阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—193—直徑 2200mm，頂部洞口直徑 600mm）， 自東向西分別為1、2、3、4號罐。事故發(fā)生后，現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn) 3 號罐（事故罐）體南側(cè)有能容納1人出入的不規(guī) 則洞口，罐內(nèi)殘留高度約 200mm 的乙酸鈉溶液，罐體頂部密封蓋處于開啟狀態(tài)，罐體內(nèi)放置一把高約 3000mm 的竹制梯子），4 號罐北側(cè)地面散落一臺(tái)吹吸機(jī)（型號：Q1F-YL-3.5、1050W、0-16000r/min）和兩個(gè)自吸過濾式防顆粒物呼吸器。

（三）乙酸鈉溶液的生產(chǎn)和運(yùn)輸情況山東匯昌公司無乙酸鈉溶液的生產(chǎn)設(shè)備，不具備乙酸鈉溶液的生產(chǎn)能力，乙酸鈉溶液的生產(chǎn)是龐海龍?jiān)诮?jīng)銷商處購買固態(tài)乙酸，然后在濟(jì)寧勝潤公司停車場院內(nèi)，龐海龍直接把固態(tài)乙酸、氫氧化鈉注入運(yùn)輸乙酸鈉溶液的罐車內(nèi)，再通過潛水泵向罐車內(nèi)注入一定量的水和甲醇進(jìn)行稀釋。龐海龍憑借經(jīng)驗(yàn)，也未進(jìn)行檢測化驗(yàn)，直接偽造出《山東匯昌環(huán)?？萍加邢薰敬姿徕c檢測報(bào)告單》，然后讓駕駛員隨車帶著檢測報(bào)告單和送貨單直接運(yùn)到太和縣污水處理廠。

太和縣污水處理廠每周需用乙酸鈉溶液約38 噸，每次都是運(yùn)行科負(fù)責(zé)人趙大維聯(lián)系徐州云河公司法定代表人張恒睿，張恒睿再聯(lián)系山東匯昌公司龐海龍，由龐海龍安排車輛將乙酸鈉溶液直接送到太和縣污水處理廠。山東匯昌公司通過濟(jì)寧勝潤公司的兩輛罐車向太和縣污水處理廠運(yùn)送乙酸鈉溶液，其中車牌號為冀 JQ7168 的罐車（駕駛員為唐蕖）是專門運(yùn)輸乙酸鈉的車輛，該車除了向太和縣污水處理廠運(yùn)送乙酸鈉外，還向其他污水處理廠運(yùn)送乙酸鈉溶液。另外一輛車牌號為魯H15J59 的罐車（駕駛員為高洪衛(wèi)），該車除了運(yùn)輸乙酸鈉之外，還會(huì)運(yùn)輸增塑劑。2021年6月 10 日，高洪衛(wèi)運(yùn)輸乙酸鈉溶液到太和縣污水處理廠，在向太和縣污水處理廠送乙酸鈉之前，即 2021 年 6 月 8 日，高洪衛(wèi)駕駛車牌號為魯H15J59的罐車運(yùn)輸增塑劑（本次運(yùn)輸增塑劑主要成分是仲辛醇）到河北省衡水市

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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昌聯(lián)貿(mào)易有限公司。

（四）技術(shù)鑒定和檢測檢驗(yàn)情況

1.2021 年 6 月 17 日，太和縣生態(tài)環(huán)境分局委托安徽奧創(chuàng)環(huán)境檢測有限公司對太和縣污水處理廠事故罐（3 號乙酸鈉溶液罐）內(nèi)廢水、廢氣以及 周 邊 的 土 壤 進(jìn) 行 檢 測 ， 并 于 2021 年6 月18 日出具檢測報(bào)告（AHAC-HJ2106249）。檢測結(jié)果顯示：3 號乙酸鈉溶液罐廢水中含有氯仿（三氯甲烷）、1,2－二氯乙烷、二氯甲烷、甲苯、甲醇和氯化物等物質(zhì)。2.2021 年 6 月 22 日，太和縣生態(tài)環(huán)境分局委托安徽奧創(chuàng)環(huán)境檢測有限公司對太和縣污水處理廠 1 號、2 號、4 號乙酸鈉試劑罐罐內(nèi)廢水進(jìn)行取樣檢測并于 2021 年 6 月 24 日出具檢測報(bào)告（AHAC-HJ2106254）。檢測結(jié)果顯示：1、2、4 號罐均含有氯仿（三氯甲烷）、1,2－二氯乙烷、二氯甲烷、甲苯、甲醇和氯化物等物質(zhì)。

3.2021 年 6 月 23 日，太和縣應(yīng)急管理局委托安徽賽爾福職業(yè)安全健康有限公司對太和縣污水處理廠乙酸鈉溶液罐進(jìn)行檢測，并于2021年6月28日出具檢測報(bào)（SJ2021-WTJ046）。檢測結(jié)果顯示：鹽酸最大值為9.6mg/m3，甲苯最大值148mg/m3，三氯甲烷最大值為 103.3mg/m3，二氯乙烷最大值為9.2mg/m3，乙酸乙酯最大值為 20.07mg/m3，一氧化碳最大值為59.32mg/m3。本次檢測，鹽酸超過最高容許濃度，甲苯超過短時(shí)間接觸容許濃度，三氯甲烷超過時(shí)間加權(quán)平均容許濃度，二氯乙烷超過時(shí)間加權(quán)平均容許濃度，一氧化碳超過短時(shí)間接觸容許濃度。事故發(fā)生前罐內(nèi)上述危害因素濃度可能會(huì)超過本次檢測危害因素濃度。4.事故發(fā)生后，太和縣生態(tài)環(huán)境分局委托安徽奧創(chuàng)環(huán)境檢測有限公司對 2021 年 6 月 30 日從濟(jì)寧勝潤公司罐車（車牌號：魯H15J59）內(nèi)提取的增塑劑殘液進(jìn)行檢測，并于 2021 年 7 月2 日出具檢測報(bào)告（報(bào)告編號AHAC-HJ2106292）。檢測報(bào)告顯示：氯化物249mg/m3。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—195—5.事故發(fā)生后，太和縣公安局委托司法鑒定科學(xué)研究院對死者薄連科進(jìn)行解剖化驗(yàn)，于 2021 年 7 月 30 日出具《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見書》（司鑒院﹝2021﹞病鑒字第 128 號）。鑒定結(jié)果意見顯示：薄連科符合在維修乙酸鈉（碳源試劑罐）過程中因吸入二氯甲烷、三氯甲烷、1,2－二氯乙烷等有毒有害成分中毒死亡。二、事故發(fā)生經(jīng)過、報(bào)告和應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021 年 6 月 17 日早晨，太和縣污水處理廠機(jī)修工薄連科向運(yùn)行科負(fù)責(zé)人趙大維匯報(bào)：3 號罐有點(diǎn)滲水。趙大維安排薄連科、劉萬平、劉加勤進(jìn)行維修。8 時(shí) 20 分，薄連科給劉加勤打電話讓其帶著梯子來。然后3人前往乙酸鈉（碳源）溶液罐進(jìn)行維修，趙大維在旁邊陪同，薄連科通過配水井平臺(tái)，翻過護(hù)欄，打開 3 號乙酸鈉（碳源）溶液罐密封蓋，放下梯子，準(zhǔn)備下罐時(shí)，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)氣體有氣味，就下來到機(jī)修房拿來電線和吹吸機(jī)，再次登上罐體，進(jìn)行通風(fēng)。在通風(fēng)過程中，罐內(nèi)氣體上涌，薄連科吸入罐內(nèi)有毒氣體，導(dǎo)致失去重心，跌落入乙酸鈉溶液罐中。趙大維發(fā)現(xiàn)后于 9 時(shí) 37 分給副廠長曹奎打電話匯報(bào)，并跑到辦公樓呼喊其他人員施救。期間，劉萬平下入罐中欲將薄連科拉出，但是下入后沒多久昏倒。曹奎見狀，戴著防毒面具（實(shí)際為自吸過濾式防顆粒物呼吸器）施救，下入罐中打算將劉萬平拉出，下去后，感覺氣味刺激大腦，隨即昏倒。其他員工見狀一邊撥打 120，一邊使用大鐵錘、菜刀劈砍罐桶南側(cè)桶壁，將罐桶劈砍出一個(gè)可以容納一人平躺通過的大洞，相繼將曹奎、劉萬平、薄連科拉出，將三人面部用毛巾擦拭干凈，防止堵塞鼻孔，等待 120 急救中心搶救。

