2023年5月9日

海技云南2023年4月安全工作會(huì)

暨黨委安全專題會(huì)

1 、黨群中心組織黨建引領(lǐng)安全文化學(xué)習(xí)（20分鐘）；

2、 質(zhì)量管理中心匯報(bào)基地4月質(zhì)量安全工作情況（20分鐘）；

3、以下項(xiàng)目進(jìn)行專題工作匯報(bào)（各5分鐘）；

3.1預(yù)防飛機(jī)地面受損核心風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目組匯報(bào)核心風(fēng)險(xiǎn)工作推進(jìn)情況（管控思路、管控現(xiàn)狀

以及開展計(jì)劃等）；

4、 各參會(huì)單位視情補(bǔ)充發(fā)言（每個(gè)單位3分鐘以內(nèi)）；

5、 基地領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評(píng)。

會(huì)議議程

01 黨群中心組織黨建引領(lǐng)安全文化學(xué)習(xí)

? 由云南基地黨委云南維修控制中心黨支部黨員岳秋波同志帶領(lǐng)學(xué)習(xí)董事局系列講話節(jié)選

及黨建學(xué)習(xí)材料（2023年19期）

02 質(zhì)量管理中心匯報(bào)基地4月質(zhì)量安全工作情況

1 安全形勢 2 安全管理過程評(píng)價(jià) 4

目錄

CONTENTS

下階段質(zhì)量安全工作計(jì)劃 ? 不安全事件綜述 ? 基地安全績效指標(biāo) ? 各單位安全考核

3 典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

一、安全形勢

1、不安全事件綜述

4月以來，收到行業(yè)不安全事件9起，其中飛機(jī)地面受損3起，滑梯包意外釋放2起，未取下安全銷/轉(zhuǎn)彎銷2起，地面行車安全、人員受傷、

其他事件各1起，情況如下：

分類 日期 事件簡述 結(jié)論/后果

國際/地

區(qū)不安

全事件

4月16日 臺(tái)灣長榮航空地勤人員保障一架 A321 飛機(jī)，拖行途中不慎剮蹭本航司一架波音 777 飛機(jī)。 飛機(jī)地面受損

4月17日

加拿大 Air Transat A330-200 在邁阿密機(jī)場進(jìn)入停機(jī)位時(shí)，左側(cè)小翼與 777 飛機(jī)右側(cè)水平尾翼發(fā)

生擦碰。 飛機(jī)地面受損

4月20日 B-3263 飛機(jī)（E190）乘務(wù)員在未解除滑梯預(yù)位的情況下開啟艙門導(dǎo)致滑梯意外釋放。 滑梯包釋放

4月22日 某A321飛機(jī)虹橋機(jī)場，維修人員執(zhí)行檢查工作打開 L2（左側(cè) 22號(hào)）門時(shí)滑梯釋放。 滑梯包釋放

4月19日

某航 A320 飛機(jī)滑出后航線機(jī)務(wù)反饋起落架安全銷未取下，調(diào)查為機(jī)務(wù)執(zhí)行航前工作時(shí)遺忘取下

三個(gè)起落架安全銷。 未取下安全銷

4月17日 長榮航空松山至羽田航班，飛機(jī)于進(jìn)入滑行道時(shí)，機(jī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)該班機(jī)前輪轉(zhuǎn)彎銷還未取下。 未取下轉(zhuǎn)彎銷

4月26日

美國忠實(shí)航空的A319日前在拉斯維加斯機(jī)場進(jìn)行維護(hù)時(shí)，前起落架意外收起，導(dǎo)致登機(jī)門、引擎

和前起落架全部受損。 飛機(jī)地面受損

5月5日 廈門機(jī)場 T3 候機(jī)樓遠(yuǎn)機(jī)位停車場一輛空載擺渡車碰撞遠(yuǎn)機(jī)位玻璃幕墻，現(xiàn)場沒有旅客受傷。 地面行車安全

4月13日

某單位一名員工在上下機(jī)庫維修工作平臺(tái)過程中意外跌落，通過現(xiàn)場照片判斷為機(jī)庫維修工作平

臺(tái)上下臺(tái)階扶手中間鏤空且間隙較大，人員上下臺(tái)階時(shí)意外跌落導(dǎo)致受傷。

人員受傷

一、安全形勢

1、不安全事件綜述

分類 日期 事件簡述 原因分析 結(jié)論/后果

集團(tuán)不

安全事

件

4月4日

祥鵬B-5810飛機(jī)，海技天津航線接機(jī)人員準(zhǔn)備接機(jī)工作時(shí)認(rèn)錯(cuò)停機(jī)線，指揮飛機(jī)錯(cuò)誤停至

B737-800 停機(jī)線。

警戒員未核實(shí)機(jī)位B737-700停機(jī)線，在B737-800停機(jī)線擺好輪擋

。信號(hào)員認(rèn)也未進(jìn)一步核實(shí)飛機(jī)停機(jī)線是否與機(jī)型相符。

A 類臨界差錯(cuò)

（停錯(cuò)停機(jī)線）

4月8日 航空股份B-1490?？谶^站乘務(wù)反映前艙一個(gè)便攜式手提氧氣瓶的氧氣面罩破損。 由于發(fā)料航材存在缺陷，維修人員未按照要求檢查新領(lǐng)出手提氧氣

瓶自帶氧氣面罩狀態(tài)，導(dǎo)致破損氧氣面罩裝機(jī)。

B 類臨界差錯(cuò)

（錯(cuò)裝漏裝）

4月14日

海航股份B-5950飛機(jī)，哈爾濱過站機(jī)場機(jī)務(wù)人工指揮接錯(cuò)線，需繼續(xù)往前拉約 1.5 米，經(jīng)了

解為機(jī)場機(jī)務(wù)看錯(cuò)停機(jī)線導(dǎo)致。

指揮員指揮飛機(jī)入位時(shí)，對(duì)飛機(jī)停止的慣性移動(dòng)距離預(yù)估不準(zhǔn)確，

提前給出停止手勢，導(dǎo)致飛機(jī)提前停止.

停錯(cuò)停機(jī)線

4月18日 股份B-5416 飛機(jī)寧波過站反映右一號(hào)風(fēng)擋雨刷片松動(dòng)錯(cuò)位，造成蒙皮劃痕損傷。 嚙合盤機(jī)構(gòu)磨損，雨刷片和雨刷臂之間嚙合力下降并出現(xiàn)打滑錯(cuò)位，

進(jìn)而造成飛機(jī)蒙皮損傷。

其他不安全事件

4月23日 航空股份B-207U飛機(jī)4#擾流板故障保留個(gè)別M項(xiàng)內(nèi)容與實(shí)際不符。

工作者作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，未嚴(yán)格落實(shí)故障保留辦理程序要求，以及放行

履職不到位。

B 類臨界差錯(cuò)

（保留辦理）

5月3日

首航B-30F1飛機(jī)昆明過站，機(jī)場機(jī)務(wù)接機(jī)時(shí)將飛機(jī)接到 A320 停機(jī)線（距離A321停止線大

約3米）。

機(jī)場MCC以及進(jìn)港保障人員機(jī)型識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致將A321機(jī)型接至

A320停機(jī)線上。 停錯(cuò)停機(jī)線

5月5日 首都航空A320飛機(jī)在浦東機(jī)場153機(jī)位被一輛拖車剮蹭。 N/A 飛機(jī)地面受損

5月6日

5月5日，金鵬B737-800飛機(jī)浦東機(jī)場30A檢，在執(zhí)行《詳細(xì)目視檢查后緣襟翼傳感器插頭》

工卡時(shí)，前緣襟翼意外放出，導(dǎo)致與左發(fā)內(nèi)側(cè)反推整流罩接觸導(dǎo)致?lián)p傷。

原因分析：N/A

歷史同類事件：2020年6月10日烏魯木齊航空 B-2159/737-800

飛機(jī)定檢期間，右發(fā)外側(cè)反推整流罩與右大翼前緣縫翼接觸導(dǎo)致受

損。

飛機(jī)地面受損

5月7日

海口GCAM一名維修人員在前貨艙內(nèi)部門區(qū)域恢復(fù)側(cè)壁板，因空間及位置問題需倚靠在門內(nèi)

