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發(fā)布時(shí)間:2023-5-31 | 雜志分類:其他
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健康問卷調(diào)查表記錄編碼:客 戶 信 息姓名 性別 年齡 電話身高 體重 心率 血壓亞健康狀況檢測(cè) 是 否您是否近期有不明原因的體重下降。您是否經(jīng)常關(guān)節(jié)酸痛,或者手腳發(fā)脹、發(fā)麻、發(fā)涼。您是否腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。你是否易怒、易煩躁,經(jīng)常情緒不穩(wěn),有心悸、胸悶、厭煩的感覺。您在季節(jié)交換時(shí)是否容易感冒。您是否厭倦運(yùn)動(dòng)、易疲勞或精力不濟(jì)、體力不支的現(xiàn)象。您是否容易失眠,不易入睡或易驚醒,又或是總做夢(mèng),睡眠質(zhì)量很差。您是否出汗少,即使劇烈運(yùn)動(dòng)后也很少出汗。您是否注意力難以集中或健忘。您是否有經(jīng)常出現(xiàn)口腔潰瘍。您是否有眼睛干澀、流淚、脹痛或者視物模糊的現(xiàn)象。醫(yī) 學(xué) 病 史您是否有患過傳染性疾?。ǚ谓Y(jié)核、乙型、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、淋?。┗蚺c患者有傳染病人群(肺結(jié)核、乙型、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、淋?。┯羞^親密接觸。有,請(qǐng)注明:您是否有嚴(yán)重的自身免疫性疾?。t斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑(如激素等)。有,請(qǐng)注明:您是否過敏有過敏史,特別是對(duì)生物制劑、蛋白質(zhì)嗎?有,請(qǐng)注明:您的其他病史:□重大疾?。ㄈ缒[瘤等)有,請(qǐng)注明:□手術(shù)史 有,請(qǐng)注明:□慢性疾病史(如糖尿病、高血壓、心臟疾病、血液... [收起]
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第3頁(yè)

源自航天科工 尖端核心科技

專利33項(xiàng) 發(fā)明專利13項(xiàng) 涵蓋生物醫(yī)療領(lǐng)域及

雙子倉(cāng)引力共振技術(shù)等

33項(xiàng) 13項(xiàng) 引力

共振

雙子倉(cāng)應(yīng)用中國(guó)航天科工集團(tuán)(CHINA AEROSPACESCIENCEAND

INDUSTRYCORPORATION LIMITED.CASIC)技術(shù)。歷經(jīng)近20年

研究應(yīng)用,多年醫(yī)療臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)多個(gè)癥候效果明顯。 雙子

倉(cāng),開啟醫(yī)學(xué)史又一全新篇章。

第4頁(yè)

雙子倉(cāng)解決了平衡有序穩(wěn)態(tài)與非平衡有序穩(wěn)態(tài)概念,非適度穩(wěn)態(tài)和失穩(wěn)態(tài)則是疾病狀態(tài)。

建立和維持生命系統(tǒng)有序穩(wěn)定的“活”結(jié)構(gòu),提高和保持系統(tǒng)的有序穩(wěn)定。有序穩(wěn)定與恢復(fù)

成序機(jī)制才是健康的本質(zhì),也是生命健康態(tài)的本質(zhì)所在。

如實(shí)地把人理解為一個(gè)自組織系統(tǒng):

如實(shí)地把”健康”理解為機(jī)體自組織的結(jié)果;

認(rèn)活“病變”也是機(jī)體自組織的一種產(chǎn)物;

認(rèn)識(shí)和駕馭機(jī)體的“不倒翁“特性;

依靠、調(diào)動(dòng)、發(fā)揮機(jī)體的自組織機(jī)制來防治疾病

雙子倉(cāng),調(diào)治健康、發(fā)病、愈病的樞機(jī) :

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第6頁(yè)

健康問卷調(diào)查表

記錄編碼:客 戶 信 息

姓名 性別 年齡 電話

身高 體重 心率 血壓

亞健康狀況檢測(cè) 是 否

您是否近期有不明原因的體重下降。

您是否經(jīng)常關(guān)節(jié)酸痛,或者手腳發(fā)脹、發(fā)麻、發(fā)涼。

您是否腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。

你是否易怒、易煩躁,經(jīng)常情緒不穩(wěn),有心悸、胸悶、厭煩的感覺。

您在季節(jié)交換時(shí)是否容易感冒。

您是否厭倦運(yùn)動(dòng)、易疲勞或精力不濟(jì)、體力不支的現(xiàn)象。

您是否容易失眠,不易入睡或易驚醒,又或是總做夢(mèng),睡眠質(zhì)量很差。

您是否出汗少,即使劇烈運(yùn)動(dòng)后也很少出汗。

您是否注意力難以集中或健忘。

您是否有經(jīng)常出現(xiàn)口腔潰瘍。

您是否有眼睛干澀、流淚、脹痛或者視物模糊的現(xiàn)象。醫(yī) 學(xué) 病 史

您是否有患過傳染性疾病(肺結(jié)核、乙型、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、淋病)或與患者有傳染病人群(肺

結(jié)核、乙型、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、淋?。┯羞^親密接觸。

有,請(qǐng)注明:

您是否有嚴(yán)重的自身免疫性疾病(紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑(如激素等)。

有,請(qǐng)注明:

您是否過敏有過敏史,特別是對(duì)生物制劑、蛋白質(zhì)嗎?

