■小貼士
08-09 聚焦 2023年12月28日 星期四
責編 張永玉 見習編輯 陶奕冰 美編 黃煒 校對 王俐潔 掃碼下載 觀瀾新聞
為全面提升醫(yī)保精細化管理水
平和醫(yī)療服務質(zhì)量，我市醫(yī)院醫(yī)保
結(jié)算方式從總額付費向疾病分組付
費轉(zhuǎn)變，基本完成DRG支付方式改
革三年行動任務，實際付費機構(gòu)達到
100家，醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率達81.30%，
付費病種覆蓋率達88.30%，醫(yī)保基
金覆蓋率達78.24%，有效促進醫(yī)院
發(fā)展的同時大幅提升醫(yī)保基金的使
用效能。同時，我市還同步推廣實施
全省范圍最大、項目最全、程序最規(guī)
范的日間手術及診療項目，讓群眾
就醫(yī)選擇更多，有效提升醫(yī)療資源
利用率、降低參保群眾醫(yī)療成本。
在探索試點方面，在省腫瘤醫(yī)院啟
動實施惡性腫瘤放化療門診治療醫(yī)
保支付改革試點，將惡性腫瘤放化
療門診治療納入報銷范圍，這將極
大地方便適宜患者在門診接受治
療，切實減輕腫瘤患者費用負擔。
蘭州晚報
訊 12 月 27
日，記者從蘭
州市醫(yī)保局新
聞發(fā)布會上了
解到，2023年
市醫(yī)保局不斷
深化醫(yī)療保障
制度改革，出
臺了一攬子提
升參保人醫(yī)保
待遇的利好政
策。通過完善
政策、健全機
制、提升服務，
增強醫(yī)療保障
的公平性、協(xié)
調(diào)性，減輕群
眾就醫(yī)負擔，
提升人民群眾
的獲得感、幸
福感、安全感。
蘭州市醫(yī)保改革惠民利民成效顯著
基本完成DRG支付方式
改革三年行動任務
蘭州晚報訊 記者從12月27日由蘭州市醫(yī)療保障局召開的新聞發(fā)
布會上了解到，2023年市醫(yī)保局不斷深化醫(yī)療改革，著重從醫(yī)保支付方
式、醫(yī)療服務價格、門診費用報銷、創(chuàng)新信用監(jiān)管等方面開展改革探索，
從制度體系層面推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
打通醫(yī)保服務的“最后一公里”
我市率先推行省內(nèi)就醫(yī)待遇無差別 異地就醫(yī)備案掌上辦網(wǎng)上辦
蘭州晚報訊
12 月 27 日，記者
從蘭州市醫(yī)保局
新聞發(fā)布會上了
解到，2023 年市
醫(yī)保局不斷提升
經(jīng)辦服務效能，全
面推進醫(yī)保經(jīng)辦
數(shù)字化轉(zhuǎn)型，加快
健全醫(yī)保服務網(wǎng)
絡。通過精簡環(huán)
節(jié)、優(yōu)化流程、提
升服務等措施，持
續(xù)推進醫(yī)保暖心
辦，為參保群眾提
供 更 便 捷 、更 優(yōu)
質(zhì)、更高效的醫(yī)保
服務。
在全省率先推動醫(yī)保信用管
理，建立健全醫(yī)保信用評價體系，
醫(yī)保信用評價已覆蓋全市所有定
點醫(yī)藥機構(gòu)，形成良好的評信、用
信行業(yè)氛圍。積極推動信易+金融
合作，針對定點機構(gòu)的“醫(yī)保貸”金
融產(chǎn)品有力促進醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，產(chǎn)
品推出一年來已累計授信近 10 億
元，實際貸款近4億元，讓誠信經(jīng)營
創(chuàng)造生產(chǎn)力。深度參與并主導合
作銀行、意向醫(yī)療機構(gòu)開展分析研
究，高效整合金融、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保
數(shù)據(jù)資源，結(jié)合醫(yī)保個人信用評價
結(jié)果應用，探索“醫(yī)?；菝裥庞镁?/p>
醫(yī)”蘭州模式，將打造市域“先診
療、后付費”新型就醫(yī)結(jié)算模式作
為醫(yī)保改革惠民利民的攻堅方向
并不斷努力。
醫(yī)保信用體系建設初見成效
持續(xù)深化醫(yī)藥服務價格改革，
按照國家、省醫(yī)保局具體工作安排，
新增、調(diào)整、規(guī)范醫(yī)療服務項目187
