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中國(guó)老年健康調(diào)查

65 歲及以上老人問卷（2018）

關(guān)于被訪者個(gè)人信息保密的保證：我們將對(duì)本次調(diào)查搜集的所有個(gè)人信息嚴(yán)格保密。您的姓名和地

址記錄僅用于今后隨訪聯(lián)系之用。輸入電腦的調(diào)查數(shù)據(jù)文件將不包括任何個(gè)人的姓名和地址。因此，

任何人也不可能從電腦調(diào)查數(shù)據(jù)文件中辨識(shí)任何被訪者。所有問卷將封存在資料倉(cāng)庫(kù)中。

被訪老人全國(guó)編號(hào) □□□□□□□□

被訪老人本省編號(hào) □□□□

（注：被訪老人的本省編號(hào)也就是該老人全國(guó)編號(hào)的中間 4 位數(shù)，被訪老人全國(guó)編號(hào)的第

1、2 位數(shù)字表示所在省份的國(guó)標(biāo)碼（例如，北京為 11，上海為 31??,等），最后兩位數(shù)

表示該老人首次參加“中國(guó)老年健康調(diào)查”的年份，例如，2014 年新參加的老人為 14，

2017 年新參加的老人為 17）。

被訪老人姓名：________________

被訪老人現(xiàn)住址：_________省__________市____________縣/區(qū)__________鄉(xiāng)/街道

（村，組）門牌號(hào)碼________________________________________________________

現(xiàn)郵政編碼：□□□□□□

聯(lián)系電話：____________________ 聯(lián)系人：____________________

居/村委會(huì)電話： 居/村委會(huì)聯(lián)系人：

訪問日期 訪問時(shí)間 無法完成調(diào)查的原因

月 日 開始 結(jié)束 1.拒訪 2. 死亡 3. 遷移 4. 其他

□□ □□ □

訪問員簽字____________ ____月____日 縣級(jí)審核人簽字___________ _____月_____日

省級(jí)督導(dǎo)簽字________ ___月___日 中國(guó)疾控中心項(xiàng)目督導(dǎo)簽字 __ __月__日

本調(diào)查屬于自愿性訪問

1

“中國(guó)老年健康調(diào)查”全國(guó)面上調(diào)查 知情同意書

參加者姓名_________________________

參加者地址_______________________________________________

親愛的女士（或先生） : 您好！

為了更好地服務(wù)老年群體，滿足老年人的健康需求，增進(jìn)老年人身心健康，使老年人在晚年

有一個(gè)健壯的身體，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院健康老齡與發(fā)展研究中心

合作開展“中國(guó)老年健康調(diào)查”，我們將通過基本健康狀況問卷調(diào)查，多方面評(píng)估老年人的健康狀

況及其影響因素，從而發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，為促進(jìn)老年人健康，進(jìn)一步做好老齡工作以及制定

老年人群健康政策提供信息依據(jù)。

本項(xiàng)研究的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院健康老齡與發(fā)展研究中心曾毅教授、中國(guó)

疾控中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所所長(zhǎng)施小明研究員，研究資助方是國(guó)家自然科學(xué)基金等。

1. 為什么進(jìn)行這項(xiàng)研究？

本項(xiàng)研究的目的在于更好地理解影響人類老齡健康的社會(huì)、行為、環(huán)境與生物學(xué)因素，為

科學(xué)研究、老齡工作與衛(wèi)生健康政策提供信息依據(jù)。

2. 哪些人將被邀請(qǐng)參加這項(xiàng)研究？

本研究涵蓋了全國(guó) 22 個(gè)省市自治區(qū) 500 多樣本點(diǎn)地區(qū) 65 歲及以上各年齡段的老年調(diào)查對(duì)

象。

3. 多少人將參與這項(xiàng)研究？

本研究計(jì)劃全國(guó) 22 個(gè)省市自治區(qū)合計(jì)大約 16000 名老年人將參與這項(xiàng)研究。

4. 本研究包括哪些內(nèi)容？

本研究采取入戶調(diào)查形式。如果您同意，我們會(huì)對(duì)您進(jìn)行基本健康狀況方面的訪談，調(diào)查

員將詢問關(guān)于您的基本情況、飲食習(xí)慣、行為及生活方式、患病情況等方面的信息。問卷訪談

包括在您自愿與可能情況下，進(jìn)行基本生理活動(dòng)功能測(cè)試（例如在可能情況下，請(qǐng)您自轉(zhuǎn) 360

度，從地上撿起一本書等）。如果您不便說話，您也可以讓熟悉您情況的您的配偶、孩子或其

他親屬代替您回答。如果您不愿意回答問卷中的某些問題和/或不愿意做某些基本生理功能測(cè)

試，您完全可以拒絕回答和/或拒絕測(cè)試。

如果您同意，我們?yōu)槟峁┮粋€(gè)非常方便使用的唾液采集器，您只要向唾液采集器里吐一

口唾液，用唾液采集器保存，將用于遺傳基因檢測(cè)，分析遺傳基因與老齡健康的關(guān)系。您的這

一唾液樣本將委托華大基因研究中心做遺傳基因分型測(cè)試；無論今后委托測(cè)試單位是否變化，

您的這一唾液樣本將由國(guó)內(nèi)相關(guān)科研機(jī)構(gòu)用于科學(xué)研究，直至用完為止。

5. 這項(xiàng)研究會(huì)持續(xù)多久？

健康狀況訪談和基本生理功能測(cè)試大約需要占用您 1 小時(shí)或稍多一點(diǎn)的時(shí)間。

2

6. 參加本項(xiàng)研究的風(fēng)險(xiǎn)是什么？

在進(jìn)行基本生理活動(dòng)功能測(cè)試（例如自轉(zhuǎn) 360 度，從地上撿起一本書等），也有極為罕見

的不舒適甚至昏暈的極小可能性。一旦發(fā)生這種極為罕見事件，調(diào)查員將會(huì)立即有效處理；必

要時(shí)，調(diào)查員將請(qǐng)醫(yī)生或護(hù)士及時(shí)給予您必要且有效的醫(yī)療處理。

7. 參加本項(xiàng)研究的獲益是什么？

您不會(huì)因參加本項(xiàng)研究有直接的物質(zhì)獲益。如果我們發(fā)現(xiàn)您的健康狀況存在任何問題，我

們將會(huì)及時(shí)通知您，并為您提供必要的去醫(yī)院進(jìn)一步檢查的建議。

您的參與有助于學(xué)術(shù)界和決策部門更好地理解影響人類老齡健康的影響因素，為我國(guó)進(jìn)一

步做好老齡工作以及制定老年人群健康政策提供信息依據(jù)。

8. 是否一定要參加并完成本項(xiàng)研究？

您是否參加這個(gè)研究完全是自愿的。如果您不愿意，可以拒絕參加，這對(duì)您目前或未來的

醫(yī)療不會(huì)有任何負(fù)面影響。即使您同意參加以后，您也可以在任何時(shí)間改變主意，告訴研究者

退出研究，您的退出不會(huì)影響您獲得正常的醫(yī)療服務(wù)。

原則上，在您退出之后，研究者將嚴(yán)密保存您的相關(guān)信息直至最終銷毀，期間不會(huì)繼續(xù)使

用或透露這些信息。但在以下少數(shù)情況下，即使您已經(jīng)退出研究或研究已經(jīng)結(jié)束，研究者將在

為您的個(gè)人信息絕對(duì)保密前提下，繼續(xù)使用您的相關(guān)信息于科學(xué)研究。這些情況包括：

- 除去您的信息將影響研究結(jié)果的科學(xué)性或?qū)?shù)據(jù)安全的評(píng)價(jià)

- 為研究、教學(xué)或其他活動(dòng)提供一些有限的信息（這些信息不會(huì)包括您的姓名、身份證號(hào)碼、

或者其他任何可能識(shí)別您身份的個(gè)人信息）；

一旦出現(xiàn)任何可能影響您決定是否繼續(xù)參加該研究的信息，我們會(huì)及時(shí)告知您。

9. 關(guān)于研究費(fèi)用和補(bǔ)償

本研究的費(fèi)用全部由調(diào)研機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不需要您承擔(dān)任何費(fèi)用。

10. 參加該項(xiàng)研究受試者是否獲得報(bào)酬？

本研究為針對(duì)中國(guó)老年人群健康影響因素進(jìn)行的科學(xué)研究，不對(duì)參與調(diào)查者支付報(bào)酬。

11. 我的信息會(huì)保密嗎？

如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加研究及在研究中的個(gè)人資料均屬保密。在未獲得您的許可

之前，任何可以識(shí)別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員。所有的研究成員和研究相

關(guān)方都會(huì)按要求對(duì)您的身份保密。您的檔案將保存在有鎖的檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確

保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門、學(xué)校當(dāng)局或倫理委員會(huì)的成員按規(guī)定可以在研究

單位查閱您的個(gè)人資料。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，將不會(huì)披露您個(gè)人的任何資料。

12. 如果我有問題或困難，該與誰(shuí)聯(lián)系？

如果您有與本研究相關(guān)的任何問題，可向訪問員詢問或直接寫信（或打電話）與我們聯(lián)系（電

話號(hào)碼和通訊地址列在下面）。

聯(lián)系人：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所 路鳳副研究員，電話：010-50930239，

手機(jī)：18901076886

通信地址：北京市西城區(qū)南緯路 29 號(hào)中國(guó)疾控中心環(huán)境所，郵編：100050；傳真：010-50930236。

聯(lián)系人：北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心/國(guó)家發(fā)展研究院 白晨博士, 電話：010-62753692, 手

機(jī)：1358-154-7683

3

通信地址：北京市，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院，郵編：100871，傳真：010-62756843。

如果您有與參加調(diào)查者自身權(quán)益相關(guān)的問題，可與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)

品安全所倫理委員會(huì)聯(lián)系，聯(lián)系電話：010-50930148，電子郵件：kjciehs@126.com。

如同意參加調(diào)查,請(qǐng)?jiān)谘芯空呗暶骱竺娴膮⑴c調(diào)查者聲明下面簽字（可由家屬代簽）。

研究者聲明

“我已告知該參與調(diào)查者關(guān)于中國(guó)老年健康調(diào)查的研究背景、目的、步驟、風(fēng)險(xiǎn)及獲益情況，給

予他/她足夠的時(shí)間閱讀知情同意書、與他人討論，并解答了其有關(guān)研究的問題；我已告知該參與

調(diào)查者當(dāng)遇到與研究相關(guān)的問題時(shí)可隨時(shí)與上述北京大學(xué)和中國(guó)疾控中心聯(lián)系人聯(lián)系，遇到與自

身權(quán)利/權(quán)益相關(guān)問題時(shí)隨時(shí)與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所倫理委員會(huì)聯(lián)

系，并提供了準(zhǔn)確的聯(lián)系方式；我已告知該參與調(diào)查者可以退出本研究；我已告知該參與調(diào)查者

將得到這份知情同意書副本”

.