側(cè)工作，門處于全關(guān)狀態(tài)，后續(xù)前貨艙門從外部被打開，人員從貨艙跌落受傷。

人員倚靠在關(guān)閉的門內(nèi)側(cè)工作，施工過程中艙門處于全關(guān)狀態(tài)，后

續(xù)前貨艙門被其他人員從外部打開，導(dǎo)致人員從貨艙內(nèi)部跌落。 人員受傷

4月以來，收到集團(tuán)不安全事件9起，其中飛機(jī)地面受損2起，停錯(cuò)停機(jī)線3起，人員受傷1起，錯(cuò)裝漏裝1起，保留辦理1起，其他事件1

起，具體情況如下：

2. 2023年安全績效指標(biāo)完成情況

4月基地未發(fā)生差錯(cuò)及以上事件，發(fā)生4起臨界差錯(cuò)事件，其中自主監(jiān)察3起，質(zhì)量監(jiān)察1起，具體如下：

2023年4月5日，昆明維修三室自主糾偏監(jiān)察發(fā)現(xiàn)B-6947飛機(jī)工作者在執(zhí)行液壓儲(chǔ)壓器充氣勤務(wù)時(shí)未在地面勤務(wù)蓋板設(shè)置警告牌，有一個(gè)跳

開關(guān)未拔出，不符合構(gòu)型設(shè)置要求。B類臨界差錯(cuò)

2023年4月7日， 定檢執(zhí)行B-5823定檢 “功能檢查飛行速度剎車自動(dòng)收回系統(tǒng)”工卡未按要求執(zhí)行互檢工作。 B類臨界差錯(cuò)。

2023年4月12日，昆明維修二室自主糾偏發(fā)現(xiàn)工作者未按AMM要求執(zhí)行B-7167飛機(jī)更換右大翼位置燈工作。B類臨界差錯(cuò)。

2023年4月12日，昆明維修二室自主糾偏發(fā)現(xiàn)工作者在B-7990讀取空調(diào)數(shù)據(jù)后，未將再循環(huán)風(fēng)扇電門未按工卡要求恢復(fù)到AUTO位。C類臨

界差錯(cuò)。

一、安全形勢

云南基地安全結(jié)果指標(biāo)完成情況

指標(biāo)項(xiàng) 時(shí)間進(jìn)度 指標(biāo) 實(shí)時(shí) 去年同期

事故征侯及以上事件

35.0%

0 0 0

維修嚴(yán)重差錯(cuò) 1 0 1

維修總差錯(cuò) 2 0 1

差錯(cuò)萬時(shí)率 0.056 0 /

臨界差錯(cuò)事件 / 5 0

一、安全形勢

4、各單位安全績效

云南維修基地2023年4月安全工作績效

單位

安全過程指標(biāo)

過程績效

K1

結(jié)果指標(biāo)

K2

中心級(jí)管

理干部修

正K3

績效得分

K

績效排名 通用指標(biāo)

風(fēng)險(xiǎn)管理 自主隱患排查治理 質(zhì)量安全保證

安全工作

開展思路

班組建設(shè)

危險(xiǎn)源管

控

SMS信息 核心風(fēng)險(xiǎn) 安全隱患

排查

安全隱患

治理

局方/客戶

/質(zhì)量審核

客戶/質(zhì)量

監(jiān)察

\"四個(gè)一\"

檢查 案例講評(píng) 作風(fēng)建設(shè) 班組評(píng)優(yōu) 培訓(xùn)效能

昆明航線

維修二室 3 5.5 0 15 9.0 -2 2 3.3 1 0.50 5.00 142.3 142.3 1

維修控制

中心 6 5 -2 3 15.0 -2 5 2 1 3.00 136 136 2

昆明航線

維修三室 9 0.5 0 8 9.0 -2 0 2 3.34 1 3.00 133.84 133.84 3

成都維修

室

2 1 2 4 12.0 0 2 3.88 6 3.50 -3.00 133.38 133.38 4

昆明維修

中心 130.14 130.14 5

昆明航線

維修一室 3 3.5 2 5 9.0 0 2 3.6 2 -2.00 128.1 128.1 6

麗江維修

室

3 1 0 5 9.0 0 5 2.9 0 2.00 127.9 127.9 7

成都維修

中心 0 127.89 127.89 8

定檢維修

室

10 3 -2 5 9.0 -4 2 3.45 1 -1.50 125.95 125.95 9

成都維修

控制室 2 1 3 18.0 -5 0 3.4 0 122.4 122.4 10

昆明航線

維修四室 4 1.5 0 5 6.0 2 3.5 1 -1.50 -1.00 120.5 120.5 11

生產(chǎn)管理

中心 3 0.5 5 9.0 -2 0 0 3 1 119.5 119.5 12

1 安全形勢

3 典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

4

目錄

CONTENTS

下階段質(zhì)量安全工作計(jì)劃

? 年度質(zhì)量安全工作開展情況

? 風(fēng)險(xiǎn)管理情況

? 自主安全小組糾偏

? 班組建設(shè)手冊開展情況

? 維修技術(shù)委員會(huì)評(píng)審情況

? 作風(fēng)管理情況

? 安全吹哨信息

2 安全管理過程評(píng)價(jià)

1、年度質(zhì)量安全工作開展情況

二、安全管理過程評(píng)價(jià)

8

12

0

整體進(jìn)度

已完成

未到期

延期

序號(hào) 工作要求及目標(biāo) 完成時(shí)限 責(zé)任單位 狀態(tài) 工作進(jìn)展

1

制定《海航技術(shù)云南維修基地2023年核心

風(fēng)險(xiǎn)管控方案》

3月31日

質(zhì)量管理中

心

已完成

《海航技術(shù)云南維修基地2023年核心風(fēng)險(xiǎn)管

控方案》并推進(jìn)。

2

制定干部蹲點(diǎn)監(jiān)督檢查以及質(zhì)量安全監(jiān)察計(jì)

劃開展專項(xiàng)監(jiān)察。

3月31日

質(zhì)量管理中

心

已完成

《2023年云南基地質(zhì)量安全監(jiān)察計(jì)劃》已下

發(fā)；《干部蹲點(diǎn)監(jiān)督檢查》結(jié)合分基地核心

風(fēng)險(xiǎn)開展。

3

評(píng)估優(yōu)化現(xiàn)有不安全事件響應(yīng)評(píng)估制度，完

善分級(jí)響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

3月31日

質(zhì)量管理中

心

已完成

已完成基地《安全信息響應(yīng)SOP》評(píng)估，符

合管控要求。

4

制定標(biāo)準(zhǔn)班組建設(shè)指導(dǎo)文件，加入班組日常

工作開展、班組考評(píng)等內(nèi)容

3月31日

質(zhì)量管理中

心

已完成

已下發(fā)《海航航空技術(shù)（云南）有限責(zé)任公

司標(biāo)準(zhǔn)車間暨班組工作手冊》《海航技術(shù)云

南維修基地資質(zhì)排查工作方案》。

5

制定班組作風(fēng)教育實(shí)施計(jì)劃，開展方式包括

但不限于案例教育、談心談話等

3月31日

各中心/科

室

已完成 已制定標(biāo)準(zhǔn)：月初以三個(gè)月內(nèi)的安全教育內(nèi)

容為主制作培訓(xùn)教材下發(fā)至基地各單位學(xué)習(xí)

6

各中心/科室完善手冊標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)閉環(huán)管控機(jī)

制

3月31日

各中心/科

室

已完成

已制定標(biāo)準(zhǔn)：各維修室制定標(biāo)準(zhǔn)管理員接收

變更文件，通過各維修室培訓(xùn)體系對(duì)適用的

維修人員開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并閉環(huán)。

2、核心風(fēng)險(xiǎn)管理情況

? 整體風(fēng)險(xiǎn)管控情況： 基地未發(fā)生核心風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)不安全事件，各專家組指標(biāo)均在管控范圍內(nèi)。截至4月，基地9個(gè)核心風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目均已完成項(xiàng)目管控

清單的制定，共計(jì)管控場景56個(gè)，在控危險(xiǎn)源45項(xiàng)，在控安全隱患31項(xiàng)，具體工作開展情況如下：

監(jiān)督指令：①各專家組對(duì)存在的問題深入分析并改進(jìn)提升，精細(xì)化管控《項(xiàng)目管控清單》，確保項(xiàng)目有效運(yùn)轉(zhuǎn)；②各專家組嚴(yán)格按照考核

維度對(duì)業(yè)務(wù)單位開展效能評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)建議，督促提升；③各單位及時(shí)收集項(xiàng)目可視化清單并組織開展培訓(xùn)以及隱患排查工作。