項，并在全市公立醫(yī)療機構(gòu)全部落
地，較好地體現(xiàn)醫(yī)療服務價值，促進
醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。建立健全藥耗
集采工作制度，嚴格落實國家、省醫(yī)
保局藥耗集采任務，全年參加19批
次、539 種藥品和 22 類醫(yī)用耗材集
中帶量采購，集采產(chǎn)品價格平均降
幅超過 50%；省內(nèi)率先開展市際聯(lián)
盟藥品集中帶量采購，降低藥品費
用 379.86 萬元，一定程度上解決群
眾用藥貴的問題。嚴格執(zhí)行集采預
付周轉(zhuǎn)金，今年已累計撥付預付周
轉(zhuǎn)金9752.48萬元，幫助醫(yī)療機構(gòu)按
規(guī)定時限與藥品生產(chǎn)企業(yè)完成貨款
結(jié)算；同時，實行集中帶量采購藥品
醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，今年已完
成 2 個批次、92 種藥品集采結(jié)余留
用考核工作，獲得結(jié)余留用資金醫(yī)
療機構(gòu)63家，撥付結(jié)余留用醫(yī)保資
金 590.97 萬元，有效緩解醫(yī)療機構(gòu)
壓力，激勵醫(yī)務人員合理、優(yōu)先選用
中選藥品耗材，降低醫(yī)療成本和群
眾負擔。
多層次著力推進醫(yī)保支付改革
持續(xù)深化醫(yī)藥服務價格改革
政務服務事項多渠道提質(zhì)增效
為進一步深化“放管服”改革，優(yōu)化營商環(huán)
境，更加優(yōu)質(zhì)便捷高效地服務企業(yè)群眾，深入推
進“一網(wǎng)通辦”，新單位開戶、職工參保登記、增
員減員、基數(shù)核定、在職轉(zhuǎn)退休等業(yè)務依托單位
網(wǎng)廳實現(xiàn)全流程網(wǎng)上辦；個人醫(yī)保公共服務類、
查詢類高頻政務服務事項依托個人網(wǎng)廳實現(xiàn)全
覆蓋，在線辦理成效度、全程網(wǎng)辦率均達
100%。通過國家醫(yī)保服務平臺
App、“甘快辦”App、甘肅
省醫(yī)療保障局微
信 公
眾號及小程序、蘭州市醫(yī)療保障局微信公眾號
及小程序、支付寶小程序等多個手機端渠道，可
實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員參保登記、異地
就醫(yī)備案、跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育待遇申報、親情
賬戶開通、家庭共濟綁定等高頻業(yè)務辦理，企業(yè)
和參保群眾“足不出戶”可查可辦醫(yī)保業(yè)務。
15分鐘醫(yī)保便民服務圈觸手可及
為全面打通醫(yī)保服務的“最后一公里”，讓
群眾在家門口享受“一站式”的醫(yī)保服務，積極
拓展基層服務事項下沉廣度及深度，明確下放
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）20項、村（社區(qū)）13項的經(jīng)辦服務事
項清單，在第一、二批建成的 22 家醫(yī)保服務工
作站點基礎上，按照“五有一能”（即有場
所、有人員、有制
度、有網(wǎng)絡、有設備、能辦事）的建設要求，將符
合條件的118個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及513個社區(qū)納入
蘭州市醫(yī)保服務工作站、點，在全市范圍內(nèi)建成
631 家功能齊全、設施先進、服務優(yōu)質(zhì)、辦事便
捷、群眾認可的醫(yī)保經(jīng)辦服務點，用醫(yī)保服務圈
出便民的“幸福圈”。
異地就醫(yī)直接結(jié)算高效便捷
為積極適應經(jīng)濟社會發(fā)展大局，方便流動
人員就醫(yī)購藥，我市于2021年10月率先在全省
推行省內(nèi)就醫(yī)無異地，省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案、
不降比例報銷、門診藥店可使用個人賬戶資金
支付，實現(xiàn)了省內(nèi)就醫(yī)待遇無差別；省外就醫(yī)在