獲得知情同意的研究者簽名 日期

參與調(diào)查者聲明

“我已被告知（中國(guó)老年健康調(diào)查）研究的背景、目的、步驟、風(fēng)險(xiǎn)及獲益情況。我有足夠的時(shí)

間和機(jī)會(huì)進(jìn)行提問，我對(duì)問題的答復(fù)很滿意。我也被告知，當(dāng)我有問題、想反映困難、顧慮、對(duì)

研究有建議，或想進(jìn)一步獲得信息，或?yàn)檠芯刻峁椭鷷r(shí)，應(yīng)當(dāng)與誰(shuí)聯(lián)系。我已經(jīng)閱讀這份知情

同意書，并且同意參加本研究。我知道我可以在研究期間任何時(shí)候無需任何理由退出本研究。我

被告知我將得到這份知情同意書的副本，上面包含我和研究者的簽名?！?/p>

關(guān)于是否自愿提供唾液樣品的選擇（只能選擇一項(xiàng)，即只劃一個(gè)勾）

□ 我自愿提供唾液樣品,并同意將我的唾液樣品用作與本調(diào)查有關(guān)的遺傳基因檢測(cè)。

□ 我不同意提供唾液樣品。

.

參與調(diào)查者簽名 日期

如果參與調(diào)查者自愿同意參加，但本人無法簽字，可由其配偶、孩子或其他親屬作為法定代理人

在下面簽字：

.

法定代理人簽字 日期

.

與參與調(diào)查者關(guān)系

4

樣 本 類 別

一、被訪問老人的類別 □

1. 隨訪老人

2. 新增調(diào)查老人

二、被訪老人的戶口類別 1. 城鎮(zhèn)戶口 2.農(nóng)村戶口 □

（注：對(duì)于有些省市已經(jīng)取消城鄉(xiāng)戶口類別而統(tǒng)一將戶口類型登記為“居民戶”，請(qǐng)選擇統(tǒng)一登記為

“居民戶”之前的城鎮(zhèn)戶口和農(nóng)村戶口類別）。

三、1. 被訪老人現(xiàn)居住地類別 1. 城市 2. 鎮(zhèn) 3. 鄉(xiāng) □

2. 被訪老人在他/她的現(xiàn)居住地居住了多少年？ □□□

四、被訪老人的確認(rèn)年齡 （調(diào)查員根據(jù)調(diào)查結(jié)果確認(rèn)） □□□

訪問員注意：

1. 有*標(biāo)記的問題必須由被訪老人自己回答，不得由他人代答。

2. 沒有*標(biāo)記的問題盡可能由被訪老人自己回答。如被訪老人無法回答，可由其家屬、鄰居或敬老院

工作人員等人代答。如無人能回答，請(qǐng)?jiān)谟疫吙瞻滋幾⒚髟?。若他人代答?qǐng)?jiān)诘谌龣诘?○ 內(nèi)

劃 X。

3. 關(guān)于各問項(xiàng)的定義、說明、如何進(jìn)行基本體檢測(cè)試等，詳見調(diào)查員手冊(cè)。

4. 第一次被訪者應(yīng)回答(或由家庭成員等代答)所有問題。隨訪老人不必回答背景壓黑的問題。

（提示：一般情況下，對(duì)于無能力回答、無法回答、不知道、拒絕回答的選項(xiàng)編碼為 8、88??依此類推；

不適用的選項(xiàng)編碼均填 9、99??依此類推，補(bǔ)齊碼位。特殊情況見該問題的具體要求。）

A 基本狀況

編碼

A1 性別：

如果是 2014 年被訪者的隨訪，請(qǐng)根

據(jù)受訪名單上信息核實(shí)

老人性別

1. 男 2. 女

1.與名單上相同；

2.與名單上不一樣

□

□

A2 民族： 1.漢族 2. 回族 3.壯族 4.瑤族

5.朝鮮族 6.滿族 7.蒙古族 8.其他

□

A3 請(qǐng)問您現(xiàn)在多大年齡了？（如果

老人回答虛歲，則追問其周歲年

齡）

________周歲 ○ □□□

5

A3-1 被訪老人屬相：

屬相：1.鼠 2.牛 3.虎 4.兔 5.龍 6.蛇 7.

馬 8.羊 9.猴 10.雞 11.狗 12.豬

如果是 2014 年被訪者的隨訪，請(qǐng)根據(jù)

受訪名單上信息核實(shí)老人屬相

屬相：________

其屬相對(duì)應(yīng)的陽(yáng)歷出生年份________

1.與名單上相同；

2.與名單上不一樣

○

○

□□

□□□□

□

□□□□,□□

□□□□,□□

□

A3-2 被訪老人的出生日期（必須問清

出生月份）：

如果是 2014 年被訪者的隨訪，請(qǐng)根

據(jù)受訪名單上信息核實(shí)老人的

出生日期

陰歷：________年_____月

陽(yáng)歷：________年_____月

1.與名單上相同；

2.與名單上不一樣

○

○

A4-1 您出生在哪個(gè)省/市？ _________省/市 ○ □□

A4-2 您的出生市（縣）屬于： 1. 本市（縣） 2. 外市（縣） ○ □

A4-3 當(dāng)時(shí)您的出生地點(diǎn)是農(nóng)村還是

城鎮(zhèn)？

1. 城鎮(zhèn) 2. 農(nóng)村 ○ □

A5-1 您現(xiàn)在與誰(shuí)住在一起？ 1. 家人（包括常住在一起的保姆）

2. 獨(dú)居（跳至 A5-3.0）

3. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（跳至 A5-4.1）

○ □

A5-2 與您同住的有多少人(不包括您

本人)？ ______人 ○ □□

A5-3 請(qǐng)列出與您一起居住的

住戶成員的一些有關(guān)情

況。（如不知年齡，填888）

項(xiàng)目選項(xiàng)：

與老人關(guān)系：0.配偶 1. 子女

2. 子女配偶 3. 孫子女

4. 孫子女配偶 5. 重孫子女

6. 兄弟姐妹

7. 父母或岳父母

8. 其他（請(qǐng)注明）_____

年齡：如不知道，填 888

受教育程度：

0.未上過學(xué) 1.小學(xué)未畢業(yè)

2.小學(xué) 3.初中

4.高中 5.大專及以上

與老人

關(guān)系

性別 年齡 教育

程度

平均每天

在家吸煙

量

與老人

關(guān)系

性別 年齡 教育

程度

每天在

家吸煙量

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

6

每天在家吸煙量：如不知道，

填 88

本題因篇幅限制沒有編碼框，

請(qǐng)?jiān)L問員在相應(yīng)空格中填寫選

項(xiàng)序號(hào)或具體數(shù)字，務(wù)必字跡

清晰。

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

1 男

2 女

____歲 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□

A5-3.0 您現(xiàn)在的住房是買/自建/繼

承/單位分配/租/借住的？

1.買的 2.自建的 3.繼承的

4.單位分的 5.租借的

6.其他

○ □

A5-3.1 您家現(xiàn)在的住房是以誰(shuí)的名

義購(gòu)買/自建/繼承/單位分配/

租/借住的：

1.本人或配偶 2.子女或他/她的配偶

3.孫子女或他/她的配偶 4.其他親屬

5.其他

○ □

A5-3.2 您(您及配偶)現(xiàn)在是否有單

獨(dú)的臥室？

1. 有 2. 沒有 ○ □

A5-3.3 您當(dāng)前的住房屬于哪種類

型？

1. 獨(dú)門獨(dú)院的房舍

2. 二家、三家或更多家戶連在一起的平房

3. 1-3 層的公寓

4. 4 層或以上的公寓（無電梯）

5. 4 層或以上的公寓（有電梯）

6. 可移動(dòng)的住家（包括房車和漁船上的住

家）

7. 其他

○ □

A5-3.4 過去一年內(nèi)，您家中是否出

現(xiàn)過漏雨、被水淹或水管破裂

（如有水管的話）的情形？

1. 是 2. 否

8. 不知道

○ □

A5-3.5 您房子里是否經(jīng)常有股霉

味？

1. 是 2. 否 ○ □

A5-3.6 您家主要用哪種方式煮

飯？

0. 從不煮飯

1. 管道天然氣

2. 煤氣

3. 電磁爐等電器

4. 煤油

5. 煤碳

6. 木炭

7. 太陽(yáng)能

8. 柴草

9. 其他，請(qǐng)注明

○ □

A5-3.7 您家做飯時(shí)廚房的通風(fēng)情

況？

1. 未采取通風(fēng)措施

2. 抽油煙機(jī)

3. 排風(fēng)扇

4. 自然開窗通風(fēng)

○ □

A5-4 室內(nèi)空氣影響因素

A5-4.1 在過去 12 個(gè)月內(nèi)，您家室

內(nèi)開窗通風(fēng)情況？

A5-4.1.1 春季 1. 不開窗 2. 1～3 次/周

3. 3～5 次/周 4. ＞5 次/周

○ □

7

A5-4.1.2 夏季 1. 不開窗 2. 1～3 次/周

3. 3～5 次/周 4. ＞5 次/周

○ □

A5-4.1.3 秋季 1. 不開窗 2. 1～3 次/周

3. 3～5 次/周 4. ＞5 次/周

○ □

A5-4.1.4 冬季 1. 不開窗 2. 1～3 次/周

3. 3～5 次/周 4. ＞5 次/周

○ □

A5-4.2 您家與主要交通干道（大于

等于雙向四車道）水平距離大

約多少米？

1. 小于 50 米

2. 50 米-100 米

3. 101-200 米

4. 201-300 米

5. 301 米及以上

6. 不清楚

○ □

A5-4.3 您家是否使用空氣凈化裝置

或活性炭等來改善居室空氣質(zhì)

量？

1. 否

2. 是

○ □

A5-5 您家中是否使用下列化學(xué)品？

A5-5.1 殺蟲劑 1. 無 2. 偶爾 3. 有時(shí) 4. 經(jīng)常 ○ □

A5-5.2 驅(qū)蚊劑 1. 無 2. 偶爾 3. 有時(shí) 4. 經(jīng)常 ○ □

A5-5.3 防蛀劑 1. 無 2. 偶爾 3. 有時(shí) 4. 經(jīng)常 ○ □

A5-5.4 空氣清新劑 1. 無 2. 偶爾 3. 有時(shí) 4. 經(jīng)常 ○ □

A5-5.5 空氣凈化劑 1. 無 2. 偶爾 3. 有時(shí) 4. 經(jīng)常 ○ □

A5-5.6 消毒劑 1. 無 2. 偶爾 3. 有時(shí) 4. 經(jīng)常 ○ □

A5-5.7 潔廁劑 1. 無 2. 偶爾 3. 有時(shí) 4. 經(jīng)常 ○ □

A5-5.8 油污去除劑（油煙機(jī)） 1. 無 2. 偶爾 3. 有時(shí) 4. 經(jīng)常 ○ □

若 A5-1 選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，回答后跳至 A5-6.0；若獨(dú)居，跳至 A5-8；若選擇家人，跳至 B 部分

A5-6.0 您住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要原因？ 1. 沒有子女或者子女無法在身邊照顧自己

2. 不想麻煩子女

3. 沒有自己的房子，但想與子女分開住

4. 可以和其他老人多交流

5. 其他原因_____

○ □

A5-6.1 您在這些機(jī)構(gòu)中，現(xiàn)在的每月

費(fèi)用平均為多少？ __________元（超過 1 萬元：9998） ○ □□□□

A5-6.2 這些費(fèi)用主要由誰(shuí)支付？ 1. 自己 2. 配偶 3. 子女或其配偶

4. 孫子女或其配偶 5. 國(guó)家/集體

6. 其他（請(qǐng)注明）

○ □

A5-7 您是從什么時(shí)候開始住養(yǎng)老院

的？（跳至 B1） 陽(yáng)歷：________年____月 ○

○

□□□□

□□

8

A5-8 您獨(dú)居的主要原因是什么？ 1. 沒有子女或者子女無法在身邊照顧自己

2. 不想麻煩子女

3. 其他原因___ __

○ □

A5-9 您是從什么時(shí)候開始獨(dú)居的？

陽(yáng)歷：________年____月 ○

○

□□□□

□□

* B 對(duì)現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)及性格情緒特征（此部分問題必須由老人親自回答） 編碼

* B1 對(duì)現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)

*B1-1 您 覺得 您現(xiàn)在的 生活怎 么

樣？

1. 很好 2. 好

3. 一般 4. 不好

5. 很不好 8. 無法回答

□

*B1-2 您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀

況怎么樣？

1. 很好 2. 好

3. 一般 4. 不好

5. 很不好 8. 無法回答

□

*B1-2.1 過去一年來您覺得您的健康

狀況有沒有改變？

1. 好多了 2. 好一些

3. 沒變 4. 差一些

5. 差多了 8. 無法回答

□

* B2 性格和情緒特征（此部分問題必須由老人親自回答）

*B2-1 不論遇到什么事您是不是都

能想得開？

1. 很想得開 2. 想得開

3. 一般 4. 想不開

5. 很想不開 8. 無法回答

□

*B2-2 您是不是喜歡把東西弄得干

凈、整潔？

1. 很喜歡 2. 喜歡

3. 一般 4. 不喜歡

5. 很不喜歡 8. 無法回答

□

*B2-3 您是不是感到精力充沛？ 1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

□

*B2-4 您是不是會(huì)對(duì)自己做過的事感

到羞愧、后悔或內(nèi)疚？

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B2-5 您是不是會(huì)因看不慣周圍的人

或事而生氣？

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

*B2-6 您自己的事情是不是自己說

了算？

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

9

*B2-7 您是不是經(jīng)常會(huì)覺得周圍的人

都不值得信任？

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B2-8 過去一年中，您是否至少有兩

個(gè)星期對(duì)業(yè)余愛好、工作或其

他您通常感到愉快的活動(dòng)喪

失興趣？

1. 是 2. 否

8. 無法回答 □

*B3 抑郁量表（此部分問題必須由老人親自回答，主要指過去一周的時(shí)間里，最多兩周）

*B3-1 您會(huì)因一些小事而煩惱嗎？ 1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B3-2 您現(xiàn)在做事時(shí)是不是很難集

中精力？

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B3-3 您是不是感到難過或壓抑？ 1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B3-4*您是不是覺得越老越不中用，

做什么事都很費(fèi)勁？

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B3-5 您是不是對(duì)未來的生活充滿

希望？

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B3-6 您是不是感到緊張、害怕？ 1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B3-7 您是不是覺得與年輕時(shí)一樣

快活？（回答“比年輕時(shí)還

快活”的，則選“1”）

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B3-8 您是不是覺得孤獨(dú)？ 1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

*B3-9 您是不是感到無法繼續(xù)自己

的生活？

1. 總是 2. 經(jīng)常

3. 有時(shí) 4. 很少

5. 從不 8. 無法回答

□

B3-10.1 您現(xiàn)在睡眠質(zhì)量如何? 1. 很好 2. 好 3.一般

4. 不好 5.很不好 8. 無法回答 □

B3-10.2 您現(xiàn)在一般每天睡幾小時(shí)?

_______小時(shí) □□

* B4 焦慮量表（此部分問題必須由老人親自回答）

在過去的兩周里, 您生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？

10

B4-1 感到不安、擔(dān)心及煩躁 0. 沒有 1. 有幾天

2. 一半以上時(shí)間 3. 幾乎天天 □

B4-2 不能停止或無法控制擔(dān)心 0. 沒有 1. 有幾天

2. 一半以上時(shí)間 3. 幾乎天天 □

B4-3 對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多 0. 沒有 1. 有幾天

2. 一半以上時(shí)間 3. 幾乎天天 □

B4-4 很緊張，很難放松下來 0. 沒有 1. 有幾天

2. 一半以上時(shí)間 3. 幾乎天天 □

B4-5 非常焦躁，以至無法靜坐 0. 沒有 1. 有幾天

2. 一半以上時(shí)間 3. 幾乎天天 □

B4-6 變得容易煩惱或易被激怒 0. 沒有 1. 有幾天

2. 一半以上時(shí)間 3. 幾乎天天 □

B4-7 感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)

生

0. 沒有 1. 有幾天

2. 一半以上時(shí)間 3. 幾乎天天 □

B4-8 與 B4-9 兩個(gè)問題由調(diào)查員填寫：

B4-8 調(diào)查對(duì)象能回答以上焦慮部分

的所有問題？

1. 能 2. 不能 3. 部分能 □

B4-9 若不能或部分能，請(qǐng)說明主要原

因：（單選）

1. 視覺障礙，但能聽見

2. 聽覺障礙，但能看見

3. 視覺、聽覺障礙

4. 癱瘓

5. 不合作

6. 癡呆，不能理解問題

7. 生病，不能接受訪問

8. 不理解問題

9. 其他原因（請(qǐng)說明）：_________

□

* C1 一般能力（此部分問題必須由老人親自回答） 編碼

*C1-1 現(xiàn)在是什么時(shí)候，上午，中午，

下午，還是晚上？

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答 □

*C1-2 現(xiàn)在是幾月份（陰歷、陽(yáng)歷均

可）？

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答 □

*C1-3 中秋節(jié)是陰歷幾月幾日？ 1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答 □

*C1-4 現(xiàn)在是什么季節(jié)，是春天、夏

天、秋天、還是冬天?

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

□

*C1-5 這個(gè)區(qū)或鄉(xiāng)的名字是什么？

（對(duì)不是常住此地的被訪老人，可讓被訪

老人回答他原居住地的鄉(xiāng)或區(qū)的名稱。）

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答 □

11

*C1-6 請(qǐng)您告訴我人能吃的東西有哪

些，盡可能多數(shù)。（用一分鐘時(shí)間）

______個(gè) □□

* C2 反應(yīng)能力（此部分問題必須由老人親自回答） 編碼

*C2-1 我現(xiàn)在說三樣?xùn)|西的名字：

桌子，蘋果，衣服

請(qǐng)您按順序重復(fù)這些東西的名字：

桌子

蘋果

衣服

注：若老人的第一次回答有錯(cuò)，需再

次向老人說上述三樣?xùn)|西的名

稱再請(qǐng)老人重復(fù)，直到完全正確

為止。(最多可重復(fù) 6 次，若重

復(fù) 6 次仍不正確填 7)。

C2-2 重復(fù)次數(shù)。(第一次完全正確填 0)

第一次回答正確的有（對(duì)每一樣?xùn)|西的回答單

選）：

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

________次

□

□

□

□

* C3 注意力及計(jì)算能力（此部分問題必須由老人親自回答） 編碼

*C3-1 如果有 20 元錢， 花了 3 元，

請(qǐng)您說出還剩多少元?

再花 3 元， 還剩多少元?

再花 3 元， 還剩多少元?

再花 3 元， 還剩多少元?

再花 3 元， 還剩多少元?

注：如果老人忘了上一個(gè)數(shù)，可以告訴他

（她）上一個(gè)數(shù)是什么以便繼續(xù)進(jìn)行。

但這次即使答對(duì)了，也算錯(cuò)，再后面答

對(duì)了則算對(duì)。如果老人上一個(gè)數(shù)答錯(cuò)

了，但下一個(gè)數(shù)在錯(cuò)數(shù)的基礎(chǔ)上減3 的

得數(shù)是對(duì)的，則算對(duì)。

（每項(xiàng)單選）

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

□

□

□

□

□

*C3-2 請(qǐng)老人畫出 B 卡上的圖形。

注：若所有的邊角都正確，并且中間部

分是個(gè)四邊形算對(duì)。

1. 對(duì) 0. 錯(cuò)

8. 不會(huì)用筆/從未畫圖

9. 無法做（功能障礙）

□

* C4 回憶（此部分問題必須由老人親自回答）

編碼

12

*C4-1 請(qǐng)您說出我剛才要您重復(fù)的三

樣?xùn)|西是什么？

（桌子）

（蘋果）

（衣服）

注：不管順序，只要說對(duì)名稱即可。

（對(duì)每一樣?xùn)|西單選）

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

□

□

□

* C5 語(yǔ)言，理解與自我協(xié)調(diào)能力（此部分問題必須由老人親自回答）

編碼

*C5-1 用手指向筆，然后再指手表，

分別問被訪老人: “這是什么？”

筆

手表

（對(duì)每一種單選）

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答

□

□

*C5-2 請(qǐng)您重復(fù)我下邊說的這句話：

“種瓜得瓜，種豆得豆 ?！?/p>

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法回答 □

*C5-3 訪問員遞給老人一張紙，同時(shí)說：

請(qǐng)您用右手拿這張紙，用您的雙手

將紙對(duì)折，放在地上。

（不要重復(fù)要求，不要提供任何幫助。

注意動(dòng)作是否正確。）

右手拿

對(duì)折

放在地上

（注：對(duì)每一個(gè)動(dòng)作單選。）

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法完成

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法完成

1. 對(duì) 0. 錯(cuò) 8. 無法完成

□

□

□

以下 C5-4 和 C5-5 由訪問員填寫：

C5-4 被訪老人能否回答以上 B 和 C

兩大類所有的問題?

