健康問卷調(diào)查表
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姓名 性別 年齡 電話
身高 體重 心率 血壓
亞健康狀況檢測(cè) 是 否
您是否近期有不明原因的體重下降。
您是否經(jīng)常關(guān)節(jié)酸痛,或者手腳發(fā)脹、發(fā)麻、發(fā)涼。
您是否腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。
你是否易怒、易煩躁,經(jīng)常情緒不穩(wěn),有心悸、胸悶、厭煩的感覺。
您在季節(jié)交換時(shí)是否容易感冒。
您是否厭倦運(yùn)動(dòng)、易疲勞或精力不濟(jì)、體力不支的現(xiàn)象。
您是否容易失眠,不易入睡或易驚醒,又或是總做夢(mèng),睡眠質(zhì)量很差。
您是否出汗少,即使劇烈運(yùn)動(dòng)后也很少出汗。
您是否注意力難以集中或健忘。
您是否有經(jīng)常出現(xiàn)口腔潰瘍。
您是否有眼睛干澀、流淚、脹痛或者視物模糊的現(xiàn)象。醫(yī) 學(xué) 病 史
您是否有患過傳染性疾病(肺結(jié)核、乙型、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、淋病)或與患者有傳染病人群(肺
結(jié)核、乙型、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、淋?。┯羞^親密接觸。
有,請(qǐng)注明:
您是否有嚴(yán)重的自身免疫性疾病(紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑(如激素等)。
有,請(qǐng)注明:
您是否過敏有過敏史,特別是對(duì)生物制劑、蛋白質(zhì)嗎?
有,請(qǐng)注明:
您的其他病史:
□重大疾病(如腫瘤等)有,請(qǐng)注明:
□手術(shù)史 有,請(qǐng)注明:
□慢性疾病史(如糖尿病、高血壓、心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病或者發(fā)生過心肌梗死、腦血管意外等)等
其他病史。 有,請(qǐng)注明: