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他醫(yī)院進(jìn)行比較，建議采取如下方法。

1.住院(出院)病歷：

⑴每年度分別從 6 月、12 月第二周全院出院患者的病歷中隨機(jī)抽取 30 份，填寫住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表。⑵每年度分別從 6 月、12 月第二周手術(shù)科室出院患者的病歷中隨機(jī)抽取 30 份，填寫外科住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表。2.門診處方：每年度分別從 6 月、12 月第三周中一日(除節(jié)假日)

門診成人普通(除急診、高干病房、傳染科、兒科、中藥)處方，隨機(jī)抽樣 100 張?zhí)幏?；設(shè)定為每病例一張?zhí)幏?，填寫門診處方用藥情況調(diào)查表。

3.每年度(或分段)填寫住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表。㈥資料分析

1.出院患者抗菌藥物使用率：出院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物患者數(shù)／調(diào)查患者數(shù)×100％。

2.住院患者抗菌藥物使用率：住院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物患者數(shù)／調(diào)查患者數(shù)×100％。

3.每千住院日某抗菌藥物的 DDD 頻數(shù)：每千住院日某抗菌藥物的 DDD 頻數(shù)=抗菌藥物的 DDD 頻數(shù)／累計(jì)住院日數(shù)×1000‰。4.治療使用抗菌藥物構(gòu)成比：治療使用抗菌藥物構(gòu)成比=治療使用抗菌藥物患者 1 與 6 數(shù)／總的使用抗菌藥物患者數(shù)×100％。5.預(yù)防使用抗菌藥物構(gòu)成比：預(yù)防使用抗菌藥物構(gòu)成比=預(yù)防性使用抗菌藥物患者數(shù)／總的使用抗菌藥物患者數(shù)×100％。

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6.圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物使用情況：⑴術(shù)前一劑(術(shù)前用藥時(shí)間≤2h)抗菌藥物使用率=術(shù)前一劑(術(shù)前用藥時(shí)間≤2h)抗菌藥物使用患者數(shù)／調(diào)查患者數(shù)×100％。⑵使用抗菌藥物種類構(gòu)成比=使用某類抗菌藥物患者數(shù)／總的使用抗菌藥物患者數(shù)×100％。

⑶使用抗菌藥物療程構(gòu)成比=術(shù)后停藥時(shí)間在一定范圍的(≤24h和>24h、≤48h 和>48h、3～7 日和>7 日)患者數(shù)／總的使用抗菌藥物患者數(shù)×100％。

7.治療使用抗菌藥物患者病原學(xué)送檢率：治療使用抗菌藥物患者病原學(xué)送檢率=治療使用抗菌藥物患者病原學(xué)送檢數(shù)／總的治療使用抗菌藥物患者數(shù)×100％。

8.門診處方抗菌藥物使用率：門診處方抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物處方數(shù)／調(diào)查處方數(shù)×100％。

㈦總結(jié)和反饋

抗菌藥物調(diào)查資料應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和反饋，對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，提出解決辦法，實(shí)施后再進(jìn)行評價(jià)。㈧調(diào)查表樣表

住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表；外科住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表；門診處方用藥情況調(diào)查表；年度住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表。

圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用合理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

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(參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定)

五、細(xì)菌耐藥監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程㈠對臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的要求

科室： 住院號(hào)： 主管醫(yī)師： 年月日考評項(xiàng)目 合理 不合理 分值實(shí)際評分備注適應(yīng)證 有 無 15

藥物選擇 正確 不正確 10

術(shù)前（初次）

給藥時(shí)間

術(shù)前 2h 內(nèi)

術(shù)前>2h

或術(shù)前不用術(shù)后用

10

術(shù)中追加 手術(shù)時(shí)間≥3h 即追加 手術(shù)時(shí)間＞3h 未追加5

術(shù)后用藥

Ⅰ類切口：24h 內(nèi)

Ⅱ類切口：48h 內(nèi)

Ⅲ類切口：3～7 天

Ⅰ類切口：時(shí)間＞24h

Ⅱ類切口：時(shí)間＞48h

Ⅲ類切口：時(shí)間＞7 天10

聯(lián)合用藥

有指征，二種有協(xié)同

作用

無指征或使用不正確10

用藥途經(jīng) 正確 不正確 5

用法用量 正確 不正確 5

不良反應(yīng) 正確處置并上報(bào)

處置不當(dāng)，病情加重，未填表上報(bào)

5

頻繁換藥 無 有 5

用藥記錄 有用藥分析、記錄 無用藥分析、記錄 5

禁忌證 無 有 5

分級管理 執(zhí)行 未執(zhí)行 10一票否決評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 不合理（<70 分） 基本合理（70-90 分）合理（>90 分）評分合計(jì)

科主任評價(jià) 科主任簽字評價(jià)結(jié)論 評審專家簽字

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1.微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)臨床需要，規(guī)范地進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確率，及時(shí)向臨床發(fā)回報(bào)告。

2.微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保留臨床分離細(xì)菌對抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將分析的結(jié)果及時(shí)反饋給管理部門和臨床科室。

3.積極參加所在地區(qū)和全國的耐藥監(jiān)測網(wǎng)，為當(dāng)?shù)睾腿珖募?xì)菌耐藥監(jiān)測作出貢獻(xiàn)。

㈡對臨床科室的要求

1.要提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，要求臨床醫(yī)生在感染性疾病診斷和治療過程中，在使用抗菌藥物之前，及時(shí)從感染部位特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。2.臨床各科室收到病原學(xué)檢查結(jié)果后，要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用或調(diào)整抗菌藥物。

3.臨床各科室要關(guān)注本地區(qū)、本醫(yī)院和本科室的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，并根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測的總結(jié)分析報(bào)告，合理使用抗菌藥物。㈢對管理部門的要求

1.醫(yī)院感染管理部門(或委托臨床微生物實(shí)驗(yàn)室)負(fù)責(zé)對病原學(xué)檢查及細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，至少每年進(jìn)行一次細(xì)菌耐藥性的綜合分析，將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果向業(yè)務(wù)院長、藥事管理委員會(huì)以及抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組報(bào)告，并向醫(yī)務(wù)處、設(shè)備科和各臨床科室反饋。2.醫(yī)院感染管理部門(或委托臨床微生物實(shí)驗(yàn)室)每年要將主要目

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標(biāo)細(xì)菌對抗菌藥物的敏感、耐藥情況做年度總結(jié)分析，必要時(shí)將細(xì)菌耐藥情況與抗菌藥物使用情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，在全院通報(bào)總結(jié)分析結(jié)果。

3.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況責(zé)成設(shè)備科對相關(guān)抗菌藥物品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，必要時(shí)對醫(yī)院用藥情況進(jìn)行干預(yù)和調(diào)整(如停用某些耐藥性高的藥物)，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。第四章消毒藥械管理第一節(jié)一般管理措施1.消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。2.購入消毒藥械前，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)消毒藥械的類別，審核相關(guān)證件并查驗(yàn)其分類與產(chǎn)品性質(zhì)、審批機(jī)構(gòu)是否相符，并簽署審核意見。

3.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部門的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購，使用科室不得擅自采購。4.審核的證件及主要內(nèi)容：

⑴消毒劑應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。1)生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證(進(jìn)口產(chǎn)品無)。2)衛(wèi)生部頒發(fā)的國產(chǎn)(進(jìn)口)消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。另有文件注明的，如 75％單方乙醇、次氯酸鈉、戊二醛、紫外線燈、壓力容器滅菌器等不需索要衛(wèi)生許可批件。

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⑵消毒器械應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。1)生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證(進(jìn)口產(chǎn)品無)。2)衛(wèi)生部頒發(fā)的國產(chǎn)(進(jìn)口)消毒器械衛(wèi)生許可批件及附件。3)FI)A(食品藥品監(jiān)督管理局)頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證(進(jìn)口產(chǎn)品無)。

4)FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。另有文件注明不再按照醫(yī)療器械實(shí)施行政許可的，如醫(yī)用室內(nèi)空氣消毒設(shè)備不需索要《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

5)FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證(一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在 SFDA 查詢)。⑶其他證件的復(fù)印件。

1)生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本。2)中國計(jì)量認(rèn)證的消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告。3)各級授權(quán)委托書原件。

4)銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。⑷證件審核的主要內(nèi)容。

1)證件是否在有效期內(nèi)。

2)產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)(經(jīng)營)許可范圍內(nèi)。3)營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。

4)證件復(fù)印件是否加蓋原證持有者印章。5)證件的法人、廠址等信息是否一致。6)各級授權(quán)書的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地

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域范圍及有效時(shí)間、法人簽名等。

5.采購部門驗(yàn)貨：

⑴建立進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度并做好記錄，按照記錄能追查到每批次進(jìn)貨來源。

⑵產(chǎn)品大、中、小包裝上均應(yīng)標(biāo)注實(shí)際生產(chǎn)廠址和衛(wèi)生許可證號(hào)。⑶產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。6.貯存：庫房整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上。

7.發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的產(chǎn)品不得發(fā)放。8.使用中的管理：

⑴科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況。⑵嚴(yán)格按照衛(wèi)生許可批件審批的方法、范圍等使用。⑶懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存、送檢，并在 24h 內(nèi)報(bào)告所在地衛(wèi)生行政部門。⑷大批量不合格消毒劑(過期、污染)應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中化學(xué)性廢物的要求處理。

9.審核樣表：見附表。第二節(jié) 一次性使用醫(yī)療器械、器具管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染管理工作的技術(shù)指導(dǎo)管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)院感染控制科為它的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對醫(yī)院一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品的使用及回收等進(jìn)行監(jiān)督管理。

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2.設(shè)備科為一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購科室，負(fù)責(zé)日常對一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的質(zhì)量審核把關(guān)，確保安全使用。3.一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的使用，是加強(qiáng)消毒隔離工作的重要措施，為確保臨床使用的順利進(jìn)行，一方面設(shè)備科應(yīng)經(jīng)常按照相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)，檢查產(chǎn)品質(zhì)量及證件的有效性；另一方面?zhèn)€使用科室應(yīng)根據(jù)本科室的工作需要，提前做好計(jì)劃以備審核。4.設(shè)備科從生產(chǎn)企業(yè)采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到如下要求：

⑴生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)在銷售所在的藥品監(jiān)督管理部門登記；⑵應(yīng)具備加蓋本企業(yè)印章的如下證件：①《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》有效期內(nèi)復(fù)?。虎凇夺t(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》有效期內(nèi)復(fù)印件；⑶應(yīng)具備加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件，委托授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)范圍；⑷銷售人員身份證；

⑸對于某些標(biāo)注“本品經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌”字樣的醫(yī)療器械必須索取有效的無菌檢驗(yàn)報(bào)告。如一次性手套及口罩、帽子等。5.設(shè)備科從經(jīng)營企業(yè)采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，除應(yīng)達(dá)到第四條規(guī)定外，還應(yīng)具備《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》有效期內(nèi)復(fù)印件。

6.凡在國內(nèi)經(jīng)營或引進(jìn)生產(chǎn)國外進(jìn)口的一次性使用醫(yī)療用品，須索取加蓋供貨方印章的如下證件：

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⑴國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》有效期內(nèi)復(fù)印件。

⑵進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具備滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

7.設(shè)備科購進(jìn)的衛(wèi)生用品，應(yīng)具備加蓋本企業(yè)印章的如下證件：⑴生產(chǎn)企業(yè)所在地省級衛(wèi)生行政部門發(fā)放的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證（有效期四年，每年復(fù)核一次）的復(fù)印件。⑵省級衛(wèi)生行政部門發(fā)放的產(chǎn)品備案憑證的復(fù)印件。⑶經(jīng)過消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格后出具的檢驗(yàn)報(bào)告（全國范圍內(nèi)有效，有效期六個(gè)月）復(fù)印件。

8.凡在國內(nèi)經(jīng)營或引進(jìn)生產(chǎn)國外進(jìn)口的衛(wèi)生用品，須索取加蓋供貨方印章的衛(wèi)生部備案憑證復(fù)印件。

9.進(jìn)入醫(yī)院的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品設(shè)備科必須建立其有效證件檔案袋，要求一個(gè)廠家一個(gè)檔案袋，再次購貨前應(yīng)重新審查證件的有效性，必須做到證件齊全、有效。

10.設(shè)備科應(yīng)建立一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品采購、驗(yàn)收制度，嚴(yán)格執(zhí)行并做好記錄。

⑴采購：檢查證件是否齊全有效、產(chǎn)品與證件是否相符、是否具備與國家相應(yīng)表尊相符的產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等。⑵驗(yàn)收：對每批次進(jìn)入的用品按《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品包裝標(biāo)識(shí)要求》隨機(jī)抽樣進(jìn)行驗(yàn)收。產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。進(jìn)口一次性無菌產(chǎn)品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

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⑶記錄：至少應(yīng)包括購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期、供貨人簽名等，按照記錄應(yīng)能追查到每批用品的進(jìn)貨來源，做到產(chǎn)品與證件相符。采購部門驗(yàn)貨：

11.設(shè)備科及使用科室發(fā)現(xiàn)不合格用品，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制科，不得擅自處理。12.物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。13.超過有效期的證件及驗(yàn)收記錄應(yīng)另外妥善保存至少二年。14.根據(jù)以上條款及其相關(guān)規(guī)章制度，醫(yī)院感染控制科根據(jù)情況實(shí)施檢查，必要時(shí)隨時(shí)檢查，檢查結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤。15.使用中的管理：

⑴進(jìn)入限制區(qū)的產(chǎn)品必須拆除外包裝。⑵科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等。⑶不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具。⑷發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用、封存，并在24h 內(nèi)報(bào)告所在地 FDＡ，不得擅自處理。

⑸使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，并在 24h 內(nèi)報(bào)告所在地 FDA 和衛(wèi)生行政部門。16. 使用后處理：應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求處理一次性醫(yī)療器械、器具證件審核登記表生產(chǎn)企業(yè)

企業(yè)名稱

地址

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法人

電話（傳真）

營業(yè)執(zhí)照

有效期

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許

可證

有效期

醫(yī)療器械注冊證

有效期

經(jīng)營企業(yè)

企業(yè)名稱

地址

法人

電話（傳真）

營業(yè)執(zhí)照期限

醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許

可證

有效期

銷售人員

身份證號(hào)碼

授權(quán)委托書有效期

生產(chǎn)企業(yè)對經(jīng)營企業(yè)

經(jīng)營企業(yè)對個(gè)人

企業(yè)年度檢驗(yàn)時(shí)間

生產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)營企業(yè)

審核時(shí)間 審核者：

審核結(jié)果

采購部門

醫(yī)院感染控制科采購部門簽收人

注：此表一式兩份，一份留醫(yī)院感染管理控制部門，一份交采購部門。第三節(jié)醫(yī)院常用液體消毒劑使標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達(dá)到消毒或滅菌要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。一、基本要求

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1.使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品包裝上的產(chǎn)品說明、使用范圍、使用方法和注意事項(xiàng)等，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

2.消毒劑應(yīng)放置于陰涼通風(fēng)處，避光、防潮、密封保存。3.按產(chǎn)品說明，根據(jù)有效成分含量按稀釋定律配制所需濃度。4.多數(shù)消毒劑配制后穩(wěn)定性下降，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、使用前監(jiān)測濃度。連續(xù)使用的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度，或每次使用前監(jiān)測濃度。5.用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去除污染，徹底清洗干凈，再消毒。

6.用于浸泡消毒時(shí)容器應(yīng)加蓋，并存放于通風(fēng)良好的環(huán)境中。7.消毒劑均有一定的腐蝕性，不宜長時(shí)間浸泡物品或殘留在物品表面，作用時(shí)間達(dá)到后應(yīng)取出或采取有效措施去除殘留消毒劑。8.消毒人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)戴口罩、橡膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。有強(qiáng)烈刺激性氣味時(shí)，人員應(yīng)盡可能離開消毒現(xiàn)場或加強(qiáng)環(huán)境通風(fēng)。二、常用消毒劑㈠戊二醛

1.屬滅菌劑，廣譜、高效、毒副作用大、腐蝕性小、受有機(jī)物影響小、穩(wěn)定性好。適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等的浸泡消毒與滅菌。

2.浸泡法：10h 達(dá)到滅菌水平；10～45ｍin 達(dá)到消毒水平。3.用于碳鋼制品的醫(yī)療器械消毒或滅菌前應(yīng)先加入0.5％亞硝酸

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鈉防銹。堿性戊二醛使用前應(yīng)按照使用說明加入適量碳酸氫鈉調(diào)節(jié)pH 值，此時(shí)穩(wěn)定性明顯降低，使用時(shí)應(yīng)注意。㈡過氧乙酸

1.屬滅菌劑，廣譜、高效、低毒、腐蝕性強(qiáng)、受有機(jī)物影響大、穩(wěn)定性差。原液濃度為 16％～20％(Ｗ／Ｖ)，濃度低于12％時(shí)禁止使用。適用于物品、環(huán)境的消毒與滅菌。

2.常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等。浸泡法：一般污染用0.05％，細(xì)菌芽孢污染用1％。消毒作用5min，滅菌作用 30min。

擦拭法：所用藥物濃度和作用時(shí)間同浸泡法。噴灑法：一般污染表面用 0.2％～0.4％作用30～60min。㈢過氧化氫

1.屬高效消毒劑，廣譜、速效、無毒，腐蝕性強(qiáng)，受有機(jī)物影響很大，純品穩(wěn)定性好。適用于醫(yī)療用品、餐具、飲水和空氣等消毒和口腔含漱、外科傷口清洗。

2.常用消毒方法有浸泡、擦拭、含漱、沖洗等。浸泡法：一般用 3％作用 30min。

擦拭法：所用藥物濃度和作用時(shí)間同浸泡法。其他方法：漱口用 1.0％～1.5％；沖洗傷口用3％。㈣二氧化氯

1.屬高效消毒劑，廣譜、速效、腐蝕性強(qiáng)、受有機(jī)物影響很大。適用于醫(yī)療器械、飲水、餐具、環(huán)境的消毒。

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2.常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等。浸泡法：低效消毒用 100～250mg／L；中效消毒用500mg／L；高效消毒用 1000ｍg／L，浸泡時(shí)間均為30min。擦拭法：所用藥物濃度和作用時(shí)間同浸泡法。噴灑法：低效消毒用 500mg／L，作用30min；中效消毒用1000mg, ／L，作用 60min。

飲水消毒：加入二氧化氯使其濃度成5mg／L，作用5min。㈤含氯消毒劑

1.屬高效消毒劑，廣譜、低毒、腐蝕性強(qiáng)、受有機(jī)物影響大、穩(wěn)定性差。常用的含氯消毒劑有：次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉、三氯異氰尿酸，適用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等消毒。2.常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等。浸泡法：低效消毒用 250～500mg／L，作用10min 以上；高效消毒用 2000～5000mg／L。，作用 30min 以上。擦拭法：所用藥物濃度和作用時(shí)間同浸泡法。噴灑法：低效消毒用 1000mg／L，作用30min 以上；高效消毒用2000ｍg／L，作用 60min 以上。

干粉消毒：對排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯達(dá)10000mg／L，作用 2～6h；對污水的消毒，加入干粉，使有效氯達(dá)50mg／L，作用 2h。

㈥乙醇

1.屬中效消毒劑，速效、無毒、對皮膚黏膜有刺激性、對金屬無

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腐蝕性、受有機(jī)物影響很大、易揮發(fā)、不穩(wěn)定。適用于皮膚、物品表面及醫(yī)療器械的消毒。

2.常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。浸泡法：低效消毒用 75％，作用 10min 以上。擦拭法：用浸有 75％乙醇的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位，待干。

3.乙醇易燃，忌明火。必須使用醫(yī)用乙醇，嚴(yán)禁使用工業(yè)乙醇消毒和作為原料配制。

㈦聚維酮碘(碘伏)

1.屬中效消毒劑，速效、低毒，對皮膚黏膜無刺激、不使皮膚黃染，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性好。適用于皮膚、黏膜等的消毒。2.常用消毒方法有擦拭、沖洗等。

擦拭法：用浸有 0.25％～0.5％聚維酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮膚部位 2～3 遍，待干；用浸有0.05％～0.1％聚維酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或創(chuàng)面部位2～3 遍，作用3～5min。

沖洗法：用 0.025％～0.1％的聚維酮碘沖洗陰道黏膜及創(chuàng)面，作用 3～5min。

3.聚維酮碘對銅、鋁、碳鋼二價(jià)金屬制品有腐蝕性。㈧胍類消毒劑(氯己定)

1.常用的有醋酸氯己定和葡萄糖氯己定兩種，均屬低效消毒劑，但其復(fù)方制劑屬中效消毒劑。速效，對皮膚黏膜無刺激性，對金屬和

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織物無腐蝕性，受有機(jī)物影響輕微，受肥皂、洗衣粉等陰性離子表面活性劑影響大，穩(wěn)定性好。適用于外科手消毒、手術(shù)部位皮膚消毒、留置導(dǎo)管部位皮膚消毒、黏膜消毒等。

2.常用消毒方法有擦拭和沖洗等。

擦拭法：用浸有 0.5％醋酸氯己定一乙醇(70％)溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮膚部位 2～3 遍，待干；用浸有0.5％醋酸氯己定次溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或創(chuàng)面部位2～3遍，作用 2min。

沖洗法：用 0.05％～O.1％的醋酸氯己定沖洗陰道、膀胱或創(chuàng)面，至洗液變清為止。

㈨單鏈季胺鹽類(苯扎鏌銨)

1.屬低效消毒劑，對皮膚黏膜無刺激、毒性小、穩(wěn)定性好，受陰離子表面活性劑和有機(jī)物影響大。適用于黏膜的沖洗消毒。2.沖洗法：用 0.05％沖洗，作用 3～5min。3.雙長鏈季胺鹽類殺菌效果明顯增加，可殺滅多種微生物，屬中效消毒劑。

㈩酸性氧化電位水

1.屬中效消毒劑。殺菌速度快、安全可靠、不留殘毒、有利于環(huán)保。消毒時(shí)只能使用原液流動(dòng)浸泡消毒，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)制備。適用于手、皮膚黏膜、餐具、瓜果蔬菜及物品表面和內(nèi)鏡的沖洗消毒。2.使用方法：手消毒流動(dòng)浸泡 1min；皮膚黏膜、瓜果蔬菜消毒流動(dòng)浸泡 3min；餐飲具、環(huán)境和物品表面消毒流動(dòng)浸泡10～15min；胃

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鏡消毒按衛(wèi)生許可批件使用。第五章感控檢測第一節(jié) 環(huán)境微生物監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、監(jiān)測指征1.感染暴發(fā)或感染流行時(shí)，環(huán)境因素在感染傳播中有流行病學(xué)意義。

2.監(jiān)測潛在的危險(xiǎn)環(huán)境狀況，證明有危險(xiǎn)的病原體存在或證明危險(xiǎn)的病原體已被成功清除。

3.當(dāng)某項(xiàng)感染控制措施改變時(shí)，評估其效果；或者根據(jù)規(guī)范要求，儀器設(shè)備或系統(tǒng)啟用時(shí)監(jiān)測。

4.目標(biāo)性監(jiān)測的需要。

5.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。二、空氣監(jiān)測(沉降法)

㈠采樣時(shí)間：消毒處理后與進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)之前。㈡采樣高度：距地面垂直高度 80～150cm。㈢采樣點(diǎn)設(shè)置

1.非潔凈房間：室內(nèi)面積≤30 ㎡，在對角線上設(shè)里、中、外3點(diǎn)。里、外兩點(diǎn)位置各距墻 1m；室內(nèi)面積>30 ㎡，設(shè)東、西、南、北、中 5 點(diǎn)。其中東、西、南、北 4 點(diǎn)均距墻1m。9cm直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點(diǎn)暴露 5min 后送檢培養(yǎng)。

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2.潔凈房間：清潔房間在空態(tài)或靜態(tài)條件下，根據(jù)房間的不同清潔級別進(jìn)行布點(diǎn)，操作按照 GB50333—2002。9cm直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點(diǎn)暴露 30min 后送檢培養(yǎng)。㈣采樣注意事項(xiàng)

1.采樣人員做好手部衛(wèi)生，佩戴口罩、帽子等個(gè)人防護(hù)裝備。進(jìn)入清潔房間采樣須穿潔服。

2.皿蓋打開順序應(yīng)先內(nèi)后外；手臂及頭不可越過培養(yǎng)皿上方；行走及放置動(dòng)作要輕，盡量減少對空氣流動(dòng)狀態(tài)的影響；皿蓋應(yīng)扣放，以防污染。

3.采樣結(jié)束后，由外向內(nèi)合上皿蓋。4.采樣完畢的培養(yǎng)皿應(yīng)在 6h 內(nèi)培養(yǎng)。㈤實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

1.培養(yǎng)皿在 37℃培養(yǎng) 48h 后，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)和致病菌檢驗(yàn)。普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基的配制按照 GB／T4789.28—2003；菌落計(jì)數(shù)方法按照 GB\\T7918.2—1987；致病菌檢驗(yàn)：溶血性鏈球菌檢驗(yàn)按照GB／T4789.11—2003，沙門菌檢驗(yàn)按照 CB\\T4789.4—2003，銅綠假單胞菌檢驗(yàn)按照GB／T7918.4—1987，金黃色葡萄球菌檢驗(yàn)按照CB\\T7918.5—1987。

2.計(jì)算結(jié)果：非潔凈房間以 100c ㎡的平皿在空氣中暴露5min即相當(dāng)于 10L 空氣中的細(xì)菌數(shù)，計(jì)算公式為：細(xì)菌數(shù)(cfu／m3)=1000÷(A／100×t×10／5)×N=50000N／At

式中：t——平皿暴露于空氣中的時(shí)間(min)；N—一培養(yǎng)后平皿上的

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菌落數(shù)(cfu／平皿)；A——所用平皿的面積(c ㎡)。潔凈房間直接以“個(gè)／(30min·Φ90)”平皿為單位計(jì)算結(jié)果。㈥結(jié)果判斷：

參照 GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。三、物體表面監(jiān)測㈠采樣時(shí)間

消毒處理后 4h 內(nèi)。

㈡采樣方法

被采樣本面積<100c ㎡取全部表面；如采樣面積≥100c ㎡，連續(xù)采樣4 個(gè)位置(不可有重疊)，每個(gè)位置采 5cm×5cm 的大小，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子 1 支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5 次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10ml 無菌生理鹽水試管內(nèi)。不規(guī)則的物體表面，用棉拭子直接涂擦，采樣面積≥30c㎡

㈢采樣注意事項(xiàng)

1.送檢時(shí)間不得超過 6h，若樣品保存于4℃，則不得超過24h。2.消毒后采樣一定要采用中和劑，不同消毒劑所用中和劑不同，可參考 2002 版《消毒技術(shù)規(guī)范》。

㈣實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

1.取 1m1 傾注液培養(yǎng)，平分雙份。37℃培養(yǎng)48h，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)和致病菌檢驗(yàn)。普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基的配制按照GB／T4789.28—

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2003；菌落計(jì)數(shù)方法按照(3B／T7918.2—1987；致病菌檢驗(yàn)與空氣監(jiān)測相同。

2.計(jì)算公式：細(xì)菌總數(shù)(cfu／c ㎡)=(平板菌落數(shù)×稀釋倍數(shù))／采樣面積(c ㎡。)

㈤結(jié)果判斷：參照 GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。四、手部微生物學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程㈠適用范圍

1.評價(jià)醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的效果。2.懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行與手的傳播有關(guān)時(shí)。㈡監(jiān)測時(shí)機(jī)

在接觸患者前或進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣。

㈢采集材料

1.無菌洗脫液 A(吐溫1g，蛋白胨 10g，氯化鈉8.5g，蒸餾水1000m1)：用于普通洗手、乙醇類速干消毒劑手消毒。2.無菌洗脫液 B(吐溫 1g，蛋白胨 10g，氯化鈉8.5g，亞硫酸鈉2g，蒸餾水 1000m1)：用于碘制劑手消毒。

3.無菌洗脫液 C(吐溫 1g，蛋白胨 10g，氯化鈉8.5g，卵磷脂2g，蒸餾水 1000m1)：用于含氯己定手消毒。4.無菌肉湯增菌液：用于未消毒或洗手時(shí)。㈣采集方法

1.評價(jià)洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的效果

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⑴被檢人洗手或手消毒后，在接觸患者前或進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣。⑵被檢人將雙手伸出，五指并攏。

⑶檢查者取 2 支無菌棉拭子，并浸沾于含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液中。

⑷取一支棉拭子在一只手手指屈面，從指根到指端往返涂擦2次(一只手涂擦面積約 30cm2)，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子；按同樣方法用另一支棉拭子涂擦另一只手。

⑸剪去操作者手接觸部位，將 2 支棉拭子投入10ml 含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。

2.當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行與手的傳播有關(guān)時(shí)⑴模擬現(xiàn)場實(shí)際情況，在接觸患者前或進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣。⑵采集步驟同評價(jià)手衛(wèi)生效果，但洗脫液改為無菌肉湯增菌液。㈤標(biāo)本檢測

1.帶菌量檢測(平皿傾注法)

⑴將采樣管在混勻器上振蕩 20s 或用力振打80 次左右。⑵用無菌吸管分別吸取 1ml 待檢樣品接種于2 個(gè)直徑為90mm無菌平皿中。

⑶再加入已熔化的 45～48℃的營養(yǎng)瓊脂15～18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。

⑷將平皿置于(36±1)℃溫箱培養(yǎng) 48h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。⑸計(jì)算公式：細(xì)菌總數(shù)(cfu／c ㎡)=平板上菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)／60(c ㎡)

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2.細(xì)菌種類鑒定

⑴將無菌增菌肉湯培養(yǎng)液試管置于(36±1)℃溫箱培養(yǎng)24～48h。⑵若無菌增菌肉湯培養(yǎng)液試管渾濁，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇血平板、中國藍(lán)平板、雙 s 平板、麥康凱平板或各種商用快速篩選平板進(jìn)行細(xì)菌接種。