C5-5 若不能或部分能，請(qǐng)說明主要

原因： （單選）

1.能（跳至 C6） 2.不能

3.部分能

1. 視覺障礙，但能聽見

2. 聽覺障礙，但能看見

3. 視覺、聽覺障礙

4. 癱瘓

5. 不合作

6. 癡呆，不能理解問題

7. 生病，不能接受訪問

8. 不理解問題

9. 其他原因（請(qǐng)說明）：_______

□

□

13

* C6. 簡(jiǎn)明社區(qū)癡呆篩查量表（認(rèn)知功能部分）（此部分問題必須由老人親自回

答）.

編碼

*C6-1 人們平時(shí)用來剪紙的東西叫什

么？ (調(diào)查員：請(qǐng)用您的左手拿一張紙，

右手中指和食指比劃成“剪刀”形狀，幫

助老人理解“剪紙”的含義)

1. 剪刀（正確） 2. 回答錯(cuò)誤

8. 不知道 9. 拒絕回答 □

*C6-2 蘋果是長(zhǎng)在樹上還是土里？ 1. 樹上（正確） 2. 回答錯(cuò)誤

8. 不知道 9. 拒絕回答 □

*C6-3 現(xiàn)在中國(guó)的國(guó)家主席是誰(shuí)？ 1. 習(xí)近平（正確） 2. 回答錯(cuò)誤

8. 不知道 9. 拒絕回答 □

*C6-4 調(diào)查員指著自己的胳膊肘部問：

我們把這個(gè)叫做什么？

1. 對(duì) 2. 錯(cuò)

3. 不能回答 9. 拒絕回答 □

*C6-5 錘子一般用來做什么？（答案：

釘釘子或類似意思就算對(duì)）

1. 對(duì) 2. 錯(cuò)

3. 不能回答 9. 拒絕回答 □

*C6-6 您這附近最近的商店在哪里？ 1. 對(duì) 2. 錯(cuò)

3. 不能回答 9. 拒絕回答 □

*C6-7 請(qǐng)您先指一下窗戶再指一下門

1. 對(duì) 2. 錯(cuò)

3. 不能回答 9. 拒絕回答 □

D 生活方式 編碼

D1 您現(xiàn)在的主食以什么為主？

（單選）

1. 大米 2. 雜糧 3. 面粉

4. 大米、面粉各半

5. 其他（請(qǐng)注明__________）

○ □

D2 您每天平均吃多少主食： ____________兩 ○ □□

D3-1 您是否經(jīng)常吃新鮮水果? 1.每天/幾乎每天吃 2.經(jīng)常吃

3.有時(shí)吃 4.很少或從不吃 ○ □

D3-2 您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜? 1.每天/幾乎每天吃 2.經(jīng)常吃

3.有時(shí)吃 4.很少或從不吃 ○ □

D3-3 您家平時(shí)做菜最常用的油是 1. 其它植物油 2. 芝麻油

3. 豬油 4. 其他動(dòng)物油

○ □

D3-4.1.您的口味主要是什么？ 1. 清淡 2. 偏咸 3. 偏甜

4. 喜食辣椒 5. 喜食生冷

6. 沒有以上 5 種口味習(xí)慣

○ □

D4 您是否經(jīng)常食用： 現(xiàn)在 60 歲左右 現(xiàn)在 60 歲左右

14

1. 幾乎每天吃;

2. 不是每天，但

每周至少吃一次;

3. 不是每周，但

每月至少吃一次;

4. 不是每月，但

有時(shí)吃;

5. 很少吃或從不吃

（注：詢問“60 歲左

右”時(shí)，要提示

老人相應(yīng)年代的

情況，下同。）

肉類

○

□

□

魚等水產(chǎn)品

○

□

□

蛋類

○

□

□

豆制品

○

□

□

腌咸菜或泡菜

○

□

□

白糖或糖果

○

□

□

大蒜

(蒜苗

/蒜黃

/

蒜苔

/青蒜等

)

○

□

□

奶制品類（牛奶

/

奶粉

/酸奶

/冰淇

淋等）

○

□

□

堅(jiān)果（花生

/核桃

/

栗子

/瓜子等）

○

□

□

菌藻類（蘑菇

/

木

耳

/銀耳

/海帶

/

紫

菜等）

○

□

□

維生素(A/C/E/

鈣

片等

)或保健品

○

□

□

藥用植物（人參

/

黃芪

/

枸杞子

/當(dāng)歸

等）

○

□

□

茶

○

□

□

15

D4a. 如果您喝茶，您現(xiàn)在主要喝什么

茶？（如果老人很少喝茶或從不喝茶，

跳至 D5）

D4b.您 60 歲左右時(shí)主要喝什么茶？

1.綠茶；2.紅茶；3.烏龍茶;4.白茶；

5.黃茶；6.黑茶; 7.緊壓茶;8.花茶;

8.其他(請(qǐng)寫明茶葉名稱）：

現(xiàn)在 60 歲左右 現(xiàn)在 60 歲左右

□ □

1.綠 茶: 洞庭碧螺，西湖龍井，安化松針，寶洪茶，信陽(yáng)毛尖，峨眉竹葉青，六安瓜片，都勻毛尖，恩施

玉露，高橋銀峰，顧渚紫筍，桂平西山茶，黃山毛峰，惠明茶，碣灘茶，徑山茶，敬亭綠雪，老竹大方，廬

山云霧茶，眉茶，蒙頂茶，南安石亭綠，南京雨花茶，平水珠茶，秦巴霧毫，泉崗煇白，日鑄雪芽，太平猴

魁，天山綠芽，天尊貢芽，無錫毫茶，午子仙毫，婺源茗眉，婺州舉巖，峽州碧峰，仙人掌茶，休寧松蘿，

涌溪火青，云峰與蟠毫，紫陽(yáng)毛尖等

2.紅 茶: 川紅工夫，祁門工夫，小種紅茶，滇紅工夫，紅碎茶，湖紅工夫，閩紅工夫，寧紅工夫，宜紅工

夫，越紅工夫等

3.烏龍茶: 鐵觀音，安溪色種，八角亭龍須茶，閩北水仙，白毛猴，鳳凰水仙，黃金桂，武夷肉桂，臺(tái)灣

烏龍，臺(tái)灣烏種，永春佛手，武夷巖茶，武夷四大名樅等

4.白 茶: 白牡丹，貢眉(壽眉)，新工藝白茶，銀針白毫等

5.黃 茶: 北港毛尖，廣東大葉青，海馬宮茶，霍山雪芽，君山銀針，鹿苑毛尖，蒙頂黃芽，皖西黃大茶，

溈山白毛尖，溫州黃湯等

6.黑 茶: 湖南黑茶，老青茶，六堡散茶，普洱茶等

7.緊壓茶:餅茶，方包茶，茯磚茶，固形茶，黑磚茶，花磚茶，緊茶，康磚和金尖等

米磚茶，普沱方茶，青磚茶，沱茶，湘尖茶，圓茶，竹筒香茶等

8.花 茶:白蘭花茶，玳玳花茶，桂花茶，金銀花茶，玫瑰花茶，茉莉花茶，珠蘭花茶

D5 平時(shí)您習(xí)慣喝什么樣的水？ 1. 燒開過的水（含純凈水） 2. 生

水

○ □

D6 您的飲用水主要是什么：（每項(xiàng)單選） 童年時(shí)代 60 歲左右 現(xiàn)在 童年時(shí)代 60 歲左右 現(xiàn)在

1.井水 2.河水或湖水 3.泉水

4.塘水 5.自來水（含純凈水等）

○ □ □ □

D7-1 您現(xiàn)在吸煙嗎？ 1. 是 2. 否 ○ □

D7-2 您過去吸煙嗎？ 1. 是 2. 否 ○ □

16

訪問員注意：若 D7-1 和 D7-2 題全為否，跳至 D8-1 部分

D7-3 您從多大年齡開始吸煙的？ _______ 歲 ○ □□□

D7-4 若現(xiàn)在不吸煙，您多大年齡時(shí)

停止吸煙的？

_______ 歲（現(xiàn)在仍然吸煙：999，

不知道何時(shí)停止：888）

○ □□□

D7-5 您現(xiàn)在（或過去）平均每天吸

多少煙？

_____支

如果不知道，則填寫 88 ○ □□

（此處填寫吸煙的\"支數(shù)\",選

項(xiàng)序號(hào)在選項(xiàng)處用圓圈表

明。）

D7-6 您早上醒來大概多久之后抽

第一支香煙？

1. 睡醒后 5 分鐘內(nèi)

2. 睡醒后 6-30 分鐘

3. 睡醒后 31-60 分鐘

4. 睡醒后 60 分鐘以后

○ □

D8-1 您現(xiàn)在常喝酒嗎？ 1. 是 2. 否 ○ □

D8-2 您過去常喝酒嗎？ 1. 是 2. 否 ○ □

訪問員注意：若 D8-1 和 D8-2 題全為否，跳至 D9-1 部分

D8-3 您從多大年齡開始經(jīng)常喝酒

的？

_______ 歲

○ □□□

D8-4 若現(xiàn)在不喝酒，您多大年齡時(shí)

停止喝酒的？

_______ 歲（現(xiàn)在仍然喝酒：999，

不知道何時(shí)停止：888）

○ □□□

D8-5 您現(xiàn)在主要喝什么酒？如現(xiàn)

在不喝酒但過去喝酒，那么在

戒酒前主要喝什么酒？（單

選）

1. 高度白酒（38?；蛞陨希?/p>

2. 低度白酒（38。以下）

3. 果酒 4. 米酒

5. 啤酒 6. 其它

○ □

D8-6 您 現(xiàn) 在 平 均 每 天喝 多 少 兩

酒？如現(xiàn)在不喝酒但過去喝

酒，那么在戒酒前平均每天喝

多少兩酒？

_______ 兩 ○ □□

(酒精依賴性)

D8-7 如果您停止或減少喝酒，是否

至少有兩天，其中每天的多數(shù)

時(shí)間感覺焦慮？

1. 是 2. 否 9. 不適用

○ □

D9-1 您現(xiàn)在是否經(jīng)常鍛煉身體？

（指有目的的健身活動(dòng)，如散步，打

球，跑步，氣功等。）

1. 是 2. 否 ○ □

D9-2 您過去是否經(jīng)常鍛煉身體？ 1. 是 2. 否 ○ □

訪問員注意：若 D9-1 和 D9-2 題全為否，跳至 D10-1

17

D9-3 您從多大年齡開始經(jīng)常鍛煉

身體的？

_______ 歲 ○ □□□

D9-4 若現(xiàn)在沒有經(jīng)常鍛煉身體，您

多大年齡時(shí)停止的？

_______ 歲（現(xiàn)在仍然鍛煉：999，

不知道何時(shí)停止：888）

○ □□□

D10-1 您過去是否經(jīng)常從事體力勞

動(dòng)？

1. 是 2. 否 （跳至 D11） ○ □

D10-2 如是，經(jīng)常從事體力勞動(dòng)從 _______ 歲 ○ □□□

D10-3 到 _______ 歲（現(xiàn)在仍然從事：999，

不知道何時(shí)停止：888）

○ □□□

D11 您現(xiàn)在從事/參加以下活動(dòng)嗎？

（D11-1～D11-8 請(qǐng)從旁邊的頻次選項(xiàng)中

選擇答案）

1. 幾乎每天;