二、安全管理過程評(píng)價(jià)

核心風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)

目

風(fēng)險(xiǎn)分

級(jí)管控

隱患排

查治理

自查自糾

組織開展

業(yè)務(wù)單位執(zhí)

行效能評(píng)價(jià)

綜合評(píng)價(jià)

預(yù)防飛機(jī)地面

受損

4月份各項(xiàng)目組

均制定各業(yè)務(wù)

單位執(zhí)行效能

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開展

考核。

存在問題：項(xiàng)

目組針對(duì)考核

評(píng)價(jià)效能低的

單位，未針對(duì)

存在的問題進(jìn)

行評(píng)價(jià)并提出

改進(jìn)建議。

優(yōu)秀

? 針對(duì)外部事件識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)充分有效：①對(duì)拖掛設(shè)備剮蹭、牽引桿卡組應(yīng)急處置等

外部事件開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，開展風(fēng)險(xiǎn)排查，識(shí)別新危險(xiǎn)源9項(xiàng)，措施有效。②

隱患治理閉環(huán)有效，如高空作業(yè)地面未進(jìn)行監(jiān)護(hù)、大風(fēng)天氣下前輪轉(zhuǎn)彎釋壓銷

的安裝要求不一致等

預(yù)防航線例行

工作執(zhí)行偏差 優(yōu)秀 ? 不安全事件響應(yīng)及時(shí)，措施有效：如DC檢起落架安全銷的管控、辦理保留時(shí)故

障的核實(shí)等，輸出措施有效。

預(yù)防人員受傷、

預(yù)防AD超期、

分基地管控

合格 ? 按照核心風(fēng)險(xiǎn)方案推進(jìn)，符合基地要求。

發(fā)動(dòng)機(jī)防空停 需改進(jìn) ?針對(duì)危險(xiǎn)源清單中風(fēng)險(xiǎn)控制措施未納入可視化清單進(jìn)行管控，如737NG起動(dòng)機(jī)

附近部件拆卸掉落風(fēng)險(xiǎn)措施等；

預(yù)防錯(cuò)裝漏裝 需改進(jìn) ? 部分隱患未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成監(jiān)控閉環(huán)，如“使用計(jì)量工具后未在AMM手冊填

寫實(shí)測值”“不掌握機(jī)載軟件風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”等隱患

外委單位管理

風(fēng)險(xiǎn)管控 需改進(jìn) ? 項(xiàng)目可視化清單中9個(gè)場景對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)源均未制定具體措施。

B737MAX運(yùn)

行

需改進(jìn) ? 管控的危險(xiǎn)源未定期進(jìn)行評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；

3、自主安全小組糾偏情況

二、安全管理過程評(píng)價(jià)

4月，各科室安全小組糾偏結(jié)合質(zhì)量糾偏計(jì)劃、維修室自主糾偏計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)管理、響應(yīng)式排查和隱患庫驗(yàn)證開展，共計(jì)發(fā)現(xiàn)問題200條，具體如下：

5 5

4 4

5

4

5

3

2

5

0

2 2

0

1

4

0 0 0 0 0

2

1

0 0 0 0 0 0 0

0

5

10

一室 二室 三室 四室 定檢 成都 麗江 維控中心 成都維控 生產(chǎn)管理

4月安全小組糾偏統(tǒng)計(jì)

隱患清單 納入基地日報(bào) 臨界差錯(cuò)

好的方面：

1、臨界差錯(cuò)：昆明航線維修二室2條，昆明航線維修三室1條，兩個(gè)科室主動(dòng)報(bào)告臨界差錯(cuò)問題，并落實(shí)分析和整改。

2、成都維修室：4條自主糾偏問題納入基地日報(bào)，發(fā)現(xiàn)問題隱患較典型。

3、維修控制中心：對(duì)隱患的治理較為詳細(xì)，在系統(tǒng)改進(jìn)方面幫助較好，（如：外站執(zhí)行M項(xiàng)授權(quán)、計(jì)劃工卡核實(shí)、退撤單流程）。

存在不足：

1、昆明航線維修四室：4月關(guān)閉隱患6條，但多為宣貫、學(xué)習(xí)、加強(qiáng)要求等，實(shí)際符合要求的只有2條，隱患治理在有效落實(shí)雙盯十二要素方面存在不足。

2、成都維修控制室：隱患多為質(zhì)量前期監(jiān)察問題，安全管理主觀性需要加強(qiáng)；4月成都維修控制室安全主管變更，安全工作交接存在不足，對(duì)兩張清單的理解需要加強(qiáng)。

3、生產(chǎn)管理中心：4月自主糾偏聚焦了3月的痛點(diǎn)（如：拖掛設(shè)備的應(yīng)急處置流程缺失、設(shè)備維護(hù)工卡項(xiàng)目存在問題），但是安全隱患排查未嚴(yán)格依據(jù)程序或SOP開展，如程序修

訂內(nèi)容的落實(shí)驗(yàn)證等。

科室 隱患排查 隱患治理 安全工作開展思路

一室 5 9 2

二室 15 9 2

三室 8 9 2

四室 5 6 2

定檢 5 9 2

成都 4 12 2

麗江 5 9 5

維控中心 3 15 5

成都維控 3 18 0

生產(chǎn)管理 5 9 0

監(jiān)督指令：各單位嚴(yán)格根據(jù)程序或SOP的要求，開展自主糾偏隱患排查，隱患治理要落實(shí)雙盯十二要素分析，抓住組織原因，提升措施有效性。

4、班組建設(shè)手冊開展情況

二、主要安全工作

工作完成情況：云南維修基地四月班組建設(shè)工作10項(xiàng)，已完成9項(xiàng)，剩余一項(xiàng)由培訓(xùn)部負(fù)責(zé)。后續(xù)基地每月需持續(xù)開展的

工作為：基地負(fù)責(zé)的班組月度績效考核、各班組后備主管負(fù)責(zé)的人員資質(zhì)建設(shè)以及各維修室車間書記負(fù)責(zé)的員工訴求收集。

班組建設(shè)集團(tuán)關(guān)注點(diǎn)：

A.基層班組管理以“一張網(wǎng)”為基礎(chǔ)，多維度開展工作。根據(jù)班組的實(shí)際管理情況，可對(duì)班組長進(jìn)行職責(zé)分工，一位主抓

安全工作，一位主抓思想工作，團(tuán)結(jié)協(xié)作充分發(fā)揮管理效能。

B.要充分做好一線維修人員的思想宣貫工作，及時(shí)準(zhǔn)確的把公司班組安全管理理念傳達(dá)至一線員工?；鶎影嘟M自身要組織

“思想教育”“談心談話”等活動(dòng)，并建立自上而下的管控制度，并定期進(jìn)行監(jiān)督，確保各基層管理干部可以及時(shí)了解員

工思想動(dòng)態(tài)及安全工作開展情況。

C.對(duì)于重點(diǎn)關(guān)注人員及短板人員，可以挑選業(yè)務(wù)精湛，作風(fēng)優(yōu)良的維修人員進(jìn)行“一對(duì)一”的幫扶提升，增強(qiáng)一線人員崗

位實(shí)戰(zhàn)能力。

D.班組“網(wǎng)格化”開展情況：

a) 思想（黨建）：管理干部掛靠班組情況；指導(dǎo)員專項(xiàng)培訓(xùn)開展情況；班組談心談話開展情況；《員工訴求收集臺(tái)賬》

記錄情況；黨建文體活動(dòng)開展情況；解決員工訴求情況。

b) 生產(chǎn)（培訓(xùn)）：“培訓(xùn)日（技能/安全）”開展情況；短板人員臺(tái)賬及幫扶情況；《人員資質(zhì)建設(shè)臺(tái)賬》記錄情況；機(jī)

務(wù)技能提升訓(xùn)練營推進(jìn)情況；班組月度培訓(xùn)優(yōu)化情況。

c) 安全：班組安全會(huì)議開展情況；班組自查自糾情況；“三人制”工作組落實(shí)情況。

質(zhì)量要求：請每個(gè)維修室安全主管針對(duì)上述集團(tuán)關(guān)注的每個(gè)點(diǎn)進(jìn)行思考，形成本維修室工作要求并發(fā)送至質(zhì)量管理中心。

當(dāng)前問題：表格簽署：班組長在開工前預(yù)先使用稿紙隨意記錄《風(fēng)險(xiǎn)防控到班組》中機(jī)位、機(jī)位、進(jìn)/出港時(shí)刻、保障人員、

