鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

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2023行勝于言業(yè)精于勤感控工作制度

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前言醫(yī)院感染管理是現(xiàn)代醫(yī)院質量管理的重要內(nèi)容之一，也是保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。當前，人類活動全球化壓縮了未來傳染病傳播的時間和空間；全球氣候變暖使媒介傳染病風險持續(xù)加大；人口結構老齡化趨勢加大了呼吸性傳染病的發(fā)病和死亡率；野生動物養(yǎng)殖業(yè)和貿(mào)易擴大加劇人畜共患病風險；抗菌藥物的廣泛使用，導致多重耐藥菌感染不斷增多；各種侵入性操作的廣泛應用，使醫(yī)院感染的傳染源、傳播途徑和易感人群等都發(fā)生了顯著的變化。院感控制已經(jīng)成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。為了提高我院職工預防醫(yī)院感染的自覺性、科學性和計劃性。進一步規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為，針對性的做好院感防控工作。依據(jù)國家衛(wèi)健委相關法律法規(guī)、行業(yè)標準，結合我院的工作實際，重新修訂了《鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度、職責》。參考標準：

衛(wèi)生部令（第 48 號）《醫(yī)院感染管理辦法》；衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73 號關于印發(fā)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的通知；WS/T311《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、WS/T 312《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、WS/T313 《 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、WS/T 367《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》。

鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院修訂于2023 年8月

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目錄

第一章 職 責.............................................................................................................................. 1第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織與職責.......................................................................................... 1一、醫(yī)院感染管理委員會職責........................................................................................ 1二、醫(yī)院感染控制科職責................................................................................................ 2三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責............................................................................4四、其他科室感控聯(lián)絡員感控職責................................................................................5第二節(jié) 其他相關科室在醫(yī)院感染管理中的職責..................................................................5一、醫(yī)務科醫(yī)院感染管理職責........................................................................................ 5二、護理部醫(yī)院感染管理職責........................................................................................ 6三、后勤保障中心醫(yī)院感染管理職責............................................................................7四、消毒供應室感染管理職責........................................................................................ 7五、藥房、設備科醫(yī)院感染管理職責............................................................................8六、檢驗科醫(yī)院感染管理職責........................................................................................ 8七、信息科醫(yī)院感染管理職責........................................................................................ 9八、洗衣房醫(yī)院感染管理職責........................................................................................ 9九、食堂醫(yī)院感染管理職責..........................................................................................10第三節(jié) 醫(yī)院感染管理相關人員的職責................................................................................10一、醫(yī)院感染管理委員會各委員職責..........................................................................10二、感染控制科主任職責.............................................................................................. 11三、感染控制科工作人員職責......................................................................................12四、臨床科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責..................................................................13

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五、臨床護士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責..................................................................14六、臨床院感兼職醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中職責..........................................................14七、臨床院感兼職護士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責..........................................................15八、臨床醫(yī)護人員醫(yī)院感染管理職責..........................................................................16九、感染性疾病科工作職責..........................................................................................17十、物業(yè)保潔醫(yī)療廢物監(jiān)管部門職責..........................................................................18十一、多重耐藥菌感染管理領導小組職責..................................................................19第二章 醫(yī)院感染管理制度............................................................................................................ 21第一節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會工作制度................................................................................21第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會會議制度................................................................................23第三節(jié) 醫(yī)院感染控制科工作制度........................................................................................24第四節(jié) 醫(yī)院感染管理（預防和控制）制度......................................................................25一、醫(yī)院感染管理組織機構及分級管理制度..............................................................25二、醫(yī)院感染管理工作制度..........................................................................................26第五節(jié) 重點科室感染控制制度............................................................................................ 40一、門急診的感染控制制度..........................................................................................40二、各科室/部門病房的感染控制制度.........................................................................41三、各科室/部門配藥室、換藥室、輸液室、注射室的感染控制制度.................... 44四、產(chǎn)房的感染控制制度.............................................................................................. 45五、手術室的感染控制制度..........................................................................................46六、內(nèi)鏡室的感染控制制度..........................................................................................49七、血透室的感染控制制度..........................................................................................52

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八、檢驗科的感染控制制度..........................................................................................55九、血庫的感染控制制度.............................................................................................. 55第六節(jié) 醫(yī)院感控管理風險評估制度....................................................................................56第七節(jié) 節(jié)假日病區(qū)醫(yī)務人員配備保障制度........................................................................58第八節(jié) 多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度及多部門協(xié)作實施方案........................................59第九節(jié) 細菌耐藥性監(jiān)測及預警制度....................................................................................65第十節(jié) 醫(yī)務人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度....................................................................................67第十一節(jié) 醫(yī)院感染知識培訓制度........................................................................................69一、醫(yī)院感染專職人員知識培訓制度..........................................................................69二、全院工作人員醫(yī)院感染知識培訓制度..................................................................71三、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓制度..........................................................................75四、新職工醫(yī)院感染知識培訓制度..............................................................................76五、探視及陪護人員醫(yī)院感染知識培訓制度..............................................................77六、預防多重耐藥菌感染措施培訓制度......................................................................78第十二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度....................................................................................79一、醫(yī)院感染監(jiān)測制度.................................................................................................. 79二、醫(yī)院感染報告制度.................................................................................................. 81三、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度..........................................................................................83第十三節(jié) 院內(nèi)感控巡查整改制度........................................................................................87第十四節(jié) 醫(yī)療廢物管理制度................................................................................................ 90一、醫(yī)療廢物管理負責制.............................................................................................. 90二、醫(yī)療廢物相關人員培訓制度..................................................................................90

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三、醫(yī)療廢物收集、轉運人員職業(yè)防護流程..............................................................91四、 醫(yī)療廢物分類及收集制度....................................................................................92五、醫(yī)療廢物內(nèi)部交接登記制度..................................................................................95六、醫(yī)療廢物運送管理制度..........................................................................................96七、醫(yī)療廢物暫存管理制度..........................................................................................97八、運送工具和暫存點清潔消毒制度........................................................................100九、醫(yī)療廢物收集、轉運人員職業(yè)防護流程............................................................101十、醫(yī)療廢物相關工作人員職責................................................................................101十一、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案................................... 105第十五節(jié) 感染控制責任追究制度......................................................................................111第三章 醫(yī)院感染控制措施和流程.............................................................................................. 111第一節(jié) 重點部位醫(yī)院感染控制措施..................................................................................111一、醫(yī)院獲得性肺炎預防控制基本措施....................................................................112二、外科手術部位感染的預防與控制措施................................................................113三、導管相關血流感染的預防與控制........................................................................116四、導尿管相關尿路感染的預防與控制....................................................................119五、皮膚軟組織院內(nèi)感染的預防與控制....................................................................122第二節(jié) 無菌技術操作規(guī)程.................................................................................................. 124一、無菌技術操作原則................................................................................................ 124二、準備........................................................................................................................ 125三、操作流程................................................................................................................ 125四、終末處理................................................................................................................ 127

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五、注意事項................................................................................................................ 127第三節(jié) 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施......................................................................128一、多重耐藥菌感染的預防........................................................................................128二、多重耐藥感染的控制............................................................................................ 128第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)傳染性疾病醫(yī)院感染..............................................................................131第五節(jié) 預防耐萬古霉素腸球菌醫(yī)院感染的控制措施......................................................141一、耐萬古霉素腸球菌（VRE）醫(yī)院感染的預防................................................... 141二、VRE 的登記、報告...............................................................................................142三、醫(yī)院感染控制主要措施........................................................................................142第六節(jié) 醫(yī)務人員醫(yī)院感染防護措施..................................................................................143一、標準預防的原則.................................................................................................... 143二、不同傳播途徑的隔離與預防................................................................................146第七節(jié) 隔離病房設計及管理.............................................................................................. 150一、目的........................................................................................................................ 151二、分類........................................................................................................................ 151三、設計與管理............................................................................................................ 151第八節(jié) 織物清洗與消毒管理.............................................................................................. 154第九節(jié) 感染性體液污染的儀器（設施）..........................................................................157第十節(jié) 隔離操作規(guī)程.......................................................................................................... 158第十一節(jié) 醫(yī)務人員職業(yè)防護操作規(guī)程..............................................................................165第十二節(jié) 標本采集操作規(guī)程.............................................................................................. 176第十三節(jié) 抗菌藥物使用操作規(guī)程....................................................................................185

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第四章 消毒藥械管理.................................................................................................................. 195第一節(jié) 一般管理措施.......................................................................................................... 195第二節(jié) 一次性使用醫(yī)療器械、器具管理..........................................................................197第三節(jié) 醫(yī)院常用液體消毒劑使標準操作規(guī)程..................................................................201一、基本要求................................................................................................................ 201二、常用消毒劑............................................................................................................ 202第五章 感控檢測.......................................................................................................................... 207第一節(jié) 環(huán)境微生物監(jiān)測標準操作規(guī)程..............................................................................207一、監(jiān)測指征................................................................................................................ 207二、空氣監(jiān)測(沉降法)................................................................................................. 207三、物體表面監(jiān)測........................................................................................................ 209四、手部微生物學監(jiān)測標準操作規(guī)程........................................................................210五、消毒液質量監(jiān)測標準操作規(guī)程............................................................................213六、環(huán)境清潔效果監(jiān)測標準操作規(guī)程........................................................................215第二節(jié) 無菌檢驗標準操作規(guī)程........................................................................................218一、目的........................................................................................................................ 218二、試驗前準備............................................................................................................ 218三、樣本制備................................................................................................................ 219四、樣本培養(yǎng)................................................................................................................ 220五、結果判定................................................................................................................ 221六、注意事項................................................................................................................ 221第三節(jié) 全院綜合性監(jiān)測標準操作規(guī)程..............................................................................223

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一、監(jiān)測要求................................................................................................................ 223二、監(jiān)測對象................................................................................................................ 223三、監(jiān)測內(nèi)容................................................................................................................ 223第四節(jié) 醫(yī)院感染橫斷面監(jiān)測標準操作規(guī)程......................................................................225第六章 房屋、空調(diào)及通風系統(tǒng)管理與維護..............................................................................229第一節(jié) 一般管理.................................................................................................................. 229第二節(jié) 醫(yī)院空氣凈化消毒器(機)使用標準操作規(guī)程....................................................... 229一、安裝........................................................................................................................ 229二、使用........................................................................................................................ 230三、維護........................................................................................................................ 230四、清洗與消毒............................................................................................................ 230第三節(jié) 醫(yī)院潔凈系統(tǒng)醫(yī)院感染管理..................................................................................231第四節(jié) 醫(yī)院建筑修繕感染管理..........................................................................................235一、目的........................................................................................................................ 235二、職責........................................................................................................................ 235三、監(jiān)測........................................................................................................................ 235四、室外修繕控制措施................................................................................................ 237五、室內(nèi)修繕控制措施................................................................................................ 237六、后勤保障................................................................................................................ 238七、工程結束................................................................................................................ 238第五節(jié) 環(huán)境管理操作規(guī)程.................................................................................................. 238一、環(huán)境清潔標準操作規(guī)程........................................................................................238

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二、環(huán)境消毒標準操作規(guī)程........................................................................................241三、污水處理標準操作規(guī)程........................................................................................244四、醫(yī)療固體廢物處理標準操作規(guī)程........................................................................246第七章 醫(yī)院感染暴發(fā)管理操作規(guī)程..........................................................................................248第一節(jié) 報告操作規(guī)程.......................................................................................................... 248第二節(jié) 確認標準操作規(guī)程.................................................................................................. 250第三節(jié) 處置標準操作規(guī)程.................................................................................................. 251

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第一章職責第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織與職責一、醫(yī)院感染管理委員會職責（一）醫(yī)院感染管理三級組織機構：㈡職責

1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，結合醫(yī)院的具體工作制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督檢查，對存在的問題及時反饋，避免制度與實際脫節(jié)，發(fā)生醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理委員會

醫(yī)院感染控制科

主任：院長副主任：全體院

領導、醫(yī)院感染

控制科負責人

委員：（醫(yī)院感染控制科、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、消毒供應室、手術室、檢驗科、藥械科、后勤保障中心、信息科等科室負責人、護士長）醫(yī)院感染控制科主任行政科室感