2. 不是每天，但每周至少一次;

3. 不是每周，但每月至少一次;

4. 不是每月，但有時(shí);

5. 不參加

D11-1 家務(wù)（做飯，帶小孩等） 1 2 3 4 5 ○ □

D11-2 戶外活動(dòng)

D11-2a 太極拳 1 2 3 4 5 ○ □

D11-2b 廣場(chǎng)舞 1 2 3 4 5 ○ □

D11-2c 串門、與朋友交往 1 2 3 4 5 ○ □

D11-2d 其他戶外活動(dòng) 1 2 3 4 5 ○ □

D11-3 種花養(yǎng)寵物 1 2 3 4 5 ○ □

D11-4 閱讀書報(bào) 1 2 3 4 5 ○ □

D11-5 飼養(yǎng)家禽、家畜 1 2 3 4 5 ○ □

D11-6 打牌或打麻將等 1 2 3 4 5 ○ □

D11-7 看電視聽廣播 1 2 3 4 5 ○ □

18

D11-8 參加社會(huì)活動(dòng)

（有組織的活動(dòng)）

1 2 3 4 5 ○ □

D12 近兩年里您外出旅游過多少

次？

次（未外出旅游的填 00）○ □□

E 日常活動(dòng)能力（每項(xiàng)回答單選） 編碼

E0. 在最近 6 個(gè)月中，您是否因?yàn)?/p>

健康方面的問題，而在日常生活

活動(dòng)中受到限制？

1. 是的，受到很大限制

2. 是的，一定程度上受到限制

3. 沒有受到限制

○ □

E1 您洗澡時(shí)是否需要他人幫助（包

括擦洗上身或下身）？

1. 不需要任何幫助（跳到 E2）

2. 某一部位需要幫助

3. 兩個(gè)部位以上需要幫助

○ □

E1-0 若洗澡需要他人幫助，這

種幫助持續(xù)了多少天？ _________ 天

○ □□□□

E2 您穿衣時(shí)是否需要他人幫助

（包括找衣和穿衣）？

1. 自己能找到并穿上衣服，無需任何幫

助 （跳到 E3）

2. 能找到并穿上衣服，但自己不能穿鞋

3. 需要他人幫助找衣或穿衣

○ □

E2-0 若穿衣需要他人幫助，這

種幫助持續(xù)了多少天？ _________ 天

○ □□□□

E3 您上廁所大小便時(shí)是否需要他

人幫助（包括便后洗手、解衣穿

衣，包括在房間中用馬桶大小

便。）？

1. 完全能獨(dú)立，無需幫助（跳到 E4）

2. 能自己料理，但需要他人幫助

3. 臥床不起，只能在床上由他人幫助使

用便盆等

○ □

E3-0 若上廁所需要他人幫助，

這種幫助持續(xù)了多少天？ _________ 天

○ □□□□

E4 在室內(nèi)活動(dòng)時(shí)您是否需要他人幫

助（室內(nèi)活動(dòng)指上下床、坐在椅子或

凳子上或從椅子或凳子上站起來）？

1. 無需幫助，可用輔助設(shè)施（跳到 E5）

2. 需要幫助 3. 臥床不起 ○ □

E4-0 若室內(nèi)活動(dòng)需要他人幫助，

這種幫助持續(xù)了多少天？ _________ 天

○ □□□□

E5 您是否能控制大小便？ 1.能控制大小便（跳到 E6）

2.偶爾/有時(shí)失禁

3.使用導(dǎo)管等協(xié)助控制或不能控制

○ □

E5-0 若大小便失禁或不能控制，

這種狀態(tài)持續(xù)了多少天？ __________天 ○ □□□□

19

E6 您吃飯時(shí)是否需要他人幫助？

（吃飯無需幫助是指吃飯時(shí)不需

他人幫助，自己能獨(dú)立進(jìn)餐）

1. 吃飯無需幫助 (跳到 E6-1)

2. 能自己吃飯，但需要一些幫助

3. 完全由他人喂食

○ □

E6-0 若吃飯需要他人幫助，這種

幫助持續(xù)了多少天？ _________ 天 ○ □□□□

訪問員注意：若 E1 至 E6 全部無需他人幫助，跳至 E6-7

E6-1 您目前在 E1、E2、E3、E4、

E5、E6 六項(xiàng)日常活動(dòng)中需

要他人幫助時(shí)，誰(shuí)是主要幫

助者？（單選）

01.配偶 02.兒子 03.兒媳

04.女兒 05.女婿 06.兒子和女兒

07. 孫子女 08. 其他親屬朋友

09. 朋友鄰里 10. 社會(huì)服務(wù)

11.保姆

12.無人幫助 （跳至E7）

○ □□

E6-2 您認(rèn)為您的主要照料者在照

料過程有以下表現(xiàn)嗎？

(單選)

1.愿意并能提供較好照料 2.不耐煩

3.愿意但力不從心 4.不情愿

8.不知道

○ □

E6-3 近一個(gè)星期，這些照料所支

付的費(fèi)用（如人工、物品等

直接費(fèi)用）總計(jì)是多少元？

_____________元

（超過 10 萬：請(qǐng)?zhí)顚?99998）

○ □□□□□

E 6-4 這些費(fèi)用主要由誰(shuí)支付？

（單選）

1.自己 2.配偶 3.子女或其配偶

4.孫子女或其配偶

5.國(guó)家/集體 6. 其他

○ □

E6-5 您認(rèn)為您目前在 E1、E2、E3、

E4、E5、E6 六項(xiàng)日常活動(dòng)

中得到的這些幫助能夠滿

足您的需要嗎？

1．完全滿足

2．基本滿足

3．不滿足 ○ □

E6-7 近一個(gè)星期以來，您的子女/

孫子女及其他親屬為您提供

日常照料幫助的總小時(shí)數(shù)有

多少？

小時(shí) ○ □□□

E7 您能否獨(dú)自到鄰居家串門？ 1.能 2.有一定困難 3.不能 ○ □

E8 您能否獨(dú)自外出買東西？ 1.能 2.有一定困難 3.不能 ○ □

E9 如果需要您是否能獨(dú)自做飯？ 1.能 2.有一定困難 3.不能 ○ □

E10如果需要您是否能獨(dú)自洗衣服？ 1.能 2.有一定困難 3.不能 ○ □

E11 您能否連續(xù)走 2 里路？ 1.能 2.有一定困難 3.不能 ○ □

E12 您能否提起大約 10 斤（5 公斤）

重的東西？

1.能 2.有一定困難 3.不能 ○ □

20

E13 您能否連續(xù)蹲下站起三次？ 1.能 2.有一定困難 3.不能 ○ □

E14您能否獨(dú)自乘坐公共交通工具出

行？

1.能 2.有一定困難 3.不能 ○ □

F 個(gè)人背景及家庭結(jié)構(gòu) 編碼

F1 您一共上過幾年學(xué)？ _______年（未念過書：00） ○ □□

F2 您 60 歲以前主要從事什么工

作（職業(yè)）: （單選）

0. 專業(yè)技術(shù)人員/醫(yī)生/教師

1. 行政管理

2. 一般職員/服務(wù)人員/工人

3. 自由職業(yè)者 4. 農(nóng)民

5. 家務(wù)勞動(dòng) 6. 軍人

7. 無業(yè)人員

8. 其他（請(qǐng)注明）____________

○ □

F2-1 您是否享受離/退休制度？ 1.退休 2.離休 3.否（跳至 F2-4） ○ □

F2-1.1 您是否已離/退休？ 1.退休 2.離休 3.否（跳至 F2-4） ○ □

F2-2-0 如果已離/退休，您是哪一

年離/退休的？

F2-2-1 如果已離/退休，您每月的

退休金是多少?

_______年

_________元

○

○

□□□□

□□□□□

F2-3 離/退休后您是否繼續(xù)從事

有收入的工作或勞動(dòng)？ 1.是 2.否 ○

□

對(duì)于享受離/退休制度的老人，跳至 F3-1

F2-4 您是否參加養(yǎng)老保險(xiǎn)？ 1.是； 2.否（跳至 F2-7） ○ □

F2-5 如您參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，您每年個(gè)

人繳費(fèi)和集體、國(guó)家補(bǔ)貼各多少

元？（如老人現(xiàn)在不繳費(fèi)，個(gè)人繳

費(fèi)欄填“0”，不能填以前繳費(fèi)數(shù)）

您是哪年哪月參加的？

個(gè)人______元，

國(guó)家、集體______元，

年 月開始參加養(yǎng)老保險(xiǎn)

○

○

□□□□

□□□□

□□□□,

□□

21

F2-6 現(xiàn)在每月領(lǐng)取養(yǎng)老金_____元 (跳至F3-1) ○ □□□□

F2-7 如未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，原因是： 1. 不合算； 2. 無必要；

3. 繳不起； 4. 本地區(qū)未開展養(yǎng)老保險(xiǎn)；

8.不知道

○ □

F3-1 您現(xiàn)在主要的生活來源是什

么？ （單選）

1. 退休金 2. 配偶

3. 子女 4. 孫子女

5. 其他親屬

6. 當(dāng)?shù)卣蛏鐖F(tuán)

7. 自己勞動(dòng)或工作

8. 其他（請(qǐng)注明）____________

○ □

F3-2 除上述主要生活來源以外，

您現(xiàn)在其他的生活來源

是：

(限選五項(xiàng))

01. 退休金 02. 配偶

03. 子女 04. 孫子女

05. 其他親屬

06. 當(dāng)?shù)卣蛏鐖F(tuán)

07. 自己勞動(dòng)或工作

08. 其他（請(qǐng)注明）____________

09.沒有其他來源

○

第一 第二 第三

□□□□□□

第四 第五

□□ □□

F3-3 您所有的生活來源是否夠

用？

1. 夠用 2. 不夠用 ○ □

F3-4 您的生活在當(dāng)?shù)乇容^起來，

屬于：

1. 很富裕 2.比較富裕

3. 一般 4. 比較困難

5.很困難 8.未回答

○ □

F3-5 您們?nèi)胰ツ耆昕偸杖?/p>

是多少?