⑶接種后將平板置于(36±1)℃溫箱培養(yǎng)24～48h，挑取可疑菌落進(jìn)行微生物學(xué)鑒定，必要時(shí)做藥敏或分子生物學(xué)分型。6.注意事項(xiàng)

⑴結(jié)果判定：衛(wèi)生手消毒后細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu／c ㎡；外科手消毒細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤5cfu／c ㎡。

⑵應(yīng)根據(jù)手衛(wèi)生所用方法，選擇含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液。⑶傾注時(shí)溫度必須控制在 45～48℃，溫度過高可致細(xì)菌死亡，過低則影響傾注效果。

⑷當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行與手的傳播有關(guān)時(shí)，監(jiān)測目的在于考察實(shí)際工作中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況，雖然同樣在接觸患者前或進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣，但醫(yī)務(wù)人員不一定進(jìn)行了手衛(wèi)生。⑸當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行與手的傳播有關(guān)時(shí)，目標(biāo)微生物監(jiān)測只能定性不能定量。

⑹血平板適合大多數(shù)細(xì)菌和真菌生長；中國藍(lán)平板可篩選革蘭氏陰性桿菌；雙 s 平板可篩選沙門菌和志賀菌；麥康凱平板可篩選革蘭氏陰性非發(fā)酵菌。

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五、消毒液質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程㈠適用范圍

監(jiān)測消毒液(含氯消毒液和戊二醛等)的有效濃度和染菌量情況。㈡監(jiān)測時(shí)機(jī)

新配制(購進(jìn))的消毒液或使用中的消毒液。㈢基本方法

化學(xué)指示法(消毒液的濃度)、瓊脂傾注法(消毒液的染菌量)。㈣基本試劑

1.PBS 緩沖液(無水磷酸氫二鈉 2.85g，磷酸二氫鉀1.36g，蒸餾水1000m1)。

2.緩沖液 A(PBS 緩沖液+亞硫酸鈉 2g)：用于醛類、碘類消毒劑。3.緩沖液 B(PBS 緩沖液+硫代硫酸鈉2g)：用于過氧乙酸、含氯制劑。

㈤操作步驟

1.濃度的監(jiān)測

⑴根據(jù)消毒劑的種類，選擇相應(yīng)的濃度測試紙條。若檢測戊二醛濃度可選擇戊二醛測試卡；檢測含氯制劑和過氧乙酸采用G-1型消毒液濃度試紙。

⑵結(jié)果按試紙條說明操作并判斷結(jié)果。2.染菌量的監(jiān)測

⑴用無菌移液管吸取使用中消毒液 0.5ml，加入4.5ml 含相應(yīng)中

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和劑的緩沖液中，充分混勻，作用約 10min。⑵再用無菌吸管分別吸取上述 0.5ml 的待檢樣本，置于 2 個(gè)直徑為90mm的滅菌平皿內(nèi)。⑶加入已熔化的 45～48℃的營養(yǎng)瓊脂16～18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。

⑷其中一個(gè)平板置于(25±1)℃溫箱培養(yǎng)7 日，觀察霉菌生長情況；另一個(gè)平板置于(36±1)℃溫箱培養(yǎng) 72h，記數(shù)菌落數(shù)，必要時(shí)做致病菌(金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等)的檢測。⑸計(jì)算公式：

消毒液染菌量(cfu／m1)=每個(gè)平板上的菌落數(shù)×10。3.細(xì)菌種類鑒定

⑴從營養(yǎng)瓊脂中挑取可疑菌落，根據(jù)實(shí)際情況可選擇血平板、中國藍(lán)平板、雙 S 平板、麥康凱平板或各種商用快速篩選平板進(jìn)行細(xì)菌接種。

⑵接種后將平板置于(36±1)℃溫箱培養(yǎng)24～48h，挑取可疑菌落進(jìn)行微生物學(xué)鑒定，必要時(shí)做藥敏或分子生物學(xué)分型。㈥注意事項(xiàng)

1.正確選擇試紙條進(jìn)行檢測，并注意作用時(shí)間、溫度對結(jié)果的影響。

2.消毒液染菌量結(jié)果應(yīng)≤100cfu／ml，不得檢出致病菌。3.必須選擇含相應(yīng)中和劑的稀釋液進(jìn)行采樣，稀釋液與消毒液作用時(shí)間不少于 10min。

4.傾注時(shí)瓊脂溫度保持在 45～48℃，溫度過高可致細(xì)菌死亡，過

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低則影響傾注效果。

5.含碘消毒劑目前無濃度檢測試紙(卡)，不能常規(guī)檢測。六、環(huán)境清潔效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程㈠職責(zé)

1.醫(yī)院應(yīng)制定環(huán)境清潔管理制度，其內(nèi)容應(yīng)包括室內(nèi)空氣新鮮無味、物品表面無塵、墻壁四周無積灰、墻面無霉斑、地面清潔干燥以及空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的風(fēng)管與部件無塵，微生物指標(biāo)均符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)參與環(huán)境清潔效果監(jiān)測制度與方法的制定，提出與感染控制相關(guān)的技術(shù)；對清潔方法、程序，使用的清潔劑、消毒劑等進(jìn)行審核。

3.不推薦常規(guī)開展醫(yī)院環(huán)境清潔效果的監(jiān)測，但發(fā)生下列情況之一的，可考慮實(shí)施環(huán)境清潔效果的檢測。⑴流行病學(xué)調(diào)查提示，發(fā)生與醫(yī)院環(huán)境相關(guān)性的感染。⑵考核與評價(jià)環(huán)境清潔工作或工程質(zhì)量。⑶新的環(huán)境清潔技術(shù)與方法的引入。

4.屬于外包環(huán)境清潔的單位，其合同中應(yīng)注明清潔效果的考核辦法，日常的清潔效果監(jiān)測應(yīng)由承包方承擔(dān)，使醫(yī)院內(nèi)環(huán)境始終處于清潔、衛(wèi)生、無雜物等；全院各層面、區(qū)域或某病房始終處于保潔人員監(jiān)控之中，如一旦地面出現(xiàn)雜物時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)(如設(shè)定為30min內(nèi))

負(fù)責(zé)該區(qū)域保潔的人員必定會(huì)巡視到此處，并及時(shí)處置。5.清潔效果的監(jiān)督考核由院務(wù)會(huì)議指定的職能部門實(shí)施，或由多

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部門聯(lián)合執(zhí)行。

㈡監(jiān)測制度

1.醫(yī)院環(huán)境清潔效果監(jiān)測制度可分為兩種，擔(dān)任環(huán)境清潔的單位(或部門)的自我監(jiān)測與醫(yī)院抽檢相結(jié)合。2.監(jiān)測的頻率可視該區(qū)域患者使用頻率，如醫(yī)院公共廁所的清潔效果監(jiān)測應(yīng)以“小時(shí)”為單位時(shí)間；候診區(qū)、大廳等處可以“半天”為單位時(shí)間；而手術(shù)室則應(yīng)在每臺(tái)手術(shù)后的清潔工作結(jié)束后檢查。3.監(jiān)測制度可以采用表格化，相關(guān)的監(jiān)測人員監(jiān)測后在表格上簽字，并按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)給予打分。

4.每 3～6 個(gè)月，組織由醫(yī)院相關(guān)職能科室參與或承包單位陪同下，對全院的環(huán)境清潔工作進(jìn)行一次現(xiàn)場檢測與效果考評，并形成考評小結(jié)；年終形成全年考評總結(jié)。必要時(shí)可對環(huán)境清潔外包合同內(nèi)容進(jìn)行修訂與完善，以達(dá)到環(huán)境清潔最佳狀態(tài)。㈢監(jiān)測方法

1.日常監(jiān)測

日常監(jiān)測為常規(guī)的清潔效果考核監(jiān)測方法，應(yīng)每日進(jìn)行，頻率不得少于 1 次，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，為患者提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

⑴目測法：對抽查的區(qū)域、房間的物體表面、墻面(角)進(jìn)行目測，檢查是否有灰塵、雜物以及蜘蛛網(wǎng)等。

⑵擦抹法：檢查者可戴白色手套或用清潔紗布等，對抽查的區(qū)域、房間的物品表面、家具表面等處進(jìn)行擦抹，檢查是否有積塵。

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⑶嗅覺法：對一些特殊的區(qū)域，檢查者可以嗅覺檢查是否有異味存在，如公共廁所內(nèi)是否可嗅到氨氣等異味。2.定期監(jiān)測

定期監(jiān)測因涉及的人力、物力較大，且有些方法需要由資質(zhì)的單位承擔(dān)，因此推薦一年不得少于 1 次。如發(fā)生呼吸道傳染病暴發(fā)流行，應(yīng)增加監(jiān)測頻次。

⑴物理學(xué)檢測法：

①對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)清潔效果的監(jiān)測，可參照《公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》中“附錄 C：送風(fēng)中可吸入顆粒物檢測方法”。②對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)管道內(nèi)清潔效果的監(jiān)測，可參照《公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》中“附錄 H：風(fēng)管內(nèi)表面積塵量檢驗(yàn)方法”。⑵微生物學(xué)監(jiān)測法：

①考核集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)冷卻水、冷凝水及其形成的沉積物、軟泥等樣品中是否含有嗜肺軍團(tuán)菌，可參照《公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》中“附錄 A：冷卻水、冷凝水中嗜肺軍團(tuán)菌檢驗(yàn)方法規(guī)定的檢驗(yàn)方法”。

②考核集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)送風(fēng)中細(xì)菌總數(shù)㈣、真菌總數(shù)和J3一溶血性鏈球菌是否達(dá)標(biāo)，可參照《公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》中“附錄 D：送風(fēng)中微生物檢驗(yàn)方法”。③考核集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)風(fēng)管內(nèi)表面細(xì)菌總數(shù)和真菌是否達(dá)標(biāo)，可參照《公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》中“附錄I：風(fēng)管內(nèi)表面微生物檢驗(yàn)方法”。

