197
4、繼續(xù)接受全國(guó)的進(jìn)修人員，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)傳承人才；
5、研究齊玉茹名中醫(yī)的成才規(guī)律及臨床資料并形成專著出版，加強(qiáng)學(xué)術(shù)論文寫(xiě)作及發(fā)表，
傳播學(xué)術(shù)思想；
6、科研方面，科學(xué)進(jìn)行中醫(yī)藥辨證方案治療肺部感染的循證評(píng)價(jià)及機(jī)制研究；
7、開(kāi)辦國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目：李可古中醫(yī)齊玉茹學(xué)術(shù)思想研討會(huì)；
8、優(yōu)化經(jīng)費(fèi)使用細(xì)則，實(shí)現(xiàn)經(jīng)費(fèi)的合理使用。
（四）需要醫(yī)院支撐的條件
198
三、年度建設(shè)成效
具體內(nèi)容 建設(shè)任務(wù)完成情況（盡量呈現(xiàn)出相關(guān)數(shù)據(jù)）
1.收集名老中醫(yī)藥專
家的教案、講稿、醫(yī)案、
文稿、書(shū)稿等（篇）
收集名中醫(yī)及其傳承弟子相關(guān)醫(yī)案及讀書(shū)心得約 100 余篇。
2.出版專著（部）
（數(shù)量+名稱）1 本。
曾祥琿、溫姍主編的《經(jīng)典經(jīng)方臨證錄》已簽中國(guó)中醫(yī)藥出版社，
等待出版。
3.承擔(dān)名老中醫(yī)藥專
家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究課題
（項(xiàng)）
（數(shù)量+名稱）5 個(gè)
1. 羅士針，廣東省中醫(yī)藥局，易醫(yī)臍針在肝郁脾虛型慢性胃
炎伴焦慮抑郁癥患者的臨床療效觀察， 2020.1.1-
2021.12.31
2. 張錦祥，廣東省中醫(yī)藥局,柴胡解毒湯治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病
證 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 伴 感 染 的 臨 床 研
究,2021.1.1-2022.12.31
3. 黃潔春,廣東省中醫(yī)藥局,易醫(yī)臍針在治療脾胃虛寒型慢
性胃炎患者中的臨床療效觀察，2019.1.1-2021.1.1
4. 溫姍，中醫(yī)健康管理干預(yù)痰濕體質(zhì)腹型肥胖的療效觀察
研究，廣東省科技廳，2020-2021.12
5.顏芳，中醫(yī)藥辨證方案治療肺部感染的循證評(píng)價(jià)及機(jī)制
研究，廣東省中醫(yī)院，2020.1.1-2023.12.31
4.發(fā)表名老中醫(yī)藥專
家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)相關(guān)論文
（篇）
（數(shù)量+名稱）5 篇
1. 黃臻，厚姜半甘人參桂枝湯化裁治療氣脹驗(yàn)案 3 則，
2021.9,江蘇中醫(yī)藥
2. 曾祥琿，經(jīng)方方機(jī)對(duì)病機(jī)體臨證應(yīng)用探討，2021.12，中國(guó)
中醫(yī)急癥
199
3. 曾祥琿，附子現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用差異探討，
2022.1，新中醫(yī)
4. 黃遂和，2021.8，新中醫(yī),運(yùn)用董氏奇穴治療晚期惡性腫
瘤并發(fā)消化道梗阻醫(yī)案 2 則
11.鄧賢斌，破格救心湯的圓運(yùn)動(dòng)解析及臨床應(yīng)用拓展，
2021.9,中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)
5.整理優(yōu)勢(shì)病種診療
方案（種）
（數(shù)量+名稱）3 種
1、輕中度肺部感染的中醫(yī)診療方案
2、心力衰竭的中醫(yī)診療方案
3、慢性阻塞性肺病的中醫(yī)診療方案
6.重點(diǎn)培養(yǎng)副高及以
上中醫(yī)藥人員人數(shù)
（人）
目前仍在培養(yǎng)中。
7.重點(diǎn)培養(yǎng)中級(jí)職稱
中醫(yī)藥人員人數(shù)（人）
目前仍在培養(yǎng)中
8.接納外單位人員進(jìn)
工作室進(jìn)修學(xué)習(xí)人數(shù)
（人）
30 人
9.舉辦國(guó)家級(jí)、省級(jí)中
醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目次
數(shù)（次）及培訓(xùn)人數(shù)
即將舉辦“廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)典傳承創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)術(shù)專業(yè)委
員會(huì)成立大會(huì)暨第四屆經(jīng)方治療急危重癥及復(fù)雜疑難病高級(jí)
研修班”，培養(yǎng)人數(shù)近 220 人。
10.全年圍繞名老中醫(yī)
藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展
的交流研討、病案討
論、醫(yī)案評(píng)價(jià)等與人才
培養(yǎng)相關(guān)的活動(dòng)次數(shù)
(次)
與彬州市中醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院舉行以名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)
經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)思想的病案討論，2021 年 1 月至今約 20 次。
200
11.開(kāi)發(fā)院內(nèi)制劑數(shù)量
（種）
（數(shù)量+名稱）暫無(wú)。
12.開(kāi)發(fā)新藥數(shù)量（種）
（數(shù)量+名稱）暫無(wú)。
13.獲得發(fā)明專利（項(xiàng)）
（數(shù)量+名稱）暫無(wú)。
14.獲得省部級(jí)以上獎(jiǎng)
勵(lì)獎(jiǎng)項(xiàng)（項(xiàng)）
（數(shù)量+名稱）暫無(wú)。
15.其他
已初步建立相應(yīng)網(wǎng)站和知識(shí)管理平臺(tái)
四、其他需要說(shuō)明的情況
201
附件 3：相關(guān)臨床應(yīng)用醫(yī)案
補(bǔ)火暖土，培土生金治療肺脹病案
【基本資料】
住院號(hào)：3044025，女，65 歲，2021 年 3 月 30 日（春分）入院。
主訴：反復(fù)咳嗽咳痰 5 年余，加重 2 周。
既往史：既往腎功能異常（慢性腎病可能）病史，余無(wú)特殊。
現(xiàn)病史：患者 5 年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰、色白量多，癥狀反復(fù)，秋冬加重，
2 周前因天氣變化，咳嗽咳痰加重，咳嗽呈陣發(fā)性，痰多色白質(zhì)稀，伴疲乏氣促，
間作胸悶頭暈，活動(dòng)后加重。遂來(lái)本院門(mén)診，予溫陽(yáng)化飲中藥治療后好轉(zhuǎn)，為綜
合診治，門(mén)診擬“慢性支氣管炎”收治入院。
中醫(yī)診斷：1.肺脹?。ㄌ幾C類）
西醫(yī)診斷：1.慢性支氣管炎
202
3 月 30 日胸部 DR 正側(cè)位片
【診治過(guò)程】
初診（3 月 30 日）
目前癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，咳嗽咳痰、痰白質(zhì)稀，量多易咳，間作氣促胸
悶、口干口苦，頭暈、畏寒怕風(fēng)，納可，眠一般，易醒，小便夜尿 2 次，大便 2
日一行。舌暗淡邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。
病機(jī)分析：患者年老兩本虧虛，久病久治，臟腑精氣虛損，水寒不能溫煦蒸
動(dòng)氣化，土不勝水，痰涎上涌上儲(chǔ)于肺。病在太陰，咳嗽咳痰、痰白為太陰痰濕
之象，畏寒怕風(fēng)、頭暈為太陰里虛，口干口苦，大便 2 日一行為太陰不運(yùn)，陽(yáng)明
不降之象。舌暗淡、苔薄白、脈弦滑則為太陰之癥。
治法：溫運(yùn)太陰痰濕
主要方藥：附子理中湯
炮天雄 20g 人參 15g 干姜 20g 白術(shù) 45g
炙甘草 20g 姜半夏 15g 陳皮 15g 茯苓 15g
203
傳統(tǒng)療法：穴位貼敷、艾灸、耳穴壓豆、熱奄包、刮痧等中醫(yī)特色療法。
服法：加水 1500ml，大火煮開(kāi)改小火沸后煎煮 1.5-2 小時(shí)，煮至 450-500ml，
日服三次。水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：藥后睡眠好轉(zhuǎn)，余無(wú)明顯變化。
二診（3 月 31 日）
目前癥見(jiàn)：患者神清，精神稍疲，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，痰白質(zhì)稀，畏寒怕風(fēng)，胃
納、二便尚可、睡眠轉(zhuǎn)安。舌脈通同前。
病機(jī)處方同前：考慮治療有效，守方續(xù)進(jìn)。
服藥后反應(yīng)：藥后咳嗽咳痰、睡眠好轉(zhuǎn)。
三診（4 月 1 日）
目前癥見(jiàn)：患者神清，精神尚可，咳嗽，咳痰緩解，余癥同前。舌暗淡，苔
薄白，脈弦滑。輔助檢查:心臟彩超:EF71％，F(xiàn)S40％，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全;
三尖瓣中度關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓:左室順應(yīng)性減退。肺功能:1.肺通氣功能
正常。2.最大分鐘通氣量(MV)正常。3.肺彌散功能正常。4.殘氣容積高，殘總比
高。
傳統(tǒng)療法：穴位貼敷、艾灸、耳穴壓豆、熱奄包、刮痧等中醫(yī)特色療法。
病機(jī)分析：患者兩本虧虛，經(jīng)溫運(yùn)后中陽(yáng)得復(fù)，陽(yáng)明燥化，上逆所致。衛(wèi)外
不固，感寒后寒邪直中太陰，己土不升，戊土不降，治療當(dāng)以“溫運(yùn)太陰”為法。