政策上擴大可備案人群范圍，在操作上減少備
案所需材料，在經(jīng)辦中允許補辦備案，依托國家
醫(yī)保服務平臺 App、網(wǎng)廳和各類小程序等多個
渠道，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案掌上辦和網(wǎng)上辦，群眾
外出就醫(yī)更加便捷。
同時允許跨省異地長期居住人員在備案地
和參保地雙向享受待遇；對省外參保人員主訴無
第三方責任外傷的醫(yī)療費用，納入跨省直接結(jié)算；
調(diào)整報銷比例，將臨時省外就醫(yī)個人先行自付由
30%降到20%、轉(zhuǎn)診就醫(yī)由10%降到5%、跨省異
地長期居住人員備案有效期內(nèi)回蘭由10%到不降
低，切實提高群眾跨省異地就醫(yī)保障待遇。
多項暖心舉措提升服務能力
為打通醫(yī)保全流程便民服務，解決參保人
實體卡攜帶不便、掛失補辦困難等
問題，切實提高醫(yī)保電
子憑證激活率，看病就醫(yī)進入無卡化的“碼”時
代，方便參保人就醫(yī)、購藥。當前電子憑證激活
228.97萬人，激活率為67.13%。開通醫(yī)保服務
熱線0931-2912393智能語音客服系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)
保政策咨詢服務“24小時不打烊”，經(jīng)過補充完
善后的系統(tǒng)核心知識庫質(zhì)量高、接地氣、延展
廣，根據(jù)政策調(diào)整和群眾高頻咨詢問題，每月定
期更新知識庫，我市智能客服知識庫已被采用
接入甘肅醫(yī)保公共服務平臺。醫(yī)保服務大
廳實行周末延時服務，切實解決群
眾“工作時間沒空辦、休息
時間沒處辦”的難
題。
建立健全門診共濟保障機制
根據(jù)國家和省上的統(tǒng)一安排，自2023年
1月1日起，蘭州市實行職工門診共濟制度。
在不增加單位、個人繳費的前提下，通過調(diào)整
醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)實現(xiàn)門診就醫(yī)可報銷，增
加了基金統(tǒng)籌共濟能力，整體提高參保人員
門診待遇，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積
累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模
式，避免患病的參保人面對門診費用負擔只
靠個人賬戶“不夠用”的窘境，減輕群眾特別
是退休人員的門診醫(yī)藥費用負擔。通過改革
職工個人賬戶計入辦法，在職職工單位繳費
部分不再劃入個人賬戶，退休職工按照每人
每月定額 120 元的標準劃入個人賬戶，節(jié)省
出的醫(yī)?；鹩糜诼毠らT診統(tǒng)籌報銷，減輕
參保職工普通門診費用負擔。
職工普通門診報銷不限制病種，具體報
銷政策為：年度起付線 200 元以上最高支付
限額2500元以內(nèi)的普通門診費用，按照三級
醫(yī)療機構(gòu)在職人員55%、退休人員60%；二級
醫(yī)療機構(gòu)在職人員60%、退休人員65%；一級
醫(yī)療機構(gòu)在職人員 65%、退休人員 70%的比
例報銷。參保職工憑醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保碼在
定點醫(yī)療機構(gòu)即可刷卡或刷碼報銷結(jié)算，職
工個人只需支付自付部分。
同時，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，
實現(xiàn)家庭成員共濟，支持使用家庭共濟賬戶
支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定
點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費
用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器
械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；支持
使用家庭共濟賬戶用于配偶、父母、子女參加