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④考核環(huán)境物品表面及空氣中的微生物經(jīng)清潔消毒后是否有效，可對該環(huán)境物品表面、空氣清潔消毒前后進(jìn)行比較采樣送檢，凡第二次采樣細(xì)菌菌落總數(shù)較第一次減少 1 個(gè)對數(shù)值以上(90％以上)，未檢出指標(biāo)致病菌，為清潔消毒合格?？己朔椒蓞⒄铡断炯夹g(shù)規(guī)范》(2002 年版)中“醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測”一節(jié)中相關(guān)監(jiān)測方法。第二節(jié)無菌檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、目的無菌檢驗(yàn)是指檢查經(jīng)滅菌方法處理后的醫(yī)療器械(具)、植入物品、敷料等是否達(dá)到無菌標(biāo)準(zhǔn)的一種方法。臨床部門不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行無菌檢驗(yàn)，如有需要，可聯(lián)系當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心派專人來采樣檢測。二、試驗(yàn)前準(zhǔn)備1.無菌檢驗(yàn)應(yīng)在潔凈度為 100 級以上的潔凈實(shí)驗(yàn)室內(nèi)實(shí)施，并證實(shí)該實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)符合 GB50073—2001《潔凈廠房設(shè)計(jì)規(guī)范》、GB／T16292～16294—1996《醫(yī)藥工業(yè)潔凈室(區(qū))懸浮粒子、浮游菌和沉降菌的測試方法》等相關(guān)要求，且在有效期范圍之內(nèi)。2.按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》(2002 年版)制備無菌檢驗(yàn)用洗脫液、需氧一厭氧培養(yǎng)基與真菌培養(yǎng)基(見附)。3.在無菌檢驗(yàn)前三日，分別在需氧一厭氧培養(yǎng)基與真菌培養(yǎng)基內(nèi)各接種 1ml 洗脫液，分別置 30～35℃與20～25℃：培養(yǎng)72h，應(yīng)無菌生長。

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4.陽性對照管菌液制備：

⑴在檢驗(yàn)前一天取金黃色葡萄球菌[CMCC(B)26003]的普通瓊脂斜面新鮮培養(yǎng)物，接種一環(huán)至需氧一厭氧培養(yǎng)基內(nèi)，在30～35℃培養(yǎng) 16～18h 后，用 0.9％無菌氯化鈉溶液稀釋至10～100cfu／ml(可通過比濁法或稀釋后用 1m1 接種平板來確認(rèn))。⑵取生孢梭菌[CMCC(B)64941]的需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)基新鮮培養(yǎng)物一接種環(huán)種于相同培養(yǎng)基內(nèi)，于 30～35℃培養(yǎng)18～24h后，用0.85％無菌氯化鈉溶液稀釋至 10～100cfu／ml。⑶取白念珠菌[CMCC(F)98001]真菌瓊脂培養(yǎng)基斜面新鮮培養(yǎng)物一接種環(huán)種于相同培養(yǎng)基內(nèi)，于 20～25℃培養(yǎng)24h 后，用0.85％無菌氯化鈉溶液稀釋至 10～100cfu／ml。三、樣本制備根據(jù)檢樣的類型與大小，以及帶孔(腔)與否，可以按照以下不同的方法進(jìn)行制備。

1.敷料類等非管道類樣品：取 2 個(gè)包裝內(nèi)的樣本，剪成約10mm×30mm 大小的樣片 21 片，接種需氧一厭氧菌培養(yǎng)管5 管與真菌培養(yǎng)管 2 管。每培養(yǎng)管含培養(yǎng)基 40m1,各接種3 片樣片。2.注射針、針灸針、縫合針、棉簽等小樣本：可直接接種需氧一厭氧菌培養(yǎng)管 5 管與真菌培養(yǎng)管 2 管。每管含培養(yǎng)基15ml。3.對不能用破壞性方法取樣的特殊醫(yī)療用品可用浸有洗脫液的無菌棉拭子涂抹采樣，被采表面<100cm。時(shí)采樣全部表面，被采表

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面≥100cm。時(shí)采樣面積為 100cm。

4.輸液(血)器等導(dǎo)管類樣本：選 7 支樣本，以無菌注射器吸取5.0～10.0ml 無菌洗脫液注入管內(nèi)往返搖蕩 5 次。將樣本洗脫液分別接種需氧一厭氧菌培養(yǎng)管 5 管與真菌培養(yǎng)管 2 管。培養(yǎng)管含培養(yǎng)基15ml，每管接種樣本洗脫液 1.0ml。

5.注射器樣本：選 7 支樣本，吸取洗脫液2.0～10.0ml，將芯桿抽取至全程刻度，振搖 5 次。將各管洗脫液分別接種需氧一厭氧菌培養(yǎng)管5管與真菌培養(yǎng)管2管。其中洗脫液接種量分別為：1ml注射器0.5ml；2ml 注射器 1.0m1；5～10m1 注射器 2.0ml；20～50ml 注射器5.0m1。培養(yǎng)基含量按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇：洗脫液接種量在2m1 以下者，每管為15ml；接種量在 5ml 者，每管為 40ml。6.其他樣本：不能用上述方法處理的，可用浸有洗脫液的無菌棉拭子涂抹法采樣。每個(gè)樣本涂采面積不得少于25c ㎡。采樣后將棉簽直接剪人培養(yǎng)管中。每次檢測 7 個(gè)樣本，分別接種需氧一厭氧菌培養(yǎng)管 5 管與真菌培養(yǎng)管 2 管，每支培養(yǎng)管含培養(yǎng)基15m1。四、樣本培養(yǎng)在不同樣本制備過程中，都必須在其中一支加有樣本的需氧一厭氧菌培養(yǎng)管中接種預(yù)先準(zhǔn)備的 1:1000 稀釋的金黃色葡萄球菌1ml，以作為陽性對照管。將含有檢樣的需氧一厭氧培養(yǎng)管以及陽性與陰性對照管均于 30～35℃培養(yǎng) 5 日；含有檢樣的真菌培養(yǎng)管與陰性對照管于 20～25℃培養(yǎng) 7 日。培養(yǎng)期間逐日檢查是否有菌生長，如加入檢

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樣的培養(yǎng)基出現(xiàn)渾濁或沉淀，經(jīng)培養(yǎng)后不能從外觀上判斷時(shí)，可取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種人另一支相同的培養(yǎng)基中或斜面培養(yǎng)基上，培養(yǎng)48～72h后，觀察是否再現(xiàn)渾濁或在斜面上有無菌落生長，并在轉(zhuǎn)種的同時(shí)，取培養(yǎng)液少量，涂片染色，用顯微鏡觀察是否有菌生長。五、結(jié)果判定陽性對照在 24h 內(nèi)應(yīng)有菌生長，陰性對照在培養(yǎng)期間應(yīng)無菌生長，如需氧一厭氧菌及真菌培養(yǎng)管內(nèi)均為澄清或雖顯渾濁但經(jīng)證明無菌生長(接種管內(nèi)液體到相應(yīng)的培養(yǎng)皿，以證實(shí)是否有菌生長，培養(yǎng)時(shí)間不得少于 48h)，判為滅菌合格；如在 7 支需一厭氧菌及真菌培養(yǎng)管中，任何 1 支顯示出渾濁現(xiàn)象，并證實(shí)有菌生長，應(yīng)重新取樣，分別用同樣方法復(fù)試 2 次。除陽性對照外，其他各管均不得有菌生長，否則判為滅菌不合格。

無菌試驗(yàn)結(jié)果為合格，應(yīng)報(bào)告：未檢出需氧一厭氧菌及真菌；不合格報(bào)告，則報(bào)告為：檢出需氧一厭氧菌或(及)真菌。六、注意事項(xiàng)1.提倡“四手操作”，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。凡有塑料、紙塑、紙袋等包裝的物品，打開前應(yīng)采用 75％乙醇棉球在開口處擦拭3遍(每一次更換 1 個(gè)乙醇棉球)。操作中所使用的血管鉗、鑷子等應(yīng)先浸蘸乙醇溶液，再過酒精燈消毒，反復(fù)消毒 3 次后方可使用；當(dāng)操作不同物品時(shí)應(yīng)重復(fù)上述消毒方法。

2.實(shí)驗(yàn)前操作者應(yīng)嚴(yán)格手衛(wèi)生，必要時(shí)應(yīng)佩戴無菌乳膠手套。操

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作者應(yīng)穿戴滅菌帽子、口罩與隔離衣。在整個(gè)操作過程中，操作者的肢體動(dòng)作幅度不應(yīng)過大；被檢物品一旦與污染物品表面接觸，應(yīng)立即終止操作，該件樣本制備作廢，重選另一件未被污染的物品進(jìn)行采樣。3.在實(shí)施樣本制備前，應(yīng)先取需氧一厭氧菌及真菌培養(yǎng)管各1支，打開培養(yǎng)管的蓋子(塞子)，置高效過濾器下方的臺(tái)面，直接暴露于空氣中直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，旋上蓋子(塞回塞子)后，作為陰性對照與樣本一起培養(yǎng)。

4.若滅菌因子為化學(xué)滅菌劑，采樣液中應(yīng)加入相應(yīng)的中和劑。[附]無菌檢驗(yàn)用試劑與培養(yǎng)基配方

1.無菌檢驗(yàn)用洗脫液：

吐溫-80-1g

蛋白胨 10g

氯化鈉 8.5g

蒸餾水 1000ml

將各成分加入到 1000ml0.03mol／LPBS 液中，加熱溶解后用 NaOH 或鹽酸調(diào)pH至7.2～7.4，于 121℃壓力蒸汽滅菌 20min 備用。

2.需氧一厭氧菌瓊脂培養(yǎng)基：

酪胨(胰酶水解)15g

牛肉膏 3g

葡萄糖 5g

氯化鈉 2.5g

L 一胱氨酸 0.5g

硫乙醇酸鈉 0.5g

酵母浸出粉 5g

新鮮配制的 0.1％刃天青溶液(或新 1.0ml(0.5m1)

配制的 0.2％亞甲藍(lán)溶液)

瓊脂 0.5～0.7g

蒸餾水 1000ml

除葡萄糖和刃天青溶液外，取上述成分加入蒸餾水中，微溫溶解后，調(diào)pH至弱堿性，煮沸、濾清，加入葡萄糖和刃天青溶液，搖勻，用 NaOH 或鹽酸調(diào)pH至6.9～7.3，分裝，于 115℃：壓力蒸汽滅菌：30min。

