1

職

工

醫(yī)

保

門(mén)

診

共

濟(jì)

問(wèn)

題

解

答

1

目錄

1.為什么要推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障方式改革？ ......... 2

2.實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診保障方式改革的主要政策安排？ ........... 3

3.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的資金從哪里來(lái)，是如何實(shí)現(xiàn)的？ ......... 4

4.門(mén)診共濟(jì)保障的“共濟(jì)”如何體現(xiàn)？ ....................... 4

5.有部分職工醫(yī)保參保人員認(rèn)為改革后的個(gè)人賬戶(hù)減少了，是否會(huì)影

響個(gè)人待遇? .............................................. 5

6.擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)支付范圍后，個(gè)人賬戶(hù)有哪些用途？ ........... 6

7.如何理解家庭成員共濟(jì)使用參保人員個(gè)人賬戶(hù)？ ............. 6

8.職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用可以按照門(mén)診統(tǒng)籌

政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)嗎？ ......................................... 6

9.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍有哪些?(即：普通門(mén)診哪些費(fèi)用可以報(bào)

銷(xiāo)) ...................................................... 7

10.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌為什么要設(shè)置起付線？當(dāng)年沒(méi)有使用完的報(bào)銷(xiāo)

額度，能否合并到下一年？ ................................. 7

11.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌和職工醫(yī)?！皟刹　遍T(mén)診用藥保障費(fèi)用如何結(jié)

算？..................................................... 8

12.我市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)（2023 年 1 月 1 日起）是什么？

......................................................... 8

13.參保職工在職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥后，如何報(bào)銷(xiāo)費(fèi)

用呢？流程是什么？報(bào)銷(xiāo)比例是多少呢？ ..................... 9

14.改革個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法后，我市個(gè)人賬戶(hù)劃賬標(biāo)準(zhǔn)是多少？ . 10

2

15.我市如何平穩(wěn)做好改革前后待遇政策銜接？ ............... 10

1.為什么要推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障方式改革？

門(mén)診保障方式改革是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇

的客觀需要。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）建立之初，

施行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障參保人員

住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病。職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)在推

動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過(guò)程中，以及保障門(mén)

診費(fèi)用支付方面發(fā)揮了一定的積極作用，在增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識(shí)的同時(shí)，

也促進(jìn)提高了參保率。隨著參保人員健康意識(shí)和就醫(yī)行為的改變、疾

病譜的變化以及老齡化社會(huì)的來(lái)臨，原有的個(gè)人賬戶(hù)的局限性逐步凸

顯。主要問(wèn)題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，

有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。一方面，個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)保障能力薄弱。

個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)性不夠，導(dǎo)致參保人員就醫(yī)傾向于利用住院服務(wù)以獲取

更多的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，造成小病大治、過(guò)度醫(yī)療的情況，造成醫(yī)?；疬^(guò)

度浪費(fèi)。另一方面，存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象，套取騙取個(gè)

人賬戶(hù)資金。個(gè)人賬戶(hù)設(shè)計(jì)初衷就是只能用于基本醫(yī)療服務(wù)，化解疾

病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，具有定向使用屬性，個(gè)人賬戶(hù)的不合理使用，增加了醫(yī)

?；鸢踩\(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。第三方面，個(gè)人賬戶(hù)亟待優(yōu)化調(diào)整。我市在

2020 年建立了居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌保障制度，而職工醫(yī)保一直未

建立普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診統(tǒng)籌”）制度，醫(yī)療保

障制度的公平普惠、互助共濟(jì)未能很好地體現(xiàn)。

隨著社會(huì)進(jìn)步，以上問(wèn)題的出現(xiàn)不僅導(dǎo)致職工醫(yī)保門(mén)診保障能力

下降，還影響到統(tǒng)籌基金對(duì)住院費(fèi)用的保障，因此需做出制度性改革，

增強(qiáng)互助共濟(jì)功能。國(guó)家采用自上而下、全國(guó)一盤(pán)棋的方式推動(dòng)職工

醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革，一方面，繼續(xù)保留個(gè)人賬戶(hù)，發(fā)揮其積

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累作用；另一方面，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，將普通門(mén)診費(fèi)用納