（二）事故報(bào)告情況

事件發(fā)生后，太和縣污水處理廠職工趙大維于9 時(shí)7 分撥打120電話

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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救援，同時(shí)辦公室主任閃中建向太和縣住建局電話匯報(bào)事故情況，住建局局長苗玉勇立即向縣委書記邵兵、縣長陳建華、副縣長胡允凱匯報(bào)，同時(shí)通知縣應(yīng)急管理局、縣生態(tài)環(huán)境分局。太和縣應(yīng)急管理局6 月17日上午9 時(shí) 52 分接縣住建局書面報(bào)告：其下屬單位太和縣污水處理廠發(fā)生一起3名人員中毒事故，于上午 9 時(shí) 57 分上報(bào)至阜陽市應(yīng)急管理局。（三）應(yīng)急救援情況

薄連科跌入乙酸鈉溶液罐后，趙大維第一時(shí)間向副廠長曹奎電話匯報(bào)，并跑到辦公樓呼叫其他同事。曹奎聞?dòng)嵑笈c辦公室主任閃中建下樓，三人趕赴事故點(diǎn)，劉萬平先下去施救，劉萬平下去后昏迷，然后曹奎帶著自吸過濾式防顆粒物呼吸器下去救援，下去后昏迷。眾人就開始拿大錘砸乙酸鈉溶液罐，趙大維到廚房拿來一把菜刀，劈砍出一個(gè)可以容納一人平躺通過的大洞，相繼將曹奎、劉萬平、薄連科拉出。9 時(shí) 37 分，職工趙大維撥打太和縣120 急救中心電話，院前醫(yī)療救援人員于 9 時(shí) 48 分到達(dá)太和縣污水廠事故現(xiàn)場，見患者曹奎和劉萬平已脫離溶液罐，躺在地上，全身散發(fā)刺鼻氣味，昏迷，自主呼吸存在，口唇及顏面部紫紺，急救人員迅速將患者衣服脫去，在院前救護(hù)下，于9時(shí) 55 分緊急送達(dá)太和縣人民醫(yī)院急診科。患者薄連科，現(xiàn)場查體，無神志，無呼吸，無心跳，心電圖為一直線，經(jīng)院前和院內(nèi)救治，復(fù)蘇無效，于 11 時(shí) 26 分宣布臨床死亡。患者曹奎和劉萬平，在太和縣人民醫(yī)院搶救 48 小時(shí)后，經(jīng)阜陽市專家組評估，兩患者具備轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治條件。經(jīng)太和縣政府批準(zhǔn)，于 2021 年 6 月 19 日11 時(shí)10 分在太和縣人民醫(yī)院主管醫(yī)生和主管護(hù)士的護(hù)送下，轉(zhuǎn)運(yùn)至安醫(yī)一附院高新院區(qū)。（四）人員傷亡及治療情況

1.薄連科，男，71 歲，戶籍所在地：安徽省太和縣*********，太和縣污水處理廠機(jī)修工。經(jīng)太和縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—197—2.劉萬平，男，66 歲，戶籍所在地：安徽省太和縣*********，太和縣污水處理廠機(jī)修工，在事故中受重傷。3.曹奎，男，49 歲，戶籍所在地：安徽省太和縣**********，太和縣污水處理廠副廠長，在事故中受重傷。根據(jù)應(yīng)急管理部《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》，此起事故中有2名中毒人員需歇工 3 個(gè)工作日及以上，符合急性工業(yè)中毒傷亡人員統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，需納入生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)。

（五）事故善后處理及經(jīng)濟(jì)損失情況依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，截至 2021 年 8 月 23 日，核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣 32.47 萬元。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.運(yùn)行科負(fù)責(zé)人趙大維未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，機(jī)修工薄連科違反有限空間作業(yè)管理規(guī)定，違規(guī)進(jìn)行乙酸鈉溶液罐檢維修作業(yè)，導(dǎo)致薄連科吸入罐體內(nèi)氯化物等有毒有害成分中毒昏迷。事故發(fā)生后，2名施救人員在未做好自身安全防護(hù)、佩戴合格有效的呼吸器具和救援器材的情況下，盲目對薄連科實(shí)施救援，造成不同程度中毒。2.徐州云河公司未按照合同約定，供應(yīng)含有氯化物等有毒有害成分的乙酸鈉溶液。

3.山東匯昌公司，不具有乙酸鈉溶液的生產(chǎn)能力和設(shè)備，違法勾兌和銷售不合格的乙酸鈉溶液，違規(guī)使用運(yùn)輸過增塑劑等其他物質(zhì)的車輛運(yùn)輸乙酸鈉，導(dǎo)致乙酸鈉溶液中含有氯化物等有毒有害成分。（二）間接原因

1.太和縣污水處理廠落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位：一是安全管理機(jī)

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構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)科負(fù)責(zé)人自 2020 年底就未履行過安全管理職能；二是未認(rèn)真開展三級安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)僅僅是每周例會(huì)傳達(dá)學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)方面的文件；三是未按規(guī)定制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并備案；四是未認(rèn)真開展事故隱患排查治理，僅對運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行日常巡查，對太和縣住建局在 2021 年 3 月份檢查發(fā)現(xiàn)的未提供隱患排查治理臺(tái)賬的問題一直未落實(shí)整改；五是有限空間作業(yè)管理不到位：未開展有限空間辨別，未建立有限空間臺(tái)賬和管理制度，未對有限空間作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和組織應(yīng)急演練，未配備有毒有害氣體檢測設(shè)備；六是作業(yè)前未按污水處理廠制度要求制定檢維修方案和有限空間作業(yè)審批；作業(yè)現(xiàn)場未配應(yīng)急救援物資和警示標(biāo)識；事故發(fā)生后，施救措施不當(dāng)，救援佩戴的防毒面具實(shí)際為自吸過濾式防顆粒物呼吸器；七是對乙酸鈉溶液的采購和使用管理不規(guī)范，在招投標(biāo)過程中，沒有嚴(yán)格投標(biāo)單位的準(zhǔn)入條件，在使用過程中也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)供應(yīng)的乙酸鈉含有有毒有害物質(zhì)。2.太和縣住建局監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不到位：作為太和縣污水處理廠的主管部門，對太和縣污水處理廠的安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)、督促不力，安全生產(chǎn)檢查流于形式；對太和縣污水廠長期領(lǐng)導(dǎo)班子不健全、管理機(jī)構(gòu)不健全、專業(yè)技術(shù)力量不足等問題失察失管；未認(rèn)真按照《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》要求對太和縣污水處理廠有限空間作業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管。3.招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：安徽金泉公司未認(rèn)真組織招標(biāo)代理工作，招標(biāo)過程中未審查投標(biāo)人資格，未按照《政府采購法》第二十二條第（三）款要求，為防止流標(biāo)，在編制招標(biāo)文件時(shí)放松招標(biāo)要求，導(dǎo)致徐州云河公司和山東匯昌公司成為中標(biāo)單位，供應(yīng)了含有氯化物等有毒有害成分的乙酸鈉溶液。（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，太和縣污水處理廠“2021·6·17”中毒事故共造成1人死亡，2 人不同程度中毒，符合急性工業(yè)中毒傷亡人員統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，是

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—199—一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議給予行政處罰和政務(wù)處分的人員（1 人）曹奎，中共黨員，太和縣污水處理廠副廠長（主持工作），安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位：未認(rèn)真組織制定實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，對安全生產(chǎn)科的工作安排不合理，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未認(rèn)真組織整改住建部門排查出的事故隱患；未組織開展有限空間作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練未按規(guī)定配備合格有效的應(yīng)急救援物資，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)，《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第五條、第九條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng) 、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第四十四條第二款之規(guī)定，建議由太和縣應(yīng)急管理局對曹奎實(shí)施行政處罰。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493 號）第三十八條之規(guī)定，《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》（以下簡稱《公職人員政務(wù)處分法》）第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予曹奎政務(wù)記過處分。

（二）建議給予政紀(jì)處分和問責(zé)的人員（7 人）1.趙大維，中共黨員，太和縣污水處理廠運(yùn)行科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)污水處理廠的設(shè)備運(yùn)行和管理以及設(shè)備檢維修的審批。事故當(dāng)天，未按照有限空間作業(yè)審批制度對乙酸鈉溶液罐設(shè)備檢維修進(jìn)行審批，未將乙酸鈉溶液罐檢維修納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理，未對廠區(qū)有限空間場所進(jìn)行辨識和建立臺(tái)賬。其行為違反了《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第五條、第八條、第九條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予趙大維政務(wù)撤職處分。

2.王寶同，太和縣污水處理廠安全生產(chǎn)科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)本單位日常安全生產(chǎn)管理工作。2020 年 12 月以后未組織日常隱患排查治理工作，未開展有限空間作業(yè)管理相關(guān)工作。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng) 、《安徽省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（一）、（二）項(xiàng)和《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第五條、第八條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予王寶同政務(wù)記大過處分。3.楊偉，中共黨員，太和縣污水處理廠辦公室副主任，負(fù)責(zé)上級文件的接收與運(yùn)轉(zhuǎn)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理資料的整理。未認(rèn)真按照公文運(yùn)轉(zhuǎn)流程，及時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)相關(guān)部門關(guān)于有限空間作業(yè)管理方面的文件，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予楊偉政務(wù)警告處分。4.梅正，中共黨員，太和縣住建局城市建設(shè)管理股工作人員，系2019年從太和縣污水處理廠抽調(diào)人員。在參與對太和縣污水處理廠安全生產(chǎn)檢查時(shí)不深入、不徹底，安全生產(chǎn)檢查流于形式，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予梅正政務(wù)警告處分。

5.謝征，太和縣住建局城市建設(shè)管理股工作人員。在參與對太和縣污水處理廠安全生產(chǎn)檢查時(shí)不深入、不徹底，安全生產(chǎn)檢查流于形式，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予謝征政務(wù)警告處分。6.陳傳魁，中共黨員，太和縣住建局城市建設(shè)管理股負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)縣城污水處理特許經(jīng)營企業(yè)運(yùn)營的監(jiān)督管理。對太和縣污水處理廠安全生產(chǎn)

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—201—工作監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致，未認(rèn)真指導(dǎo)、督促太和縣污水處理廠開展有限空間作業(yè)安全隱患排查和治理工作，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，建議給予陳傳魁誡勉。7.付金夫，中共黨員，太和縣住建局黨組成員、副局長，分管城市建設(shè)管理股、污水處理廠。對城市建設(shè)管理股安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對太和縣污水處理廠安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位，對太和縣污水處理廠負(fù)責(zé)人和安全管理機(jī)構(gòu)未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，建議對付金夫進(jìn)行批評教育。

（三）建議由司法機(jī)關(guān)處理的人員（2 人）1. 張恒睿，徐州云河公司法定代表人。2021 年7 月6 日被太和縣公安局以涉嫌生產(chǎn)銷售偽劣產(chǎn)品罪立案偵查。2. 龐海龍，山東匯昌公司實(shí)際控制人。2021 年7 月6 日被太和縣公安局以涉嫌生產(chǎn)銷售偽劣產(chǎn)品罪立案偵查。（四）建議免予追究責(zé)任人員（1 人）薄連科，太和縣污水處理廠機(jī)修工，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條之規(guī)定，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此起事故中已死亡，故建議免予追究其責(zé)任。

（五）建議給予行政處罰的單位（1 家）太和縣污水處理廠，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（四）、（六）項(xiàng)、第二十五條第一款、第三十二條、第四十一條、第四十二條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由太和縣應(yīng)急管理局對太和縣污水處理廠實(shí)施行政處罰。（六）建議給予行政問責(zé)的單位（1 家）

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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太和縣住建局監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議責(zé)成向太和縣政府作出深刻書面檢查。（七）建議移交太和縣處理的單位（1 家）安徽金泉公司的違法行為，建議移交太和縣政府按照有關(guān)部門職能依法進(jìn)行處理。

以上對單位和個(gè)人的行政處罰、處理建議，由太和縣政府負(fù)責(zé)實(shí)施，并將書面處理結(jié)果和檢查材料報(bào)送阜陽市監(jiān)察委員會(huì)、抄送阜陽市應(yīng)急管理局備案。

五、事故防范措施建議

（一）太和縣污水處理廠要深刻汲取事故教訓(xùn)，一是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和作業(yè)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度；二是建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，提高負(fù)責(zé)人和管理人員安全管理能力；三是強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，提高從業(yè)人員安全意識以及對有限空間等危害因素的防護(hù)能力；四是加大事故隱患排查治理力度，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)查找和隱患排查治理常態(tài)化機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患；五是修訂完善事故應(yīng)急預(yù)案，有針對性地開展事故應(yīng)急演練，提高作業(yè)人員應(yīng)急處置能力；六是完善藥品采購、使用和管理程序，嚴(yán)格審查藥品供應(yīng)商資質(zhì)和生產(chǎn)能力。（二）太和縣住建局認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行污水處理企業(yè)監(jiān)管職責(zé)，深入排查治理污水處理企業(yè)涉及有限空間作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識，全面提升安全管理水平，落實(shí)有限空間作業(yè)安全的責(zé)任鏈條、管理辦法和完善各項(xiàng)安全制度，形成長效機(jī)制，堅(jiān)決遏制有限空間中毒窒息事故多發(fā)勢頭。對凡涉及到有限空間作業(yè)的，必須嚴(yán)格實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)；必須做到“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè)；必須配備個(gè)人防

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—203—中毒窒息防護(hù)裝備，設(shè)置安全警示標(biāo)識，嚴(yán)禁無防護(hù)監(jiān)護(hù)措施作業(yè)；必須對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，嚴(yán)禁教育培訓(xùn)不合格上崗作業(yè)；必須制定應(yīng)急措施，現(xiàn)場配備應(yīng)急裝備，嚴(yán)禁盲目施救。（三）太和縣政府及相關(guān)部門要按照屬地管理、分級負(fù)責(zé)和“三管三必須”的要求，全面厘清安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)做到“一個(gè)行業(yè)一個(gè)牽頭監(jiān)管部門、一個(gè)企業(yè)一個(gè)具體監(jiān)管單位”，避免出現(xiàn)監(jiān)管有漏洞、有盲區(qū)、有死角情況。要堅(jiān)持問題導(dǎo)向、堅(jiān)持“以案為鑒”，進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防范。要扎實(shí)開 展安全生產(chǎn)隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)，突出“六強(qiáng)化、六聚焦”開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)集中攻堅(jiān)，務(wù)求專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)實(shí)在在成效。要強(qiáng)化重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)有限空間 作業(yè)、消防、交通運(yùn)輸、建筑施工等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊非法違法行為。要進(jìn)一步加強(qiáng)政府采購監(jiān)督管理，規(guī)范政府采購行為，提升政府采購工作水平，完善和落實(shí)政府采購監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)履約行為的監(jiān)督管理。要切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)一律”等執(zhí)法措施，加強(qiáng)警示教育，依法實(shí)施聯(lián)合懲戒和“黑名單”管理，倒逼企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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阜陽市潁州區(qū)“2021·6·22”較大火災(zāi)事故2021 年 6 月 22 日 0 時(shí) 29 分許，阜陽市潁州區(qū)發(fā)生一起較大火災(zāi)事故，事故造成 4 人死亡，1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失37.73 萬元。一、事故基本情況

（一）事故建筑概況

事故發(fā)生于阜陽市潁州區(qū)三塔集鎮(zhèn)張寨村前馮組21 號，縣道X044與三塔路交口西北角。事故建筑東西兩側(cè)均為村民自建房，南側(cè)緊鄰縣道X044，北側(cè)為一層彩鋼板房。事故建筑無物業(yè)服務(wù)企業(yè)管理。事故建筑為馮某春于 2004 年建設(shè)，坐北朝南，房屋建成時(shí)為北側(cè)樓房、南側(cè)院落布局。北側(cè)樓房為三層磚混結(jié)構(gòu)自建住房東西方向11.52 米，南北方向10.44米。之后馮某春在南側(cè)院落內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)建，在院內(nèi)西側(cè)加蓋兩層磚混結(jié)構(gòu)房屋，房屋東西方向 4.58 米，南北方向 10.25 米；院內(nèi)東側(cè)搭建一層彩鋼板房，用于經(jīng)營便民店，彩鋼板房東西方向8.94 米，南北方向9.45米。（二）事故相關(guān)單位情況

事故店鋪

阜陽市潁州區(qū)三塔鎮(zhèn)馮志富便民店，經(jīng)營者：馮志富，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92341202MA2R21GJ6F；組成形式：個(gè)經(jīng)營；類型：個(gè)體工商戶；注冊日期：2012 年 11 月 1 日；注冊地址：阜陽市潁州區(qū)三塔集鎮(zhèn)張寨村前馮組；經(jīng)營范圍：預(yù)包裝食品兼散裝食品、乳制品：本營業(yè)場所內(nèi)零售卷煙（雪茄煙）；一般經(jīng)營項(xiàng)目：日用百貨零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。經(jīng)調(diào)查，該店鋪實(shí)際經(jīng)營者為馮志

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—205—富父母。

（三）現(xiàn)場勘查及檢驗(yàn)鑒定情況

1.現(xiàn)場勘查情況

（1）建筑總體布局情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故建筑一層?xùn)|南側(cè)為前廳，北側(cè)為后廳，前廳與后廳相互連通，用于經(jīng)營便民店。前廳南側(cè)安裝兩扇卷簾門作為入戶大門。前廳西側(cè)有一磚混結(jié)構(gòu)房屋，該房屋一層有南北兩個(gè)房間，南側(cè)房間房門向南側(cè)開啟，房間內(nèi)擺放有喪葬用品等；北側(cè)房間房門向東開啟，房間存有白酒等商品；房屋上層搭建活動(dòng)板房，為廢棄棋牌室。后廳西北角有一條通向 3 樓的樓梯，東側(cè)自南向北布置有衛(wèi)生間和廚房。建筑二層為馮某春及其家人日常居住場所，中間為客廳，客廳的南側(cè)通往陽臺(tái)，東西兩側(cè)各有兩間臥室。東南側(cè)臥室為馮某春夫婦及孫子馮某航臥室，南側(cè)外窗裝有金屬柵欄；東北側(cè)臥室空置，北側(cè)墻上有窗；兩臥室之間有一洗手間。西南側(cè)臥室為馮志富夫婦臥室，南側(cè)外窗裝有金屬柵欄西北側(cè)緊挨樓梯臥室為馮某、馮某晨臥室，無窗。三層中間為客廳，客廳東西兩側(cè)各有一房間，主要用于存放雜物；客廳南側(cè)為露臺(tái)。露臺(tái)東側(cè)有一房間，用于飼養(yǎng)家禽。（2）建筑過火情況

經(jīng)公安、消防部門現(xiàn)場勘查，建筑一層過火嚴(yán)重，日用百貨、啤酒和飲料等物品的燃燒殘留物布滿一層。前廳頂棚東側(cè)金屬龍骨發(fā)生變形，東側(cè)墻面燒損程度較西側(cè)嚴(yán)重，且地面部分瓷磚碎裂。前廳東側(cè)卷簾門入口處堆放有酒水、礦泉水，礦泉水北側(cè)停放有一輛兩輪電動(dòng)自行車，兩輪電動(dòng)車燒損只剩殘?。痪砗熼T北側(cè)布置有兩組南北走向的金屬貨架，靠東墻貨架上存放有廚房用品，西側(cè)貨架和緊鄰貨架西邊地面存放有日用百貨，兩組貨架燒損只剩金屬骨架，貨物已經(jīng)燒盡。兩組貨架北側(cè)放有一組東西走向金屬貨架，貨架上存放紙巾、紅包、面條等生活用品，貨物已燒盡，

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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只剩金屬骨架傾倒在地面。前廳西側(cè)入口處停放一輛電動(dòng)三輪車，三輪車北側(cè)放有一木質(zhì)方桌，方桌及北側(cè)存放有貨物，電動(dòng)三輪車過火后變形變色且輪胎燒損，貨物和方桌燒損坍塌；前廳西側(cè)靠西墻自南向北依次放有三臺(tái)立式冰箱、收銀臺(tái)和兩組金屬貨架，收銀臺(tái)過火后坍塌，金屬貨架過火變色。后廳中間部位擺放有圓桌、方桌、雜糧箱、冰柜、飲料等物品，西側(cè)存放有貨物及酒水。后廳及東側(cè)廚房、衛(wèi)生間大部分未過火，煙熏痕跡嚴(yán)重，墻頂和墻體的飾面層大面積熏黑脫落，頂部線路因高溫熔化脫落，房間內(nèi)物品基本未過火，僅南側(cè)靠近前廳位置處部分物品局部變形、碳化。二層輕微過火，客廳南側(cè)通往陽臺(tái)的鐵門有過火痕跡，西南側(cè)臥室木門上部碳化，入口處墻壁被熏黑；東南臥室木門上部碳化，入口處墻壁屋頂有煙熏痕跡，線路因高溫脫落，其余未過火；東北和西北側(cè)兩間臥室未過火，有輕微煙熏痕跡，東北側(cè)臥室窗亮子破損。三層部分過火，露臺(tái)入口處有煙熏痕跡。

2.檢驗(yàn)鑒定情況

（1）事故發(fā)生后，潁州區(qū)消防救援大隊(duì)及時(shí)將事故場所起火部位地面提取的線路熔痕進(jìn)行送檢。依據(jù)清華大學(xué)合肥公共安全研究院司法鑒定所《司法鑒定意見書》（皖清合司鑒〔2021〕微量鑒字第033 號），起火部位具有火燒融痕特征。

（2）依據(jù)阜陽市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所《毒物檢測報(bào)告》（（阜）公（理化）鑒字 202172 號），馮某春、馮某航、馮某、馮某晨四人應(yīng)為在火場中吸入大量一氧化碳致中毒死亡。（3）依據(jù)安徽中天司法鑒定中心《司法鑒定意見書》（皖中天司鑒〔2021〕毒物鑒 2554 號），馮某春血液中檢出乙醇成分，其濃度為91.2mg/100ml。

（4）依據(jù)阜陽市潁州區(qū)消防救援大隊(duì)《火災(zāi)事故認(rèn)定書》（阜州消火

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—207—認(rèn)字〔2021〕第 0013 號），起火時(shí)間為 6 月22 日0 時(shí)29 分許，起火部位為位于一層彩鋼板搭建房東北部，起火點(diǎn)位于一層彩鋼板搭建房距南側(cè)卷簾門約 4.9 米至 7 米、距東墻約 2 米范圍內(nèi)，起火原因?yàn)檫z留火種引發(fā)火災(zāi)。（四）天氣情況

根據(jù)阜陽市公共氣象服務(wù)中心提供資料，2021 年6 月22日0時(shí)30分，阜陽潁州區(qū)三塔集鎮(zhèn)為晴到多云天氣，溫度22.2℃，靜風(fēng)。6月21日 13 時(shí)至 6 月 22 日 12 時(shí)之間無降水，溫度在19.7℃-33.8℃之間，風(fēng)速在0-4.3m/s之間。341202108210JC00434。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)調(diào)查，6 月 21 日 20 時(shí) 20 分許，馮某春、馮某航、馮某、馮某晨四人到某飯店用餐，馮某春在用餐期間飲酒。用餐回家后，馮某春從家中駕駛?cè)嗆嚽巴S堂鄉(xiāng)收購小麥，23 時(shí)51 分許返回，返回時(shí)馮某春嘴里叼著一支未點(diǎn)燃的香煙。23 時(shí) 53 分許，馮某春妻子張某英從事故建筑內(nèi)部打開東側(cè)入戶卷簾門，馮某春進(jìn)入家中，之后張某英返回二樓東南側(cè)臥室休息，馮某春在一樓停留一段時(shí)間后返回二樓休息。6 月22日0時(shí)29分許，事故建筑一層彩鋼板房內(nèi)東北側(cè)著火并有濃煙冒出。張某英被濃煙嗆醒后，叫醒同臥室的丈夫馮某春、孫子馮某航，又來到二樓西北側(cè)臥室叫醒孫女馮某、馮某晨，之后下樓試圖打開一樓彩鋼板房西側(cè)入戶卷簾門。0 時(shí) 32 分許，事故房屋中燈光同時(shí)熄滅，此時(shí)，一樓彩鋼板房東側(cè)火勢已變大，且濃煙彌漫，張某英在嘗試了幾無法打開卷簾門后返回二樓，從二樓東北側(cè)臥室窗戶跳到事故建筑后方的彩鋼板房頂部。馮某春在被張某英叫醒后，帶著孫子馮某航通過樓梯來到三樓，在大火濃煙的熏烤下，二人昏倒在三樓防盜門后。馮某、馮某晨二人在被張某英叫醒后從二樓西北側(cè)臥室逃至二樓東南側(cè)臥室，在大火濃煙的熏烤下，二人昏倒在二樓東南

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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側(cè)臥室門后。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.人員傷亡情況