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費，提高
醫(yī)?；鹗褂眯?。
截至12月6日，全市共報銷職工普通門診
657.583萬人次，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷4.94億元，
個人賬戶支出7.97億元，醫(yī)保基金使用效率明顯
提升，醫(yī)保公平普惠特性進一步體現(xiàn)。
實行居民醫(yī)保連續(xù)參保獎勵機制
為進一步擴大我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療
保險保障覆蓋面，吸引廣大居民積極參保，
蘭州市建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)
參保獎勵機制。具體內(nèi)容為：參加了蘭州
市 2023 年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人
員，繼續(xù)參加蘭州市下年度城鄉(xiāng)居民基本
醫(yī)療保險的，自 2024 年 1 月 1 日起，住院費
用報銷比例在現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
規(guī)定報銷比例的基礎上提高1%。在蘭州市
連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年限每增
加一年其住院報銷比例提高 1%，累計提高
比例不超過5%。中斷繳費后再次參加蘭州
市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，按照初
次參保報銷比例執(zhí)行。實行連續(xù)參保獎勵
機制，提升城鄉(xiāng)居民自主參保意愿，有助于
醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展，也有助于提高參保
居民的醫(yī)療保障待遇。自 2024 年起，預計
每年將為城鄉(xiāng)居民參保人減輕約2000萬元
住院醫(yī)療費用負擔。
提高城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障水平
為擴大城鄉(xiāng)居民“兩病”政策受益面，拓
展醫(yī)保便民服務能力，市醫(yī)保局針對城鄉(xiāng)居
民“兩病”門診用藥保障機制進行了四個方
面調(diào)整優(yōu)化。一是簡化申辦流程，實現(xiàn)批量
準入。已錄入衛(wèi)生健康部門慢性病管理信
息系統(tǒng)中患有高血壓、糖尿病的參保居民不
需再單獨辦理資格認定手續(xù)，由醫(yī)保部門批
量納入“兩病”門診用藥保障范圍并直接享
受待遇。二是提高待遇標準，減輕用藥負
擔。自 2023 年 8 月 1 日起，將城鄉(xiāng)居民“兩
病”門診用藥政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌報銷比例由原
來的50%提高至70%，進一步減輕了參保群
眾醫(yī)療費用支出負擔，增強了政策吸引力和
惠民性。三是擴大服務范圍，適應人口流
動。全面放開“兩病”門診購藥定點限制，開
通全市所有三級定點醫(yī)療機構(gòu)和民營定點
醫(yī)療機構(gòu)“兩病”門診用藥結(jié)算功能，參保居
民在市域內(nèi)任何一家開通“兩病”門診結(jié)算
功能的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)均可取藥報銷。
四是執(zhí)行長期處方，降低就醫(yī)成本。對納入
“兩病”門診用藥保障機制的參保居民，經(jīng)評
估治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長期服用處
方藥的，可單次享受不超過12周的長期處方
報銷待遇，降低“兩病”患者掛號就醫(yī)頻次、
就醫(yī)出行成本和其他非必要的個人自費醫(yī)
療費用開支。
穩(wěn)步提升基本醫(yī)保待遇水平
為進一步減輕參保人住院就醫(yī)負擔，
蘭州市醫(yī)保局對職工及城鄉(xiāng)居民住院報銷