3.無菌檢驗(yàn)用真菌培養(yǎng)基：

磷酸二氫鉀(KH2PO4)1g

硫酸鎂(MgSO4·7H2O)0.5g

蛋白胨 5g

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葡萄糖 lOg

蒸餾水 1000m1

除葡萄糖外，上述各成分加入蒸餾水內(nèi)，微溫溶解后，調(diào)節(jié)pH 約6.8，煮沸，加葡萄糖溶解后，搖勻?yàn)V清，用 NaOH 或鹽酸調(diào) pH 使滅菌后為6.4±0.2，分裝，115℃壓力蒸汽滅菌 20min 備用。第三節(jié) 全院綜合性監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、監(jiān)測要求1.新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時(shí)間應(yīng)不少于 2 年。

2.已經(jīng)開展 2 年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。3.醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報(bào)制度，并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.醫(yī)院應(yīng)按每 200～250 張實(shí)際使用病床，配備1 名醫(yī)院感染專職人員；專職人員接受監(jiān)測知識(shí)培訓(xùn)并熟練掌握。5.醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施，并確保設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。二、監(jiān)測對象住院患者(監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后一定時(shí)期內(nèi)的患者)和醫(yī)務(wù)人員。三、監(jiān)測內(nèi)容1.基本情況：監(jiān)測月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)

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歸(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他)、切口類型(清潔切口、清潔一污染切口、污染切口)等。

2.醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系(無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡)、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素(中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑)及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。3.監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。㈣監(jiān)測方法

1.臨床科室醫(yī)師和醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。

2.專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。

3.專職人員應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，以及以患者為基礎(chǔ)和以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染信息。㈤資料統(tǒng)計(jì)

醫(yī)院感染發(fā)病率=同期新發(fā)醫(yī)院感染病例（例次）數(shù)\\觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù)×100%。

式中：觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。日醫(yī)院感染發(fā)病率=觀察期間內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）數(shù)\\

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同期住院患者住院日總數(shù)×100‰

㈥分析應(yīng)用

結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。第四節(jié) 醫(yī)院感染橫斷面監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、監(jiān)測要求應(yīng)每年至少開展一次

二、監(jiān)測對象指定時(shí)間段內(nèi)所有住院患者三、監(jiān)測內(nèi)容可根據(jù)本院實(shí)際情況和檢測目的確1.基本資料：監(jiān)測月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染傷口、污染切口）。

2.感染情況：感染日期、感染診斷、感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、抗菌藥物使用情況。3.按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實(shí)際調(diào)查人數(shù)。四、監(jiān)測時(shí)間

1.調(diào)查啟動(dòng)時(shí)間可根據(jù)本院實(shí)際情況自行安排，或者根據(jù)有關(guān)部門的監(jiān)測要求在一定的時(shí)間范圍內(nèi)自行安排。確定調(diào)查啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)在一周內(nèi)完成調(diào)查。

2.一個(gè)區(qū)域的調(diào)查應(yīng)在一日內(nèi)完成。每日調(diào)查的對象視該區(qū)域前一日（該日程調(diào)查日）0 點(diǎn)至 24 點(diǎn)期間內(nèi)住院患者的情況。

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五、調(diào)查前的準(zhǔn)備工作

1.醫(yī)院感染管理部門擬定調(diào)查方案，并向主管院長或醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任匯報(bào)，以獲得主管院長或醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任的支持以及醫(yī)務(wù)部門的協(xié)助。

2.調(diào)查開始前 4-7 日，向各個(gè)科室發(fā)出通知，說明調(diào)查目的以及需要配合的其他事項(xiàng)。

3.根據(jù)本院實(shí)際情況組建現(xiàn)場調(diào)查人員。一般每100-150 張床位至少應(yīng)配合 1 名現(xiàn)場調(diào)查人員，由醫(yī)院感染管理專職人員、各病區(qū)主治及以上醫(yī)師組成。

4.調(diào)查前1-2天醫(yī)院感染管理部門應(yīng)組織現(xiàn)場調(diào)查人員和臨床醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法、調(diào)查表項(xiàng)目填寫說明。

六、監(jiān)測方法

1.臨床醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員應(yīng)在調(diào)查前一天填寫好112-1及表112-2 中除“感染情況”外的其他內(nèi)容，便于調(diào)查人員現(xiàn)場查看。2.調(diào)查日可以根據(jù)住院患者數(shù)量確定現(xiàn)場調(diào)查人員分組情況，一般每組 2 人，一名到患者床旁以詢問和查體的方式進(jìn)行調(diào)查，每一位患者至少 3min；一名負(fù)責(zé)對照病案核對表格。3.每位住院患者（包括當(dāng)天出院患者，不包括當(dāng)天入院患者）均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查并填寫個(gè)案調(diào)查表（112-2）個(gè)案調(diào)查表的“感染情況”應(yīng)由現(xiàn)場調(diào)查人員填寫并注意追蹤病原學(xué)檢查結(jié)果。4.床旁調(diào)查應(yīng)與病例調(diào)查相結(jié)合，按診斷標(biāo)準(zhǔn)確定是否為感染，

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在確定是否為醫(yī)院感染。如有診斷疑問，由醫(yī)院感染管理專職人員確定。

5.調(diào)查時(shí)注意：記錄體溫、抗菌藥物使用原因、人院診斷，實(shí)驗(yàn)室報(bào)告（尤其是病原學(xué)報(bào)告）、病原學(xué)檢查結(jié)果，注重注意住院時(shí)間長、病情嚴(yán)重、免疫力下降和接受侵入性操作患者。調(diào)查人員應(yīng)注意詢問方法與技巧。

七、資料統(tǒng)計(jì)

同期存在的新舊醫(yī)院感染病例（例次）數(shù)醫(yī)院感染患病率=————————————————————X100%觀察期間實(shí)際調(diào)查的住院患者人數(shù)實(shí)際調(diào)查住院患者數(shù)

實(shí)查率=——————————X100%

應(yīng)調(diào)查住院患者數(shù)

實(shí)查率不得低于 96%。

八、分析應(yīng)用

可對科室與醫(yī)院感染、疾病分類與醫(yī)院感染、常見疾病類型與醫(yī)院感染、醫(yī)院感染病原體監(jiān)測、科室與抗菌藥物使用等方面進(jìn)行匯總，結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題以及分析建議，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋。第五節(jié) 手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、入選標(biāo)準(zhǔn)

住院時(shí)間超過 24h 的患者接受手術(shù)并有在手術(shù)室縫合的切口。

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二、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.門診手術(shù)。

2.內(nèi)窺鏡手術(shù)及無手術(shù)切口的手術(shù)。三、感染控制小組的職責(zé)

1.每周至少 2 次到病房隨訪手術(shù)患者情況。2.查看患者病史及手術(shù)記錄登記相關(guān)危險(xiǎn)因素。3.查看護(hù)理記錄和醫(yī)生記錄，根據(jù)體溫，切口外觀改變、發(fā)紅、有分泌物，切口敷料變化，應(yīng)用抗菌藥物，提前拆線引流，流出的切口分泌物等確定是否存在切口感染。必要時(shí)到患者床旁查看。4.切口出現(xiàn)感染跡象時(shí)，應(yīng)采集切口標(biāo)本進(jìn)行微生物涂片和培養(yǎng)。5.患者出院后，無植入物術(shù)后 30 日左右(有植入物術(shù)后1 年左右)

與患者電話聯(lián)系以確定出院后是否發(fā)生感染。6.每 3 個(gè)月計(jì)算特殊手術(shù)部位感染率并根據(jù)手術(shù)編碼通知醫(yī)生。7.分析手術(shù)部位感染的特殊原因及共同原因以便進(jìn)行改進(jìn)。8.監(jiān)測預(yù)防性使用抗菌藥物的種類、時(shí)間和療程。9.監(jiān)測手術(shù)相關(guān)感染：肺炎、泌尿道感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。四、臨床監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)

1.每日記錄切口情況，特別是當(dāng)切口發(fā)生變化時(shí)，詳細(xì)描述切口分泌物的性狀、顏色和量。

2.在發(fā)生感染或疑似感染時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生溝通采集切口標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)涂片和培養(yǎng)。

3.有感染或疑似感染時(shí)通知醫(yī)院感染管理部門。

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4.患者出院時(shí)，給予出院指導(dǎo)，告知患者一旦切口出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。第六章房屋、空調(diào)及通風(fēng)系統(tǒng)管理與維護(hù)第一節(jié)一般管理一、手術(shù)室和供應(yīng)室的空調(diào)系統(tǒng)和通風(fēng)系統(tǒng)的管理與維護(hù)，按廠家說明執(zhí)行。

二、醫(yī)院空調(diào)日常衛(wèi)生要求

1.空調(diào)應(yīng)定人定時(shí)清洗，過濾網(wǎng)應(yīng)每月清洗一次，每年全面檢查一次；

2.空調(diào)房要定時(shí)停機(jī)，開窗通風(fēng)。第二節(jié) 醫(yī)院空氣凈化消毒器(機(jī))使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、安裝1.機(jī)型的選擇應(yīng)與所安裝的房間體積匹配，所用的機(jī)器的循環(huán)風(fēng)量必須是房間體積的 8 倍以上。

2.柜機(jī)的安裝應(yīng)選擇人員走動(dòng)少，且為房間的下風(fēng)處或重污染區(qū)域。

3.壁掛機(jī)安裝應(yīng)處于房間清潔區(qū)或操作臺(tái)面的對側(cè)墻面或側(cè)墻。

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二、使用1.使用前應(yīng)關(guān)閉門窗，以避免將室外空氣吸入，從而加大室內(nèi)的塵埃濃度。

2.房間需要開窗通風(fēng)換氣時(shí)，則應(yīng)先關(guān)閉空氣凈化消毒器(機(jī))。3.使用空氣凈化消毒器(機(jī))的房間應(yīng)保持室內(nèi)清潔干燥，日常衛(wèi)生應(yīng)采取濕式衛(wèi)生。