本次事故造成 4 人死亡，1 人受傷。2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 37.73 萬元。（三）應(yīng)急救援及善后處置情況

1.應(yīng)急救援情況

6 月 22 日 0 時(shí) 37 分，潁州區(qū)消防救援大隊(duì)接到火災(zāi)警情，在出警的同時(shí)，調(diào)派三塔集鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)趕赴現(xiàn)場。根據(jù)現(xiàn)場情況，潁州區(qū)消防救援大隊(duì)及時(shí)向阜陽市消防支隊(duì)報(bào)告，并現(xiàn)場通知公安聯(lián)系120急救中心等社會(huì)聯(lián)動(dòng)部門，到場參與火災(zāi)處置。支隊(duì)全勤指揮部、支隊(duì)特勤、阜南、潁東、潁泉等消防救援力量，參與應(yīng)急救援工作。2 時(shí)30分，被困人員 5 人全部救出，交由 120 急救中心救治。3 時(shí)45 分，明火被撲滅。4時(shí) 52 分，經(jīng)現(xiàn)場再次偵查，無復(fù)燃可能和被困人員后，隊(duì)伍返回。2時(shí)34 分，潁州區(qū)委副書記、區(qū)長、副區(qū)長到達(dá)事故現(xiàn)場，全面組織消防、公安、120 開展滅火、救治、交通疏導(dǎo)等工作。6 月22 日上午，潁州區(qū)委書記、區(qū)委副書記、時(shí)任代理區(qū)長召開全區(qū)安全生產(chǎn)工作緊急會(huì)議，通報(bào)火災(zāi)事故情況并進(jìn)行工作部署。阜陽市委書記第一時(shí)間進(jìn)行批示，市委副書記、市長，市委常委、副市長到現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援。事故發(fā)生當(dāng)天，省應(yīng)急管理廳相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕到現(xiàn)場指導(dǎo)救援和善后處置工作。2.善后處置情況

事故發(fā)生后，潁州區(qū)成立三塔集鎮(zhèn)火災(zāi)事故協(xié)調(diào)處置領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)委書記、區(qū)政府時(shí)任代理區(qū)長任組長，區(qū)委副書記、區(qū)政府常務(wù)副區(qū)長、

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—209—有關(guān)區(qū)政府副區(qū)長任副組長，區(qū)委宣傳部、區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、消防大隊(duì)、衛(wèi)健委、三塔集鎮(zhèn)等部門負(fù)責(zé)同志為成員。工作組下設(shè)事故調(diào)查配合組、醫(yī)療救治組、善后處置組、輿情引導(dǎo)組，分別由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，同步開展各項(xiàng)工作。火災(zāi)事故后，鎮(zhèn)、村干部會(huì)同死者親戚，形成工作專班，積極做好死者家屬的安撫工作。7 月13 日，傷者張某英出院，身體情況良好，情緒穩(wěn)定；7 月 22 日，4 名死者火化，7 月23 日安葬。事故發(fā)生后，潁州區(qū)消防、公安部門第一時(shí)間接到報(bào)警信息，能夠及時(shí)調(diào)度消防和救援力量，開展應(yīng)急處置工作，組織現(xiàn)場救援；各部門較好地做到事故信息上報(bào)、事故現(xiàn)場及周邊社會(huì)秩序的管理以及輿情管控工作，較好地履行了各部門職責(zé)。潁州區(qū)和三塔集鎮(zhèn)政府能夠妥善救治傷員，解決相關(guān)救治費(fèi)用并積極做好死者家屬的安撫和救助工作，善后工作平穩(wěn)有序。三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故的直接原因

經(jīng)調(diào)查，本次事故排除人為縱火、雷擊、自燃、小孩玩火、生活用火不慎以及電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)的可能。事故直接原因?yàn)椋厚T某春飲酒后在自己經(jīng)營的存有易燃物品的店鋪內(nèi)用火不慎，遺留火種引發(fā)火災(zāi)。（二）事故的間接原因

1.事故店鋪經(jīng)營區(qū)與住宿區(qū)設(shè)置不符合消防安全技術(shù)要求，住宿與非住宿部分未設(shè)置防火分隔；未按要求設(shè)置消防設(shè)施。未設(shè)置向疏散方向開啟的平開門，部分房間外窗設(shè)置了金屬柵欄，且無從內(nèi)部開啟裝置。2.事故場所人員消防安全意識淡薄，店鋪經(jīng)營者在存有易燃物品的店鋪內(nèi)吸煙。事故場所人員逃生自救能力弱，未能在火災(zāi)初期選擇合適的逃生路線逃離，造成較大人員傷亡。

3.地方政府及其有關(guān)部門消防安全監(jiān)管不到位。（三）事故性質(zhì)

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議免予追究刑事責(zé)任人員馮某春，阜陽市潁州區(qū)三塔鎮(zhèn)馮志富便民店實(shí)際經(jīng)營者，飲酒后在自己經(jīng)營的存有易燃物品的店鋪內(nèi)用火不慎，遺留火種引發(fā)火災(zāi)。未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，店鋪經(jīng)營區(qū)與住宿區(qū)設(shè)置不符合消防安全技術(shù)要求。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責(zé)任。（二）有關(guān)單位和公職人員

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委、政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料，已移送省紀(jì)委監(jiān)委阜陽市潁州區(qū)“6?22”較大火災(zāi)事故責(zé)任追究審查調(diào)查組。對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由省紀(jì)委監(jiān)委提出。五、事故防范措施和建議

一是要汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)防控。阜陽市各級各部門要深刻吸取歷年全省范圍內(nèi)發(fā)生的事故教訓(xùn)，認(rèn)真剖析“小火亡人”多發(fā)場所致災(zāi)因素，明確硬性整治措施，根據(jù)農(nóng)村地區(qū)火災(zāi)形勢特點(diǎn)，加強(qiáng)“三合一”場所等消防安全整治，加強(qiáng)源頭治理，切實(shí)把消防安全責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營每個(gè)環(huán)節(jié)，織密火災(zāi)防范責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步強(qiáng)化基層消防監(jiān)管，集中整治“小火亡人”多發(fā)勢頭。同時(shí)要加強(qiáng)政策指導(dǎo)和工作統(tǒng)籌，深入剖析轄區(qū)內(nèi)消防安全形勢，結(jié)合阜陽實(shí)際，集中開展農(nóng)村地區(qū)消防安全突出問題整治行動(dòng)，切實(shí)落實(shí)消防安全責(zé)任制，部署開展集中攻堅(jiān)，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