__________元

（超過 10 萬元：99998）

○ □□□□□

F4-1 您現(xiàn)在的婚姻狀況是：

1. 已婚，并與配偶住在一起

2. 已婚，但不與配偶住在一起

3. 離婚， 4. 喪偶

5. 從未結(jié)過婚（跳 問 F4-1a）。

○ □

(如果現(xiàn)被訪老人已婚而且配偶存

活，若是 2014 年調(diào)查過的老人跳

至 F4-6，若是新增老人跳至 F4-2)

F4-1a 您目前是否有雖未正式結(jié)

婚，但在一起居住生活的老伴？

1. 是 2. 否

如果否，則跳至 F5

如果是，從____年__月開始在一起居住生活

○

□

□□□□,□□

F4-2 您一共結(jié)過幾次婚？ _________ 次 ○ □□

F4-3 請(qǐng)您告訴我您的每次婚姻您與配偶相處得好嗎？

22

初婚（如結(jié)過 1 次婚，問完初婚后跳至 F4-4）.

1. 好 2. 一般 3. 不好

○ □

第二次婚姻（如結(jié)過 2 次婚，問完第二次婚姻后跳至 F4-4）

1. 好 2. 一般 3. 不好

○ □

第三次婚姻（如結(jié)過 3 次婚，問完第三次婚姻后跳至 F4-4）

1. 好 2. 一般 3. 不好

○ □

第四次婚姻（如結(jié)過>=4 次婚，問完第四次婚姻后跳至 F4-4）

1. 好 2. 一般 3. 不好

○ □

F4-4 您老伴（如再婚指最后一個(gè)

老伴）上過幾年學(xué)？

_______年（未念過書：00） ○ □□

F4-5 您老伴（如再婚指最后一個(gè)

老伴）60 歲以前主要從事什么工

作？ （單選）

0. 專業(yè)技術(shù)人員/醫(yī)生/教師

1. 行政管理

2. 一般職員/服務(wù)人員/工人

3. 自由職業(yè)者 4. 農(nóng)民

5. 家務(wù)勞動(dòng) 6. 軍人7. 無業(yè)人員

8. 其他（請(qǐng)注明）____________

○ □

F4-6 您 老 伴 目 前 有 工 作 嗎 ？

（包括從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)）

1. 有，全職； 2. 有，半職

3. 沒有

○ □

（離婚或喪偶者均填 9）

F4-7 您老伴（如再婚指最后一個(gè)

老伴）目前的健康狀況

1. 很好 2. 好 3. 一般

4. 不好 5. 很不好

○ □

（離婚或喪偶者均填 9）

F5 目前, 當(dāng)您身體不舒服時(shí)或

生病時(shí)主要是誰(shuí)來照料您？

（單選）

01.配偶 02.兒子 03.兒媳

04.女兒 05.女婿 06.兒子和女兒

07. 孫子女 08. 其他親屬

09. 朋友鄰里 10. 社會(huì)服務(wù)

11.保姆 12.無人幫助

○ □□

F6-1 如果您生重病，請(qǐng)問能及時(shí)

到醫(yī)院治療嗎？

1. 能（跳至 F6-4） 2. 不能 ○ □

F6-1.0 您患重病不去醫(yī)院的

原因是:（單選）

1. 沒錢 2. 路途遠(yuǎn)

3. 行動(dòng)不便

4. 無人陪伴 5. 不愿意

6. 其他（請(qǐng)注明）__________

○ □

F6-2 您 60 歲時(shí)，如果生了病能及

時(shí)得到治療嗎？

1. 能 2. 不能 8.未回答 ○ □

F6-3 您童年時(shí)，生病了能及時(shí)得

到治療嗎？

1. 能 2. 不能 8.未回答 ○ □

23

F6-4 您目前有哪些社會(huì)保障和

商業(yè)保險(xiǎn)？

（在各項(xiàng)保障和保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的方框

內(nèi)選擇：0. 沒有；1. 有）

0. 沒有

1. 退休金

2. 養(yǎng)老金

3. 商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)

4. 公費(fèi)醫(yī)療

5. 城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險(xiǎn)

6. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

7. 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

8. 其他(請(qǐng)注明)_____________

○ 0 □

1 □

2 □

3□

4 □

5 □

6 □

7 □

8 □

F6-5.1 您過去一年實(shí)際花費(fèi)的門

診醫(yī)療費(fèi)用（包括掛號(hào)、各種門診

檢查、藥物、各種門診治療和其他

所有非住院醫(yī)療開支）總計(jì)多少

元？

__________元（超過 10 萬元，請(qǐng)?zhí)?/p>

寫 99998；不知道填 99）

其中，家庭支付的費(fèi)用（包括自己、

配偶、子女等）為___________元

（超過 10 萬元，請(qǐng)?zhí)顚?99998；不

知道填 99）

○

○

□□□□□

□□□□□

F6-5.1-a 您過去一年實(shí)際花費(fèi)的

住院醫(yī)療費(fèi)用（包括住院以后的各

種檢查、手術(shù)和非手術(shù)治療、藥物、

陪護(hù)、住院費(fèi)等。不包括自己和家

人的交通費(fèi)、醫(yī)院外住宿費(fèi)和飲食

費(fèi)）總計(jì)多少元？

__________元（超過 10 萬元，請(qǐng)?zhí)?/p>

寫 99998；不知道填 99）

其中，家庭支付的費(fèi)用（包括自己、

配偶、子女等）為___________元

（超過 10 萬元，請(qǐng)?zhí)顚?99998；不

知道填 99）

○

○

□□□□□

□□□□□

F6-5.2 您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支

付？（單選）

1. 城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險(xiǎn)

2. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

3. 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 4.自己

5. 配偶 6.子女/孫子女

7.沒錢付醫(yī)藥費(fèi) 8. 其他

○ □

F6-5.2-a 從您家到最近的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)有多遠(yuǎn)？ _________公里 ○ □□

F6-5.2-b 您是否進(jìn)行每年一次的

常規(guī)體檢？

1. 是 2. 否

○ □

F6-6. 您童年時(shí)，是否經(jīng)常挨餓？ 1. 是 2. 否 8. 未回答

○ □

24

F7-1 您母親還健在嗎？ 1. 是 2. 否（跳至 F7-2.2） ○ □

F7-2.1 (如果健在) 她現(xiàn)在多大年

齡?

_______歲（跳至 F8-1） ○ □□□

F7-2.2 (如果去世) 她去世時(shí)的

年齡?

_______歲 ○ □□□

F7-3 (如果去世) 她去世時(shí)，您本人

多大年齡？

_______歲 ○ □□□

F7-4 您母親上過幾年學(xué)？ _______年（未念過書：00） ○ □□

F8-1 您父親還健在嗎？ 1. 是 2. 否 （跳至 F8-2.2） ○ □

F8-2.1 (如果健在) 他現(xiàn)在多大年

齡?

_______歲（跳至 F8-4） ○ □□□

F8-2.2 (如果去世) 他去世時(shí)的

年齡多大？

_______歲 ○ □□□

F8-3 (如果去世) 他去世時(shí)，您本人

多大年齡？

_______歲 ○ □□□

F8-4 您父親60歲以前主要從事

什么工作: （單選）

0. 專業(yè)技術(shù)人員/醫(yī)生/教師

1. 行政管理

2. 一般職員/服務(wù)人員/工人

3. 自由職業(yè)者 4. 農(nóng)民

5. 家務(wù)勞動(dòng) 6. 軍人7. 無業(yè)人員

8. 其他（請(qǐng)注明）____________

○ □

F8-5 您小時(shí)候您父親主要從事

什么工作：

0. 專業(yè)技術(shù)人員/醫(yī)生/教師

1. 行政管理

2. 一般職員/服務(wù)人員/工人

3. 自由職業(yè)者 4. 農(nóng)民

5. 家務(wù)勞動(dòng) 6. 軍人 7. 無業(yè)人員

8. 其他（請(qǐng)注明）____________

○ □

F8-6 您父親上過幾年學(xué)？ _______年（未念過書：00） ○ □□

F9-1 您排行第幾？ ______（無兄弟姐妹者填“01”，

并跳至 F10） ○ □□

F9-2 請(qǐng)告訴我您所有的（包括已

去世）同胞兄弟姐妹（不含

本人）的情況，從老大開始。

項(xiàng)目選項(xiàng)：

性別: 1. 男 2. 女

排

行

性

別

是

否

健

在

年齡 居

住

地

是

否

常

來

看

您

是否

經(jīng)常

通訊

聯(lián)系

排行 性

別

是

否

健

在

年齡 居

住

地

是

否

常

來

看

您

是否

經(jīng)常

通訊

聯(lián)系

25

是否健在: 1.健在 2.已過世

年齡: 健在者，填寫目前的年齡；

過世者，填寫去世時(shí)的年齡。

（若不知道準(zhǔn)確年齡，請(qǐng)?jiān)L問

員幫助老人回憶，并估算一下

大致年齡，參見訪問員手冊(cè)）

居住地: 健在者，填現(xiàn)在居住地；

去世者，填去世時(shí)的居住地。

1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū)

3.本縣(市) 4.本省其他縣(市)

5. 其他地方 8.不知道

是否常來看您: 1.是 2.否

是否經(jīng)常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否

1 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

2 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

3 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

4 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

5 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

6 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

7 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

8 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

9 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

10 ○ □□ □ □ □□□ □□ □

F10 請(qǐng)問您一生總共生過幾個(gè)

孩子 (包括去世的)？

_______個(gè)；其中，男_____個(gè) ○ □□,□□

F10-1 請(qǐng)問您生第一個(gè)孩子時(shí)的

年齡

_______歲 ○ □□

F10-2 請(qǐng)問您生最后一個(gè)孩子時(shí)

的年齡

_______歲 ○ □□

F10-3 請(qǐng)您告訴我您所有孩子（包

括已去世，包括非親生）的

情況 (從老大開始) 。

項(xiàng)目選項(xiàng)：

是否親生: 1.是 2. 否

性 別: 1.男 2. 女

是否健在: 1.健在 2. 已去世

年齡:如果健在，請(qǐng)?zhí)顚懩壳澳挲g，

如果過世，請(qǐng)?zhí)顚懰?她去

世時(shí)年齡。（若不知道準(zhǔn)確年

齡，請(qǐng)?jiān)L問員幫助老人回憶，

并估算一下大致年齡，參見

訪問員手冊(cè)）。

是否常來看您: 1.是 2.否

是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否

居住地: 健在者填現(xiàn)在居住地，

去世者填去世時(shí)居住地。

0. 與老人同住

排

行

是

否

親

生

性

別

是

否

健

在

年齡 是

否

常

來

看

您

經(jīng)

常

通

訊

聯(lián)

系

居

住

地

是否

親生

性

別

是

否

健

在

年齡 是

否

常

來

看

您

經(jīng)

常

通

訊

聯(lián)

