門診統(tǒng)籌政策改革對

商保賠付影響分析

Aon HS Data Centre

2023/07

門診統(tǒng)籌政策改革背景

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門診統(tǒng)籌政策改革背景以及方向：

全國各地區(qū)于2022年末開始陸續(xù)開始實施新的門診統(tǒng)籌政策

1.從沒有統(tǒng)籌到有統(tǒng)籌

? 體現(xiàn)在中西部地區(qū)，經(jīng)濟欠發(fā)達的三

線城市，過去沒有門診統(tǒng)籌或者限制

較多

2.優(yōu)化現(xiàn)有的統(tǒng)籌方案

? 降低或取消起付線

? 提高統(tǒng)籌支付上限（或取消封頂線）

? 提高統(tǒng)籌支付比例

? 擴大統(tǒng)籌支付范圍

? 減少就醫(yī)限制

影響地區(qū)

改革后的統(tǒng)籌

方案特征

? 東南沿海省份，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，已

經(jīng)建立了門診統(tǒng)籌機制

? 起付線較低，中位數(shù) 200元/年

? 統(tǒng)籌的支付上限也較低，絕大部分不

超過5000元/年

2021年4月 國務院發(fā)文關于《關于建立

健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機

制的指導意見》 ，國家醫(yī)保局印發(fā)了

《建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制

三年行動方案（2021-2023年）》

目標：利用3年左右的時間，通過調(diào)整統(tǒng)

籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基

金主要用于門診共濟保障，提高參保人

員門診待遇。

對商保的賠付

影響

? 降低商保賠付

? 程度取決于門診醫(yī)保結(jié)算的比例

? 就診費用段的分布

? 北京、上海 影響不大

? 其它地區(qū)取決于政策調(diào)整力度、客

戶使用醫(yī)保結(jié)算的比例 、就診醫(yī)院

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個人醫(yī)療開支責任

醫(yī)保改革總體上會降低社保內(nèi)個人和商業(yè)保險支付責任

發(fā)票金額

社保外金額

個人支付

商保支付

社保支付

社

保

內(nèi)

金

額 社保內(nèi)金額

改革前 改革后

社保支付 商保支付 個人支付

門診統(tǒng)籌政策改革的主要措施

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門診統(tǒng)籌政策改革措施舉例

包括：降低起付線，提高支付上限，提高報銷比例，減少就醫(yī)限制等

對商保賠付影響 典型城市舉例 舊政策 新政策

從沒有統(tǒng)籌到有統(tǒng)籌 ▼▼▼▼

成都 ? 無 ? 有

深圳 ? 否 ? 是

降低（含取消）起付

線

▼▼▼

蘇州，上海，無錫 ? 個人賬戶當年計入金額+ 自負段

? 取消個人賬戶金額計入起付線 或 降低自負

段

南京 ? 1200元/年 ? 無起付線

提高統(tǒng)籌支付上限

取消門診統(tǒng)籌封頂線

▼▼

南京 ? 2000元/年 ? 9300 元/年

廣州 ? 300元/ 月 ? 7200元/年

→ 北京，杭州 ? 2 萬元/年 ? 無封頂線

提高統(tǒng)籌支付比例 ▼▼ 上海 ? 三級醫(yī)院 支付比例 50%-60% ? 三級醫(yī)院支付比例70%

擴大統(tǒng)籌支付范圍 ▼ 佛山

? 乙類藥品支付比例60%

? 診療項目支付比例60%

? 乙類藥品支付比例95%

? 診療項目支付比例100%

? 醫(yī)用耗材支付比例90%

減少就醫(yī)限制 ▼

廣州 ? 三級醫(yī)院未經(jīng)轉(zhuǎn)診45% ? 三級醫(yī)院無需轉(zhuǎn)診 65%

佛山 ? 每日就診限1次可統(tǒng)籌；跨區(qū)就診不能統(tǒng)籌 ? 取消每日就診限制；跨區(qū)就診可以統(tǒng)籌

長春

? 定點5家城區(qū)醫(yī)院，5家藥品零差價醫(yī)院，社

區(qū)衛(wèi)生中心

? 所有定點醫(yī)療機構(gòu)

其它鼓勵性措施 →

天津 ? /

? 家庭醫(yī)師簽約參保人在簽約機構(gòu)就診，增加

200元報銷額度

南京 ? /

? 個人健康激勵：一個自然年未發(fā)生統(tǒng)籌基金

支付，次年個人賬戶劃入200，逐年累加

100，最高劃入500。

門診統(tǒng)籌改革社保&商保支付

部分的模擬測算

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舉例：社保改革對商保門診賠付的影響

社保內(nèi)個人的費用越高，改革后下降的比例越大

Example 1: 在職人員，社保內(nèi)年就診金額 3000 元

改革后商保支付金額下降了27.1%

Example 2: 在職人員，社保內(nèi)年就診金額 6,000 元

改革后商保支付金額下降了36%

計算假設:

? 南京市在職員工

? 年起付線改革前為1,200

元；改革后取消起付線

? 商保報銷比例假設90%

? 三級醫(yī)院就診，就政策報

銷比例60%，新政策分段

報銷比例40%-65%

? 年封頂線從2,000元提高

到9300元

1080

1600

1728

1260

192 140

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30%

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80%

90%

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改革前 改革后

改革前后費用承擔占比

社保 商保 個人

2000

3450

3600

2295

400 255

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

改革前 改革后

改革前后費用承擔占比

社保 商保 個人

占比 改革前 改革后

社保賠付 36% 53%

商保支付 58% 42%

個人支付 6% 5%

占比 改革前 改革后

社保賠付 33% 58%

商保支付 60% 38%

個人支付 7% 4%

27.1%

72.5%

48.0%

36.1%

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經(jīng)過社保門診統(tǒng)籌改革后，社保承擔部分增長，個人+商保承擔的部分下降

不同費用段，影響的比例存在差異

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30%

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60%

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80%

90%

100%

600 1200 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000

改革后個人+商保支付 改革后_社保

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50%

60%

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80%

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600 1200 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000

改革前個人+商保支付 改革前_社保

南京：改革前，起付線 1200， 報銷比例60%，上

限2000

南京：改革前，起付線 0， 報銷比例40-60%，上

限9300

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鼓勵客戶盡可能使用醫(yī)保卡就醫(yī)，利用社保資源，降低商保賠付成本

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門診統(tǒng)籌政策對商保賠付的影響

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改革前 情景1 情景2 情景3 情景4 情景5

社保商保支付占比

社保 商保

情景1 情景2 情景3 情景4 情景5

門診賠付減少 10% 20% 30% 40% 50%

商保賠付減少 6% 12% 18% 24% 30%

測算假設： 受影響的員工占總?cè)巳罕壤?0%， 員工門診賠款占比75%

假設原來沒有門診統(tǒng)籌

門診社保統(tǒng)籌實施后，每

上升

10個百分點

商保醫(yī)療險賠付下降6%

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