二是要保持高壓態(tài)勢，強(qiáng)化安全責(zé)任落實(shí)。阜陽市要按照省安委會(huì)印發(fā)的《安徽省“1+11+N”安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》等相關(guān)文件的要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)。嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—211—責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三個(gè)必須”要求，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，強(qiáng)化責(zé)任意識和擔(dān)當(dāng)精神，認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。三是要完善火災(zāi)整治措施，切實(shí)消除安全隱患。針對這起事故所暴露出的問題，阜陽市各級各部門要加強(qiáng)隱患排查，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，全面清理和整治各類安全隱患。要加強(qiáng)對轄區(qū)“下店上宅”、“前店后宅”等合用場所建立“一戶一冊”底數(shù)臺(tái)賬，制定工作任務(wù)和問題整治“兩個(gè)清單”，定期調(diào)度工作開展情況。要強(qiáng)化建立多種救援力量聯(lián)勤聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊(duì)建設(shè)，鼓勵(lì)企業(yè)、民間組織、個(gè)人等各種社會(huì)力量參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊(duì)建設(shè)。加強(qiáng)消防設(shè)備設(shè)施建設(shè)，并加強(qiáng)消防設(shè)施的日常維護(hù)管養(yǎng)，建立健全消防設(shè)施設(shè)備日常管養(yǎng)制度，確保能夠充分發(fā)揮撲救初起火災(zāi)作用。

四是及時(shí)修訂應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)消防知識宣傳。阜陽市各級各部門要及時(shí)修訂消防安全專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，督促“村兩委”、網(wǎng)格員進(jìn)行學(xué)習(xí)，加強(qiáng)演練，同時(shí)要深入轄區(qū)“小火亡人”多發(fā)場所開展實(shí)地調(diào)研，了解掌握建筑結(jié)構(gòu)、功能布局、疏散通道、消防設(shè)施及周邊消防水源、交通道路等情況。要緊盯人員密集、“三合一”等高危領(lǐng)域和敏感場所，綜合運(yùn)用掛牌督辦、媒體曝光、集中約談、技術(shù)幫扶等手段，組織對隱患場所全面深入細(xì)致排查，將火災(zāi)隱患消除在萌芽狀態(tài)。深入貫徹落實(shí)消防宣傳“七進(jìn)”要求，加強(qiáng)消防安全宣傳培訓(xùn)，通過電視、電臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)等平臺(tái)以及手機(jī)短信、微信微博、短視頻、游走字幕等方式，加強(qiáng)宣傳教育，強(qiáng)化安全意識。普及防火、滅火、逃生疏散等消防安全知識，及時(shí)開展應(yīng)急救援演練，提高群眾檢查消除火災(zāi)隱患、逃生自救能力。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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太和縣中醫(yī)院“2021·7·7”事故2021 年 7 月 7 日 19 時(shí) 46 分，安徽中灝環(huán)保科技有限公司臨時(shí)聘用人員高玉華進(jìn)入太和縣中醫(yī)院內(nèi)科污水站消毒池內(nèi)進(jìn)行水處理作業(yè)。22時(shí)許，醫(yī)院臨時(shí)工孫毅發(fā)現(xiàn)清理作業(yè)人員高玉華失蹤，遂聯(lián)系高玉華的弟弟高玉明共同尋找。22 時(shí) 55 分高玉明進(jìn)入污水站消毒池內(nèi)尋找，22時(shí) 58 分探頭上來后又返回尋找，下去時(shí)跌落消毒池內(nèi)。事故造成高玉華、高玉明 2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣190 萬元。一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

1.太和縣中醫(yī)院，位于太和縣團(tuán)結(jié)西路，是一所集醫(yī)療、急救、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)、養(yǎng)老、健康產(chǎn)業(yè)為一體的醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號：209742342123514051，法定代表人：班文明，地址：太和縣團(tuán)結(jié)西路 59 號，主要負(fù)責(zé)人：班文明，有效期限：自2017 年9 月15日至2028年 10 月 25 日，發(fā)證機(jī)關(guān)：安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)。醫(yī)院占地127畝，醫(yī)療用房面積 12.1 萬㎡，正式職工1800 人，開放床位2000張，設(shè)有 52 個(gè)?？茖２￠T診，17 個(gè)醫(yī)技科室，42 個(gè)臨床科室。太和縣中醫(yī)院后勤股負(fù)責(zé)全院污水處理管理及與后勤相關(guān)第三方公司的管理和監(jiān)督工作，后勤股現(xiàn)有工作人員15 人，股長劉武。2.安徽中灝環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“中灝公司”），成立日期：2019年6月6日，法定代表人：江宏兵，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91340104MA2TRYB4XG，注冊地址：安徽省合肥市肥西縣桃花鎮(zhèn)翠竹路22 號蟻?zhàn)鍎?chuàng)客B座603室。（二）事故污水處理站基本情況

該事故污水處理站位于太和縣中醫(yī)院內(nèi)科樓附近，平面位置。太和

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—213—縣中醫(yī)院內(nèi)科樓污水處理站設(shè)計(jì)、施工一體化項(xiàng)目于2018 年11月公開招標(biāo)，由安徽亞泰環(huán)境工程技術(shù)有限公司中標(biāo)承建。工程于2019年2月份開工，2019 年 7 月 20 日前后投入運(yùn)營，日處理污水能力700噸。污水處理工藝：太和縣中醫(yī)院排放的污水主要為醫(yī)療廢水和生活污水，主要污染物有 BOD5、CODcr、SS 和 NH3-N 等，處理方法為接觸氧化法，消毒藥品為單過硫酸氫鉀復(fù)合粉。污水處理工藝流程：污水先經(jīng)格柵，攔截污水中較大的漂浮物和雜質(zhì)，以防堵塞水泵，保護(hù)提升泵正常運(yùn)行，然后自流入調(diào)節(jié)池，以調(diào)節(jié)水量、均勻水質(zhì)。調(diào)節(jié)池中的污水再通過提升泵提升到水解酸化池，大分子有機(jī)物會(huì)分解為小分子易降解有機(jī)物，然后自流進(jìn)入生物接觸氧化池進(jìn)行好氧生化處理，在生物膜微生物的作用下，將廢水中的有機(jī)污染物轉(zhuǎn)化成二氧化碳和水，使廢水得到凈化，強(qiáng)化污水處理效果，同時(shí)混合液回流可以有效降解氨、氮。經(jīng)好氧處理后自流到沉淀池進(jìn)行固液分離，沉淀污泥回流至接觸氧化池，剩余污泥排入污泥濃縮池。沉淀池出水自流入消毒池消毒后即可達(dá)標(biāo)排放。污水站為全地下式鋼砼結(jié)構(gòu)，占地約 160 ㎡。消毒池頂板設(shè)有長寬尺寸為900mm×600mm 的泵口，泵口至池底裝有爬梯。（三）事故污水處理站托管運(yùn)營情況事故污水處理站 2019 年 7 月建成后，承建單位安徽亞泰環(huán)境工程技術(shù)有限公司提供了一年的運(yùn)營服務(wù)。2020 年7 月，太和縣中醫(yī)院通過安徽金泉工程管理咨詢有限公司組織的競爭性談判方式采購活動(dòng)，經(jīng)評判小組評定，中灝公司為項(xiàng)目托管運(yùn)營服務(wù)商。2020 年 7 月 21 日，太和縣中醫(yī)院和中灝公司簽訂《太和縣中醫(yī)院污水站環(huán)保設(shè)施運(yùn)營技術(shù)協(xié)議》，服務(wù)名稱：太和縣中醫(yī)院污水站托管運(yùn)營服務(wù)項(xiàng)目。服務(wù)內(nèi)容是日處理量 700 噸“生化+沉淀+單過硫酸氫鉀消毒工藝”污水處理站的托管運(yùn)營，包括污水處理站內(nèi)設(shè)備及進(jìn)出水管網(wǎng)等運(yùn)營