控聯(lián)絡員

專職成員 感控小組成員感控聯(lián)絡員科室負責人護士長 兼職醫(yī)生兼職護士臨床科室/

部門醫(yī)院感

染管理小組

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暴發(fā)的惡性事件。

2.審議上年度工作總結，討論、制定下年度醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

3.研究并確定本院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)院感染危險因素，制定預防控制措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

4.研究并制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明病原體感染性疾病聚集流行時的應急預案，在事件發(fā)生時負責組織協(xié)調(diào)、技術指導工作。5.根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，結合國家的相關標準對醫(yī)院新建、改擴建工程、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程方案進行審查并提出意見。

6.評估新技術相關醫(yī)院感染危險因素，審核流行病學調(diào)查方案并參與調(diào)查，避免新技術相關醫(yī)院感染的發(fā)生。7.與其他相關委員會進行交流和合作，共同加強醫(yī)療安全。8.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。

9.完成其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染控制科職責1.負責制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計劃，并組織具體實施。2.有計劃、有目標的對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。

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3.對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。

4.調(diào)查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

5.對醫(yī)院感染及相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

6.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向主管院長報告。7.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。

8.協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門有關醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務技術指導。

9.對本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理，并及時向主管院長報告匯報。10.負責對全院醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。

11.參與我院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理工作。12.向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。13.對全院醫(yī)務人員進行有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。

14.督促和要求檢驗科定期收集總結醫(yī)院各種臨床標本細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

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15.主持或參與醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。16.督促設備科對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證件進行審核。

17.督促微生物實驗室定期分析細菌耐藥性監(jiān)測情況，及時向臨床反饋并提供指導臨床落實多重耐藥菌的防控措施。18.完成醫(yī)院主管院長交辦的其他工作。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責1.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長、兼職醫(yī)生、兼職護士組成，科主任和護士長是科室醫(yī)院感染管理的責任人，兼職醫(yī)生和兼職護士配合科主任、護士長做好本科室的感控工作。2.根據(jù)法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準和醫(yī)院相關制度制定適合本科室的醫(yī)院感染預防與控制制度。對科室醫(yī)院感染管理進行質量控制并持續(xù)改進，每月不少于一次。

3.制訂并執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃。4.制定并執(zhí)行本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓計劃，根據(jù)本科室常見醫(yī)院感染或常見病原體開展預防與控制培訓。5.監(jiān)測本科室醫(yī)院感染，針對本科室的危險因素采取相應措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或疑有感染時及時上報，并完善診療措施、查找感染原因、總結經(jīng)驗教訓。

6.有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。上報醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，參加并配合感染暴發(fā)的調(diào)查

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與控制。

7.熟練掌握醫(yī)院的抗菌藥物使用規(guī)范，監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。感染病人標本正確留取和送檢，清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護等知識，并指導監(jiān)督相關人員完成各項工作。

8.積極參與醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。9.定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染控制科。10.按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理委員會議。11.做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。12.完成醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)院感染控制科交辦的其他工作。四、其他科室感控聯(lián)絡員感控職責1.參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2.負責本部門工作人員感控相關法律法規(guī)、制度、職責的培訓和監(jiān)督工作。

3.負責感控會議的上傳下達和工作記錄、匯報工作。4.積極配合醫(yī)院感染控制科進行各種常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。5.掌握職業(yè)暴露和各種感染性疾病的一般防護知識和技能。6.根據(jù)疫情防控需要。執(zhí)行醫(yī)院的其他感控控制規(guī)定。第二節(jié) 其他相關科室在醫(yī)院感染管理中的職責一、醫(yī)務科醫(yī)院感染管理職責

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1.協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓與考核。

2.監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用及有關醫(yī)院感染管理制度。3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感控科組織相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療作善后處理。在規(guī)定時間內(nèi)上報衛(wèi)生行政部門。4.嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》，監(jiān)督、指導科室做好傳染病登記、統(tǒng)計、上報工作。

5.定期檢查醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和干預措施的有效性。二、護理部醫(yī)院感染管理職責1.協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識培訓與考核。2.監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離技術；一次性使用醫(yī)療用品的領取、使用及用后處理等。3.促進護理技術的發(fā)展和提高，經(jīng)常動態(tài)檢查無菌護理技術，確保無菌護理操作符合預防醫(yī)院感染標準。4.監(jiān)督特殊病區(qū)如手術室、供應室、搶救室、產(chǎn)科、新生兒活動室、化驗室、內(nèi)鏡室等部門感染預防技術的執(zhí)行。5.監(jiān)督病區(qū)嚴格執(zhí)行消毒隔離，醫(yī)療廢物分類、收集，確保病區(qū)符合衛(wèi)生要求。

6.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。

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協(xié)同感染控制科開展調(diào)查與控制工作。三、后勤保障中心醫(yī)院感染管理職責1.負責組織醫(yī)院生活垃圾、醫(yī)療廢物的收集、運送及無害化處理工作，監(jiān)督其執(zhí)行情況。

2.負責污水的處理、排放工作，要符合國家“污水排放標準”要求，并對其工作流程進行檢查指導。

3.負責保潔管理工作，協(xié)助組織保潔員有關醫(yī)院清潔、消毒隔離的培訓與考核。

4.負責織物清洗消毒管理工作，符合醫(yī)院感染管理的要求。5.負責醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

6.負責外環(huán)境的消毒和傳染病發(fā)生或流行等大范圍的終末消毒工作。

7.發(fā)生疫情時負責對隔離病區(qū)進行改建，并保證供水、排水及供電等安全運轉。

8.任何改擴建工程，都要符合院感管理要求。四、消毒供應室感染管理職責1.嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范(2019)》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范(2019)》、《科室消毒技術規(guī)范(2012)》等，學習預防、控制醫(yī)院感染相關知識。2.負責重復使用的醫(yī)療器械物品（包括外來器械）的回收、清洗

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消毒、檢查包裝、滅菌、監(jiān)測、儲存、發(fā)放等。五、藥房、設備科醫(yī)院感染管理職責1.定期向醫(yī)院感染管理委員會提供抗菌藥物應用的總結報告和趨勢。

2.負責抗感染藥物合理應用的管理，定期總結、分析并通報應用情況。

3.及時為臨床提供抗感染藥物信息。4.督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

5.為醫(yī)護人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。6.參與滅菌劑、消毒劑、洗手產(chǎn)品和手消毒劑選擇的質量控制和監(jiān)測。

