龍洲公司罐基施工方，無營業(yè)執(zhí)照、無建筑工程專業(yè)承包資質(zhì)，不具備承攬罐基工程的資格。責成嘉興市建設(shè)主管部門依照《建筑法》第六十五條規(guī)定，給予沒收違法所得的行政處罰。

2.浙江海辰工程監(jiān)理咨詢有限公司，對罐基施工方無建筑工程專業(yè)承包資質(zhì)未履行監(jiān)理職責。責成嘉興市建設(shè)主管部門依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務院令393號）第五十七條第二款之規(guī)定，給予上限29 萬元人民幣的罰款。3.事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)線索，移交嘉興市相關(guān)部門另案查處。

四、事故防范措施建議

（一）切實擔負起防范化解安全風險的重大責任。各地黨委政府和有關(guān)部門特別是嘉興市、海寧市要深刻吸取事故慘痛教訓，切實擔負起“重要窗口”的使命擔當，牢固樹立安全發(fā)展理念，在統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展、城鄉(xiāng)建設(shè)中自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風險擺在

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重要位置。完善和落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，堅決壓實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”責任，層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導責任、部門監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任。緊盯薄弱環(huán)節(jié)，及時分析研判安全風險，嚴把發(fā)展規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)布局、招商引資、園區(qū)及項目建設(shè)、經(jīng)營管理全過程的安全關(guān)、環(huán)保關(guān)，采取有力有效防控措施防范化解重大風險，依法嚴厲打擊違法違規(guī)行為，堅決遏制各類生產(chǎn)安全和環(huán)境風險事故發(fā)生。（二）全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。工礦行業(yè)特別是涉及環(huán)保設(shè)施設(shè)備企業(yè)要全面落實安全生產(chǎn)主體責任，建立“層層負責、人人有責、各負其責”的安全生產(chǎn)工作體系；自覺依法組織生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動，嚴格落實環(huán)境保護項目建設(shè)同時設(shè)計、同時施工、同時投產(chǎn)使用的“三同時”制度，要特別關(guān)注環(huán)保設(shè)施改造治理中潛在的安全風險，切實做好風險排查，杜絕違法設(shè)計、非法施工，對項目中分期建設(shè)、分期投入使用的設(shè)施應當分期驗收，聚焦設(shè)計、施工安裝、竣工驗收等關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)責任的落實。按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費用，強化人員培訓，確保設(shè)備設(shè)施完好有效；督促企業(yè)安全管理人員、重點崗位人員、班組長和一線從業(yè)人員嚴格履行自身安全生產(chǎn)職責，嚴格遵守崗位安全操作規(guī)程，確保全員安全生產(chǎn)責任落實到位。及時修訂本單位生產(chǎn)安全應急救援預案，完善事故應急處置措施，嚴防各類生產(chǎn)安全事故。（三）切實加強“零土地”技改項目和小微園區(qū)管理。各級各部門要正確認識“零土地”技改項目不是“零監(jiān)管”，

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在簡化審批方式的同時要加強對項目的事中事后監(jiān)管，經(jīng)信部門要認真查找技改項目審批、監(jiān)管中存在的問題和不足，聯(lián)合發(fā)展改革、生態(tài)環(huán)境、建設(shè)、自然資源等部門，從制度設(shè)計、職責界定、責任落實等方面提出確實可行、行之有效的整改舉措，確?！傲阃恋亍奔几捻椖渴轮惺潞蟊O(jiān)管的持續(xù)有序。各地在深入推進《浙江省第二輪安全生產(chǎn)綜合治理三年行動計劃》過程中，重點加強對小微園區(qū)、村級工業(yè)集聚點的監(jiān)管，建設(shè)、自然資源、城市管理等部門要將非法占用土地、違法建設(shè)等行為作為監(jiān)管的重點，徹底消除企業(yè)內(nèi)部安全隱患和企業(yè)因違法行為對周邊產(chǎn)生的安全隱患。

（四）嚴格落實部門安全監(jiān)管責任。針對“12·3”事故中暴露出的相關(guān)部門在污水罐體等環(huán)保設(shè)施改造中存在的失管、漏管問題，各級政府要進一步明確各部門的安全監(jiān)管職責，厘清相關(guān)規(guī)定和要求，健全和優(yōu)化新業(yè)態(tài)、新形態(tài)安全監(jiān)管的部門協(xié)同機制。生態(tài)環(huán)境部門要切實加強對建設(shè)項目環(huán)境保護設(shè)施設(shè)計、施工、驗收、投入生產(chǎn)或者使用情況，以及有關(guān)環(huán)境影響評價文件確定的其他環(huán)境保護措施的落實情況進行監(jiān)督檢查。自然資源部門要強化對非法用地的監(jiān)管，源頭管控因非法用地、非法建設(shè)帶來的“先天性”隱患。建設(shè)部門要加大對市政基礎(chǔ)工程質(zhì)量監(jiān)督管理的力度，嚴格把控市政基礎(chǔ)設(shè)施工程中污水罐等設(shè)施設(shè)備質(zhì)量。各相關(guān)部門要及時有效共享監(jiān)管信息，切實加強聯(lián)動協(xié)調(diào)力度，聯(lián)合加大對建設(shè)項目環(huán)境保護設(shè)施未經(jīng)設(shè)計、未按規(guī)范要求施工、未經(jīng)試驗等違法行為的查處力度，構(gòu)建起高效聯(lián)動的安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管

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體系。