政策進行大幅度調(diào)整。一是降低住院起付
標準。自 2023 年 5 月 1 日起，降低住院起
付標準，職工醫(yī)保住院起付標準三級甲等
醫(yī)院由 1400 元下調(diào)至 1000 元；三級乙等醫(yī)
院由 1000 元下調(diào)至 600 元。居民醫(yī)保住院
起付標準三級甲等醫(yī)院由 2400 元下調(diào)至
1400 元；三級乙等醫(yī)院由 1000 元下調(diào)至
600 元。二是提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度
最高支付限額標準，由 5 萬元上調(diào)為 8 萬
元。預計全年為參保群眾減輕醫(yī)療費用負
擔約 1.7 億元。
規(guī)范生育保險報銷政策
為緩解職工產(chǎn)前檢查和產(chǎn)假期間的經(jīng)
濟壓力，同時避免職工懷孕后突擊參保，維
護基金安全可持續(xù)運行，市醫(yī)保局調(diào)整規(guī)范
了職工生育保險待遇政策。首先調(diào)整提高
產(chǎn)前檢查費。自2023年8月1日起，參保職
工產(chǎn)前檢查費定額發(fā)放標準由680元上調(diào)至
1000元。其次，優(yōu)化生育保險津貼待遇享受
等待期。自2024年1月1日起，將享受生育
保險津貼待遇的等待期由生產(chǎn)前連續(xù)繳費6
個月及生產(chǎn)后連續(xù)繳費6個月方可享受，調(diào)
整為生產(chǎn)前連續(xù)繳費12個月的次月起可享
受生育保險津貼待遇。本次政策調(diào)整，在不
增加單位和職工繳費負擔的基礎上，一方面
緩解參保職工產(chǎn)假期間繼續(xù)繳費的經(jīng)濟壓
力，另一方面規(guī)范參保單位的繳費行為，引
導參保單位依法按時足額繳納醫(yī)療保險費，
增強參保意識和責任意識。
階段性降低靈活就業(yè)繳費費率
為幫助市場主體紓困解難、助力經(jīng)濟高
質(zhì)量發(fā)展，緩解靈活就業(yè)人員繳費壓力，根
據(jù)全省統(tǒng)一安排，蘭州市2023年1月1日至
12月31日，對靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保的
繳費費率在現(xiàn)行規(guī)定的基礎上降低 1%，參
保人員醫(yī)保（含生育保險）待遇標準不降
低。費率降低后在職靈活就業(yè)人員全年人
均繳費將減少768元，全市所有在職靈活就
業(yè)人員繳費將減少2086萬元。
優(yōu)化升級“金城·惠醫(yī)?！碑a(chǎn)品方案
為健全蘭州市多層次醫(yī)療保障體系，解
決參保人高額醫(yī)療費用和醫(yī)保目錄外費用
負擔，蘭州市醫(yī)保局指導支持商業(yè)保險公
司，對2024年“金城·惠醫(yī)?！痹俅蝺?yōu)化升級，
豐富產(chǎn)品形態(tài)。在保留69元基本方案的基
礎上，增加了99元升級方案，為廣大參保人
提供更多選擇、保障水平更高的產(chǎn)品。
產(chǎn)品方案升級后，不僅增加了特殊藥品
種類、對 0 到 18 歲的未成年人提高報銷比
例、允許家庭成員共享免賠額，提高了保障
水平；還增加了口腔護理、眼科檢查、中醫(yī)理
療、折扣購藥等多項免費健康管理?！敖鸪恰?/p>
惠醫(yī)保 2024”與基本醫(yī)保的銜接更加緊密，
可持續(xù)發(fā)展的韌性更加充足。
本版撰文
蘭州日報社全媒體記者 田小東
蘭州市醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會
2023年，我市出臺一攬子提升參保人醫(yī)保待遇利好政策
疾病診斷相關分組（DRG）,是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及
進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG付費，是實現(xiàn)“醫(yī)-保-患”三方
共贏和推進分級診療促進服務模式轉(zhuǎn)變的重要手段。即按疾病診斷
相關分組付費，也就是將相關疾病劃分為一個組，進行打包付費，不
再按項目逐項付費。