有,請(qǐng)注明:

您的其他病史:

□重大疾病(如腫瘤等)有,請(qǐng)注明:

□手術(shù)史 有,請(qǐng)注明:

□慢性疾病史(如糖尿病、高血壓、心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病或者發(fā)生過心肌梗死、腦血管意外等)等

其他病史。 有,請(qǐng)注明:

第7頁(yè)

您是否有抗衰老保健史? 有,請(qǐng)注明:

您是否有定期體檢的習(xí)慣? 異常,請(qǐng)注明:

您(限女性)的月經(jīng)是否正常,末次月經(jīng)時(shí)間/絕經(jīng)時(shí)間:生活習(xí)慣

您是否長(zhǎng)期口服避孕藥?

您是否有長(zhǎng)期服用提高性功能方面的保健品/藥品? 有,請(qǐng)注明:

您是否有致癌因素接觸史? 有,請(qǐng)注明:

您是否有以下不良生活習(xí)慣:

□無

□飲酒,酒種類及飲酒量:

□吸煙,煙齡及吸煙量: □戒煙時(shí)間:

□吸毒:家族成員病史

您的直系親屬(父母、子女)或近親中是否有成員患重大病史:

有,請(qǐng)注明:

您的直系親屬(父母、子女)或近親中是否有成員患遺傳病史:

有,請(qǐng)注明:

您的直系親屬(父母、子女)或近親中是否有成員患腫瘤:

□無

□不清楚

□有,何人及所患何腫瘤:

您的父系或者母系家族中是否有成員出現(xiàn)以下情況:

□家族有女性乳腺癌多發(fā)

□家族有結(jié)腸癌多發(fā)

□家族性胃癌多發(fā)

我確定以上回答真實(shí)可靠,自身癥狀及既往病史無遺漏。

客戶簽字: 日 期:

第8頁(yè)

身體檢測(cè)調(diào)查表

一、頭發(fā)

掉發(fā) 多 少 一般 更多

白發(fā) 一年 兩年 更多

發(fā)質(zhì)干、干枯 發(fā)質(zhì)油 頭皮屑

發(fā)質(zhì)軟 發(fā)質(zhì)硬

二、腦神經(jīng)

頭疼 頭暈 記憶力減退 偏頭痛 睡眠障礙

入睡困難 無睡眠感 易驚醒 暈沉 愛做夢(mèng) 易怒急躁

多疑 乏力 情緒波動(dòng)大 肢體麻木 舌麻木

肌肉僵硬 麻木 盜汗 潮熱 內(nèi)分泌紊亂

易生悶氣 壓抑 不安 無故煩躁 情緒低落 健忘

空虛寂寞

三、面部

皮膚: 干 油 松弛 昏暗、黃 粗糙 斑

敏 痘 紅血絲 角質(zhì)層薄 肝斑 晨起水腫

兩頰潮紅 面色蒼白 面紅

眼睛: 看東西模糊 干澀 發(fā)癢 發(fā)脹 紅血絲多 眩暈

黑眼圈 眼球渾濁 晨起水腫

鼻子: 發(fā)干 發(fā)痛

嘴唇: 干 口氣 唇色紅 唇色暗紅 唇色發(fā)烏發(fā)白 舌紅

第9頁(yè)

耳朵: 耳鳴 發(fā)癢 耳痛

四、身體

秋冬季節(jié)皮膚脫皮 身體洗完澡發(fā)癢 身體乏力 體力不支

肩頸酸脹 身體皮膚松 身體皮膚緊 一般

指甲:指甲月牙數(shù)量 少 正常 白色小凹陷 有 無 指甲呈扇形

小豎紋 有 無 指甲顏色 紅 暗 紫

手腳: 硬 軟 麻木 掌色 白 紅 不均

脫皮 嚴(yán)重 中度 輕度 不脫皮 足跟疼

手足心煩熱

器官:

胃 : 疼痛 痙攣 脹氣 惡心 嘔吐 反酸 燒灼感

食欲不振 消化不良 胃寒 寒戰(zhàn) 不能吃辛辣冰冷過甜過硬食物。

腸道 : 腹瀉 疼痛 脹氣 痙攣 絞痛 不排氣 宿便

便不成型 發(fā)黑 惡臭 粘馬桶 畏寒

.心臟: 心慌 心悸 氣胸悶 疼痛 氣喘 氣虛 體虛

全身無力 嘴唇發(fā)紫、發(fā)白 易疲勞 乏力

面紅 舌上火 眉心起痘 畏寒 呼吸沉重

肝臟: 腹部疼痛 厭油膩喜清淡 血管凸起 貧血

脾臟: 疼痛 脹氣

腎臟: 盜汗 腰膝酸軟 牙齒松動(dòng) 低蛋白 尿增多 尿少

尿黃

生殖系統(tǒng): 子宮肌瘤 卵巢囊腫 宮頸糜爛 陰道炎 盆腔炎

第10頁(yè)

盆腔積液 宮頸炎 易流產(chǎn) 不易懷孕 腹部墜疼

漲疼 痛經(jīng) 白帶發(fā)黃 發(fā)紅 粘稠

稀薄 白帶多 有異味 豆腐渣狀 陰道松弛

乳房松弛 小腹長(zhǎng)肉 體態(tài)臃腫 月經(jīng)不調(diào) 量大

量小 色澤發(fā)黑 發(fā)淺 時(shí)間長(zhǎng) 短

有殘?jiān)?/p>

備注:有哪方面疾病詳情如下

我確定以上回答真實(shí)可靠,自身癥狀及既往病史無遺漏。

客戶簽字: 日 期:

第11頁(yè)

雙子倉(cāng)體驗(yàn)感記錄表

第 頁(yè)

進(jìn)倉(cāng)日期 姓名 性別 年齡 進(jìn)倉(cāng)時(shí)長(zhǎng) 母體情況 身體問題 第幾次

第12頁(yè)

在倉(cāng)內(nèi)體感 出倉(cāng)后別人看到的改變出倉(cāng)后全天身體狀態(tài) 自己判斷 主任解答 結(jié)果 其他感受 未進(jìn)倉(cāng)原因

第13頁(yè)

雙子倉(cāng)體驗(yàn)感記錄表

第 頁(yè)

進(jìn)倉(cāng)日期 姓名 性別 年齡 進(jìn)倉(cāng)時(shí)長(zhǎng) 母體情況 身體問題 第幾次

第14頁(yè)

在倉(cāng)內(nèi)體感 出倉(cāng)后別人看到的改變出倉(cāng)后全天身體狀態(tài) 自己判斷 主任解答 結(jié)果 其他感受 未進(jìn)倉(cāng)原因

第15頁(yè)

雙子倉(cāng)體驗(yàn)感記錄表

第 頁(yè)

進(jìn)倉(cāng)日期 姓名 性別 年齡 進(jìn)倉(cāng)時(shí)長(zhǎng) 母體情況 身體問題 第幾次

第16頁(yè)

在倉(cāng)內(nèi)體感 出倉(cāng)后別人看到的改變出倉(cāng)后全天身體狀態(tài) 自己判斷 主任解答 結(jié)果 其他感受 未進(jìn)倉(cāng)原因

第17頁(yè)

雙子倉(cāng)體驗(yàn)感記錄表

第 頁(yè)

進(jìn)倉(cāng)日期 姓名 性別 年齡 進(jìn)倉(cāng)時(shí)長(zhǎng) 母體情況 身體問題 第幾次

第18頁(yè)

在倉(cāng)內(nèi)體感 出倉(cāng)后別人看到的改變出倉(cāng)后全天身體狀態(tài) 自己判斷 主任解答 結(jié)果 其他感受 未進(jìn)倉(cāng)原因

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雙子倉(cāng)體驗(yàn)感記錄表

第 頁(yè)

進(jìn)倉(cāng)日期 姓名 性別 年齡 進(jìn)倉(cāng)時(shí)長(zhǎng) 母體情況 身體問題 第幾次

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在倉(cāng)內(nèi)體感 出倉(cāng)后別人看到的改變出倉(cāng)后全天身體狀態(tài) 自己判斷 主任解答 結(jié)果 其他感受 未進(jìn)倉(cāng)原因

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雙子倉(cāng)體驗(yàn)感記錄表

第 頁(yè)

進(jìn)倉(cāng)日期 姓名 性別 年齡 進(jìn)倉(cāng)時(shí)長(zhǎng) 母體情況 身體問題 第幾次

第22頁(yè)

在倉(cāng)內(nèi)體感 出倉(cāng)后別人看到的改變出倉(cāng)后全天身體狀態(tài) 自己判斷 主任解答 結(jié)果 其他感受 未進(jìn)倉(cāng)原因

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