放行等信息，在工作完成后才正式填寫在《海航技術(shù)云南維修基地班組工作手冊》中“風(fēng)險(xiǎn)防控到班組”表格中，違背了減

少班組長臺(tái)賬反饋的初衷。

監(jiān)督指令：請各單位班組長對(duì)于《海航技術(shù)云南維修基地班組工作手冊》中“海航技術(shù)云南維修基地班組月度任務(wù)清單”、

“海航技術(shù)云南維修基地班組班次任務(wù)清單”、“風(fēng)險(xiǎn)防控到班組”的填寫，在班次開始時(shí)記錄即可，質(zhì)量回收檢查時(shí)不將填寫

的規(guī)范性作為檢查要點(diǎn)。

5、作風(fēng)管理情況

二、安全管理過程評(píng)價(jià)

4月，云南基地安全積分運(yùn)用6人次，其中4人在綠區(qū)，2人在黃區(qū)；作風(fēng)量化運(yùn)用2人次，已完成提升措施制定；作風(fēng)畫像運(yùn)用2人

次；收集優(yōu)秀作風(fēng)11例，發(fā)布2期光榮警示榜，其中光榮榜16例，警示榜4例；云南基地持續(xù)識(shí)別優(yōu)秀作風(fēng)和典型不良作風(fēng)，持續(xù)推動(dòng)

維修作風(fēng)建設(shè)。

典型責(zé)任放行優(yōu)秀作風(fēng)案例：

1、4月11日，昆明航線維修一室，朱紅洲在執(zhí)行B-207P繞機(jī)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)左發(fā)風(fēng)扇整流罩下

部掛油，同時(shí)地面上也有油跡，打開風(fēng)扇整流罩清潔并查找漏點(diǎn)，試大車發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)，此處漏油

不可接受，脫開滑套檢查封嚴(yán)狀態(tài)，更換封嚴(yán)排除故障。

2、4月16日，昆明航線維修二室，劉小文在執(zhí)行B-6959航后放行保障時(shí)，發(fā)現(xiàn)機(jī)腹下方

195BB蓋板有一鎖扣翹起未正常鎖定，劉小文完成鎖扣和蓋板檢查，恢復(fù)蓋板正常狀態(tài)。

3、4月19日，昆明航線維修一室，顏培龍?jiān)趫?zhí)行B-307P飛機(jī)航后繞機(jī)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)主起落架輪

艙附近有掛油痕跡，打開起落架艙門發(fā)現(xiàn)輪艙內(nèi)龍骨架有積油，逐一排查可能發(fā)生滲漏的部件，

最終發(fā)現(xiàn)襟翼PCU供油管處滲漏，經(jīng)過重新磅力矩，打壓測試正常，消除了安全隱患。

0

1

2

3

4

一室 二室 三室 四室 定檢 成都 麗江 維控中心成都維控生產(chǎn)管理

4月各科室作風(fēng)建設(shè)運(yùn)用情況統(tǒng)計(jì)

安全積分 作風(fēng)量化 作風(fēng)畫像

4月，部分維修室自主糾偏問題符合運(yùn)用條例，但維修室未進(jìn)行考核運(yùn)用，維修作風(fēng)警示教育存在不足，如：

1、4月8日，成都維修室，檢查航前勤務(wù)人員在執(zhí)行航前勤務(wù)時(shí)存在機(jī)腹下穿行的情況。

2、4月16日，麗江維修室，B-1248十天檢，工作者檢查APU時(shí)未穿戴安全帶。

監(jiān)督建議：各科室積極運(yùn)用安全積分、作風(fēng)量化、作風(fēng)畫像等工具進(jìn)行人員作風(fēng)管理，通過紅黑榜、光榮榜、微信公示

等形式，大力宣傳典型優(yōu)秀作風(fēng)，培養(yǎng)良好的安全文化氛圍，促進(jìn)作風(fēng)建設(shè)。

二、安全管理過程評(píng)價(jià)

6、維修技術(shù)委員會(huì)評(píng)審情況

工作完成情況：4月24日至4月28日，云南維修基地開展了技術(shù)評(píng)審工作，共評(píng)審24名放行人員、21名放行人員合格、兩名放行

人員合格需關(guān)注（定檢、麗江）、1名放行人員合格需改進(jìn)（昆明一室），無不合格人員。共評(píng)審11名檢驗(yàn)人員，10名檢驗(yàn)人員

合格，1名檢驗(yàn)人員合格需關(guān)注（昆明一室），無不合格人員。

監(jiān)督指令：定檢維修室、麗江維修室依據(jù)《HNAR043維修技術(shù)委員會(huì)評(píng)審程序》6.1.5 評(píng)審結(jié)果及應(yīng)用要求對(duì)評(píng)審合格需關(guān)注與

評(píng)審合格需改進(jìn)人員做好管控。

? 對(duì)于合格需改進(jìn)人員，基地/部門對(duì)此類人員進(jìn)行工作安排時(shí)，應(yīng)給予評(píng)估；其所從事的維修工作，應(yīng)通過評(píng)估、監(jiān)督或復(fù)核

等方式進(jìn)行管控；請昆明一室對(duì)“合格需改進(jìn)”的放行人員的工作安排制定管控方案，報(bào)基地領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。

? 所在基地/部門應(yīng)及時(shí)制定為期3個(gè)月的提升/關(guān)注方案。提升/關(guān)注期滿后由基地/部門組織對(duì)此類人員進(jìn)行能力考核，考核方

式包括筆試和面試，考核通過后自動(dòng)關(guān)閉；如不通過，繼續(xù)提升。

? 定檢維修室、麗江維修室、昆明一室對(duì)“合格需關(guān)注”與“合格需改進(jìn)”人員制定為期三個(gè)月的人員進(jìn)行能力方案，報(bào)基地領(lǐng)

導(dǎo)審批后執(zhí)行。

? 人員提升期間各基地/部門需參照相應(yīng)基地/部門短板人員管理要求進(jìn)行管理。

日期 評(píng)審人數(shù) 評(píng)審合格 評(píng)審合格需關(guān)注 評(píng)審合格需改進(jìn) 評(píng)審不合格

放行 24 21 2 1 0

檢驗(yàn) 11 10 1 0 0

二、安全管理過程評(píng)價(jià)

4月份各單位共呈報(bào)“吹哨”信息559條，已關(guān)閉490條，關(guān)閉率87.6%，其余69

條正在落實(shí)：

? 本月通過安全“吹哨“信息識(shí)別到危險(xiǎn)源6條，隱患問題7個(gè)，相關(guān)單位已納入

《兩張清單》進(jìn)行管控。

? 其中工作執(zhí)行方面問題較多，占比25%，部分問題對(duì)一線工作流程提出了實(shí)質(zhì)性

幫助，如內(nèi)場無坐墊套，過站處理時(shí)間不足問題，已通知維修中心從航材領(lǐng)用備

用座椅套放在航線辦公室備用。

? 工卡手冊類：共呈報(bào)104條，共推動(dòng)工卡手冊修訂19次，典型信息如737飛機(jī)

DC檢工卡中缺少高高原飛機(jī)旅客氧氣瓶檢查要求；A32飛排雨劑系統(tǒng)功能測試

工卡中按步驟執(zhí)行會(huì)遺漏恢復(fù)6個(gè)跳開關(guān)等。

工作執(zhí)行

25%

工卡/手冊, 19%

安全提示, 15%

其他

13%

工具保障

12%

程序/SOP

9%

系統(tǒng)工程

3%

航材保障

3%

核心風(fēng)險(xiǎn)

1%

停場/封存飛機(jī)

狀態(tài)管控

0%

工作執(zhí)行 工卡/手冊 安全提示

其他 工具保障 程序/SOP

系統(tǒng)工程 航材保障 核心風(fēng)險(xiǎn)

停場/封存飛機(jī)狀態(tài)管控

174

120

60 49 49

29 29 27 18 9 1 6 2 5 4 1 2 2 4 1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

4月吹哨數(shù)據(jù)

呈報(bào)總數(shù) 有效信息

7、安全吹哨人活動(dòng)開展情況

1 安全形勢

3 安全風(fēng)險(xiǎn)隱患

4

目錄

CONTENTS

下階段質(zhì)量安全工作計(jì)劃

? 前置性風(fēng)險(xiǎn)管理-危險(xiǎn)源識(shí)別

? 安全風(fēng)險(xiǎn)分析

? 安全隱患排查治理

? 昆明維修系統(tǒng)審核

2 安全管理過程評(píng)價(jià)