入統(tǒng)籌基金支付，提升基金使用效率，補(bǔ)齊制度短板，減負(fù)效果更明

顯，這也是發(fā)揮社會(huì)保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。在醫(yī)療

費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、人口老齡化的趨勢(shì)下，制度長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展和參保人員

權(quán)益都更有保障。

2.實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診保障方式改革的主要政策安排？

第一，建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。主要有三條措施：一是建立門(mén)診

統(tǒng)籌，將門(mén)診里多發(fā)病、常見(jiàn)病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。這些費(fèi)用原

來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶(hù)解決。參保人員除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以

持醫(yī)院有效外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)

籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也逐步納入門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)范

圍。二是建立職工醫(yī)保“兩病”（指高血壓、糖尿病，下同）門(mén)診用

藥保障，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)與城鄉(xiāng)居民“兩

病”門(mén)診用藥保障保持一致。但要注意的是，“兩病”患者符合門(mén)診

特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門(mén)診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門(mén)診特殊疾病政

策，不能重復(fù)享受待遇。三是加強(qiáng)門(mén)診特殊疾病的保障，將費(fèi)用高、

治療周期長(zhǎng)的疾病門(mén)診費(fèi)用逐步納入門(mén)診特殊疾病保障范圍。

第二，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)。其中有三條政策安排：一是改革

計(jì)入辦法（需要注意的是改革個(gè)人賬戶(hù)，不是取消個(gè)人賬戶(hù)）。在職

職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶(hù)，即按照本人繳費(fèi)基數(shù)的

2%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，他們的個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌

基金按定額劃入，劃入額度為改革當(dāng)年（即 2022 年）基本養(yǎng)老金平

均水平的 2.8%。個(gè)人賬戶(hù)的調(diào)整，意味著門(mén)診共濟(jì)保障制度的建立、

擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)。個(gè)人賬戶(hù)調(diào)整部分并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，

而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成新的保障機(jī)制。二是適當(dāng)拓寬

使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)主要用于

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支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的自付費(fèi)用。個(gè)人

賬戶(hù)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)

療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療

保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)等由政府開(kāi)展的與醫(yī)療保障相

關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。三是健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法。明確

個(gè)人賬戶(hù)不得用于體育健身、養(yǎng)身保健、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲

打擊欺詐騙保，維護(hù)基金的安全，保障參保人員權(quán)益。

3.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的資金從哪里來(lái)，是如何實(shí)現(xiàn)的？

建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，是通過(guò)基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外

籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入比

例和計(jì)入辦法，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金

用于建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)換。職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌是一

項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來(lái)了保障的增量，涉及的資金來(lái)源，既有個(gè)人賬

戶(hù)計(jì)入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，充分體現(xiàn)了醫(yī)療

保險(xiǎn)的人人參與、人人享有。

4.門(mén)診共濟(jì)保障的“共濟(jì)”如何體現(xiàn)？

此次門(mén)診共濟(jì)保障改革主要實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保兩個(gè)方面的共濟(jì)：一

是“大共濟(jì)”，就是建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)

來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障；二是“小共濟(jì)”，就是家庭范圍內(nèi)共濟(jì)，職工個(gè)人

賬戶(hù)使用的范圍從職工個(gè)人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和

子女。

需要說(shuō)明的是，職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大

池子；二是個(gè)人賬戶(hù)，就是社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證上醫(yī)保個(gè)人賬

戶(hù)余額。這里說(shuō)的“大共濟(jì)”，是指大池子的統(tǒng)籌基金，仍然是按照

權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，根據(jù)參保繳費(fèi)的情況來(lái)享受相應(yīng)的待遇。大池子的

5

范圍越大，參加的人越多，保障能力就越強(qiáng)，基金可持續(xù)性就越好，

這是社會(huì)保險(xiǎn)的大數(shù)法則?！靶」矟?jì)”，是指家庭共濟(jì)，是對(duì)個(gè)人賬

戶(hù)而言實(shí)行的，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。

5.有部分職工醫(yī)保參保人員認(rèn)為改革后的個(gè)人賬戶(hù)減少了，是否會(huì)

影響個(gè)人待遇?