4.對一些特殊場所的空氣消毒，如手術(shù)室的空氣消毒，可以與紫外線燈聯(lián)合使用，即先采用紫外線燈(空態(tài)下)照射30min，當(dāng)相關(guān)人員人內(nèi)實(shí)施手術(shù)時(shí)，可開啟空氣凈化消毒器(機(jī))進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒30rain。三、維護(hù)1.根據(jù)使用頻率與環(huán)境清潔狀況，定期清潔濾網(wǎng)(膜)與格柵。2.應(yīng)嚴(yán)格按產(chǎn)品說明書，定期更換濾芯(活性劑等)。3.保持消毒器(機(jī))外表清潔無塵。

4.做好維護(hù)記錄。四、清洗與消毒1.小心拆卸濾網(wǎng)(膜)，就地采用塑料袋打包，嚴(yán)禁在清潔區(qū)或在洗手水池內(nèi)進(jìn)行清潔，應(yīng)到指定的衛(wèi)生處置間進(jìn)行清潔。2.采用清水沖洗，自然干燥后，方可安裝啟用。3.通常不需要對濾網(wǎng)(膜)進(jìn)行消毒，如發(fā)生經(jīng)空氣傳播疾病暴發(fā)時(shí)，在清潔的基礎(chǔ)上，可采用消毒劑溶液浸泡消毒。

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4.在清潔過程中，相關(guān)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，預(yù)防濾網(wǎng)(膜)上塵埃的吸入以及清洗污水濺到清洗者的身上。第三節(jié) 醫(yī)院潔凈系統(tǒng)醫(yī)院感染管理一、竣工驗(yàn)收1.醫(yī)院潔凈室主要有潔凈手術(shù)室。

2.新建與改建潔凈室投入使用前具備如下條件。⑴建設(shè)方提供的平面設(shè)計(jì)圖與使用指南(或說明書)，標(biāo)注各潔凈室以及輔助用房所設(shè)計(jì)的潔凈級別。

⑵建設(shè)方提供的自行竣工驗(yàn)收報(bào)告。⑶有資質(zhì)的第三方單位提供的驗(yàn)收報(bào)告，潔凈醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的所有指標(biāo)均應(yīng)符合 GB50073—2001 中相關(guān)技術(shù)指標(biāo)，其他潔凈室的所有設(shè)計(jì)指標(biāo)均應(yīng)符合 GB50333—2002 等相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)中技術(shù)指標(biāo)。⑷潔凈室醫(yī)務(wù)人員以及維護(hù)人員等應(yīng)經(jīng)上崗專業(yè)知識(shí)與操作技能的培訓(xùn)。二、日常管理1.潔凈室(區(qū))的日常維護(hù)可以在建筑單位的指導(dǎo)下實(shí)施或委托專業(yè)單位進(jìn)行。

⑴保持進(jìn)氣的三級過濾裝置(初效、中效與高效)的氣流暢通無阻。⑵保持管道內(nèi)干燥無塵。

⑶保持回風(fēng)口濾網(wǎng)暢通無塵，無物品或設(shè)備阻擋。

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⑷室外排風(fēng)口應(yīng)與室外進(jìn)風(fēng)口的距離保持5m以上，離地3m以上。

⑸過濾裝置的更換與管道的清潔間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)使用頻率而定，最好是在建筑單位的指導(dǎo)下，制定有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)，并有記錄備查。

通常初效過濾網(wǎng)、回風(fēng)口過濾網(wǎng)應(yīng) 1～2 周清潔，中效過濾網(wǎng)應(yīng)6～12 個(gè)月清潔或更換，高效過濾網(wǎng) 2～3 年更換。2.控制“塵源”：

⑴凡進(jìn)入潔凈室(區(qū))人員應(yīng)做手衛(wèi)生，戴口罩、帽子，穿潔凈服。⑵控制人室人員的數(shù)量。

⑶進(jìn)入物品均應(yīng)在潔凈室(區(qū))外做相應(yīng)處理，如有外包裝應(yīng)拆去外包裝，如無包裝應(yīng)徹底清潔處理。

3.潔凈室內(nèi)只允許放置必需的設(shè)備設(shè)施或家具等；物品擺放要避開回風(fēng)口，盡量做到送風(fēng)口與回風(fēng)口的直線中無任何阻擋。4.保潔工作：

⑴重點(diǎn)為日常清潔，要求每臺(tái)手術(shù)后清潔，每日小衛(wèi)生，每周大衛(wèi)生。

⑵日常衛(wèi)生應(yīng)實(shí)行濕式衛(wèi)生。

⑶清潔用具應(yīng)分區(qū)使用。以手術(shù)部為例，不同級別手術(shù)室應(yīng)分設(shè)衛(wèi)生處置間(池)；洗滌抹布與拖把的水池，應(yīng)采用高低水池加以區(qū)分；抹布、拖把與水桶等潔具應(yīng)分手術(shù)室標(biāo)注專用(并以顏色進(jìn)行區(qū)分)。⑷每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，污染的敷料、洞巾等不應(yīng)隨地亂丟，應(yīng)丟入

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專用收集箱內(nèi)，實(shí)行“隔離轉(zhuǎn)移”措施。⑸清潔手術(shù)后，采用清水擦拭即可，如需接臺(tái)手術(shù)時(shí)，在清潔衛(wèi)生后，按 GB50333—2002 中所規(guī)定的時(shí)間自凈后，實(shí)施下一臺(tái)手術(shù)。5.地面等處被血液或排泄物污染時(shí)，不應(yīng)直接使用拖把進(jìn)行清理，應(yīng)采取“覆蓋消毒”措施。

⑴采用蘸有消毒溶液(以不流淌為宜)的布類或多層紙巾覆蓋污染物(消毒溶液量不足時(shí)可以隨時(shí)滴加)。

⑵采用蘸有同樣消毒溶液的布類或紙巾，由污染物外四周2m處向內(nèi)擦抹。

⑶消毒作用達(dá)到有效時(shí)間(30min 以上)后，將所有使用過的布類或紙巾包裹污染物丟棄。

⑷采用清水清潔衛(wèi)生。

消毒劑可根據(jù)污染物性質(zhì)進(jìn)行選擇，如血液推薦使用75％乙醇溶液；嘔吐物等建議選用有效氯濃度為 5000mg／L 的含氯消毒劑溶液；對設(shè)備儀器表面的消毒可選用 75％乙醇溶液擦抹。6.日常監(jiān)測：

⑴自檢，由使用單位實(shí)施，每季度不得少于1 次。主要采用平皿沉降法(要求暴露 30min)檢測空氣中細(xì)菌菌落數(shù)(布點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)見附)。⑵年檢，由有資質(zhì)的單位實(shí)施，每年不少于1 次。內(nèi)容包括塵埃粒子、壓差、風(fēng)速、空氣中細(xì)菌菌落數(shù)、溫濕度、換氣次數(shù)等。各項(xiàng)指標(biāo)必須符合 GB50333—2002 中所規(guī)定要求。⑶一旦發(fā)現(xiàn)超標(biāo)現(xiàn)象，應(yīng)立即排查，及時(shí)整改。

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三、個(gè)人防護(hù)1.進(jìn)入潔凈室(區(qū))人員應(yīng)徹底更換清潔的衣鞋，并做好頭部、口鼻部位的保護(hù)，以制止自身的“發(fā)菌”；必要時(shí)入室前進(jìn)行沐浴。穿著個(gè)人防護(hù)裝備離開潔凈室(區(qū))后，其個(gè)人防護(hù)裝備則被視為“污染”的，再次進(jìn)入時(shí)應(yīng)重新更換。

2.室內(nèi)應(yīng)保持安靜，人員避免大幅度的肢體運(yùn)動(dòng)與抖動(dòng)各類織物，以減少揚(yáng)塵。

3.吸煙者應(yīng)在吐完最后一口煙 15min 后，方可進(jìn)入潔凈室(區(qū))。4.重復(fù)使用的個(gè)人防護(hù)裝備，建議采用透氣性好，不發(fā)絮，且耐高溫處理的面料。

附：潔凈室空氣細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測布點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)一、潔凈室空氣細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測布點(diǎn)1.局部百級、周圍千級：手術(shù)區(qū)布放5 點(diǎn)(雙對角布點(diǎn))，周邊區(qū)布放 8 點(diǎn)(每邊內(nèi) 2 點(diǎn))

2.局部千級、周圍萬級：手術(shù)區(qū)布放3 點(diǎn)(對角布點(diǎn))，周邊區(qū)布放 6 點(diǎn)(長邊內(nèi) 2 點(diǎn)，短邊內(nèi) 1 點(diǎn))。

3.局部萬級、周圍十萬級：手術(shù)區(qū)布放3 點(diǎn)(對角布點(diǎn))，周邊區(qū)布放 4 點(diǎn)(每邊內(nèi) 1 點(diǎn))

4.十萬級：布放 5 點(diǎn)(避開送風(fēng)口正下方)。5.三十萬級：面積>30m

2布放 4 點(diǎn)，面積≤30m2布放2 點(diǎn)(避開送風(fēng)口正下方)。

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第四節(jié)醫(yī)院建筑修繕感染管理一、目的預(yù)防醫(yī)院建筑修繕相關(guān)性感染發(fā)生。二、職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)參與醫(yī)院建筑修繕計(jì)劃的制定，從感染控制的角度，提出建筑修繕相關(guān)性感染的預(yù)防性措施。將感染預(yù)防措施寫入建筑修繕合同中，并有執(zhí)行不當(dāng)?shù)奶幜P條款以及及時(shí)整改的機(jī)制。感染控制措施應(yīng)貫穿到整個(gè)建筑修繕過程中。2.指導(dǎo)與培訓(xùn)建筑修繕人員，以及在病區(qū)工作的免疫功能低下醫(yī)務(wù)人員，了解與建筑修繕相關(guān)的空氣傳播的感染危險(xiǎn)性，尤其是在這類工程中真菌孢子的播散與控制。

3.醫(yī)院應(yīng)制定建筑修繕相關(guān)性感染暴發(fā)的應(yīng)急處置預(yù)案。4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)整個(gè)建筑修繕項(xiàng)目，開展感染控制危險(xiǎn)性評估(如明確免疫功能低下患者暴露于工程塵埃中的真菌孢子的危害性)，明確工程規(guī)模與屏障技術(shù)的選擇。三、監(jiān)測1.在修繕工程實(shí)施過程中，應(yīng)對免疫功能低下的患者，開展空氣傳播感染的主動(dòng)監(jiān)測。