1、前置性風(fēng)險(xiǎn)管理-危險(xiǎn)源識(shí)別 4月份共識(shí)別危險(xiǎn)源7項(xiàng)（包含一季度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判5項(xiàng)），管控如下：

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

編號(hào) 危險(xiǎn)源 背景 管控措施及進(jìn)度

HD16

DC檢起落架安全

銷

安全小組糾偏：4月5日，B-8732飛機(jī)執(zhí)行 DC 檢工作，協(xié)助維修人員將起落架

安全銷拿下飛機(jī)準(zhǔn)備安裝，被發(fā)現(xiàn)后及時(shí)制止。

組織學(xué)習(xí)《云南維修基地SOP-工作執(zhí)行及信息通報(bào)》DC檢關(guān)于起落架安全銷/夾管控要

求。（已完成）

HD19

機(jī)型和停機(jī)線識(shí)

別

不安全事件信息：5月3日首都航B-30F1飛機(jī)昆明過站機(jī)場機(jī)務(wù)接機(jī)未到規(guī)定停

止線的不安全事件。

①各維修室值班員使用“海航技術(shù)航班保障系統(tǒng)”核實(shí)保障機(jī)型記錄至航線工卡封面，

并將工卡下發(fā)給保障人員。②飛機(jī)進(jìn)港前維修人員需再次核實(shí)保障機(jī)型（首選方式飛常

準(zhǔn)業(yè)內(nèi)版，MOCP上線后可依據(jù)MOCP查詢），并與值班員下發(fā)的保障機(jī)型進(jìn)行對(duì)比，

如不一致及時(shí)舉手報(bào)告。

措施已下發(fā)，項(xiàng)目組評(píng)估將固化至基地SOP暫未完后。

HD15

（一季度風(fēng)險(xiǎn)

分析1）

工具管控風(fēng)險(xiǎn)

不安全事件信息：近期收集到公司內(nèi)外部多起人為原因?qū)е碌墓ぞ呤Э厥录?/p>

暴露出日常工具“三清點(diǎn)”落實(shí)不到位、 對(duì)于“三清點(diǎn)”理解認(rèn)識(shí)不清、特殊

工具的使用安全防范意識(shí)薄弱等問題。

本次風(fēng)險(xiǎn)分析識(shí)別危險(xiǎn)源25項(xiàng)，其中15項(xiàng)可接受，10項(xiàng)需緩解，共制定緩解措施13項(xiàng)，

其中“特殊工具和設(shè)備的培訓(xùn)或?qū)ｍ?xiàng)授權(quán)”推進(jìn)偏慢，目前暫未完成，其他項(xiàng)正常推進(jìn)。

一季度風(fēng)險(xiǎn)分

析2

MOCP系統(tǒng)啟用

風(fēng)險(xiǎn)

維修工程網(wǎng)將于4月正式上線使用MOCP系統(tǒng)，該系統(tǒng)將整合維修工程網(wǎng)信息通

報(bào)、技術(shù)支援、維修控制、AOG管理、技術(shù)決策等多方面功能，需對(duì)該系統(tǒng)啟

用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并制定緩解措施。

目前識(shí)別危險(xiǎn)源24項(xiàng)，其中5項(xiàng)正在溝通確認(rèn)，其余19項(xiàng)均已制定措施并正常推進(jìn)落實(shí)，

危險(xiǎn)源識(shí)別持續(xù)開展。目前“機(jī)隊(duì)狀態(tài)”“MCO平臺(tái)”“信息通報(bào)”模塊正式啟用,其

余機(jī)械不正常事件、AOG平臺(tái)預(yù)計(jì)5月底正式啟用。整體管控正常。

一季度風(fēng)險(xiǎn)分

析3

祥鵬航空取消過

站維修放行

近期祥鵬航空擬申請B737NG系列，A320系列和A330系列“取消過站維修放行”

運(yùn)行，涉及實(shí)施政策及主要工作流程的變化，模式的轉(zhuǎn)變。 本月祥鵬“取消過站維修放行”暫未運(yùn)行。

一季度風(fēng)險(xiǎn)分

析4

版納外站風(fēng)險(xiǎn)管

控

版納未基地派駐外站，目前納入“分基地管控”核心風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。 通過風(fēng)險(xiǎn)會(huì)議識(shí)別如工具設(shè)備管理、超授權(quán)工作、疲勞管控等7項(xiàng)危險(xiǎn)源，均已制定措

施，截至目前各項(xiàng)措施正常推進(jìn)中，未發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差。

一季度風(fēng)險(xiǎn)分

析5

夏季高溫天氣導(dǎo)

致的地面設(shè)備、

車輛自燃風(fēng)險(xiǎn)

下一季度全國范圍內(nèi)陸續(xù)進(jìn)入夏季，在高溫炎熱天氣的影響下，如果疊加地面

設(shè)備檢查、維保不當(dāng)、設(shè)備老化等因素，容易造成地面設(shè)備、車輛冒煙、自燃

等消防類事件

①生產(chǎn)管理中心嚴(yán)格做好地面設(shè)備設(shè)施維保，對(duì)老化設(shè)備及時(shí)隔離送修；②各單位做好

消防設(shè)備設(shè)施隱患排查，對(duì)消防設(shè)備狀態(tài)、使用方法的掌握情況等方面開展排查；③內(nèi)

場使用鋰電池的車輛、設(shè)備做好充電環(huán)境條件管控，嚴(yán)禁在過熱、暴曬環(huán)境下充電，同

時(shí)對(duì)充電時(shí)間進(jìn)行監(jiān)控。

生產(chǎn)管理中心已完成車輛、地面設(shè)備的排查，并組織完成車輛設(shè)備使用安全事項(xiàng)的培訓(xùn)。

監(jiān)督建議：針對(duì)危險(xiǎn)源措施推進(jìn)落實(shí)，責(zé)任部門及時(shí)跟蹤并推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的落地，如存在推進(jìn)困難及時(shí)上報(bào)協(xié)調(diào)解決，確保風(fēng)險(xiǎn)控制措施有效落實(shí)。

2、安全風(fēng)險(xiǎn)分析1：地面行車安全風(fēng)險(xiǎn)

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

? 近期連續(xù)發(fā)生2起民航地面行車安全事件，往年二季度公司范圍內(nèi)也發(fā)生多起地面行車安全事件并造成一定的影響，主要表

現(xiàn)為人員注意力不集中、違規(guī)駕駛（如未在“停”止線停車觀察、行車接聽電話、未有效設(shè)置駐車制動(dòng)等）等。具體如下：

◆2023年5月5日兩起：①首都航空一架

A320飛機(jī)在浦東機(jī)場153機(jī)位被一輛拖

車剮蹭；②廈門機(jī)場一輛擺渡車撞碎候

機(jī)樓玻璃幕墻。

◆2021年5月6日，新疆基地生產(chǎn)車司機(jī)未提前停車等待

造成南航B737飛機(jī)入位受到影響。2019 年 7 月 22 日

，福州基地專職司機(jī)在道口“?！敝咕€前未停車觀察，

與正在 T4滑行道上滑行的廈航飛機(jī) B-1550 發(fā)生搶道

，造成廈航機(jī)組剎車。

◆2018 年 5 月 12 日，重慶基地內(nèi)場兼

職司機(jī)在接聽電話時(shí)由于手剎未拉到位

，導(dǎo)致車輛后移與車道邊的護(hù)磚剮蹭

監(jiān)督指令：

1、生產(chǎn)管理中心組織對(duì)現(xiàn)有車輛狀態(tài)進(jìn)行排查，尤其是車輛車輪、制動(dòng)系統(tǒng)、燃油管路等，對(duì)存在的問題隱患及時(shí)進(jìn)行維修處理。

2、各單位嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于做好內(nèi)場車輛運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控的安全提示》，特別是駕駛員疲勞管控、健康狀態(tài)管控等。

3、基地預(yù)防飛機(jī)地面受損項(xiàng)目組組織科室/中心加強(qiáng)駕駛員行車安全的檢查力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)穿越等待位置標(biāo)志、駕車撥打電話、駕駛超速等典