系

居

住

地

1 ○ □ □ □ □□ □ □ □

2 ○ □ □ □ □□ □ □ □

3 ○ □ □ □ □□ □ □ □

4 ○ □ □ □ □□ □ □ □

5 ○ □ □ □ □□ □ □ □

6 ○ □ □ □ □□ □ □ □

7 ○ □ □ □ □□ □ □ □

8 ○ □ □ □ □□ □ □ □

26

1. 本村(街道)

2. 本鄉(xiāng)或本區(qū)

3. 本縣(市)

4. 同省其它縣(市)

5. 其他地方

8. 不知道

9 ○ □ □ □ □□ □ □ □

10 ○ □ □ □ □□ □ □ □

11 ○ □ □ □ □□ □ □ □

12 ○ □ □ □ □□ □ □ □

13 ○ □ □ □ □□ □ □ □

F11-1 您平時(shí)與誰(shuí)聊天最多？

（限選三項(xiàng)）

（此題必須由老人本人回答）

00. 配偶 01. 兒子 02. 女兒

03. 兒媳 04. 女婿

05. 孫子女或其配偶

06. 其他親屬 07. 朋友/鄰居

08. 社會(huì)工作者 09. 保姆

10. 無人聊天 11. 網(wǎng)聊

第一 第二 第三

□□ □□ □□

*F11-2 如果您有心事或想法，最

先向誰(shuí)說? （限選二項(xiàng)）

（此題必須由老人本人回答）

00. 配偶 01. 兒子 02. 女兒

03. 兒媳 04. 女婿

05. 孫子女或其配偶

06. 其他親屬 07. 朋友/鄰居

08. 社會(huì)工作者 09. 保姆

10. 無人可說

第一 第二

□□ □□

*F11-3 如果您遇到問題和困難，

最先想找誰(shuí)解決? （限選二

項(xiàng)）

（此題必須由老人本人回答）

00. 配偶 01. 兒子 02. 女兒

03. 兒媳 04. 女婿

05. 孫子女或其配偶

06. 其他親屬 07. 朋友/鄰居

08. 社會(huì)工作者 09. 保姆

10. 無人解決

第一 第二

□□ □□

F12 近一年來，您的子女（包括

同住與不同住的所有孫子女

及其配偶）給您現(xiàn)金（或?qū)?/p>

物折合）多少元？

兒子 女兒 孫子女 ○ 兒子 女兒 孫子女

_______元 _______元 ______元 □□□□□□□□□□□□□□□

F13 近一年來，您給子女(包括同

住與不同住的所有孫子女及

其配偶)提供現(xiàn)金（或?qū)嵨镎?/p>

合）多少元？

兒子 女兒 孫子女 ○ 兒子 女兒 孫子女

_______元 _______元 ______元 □□□□□□□□□□□□□□□

27

F14 您所在社區(qū)有哪些為老年

人提供的社會(huì)服務(wù)？（多選）

F14-1 起居照料

F14-2 上門看病、送藥

F14-3 精神慰籍，聊天解悶

F14-4 日常購(gòu)物

F14-5 組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)

F14-6 提供法律援助 （維權(quán)）

F14-7 提供保健知識(shí)

F14-8 處理家庭鄰里糾紛

F14-9 其它（請(qǐng)注明）：

_____ ______

1. 有 2. 沒有

1. 有 2. 沒有

1. 有 2. 沒有

1. 有 2. 沒有

1. 有 2. 沒有

1. 有 2. 沒有

1. 有 2. 沒有

1. 有 2. 沒有

1. 有 2. 沒有

○

F14-1□

F14-2□

F14-3□

F14-4□

F14-5□

F14-6□

F14-7□

F14-8□

F14-9□

F15 您是否希望社區(qū)為老年人提

供下列社會(huì)服務(wù)？（多選）

F15-1 起居照料

F15-2 上門看病、送藥

F15-3 精神慰籍，聊天解悶

F15-4 日常購(gòu)物

F15-5 組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)

F15-6 提供法律援助 （維權(quán)）

F15-7 提供保健知識(shí)

F15-8 處理家庭鄰里糾紛

F15-9 其它（請(qǐng)注明）：

________ ___

1. 是 2. 否

1. 是 2. 否

1. 是 2. 否

1. 是 2. 否

1. 是 2. 否

1. 是 2. 否

1. 是 2. 否

1. 是 2. 否

1. 是 2. 否

○

F15-1□

F15-2□

F15-3□

F15-4□

F15-5□

F15-6□

F15-7□

F15-8□

F15-9□

*F16 您希望哪一種居住方式

（此題必須由老人本人回答）

1. 獨(dú)居(或僅與配偶居住)，子女在不

在附近無所謂；

2. 獨(dú)居(或僅與配偶居住)，子女最好

住在附近；

3. 與子女一起居住；

4. 敬老院、老年公寓或福利院；

8. 不知道；

□

G 生理健康 編碼

G1 不戴眼鏡, 您看這個(gè)圓圈有沒有開

口? 如有，開口在什么地方（上，下，

左，右）？（用手電筒照訪問員手冊(cè)

上視力表上的圓圈。）

1. 能, 且能分清缺口方向

2. 能, 但不能分清缺口方向

3. 看不清 4.失明

○ □

G2-1 請(qǐng)問您有幾顆牙 (不包括假牙）? ______顆 ○ □□

G2-2 請(qǐng)問您是否戴假牙? 1. 是 2. 否 ○ □

28

G2-3 您一天刷幾次牙？

（如果老人現(xiàn)在有牙齒（包括假牙），則

問現(xiàn)在的刷牙情況；如果老人沒有牙齒，

則問他/她有牙齒的時(shí)候的刷牙情況）

0. 從不刷牙

1. 偶爾刷牙

2. 一天一次

3. 一天兩次

4. 一天三次或多于三次

8. 不知道

○ □

G2-4 過去6個(gè)月內(nèi)，您是否在吃東西時(shí)

遇到不止一次牙疼問題？

1. 是

2. 否—跳至 G2-5 ○ □

G2-4-1 您最嚴(yán)重的一次牙疼的疼痛程

度為多大（用1、2、3、4、5、6、

7、8、9、10表示疼痛程度，數(shù)字

越大疼痛感越強(qiáng)）？

_____ ○ □

G2-5 過去6個(gè)月內(nèi)，您是否經(jīng)歷不止一

次面頰疼痛或者下頜疼痛？

1. 是

2. 否—跳至 G3 ○ □

G2-5-1 您最嚴(yán)重一次面頰或下頜疼痛

的程度為多少（用1、2、3、4、5、

6、7、8、9、10表示疼痛程度，

數(shù)字越大疼痛感越強(qiáng)）？

_____ ○ □

G3 請(qǐng)問您能用筷子吃飯嗎？ 1. 是 2. 否 ○ □

G4 請(qǐng)問您吃飯習(xí)慣用哪只手? 1. 右手 2. 左手 ○ □

G4a 請(qǐng)問您寫字習(xí)慣用哪只手？ 1. 右手 2. 左手

3. 從不寫字 ○ □

G4b 請(qǐng)問您刷牙習(xí)慣用哪只手？ 1. 右手 2. 左手

3. 從不刷牙 ○ □

G5-1 你在過去的一年里跌倒過嗎？ 1. 是 2. 否 (如果否，則跳

至問題 G5) ○ □

G5-2 在過去的一年里, 你跌倒過多少

次？

________次 （不記得請(qǐng)?zhí)顚?88） ○ □□

G5-3 在那次/任何一次的跌倒中，你有

沒有嚴(yán)重受傷到需要治療？

1. 是 2. 否 3.不記得 □

G6 血壓（訪問員需為老人測(cè)量?jī)纱窝?/p>

壓，兩次之間的間隔至少為 1 分鐘）

G6-1-1 收縮壓

G6-1-2 舒張壓

G6-2-1 收縮壓

G6-2-2 舒張壓

第一次：

收縮壓________毫米汞柱

舒張壓________毫米汞柱

第二次：

收縮壓________毫米汞柱

舒張壓________毫米汞柱

○ □□□

□□□

G7 心率

________次/分鐘 □□□

G8 上肢活動(dòng)能力：

G8-1 手觸頸根

1. 只能用右手 2. 只能用左手

3. 雙手都能 4. 雙手都不能 □

29

G8-2 手觸后腰 1. 只能用右手 2. 只能用左手

3. 雙手都能 4. 雙手都不能 □

G8-3 手臂上舉 1. 只能用右手 2. 只能用左手

3. 雙手都能 4. 雙手都不能 □

G9. 被訪老人坐在椅子上，能自己獨(dú)立

站起來嗎? （注意保護(hù)）

1. 能，不需攙扶或倚靠任何物體

2. 能，需攙扶或倚靠任何物體

3. 不能

□

G10-1 被訪老人的體重（公斤）：

______公斤（四舍五入至整數(shù)）

999 無法測(cè)量

□□□

G10-1-1 被訪老人的小腿圍（厘米）： ______厘米（四舍五入至整數(shù)） □□

G10-2 被訪老人是否駝背？

（此題請(qǐng)?jiān)L問員根據(jù)自己觀察作出

選擇，不需要詢問被訪老人,以免老人

不高興）

1. 是 2.否 □

G10-2a 直接測(cè)量站立時(shí)身高 ________厘米（四舍五入至整數(shù)）

999 無法測(cè)量

□□□

G10-2a.1

右前臂尺骨頂端至右肩頂端距離：

右腿膝蓋距地面距離：

（操作方法參見下面圖示）

________厘米（四舍五入至整數(shù)）

________厘米（四舍五入至整數(shù)） □□

□□

測(cè)右前臂尺骨頂端至右肩頂端距離的方法見圖 1。

測(cè)右腿膝蓋距地面距離的方法見圖 2：

（1）請(qǐng)老人脫去右鞋；

（2）請(qǐng)老人右腳落地，右大腿與右小腿成 90 度直角；

（3）放一張塑料墊板/平整的厚紙?jiān)诶先擞掖笸壬?，并向前伸出與一頭著地的并與地面垂直的皮卷尺交叉；

（4）閱讀并記下塑料墊板/平整厚紙前端與皮卷尺交叉處的厘米刻度數(shù)。

圖 1 圖 2

右前臂尺頂端骨

右肩頂端

30

G10-2c 測(cè)量老人腰圍 ________厘米（四舍五入至整數(shù)） □□□

G10-2d 測(cè)量老人臀圍 ________厘米（四舍五入至整數(shù)） □□□

按照以下步驟測(cè)量腰圍

腰圍必須用皮尺直接貼著皮膚測(cè)量。

1）標(biāo)示測(cè)量部位：站在被訪老人右側(cè)，按壓臀部以確定骨盆右髂骨的位置。用鉛筆在右髂骨的外側(cè)緣上方

畫一條水平線，再沿著腋中線（始于腋窩，沿著軀干的線）畫條縱線，與上述水平線相交。圖 1 展示了髂骨的腰

腹部位置。調(diào)查人員再站到被訪老人左側(cè)重復(fù)上述步驟。

2）測(cè)量：測(cè)量時(shí)要求被訪老人不能吸氣，測(cè)量的卷尺不要扭轉(zhuǎn)。將卷尺圍繞老人的腰部一周，注意這一周

的起點(diǎn)是卷尺的零刻度處。應(yīng)使用可伸縮的卷尺。在測(cè)量時(shí)，將卷尺置于第 1 步標(biāo)記的水平區(qū)域。最好能站在鏡