7.提供消毒劑、滅菌劑和其他抗感染制劑的信息。⑴與濃度、溫度、作用時間、抗菌譜有關的活性特征。⑵對皮膚和黏膜敏感性或刺激性的毒性特征。⑶不能和抗生素配合使用的物質或降低藥效的物質。⑷貯存時影響藥效的不利物理條件：溫度、光線、濕度。⑸對物體的有害影響。

8.對消毒器械的相關證件進行審核，相關資料完整。9.負責消毒器械的維護管理。六、檢驗科醫(yī)院感染管理職責

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1.負責全院各科空氣、物體表面、工作人員手、使用中消毒液等醫(yī)院感染微生物學監(jiān)測。及時將結果報告醫(yī)院感染控制科及相關科室。2.定期總結、分析、反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的微生物以及細菌耐藥情況。

3.發(fā)現(xiàn)同源感染 3 例或以上病例、特殊感染（耐藥菌株）1例或醫(yī)院感染流行傾向，及時反饋醫(yī)院感染控制科和相關科室。醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

4.保證實驗室操作符合要求，預防工作人員感染和污染環(huán)境，制訂出各種標本的處理方法。七、信息科醫(yī)院感染管理職責1.負責全院院感上報系統(tǒng)的暢通，匯總數(shù)據(jù)正確。完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，保障基本信息通暢。

2.完善相關統(tǒng)計操作板塊，保障統(tǒng)計信息準確、完整。3.配合開發(fā)醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)監(jiān)測信息化。4.加強醫(yī)院管理信息化建設，逐步開發(fā)醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，推動醫(yī)院感染管理信息化、實時化、規(guī)范化。八、洗衣房醫(yī)院感染管理職責1.嚴格執(zhí)行《醫(yī)用織物洗滌消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法(2006)》，工作人員參加相關預防、控制醫(yī)院感染相關知識學習培訓。

2.按感染控制科制訂的收、送衣物、運輸流程工作。熟悉一般污

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染被服與特殊感染被服分類、清洗與消毒方法，并認真按操作規(guī)程操作。

3.認真執(zhí)行洗衣工作防護措施，保證自身工作安全，預防自身被機器刺傷或被潛在病原菌污染。九、食堂醫(yī)院感染管理職責1.嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法(2006)》，掌握預防控制醫(yī)院感染相關知識，并經(jīng)崗前培訓上崗。

2.認真按食物購入、設備使用和保持高水平食品安全清潔的程序進行操作。

3.保持使用的器械、工作區(qū)和貯藏區(qū)的清潔。4.保證貯存、準備和分發(fā)食品的方法盡可能避免微生物污染。5.有使用后餐具的清潔規(guī)程，特別是感染病人或隔離病人使用后的餐具清潔。

6.做好剩余食物的正確處理和丟棄。第三節(jié) 醫(yī)院感染管理相關人員的職責一、醫(yī)院感染管理委員會各委員職責1.委員會主任職責：

⑴領導并負責醫(yī)院感染管理委員會的工作，組織并制訂醫(yī)院感染管理委員會工作計劃，定期召開工作會議，督促工作計劃落實。⑵參加上級主管部門召開的感染管理工作會議，聽取醫(yī)院感染管

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理委員會副主任委員和委員的工作匯報和工作意見。⑶審定醫(yī)院感染管理委員會的工作報告和感染控制科工作計劃。⑷批準和簽發(fā)醫(yī)院感染管理委員會的各項決議和文件。⑸參加省級以上醫(yī)院感染管理知識培訓。2.委員會副主任職責：

⑴在醫(yī)院感染管理委員會主任委員領導下開展工作。⑵組織擬訂醫(yī)院感染管理委員會的計劃、工作報告和工作總結。⑶分工負責醫(yī)院感染管理委員會工作任務的組織、實施，并定期檢查工作效果。

⑷負責定期向主任委員匯報工作落實情況，負責對各委員的考核。⑸參加省級以上醫(yī)院感染管理知識培訓。3.各委員職責：

⑴熟悉掌握醫(yī)院感染相關的法律、法規(guī)及規(guī)章，遵守醫(yī)院感染管理委員會工作制度，接受并完成醫(yī)院感染管理委員會所分配的任務和工作，積極參加醫(yī)院感染管理委員會的組織活動。⑵負責本專業(yè)組考核標準擬訂及實施考核。⑶負責本專業(yè)組的宣教和研究工作。⑷參加醫(yī)院感染管理知識培訓。二、感染控制科主任職責1.負責全面主持醫(yī)院感染監(jiān)控的業(yè)務及行政工作，當好醫(yī)院感染管理委員會的參謀。

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2.制定預防醫(yī)院感染的全院性規(guī)劃及各項規(guī)章制度，使監(jiān)控工作具有科學性和實用性。學習、使用國內(nèi)外先進醫(yī)學技術，開展科學研究，督促科內(nèi)人員做好資料積累和登記統(tǒng)計工作。3.參與全院醫(yī)院感染管理工作檢查與考核。有計劃、有目標的對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。4.研究和檢查科內(nèi)任務完成和制度執(zhí)行情況。5.參與全院醫(yī)院感染疑難病例討論、查房會診。三、感染控制科工作人員職責1.在感染控制科科主任的領導下，做好有關醫(yī)院感染管理的各項工作。

2.掌握醫(yī)院內(nèi)的感染疫情，組織和設計流行病學調(diào)查，制定初步控制措施，保證醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控工作具有科學性和實用性。3.掌握醫(yī)院常見病原菌的抗菌藥物的敏感程度，向藥學科提供購藥信息，并提出醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用的管理措施。4.負責醫(yī)院感染管理委員會的準備工作，定期向全院公布本院醫(yī)院感染監(jiān)測結果和控制效果。

5.負責收集醫(yī)院感染監(jiān)測的調(diào)查表，填寫有關的各種調(diào)查登記表格，統(tǒng)計、總結每月院內(nèi)感染發(fā)病率及其有關監(jiān)控資料。并定期檢查各病房醫(yī)院感染病例的漏報情況。