這次改革通過(guò)轉(zhuǎn)換制度模式，調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)、建立了門(mén)

診共濟(jì)保障機(jī)制，改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的劃入的確有所減少，是

否會(huì)影響個(gè)人待遇，主要從以下幾個(gè)方面去理解認(rèn)識(shí)。

第一，改革以后，個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人積累仍然歸個(gè)人所有，權(quán)益沒(méi)變。

包括改革前個(gè)人賬戶(hù)的累計(jì)結(jié)余，仍然是個(gè)人權(quán)益，如果說(shuō)變，就是

它變活了，使用范圍更寬了。

第二，在這次改革中，保留了個(gè)人賬戶(hù)這一制度設(shè)置，不是取消

個(gè)人賬戶(hù)，且歷年結(jié)存仍然由個(gè)人支配使用，可繼續(xù)用于在門(mén)診就醫(yī)、

藥店購(gòu)藥，只是調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入方式，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人

賬戶(hù)，換句話說(shuō)，參保人個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少。但是，同步建立

了門(mén)診統(tǒng)籌和“兩病”門(mén)診用藥保障。所以普遍個(gè)人賬戶(hù)的新計(jì)入減

少了，但意味著門(mén)診共濟(jì)保障制度的建立、擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)。減少

了部分并不意味著個(gè)人保障會(huì)降低，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，

形成了新的保障機(jī)制。這個(gè)新的保障機(jī)制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，沒(méi)有

增加用人單位和參保個(gè)人負(fù)擔(dān)，但保障效能放大，有利于長(zhǎng)遠(yuǎn)制度的

可持續(xù)性發(fā)展。

第三，共濟(jì)保障不是個(gè)人收入，而是運(yùn)用大數(shù)法則化解社會(huì)群體

的風(fēng)險(xiǎn)。比如年輕的時(shí)候患病少，個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余，到年老的時(shí)候，

患門(mén)診慢性病大病的幾率增加，靠個(gè)人積累是有限的，通過(guò)門(mén)診共濟(jì)

保障可以更大范圍地解決參保群眾的治療需求。

總的來(lái)說(shuō)，個(gè)人賬戶(hù)新計(jì)入的減少并不意味著整體保障功能降低，

6

但制度上來(lái)說(shuō)共濟(jì)保障更提升了風(fēng)險(xiǎn)防范功能。

6.擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)支付范圍后，個(gè)人賬戶(hù)有哪些用途？

第一，主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)

自付費(fèi)用。

第二，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥

品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基

本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政

府開(kāi)展的與醫(yī)療保障相關(guān)的個(gè)人繳費(fèi)。

需要注意的是，個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)

生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

7.如何理解家庭成員共濟(jì)使用參保人員個(gè)人賬戶(hù)？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式。按照

國(guó)家“本人參保，本人享受待遇”的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的

保險(xiǎn)待遇，只能參保人員本人享受，需實(shí)名制就醫(yī)。個(gè)人賬戶(hù)資金主

要用于支付參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。我市在 2019 年拓寬了個(gè)

人賬戶(hù)的使用范圍，而此次改革是從國(guó)家層面上明確了個(gè)人賬戶(hù)拓展

使用的具體范圍，2023 年 1 月 1 日起，參保人員的個(gè)人賬戶(hù)資金繼

續(xù)可用于家庭成員之間的共濟(jì)。

8.職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用可以按照門(mén)診統(tǒng)

籌政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)嗎？

納入職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的藥店需要單獨(dú)定點(diǎn)管理，對(duì)資質(zhì)合規(guī)、

管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)完善并與醫(yī)保系統(tǒng)

對(duì)接、且滿(mǎn)足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店納入職

工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)協(xié)議管理范圍，簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為參保職工

提供用藥保障服務(wù)。職工醫(yī)保參保人員憑有效處方（紙質(zhì)處方或電子

7

處方）在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合政策規(guī)定的藥品費(fèi)用可納入職工醫(yī)

保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

9.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍有哪些?(即：普通門(mén)診哪些費(fèi)用可以

報(bào)銷(xiāo))

報(bào)銷(xiāo)范圍：職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療

保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，即符合國(guó)家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品

目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療

費(fèi)用。

不予報(bào)銷(xiāo)的情況：職工醫(yī)保參保人員未在待遇享受期內(nèi)發(fā)生的門(mén)