204
治法：溫運(yùn)太陰痰濕
主要方藥：附子理中湯加減
炮天雄 20g 人參 15g 干姜 20g 白術(shù) 45g
炙甘草 20g 姜半夏 15g 陳皮 15g 茯苓 15g
加減分析：此為太陰不運(yùn)，以急生中土，期中氣一運(yùn)，周氣流行，正氣歸原，
邪氣得逐。于前方基礎(chǔ)上加茯苓以增強(qiáng)化濁邪之力，并合二陳之意。
服法：加水 1500ml，大火煮開(kāi)改小火沸后煎煮 1.5-2 小時(shí)，煮至 450-500ml，
日服三次。水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：服藥后當(dāng)日下午及夜間咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，畏寒怕
風(fēng)稍有好轉(zhuǎn)，偶有牙齦出血、大便偏爛。
四診（4 月 2 日）
目前癥見(jiàn)：患者神清，精神可，因受涼后出現(xiàn)癥狀反復(fù)，牙齦偶有出血，口
干口苦，舌暗淡，苔薄白，脈弦滑。
病機(jī)分析：患者兩本虧虛，衛(wèi)外不固，感寒后寒邪直中太陰，己土不升，戊
土不降，脾胃內(nèi)傷，陰火上乘，故口干口苦不減。
調(diào)整處方：附子理中湯合二陳湯加減。原方改干姜為炮姜，加天花粉清熱生
津。將白術(shù)減量至 30g。
炮天雄 20g 人參 15g 炮姜 20g 白術(shù) 30 天花粉 30g
炙甘草 20g 姜半夏 15g 陳皮 15g 茯苓 15g
205
加減分析：原方改干姜為炮姜，乃因炮姜溫散之力強(qiáng)，善散中土之寒，守而
不走，加天花粉清熱生津。
服法：加水 1500ml，大火煮開(kāi)改小火沸后煎煮 1.5-2 小時(shí)，煮至 450-500ml，
日服三次。水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：畏寒怕風(fēng)好轉(zhuǎn)，手部、臀部皮膚瘙癢，偶有牙齦出血。
五診（4 月 6 日）
目前癥見(jiàn)：患者神清，精神可，咳嗽緩解，咳少量白色痰，手臂及腰部皮膚
少許瘙癢，無(wú)明顯皮疹，今無(wú)牙齦偶有出血，自覺(jué)口干口苦，大便排出不暢，舌
暗淡，苔薄白，脈弦滑。
病機(jī)分析：咳嗽痰少，考慮痰濕已去，大便不暢，仍有太陰不運(yùn)。
調(diào)整處方：附子理中湯合枳術(shù)湯加減。原方去陳皮加枳殼。
炮天雄 20g 人參 15g 炮姜 20g 白術(shù) 30 天花粉 30g
炙甘草 20g 姜半夏 15g 陳皮 15g 茯苓 15g
加減分析：痰濕已去，故去陳皮，大便不暢，加枳殼斡旋中焦氣機(jī)，暗合枳
術(shù)丸之意。
服法：加水 1500ml，大火煮開(kāi)改小火沸后煎煮 1.5-2 小時(shí)，煮至 450-500ml，
日服三次。水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：畏寒怕風(fēng)好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)常。。
206
【預(yù)后及轉(zhuǎn)歸】
4 月 8 日，患者諸癥好轉(zhuǎn)，偶有少量白痰，稍有口苦，出院，定期我科門(mén)診
隨診，恢復(fù)良好。
【按語(yǔ)】
病機(jī)概括：兩本虧虛，火不暖土，土不生金
癥候特點(diǎn)
本例患者反復(fù)反復(fù)咳嗽咳痰 5 年余，因天氣變化后癥狀加重入院，入院癥候
群分 2 階段：（1）入院時(shí)患者雖有口干口苦，但仍以畏怕風(fēng)、神倦、咳嗽痰白
質(zhì)稀量多為主，舌暗淡，脈弦滑作為主癥；（2）附子理中湯藥后患者雖咳嗽咳
痰、睡眠好轉(zhuǎn)，但仍口干口苦，陽(yáng)明燥化。
病機(jī)分析
本病年老兩本虧虛，久病久治，臟腑精氣虛損，水寒不能溫煦蒸動(dòng)氣化，土
不勝水，痰涎上涌上儲(chǔ)于肺。治當(dāng)溫運(yùn)太陰，內(nèi)化痰飲，《素問(wèn)·異法方宜論》
曰:“臟寒生滿病”。肺脹的發(fā)生，多因反復(fù)外感、內(nèi)傷久病致肺氣虛損，陽(yáng)不化
氣，以至于頑痰飲淤盤(pán)踞肺臟所致。其病理過(guò)程，可簡(jiǎn)要分析如下：肺主皮毛，
207
外邪首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利而為咳為喘，進(jìn)而影響全身氣機(jī)之升降出入，
遷延日久，子盜母氣而傷及脾土，中氣無(wú)以化生；母病及子而累及腎水，元?dú)鉄o(wú)
以后繼，先天元?dú)馀c后天中氣之間不能相互資生，如此循環(huán)往復(fù)，火（命門(mén)之火）
不暖土，土不生金，金不生水，金、土、水三臟俱損，繼而殃及五臟，生命之本
危矣！本病人兩本虧虛，主要乃火不暖土，土不生金，故治療當(dāng)以補(bǔ)火暖土，培
土生金。杜絕生痰之源，恢復(fù)肺金之宣發(fā)肅降。
治療思路
《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄安焐疵}，先別陰陽(yáng)”患者表證
不明顯，但兩本不足，太陰痰濕為主，臨證需治里為先；患者同時(shí)又口干口苦熱
象，尤其是本虛的患者，必須立足整體，分清熱象來(lái)源，勿執(zhí)標(biāo)象而忽略整體，
必須抓住主要矛盾，必當(dāng)“但扶其正，聽(tīng)邪自去”，故選用附子理中湯和二陳湯
補(bǔ)火暖土，培土生金。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，太陰得以溫運(yùn)，則正氣漸充，
則水飲自出；當(dāng)固守中土，重新恢復(fù)氣血陰陽(yáng)平衡。
◎臨證啟發(fā)
肺脹臨床多見(jiàn)，臨證時(shí)需強(qiáng)調(diào)分清標(biāo)本緩急，辨清寒熱虛實(shí)，本病人畏寒
怕風(fēng)，當(dāng)分清表里，詳細(xì)詢問(wèn)，該癥狀持續(xù)數(shù)五年，并非近 2 周所得。不能被有
一份惡寒，便有一份表證所引導(dǎo)，誤以為寒邪在標(biāo)，引動(dòng)內(nèi)痰，而使用外寒內(nèi)飲
小青龍類方，更不能因?yàn)槲泛?，口干口苦，脈弦誤辨為少陽(yáng)證類，當(dāng)全局而觀乃
火不暖土，土不生金，痰飲內(nèi)生，上涌于肺，需當(dāng)詳辨。
不寐醫(yī)案
【基本資料】
208
住院號(hào)：6102003，女，47 歲，2021 年 04 月 20 日入院。
主訴：反復(fù)入睡困難 6 年余，加重 1 月余。
既往史：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié) 20 余年，定期復(fù)查，未藥物干預(yù)。2015 年診斷為
“焦慮癥”，現(xiàn)服用曲唑酮片、咪達(dá)唑侖。剖宮產(chǎn) 2 次。余無(wú)特殊。
現(xiàn)病史：2015 年患者因婚姻問(wèn)題開(kāi)始出現(xiàn)入睡困難,徹夜不眠,白天狂躁,遂至
佛山市第三人民醫(yī)院精神科就診,診斷“焦慮癥”,予抗焦慮藥物(具體不詳)治療,
后睡眠可,患者配合規(guī)律運(yùn)動(dòng)后可逐漸減藥,8 個(gè)月后可停藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)后入睡。
2020 年 2 月疫情后活動(dòng)受限,患者再次出現(xiàn)入睡困難,自行家中鍛煉,睡眠改善不
明顯,再次至佛山市第三人民醫(yī)院精神科就診,診斷同前,予曲唑酮片、咪達(dá)唑侖抗
焦慮,睡眠可改善。后規(guī)律抗焦慮治療。2020 年 8 月開(kāi)始服用抗焦慮藥后仍入睡
困難,遂至我院門(mén)診求中醫(yī)治療,癥狀時(shí)有反復(fù)。2021 年 3 月患者入睡困難較前加
重,徹夜不眠,伴夜間小便頻數(shù)、量少,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議其抗焦慮藥加量,患者拒絕。現(xiàn)
為求中醫(yī)系統(tǒng)診療,至我院就診,門(mén)診擬“睡眠障礙”收入我科。
中醫(yī)診斷：1.不寐病(厥陰證類)
西醫(yī)診斷：1.睡眠障礙 2.焦慮狀態(tài) 3.甲狀腺結(jié)節(jié) 4.手術(shù)史（剖宮產(chǎn)）
【診治過(guò)程】
◎初診（4 月 20 日）
目前癥見(jiàn)：神清,精神疲倦,乏力,入睡困難,徹夜不眠,時(shí)有頭頂部緊細(xì)感、調(diào)
息平靜后可緩解、每次持續(xù)約 10min、每周發(fā)作 3-4 次,咽中異物感,口淡,不知饑
飽,納不香,雙足底持續(xù)性麻木,自覺(jué)左側(cè)肢體較右側(cè)欠靈活,畏寒,無(wú)發(fā)熱,無(wú)汗出,
無(wú)口干口苦,無(wú)頭痛頭暈,無(wú)胸悶心悸,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)腹脹腹痛,小便頻數(shù)、量少,大
209
便日 1 次、成形。舌暗淡，舌體偏小，舌尖瘀紅，苔厚膩，舌下絡(luò)脈瘀阻、左側(cè)
明顯；左脈關(guān)弦滑、寸尺沉細(xì)，右脈寸關(guān)弦滑、尺脈不足。
病機(jī)分析：三陰合病,偏厥陰證類。
治法：溫陽(yáng)散寒。
主要方藥：（1/3）當(dāng)歸四逆合吳茱萸生姜加附子。
吳茱萸 35g 炙甘草 10g 赤芍 15g 當(dāng)歸 15g
生姜 40g 細(xì)辛 15g 通草 10g 桂枝 15g
大棗 25g 生附片 5g
服法：日一劑，加清酒 80ml 水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：夜間十點(diǎn)至今晨五點(diǎn)睡眠可,走動(dòng)后可汗出,畏冷較前改善,左側(cè)
肢體欠靈活消失,無(wú)頭部緊細(xì)感,雙足底麻木消失,咽中異物感減輕。第一劑后月經(jīng)
來(lái)潮，量少色暗，少許腰痛。
◎二診（4 月 23 日）
目前癥見(jiàn)：今日查房,患者神清,焦慮狀態(tài),昨日下午月經(jīng)干凈后出現(xiàn)小便頻
繁、量少、色清,心煩徹夜不得眠,晨間少許頭頂部緊細(xì)感,咽中異物感,口淡,不
知饑飽,納不香,余無(wú)特殊。舌暗淡,舌體偏小,舌尖紅,苔白膩;雙脈寸尺脈沉細(xì)、
雙關(guān)脈弦滑。
病機(jī)分析：三陰合病,偏厥陰證類。
調(diào)整處方：（1/3）當(dāng)歸四逆合吳茱萸生姜加附子。
吳茱萸 35g 炙甘草 10g 赤芍 15g 當(dāng)歸 15g
210
生姜 40g 細(xì)辛 15g 通草 10g 桂枝 15g
大棗 25g 生附片 10g
服法：日一劑，加清酒 80ml 水煎煮，分 3 服。
加減分析：月經(jīng)干凈后出現(xiàn)小便頻繁、量少、色清,心煩徹夜不得眠,進(jìn)一步
印證次為三陰合病,偏厥陰證類：月經(jīng)干凈后營(yíng)陰虧虛更甚，陰不能合陽(yáng)，故而
虛火浮動(dòng)，出現(xiàn)尿意頻頻，夜間虛煩不得眠；原方生附子加量增加溫少陰之功，
以溫通少陰厥陰，進(jìn)而達(dá)到水火既濟(jì)、陰陽(yáng)和合。
服法：日一劑，水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：患者月經(jīng)干凈后仍有小便頻數(shù)，小腹墜明顯，心煩焦慮、徹夜
不眠。
◎三診（4 月 26 日）
目前癥見(jiàn)：患者神清,焦慮狀態(tài),小腹墜脹,小便頻繁、量少、色清,心煩徹夜
不得眠,晨間少許口干口苦、頭頂部稍緊繃,咽中異物感,口淡減輕,不知饑飽,納
不香,余無(wú)特殊。舌暗紅、舌邊尖紅,苔白膩;雙脈寸尺脈沉細(xì)、雙關(guān)脈弦滑。
病機(jī)分析：:陽(yáng)明少陽(yáng)合病。
調(diào)整處方：1/3 大柴胡湯。
柴胡 120g 白芍 45g 黃芩 45g 麩炒枳實(shí)
60g
生姜 75g 生半夏 65g 大黃 30g 大棗 45g
加減分析：患者開(kāi)始出現(xiàn)心煩、口干口苦、舌邊尖紅等熱化之象,予(1/3)大
柴胡湯降陽(yáng)明和少陽(yáng)。
211
服法：日一劑，水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：睡眠 2-3 小時(shí),晨間少許口干口苦,小腹墜脹減輕、小便頻繁、
量少、色清,大便日 1 次、成形。
◎四診（4 月 28 日）
目前癥見(jiàn)：患者神清,焦慮狀態(tài),昨夜睡眠 2-3 小時(shí),晨間少許口干口苦,小腹
墜脹減輕、小便頻繁、量少、色清,大便日 1 次、成形,少許口淡、納不香,余無(wú)
特殊。舌暗紅,苔白膩:雙脈寸尺脈沉細(xì)、雙關(guān)脈弦滑。
病機(jī)分析：陽(yáng)明少陽(yáng)合病。
調(diào)整處方：原劑量大柴胡湯。
柴胡 120g 白芍 45g 黃芩 45g 麩炒枳實(shí)
60g
生姜 75g 生半夏 65g 大黃 30g 大棗 45g
加減分析：服 1/3 大柴胡湯后小腹墜脹有所減輕、小便次數(shù)較前減少;但患
者目前所及所苦仍為小腹墜脹、小便頻數(shù),四診合參,考慮木氣下陷明顯,予原劑
量大柴胡加強(qiáng)提升之功。
服法：日一劑，水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：睡眠 3-4 小時(shí),晨間少許口干口苦,小腹墜脹減輕、小便頻繁、
量少、色清,大便日 1 次、成形。
◎五診（4 月 30 日）
目前癥見(jiàn)：患者神清,焦慮狀態(tài),昨夜睡眠 3-4 小時(shí),晨間少許口干口苦,咽中
如有物阻,納差欲嘔,小腹墜脹減輕、小便頻繁、量少、色清,大便日 1 次、成形,
少許口淡,余無(wú)特殊。舌暗紅,苔白膩;雙脈寸尺脈沉細(xì)、雙關(guān)脈弦滑。
病機(jī)分析：陽(yáng)明少陽(yáng)合病、膀胱氣化不利。
212
調(diào)整處方：1/2 大柴胡湯合五苓散
（1/2）大柴胡湯：柴胡 60g 白芍 20g 黃芩 20g 麩炒枳實(shí)
30g 生半夏 30g 生姜 40g 大棗 20g 大黃 15g
五苓散：桂枝 8g 白術(shù) 12g 澤瀉 20g 茯苓 12g 豬苓 12g
加減分析：患者仍小便頻繁、量少,考慮為膀胱氣化不利之象,同時(shí)木氣下陷、
木不疏土之象仍在。予上方大柴胡湯(1/3 量)合五苓散,降陽(yáng)明、和少陽(yáng),并助膀
胱氣化。
服法：大柴胡湯，日一劑，水煎煮，分 3 服；五苓散研粉分次兌服中藥液。
服藥后反應(yīng)：焦慮情況明顯緩解,偶有小便頻數(shù)。
◎六診（5 月 4 日）
目前癥見(jiàn)：患者神清,精神可,昨日夜眠仍差,焦慮情況改善,仍偶有小便頻數(shù),
食納不佳,大便正常,舌暗紅,苔白膩;雙脈寸尺脈沉細(xì)、雙關(guān)脈弦滑。
病機(jī)分析：陽(yáng)明少陽(yáng)合病。
調(diào)整處方：2/3 柴胡加龍骨牡蠣湯
柴胡 40g 龍骨 15g(先煎)黃芩 15g 人參 15g 生姜 15g 桂枝 15g 生半夏 22g 茯
苓 15g
大黃 20g 牡蠣 15g(先煎)大棗 12g
加減分析：患者夜眠仍差，納食不佳，雙關(guān)脈弦滑，考慮仍有陽(yáng)明不降少陽(yáng)
不和而陽(yáng)不入陰之象。于予（2/3）柴胡加龍骨牡蠣湯降陽(yáng)明、和少陽(yáng)、潛陽(yáng)入陰。
服法：日一劑，水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：睡眠改善，情緒進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，小便次數(shù)明顯減少，納食改善。
◎七診（5 月 5 日）
213
患者神清,昨夜睡眠 6 小時(shí),情緒好轉(zhuǎn),精神轉(zhuǎn)佳,小便次數(shù)明顯減少,食納正常,
大小便正常,舌暗紅,苔白膩;雙脈寸尺脈沉細(xì)、雙關(guān)脈弦滑?；颊咧T癥好轉(zhuǎn)守方出
院，定期我科門(mén)診隨診，恢復(fù)良好。
【按語(yǔ)】
◎癥候特點(diǎn)
本例患者因家庭問(wèn)題后出現(xiàn)反復(fù)入睡困難入院，既往多次流產(chǎn)病史，入院時(shí)
癥候群分 3 個(gè)階段，（1）因家庭問(wèn)題后入睡困難,徹夜不眠為主癥；（2）精神
疲倦，乏力，時(shí)有頭頂部緊細(xì)感，咽中異物感,雙足底持續(xù)性麻木,自覺(jué)左側(cè)肢體
較右側(cè)欠靈活,畏寒,無(wú)汗出，小便頻數(shù)、量少；（3）口淡,不知饑飽,納不香,大
便日 1 次、成形。舌暗淡，舌體偏小，舌尖瘀紅，苔厚膩，舌下絡(luò)脈瘀阻、左側(cè)
明顯；左脈關(guān)弦滑、寸尺沉細(xì)，右脈寸關(guān)弦滑、尺脈不足。
◎病機(jī)分析與治療思路
入院時(shí)患者既往多次流產(chǎn)史,且年近七七,兩本漸虛,又因家庭問(wèn)題導(dǎo)致厥陰
風(fēng)木升發(fā)失序,加之憂思多慮,繼而導(dǎo)致太陰中土不運(yùn),久而太陽(yáng)寒水不化,陰寒內(nèi)
盛,陽(yáng)不入陰,則入睡困難,發(fā)為本病。予溫通厥陰、少陰之后出現(xiàn)熱化，陰病出陽(yáng)，
繼而予降陽(yáng)明和少陽(yáng)。期間月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)干凈后出現(xiàn)下焦虛寒更甚、膀胱氣化
不利而小便頻數(shù)，于合助膀胱氣化。
◎臨證啟發(fā)
1.陽(yáng)不入陰則不寐。雖《傷寒論》僅論及：1）熱擾胸膈之失眠：梔子豉（厚
樸）湯主之；2）脾胃失和之失眠：甘草瀉心湯主之；3）心陽(yáng)失亡之失眠：桂枝
去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之；4）腎陽(yáng)虧虛之失眠：干姜附子湯主之；5）
214
陰虛有熱之失眠：黃連阿膠、豬苓湯主之。然此患者為三陰合病，厥陰為主，陰
寒內(nèi)盛,陽(yáng)不入陰。故應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，首予當(dāng)歸四逆合吳茱萸生姜加附子，溫通厥陰、
少陰。
2.陰病出陽(yáng)，表示病情趨于好轉(zhuǎn)。
3.女性患者應(yīng)結(jié)合其月經(jīng)周期氣血生理特點(diǎn)進(jìn)行診療。
從少陽(yáng)透厥陰治療痹癥
【基本資料】
8 床,曹**，女，62 歲，住院號(hào)：00014412 ，于 2018-08-26 入院。
主訴：全身多關(guān)節(jié)疼痛 10 余年，加重伴頭暈 1 月余。
現(xiàn)病史：患者 10 余年前出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時(shí)未引起重視，未予治療，
直到 2014 年赴我市第四人民醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，
給予甲氨蝶呤、雷公藤片、潑尼松片等藥物治療后，關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)
胃脘部不適，便血，遂停藥，此后間斷服中藥治療，病情尚穩(wěn)定，3 年前因家中
建房，租住潮濕棚屋后以上癥狀逐漸加重，雙手、雙膝關(guān)節(jié)逐漸畸形。1 月前全
身關(guān)節(jié)疼痛加重伴頭暈、腹脹。遂來(lái)我院門(mén)診求診，門(mén)診以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”收
入我科。
既往病史：既往有多發(fā)性腦梗塞（放射冠—基底節(jié)區(qū)、腦干）、腰椎間盤(pán)突
出癥、肝囊腫等病史。
個(gè)人史：出生生活于本地，以務(wù)農(nóng)為生，生活節(jié)儉，居住環(huán)境寒冷潮濕。
215
中醫(yī)診斷：痹癥（三陰伏寒、經(jīng)脈凝滯）
西醫(yī)診斷：1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
2、腔隙性腦梗塞
3、腰椎間盤(pán)突出癥
4、肝囊腫
【診治過(guò)程】
【8 月 27 日一診】
目前癥見(jiàn)：神清，精神差，全身多關(guān)節(jié)疼痛，以雙手多關(guān)節(jié)、雙膝為甚，晨
僵，肩關(guān)節(jié)冷痛感，活動(dòng)受限，乏力，頭暈頭痛，痛甚時(shí)冷汗淋漓，腹脹，納差，
大便干結(jié)，小便調(diào)。舌暗紅，少苔，有裂紋，輕取左關(guān)脈浮數(shù)，中取弦細(xì)數(shù)，重
按尚有力，右脈弦細(xì)數(shù)。
病機(jī)分析：患者年過(guò)六旬，陰氣自半，加之不慎攝生，生活條件艱苦，正氣
已虛，不能衛(wèi)外，居住環(huán)境寒冷潮濕，感受寒濕之邪?！鹅`樞?百病始生》：風(fēng)
雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。猝然逢疾雨風(fēng)暴而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能
獨(dú)傷人。兩虛相得，乃客其形。寒濕之邪由體表肌膚層層內(nèi)傳，經(jīng)年久病，變?yōu)?/p>
沉寒痼冷，致經(jīng)脈凝滯、三陰伏寒。
治法：溫少陰、疏厥陰、透太陽(yáng)
主要方藥：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯加減
當(dāng)歸 30 克 炙甘草 45 克 通草 10 克 赤芍 30 克
桂枝 30 克 細(xì)辛 15 克 生曬參 30 克 生姜 30 克
216
吳茱萸 15 克 麻黃 5 克 大棗 30 克 炒白術(shù) 60 克
酒大黃 30 克 生半夏 45 克
2 劑，水煎 300ml，分 3 次溫服，每次 100ml。
配合金匱腎氣丸每日 2 粒。潑尼松片 5mg po qd。
藥后反應(yīng)：頭暈、腹脹消失，但關(guān)節(jié)疼痛加重。
【8 月 29 日二診】
目前癥見(jiàn)： 神清，精神較前好轉(zhuǎn)，全身多關(guān)節(jié)疼痛，以雙手多關(guān)節(jié)、雙膝
為甚，晨僵，肩關(guān)節(jié)冷痛感，活動(dòng)受限，乏力，痛甚時(shí)冷汗淋漓，納差，無(wú)頭暈
頭痛，無(wú)腹脹，二便調(diào)。舌暗紅，少苔，有裂紋，輕取左關(guān)脈浮，中取弦細(xì)，重
按有力，右脈弦細(xì)。
病機(jī)分析：患者元?dú)獠蛔悖型撂摵?，木氣升發(fā)不利，氣機(jī)宣暢不通。綜上
所述病本本為太陰、少陰兩本虧虛，標(biāo)為厥陰升發(fā)不利。但厥陰為陰之極，厥陰
過(guò)后為太陽(yáng)，患者多年痼疾，伏寒深重，如堅(jiān)冰難破。此方辛溫，服藥后溫化了
些許寒邪，寒濕流躥經(jīng)絡(luò)，但患者正氣不足，難以托邪外出，故見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛
加重。厥陰少陽(yáng)互為標(biāo)本，可從少陽(yáng)治厥陰，《內(nèi)經(jīng)·水熱論》：夫三焦者，少陽(yáng)
之氣，水中之生陽(yáng)也。
治法：溫陽(yáng)利水，助三焦氣化
主要方藥：柴胡桂枝湯加減
柴胡 30 克 桂枝 15 克 赤芍 15 克 黃芩 15 克
生曬參 30 克 炙甘草 45 克 生姜 30 克 大棗 30 克
217
法半夏 30 克 炮天雄 30 克 炒白術(shù) 30 克 積實(shí) 15 克
茯苓 30 克
3 劑
藥后反應(yīng)：全身多關(guān)節(jié)疼痛稍減輕。
【9 月 1 日三診】
目前癥見(jiàn)：神清，精神可，全身多關(guān)節(jié)疼痛較前稍減輕，余癥狀同情，舌暗
紅，少苔，有裂紋，輕取左關(guān)脈浮，中取弦細(xì)，右脈弦細(xì)。
病機(jī)分析：三焦氣化得以重建，寒濕得以溫化，故關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前緩解。
治法同前
主要方藥：柴胡桂枝湯合烏頭湯加減
前方加生川烏 15g、防風(fēng) 15g、黃芪 60g、黑豆 30g，白酒 150ml。
6 劑
藥后反應(yīng)：全身多關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。
潑尼松片減至 2.5mg。
【9 月 8 日三診】
目前癥見(jiàn)：神清，精神可，全身多關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，納寐可，汗出較前明
顯減少，二便調(diào)。舌暗紅，少苔，有裂紋，輕取左關(guān)脈浮，中取弦細(xì)，右脈弦細(xì)。
病機(jī)分析：伏寒之邪得炮天雄、烏頭等辛溫之藥后以溫化，寒濕之邪雍塞經(jīng)
絡(luò)，宜從少陽(yáng)透厥陰，重建三焦氣化，緩緩圖治。
治法：重建三焦氣化
218
主要方藥：前方去生川烏、防風(fēng)、炮天雄、黑豆、黃芪
3 劑
潑尼松片改回 5mg po qd。
藥后反應(yīng)： 關(guān)節(jié)疼痛加重，左側(cè)腰背轉(zhuǎn)側(cè)不利。舌暗紅，少苔，有裂紋，
脈弦緊。
【9 月 10 日四診】
目前癥見(jiàn)：神清，精神可，全身多關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，納寐可，無(wú)明顯汗出，
二便調(diào)。舌暗紅，少苔，有裂紋，脈弦緊。
病機(jī)分析：元?dú)獠蛔?，伏寒深重，寒凝?jīng)脈
治法同前
主要方藥：柴胡桂枝湯合烏頭湯加減
柴胡 30 克 桂枝 15 克 黃芩 15 克 白芍 15 克
人參 30 克 炙甘草 30 克 防風(fēng) 15 克 枳殼 15 克
炮天雄 15 克 生川烏 15 克 生半夏 30 克 山藥 30 克
4 劑
藥后反應(yīng)： 關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，左側(cè)腰背轉(zhuǎn)側(cè)不利好轉(zhuǎn)。舌暗紅，少苔，
有裂紋，脈弦緊。守方帶藥出院。
【按語(yǔ)】
1.本標(biāo)病機(jī)：三陰伏寒，經(jīng)脈凝滯
219
患者為老年女性，不慎攝生，感受寒濕之邪，病邪由皮毛入經(jīng)絡(luò)、臟腑……
層層內(nèi)傳，漸入三陰，日積月累，陰邪漸盛，陽(yáng)氣日損，久病失治誤治，兩本受
損，風(fēng)寒濕邪，客于八虛之室，而發(fā)本病。
患者初期使用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯后，關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯加重，考
慮患者正氣太弱，無(wú)力托邪外出。更方柴胡桂枝湯加減后取效，該方中加炮天雄、
川烏以加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之力，助少陽(yáng)透厥陰?；颊呷コ秊醺絼┖?，疼痛加重，考慮
患者伏寒深重。故使用大辛大熱之烏附劑，需據(jù)病情、病勢(shì)仔細(xì)裁定。
2.從少陽(yáng)透厥陰治療痹癥。
《金匱要略》：傷寒，手足厥逆，脈細(xì)欲絕者……若其人內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸
四逆加吳茱萸生姜附子湯主之。按照條文，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯為正治
法。但六經(jīng)當(dāng)中，厥陰為陰之極，厥陰過(guò)后為太陽(yáng)，患者多年痼疾，伏寒深重，
如堅(jiān)冰難破。此方辛溫，服藥后溫化了些許寒邪，寒濕流躥經(jīng)絡(luò)，但患者正氣不
足，難以托邪外出，故見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛加重?！端貑?wèn)?六微旨大論》少陽(yáng)之上，火
氣治之，中見(jiàn)厥陰……厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見(jiàn)少陽(yáng)……所謂本也，本之下，
中之見(jiàn)也，見(jiàn)之下，氣之標(biāo)也……一則厥陰少陽(yáng)互為標(biāo)本，二則足厥陰落臟于肝，
足少陽(yáng)落臟于膽，臟病治腑。《難經(jīng)?三十八難》：所以腑有六者，謂三焦也。有
原氣之別焉，主持諸氣，有名而無(wú)形，其（經(jīng)）屬手少陽(yáng)。此外腑也，故言腑有
六焉?！鹅`樞?本輸篇》日：“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之
府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也，是六腑之所與合者?？梢?jiàn)三焦所以際上
極下，象同六合，而無(wú)所不包也，和其少陽(yáng)，肺、腎之通調(diào)水道功能自復(fù)也。四
肢的痹癥，都是三焦經(jīng)主治的病。
220
降陽(yáng)明治療膿毒癥醫(yī)案一則
【基本資料】
住院號(hào)：6017728，床，黃煥冰，女，63 歲，于 2021 年 4 月 13 日入院。
主訴：發(fā)熱、腹痛 5 天
既往史：高血壓病史十余年，既往未定期監(jiān)測(cè)血壓，現(xiàn)服用纈沙坦 80mg qd
控制血壓。糖尿病病史十余年，血糖控制欠佳，現(xiàn)降糖方案為二甲雙胍 0.5g qd，
阿卡波糖 50mg tid，三餐前分別皮下注射門(mén)冬胰島素 14、10、14iu。2020 年水
痘病史，雙手手臂及腰背部散在色素沉著。2009 年在我院因腎結(jié)石行膀胱鏡取
石手術(shù)，2013 年在我院行膀胱鏡檢查術(shù)。
現(xiàn)病史：5 天前患者因進(jìn)食油膩食物及受涼后出現(xiàn)左側(cè)中腹隱痛，痛甚時(shí)惡
心嘔吐胃內(nèi)容 2 次，非噴射狀，非咖啡樣，腹瀉 3 次，水樣便，色黑，后出現(xiàn)發(fā)
熱寒戰(zhàn)，自測(cè)體溫最高達(dá) 38.9℃，頭暈乏力，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)氣促
心悸，無(wú)腰痛腰酸，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)排尿中斷。患者自行
服藥，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于 2021-04-11 至我院急診就診，測(cè)體溫 38.4℃，予留
觀完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC：15.11×109
/L；降鈣素原 17.42ng/ml；CRP：
327.10mg/L。診斷主要考慮為：肺炎，治療上，予厄他培南抗感染，補(bǔ)液、控制
血糖等對(duì)癥支持治療后，體溫可降至正常值，腹痛癥狀較前稍緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一
步系統(tǒng)診治，今日擬“膿毒癥”收入我科。
中醫(yī)診斷： 1.發(fā)熱(陽(yáng)明少陽(yáng)合病) 2.腹痛(陽(yáng)明少陽(yáng)合病)
221
西醫(yī)診斷：1.膿毒癥 2.肺部感染(右肺中葉) 3.泌尿道感染 4.2 型糖尿
病伴有并發(fā)癥 5.高血壓 2 級(jí)(很高危組) 6.腹主動(dòng)脈粥樣硬化 7.膽囊結(jié)石
伴慢性膽囊炎 8.泌尿系結(jié)石 9.白內(nèi)障(雙眼) 10.胸椎退行性病變 11.手
術(shù)史(膀胱鏡取石術(shù))
【診治過(guò)程】
【4 月 13 日一診】
目前癥見(jiàn)：患者神清，精神疲倦，現(xiàn)暫無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，仍有氣促，腹部陣發(fā)性
隱痛，以左腹部為主，口干口苦，頭暈乏力，心煩，納眠差，小便黃，大便 1 次，
無(wú)粘液膿血便。舌偏紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 38.3℃，
21:15 予口服大柴胡湯合桃核承氣湯合茵陳蒿湯調(diào)理。
病機(jī)分析：患者年過(guò)六旬，五臟漸虧，因外感風(fēng)寒，邪氣入里，而致少陽(yáng)樞
機(jī)不利，故見(jiàn)發(fā)熱。又因肥甘厚味，中土壅滯，不通則痛而見(jiàn)腹痛。陽(yáng)明不降，
清陽(yáng)不升而見(jiàn)頭暈乏力。中土失于斡旋，痰濕阻滯氣機(jī)而致惡心嘔吐。加以發(fā)病
222
正值清明，木之氣漸而上浮，戊土降而金氣斂之，若金木合德則升降調(diào)。但患者
木氣升發(fā)失制，甲木之相火不能隨陽(yáng)明燥金之氣而順降，二陽(yáng)相并，木火雙刑為
逆也。火熱郁結(jié)而致口干口苦，心煩，眠差?；鹦匝咨?，逆沖犯肺則見(jiàn)氣促。舌
偏紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)為少陽(yáng)不和，陽(yáng)明不降之征象。綜上所述，本病病機(jī)主要
與少陽(yáng)陽(yáng)明相關(guān)，病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明降機(jī)不暢，郁結(jié)化火。
治法：和解少陽(yáng)，通降陽(yáng)明
主要方藥：大柴胡湯合桃核承氣湯合茵陳蒿湯加減。處方：
清半夏 15g 柴胡 40g 黃芩 15g 大棗 15g
麩炒枳實(shí) 15g 生姜 15g 桂枝 10g 白芍 15g
桃仁 15g 梔子 15g 淡竹葉 15g 茵陳 30g
炙甘草 15g 芒硝 15g(沖服) 大黃 15g(后下)
共 1 劑，分三次服。
用藥后反應(yīng)：23:40 患者突然狂躁不安，大聲喧鬧，不顧勸阻之后沖出病房，
需由多人制約活動(dòng)。
【4 月 14 日二診】
目前癥見(jiàn)：患者訴昨夜回家后仍有煩躁不安，氣促，無(wú)胸悶心悸，無(wú)咳嗽咳
痰，無(wú)暈厥抽搐等其余不適，未測(cè)量體溫，至今晨 6 點(diǎn)才能入睡，醒后精神較前
好轉(zhuǎn)，神志清晰，無(wú)煩躁譫妄，遂返院繼續(xù)進(jìn)一步治療。目前神清，精神疲倦，
時(shí)有腹部隱痛，以左側(cè)為主，面部潮熱，仍有心煩，頭暈乏力，少許氣促，口干
223
口苦，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，納差，入睡困難，小便黃，未解大便。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)
數(shù)。
病機(jī)分析：邪熱陷里，血為熱所搏，結(jié)而不行，瘀熱互結(jié)，上擾心神
治法：清熱利濕，瀉腑逐瘀
調(diào)整處方：桃核承氣湯合茵陳蒿湯加減。
茵陳 45g 桃仁 30g 梔子 15g 大黃 15g(后下)
桂枝 15g 炙甘草 30g 芒硝 30g(沖服)
每日 1 劑，共 2 劑，分 3 次服。
加減分析：前方本應(yīng)和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，解其外以和其內(nèi)也。但服藥時(shí)間
過(guò)晚，熱邪已深陷入里，柴胡過(guò)于升散，助炎上之火勢(shì)，不宜用之。徑用承氣湯
順降陽(yáng)明即可，以陽(yáng)明之闔帶動(dòng)氣機(jī)輪轉(zhuǎn)，佐金以平木。再細(xì)觀病機(jī)，此時(shí)主氣
與客氣同為少陰君火，火氣為要。天人相應(yīng)，火易為害，邪熱已陷于里，血受熱
煎熬成塊瘀滯不行，瘀熱互結(jié)，其人如狂，當(dāng)以桃核承氣湯瀉熱結(jié)，破血瘀。又
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因患者體型偏胖，肥人多痰濕，加以地處嶺南地區(qū)濕氣為重，濕與熱相結(jié)，病勢(shì)
纏綿難愈，故合茵陳蒿湯以利水道而瀉濕淫,除熱邪而解瘀結(jié)。
用藥后反應(yīng)：夜間發(fā)熱，體溫最高達(dá) 37.8℃，予口服中藥后體溫可降至正常
值?，F(xiàn)無(wú)明顯腹痛腹脹，頭暈乏力改善，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，稍有口干口苦，大便 2 次，
色黑。
【4 月 16 日三診】
目前癥見(jiàn)：今晨查房，患者神清，精神可，面部潮紅，心煩較前改善，暫無(wú)
發(fā)熱惡寒，無(wú)口干口苦，無(wú)腹痛腹脹，納一般，眠差，小便黃，量可，大便可。
舌紅，苔黃，中部微膩，脈細(xì)。
病機(jī)分析：戊土右降，逆上之火得于下行，中土虛損本底顯露
治法：清熱利濕，瀉腑逐瘀
調(diào)整處方：原方基礎(chǔ)上減量至 1/3 桃核承氣湯合茵陳蒿湯。
茵陳 15g 桃仁 10g 梔子 10g 大黃 15g(后下)
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桂枝 10g 炙甘草 15g 芒硝 10g(沖服)
每日 1 劑，共 5 劑，分 3 次服。
加減分析：經(jīng)治療后，患者解數(shù)次黑便，此為陽(yáng)明之氣得以順降，炎上之火
邪始解，“血自下，下者愈”，心神乃安，情志如常。中土之本虛逐漸顯露，但
此時(shí)熱邪尤在，宜乘勝追擊，順勢(shì)而導(dǎo)，若使用溫補(bǔ)之藥味必將如火上澆油助其
復(fù)燃，故在原方基礎(chǔ)上減量至 1/3，既存順降陽(yáng)明之性，又不至于過(guò)于瀉下而傷
及己土升發(fā)。因而太陰己土宜升，陽(yáng)明戊土宜降，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)以復(fù)升降。
用藥后反應(yīng)：大便 2 次/日。復(fù)查血常規(guī)：WBC: 8.20×109
/L；C-反應(yīng)蛋白
(全血)25.20mg/L；降鈣素原 0.33 ng/ml。
【4 月 21 日四診】
目前癥見(jiàn)：今晨查房，患者神清，精神可，面部潮紅改善，汗多、口稍干，
納眠可，小便量可，大便 2 次/日。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
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病機(jī)分析：陽(yáng)明余熱未清，耗傷氣陰
治法：清熱生津，益氣和胃
調(diào)整處方：竹葉石膏湯。
淡竹葉 15g 生石膏 30g 清半夏 10g
麥冬 20g 炙甘草 10g 人參（生曬參）10g
每日 1 劑，共 3 劑，后加粳米 50g，分三次服。
加減分析：熱病后期，火熱之邪已祛大半，爐煙雖熄而灰中有微火，余熱留
戀于氣分迫津液外出，導(dǎo)致氣津兩傷。汗多口干，舌紅苔薄乃陰傷之兆。陽(yáng)明余
熱宜清，氣津兩傷宜補(bǔ)，故易方為竹葉石膏湯?！夺t(yī)方集解》云：“此手太陰、
足陽(yáng)明藥也。竹葉、石膏辛寒以散余熱；人參、甘草、麥冬、粳米之甘平以益肺
安胃，補(bǔ)虛生津；半夏之辛溫以豁痰止嘔，故去熱而不損其真，導(dǎo)逆而能益其氣
也?！比角鍩崤c益氣養(yǎng)陰并用，祛邪扶正兼顧，具有清而不猛，養(yǎng)而不膩的特
點(diǎn)。
用藥后反應(yīng)：口干情況改善。
【4 月 24 日五診】
目前癥見(jiàn)：患者神清，精神可，汗出減少，納眠可，小便量可，大便 2 次/
日。舌淡紅，邊微有齒印，苔薄白，脈細(xì)。查體：血壓 142/77mmHg。昨日午餐后
血糖 10.4mmol/L，晚餐后血糖 11 mmol/L，睡前血糖 13mmol/L。
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病機(jī)分析：熱結(jié)已解，胃陰乃傷
治法：補(bǔ)氣生津，潤(rùn)降陽(yáng)明
調(diào)整處方：益胃湯加減。
干石斛 30g 人參(生曬參）15g 北沙參 15g
玉竹 15g 炙甘草 15g 陳皮 10g
每日 1 劑，共 1 劑。
加減分析：陽(yáng)明病易從熱化傷津，熱結(jié)雖解，胃陰乃傷。胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡
燥，其氣以降為順。故云太陰脾土得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土得陰自安?；颊邿岵『笪?/p>
中燥，后期調(diào)理當(dāng)以甘寒潤(rùn)澤之品，使之飲入胃中，以養(yǎng)胃陰則津液來(lái)復(fù)，使其
氣通降，從而避免戊土失和，死灰復(fù)燃的情況。吳氏有言“陽(yáng)明溫病，下后汗出，
當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之?！币虼烁綖橐嫖笢訙p。
【預(yù)后及轉(zhuǎn)歸】
228
患者目前一般情況可，復(fù)查胸部 CT 結(jié)果未見(jiàn)感染加重征象，癥狀較前明顯
好轉(zhuǎn)，予 4 月 25 日帶藥出院，并囑患者注意控制血糖。
【按語(yǔ)】
一、治療思路：
1.溯本求源知病因
俗話說(shuō)，事出有因，病情的發(fā)展也離不開(kāi)致病之原因，病人就診之時(shí)，我們
面對(duì)的卻是種種病因共同導(dǎo)致的“果”，只頭痛治頭，足痛治足，不究其根本，