6.參加感染危重病人的臨床會診。

7.根據(jù)需要設計各種表格，并整理匯總資料進行統(tǒng)計分析。

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8.負責全院醫(yī)務人員有關醫(yī)院感染知識的在職教育。9.學習有關醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，達到培養(yǎng)計劃的要求。10.按時完成感染控制科科主任交辦的臨時任務。11.檢查各科室有關消毒隔離制度執(zhí)行情況及防止醫(yī)院感染各項措施落實情況。

12.按計劃完成各項微生物學監(jiān)測采樣工作，并將各項監(jiān)測結果及時反饋給相關的科室，督促相關科室落實整改措施。13.學習有關醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，達到培養(yǎng)計劃的要求。14.積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控各項工作，并按時完成科室的工作計劃。

15.做好接待來訪者的工作，協(xié)助相關科室完成醫(yī)院的中心任務。四、臨床科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責1.負責組織協(xié)調(diào)科室內(nèi)醫(yī)院感染管理工作，督促落實醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。

2.根據(jù)全院感染控制計劃制訂本科室計劃并負責組織實施。3.組織召開醫(yī)院感染管理會議，針對本科室醫(yī)院感染管理中存在的問題提出整改措施并組織落實。

4.負責向醫(yī)院感染控制科報告醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件，并組織落實控制措施。

5.制定本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓計劃并組織實施，開展本科感染專題討論。

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五、臨床護士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責1.負責貫徹醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2.督促并支持監(jiān)控護士搞好醫(yī)院感染管理工作。3.制定本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓計劃并組織實施。4.發(fā)現(xiàn)有關醫(yī)院感染問題及時向醫(yī)院感染控制科反映或提供建議。六、臨床院感兼職醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中職責1.在本科主任領導下及院感管理科兼職人員指導下，負責醫(yī)院感染監(jiān)控工作及資料收集與上報工作。

2.掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24 小時內(nèi)上報感染控制科。督促管床醫(yī)生進行病原學檢測，同時查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。

3.協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染知識和技能的培訓工作。督促檢查本病房醫(yī)師嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

4.密切關注使用呼吸機相關性肺炎、留置導尿相關泌尿道感染、手術部位感染等重點部位的感染情況，并采取有效的措施預防感染的發(fā)生。

5.發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及感染控制科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極

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采取有效的消毒隔離和防護措施，按原則進行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

6.按照標準預防的原則采取有效的自我防護措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染控制科。

7.按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求合理使用抗生素。

8.嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類放置。9.配合專職監(jiān)控人員開展調(diào)查及科研工作。七、臨床院感兼職護士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責1.在護士長領導，醫(yī)院感染控制科兼職人員業(yè)務指導下，積極參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。做好本病房預防醫(yī)院感染的管理工作。2.督促、檢查與感染控制相關護理制度的落實，配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理小組和感染控制科，并協(xié)助調(diào)查。

3.護理患者過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染征兆立即報告管床醫(yī)生，確診為醫(yī)院感染病例時，積極采取隔離措施，防止造成院內(nèi)感染流行。督促醫(yī)師按時填好醫(yī)院感染病例登記卡，對疑有院內(nèi)感染者督促留取標

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本送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以便了解細菌種類及耐藥情況，指導用藥。4.嚴格執(zhí)行治療室、換藥室、病區(qū)的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。5.掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配置和使用，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染控制科。

6.負責對本科病人進行預防醫(yī)院感染等健康教育宣傳工作。7.協(xié)助感染控制科對重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。參加感染暴發(fā)調(diào)查。

8.開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進行登記。把好質量關，不弄虛作假。

9.協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染知識和技能的培訓工作。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。10.嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類投放并進行交接登記。八、臨床醫(yī)護人員醫(yī)院感染管理職責1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握醫(yī)院感染診斷標準。

3.醫(yī)護人員要掌握抗菌藥物合理應用原則，做到合理用藥。

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4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、切斷傳播途徑、保護易感者，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染控制科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。5.參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6.積極配合醫(yī)院感染控制科進行各種常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。7.掌握職業(yè)暴露和各種感染性疾病的防護知識和技能，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。九、感染性疾病科工作職責㈠醫(yī)師職責

1.認真履行醫(yī)師的義務，在診療工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者隱私。

2.遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，并能熟練掌握傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。

3.及時篩查傳染病病人，正確診療和轉診傳染病病人。4.認真填寫傳染病報告卡，按規(guī)定的時限和內(nèi)容及時、準確報告?zhèn)魅静　?/p>

5.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。

6.對就診患者進行感染性疾病的健康敃育。㈡護士職責

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1.認真履行護士的義務，在護理工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者的隱私。

2.遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，熟練掌握感染性疾病護理知識、技能和傳染病防治的法律、法規(guī)。

3.負責感染性疾病患者的登記工作，登記內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、身份證號碼等。4.幫助、指導呼吸道發(fā)熱患者戴口罩，并引導患者到指定地點候診。

5.認真做好消毒隔離工作，熟練掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事項，并監(jiān)督消毒隔離措施落實到位。6.按《醫(yī)療廢物管理條例》做好醫(yī)療廢物管理工作。7.對就診患者進行感染性疾病的衛(wèi)生宣傳教育。㈢衛(wèi)生員職責

1.遵守各項規(guī)章制度。

2.在護士的指導下，進行清潔、消毒工作，所用器械、工具分區(qū)使用。

3.嚴格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，及時按分類清運各種醫(yī)療廢物。4.做好有關清潔、消毒工作的記錄。十、物業(yè)保潔醫(yī)療廢物監(jiān)管部門職責醫(yī)療廢物的監(jiān)管應由醫(yī)院感染控制科、總務部、護理部等多部門協(xié)同進行。

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1.負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內(nèi)處置過程中各項工作的落實情況。

2.指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存機構內(nèi)處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作。

3.負責組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作。

4.負責組織有關醫(yī)療廢物管理的培訓工作。5.負責有關醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理；負責及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其它問題。十一、多重耐藥菌感染管理領導小組職責㈠檢驗科微生物實驗室在多重耐藥菌監(jiān)測工作中的職責：1.負責全院病原微生物的檢測，準確判斷多重耐藥菌感染標本，并建立多重耐藥菌感染信息登記本；

2.在多重耐藥菌感染檢驗報告單加蓋多重耐藥菌印章，并通知醫(yī)院感染管理辦公室及患者所在科室感染信息；3.下一季度第一個月 5 日前匯總、分析前一季度耐藥菌趨勢，病原菌的構成比；