診費(fèi)用；職工醫(yī)保參保人員同一筆醫(yī)療費(fèi)用不得同時(shí)納入門(mén)診特殊疾

病、職工醫(yī)?！皟刹　遍T(mén)診用藥保障、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌等其他保障

方式進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷(xiāo)；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

10.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌為什么要設(shè)置起付線？當(dāng)年沒(méi)有使用完的報(bào)

銷(xiāo)額度，能否合并到下一年？

設(shè)置起付線，能夠強(qiáng)化參保人員個(gè)人費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，主動(dòng)避免

不必要的檢查和用藥行為，既可以防止小病大養(yǎng)、遏制浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)

生，又可以節(jié)約醫(yī)療資源，讓醫(yī)?；鹗褂眯矢?、互助共濟(jì)性更

強(qiáng)。

職工醫(yī)保實(shí)行的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式，此次

改革建立了職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策，并按一個(gè)自然年度設(shè)定了支付限

額。醫(yī)保基金管理遵循“以收定支、收支平衡”的原則，隨著經(jīng)濟(jì)社

會(huì)的發(fā)展、參保人數(shù)和疾病譜的變化，年度支付限額將會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整，

但不能簡(jiǎn)單逐年疊加。這既體現(xiàn)了基本醫(yī)?；ブ矟?jì)、責(zé)任共擔(dān)，也

體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)對(duì)應(yīng)、繳費(fèi)與待遇掛鉤。

8

11.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌和職工醫(yī)保“兩病”門(mén)診用藥保障費(fèi)用如何

結(jié)算？

一是職工醫(yī)保人員在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品要納入

職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的，需憑有效處方（紙質(zhì)處方或電子處方）

購(gòu)藥；

二是職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)名制就醫(yī)和購(gòu)藥，職

工醫(yī)保參保人員委托他人在符合條件的定點(diǎn)零售藥店代購(gòu)藥品并結(jié)

算職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌藥品費(fèi)用的，應(yīng)提供職工醫(yī)保參保人員和代辦人

有效身份證原件，并登記代辦人的有效聯(lián)系方式；

三是職工醫(yī)保參保人員同時(shí)患有多種疾病，符合門(mén)診特殊疾病、

職工醫(yī)?！皟刹　遍T(mén)診用藥保障、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策的，患者在

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)分開(kāi)開(kāi)具處方，按不同的就醫(yī)類(lèi)別分別結(jié)算

醫(yī)療費(fèi)用；

四是職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)

療費(fèi)用、提供用藥保障服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用、因特殊

原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，或者因急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)

療費(fèi)用，參保人員應(yīng)先用現(xiàn)金墊付后，持醫(yī)保電子憑證或有效身份證

件或社會(huì)保障卡、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、門(mén)急診費(fèi)用清單、處方底方、

參保人員銀行賬戶(hù)信息等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

12.我市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)（2023 年 1 月 1 日起）是什么？

一是起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工、單建統(tǒng)籌人員的起

付線為 200 元，退休職工為 150 元。二是支付比例：政策范圍的普通

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%、二級(jí)及以

下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店 60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例

基礎(chǔ)上增加 10 個(gè)百分點(diǎn)。三是最高支付限額（職工門(mén)診統(tǒng)籌年度支

付限額是指一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)?；鹱疃嗫蔀閰⒈Ｈ藛T報(bào)銷(xiāo)的

9

金額，超過(guò)年度支付限額后，醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人員自己承擔(dān)）：

分兩種情況，一種是按統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)的在職人員（即繳費(fèi)比例為

9%的人員）和退休人員，年度支付限額分別為 800 元和 1000 元；另

外一種是按單建統(tǒng)籌方式繳費(fèi)的人員（即繳費(fèi)比例為 6.3%的人員），

年度支付限額為 400 元。

職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

人員類(lèi)別 起付線

報(bào)銷(xiāo)比例

統(tǒng)籌基金年度支付限額

（封頂線）

三級(jí)

定點(diǎn)

醫(yī)療

機(jī)構(gòu)

二級(jí)及以下

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)和符合條

件的定點(diǎn)零

售藥店

職工醫(yī)保

統(tǒng)賬結(jié)合

參保人員

職工醫(yī)保單

建統(tǒng)籌參保

人員

在職職工 200元/年 50% 60% 800 元/年 400 元/年

退休職工 150元/年 60% 70% 1000 元/年 1000 元/年

目前，我市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能?，F(xiàn)已將

部分定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)管理范圍，提供用藥保障

服務(wù)。

13.參保職工在職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥后，如何報(bào)銷(xiāo)