實(shí)為庸醫(yī)。上醫(yī)之藥非靈丹妙藥，觀此醫(yī)案亦是耳熟能詳之方劑，但能取其療效
有賴于對(duì)病因病機(jī)的全面掌握。
陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中提出的“三因?qū)W說(shuō)”，將病因分為外因、
內(nèi)因及不內(nèi)外因。該病人病因也有以下幾個(gè)方面:（1）外感六淫之氣。風(fēng)、寒、
暑、濕、燥、火所屬六淫，患者發(fā)病初期受涼感受風(fēng)寒，但本體正虛，邪氣徑自
入里，乃少陽(yáng)陽(yáng)明合病。六淫之邪皆可從熱化火，轉(zhuǎn)為一派陽(yáng)明燥熱之象。（2）
飲食失節(jié)內(nèi)傷?；颊咦栽V平素尤喜冷飲，而發(fā)病當(dāng)天進(jìn)食燒鵝等油膩之物，此乃
飲冷傷及中土，肥甘厚味致氣機(jī)運(yùn)化失常，故脾胃內(nèi)傷，百病由生。（3）體質(zhì)。
本體虧虛乃疾病根本，而不同體質(zhì)的人皆有各自發(fā)病特點(diǎn)。瘦人多火，肥人多痰
濕。病人體型肥胖，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)蒸不化，濕熱互結(jié)膠著難解，若忽視此或致病
情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。（4）基礎(chǔ)疾病?；颊咭鸦继悄虿∈嗄?，入院血糖居
高不下，因?qū)訇?yáng)明燥熱。此外，糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇，以陰虛為本，燥熱為
標(biāo)，久病入絡(luò)，血脈瘀滯，亦是患者瘀熱互結(jié)發(fā)病的基礎(chǔ)，也為后期調(diào)理顧及陰
229
分提供依據(jù)。（5）病理產(chǎn)物。臟腑氣血功能失調(diào)所形成的病理產(chǎn)物包括痰飲、
瘀血、結(jié)石，又可因果互換影響病情的發(fā)展。該病人熱結(jié)于里，與血相搏成瘀，
蓄血瘀里而反致狂。
造因得果，環(huán)環(huán)相扣，或急則治其標(biāo)，緩則治其本，或藥簡(jiǎn)力專抓主要病因，
或數(shù)方合一面面俱到等等，治法雖不一，但必先知其因才能治其果。在探尋病因
時(shí)需要有整體觀，一方面人是一個(gè)整體，正如《靈樞·本臟》所云：“視其外應(yīng)，
以知其內(nèi)藏，則知所病矣?！?，醫(yī)家可望其外而知內(nèi)變，如本醫(yī)案中患者的體型、
面色、舌象變化等均為治療提供辨證依據(jù)。五臟六腑間亦是一個(gè)整體，元?dú)庵芰?/p>
而生生不息?；颊唠m有肺炎感染，但治療上未有止咳化痰之藥，何也?脾為生痰
之源，肺為貯痰之器。己土健升，乃絕生痰，戊土潤(rùn)降，可滅熱火，故中土氣機(jī)
不暢才是重要病因病機(jī)。第二方面，人與天也是一個(gè)整體，乃天人相應(yīng)?；颊甙l(fā)
病時(shí)節(jié)正值少陰君火之司，火氣為害。人賴天地生存，所處之地亦對(duì)人體有影響。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地
勢(shì)使然也?！被颊呔镁訋X南地區(qū)，濕氣浸淫，故合茵陳蒿湯以利濕，孤熱難存，
實(shí)為妙哉。
2. 審思明辨識(shí)病性
病性，即由其相應(yīng)的病機(jī)所決定病變性質(zhì)，不外乎陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱。張景
岳云：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)?！标庩?yáng)乃最基本的辨證
綱領(lǐng)，疾病發(fā)生、發(fā)展和變化都是陰陽(yáng)二氣對(duì)立統(tǒng)一的結(jié)果?！八鹫撸庩?yáng)之
征兆也”，取類比象乃辨陰陽(yáng)的方法之一。 陽(yáng)具有運(yùn)動(dòng)、外向、上升、溫?zé)帷?/p>
230
明亮的特點(diǎn)，而陰具有靜止、內(nèi)守、下降、寒涼、晦暗的屬性。患者亢奮不得寧
靜，狂則四處奔走，乃陽(yáng)氣過(guò)盛上沖之象，當(dāng)以順降陽(yáng)明以金沉降肅殺之性折炎
上之火勢(shì)。
二辨虛實(shí)，虛指正氣不足,實(shí)指邪氣太盛?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》謂：“邪
氣盛則實(shí),精氣奪則虛。”臨床上往往虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，像本案中患者起初
陽(yáng)明火熱熾盛，以實(shí)證為主，經(jīng)治療本虛逐漸顯露。用藥宛如用兵，外敵來(lái)勢(shì)洶
洶，正氣猶存之時(shí)，可兵來(lái)將擋水來(lái)土掩，即隨證治之。本虛為主之時(shí)，正如大
本營(yíng)將寡兵微，不宜攻伐追擊，必先養(yǎng)兵買馬，屯糧積草，這樣攻補(bǔ)方能適宜,
免犯實(shí)實(shí)虛虛之戒。
三思寒熱，寒熱既可以同時(shí)出現(xiàn)，又能互相轉(zhuǎn)化，有時(shí)經(jīng)過(guò)藥物治療處理后，
特征表現(xiàn)不明顯，則容易混淆不清，而我們利用極限法推斷有助于快速理解疾病
的特點(diǎn)以辨清寒熱。例如，血糖升高如果沒(méi)有及時(shí)控制，甚則出現(xiàn)糖尿病酮癥酸
中毒，患者會(huì)出現(xiàn)面紅，口干，多飲、煩躁、心率增快等癥狀，常伴隨不同程度
的脫水，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等臨床表現(xiàn)。西醫(yī)的治療手段就是利
用大量補(bǔ)液消酮，其實(shí)這就是陽(yáng)明熱病“渴欲飲水”“欲飲水?dāng)?shù)升”“大煩渴”
的特點(diǎn)。血糖極低的時(shí)候則會(huì)休克，面色蒼白、心慌、全身冒冷汗、渾身無(wú)力，
與三陰寒證相關(guān)。當(dāng)然，臨床上還有真寒假熱，真熱假寒的復(fù)雜情況，這就需要
我們審思明辨，善于分析推斷病機(jī)病證中矛盾之處。
3. 抽絲剝繭定病位
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《素問(wèn)·寶命全形論》所言：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！睍r(shí)空觀，
對(duì)于中醫(yī)診治疾病具有重要意義。因?yàn)樘烊讼鄳?yīng)，不僅僅受到季節(jié)氣候影響，而
且四時(shí)變化也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)在陰陽(yáng)盛衰及氣機(jī)變化。正如《靈樞·本藏》亦云：“五
藏者，所以參天地，付陰陽(yáng)，而連四時(shí)，化五節(jié)者也?！倍t(yī)案中患者陽(yáng)氣亢盛，
但卻常在夜間發(fā)熱狂躁，正是利用時(shí)空觀定病位之關(guān)鍵要點(diǎn)?！堆C論》對(duì)此亦
有論述，“瘀血在腑，則血室主之，證見(jiàn)日晡潮熱，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，以沖
為血海，其脈麗于陽(yáng)明，故有陽(yáng)明燥熱之證，桃仁承氣湯治之?！比瘴鞫?yáng)衰，
日入陽(yáng)盡，夜間陽(yáng)氣當(dāng)潛降入陰，但患者陽(yáng)明不降，又與瘀血互結(jié)蓄里，故夜間
發(fā)熱煩躁，表現(xiàn)出旦慧、晝安、夕加、夜甚的特性。
4. 胸有成竹明病勢(shì)
一劑方藥解決問(wèn)題固然是理想狀態(tài)，但病來(lái)如山倒，病去如抽絲，高明的醫(yī)
生之所以胸有成竹，是因?yàn)樗麄儗?duì)病勢(shì)的發(fā)展了然于胸，長(zhǎng)算遠(yuǎn)略盡在掌握之中。
本醫(yī)案每次更方皆有妙處，初期少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明降機(jī)不暢，用大柴胡湯合桃
核承氣湯合茵陳蒿湯加減以和少陽(yáng)，降陽(yáng)明?？上Х帟r(shí)間已晚，病勢(shì)入里，當(dāng)
因勢(shì)利導(dǎo)，僅用桃核承氣湯合茵陳蒿湯加減從下瀉之。中后期熱邪尤在，但中土
之本虛逐漸顯露，乃因“少陽(yáng)太陰從本，少陰太陽(yáng)從本從標(biāo)，陽(yáng)明厥陰，不從標(biāo)
本從乎中也。故從本者，化生于本，從標(biāo)本者有標(biāo)本之化，從中者以中氣為化也”。
陽(yáng)明本燥（陰）而標(biāo)陽(yáng)，中氣為太陰濕土，因金遇土則從濕化，故其病不從標(biāo)本
而從乎中，故若繼續(xù)大劑量應(yīng)用瀉下劑或致使中氣受損，乃效不更方，但量減力
232
緩。后期陽(yáng)明病易從燥化傷陰，根據(jù)熱盛與津傷的嚴(yán)重程度分別運(yùn)用竹葉石膏湯、
益胃湯分階段處理。
從厥陰溫闔論治手麻案
【基本資料】
住院號(hào)：0225868，女，54 歲，2021 年 4 月 22 日入院。
主訴：反復(fù)雙前臂麻木伴手掌灼熱感 2 年余。
既往史：因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)，余無(wú)特殊。
現(xiàn)病史：患者于 2 年余前開(kāi)始出現(xiàn)雙前臂麻木，范圍自手肘至掌指尖，常于
夜間 2:00-5:00 出現(xiàn)，雙側(cè)交替出現(xiàn)麻木。麻木發(fā)作時(shí)，肢體無(wú)力感，時(shí)有熱燙
感，嚴(yán)重時(shí)雙手手掌如托兩個(gè)熾熱火球。白天麻木明顯緩解。間斷于外院行針灸、
推拿、放血、中藥內(nèi)服等治療后，癥狀可緩解，但仍反復(fù)。遂于 2020 年 12 月于
外院查頭顱 MR 示：頭顱 MRI 平掃未見(jiàn)明顯異常；頸椎退行性病變；C3-6 頸椎間
盤(pán)突出。診斷為“肢體麻木、頸椎退行性變”，經(jīng)服用中藥等處理后患者癥狀改
善不明顯，現(xiàn)為求進(jìn)一步中醫(yī)系統(tǒng)治療，由門(mén)診擬“肢體麻木”收入我科。
中醫(yī)診斷：麻木（厥陰證類）
西醫(yī)診斷：1.肢體麻木（頸椎退行性變）； 2.慢性咽炎； 3. 慢性胃炎； 4.