⑴主要革蘭氏陽性菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。⑵主要革蘭氏陰性菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。⑶MRSA 占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

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⑷泛耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥銅綠假單胞菌的構成比及分離絕對數(shù)。

⑸VRE 占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

⑸主要革蘭氏陰性細菌產(chǎn) ESBLs 的構成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

4.負責多重耐藥菌耐藥機制及標本規(guī)范采集知識的培訓。㈡醫(yī)院感染控制科在多重耐藥菌監(jiān)測工作中的職責：1.負責多重耐藥菌監(jiān)測，由檢驗科獲取多重耐藥菌感染信息后下臨床科室督導多重耐藥菌預防和控制措施的落實，包括手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒的制度。2.每季度對全院和重點部門多重耐藥菌的檢出情況和感染趨勢進行分析、反饋，持續(xù)改進預防和控制措施。3.負責多重耐藥菌醫(yī)院感染預防和控制相關知識的培訓。㈢設備科在多重耐藥菌監(jiān)測工作中的職責：1.根據(jù)本院細菌耐藥趨勢調(diào)整臨床抗菌藥物的使用。2.對多重耐藥菌感染的高發(fā)科室給予抗菌藥物的合理使用指導。3.負責抗菌藥物合理使用，避免細菌耐藥相關知識的培訓。㈣護理部在多重耐藥菌監(jiān)測工作中的職責：1.將多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度的落實納入護理質量考核內(nèi)容，督導科室對制度的落實。

2.積極主動參加多重耐藥菌管理各相關部門聯(lián)席會，反饋護理三

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級考核多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度落實況。㈤臨床科室在多重耐藥菌監(jiān)測工作中的職責：1.臨床科室應對高危人群進行篩查，尤其是對轉院患者應及時送檢相應病原學標本(有樣必采)，并追蹤檢驗結果，及時發(fā)現(xiàn)?早期診斷多重耐藥菌感染患者?2.臨床科室主管醫(yī)生在獲取多重耐藥菌感染信息后及時通知護理組采取相應消毒隔離防護措施。

3.在診療護理工作中嚴格執(zhí)行《多重耐藥菌(MDRO)消毒隔離制度》。

4.對多重耐藥菌感染患者在治療期間要定期復查，及時調(diào)整治療方案及解除隔離。

5.積極參加多重耐藥菌相關知識的培訓，并應用于臨床診療護理工作。第二章醫(yī)院感染管理制度第一節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會工作制度1.醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥械管理部門、總務部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由院長擔任，各委員職責與分工明確，醫(yī)院感染管理委員會辦公室設在醫(yī)院感染控制科。

2.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制

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定本院醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。3.制定本院醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標管理。季度、年度有工作總結。

4.根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。5.研究并確定本院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。

7.對全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作提供業(yè)務技術指導，并督導實施。

8.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。9.負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

10.對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

11.根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。參與抗菌藥物臨床應用管

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理，并參與監(jiān)督實施。

12.定期或不定期向全院通報醫(yī)院感染控制的動態(tài)、相關舉措。13.對醫(yī)院感染控制科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行監(jiān)督考評，并提出意見。第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會會議制度一、會議時間

每年至少應召開兩次會議，遇重大感染管理問題應隨時召開。兩次會議一般安排在 1 月和 7 月召開，以便總結上一階段的工作，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。二、會議形式

1.全體會議：主任委員和至少 2／3 的委員應參會。2.擴大會議：可邀請相關人員參加。三、會議準備

1.醫(yī)院感染控制科負責人與主任委員商定會議的主要內(nèi)容，擬定會議大綱，對大綱的內(nèi)容逐條落實。2.對上一階段的醫(yī)院感染管理工作進行總結，介紹監(jiān)測項目進展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存在的問題。3.列出委員們討論的議題內(nèi)容：下一階段的工作重點、下一步需要推行的醫(yī)院感染預防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能多地為委員提供有關該措施的指南、論文等資料。評估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設施、院

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內(nèi)成本核算方面，列表說明。

4.在會前 3～5 日，將會議大綱及有關資料發(fā)給委員，可通過電子郵件或醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，也可打印成文送達，以便委員熟悉資料，征求其負責片區(qū)的意見。

5.將會議的主要內(nèi)容制作成多媒體課件，提高會議效率。四、會議記錄

包括參加人員、時間、地點、討論的主要事項、形成的決議。五、反饋與落實

將會議紀要在辦公會匯報，在院周會傳達。經(jīng)委員會討論通過的較重要的議題，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。第三節(jié) 醫(yī)院感染控制科工作制度1.在主管院長領導下，積極宣傳落實各項法律法規(guī)，并根據(jù)本院實際情況制定具體的管理辦法和制度，做好消毒隔離工作。2.認真做好醫(yī)院感染的預防、控制和管理工作，制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施，不斷降低院內(nèi)感染率。3.加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高業(yè)務素質和管理水平。

4.根據(jù)《消毒技術規(guī)范》的要求，負責重點科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對于普通科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測進行定期抽查。5.每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室績效考核掛鉤。

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6.有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性監(jiān)測，并及時反饋給相關科室及醫(yī)院感染管理委員會，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

7.對于疑似群體事件，及時組織相關人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長報告。8.對購入的消毒劑、消毒藥械嚴格審證。9.對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓考核工作，培訓考核結果與科室績效考核掛鉤。

10.深入科室監(jiān)督指導，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。第四節(jié) 醫(yī)院感染管理（預防和控制）制度為了加強我院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法(2004)》、《科室管理條例(2017)》、《醫(yī)院感染管理辦法(2006)》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例(2003)》等相關文件的規(guī)定，制定本制度。一、醫(yī)院感染管理組織機構及分級管理制度醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會下設醫(yī)院感染控制科，配備感染預防和控制專職人員；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔任監(jiān)控小組組長，監(jiān)控成員由護士長、一名醫(yī)師和一名護士組成。一、感控涉及的相關職能部門包括但不限于醫(yī)務、藥學、護理、信息、總務后勤、質量控制；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學

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科、專業(yè)，并覆蓋各學科、專業(yè)所設立的門(急)診病區(qū)和檢查治療區(qū)域和其他部門、科室等。