2.定期復(fù)習(xí)醫(yī)院的微生物學(xué)、組織病理學(xué)以及尸檢資料，以鑒定是否有額外病例的發(fā)生。

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3.一旦發(fā)生曲霉菌感染或其他醫(yī)院相關(guān)性真菌感染，應(yīng)實(shí)施組織學(xué)和病原學(xué)診斷，以確診病例。

4.不推薦在建筑修繕施工前、期間以及之后實(shí)施施工區(qū)域范圍內(nèi)的空氣微生物采樣，或在收治免疫功能低下患者的病房(區(qū))使用前或使用期間進(jìn)行空氣采樣。

5.一旦在建筑修繕施工期間或完工后不久發(fā)生醫(yī)院獲得性曲霉病或其他機(jī)會(huì)性環(huán)境空氣傳播的真菌性疾病，實(shí)施適當(dāng)跟蹤觀察措施。內(nèi)容如下。

⑴檢查屏障完整性及受施工潛在危害病房的密封措施等。⑵檢查施工期間壓差變化與氣流方向改變等觀察的記錄。⑶及時(shí)整改調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，并記錄備查。6.開展前矚性調(diào)查，觀察是否出現(xiàn)新的同癥狀病例；對醫(yī)院臨床與實(shí)驗(yàn)室記錄進(jìn)行深入的回顧性的流行病學(xué)復(fù)習(xí)。7.如果流行病學(xué)證實(shí)傳播存在，對原有制定的醫(yī)院建筑修飾相關(guān)性感染控制計(jì)劃進(jìn)行強(qiáng)化，并增加針對性新措施，以預(yù)防醫(yī)院獲得性真菌感染的發(fā)生。同時(shí)，收集環(huán)境中真菌孢子樣本，可選用大通量的空氣采樣器收集。鑒定空氣傳播的真菌是環(huán)境因素，還是工程導(dǎo)致的屏障失效、過濾裝置泄漏或壓差改變等問題，并及時(shí)加以整改。8.如流行病學(xué)證據(jù)不支持真菌性疾病的傳播存在，對照復(fù)習(xí)感染控制措施，實(shí)施環(huán)境危害評估，進(jìn)一步落實(shí)包括工程控制措施在內(nèi)的各項(xiàng)感染控制措施，鑒別需要整改的潛在區(qū)域，消除感染隱患。9.有條件允許，采用分子生物技術(shù)鑒定曲霉菌基因分型；對來自

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患者與環(huán)境的真菌標(biāo)本進(jìn)行同源性分析。四、室外修繕控制措施1.對室外建筑修繕工程也應(yīng)采取感染控制措施，關(guān)閉與工地鄰近的室內(nèi)供氣的進(jìn)氣閥。如果這個(gè)措施不可行，應(yīng)時(shí)常檢查初效過濾裝置，及時(shí)清潔或更換濾網(wǎng)，防止因積塵而阻塞進(jìn)氣。2.采用膠帶條密封病房窗戶的縫隙，以防止外界含塵空氣的進(jìn)入，這對于保護(hù)性環(huán)境中的患者尤其重要。

3.施工中應(yīng)避免下水道系統(tǒng)的損害，以防止土壤與塵埃被污水污染。五、室內(nèi)修繕控制措施1.工程隊(duì)?wèi)?yīng)搭建屏障(如采用鋼管腳手架與塑料布建成圍擋，全部的建筑修繕活動(dòng)均在圍擋內(nèi)實(shí)施，待施工結(jié)束，環(huán)境物品表面清潔如初，方可拆卸)，防止來自建筑區(qū)域塵埃的散播。應(yīng)確保這個(gè)屏障能有效阻擋作業(yè)區(qū)與外界的空氣對流，能防止建筑垃圾中真菌孢子散播。2.當(dāng)建筑修繕作業(yè)區(qū)牽涉到回風(fēng)口，應(yīng)將其密封與阻塞。3.建筑垃圾的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)采取塵?？刂拼胧?，從作業(yè)區(qū)域外運(yùn)時(shí)應(yīng)采取隔離轉(zhuǎn)移。對于暫不外運(yùn)的建筑碎塊與垃圾應(yīng)覆蓋遮布，并固定好，防止揚(yáng)塵。

4.采取硬質(zhì)屏障材料，并使作業(yè)區(qū)域處于負(fù)壓狀態(tài)，這樣可以更有效防止真菌孢子的擴(kuò)散。該技術(shù)對于保護(hù)性環(huán)境中的患者尤為重要。5.對于室內(nèi)墻面出現(xiàn)霉斑的建筑修繕，不能采取簡單覆蓋水泥或

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石灰了事，而因徹底鏟除包含霉根在內(nèi)的建筑面。六、后勤保障1.施工人員應(yīng)有指定的人口、走廊和電梯，有指定更衣的場所與放置設(shè)備工具間；提供他們必要的服務(wù)，如用餐的方便；通過一些限制區(qū)域時(shí)，提供施工人員必要的個(gè)人防護(hù)裝備(衣服、口罩、帽子)。2.每日清潔工作場所和入口處；施工工具與工具推車在離開施工場所應(yīng)濕式擦拭；室內(nèi)的入口處放置黏性腳墊；施工場所的建筑碎塊在搬運(yùn)前，應(yīng)覆蓋遮布。七、工程結(jié)束1.重新調(diào)整換氣次數(shù)、濕度、壓差遞度，清潔或更換空氣過濾器、過濾網(wǎng)。

2.新的建筑和修繕區(qū)域在投入使用前，重新設(shè)置空調(diào)系統(tǒng)，尤其是手術(shù)室、空氣隔離病房和保護(hù)性區(qū)域的通風(fēng)、換氣量等。3.必要時(shí)可使用國家認(rèn)可的抗真菌劑，對環(huán)境物品表面等處進(jìn)行噴灑或擦抹消毒。

4.建筑修繕工程竣工驗(yàn)收報(bào)告，應(yīng)涉及有關(guān)建筑修繕相關(guān)性感染控制的總結(jié)。第五節(jié)環(huán)境管理操作規(guī)程一、環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程㈠職責(zé)

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1.醫(yī)院應(yīng)制定環(huán)境清潔管理制度、環(huán)境清潔技術(shù)與程序，對不同的環(huán)境應(yīng)采取不同的清潔方法，如醫(yī)療表面與衛(wèi)生表面的清潔方法與程序，包括采用何種清潔劑、消毒劑等。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)參與環(huán)境清潔管理制度的制定，并提出醫(yī)院環(huán)境相關(guān)性感染的控制措施；對清潔工作承擔(dān)單位所采用的清潔劑、消毒劑等是否符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對外包環(huán)境清潔的合同進(jìn)行審核，就環(huán)境相關(guān)性感染的預(yù)防提出建設(shè)性意見，并參與對清潔合同實(shí)行情況的考核。

㈡環(huán)境表面分類

科室內(nèi)的環(huán)境表面主要分為兩大類：一是醫(yī)療表面(如醫(yī)療儀器按鈕或把手、推車、牙床等)；二是衛(wèi)生表面(如地板、墻面、桌面等)。㈢醫(yī)療表面的清潔

1.進(jìn)行醫(yī)療表面清潔時(shí)，穿戴好個(gè)人防護(hù)裝備。2.每天工作開始前和結(jié)束后對醫(yī)療表面進(jìn)行濕式擦拭，可以適當(dāng)加入清潔劑。

3.特殊的儀器要提供維護(hù)和保養(yǎng)說明，內(nèi)容必須包括儀器適合使用的消毒劑、是否防水、一旦污染如何去除等內(nèi)容，粘貼在儀器表面顯眼位置。

4.一般的低危醫(yī)療儀器(如聽診器、血壓計(jì)、儀器按鈕和把手等)

日常首先進(jìn)行清潔，之后可以使用低效或中效消毒劑，如60％～90%的乙醇或異丙醇。

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5.推薦覆蓋保護(hù)方法。當(dāng)在不同患者之間醫(yī)生帶著手套操作儀器或者儀器表面如牙椅治療臺(tái)和燈把手，很可能被患者血液體液污染或儀器表面很難清潔時(shí)，醫(yī)療儀器表面可以覆蓋一次性使用的薄膜、錫紙、防水紙等，要求一患者一更換。每個(gè)患者診療結(jié)束后，工作人員在手套摘除前，將覆蓋物丟棄；在下一個(gè)患者的診療工作前，醫(yī)生進(jìn)行完手部衛(wèi)生后、戴手套之前，鋪上新的覆蓋物。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療表面有明顯的患者的血液、體液污染時(shí)，應(yīng)先采取“覆蓋消毒”后，再采用清水擦抹清潔。

7.清潔醫(yī)療表面的抹布應(yīng)做到每清潔一個(gè)單位物品(物品表面)一清洗，不得一塊抹布連續(xù)擦抹兩個(gè)不同的醫(yī)療表面。不同區(qū)域的抹布應(yīng)做到專區(qū)專用。

㈣衛(wèi)生表面的清潔

1.衛(wèi)生表面分為兩大類：一是手很少接觸的表面，如地面和天花板；二是手經(jīng)常接觸的表面，如桌面、門把手、床欄桿、燈開關(guān)、病房廁所的墻面、門簾窗簾的邊緣等。

2.進(jìn)行衛(wèi)生表面清潔時(shí)，穿戴好個(gè)人防護(hù)裝備。3.衛(wèi)生表面每日進(jìn)行常規(guī)的清潔和除塵工作。采用濕式打掃，必要時(shí)可采用清潔劑；日常不需要對衛(wèi)生表面進(jìn)行消毒。但患者病床以及周圍家具，不論其是否為感染性疾病患者，出院(或其他原因離開)

后，均應(yīng)采用清水進(jìn)行徹底的清潔，必要時(shí)還需消毒，再采用清水清除殘留消毒劑。

4.洗拖把與抹布的水池應(yīng)以高低水池加以區(qū)分；需要采用水桶盛