手術(shù)史（子宮全切術(shù)、胃息肉摘除術(shù)）。
233
【診治過(guò)程】
初診（4 月 22 日）
目前癥見(jiàn)：神清，精神可，凌晨 2-3 點(diǎn)雙前臂麻木，雙側(cè)交替出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)
影響睡眠，需起床活動(dòng)后方可稍緩解，伴肢體乏力，時(shí)可伴有手掌明顯熱燙感，
伴明顯口干，欲飲溫水，晨起手指僵硬，持續(xù)十分鐘，白天麻木明顯緩解。無(wú)頭
暈，頭部巔頂脹痛，喜按壓。聲稍嘶啞，說(shuō)話費(fèi)力，時(shí)有咽痛，咽兩旁觸之痛，
咽中如有物阻，痰難咯出，痰色黃量少，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)伴吞咽及呼吸困難。時(shí)
有腹脹痛，伴反酸，偶有噯氣，飯后及傍晚腹脹痛加重。怕冷，背部發(fā)涼，下肢
怕冷，近一年夜間甚需穿棉褲襪入睡，少汗?？诳?，晨起明顯。納可，眠差夢(mèng)多。
大便 1-2 次/日，初頭硬，后便軟，小便可，夜尿 1 次。舌淡暗，邊有齒痕，苔
白偏膩。左脈沉弦細(xì)，右脈沉細(xì)偏滑，雙脈重按無(wú)力。
病機(jī)分析：厥陰經(jīng)氣不利，陰陽(yáng)樞轉(zhuǎn)失常，寒熱錯(cuò)雜。
治法：暢厥陰經(jīng)氣，助陰陽(yáng)樞轉(zhuǎn)，平調(diào)寒熱。
主要方藥：烏梅丸（改湯劑）。
烏梅 30g 細(xì)辛 5g 干姜 5g 黃連 10g
生附片 5g 當(dāng)歸 5g 花椒 5g 桂枝 5g
生曬參 5g 關(guān)黃柏 5g
服法：加米醋 30ml、大米 50g 同煎，水煎服，去滓，兌入 50ml 蜂蜜混勻。
分 3 次服。
234
服藥后反應(yīng)：服藥后當(dāng)日夜間麻木感已消失，至 5:00 后出現(xiàn)少許雙前臂麻
木，麻木較前改善約 9 成，手心少許熱燙感，較前改善約 7 成。
病人眼瞼 病人舌象
二診（4 月 23 日-4 月 27 日）
目前癥見(jiàn)：昨日夜間雙前臂已無(wú)明顯麻木感，至 5:00 后出現(xiàn)少許雙前臂麻
木，起床活動(dòng)后可緩解。口干欲飲溫水，口苦，晨起明顯，聲稍嘶啞，咽兩旁觸
之痛，咽中如有物阻。飯后偶有腹脹，怕冷，少汗。納可，眠差夢(mèng)多。大便質(zhì)軟，
小便可。舌淡暗，苔白偏膩，左脈細(xì)弦，右脈沉細(xì)偏滑，雙脈重按無(wú)力。
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4 月 23 日 4 月 24 日 4 月 25 日
4 月 26 日 4 月 27 日 4 月 28 日
4 月 29 日 4 月 30 日
病機(jī)分析：厥陰經(jīng)氣以樞轉(zhuǎn)，陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)。
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治法：繼續(xù)暢厥陰經(jīng)氣，助陰陽(yáng)樞轉(zhuǎn)，平調(diào)寒熱。
處方：烏梅丸（改湯劑）
烏梅 30g 細(xì)辛 5g 干姜 5g 黃連 10g
生附片 5g 當(dāng)歸 5g 花椒 5g 桂枝 5g
生曬參 5g 關(guān)黃柏 5g
服法：加米醋 30ml、大米 50g 同煎，水煎服，去滓，兌入 50ml 蜂蜜混勻。
分 3 次服。
服藥后反應(yīng)：繼續(xù)守方 5 劑，服藥后前臂麻木基本消失；僅于 5:00 后出現(xiàn)
少許手掌發(fā)熱感，且發(fā)熱感進(jìn)一步減輕，較前明顯緩解約 9 成；口干口苦較前明
顯改善約 8 成。
三診（4 月 28 日-4 月 30 日）
目前癥見(jiàn)：偶有雙手麻木，不慎受寒后出現(xiàn)少許惡寒，無(wú)發(fā)熱，無(wú)聲音嘶啞、
咽兩旁觸痛，無(wú)咽中異物感。飯后偶有腹脹，無(wú)反酸噯氣，無(wú)明顯怕冷。口干口
苦緩解。納可，眠一般。大便成型質(zhì)軟，小便可，夜可入睡。舌淡暗，苔白偏膩，
雙寸稍浮，左脈細(xì)弦，右脈細(xì)偏滑，雙脈重按無(wú)力。
病機(jī)分析：太陽(yáng)表證未解。
治法：開(kāi)太陽(yáng)，散寒解肌。
調(diào)整處方：桂枝湯。
桂枝 45g 白芍 45g 炙甘草 30g 生姜 45g
237
大棗 45g
服法：水煎服，日 1 劑，分 3 次服。
【預(yù)后及轉(zhuǎn)歸】
予桂枝湯解表后惡寒等不適癥狀可緩解，至出院時(shí)，僅余手指少許麻木。考
慮里證出表，出院帶藥守桂枝湯，助太陽(yáng)開(kāi)解，定期門(mén)診隨診，恢復(fù)良好，已無(wú)
不適。
【按語(yǔ)】
癥候特點(diǎn)
患者中老年女性，臟腑精氣漸虧，兩本不足，陽(yáng)氣升降失司，樞轉(zhuǎn)失常。
故于夜間陰盡陽(yáng)生之時(shí)，出現(xiàn)雙前臂麻木不適。掌心為手厥陰經(jīng)俞穴所在之處，
夜間陽(yáng)出于陰，厥陰經(jīng)氣旺盛，邪正交爭(zhēng)之勢(shì)劇烈，病欲從厥陰解而不得解，故
掌心出現(xiàn)明顯熱燙感。清晨陽(yáng)氣漸升，木氣得天陽(yáng)之氣得以舒布敷和，故麻木明
顯緩解。厥陰經(jīng)脈循喉嚨之后，上達(dá)巔頂，故發(fā)為巔頂脹痛。風(fēng)木傳之于中土，
土虛木郁故見(jiàn)腹部脹痛、反酸噯氣；氣機(jī)不利，則咽中如有物阻，痰難咯出；中
土失運(yùn)，相火不降故見(jiàn)口干欲飲水、口苦。陽(yáng)虛寒凝，陽(yáng)氣不得舒布全身，故見(jiàn)
怕冷，背部發(fā)涼。大便初頭硬，后便軟，則為中主虛寒運(yùn)化失常之象。舌淡暗，
邊有齒痕，苔白偏膩。左脈沉細(xì)弦，右脈沉細(xì)偏滑，雙脈重按無(wú)力，均為寒熱錯(cuò)
雜之象。
病機(jī)分析
238
本病病位在厥陰，涉及太陰、少陰，病因病機(jī)為兩本不足，臟腑精氣漸
虧，寒熱錯(cuò)雜。治療過(guò)程中，厥陰經(jīng)氣以樞轉(zhuǎn)，陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)。后期病邪從陰出陽(yáng)，
病位在太陽(yáng)。
治療思路
患者癥狀常于夜間丑時(shí)開(kāi)始發(fā)作，至平旦方緩解?！秱摗け尕赎幉∶}證
并治》曰：“厥陰病，欲解時(shí)，叢丑至卯上”。凌晨?jī)牲c(diǎn)，正是厥陰病欲解時(shí)，
此時(shí)經(jīng)氣旺盛，邪正交爭(zhēng)劇烈，手心勞宮穴，更為手厥陰心包經(jīng)經(jīng)氣聚集之處，
故“欲解時(shí)”也?？杀憩F(xiàn)為“欲加時(shí)”。結(jié)合癥狀、舌脈，均指向厥陰經(jīng)氣不舒，
陰陽(yáng)樞轉(zhuǎn)失常，寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)。故以烏梅湯平調(diào)寒熱，助厥陰氣機(jī)調(diào)暢。服藥
后患者癥狀較前明顯改善，左脈寸關(guān)稍強(qiáng)，較前有力，為木氣得以升發(fā)之象，故
繼續(xù)守方助陰闔陽(yáng)開(kāi)。后期陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)，里證出表，邪欲從太陽(yáng)而解，故予桂枝湯，
助太陽(yáng)開(kāi)解。
◎臨證啟發(fā)
《靈樞·順氣一日分為四時(shí)篇》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”。
人之氣機(jī)的升降出入，經(jīng)氣的盛衰均與時(shí)空相應(yīng)，一些疾病特征性的時(shí)間變化規(guī)
律，往往直指病機(jī)，即所謂“獨(dú)處藏奸”。
《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》曰：“厥陰風(fēng)木，子氣為火，母氣為水。厥陰病則風(fēng)
動(dòng)無(wú)定，或見(jiàn)子氣而病熱，或見(jiàn)母氣而病寒。故熱后復(fù)厥，厥后復(fù)熱。平人之厥
陰，不病厥陰者，中氣旺而水火交也。厥陰一病，風(fēng)木克土。中氣既敗，水火分
離，于是火氣現(xiàn)而熱，水氣現(xiàn)而厥”。兩陰交盡一陽(yáng)生，夜間陰盡陽(yáng)生之時(shí)，最
易出現(xiàn)厥熱勝?gòu)?fù)，厥陰經(jīng)氣旺盛。借助升發(fā)的陽(yáng)氣，欲托邪外出，欲解而不解，
239
故見(jiàn)邪正交爭(zhēng)之勢(shì)劇烈，出現(xiàn)雙側(cè)前臂麻木，且于厥陰經(jīng)所過(guò)之掌心出現(xiàn)明顯熱
燙感，甚至出現(xiàn)雙手如托灼熱火球之感覺(jué)。清晨陽(yáng)氣漸升，木氣舒展得宜，則癥
狀明顯緩解。
《金匱要略》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。厥陰肝木不舒，則
傳之于太陰脾土，故時(shí)有腹脹、便軟；氣機(jī)升降失司，則咽中如有物阻；中焦氣
滯，上焦浮火則口干欲飲水、口苦。木曰敷和，陽(yáng)氣不得敷布則怕冷。
綜上所述，患者雙前臂麻木為風(fēng)木之象，手心發(fā)燙甚如捧火球、口干口苦，
又怕冷、背惡寒甚，同時(shí)腹脹不適，結(jié)合舌脈，表現(xiàn)為上熱、中虛、下寒之錯(cuò)雜
病機(jī)。故予烏梅湯平調(diào)寒熱，方中烏梅、桂枝，斂肝而疏木；干姜、細(xì)辛，溫胃
而降逆；人參補(bǔ)中而培土；當(dāng)歸滋木而清風(fēng)；蜀椒、生附片暖其寒水；黃連、黃
柏，瀉其相火也。
服烏梅湯后，患者麻木、發(fā)燙感較前明顯減輕消失，發(fā)作時(shí)間自丑時(shí)推遲至
卯時(shí)，口干口苦明顯緩解，為厥陰經(jīng)氣漸舒，氣機(jī)得以從陰樞轉(zhuǎn)至陽(yáng)?！秱摗?/p>
曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，厥陰證后期，或可表現(xiàn)為少陽(yáng)相火上
炎，或可表現(xiàn)為太陰虛寒水飲，也可因外感或飲食失攝而轉(zhuǎn)為它證，此時(shí)需緊握
病機(jī)，順勢(shì)而為。本案患者后期不慎受寒后出現(xiàn)惡寒，雙脈浮，予桂枝湯解表后
患者不適癥狀可緩解，考慮里證出表，邪欲從太陽(yáng)表而解，仍可守桂枝湯，助太
陽(yáng)開(kāi)解。
溫陽(yáng)化飲法治療水腫案
【基本資料】
240
李生蔥，女，54 歲，住院號(hào)：00016214 于 2018-10-16 入院。
主訴：左下肢浮腫 1 月。
既往史： 有高血壓、糖尿病病史。
現(xiàn)病史：患者于 1 月前出現(xiàn)左下肢浮腫，疼痛。于 2018.9.4 至郴州市第一
人民醫(yī)院就診，查左下肢血管彩超：左下肢靜脈血流速度緩慢。左側(cè)下肢股動(dòng)脈、
股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。泌尿系彩超：膀胱高度
充盈并雙腎輸尿管擴(kuò)張及雙腎積水。腹部及腹腔彩超未見(jiàn)明顯異常。治療后癥狀