二、感染管理所涉及的部門或成員必須認真履行感染控制職責。三、發(fā)生突發(fā)事件，所有組織機構及成員必須服從醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配。四、院長每月初向黨委匯報醫(yī)院感染控制工作。院黨委對存在的問題馬上給予協(xié)調(diào)解決。二、醫(yī)院感染管理工作制度1.消毒產(chǎn)品的管理

消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染控制科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導，包括產(chǎn)品購入的驗證及質量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。

2.醫(yī)務人員的手衛(wèi)生管理

手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，我院應采取各種積極有效的措施來促進醫(yī)務人員手衛(wèi)生，以預防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質量。⑴洗手與衛(wèi)生手消毒的原則

1)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)

和流動水洗手。

2)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

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⑵在下列情況下應根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。1)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

2)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3)穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

6)處理藥物或配餐前。

(3)在下列情況下應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒。1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

2)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

3.消毒與滅菌的管理

須執(zhí)行國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關工作人員應當接受消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。

⑴診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒。

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⑵重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。

⑶被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執(zhí)行本規(guī)程相關規(guī)定。⑷耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒或滅菌。

⑸環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與消毒。⑹科室消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或符合相應標準技術規(guī)范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。⑺內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質量評價指南(201l 年試行)》的要求進行。4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預防⑴在標準預防的基礎上，應根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

⑵一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應的傳播途徑的隔離與預防。

⑶隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。⑷傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。⑸受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑹建筑布局符合相關規(guī)定。

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5.職業(yè)衛(wèi)生防護管理

醫(yī)院各級領導及全體醫(yī)務人員應充分認識職業(yè)傷害的危險和做好職業(yè)防護的重要性，增強職業(yè)防護意識。同時我院應建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測制度。

⑴明確造成醫(yī)務人員職業(yè)傷害的主要危險因素。⑵醫(yī)務人員在日常工作中要認真防范各種可能的危險因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等在內(nèi)的科學有效防護措施。

⑶醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露，應按照我院相關規(guī)定進行暴露后的處理、登記，接受指導。

⑷醫(yī)務人員要重視個人保健，進行各類免疫預防接種，提高自身身體素質。

⑸醫(yī)院各級領導要把醫(yī)務人員的職業(yè)防護當成重要工作，在政策、技術、人力、物力上予以全力支持，切實保障醫(yī)務人員的工作、健康安全。

6.抗菌藥物的應用管理

合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應和細菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床醫(yī)務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物。

⑴加強病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測抗菌藥物的不合理應用是導致耐藥菌產(chǎn)生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應用以病原學監(jiān)測為基礎。

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⑵醫(yī)院感染控制科協(xié)助設備科、醫(yī)務科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導。

⑶醫(yī)院感染控制科定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。⑷臨床科室應根據(jù)國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組的監(jiān)督、檢查和指導。7.多重耐藥菌感染的預防和控制

多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原因，必須加強對多重耐藥菌感染的預防和控制工作。⑴加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。

⑵嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標識。⑶首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。

⑷不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。⑸切實遵守無菌技術操作規(guī)程。

⑹加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用。⑺加強抗菌藥物的合理應用。

⑻加強對醫(yī)務人員的教育和培訓。

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8.醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告

⑴管理要求

l)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷并報告醫(yī)院感染病例，針對導致醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制或降低醫(yī)院感染的風險。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質量納入醫(yī)療質量管理考核體系。

2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。臨床科室交班時應將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護理病人時，應對易感人群進行重點觀察。發(fā)生暴發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。3)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，主要包括人員、方法、對象、時間等。

4)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法(2004)》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案(2006)》的規(guī)定進行報告和處理。

5)按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患：

①開展全院綜合性監(jiān)測。

②開展目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測持續(xù)時間連續(xù)6 個月以上。③醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1 次。6)人員與設施要求

①人員要求

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按醫(yī)院實際使用病床，配備 6 名醫(yī)院感染專職人員；接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練。

②設施要求

在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎設施；醫(yī)院感染監(jiān)測設施運轉正常。

⑵醫(yī)院感染監(jiān)測

①醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。

②醫(yī)院感染調(diào)查。

⑶醫(yī)院感染報告

①按《醫(yī)院感染報告制度》進行報告。②各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應承擔本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預防與控制工作，做好相關登記。

③醫(yī)院感染控制科每日對科室上報病例情況進行核實，每月進行統(tǒng)計、分析。

④醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標性監(jiān)測，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報告。9.各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測⑴消毒滅菌是預防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設備運轉是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標，在我院開展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測。⑵醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培

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訓，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；嚴格遵循無菌操作。10.醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測監(jiān)控目標

⑴醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%（10%）

⑵醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

⑶醫(yī)院感染現(xiàn)患率實查率≥96%。

⑷醫(yī)院感染漏報率≤10%。

⑸Ⅰ類手術切口感染率≤1.5%（0.5%）⑹Ⅰ類手術切口預防抗生素使用率≤30%

原則上不聯(lián)合使用抗菌藥物，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡監(jiān)測手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物剝脫手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌素）。Ⅰ類手術切口預防用抗生素時機合理率要求100%。⑺醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%。⑻住院患者抗菌藥物使用率≤60%

⑼抗菌藥物治療前病原學送檢率：

非限制級抗菌藥治療前病原學送檢率≥30%

限制級抗菌藥物治療前病原學送檢率≥50%

特殊級抗菌藥物治療前病原學送檢率≥80%

⑽醫(yī)務人員手衛(wèi)生依存率

手術室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%。

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醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率達 100%。其他科室手衛(wèi)生知識知曉率≥90%

醫(yī)療機構全員手衛(wèi)生依存率≥60%

手衛(wèi)生正確率≥75%

重點部門依存率和正確率分別達 75%和95%

手消毒效果應達到如下相應要求：

應每月對手術室、產(chǎn)房、導管室、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員的手進行消毒效果的監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測。

①衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2。②外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。⑾物體表面的消毒效果監(jiān)測

①潔凈手術室、其他潔凈場所，非潔凈手術室、產(chǎn)房、導管室，物體表面細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm

2。

②兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應室、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm

2。

⑿空氣消毒效果監(jiān)測

醫(yī)院應對感染高風險部門每月進行監(jiān)測。潔凈手術部(室)及其他潔凈場所，新建與改建驗收時以及更換高

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效過濾器后應進行監(jiān)測；遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關時隨時進行監(jiān)測，并進行相應致病微生物的檢測。潔凈手術部(室)及其他潔凈場所，根據(jù)潔凈房間總數(shù)，合理安排每次監(jiān)測的房間數(shù)量，保證每個潔凈房間能每年至少監(jiān)測一次，其監(jiān)測方法及結果的判定應符合 GB50333 的要求。①潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數(shù)要求應遵循 GB50333.局部 100 級其他區(qū)域 1000 級，沉降法細菌最大平均濃度，手術區(qū)≤0.2 個/30min·φ90 皿，周邊區(qū)域≤0.4 個/30min·φ90 皿1000 級，沉降法細菌最大平均濃度1.5 個/30min·φ90 皿10000 級，沉降法細菌最大平均濃度1.5 個/30min·φ90 皿100000 級，沉降法細菌最大平均濃度4 個/30min·φ90 皿②非潔凈手術部（室）、產(chǎn)房、導管室等消毒后空氣中的細菌菌落總數(shù)≤４cfu／（15min·直徑９cm 平皿）。③兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房消毒后空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min·直徑 9cm 平皿)。⑼消毒后內(nèi)鏡

①消毒后的內(nèi)鏡應當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌。②滅菌后的內(nèi)鏡應當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。滅菌后內(nèi)鏡合

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格標準為：無菌檢測合格。

⑽使用中消毒液濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄。⑾使用中滅菌用消毒液菌落總數(shù)為 0cfu/ml;使用中消毒液菌落總數(shù)≤100cfu/mL，不得檢出致病性微生物。11.醫(yī)療廢物的管理

⑴各科室或部門應遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物管理條例(2003)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法(2003)》、《醫(yī)療廢物分類目錄(2003)》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定(2003)》、《醫(yī)院污水處理技術指南（2003）》等相關規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、運送。醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送情況。

⑵污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務部具體實施，醫(yī)院感染控制科定期檢查其工作記錄、排放污水的抽檢結果。12.醫(yī)院感染相關知識和技能的培訓⑴醫(yī)院感染控制科負責全院性醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓。⑵內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。

1)管理知識：醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。2)專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒產(chǎn)品正確使用和標準預防、多重耐藥菌感染預防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預防等知識。

⑶培訓的方式

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1)由專職人員以繼續(xù)教育形式進行培訓后進行考核。2)發(fā)放相關學習資料，由各科室/部門組織學習后進行考核。13.工作質量與安全的管理

將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質量與安全管理目標。14.各項措施的落實管理

⑴全體員工應學習并熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預防和控制貫徹到醫(yī)療服務中去。⑵各科室應該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預防與控制工作實施計劃并落實。

⑶院級、科級醫(yī)院感染管理組織應經(jīng)常監(jiān)督檢查相關制度的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷應及時反饋，持續(xù)改進。15.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染控制科、醫(yī)院感染管理小組等通過以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。⑴發(fā)布形式

1)口頭形式，包括當面、電話等。

2)書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。3)網(wǎng)絡形式，包括即時消息、電子郵件、微信群通知等。4)會議形式，根據(jù)實際工作需要召開的各類會議。⑵發(fā)布渠道

1)醫(yī)院辦公網(wǎng)（OA 辦公系統(tǒng)）。

2)微信平臺，二醫(yī)院工作群、二醫(yī)院工會群、二醫(yī)院感控工作群、

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環(huán)節(jié)干部群等。

3)院務公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發(fā)布工具。

4)院務會、中層干部會、科內(nèi)會議、職工代表大會等會議。16.紫外線燈消毒管理制度

1.紫外線安裝規(guī)范，按每 1.5w/m

3規(guī)格安裝。2.在使用過程中，應保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦拭。3.房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。4.用紫外線消毒物品時，應直接照射物品表面，且應達到足夠的照射劑量。新燈管≥90uw/cm

2，舊燈管≥70uw/cm2，否則不得使用。5.不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。6.每日照射一次，每次 30 分鐘。

7.每次照射要做好登記，累計好使用時間，超過1000 小時即報廢。記上日期、消毒時間、簽名。

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醫(yī)院感染管理委員

制定或核準各項醫(yī)院感染管理制度、實施細則、規(guī)程、預案醫(yī)院感染控制科 各科室/部門醫(yī)院感染管理小組合理使用抗菌藥物制定科室控制措施落實各項管理制度醫(yī)院感染病例報告制定各

項醫(yī)院

感染管

理制

度、實

施細則

等

消 毒

產(chǎn) 品

(含一

次 性

醫(yī) 療

用品)

的 管

理

醫(yī)院感染的監(jiān)測

和調(diào)查

醫(yī) 院 感

染 和 傳

染 病 疫

情控制

培訓

教育

醫(yī)院

感染

散發(fā)、暴發(fā)、傳染

病病

例控

制

落實各項控制措施結果分析及改進落

實

及

監(jiān)

督

落

實

購

入

及

使

用

督

查

醫(yī)

院

感

染

病

例

監(jiān)

測

環(huán)

境

衛(wèi)

生

及

消

毒

滅

菌

效

果

監(jiān)

測

重

點

科

室

部

門

的

目

標

性

監(jiān)

測

消

毒

劑

監(jiān)

測

抗

菌

藥

物

合

理

應

用

醫(yī)

院

感

染

相

關

知

識

和

技

能

培

訓

考評 結果分析

考核 報告和登記進行總結、分析醫(yī)院感染管理工作

進行通報反饋并制定改進措施

核查落實情況

各項資料備案

附醫(yī)院感染管理工作流程圖

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第五節(jié)重點科室感染控制制度為了規(guī)范我院的消毒隔離工作，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法(2004)》、《醫(yī)院感染管理辦法(2006)》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范(2012)》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范(2009)》等文件的相關要求，制定本制度。一、門急診的感染控制制度1.急診科與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。2.各診室各洗手區(qū)配備非手觸式流動水洗手設施、洗手液、烘/擦干設施、速干手消毒劑等。

3.嚴格實行預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。4.醫(yī)護人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時進行手清洗或消毒。

5.嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌：與病人皮膚黏膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。

6.一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒、滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復使用。

7.使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求。8.保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；