子前測(cè)量，從而可以觀察測(cè)量時(shí)卷尺的一周是否處于同一水平面，而沒有上下歪斜。或者另請(qǐng)一位幫手站于老人

對(duì)面，檢查卷尺的一周是否平行于地面，以及是否與皮膚良好貼合。如果既沒有鏡子也沒有幫手，調(diào)查人員則需

自行檢查。圖 1 展示了正確的測(cè)量位置。等老人呼氣快結(jié)束時(shí)進(jìn)行測(cè)量。

3）拿下卷尺，記錄腰圍。

4）重復(fù)測(cè)量一次。

注意：測(cè)量腰圍的工具包括可伸縮卷尺。具體的操作過程可以參見下列網(wǎng)址上的視頻

http://www.cdc.gov/nchs/products/elec_prods/subject/video.htm

圖示 1：在最底部一根肋骨與髂骨之間的測(cè)量部位

G10-6 您是否有聽力困難？ 1. 是

2. 否—跳至 G11

○ □

G10-6-1 您哪只耳朵有聽力困難？ 1. 左耳 2. 右耳 3. 雙耳 ○ □

G10-6-2 您大概從什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)自

己聽力有問題？

1. 自出生以來（跳至 G11）

2. 兒童時(shí)期（15 歲之前）

3. 15-40 歲期間

4. 40 歲以后

○ □

G10-6-3 您的聽力困難是怎么出現(xiàn)

的？

1. 突然出現(xiàn) (幾天之內(nèi))

2. 在幾個(gè)月內(nèi)逐漸表現(xiàn)出來

3. 在幾年內(nèi)逐漸表現(xiàn)出來

○ □

31

G11 被訪老人能撿起地上的書嗎? 1. 能站著撿起

2. 只能坐著撿起 3. 不能 □

G12 被訪老人自轉(zhuǎn)一圈共走了多少

步? （注意保護(hù)）

_______步(不能轉(zhuǎn)圈：88) □□

G13-0 最近兩個(gè)星期內(nèi)，您是否覺

得有身體不適?

1. 是 2. 否 ○ □

G13 過去兩年中，您曾經(jīng)患過幾次重

?。ㄖ夭≈感枳≡褐委熁蛟诩遗P床不

起）？

______次 (未曾患過重病，填 00，跳到

G14；長(zhǎng)年臥床不起，填 88，僅回答

G13-1)；

其中，住院_____次

○ □□

□□

G13-1 第一次患的什么病

住院或臥床天數(shù)

__________?。ň幋a參照 G14）

__________天

○ □□

□□□

G13-2 第二次患的什么病

住院或臥床天數(shù)

__________?。ň幋a參照 G14）

__________天

○ □□

□□□

G13-3 第三次患的什么病

住院或臥床天數(shù)

__________?。ň幋a參照 G14）

__________天

○ □□

□□□

G14 您現(xiàn)在是否患有下列慢性疾

?。?/p>

是否有??？

(自報(bào))

1. 有2. 沒有

8. 不知道

是否經(jīng)過

醫(yī)院診

斷？

1.是 2.否.

是否服

藥？

1.是 2.否.

是否影響日常

生活？

1.相當(dāng)大 2.一

點(diǎn)兒 3. 沒有

是否

有

病

是否

診

斷

是否

服

藥

影響

程度

01．高血壓 □ □ □ □

02．糖尿病 □ □ □ □

03．心臟病 □ □ □ □

04．中風(fēng)及腦血管疾病 □ □ □ □

05．支氣管炎，肺氣腫，哮喘病

或肺炎

□ □ □ □

06．肺結(jié)核 □ □ □ □

07．白內(nèi)障 □ □ □ □

08．青光眼 □ □ □ □

09．癌癥，及其名稱： □ □ □ □

10．前列腺疾病 □ □ □ □

11．胃腸潰瘍 □ □ □ □

32

12．帕金森氏病 □ □ □ □

13．褥瘡 □ □ □ □

14．關(guān)節(jié)炎 □ □ □ □

15．癡呆 □ □ □ □

16. 癲癇 □ □ □ □

17. 膽囊炎或膽石癥 □ □ □ □

18. 血脂異常 □ □ □ □

19. 風(fēng)濕或類風(fēng)濕 □ □ □ □

20. 慢性腎炎 □ □ □ □

21. 乳腺增生 □ □ □ □

22. 子宮肌瘤 □ □ □ □

23. 前列腺增生 □ □ □ □

24．肝炎 □ □ □ □

25. 其他，請(qǐng)說明 □ □ □ □

G 生理健康: 醫(yī)生體檢部分

G15-1 請(qǐng)問您 24 小時(shí)內(nèi)是否吸過

煙?

(如回答“否”，則跳到 G16-1)

1. 是 2. 否 9. 不適用 ○ □

G15-2 請(qǐng)問您最近一次吸煙距離現(xiàn)

在幾個(gè)小時(shí)?

_______ 小時(shí) ○ □□

G16-1 請(qǐng)問您 24 小時(shí)內(nèi)是否飲過

酒？

(如回答“否”，則跳到 G17)

1. 是 2. 否 9. 不適用 ○ □

G16-2 請(qǐng)問您最近一次飲酒距離現(xiàn)

在幾個(gè)小時(shí)?

_______ 小時(shí) ○ □□

G17 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑

G17-1 您平時(shí)是否經(jīng)常服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑？

(如回答“否”，則跳到 G17-3)

1.是 2.否 ○

□

G17-2 若您平時(shí)服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚?/p>

33

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑

是否食用

1.是 2.否

使用年限

_____年

使用頻率: 1. 偶爾

2. 有時(shí) 3. 經(jīng)常

是否食用 使用年限 使用頻率

G17-2.1 蛋白質(zhì) ○ □ ____ □

G17-2.2 鈣 ○ □ ____ □

G17-2.3 鐵 ○ □ ____ □

G17-2.4 鋅 ○ □ ____ □

G17-2.5 復(fù)合維生素 ○ □ ____ □

G17-2.6 維生素 A/D ○ □ ____ □

G17-2.7DHA ○ □ ____ □

G17-2.8 其他 ○ □ ____ □

G17-3過去24小時(shí)內(nèi)您是否服用過營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充

劑? (如回答“否”，則跳到 G18-1)

1. 是 2. 否

9. 不適用

○ □

G17-4 請(qǐng)問您最近一次服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑距離

現(xiàn)在幾個(gè)小時(shí)?

________小時(shí) ○ ____

G17-5 過去 24 小時(shí)服用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑的名稱? __________ ○ ____

G18 藥物服用

G18-1 過去 24 小時(shí)您服用過什么藥物?

(如回答“否”，則跳到 G19)

1.是 2. 否 ○ □

G18-2 若您過去 24 小時(shí)服用過藥物，請(qǐng)

問服用過哪類藥物？

1.降血脂藥 2.降壓藥

3.口服降糖藥 4.胰島素

5.止痛藥 6.抗凝血藥

7.安眠藥 8.治療哮喘藥 9.止

咳藥 10.抗生素 11.激素類藥

12.溶栓劑 13.阿司匹林類 14.

利尿劑 15.其他

○

□

G18-3 請(qǐng)問您最近一次服用藥物距離現(xiàn)在

幾個(gè)小時(shí)?

_______小時(shí) ○ ____

G19 采集唾液

是否用唾液自我采集器提供了

唾液樣本？

1. 是 2. 否

□

G20 心率

_________bpm □□

34

H 訪問后觀察記錄（以下問題由訪

問員回答）

編 碼

H1. 被訪老人能聽清您所提的問題嗎? 1. 能，不需助聽器

2. 能，需助聽器

3. 部分能，需助聽器

4. 不能

□

H2-1 被訪老人能否接受體檢? 1. 能--（跳到 H3)

2. 不能 3. 部分能 □

H2-2 若不能或部分能，請(qǐng)說明原因：

（單選）

1. 視覺障礙，但能聽見

2. 聽覺障礙，但能看見

3. 視覺、聽覺障礙

4. 癱瘓 5. 不合作

6. 癡呆，不能理解問題

7. 生病，不能接受訪問

8. 其他原因（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）

________________________

□

H3 被訪老人看上去: 1. 相當(dāng)健康 2. 比較健康

3. 身體虛弱 4. 體弱多病

□

H4 身份證上被訪老人的出生年月:

（注：一些高齡老人若沒有身份證，請(qǐng)?zhí)钌?/p>

戶口本上的出生年月）

__________年_____月

H4-1 此出生日期與被訪老人自報(bào)的是

否一致?

1. 不一致 2. 一致 3. 無自報(bào)

4.其他（說明）_________

□

H4-2 若不一致, 您認(rèn)為哪一個(gè)準(zhǔn)確?

1. 自報(bào)準(zhǔn)確 2. 身份證或戶口

本上準(zhǔn)確 3. 無法判斷

□

H4-3 被訪老人的身份證號(hào)碼

(注：一些高齡老人若沒有身份證，則填“0”) ___________________________

H5 請(qǐng)確認(rèn)年齡，并抄在第一頁(yè)（樣本

類別部分）

注明您確認(rèn)老人年齡的依據(jù):

(不管自報(bào)還是無自報(bào)，都要給出對(duì)

老人年齡的確認(rèn)。此處如寫不下，

請(qǐng)使用下一頁(yè)的訪問人員后記)

______歲

依據(jù)：________________________

□□□

35

H6 對(duì)有無漏問的問題，在離開現(xiàn)場(chǎng)前

是否核查了？

1. 是 2. 否 □

H7 是否有人代替被訪老人回答了任何

問題？

1. 是 2. 否（跳至訪問員后記） □

H7-1 若是，請(qǐng)核對(duì)您是否已將他人代答

的問題在○ 內(nèi)劃 X, 并說明代

答部分主要由誰(shuí)代答。

1. 配偶

2. 子女或其配偶

3. 孫子女或其配偶

4. 重孫子女或其配偶

5. 兄弟姐妹

6. 父母或岳父母

7. 保姆或養(yǎng)老院工作人員

8. 其他，請(qǐng)注明_________

□

訪問人員后記

36

B 卡

老人參照 B 卡繪圖處