無(wú)明顯改善（具體不詳）。自行服用草藥（具體）不詳，左下肢浮腫稍有減退。
中醫(yī)診斷：水腫病(少陰水飲證)
西醫(yī)診斷：1.左下肢水腫查因 2.2 型糖尿病 3.高血壓病 2 級(jí) 高危組
【診治過(guò)程】
【10 月 16 日一診】
目前癥見(jiàn)：左下肢腫痛，夜間較重，疼痛以大腿內(nèi)側(cè)近根部明顯，影響睡眠。
口干、多飲、尿頻，夜尿 5-6 次，左手有時(shí)麻木，納食可，大便可。無(wú)發(fā)熱、惡
寒、胸悶、氣促、腹痛、體重減輕等不適。舌質(zhì)紅稍暗，苔薄，脈濡。查體：腹
部膨隆。左下肢重度浮腫。
病機(jī)分析：少陰虛寒，膀胱氣化不利，則小便頻而量少，津不上呈則口干多
飲。太陰失運(yùn)，土不制水，水液泛溢肌膚則下肢浮腫，阻滯氣機(jī)則疼痛。
治法：運(yùn)太陰，溫少陰，化水飲
主要方藥：附子理中湯合五苓散加減
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干姜 15 克 炙甘草 15 克 人參 10 克 白術(shù) 10 克
三棱 10 克 莪術(shù) 10 克 茯苓 30 克 桂枝 30 克
豬苓 30 克 雞內(nèi)金 15 克 炮天雄 30 克
藥后反應(yīng)：下肢疼痛減輕，下肢浮腫基本同前。輔助檢查回報(bào)：腹部 CT：1、
雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管全程擴(kuò)張，輸尿管走形迂曲，建議泌尿系 CT 增強(qiáng)檢查；
膀胱極度充盈，尿潴留？2、左側(cè)腹壁及盆腔前壁、左側(cè)臀部皮下脂肪改變，考
慮水腫；3、雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)，以左側(cè)為甚，請(qǐng)結(jié)合臨床。腎功能：肌酐
197.9umol/L。膀胱極度充盈，腎功能不全考慮腎后性。予留置導(dǎo)尿管。分次
引流小便約 4000ml。左下肢水腫明顯減退。疼痛明顯減輕。
【10 月 21 日二診】
目前癥見(jiàn)：導(dǎo)尿后后，患者左下肢浮腫明顯減退，疼痛明顯減輕。拔除導(dǎo)尿
管后，患者左下肢浮腫有反彈之勢(shì)，小腹較前膨隆?？诟?、多飲改善。左手有時(shí)
麻木，納食可，大便可。導(dǎo)尿管留置中。昨 24h 尿量約 2000ml。復(fù)查腎功能正
常。舌質(zhì)紅稍暗，苔薄，脈濡。
病機(jī)分析： 患者以小便不利、左下肢浮腫為主要表現(xiàn)。病位在少陰，不在
太陰。腎與膀胱同處下焦，相為表里?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》“腎者水臟，主津液。”
《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。少陰
寒化，膀胱失于溫煦，則水飲不化。 擬溫少陰，利水飲之法。溫氏奔豚湯加減，
并配合服用金匱腎氣丸。
調(diào)整處方：溫氏奔豚湯
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炮天雄 30 克 茯苓 60 克 澤瀉 30 克 沉香 10
克
砂仁 10 克 牛膝 30 克 人參 30 克 豬苓 30
克
桂枝 30 克 山藥 45 克 雞血藤 30 克
藥后反應(yīng)：尿量有所增加，左下肢浮腫之勢(shì)減緩。予加服坦洛新，左下肢水
腫明顯消退。
【預(yù)后及轉(zhuǎn)歸】
11 月 12 日，門(mén)診隨診（家屬代診），訴左下肢無(wú)浮腫、無(wú)疼痛，小便日 3-
4 次，夜 1-2 次，每次約 300ml。
【按語(yǔ)】
1. 本病病機(jī)：少陰寒化，氣化失司，小便不利，水飲內(nèi)停。
該患者從西醫(yī)角度分析，僅表現(xiàn)為一側(cè)肢體浮腫。泌尿系 CT 未見(jiàn)明顯占位。
見(jiàn)雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管全程擴(kuò)張，輸尿管走形迂曲；膀胱極度充盈?？紤]膀
胱充盈，壓迫左腰淋巴干，導(dǎo)致下肢淋巴回流受阻而至浮腫。尿潴留原因不明確，
考慮神經(jīng)源性膀胱可能大。尿潴留解除后下肢浮腫可自行消退。故本病的治療要
點(diǎn)在恢復(fù)正常的排尿功能。
《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸
于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度
以為常也?！?膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。腎與膀胱同處下
243
焦，膀胱的氣化作用源于腎中真陽(yáng)的溫煦。少陰虛寒，“膀胱不利為癃”，則小
便頻而量少，津不上呈則口干多飲。水液泛溢肌膚則下肢浮腫，阻滯氣機(jī)則疼痛。
病情進(jìn)展，則為癃閉。故擬溫少陰、利水飲之法有助膀胱氣化功能恢復(fù)，從而水
精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常。
從太陰論治纖維肌痛案
【基本資料】
住院號(hào)：0410×××，女，42 歲，2021 年 03 月 17 日入院。
主訴：反復(fù)肩背、腰臀痛 5 年，加重 3 月余。
既往史：反復(fù)呼吸道感染病史，特發(fā)性震顫，慢性蕁麻疹，胃食道反流，頸
椎間盤(pán)突出，腰椎間盤(pán)突出，睡眠障礙，右側(cè)半月板修復(fù)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)。
現(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期處于空調(diào)房間，長(zhǎng)期偏食生冷水果，5 年前出現(xiàn)肩背部、
腰臀部肌肉酸痛不適，勞累可加重，休息緩解，未予重視。2020 年 12 月初因工
作壓力大，勞累、情志不遂等因素致上述癥狀加重，疼痛程度加重，為持續(xù)性撕
裂痛，曾多次住院治療，頭顱 MRI、肌電圖、風(fēng)濕全套等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，診斷
為：肌纖維痛，軀體化障礙。給予抗焦慮，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，中藥針灸等綜合治療后疼
痛無(wú)緩解，疼痛部位逐漸擴(kuò)大，除頭部以外的全身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，疼痛性質(zhì)為
灼痛，撕裂樣疼痛，酸麻痹痛混合痛。為求積極治療，遂收住我科。
中醫(yī)診斷：痹證類?。ㄌ?yáng)少陰兩感）
西醫(yī)診斷：1.纖維肌痛； 2.特發(fā)性震顫； 3. 軀體化障礙； 4.睡眠障礙； 5.
輕度貧血。
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【診治過(guò)程】
初診（03 月 17 日）
目前癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，情緒緊張焦慮，面色少華，疲勞乏力，唇周可
見(jiàn)粉刺，部分粉刺有白色分泌物，頭部以外的全身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，疼痛性質(zhì)為
灼痛，撕裂樣疼痛，酸麻痹痛混合痛。雙手及口周肌肉膶動(dòng)，汗出，怕冷，口干，
煩躁，胃脘部脹滿、堵塞感，時(shí)有隱痛。小便調(diào)，大便次數(shù)頻多，每天 5-7 次稀
軟便，入睡困難，易驚醒多夢(mèng)。舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱，左寸
脈浮。入院低熱 37.6℃。
病機(jī)分析：太陽(yáng)受邪，少陰虧虛，太陰失運(yùn)。
治法：開(kāi)太陽(yáng)，溫少陰。
主要方藥：桂枝加附子湯。
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桂枝 30g 生姜 30g 炙甘草 30g 大棗 30g
赤芍 30g 熟附子（黑順片）15g
服法：水煎煮，分 3 服。
服藥后反應(yīng)：服藥后癥狀同前，疼痛無(wú)緩解，大便次數(shù)仍然頻多。
二診（03 月 18 日）
目前癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，情緒緊張焦慮，面色少華，疲勞乏力，唇周可
見(jiàn)粉刺，部分粉刺有白色分泌物，頭部以外的全身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，疼痛性質(zhì)為
灼痛，撕裂樣疼痛，酸麻痹痛混合痛。雙手及口周肌肉膶動(dòng)，汗出，怕冷，口干，
煩躁，胃脘部脹滿、堵塞感，時(shí)有隱痛。小便調(diào)，大便次數(shù)頻多，每天 5-7 次稀
軟便，入睡困難，易驚醒多夢(mèng)。舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱，左寸
脈浮。
病機(jī)分析：太陽(yáng)受邪，太陰本虛，邪停太陰，太陽(yáng)太陰同病。
調(diào)整處方：桂枝人參湯。
桂枝 20g 白術(shù) 15g 炙甘草 20g 炮姜 15g
人參（生曬參）15
服法：水煎煮，分 3 服。
增加了六氣針灸、臍灸腹部加強(qiáng)溫補(bǔ)中土之力，雙肩部溫灸刮痧開(kāi)太陽(yáng)經(jīng)閉
郁之邪氣。
服藥后反應(yīng)：服藥 5 劑，全身關(guān)節(jié)、肌肉撕裂樣疼痛、灼痛減輕，疲倦乏力，
雙手及口周肌肉膶動(dòng)明顯緩解，汗出，怕冷，煩躁減輕，胃脘部堵塞感、脹滿不
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適改善，大便次數(shù)減少，服藥第四天再受風(fēng)寒后出現(xiàn)鼻塞、輕微惡寒，干咳，加
服桂枝湯原方 1 劑后癥狀感冒癥狀消失。
三診（03 月 23 日）
目前癥見(jiàn)：神清，精神好轉(zhuǎn)，緊張焦慮情緒平復(fù)，面色有紅潤(rùn)之象，唇周粉
刺明顯消退，全身關(guān)節(jié)、肌肉撕裂樣疼痛明顯減輕，腰臀部右下肢酸麻痹痛無(wú)緩
解。雙手及口周肌肉少許膶動(dòng)，汗出減輕，無(wú)怕冷，口干，煩躁，胃脘部脹滿、
堵塞感消失。小便調(diào)，大便 2 次，睡眠改善。舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔厚膩，脈
沉細(xì)。
病機(jī)分析：太陰本虛，太陽(yáng)受邪。
調(diào)整處方：桂枝人參湯劑量倍用加獨(dú)活。
桂枝 40g 白術(shù) 30g 炙甘草 40g 炮姜 30g
人參（生曬參）30 獨(dú)活 45g
加減分析：太陰本虛之象仍在，氣血生化乏源，無(wú)以推動(dòng)氣血流動(dòng)驅(qū)邪外排，
故腰臀部酸麻痹痛無(wú)緩解，今日加大溫補(bǔ)中土藥物劑量，加獨(dú)活入少陰腎，《雷