型違章行為嚴(yán)肅追責(zé)。

2、安全風(fēng)險(xiǎn)分析2：維修過程中“錯(cuò)、漏、忘”風(fēng)險(xiǎn)

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

? 隨著航班高位運(yùn)行，維修工作量明顯增加，人員狀態(tài)、數(shù)量、精力不足導(dǎo)致“忙中出錯(cuò)”，衍生“錯(cuò)、忘、漏”風(fēng)險(xiǎn)，

關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)如下：

疲勞管控不足 01

隨著航班增長，維修工作量增加，對(duì)于人員派駐、培訓(xùn)、

支援、跟機(jī)等工時(shí)管控不足，容易導(dǎo)致疲勞風(fēng)險(xiǎn)。如：近

期發(fā)現(xiàn)曼谷派駐人員工時(shí)未按要求簽到。

02

工作中斷導(dǎo)致遺忘

運(yùn)行壓力增加，工作安排不合理，工作中

斷等情形下導(dǎo)致維修工作執(zhí)行不到位，如：

工具“三清點(diǎn)”執(zhí)行偏差（4月29日成都

一次手套清點(diǎn)不到位；5月2日警告牌清

點(diǎn)不到位）；

03

預(yù)防錯(cuò)漏裝風(fēng)險(xiǎn)管控不足

通過4月安全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，持單作業(yè)問題存

在上升趨勢，同時(shí)可能存準(zhǔn)備時(shí)間不足、風(fēng)險(xiǎn)

分析流于形式等情形，如：5月7日昆明三室發(fā)

現(xiàn)B6015飛機(jī)執(zhí)行左發(fā)起動(dòng)機(jī)磁堵檢查時(shí)，因

臨時(shí)調(diào)整工作者，未借用放大鏡，可能導(dǎo)致工

作執(zhí)行偏差。

差錯(cuò)

監(jiān)督指令：各中心/科室做好維修人員疲勞度管控，加強(qiáng)交叉復(fù)核機(jī)制的落實(shí)，持續(xù)推進(jìn)“手冊員工”開展，嚴(yán)防維修過程中“錯(cuò)、

忘、漏”事件發(fā)生。

2、安全風(fēng)險(xiǎn)分析3：人員受傷風(fēng)險(xiǎn)

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

近期內(nèi)外部發(fā)生多起人員受傷事件，如被場內(nèi)車輛撞傷（兩起）、上下梯架跌落等達(dá)到輕傷級(jí)別，需對(duì)人員受傷引起足夠重視。

監(jiān)督指令：

1.預(yù)防人員受傷核心風(fēng)險(xiǎn)專家組結(jié)合內(nèi)外部不安全事件組織各單位業(yè)務(wù)專家開展風(fēng)險(xiǎn)研討，識(shí)別危險(xiǎn)源和排查安全隱患，確保風(fēng)險(xiǎn)可控。

2.各基地結(jié)合當(dāng)日天氣環(huán)境，在一次JHA分析中做好車間風(fēng)險(xiǎn)提示，包括雷雨天氣、高溫天氣等方面導(dǎo)致人員受傷風(fēng)險(xiǎn)。

人員因素

? 基地內(nèi)部，主要表現(xiàn)為人員受傷措施落實(shí)不到位，當(dāng)?shù)貦C(jī)場機(jī)坪行為規(guī)范未

形成指導(dǎo)性文件

1）未使用安全帶：

? 3月25日昆明B7167飛機(jī)執(zhí)行雷擊點(diǎn)多名工作者高空作未使用安全帶；

? 4月16日麗江B1248十天檢檢查APU時(shí)工作者未穿戴安全帶。

? 5月4日成都B6088燃油量傳感器排故，工作者在大翼根部兩米梯架上未正確佩戴安全帶。

2）梯架設(shè)備使用不規(guī)范：

? 5月2日成都B5372航后機(jī)位224L使用梯架未第一時(shí)間將護(hù)欄拉上。

? 4月13日定檢B1798正在撤離右前勤務(wù)門梯架，攔門繩已安裝，工作者穿越攔門繩上下飛機(jī)；

? 4月8日昆明B1209飛機(jī)工作者使用梯架上下后貨艙，梯架平臺(tái)與后貨艙距離約1米；

3）機(jī)坪行為規(guī)范

4月26日，成都天府人員被川航貨運(yùn)傳送帶車后視鏡擦碰事件，車間對(duì)當(dāng)?shù)貦C(jī)場人員受傷風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

不到位。

隨季節(jié)特征面臨的人員受傷關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)：

? 雷雨天氣，人員雷擊、視線受阻磕碰等

? 高溫天氣人員中暑

? 梯架設(shè)備使用受傷，高處作業(yè)跌落

? 典型外部人員受傷事件

高處跌落：4月13日某單位員工在上下機(jī)庫維修

工作平臺(tái)過程中從機(jī)庫維修工作平臺(tái)上下臺(tái)階扶

手中間鏤空且意外跌落導(dǎo)致受傷。

高處跌落：5月7日某單位維修人員空間及位置問

題需倚靠在前貨艙門內(nèi)側(cè)工作，后續(xù)前貨艙門從

外部被打開，人員從貨艙跌落受傷。

車輛撞傷：4月27日某單位員工過站保障監(jiān)護(hù)期

間被從道路左轉(zhuǎn)彎駛?cè)霗C(jī)位調(diào)頭的牽引車撞傷。

2、安全風(fēng)險(xiǎn)分析4：航線繞機(jī)漏檢風(fēng)險(xiǎn)

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

人員因素

? 根據(jù)歷史不安全事件數(shù)據(jù)分析，二季度航線繞機(jī)漏檢高發(fā)，加之季節(jié)更替雷雨天氣多發(fā)，鳥類遷徙，雷擊、鳥擊事件進(jìn)入高發(fā)期，以及航班

恢復(fù)高位運(yùn)行，飛機(jī)停場時(shí)間短，DC檢增加等，存在維修人員檢查不到位的可能。歷史同期典型不安全事件如下：

◆2021年4月3日,首航B-1013，三亞機(jī)務(wù)航前

檢查發(fā)現(xiàn)左發(fā)右側(cè)反推內(nèi)部封嚴(yán)條缺失、C

涵道內(nèi)存在不同程度的損傷，經(jīng)公司技術(shù)團(tuán)

隊(duì)評(píng)估需更換左發(fā)右側(cè)反推。

◆2020年05月20日，海口執(zhí)行航前檢查發(fā)現(xiàn)天

航B-3287飛機(jī)左水平安定面翼尖后部有雷擊

痕跡，后續(xù)完成雷擊檢并對(duì)相關(guān)損傷進(jìn)行處理

。

◆2019年5月28日，海航B-1927飛機(jī)太原航后白班車

間完成斷電工作，夜班車間在執(zhí)行航后例行檢查工

作時(shí)，發(fā)現(xiàn)飛機(jī)電瓶電門處在ON位，電瓶低壓（8

伏），低于工卡要求。

根據(jù)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，2023以來云南基地未發(fā)生飛機(jī)外觀目視檢查結(jié)果類事件，各站點(diǎn)航線例行工作執(zhí)行問題時(shí)有發(fā)生（多為工卡簽署、滑油添加不及

時(shí)等），但未針對(duì)繞機(jī)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)管控，也未開展繞機(jī)檢查專項(xiàng)提升工作，具體如下：

? 高風(fēng)險(xiǎn)或易漏檢區(qū)域未針對(duì)性管控：基地針對(duì)航線例行工作執(zhí)行成立核心風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目組，但對(duì)于飛機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)或易漏檢區(qū)域，如需采取多站位多角度的方

式進(jìn)行檢查區(qū)域，未形成管控標(biāo)準(zhǔn)；

? 外觀目視檢查未開展專項(xiàng)提升：針對(duì)飛機(jī)外觀目視檢查未開展專項(xiàng)監(jiān)察以及專項(xiàng)培訓(xùn)，授權(quán)人員（特別是新授權(quán)人員）目視檢查技能缺少持續(xù)評(píng)估。

監(jiān)督指令：

1、預(yù)防航線例行工作執(zhí)行偏差項(xiàng)目組收集內(nèi)外部不安全事件進(jìn)行分析分類，建立繞機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)或易漏檢區(qū)域清單并開展培訓(xùn)，尤其是針對(duì)新授權(quán)人員、轉(zhuǎn)崗人員、