費(fèi)用呢？流程是什么？報(bào)銷(xiāo)比例是多少呢？

答：職工醫(yī)保人員在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品要納入職

工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的，需憑有效處方（紙質(zhì)處方或電子處方）、

醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡購(gòu)藥，由定點(diǎn)零售藥店為參保職工直接聯(lián)

網(wǎng)結(jié)算相關(guān)購(gòu)藥費(fèi)用。職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)名制就

醫(yī)和購(gòu)藥，職工醫(yī)保參保人員委托他人在符合條件的定點(diǎn)零售藥店代

購(gòu)藥品并結(jié)算職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌藥品費(fèi)用的，應(yīng)提供職工醫(yī)保參保人

員和代辦人有效身份證原件，并登記代辦人的有效聯(lián)系方式。按照《四

川省醫(yī)療保障局關(guān)于做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的通知》

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（川醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕6 號(hào)）要求，參保職工在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的

報(bào)銷(xiāo)比例分別為：在職職工 60%，退休人員 70%。

假如我市退休職工李大爺在納入職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥

店購(gòu)藥，總共花費(fèi) 420 元，其中符合政策范圍內(nèi)可報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用為 400

元，分為以下兩種情況：

情況一：如果李大爺是第一次在藥店購(gòu)藥，按照退休人員 70%的

報(bào)銷(xiāo)比例，則本次報(bào)銷(xiāo)的藥品費(fèi)用為（400 元-150 元）×70%=175 元。

情況二：如果李大爺之前在門(mén)診就醫(yī)時(shí)已支付了起付線 150 元，

則本次門(mén)診就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用為 400 元×70%=280 元。

14.改革個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法后，我市個(gè)人賬戶(hù)劃賬標(biāo)準(zhǔn)是多少？

一是在職職工：2023 年 1 月 1 日起，享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職

職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù) 2%計(jì)入，

單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

二是退休人員：退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入

額度為 2022 年全市基本養(yǎng)老金平均水平的 2.8%，單建統(tǒng)籌人員不建

立個(gè)人賬戶(hù)。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入的金額有所減少，

增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待

遇。

15.我市如何平穩(wěn)做好改革前后待遇政策銜接？

一是已納入門(mén)診特殊疾病管理范圍的參保人員在門(mén)診治療相應(yīng)

疾病的，繼續(xù)按照門(mén)診特殊疾病政策享受相應(yīng)的待遇。

二是建立職工醫(yī)保“兩病”門(mén)診用藥保障制度。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

按診療規(guī)范確診為“兩病”且未達(dá)到門(mén)診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的職工醫(yī)保

參保患者，備案后即可享受“兩病”門(mén)診用藥保障政策?！皟刹　被?/p>

者門(mén)診用藥范圍為《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目

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錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物?！皟刹　被颊咴诙c(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基

金按 70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓 200 元、糖尿病 300

元，同時(shí)患高血壓、糖尿病的，最高支付限額 500 元。達(dá)到門(mén)診特殊

疾病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門(mén)診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門(mén)診特殊疾病政策，

不重復(fù)享受待遇。

職工醫(yī)?！皟刹　遍T(mén)診用藥保障待遇水平

病種 起付線 報(bào)銷(xiāo)比例 支付限額

高血壓

無(wú) 70%

200 元

糖尿病 300 元

同時(shí)患高血壓、

糖尿病

500 元（分別按照病種最高支

付限額計(jì)算）

三是超出門(mén)診特殊疾病、職工“兩病”年度支付限額的醫(yī)療費(fèi)用

可按規(guī)定納入職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍。參保人員同一筆醫(yī)療費(fèi)用

不得同時(shí)納入職工門(mén)診特殊疾病、職工“兩病”、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌

等其他保障方式進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。

四是參保人員患有多種疾病，同時(shí)發(fā)生門(mén)診特殊疾病、職工“兩

病”、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，

由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員情況分別開(kāi)具處方，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照

對(duì)應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)為參保人員分別進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。