長期執(zhí)行定檢人員等，確保人員目視檢查技能。

3、各維修室強(qiáng)化人員繞機(jī)檢查監(jiān)督力度，視情采取如繞機(jī)全過程監(jiān)督檢查、試錯(cuò)等方式，提升人員繞機(jī)檢查質(zhì)量。

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

? 重大安全隱患定義：是指危害和整改難度較大，應(yīng)當(dāng)全部或者局部停產(chǎn)停業(yè)，并經(jīng)過一定時(shí)間整改治

理方能排除的安全隱患，或者因外部因素影響致使民航生產(chǎn)經(jīng)營單位自身難以排除的安全隱患。

? 重大隱患分類：

1、組織原因嚴(yán)重違規(guī)違章、超能力運(yùn)行等安全管理缺陷。

2、關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施狀況嚴(yán)重違規(guī)違章等不安全狀態(tài)

3、關(guān)鍵崗位人員嚴(yán)重違規(guī)違章等不安全行為。

?民用航空器維修單位在 12 個(gè)日歷月內(nèi)存在下列情形，應(yīng)判定為重大安全隱患：

? 組織原因嚴(yán)重違規(guī)違章

1．未按照經(jīng)批準(zhǔn)的許可維修范圍和限制，重復(fù)違規(guī)從事民用航空器及其部件維修工作。

2. 重復(fù)出現(xiàn)違規(guī)使用不符合崗位資質(zhì)的人員從事維修及相關(guān)管理工作。

3. 在維修許可審定過程中，存在弄虛作假情況，或通過提供虛假材料等不正當(dāng)手段取得維修許可證及其

許可維修項(xiàng)目。

4. 未建立或未有效實(shí)施相關(guān)管理制度，重復(fù)出現(xiàn)關(guān)鍵維修管理人員管理記錄造假、維修記錄造假，或相

關(guān)培訓(xùn)和資質(zhì)記錄造假。

? 工具或器材狀況嚴(yán)重違規(guī)違章等不安全狀態(tài)

1. 維修工作中多次使用的工具不符合規(guī)章要求。

2. 不合格的航材在維修工作中被違規(guī)大面積使用。

?關(guān)鍵崗位人員嚴(yán)重違規(guī)違章等不安全行為重復(fù)出現(xiàn)同類維修差錯(cuò)的情形。

關(guān)于下發(fā)《民航重大安全隱患判定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知：2023年5月4日，民航局發(fā)布《民航重大安全隱患判定標(biāo)準(zhǔn)（試

行）》對(duì)重大安全隱患進(jìn)行了分類，并列舉了具體樣例，具體如下：

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

安全隱患1：持單作業(yè)執(zhí)行偏差呈上升趨勢，手冊員工管控力度不足

公司3月起開展以“抓作風(fēng)、強(qiáng)敬畏、守底線”為主題的手冊員工專項(xiàng)整頓活動(dòng)，主要通過宣傳教育、監(jiān)督檢查、獎(jiǎng)懲應(yīng)用等措施推進(jìn)“手冊員工”意識(shí)在維修一

線“入腦入心”，實(shí)現(xiàn)打造“手冊員工”的總體目標(biāo)?；匕踩ＷC體系檢查發(fā)現(xiàn)，4月份手冊員工執(zhí)行偏差問題呈上升趨勢（3月份4起，4月份6起），具體如

下：

質(zhì)量監(jiān)察：

1、 4 月 14 日 ，昆明三室，B-5288 飛機(jī)，檢查航后例行工作已完成工卡已簽署，發(fā)現(xiàn)工卡 JC-73N-AF-01R00 中“V”項(xiàng)目的機(jī)組氧氣壓力檢查的參照溫度欄

未填寫。--簽全

2、4月17日，昆明三室，B-6943飛機(jī)昆明航后，檢查更換右前輪工作，工作已執(zhí)行到安裝步驟，但簡卡中飛機(jī)號(hào)、日期、拆裝位置未填寫。--簽全

3、4 月 26 日，昆明三室，B-300K飛機(jī)，檢查更換左外主輪，發(fā)現(xiàn)飛機(jī)頂升前未按要求松剎車，不符合 AMM 手冊要求。--做對(duì)

自主糾偏：

4月5日，昆明三室發(fā)現(xiàn)B-6947飛機(jī)工作者在執(zhí)行液壓儲(chǔ)壓器充氣勤務(wù)時(shí)未在地面勤務(wù)蓋板設(shè)置警告牌，有一個(gè)跳開關(guān)未拔出，不符合構(gòu)型設(shè)置要求。--做對(duì)

4月12日，昆明二室發(fā)現(xiàn)工作者未按AMM要求執(zhí)行B-7167飛機(jī)更換右大翼位置燈工作。--看懂

4月12日，昆明二室發(fā)現(xiàn)工作者在B-7990讀取空調(diào)數(shù)據(jù)后，未將再循環(huán)風(fēng)扇電門未按工卡要求恢復(fù)到AUTO位。--做對(duì)

監(jiān)督指令：

1、各科室將手冊員工/持單作業(yè)類隱患納入隱患庫進(jìn)行治理；

2、基地安全保證體系（安全小組、質(zhì)量監(jiān)察、干部下一線）持續(xù)加大手冊員工作監(jiān)察力度；

3、發(fā)現(xiàn)隱患評(píng)估運(yùn)用臨界差錯(cuò)、作風(fēng)量化和作風(fēng)畫像、短板人員等進(jìn)行管控。

3、 安全隱患排查

4月質(zhì)量隱患排查完成 《預(yù)防人員受傷專項(xiàng)監(jiān)察》、《疲勞管控》、《工具管控專項(xiàng)監(jiān)察》、《質(zhì)量監(jiān)督檢查單》、《例行工卡執(zhí)行情況檢查》，共計(jì)識(shí)別隱患36

項(xiàng)，下發(fā)整改5項(xiàng)，均已完成整改措施制定，驗(yàn)證關(guān)閉1項(xiàng)，其余4項(xiàng)在落實(shí)整改中。主要安全隱患如下：

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

◆《培訓(xùn)大綱》中崗位新增培訓(xùn)課程，已授權(quán)人員未及時(shí)組織完成培訓(xùn)，也未對(duì)人員進(jìn)行工作限制

支持案例：

1、4月11日排查發(fā)現(xiàn)昆明維修中心 21 名已授權(quán)線維修人員未參加過《邊推邊啟動(dòng)運(yùn)行培訓(xùn)》，該課程于2020 年 7 月

加入《培訓(xùn)大綱》；

2、4月25日排查發(fā)現(xiàn)基地部分已授權(quán)技術(shù)員未完成《維修技術(shù)員專項(xiàng)補(bǔ)充培訓(xùn)-NDB 等更新》，該課程于2021年12月

28日加入《培訓(xùn)大綱》；

3、4月26日排查發(fā)現(xiàn)部63名BT 授權(quán)人員未完成《JSXX17定檢特定工卡培訓(xùn)項(xiàng)》，該課程于2014已加入《培訓(xùn)大綱》，

為按機(jī)型和定檢級(jí)別劃分，基地未對(duì)該課程對(duì)應(yīng)的“專項(xiàng)”授權(quán)開展評(píng)估。

◆《044質(zhì)量授權(quán)程序》、《045部門授權(quán)程序》修訂新增崗位或崗位新增授權(quán)要求未及時(shí)評(píng)估

支持案例：3月22日排查發(fā)現(xiàn)《部門授權(quán)管理程序》于2022年12月5日新增了航線車間值班員授權(quán)項(xiàng)

目，培訓(xùn)大綱中規(guī)定了對(duì)應(yīng)培訓(xùn)課程，航線車間有5人已完成該項(xiàng)培訓(xùn)，但均未完成相應(yīng)授權(quán)，評(píng)估

應(yīng)組織車間值班員完成培訓(xùn)并授權(quán)。

◆《教學(xué)大綱》中課程適用的崗位缺少評(píng)估，導(dǎo)致應(yīng)訓(xùn)人員未完成培訓(xùn)課程

支持案例：3月按照安全培訓(xùn)大綱要求對(duì)適用人員的相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)部分崗位未完成《教學(xué)

大綱》對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)課程。4月審核發(fā)現(xiàn)《教學(xué)大綱》中《ZX20007應(yīng)急處置培訓(xùn)》基地未進(jìn)行評(píng)估，

基地部分“應(yīng)急處置人員”未完成該課程。

監(jiān)督指令：各中心/科室對(duì)照公司/基地授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)以及《培訓(xùn)大綱》《教學(xué)大綱》對(duì)人員授權(quán)對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)符合性進(jìn)行排查，確保符合要求，并針對(duì)培訓(xùn)不

滿足的人員進(jìn)行工作限制或取消授權(quán)，對(duì)部分復(fù)雜項(xiàng)目（如《JSXX17定檢特定工卡培訓(xùn)項(xiàng)》）視情采取內(nèi)部授權(quán)方式進(jìn)行管控。

安全隱患2：人員授權(quán)管理不到位

基地范圍內(nèi)，人員的授權(quán)主要分為質(zhì)量授權(quán)和部門授權(quán)。4月開展基地人員授權(quán)管理情況隱患排查，排查發(fā)現(xiàn)部分授權(quán)存在管理偏差，主要存在以下方面：

民航重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

安全隱患3：定檢維修組織管理精細(xì)化程度不足

近期，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，定檢維修室執(zhí)行偏差不斷增加，4月份共有3起，存在定檢維修過程中組織管理不精不細(xì)的問題，具體如下：

質(zhì)量監(jiān)察：

2023年4月7日，定檢維修室執(zhí)行B-5823飛機(jī)“功能檢查飛行速度剎車自動(dòng)收回系統(tǒng)”工卡，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)駕駛艙僅一名維修人員在執(zhí)行該工作，未執(zhí)行互檢。

2023年4月23日，定檢執(zhí)行B-5449飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)水洗工作洗發(fā)車出水流量和參數(shù)表中的標(biāo)準(zhǔn)值不符。

2023年4月30日，定檢執(zhí)行B-8731飛機(jī)稱重工作，發(fā)現(xiàn)中央油箱放油時(shí)飛機(jī)未正確接地，不符合AMM手冊要求。

自主糾偏：

1、4月15日，SAP系統(tǒng)中MP項(xiàng)目已劃分并分配到區(qū)域，首次工作執(zhí)行不存在問題；但針對(duì)EO類等工作未劃分區(qū)域，首次工作執(zhí)行識(shí)別的責(zé)任人不明確。

2、4月19日，審批客艙區(qū)域更換應(yīng)急門氣瓶組件工作二次JHA時(shí)，發(fā)現(xiàn)二次JHA中未將一次JHA中科室管理團(tuán)隊(duì)對(duì)于艙門滑梯預(yù)位和解除預(yù)位的風(fēng)險(xiǎn)提示納入其

中，現(xiàn)場糾正。

存在不足：

1、項(xiàng)目經(jīng)理、班組長的職責(zé)劃分和落實(shí)存在不足。

2、項(xiàng)目經(jīng)理、班組長對(duì)工作準(zhǔn)備和執(zhí)行情況關(guān)注度不足，缺乏有效的組織和精細(xì)化管理。

3、維修中心對(duì)定檢維修室人員變動(dòng)后的響應(yīng)和幫扶欠缺。

監(jiān)督指令：（請定檢維修室經(jīng)理、安全主管和質(zhì)量中心做一次面談）

1、定檢維修室明確各級(jí)人員職責(zé)，強(qiáng)化放行、檢驗(yàn)和試車等關(guān)鍵崗位人員的排班管理。

2、各單位第一責(zé)任人及各級(jí)管理干部要落實(shí)“四個(gè)一”，密切關(guān)注員工工作狀態(tài)、作業(yè)環(huán)境和實(shí)際需求。

三、典型風(fēng)險(xiǎn)隱患

4、D.300369昆明維修系統(tǒng)審核

根據(jù)公司2023年度質(zhì)量審核計(jì)劃，質(zhì)量管理中心于2023年4月26日至28日執(zhí)行了D.300369飛機(jī)維修系統(tǒng)（昆明）審核，本次審核

從云南基地廠房設(shè)施管理、工具設(shè)備管理、人員培訓(xùn)和授權(quán)管理、適航性資料和維修記錄管理、飛機(jī)維修和勤務(wù)過程管理以及應(yīng)急管理

等9個(gè)方面開展，旨在驗(yàn)證云南維修基地（昆明）飛機(jī)維修系統(tǒng)管理的符合性、適用性及有效性，本次審核發(fā)現(xiàn)問題12項(xiàng)，下發(fā)整改12

項(xiàng)，具體情況如下：

審核項(xiàng)目 審核要點(diǎn)以及結(jié)果評(píng)價(jià)

廠房設(shè)施管理 辦公場所以及廠

房設(shè)施環(huán)境

工具設(shè)備管理 設(shè)備采購與配置

管理

工具設(shè)備驗(yàn)收

和入庫管理

計(jì)量工具設(shè)備管

理

工具設(shè)備存儲(chǔ)

管理

工具設(shè)備借用管

理

工具設(shè)備和車輛

維護(hù)保養(yǎng)管理

器材管理 昆明器材庫房管

理

器材借還 現(xiàn)場使用管理

人員培訓(xùn)和授權(quán)

管理 質(zhì)量授權(quán) 內(nèi)部授權(quán)

適航性資料和維

修記錄管理

適航性資料及維

修手冊查閱

維修現(xiàn)場工卡

有效性管控 維修數(shù)據(jù)管理 維修記錄填寫

飛機(jī)維修和勤務(wù)

過程管理

航線和定檢維修

工作準(zhǔn)備

飛機(jī)交接與工

作交接

維修現(xiàn)場維修和

勤務(wù)管理 班組管理 故障處理和飛機(jī)

放行管理

維修工作作風(fēng)規(guī)

范管理

機(jī)場管理 FOD管理 機(jī)坪設(shè)備與車

輛管理

機(jī)坪作業(yè)人員機(jī)

場安全培訓(xùn)管理

鳥擊報(bào)告與物

證管理

輪胎扎傷報(bào)告與

證據(jù)確認(rèn)管理

應(yīng)急管理 應(yīng)急人員管理 應(yīng)急標(biāo)準(zhǔn)流程

的建立 應(yīng)急事件和啟動(dòng) 信息通報(bào)及響

應(yīng)

應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急

演練

典型問題如下：

（1）計(jì)量工具管理體系擊穿

? 生產(chǎn)管理中心：特殊類自檢計(jì)量器具計(jì)量周期管

控、計(jì)量超差追溯管控不符合程序要求。公司程

序修訂后中心未組織學(xué)習(xí)和變更內(nèi)容的評(píng)估，后

續(xù)內(nèi)部糾偏也未發(fā)現(xiàn)。

（2）內(nèi)部授權(quán)缺乏管控

? 昆明維修中心：內(nèi)部授權(quán)書-飛機(jī)維修中心無稱

重指揮員授權(quán)；

（3）昆明航線/定檢生產(chǎn)準(zhǔn)備管理不足

? 昆明維修中心：航線維修生產(chǎn)準(zhǔn)備管理存在不足

導(dǎo)致人員工作準(zhǔn)備時(shí)工卡研讀不到位；定檢工卡

分析未按程序要求開展；

（4）基地應(yīng)急管理體系不完善

? 維修控制中心：《云南維修基地應(yīng)急處置SOP》

未及時(shí)進(jìn)行修訂，應(yīng)急人員資質(zhì)管理未建立。

1 安全形勢

3 典型安全風(fēng)險(xiǎn)隱患 目錄 4 CONTENTS 下階段質(zhì)量安全工作計(jì)劃

2 安全管理過程評(píng)價(jià)

1、根據(jù)基地《雙重預(yù)防工作機(jī)制推進(jìn)方案》試運(yùn)行結(jié)

果，修訂并完善《雙重預(yù)防機(jī)制SOP》,形成標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)

文件

3、推動(dòng)各維修室落實(shí)《海航技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)班組建設(shè)》

各項(xiàng)工作，推進(jìn)網(wǎng)格化班組落地

2、持續(xù)開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)內(nèi)外部突出風(fēng)險(xiǎn)

進(jìn)行研判，并監(jiān)督各單位落實(shí)相關(guān)措施

四、下階段質(zhì)量安全工作計(jì)劃

03 專題工作匯報(bào)（各5分鐘）；

3.1預(yù)防飛機(jī)地面受損核心風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目組匯報(bào)核心風(fēng)險(xiǎn)工作推進(jìn)情況（管控思

路、管控現(xiàn)狀以及開展計(jì)劃等）；

04 各參會(huì)單位視情補(bǔ)充發(fā)言（每個(gè)單位3分鐘以內(nèi)）；

05 基地領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評(píng)并提出工作要求