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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維護(hù)、污泥處理（一年清理四次，清理后院方驗(yàn)收簽字，含至院外的運(yùn)輸及處置費(fèi)用）、建筑物和構(gòu)筑物及設(shè)備日常維護(hù)檢修、水質(zhì)監(jiān)測及分析化驗(yàn)、相關(guān)人員管理、安全管理、運(yùn)維記錄及技術(shù)資料等檔案管理、信息匯報(bào)等保證污水站正產(chǎn)運(yùn)營。合同總價(jià)為197000.00 元，服務(wù)期限從2020年 7 月 21 日至 2021 年 7 月 20 日，服務(wù)地點(diǎn)在太和縣中醫(yī)院內(nèi)科樓污水處理站。

中灝公司和太和縣中醫(yī)院簽訂協(xié)議后，聘用太和縣中醫(yī)院后勤股聘用電工孫毅為污水處理站現(xiàn)場操作技術(shù)工。2021 年5 月，太和縣中醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了孫毅的兼職行為，責(zé)令其停止兼職行為之后，孫毅向中灝公司介紹臨時(shí)工范巖巖和徐雅杰負(fù)責(zé)污水處理站日常的加藥和巡檢工作。（四）事故作業(yè)人員培訓(xùn)情況

參與污水站水處理作業(yè)的高玉華未接受過安全生產(chǎn)教育和有限空間作業(yè)等方面的安全培訓(xùn)。

（五）技術(shù)鑒定和檢測檢驗(yàn)情況

1.根據(jù) 2021 年 7 月 19 日安徽賽爾福職業(yè)安全健康有限公司出具的檢測報(bào)告（報(bào)告編號 SJ2021-GWK017）顯示：事故水池（消毒池）內(nèi)氧含量最低為 20.6%，硫化氫含量最大值為107.19mg/m3，氨含量最大值為0.62mg/m3，一氧化碳含量最大值為 2.9mg/m3，二氧化硫未檢出。2.根據(jù)司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見書（司鑒院〔2021〕病鑒字第 203 號），鑒定意見顯示：高玉明符合吸入硫化氫氣體中毒后溺水死亡。3.根據(jù)司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見書（司鑒院〔2021〕病鑒字第 204 號），鑒定意見顯示：高玉華符合吸入硫化氫氣體中毒后溺水死亡。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和報(bào)告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021 年 7 月 7 日上午 8 時(shí)左右，太和縣中醫(yī)院后勤股股長劉武通知

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—215—中灝公司負(fù)責(zé)人江宏兵，醫(yī)院委托的安徽華測檢測技術(shù)有限公司抽檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)科污水站大腸桿菌和懸浮物超標(biāo)，要求趕緊解決。江宏兵安排其父親杜先好去處理，當(dāng)日杜先好在外地項(xiàng)目上，無法及時(shí)趕到太和縣中醫(yī)院去處理，遂電話安排了臨時(shí)工高玉華去處理。根據(jù)現(xiàn)場人員詢問筆錄及事故現(xiàn)場的監(jiān)控視頻顯示：15 時(shí) 55 分高玉華拿來撬棍打開消毒池泵口，放下水泵后，醫(yī)院電工孫毅到作業(yè)現(xiàn)場告訴高玉華到地下泵房接通電源，高玉華接通電源后于 16 時(shí) 04 分開始抽水，將水從消毒池導(dǎo)入排水池，19時(shí)46分拿上礦燈、鐵鍬后通過消毒池泵口下池進(jìn)行作業(yè)一直未上來。22時(shí)許孫毅發(fā)現(xiàn)高玉華失蹤，到污水站四處尋找，尋找無果，懷疑其落水，遂打電話給高玉華的弟弟高玉明，要求其一起尋找。22 時(shí)46 分孫毅和高玉明再次前來尋找，22 時(shí) 55 分高玉明通過消毒池泵口下池尋找，22時(shí)58分高玉明通過爬梯探出頭部后又返回尋找，下池時(shí)跌落池內(nèi)。（二）應(yīng)急救援情況

高玉明跌入消毒池內(nèi)后，孫毅急忙喊來正在值班室值班的后勤股電工孫朝舉及周邊的群眾進(jìn)行救援，在周邊群眾的幫助下，孫毅嘗試下池救援，下池后，感覺池水太深，對池內(nèi)的情況不了解，又返回地面，呼喊在場人員撥打電話救援。2021 年 7 月 7 日 23 時(shí)02 分，太和縣公安局110報(bào)警服務(wù)臺(tái)接群眾報(bào)警稱“中醫(yī)院前面有人掉下水道里面，需要幫助”。23時(shí)05 分，太和縣國泰路消防救援站接 110 轉(zhuǎn)警稱“太和縣中醫(yī)院有人掉河里了”。接警后，立即出動(dòng) 1 車 7 人前往現(xiàn)場進(jìn)行處置，同時(shí)將救援信息及時(shí)告知太和縣紅十字救援隊(duì)。23 時(shí) 10 分消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場，23時(shí)14 分公安到達(dá)現(xiàn)場，23 時(shí) 19 分太和縣紅十字救援隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場。救援人員通過豎井提升器于 23 時(shí) 32 分和 23 時(shí) 45 分先后將高玉明、高玉華救出送醫(yī)搶救。兩人經(jīng)搶救無效，于 7 月 8 日3 時(shí)許宣布死亡。（三）事故報(bào)告情況

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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事故發(fā)生后，孫朝舉在孫毅從消毒池內(nèi)上來后，立即撥打119報(bào)警，于 23 時(shí) 03 分向后勤股股長劉武電話報(bào)告，于23 時(shí)06 分向總務(wù)科副科長高乾坤電話報(bào)告。23 時(shí) 16 分，高乾坤到達(dá)事故現(xiàn)場，于23 時(shí)19分向中醫(yī)院黨委委員潘曉明電話報(bào)告，于 23 時(shí)20 分向中醫(yī)院黨委委員、副院長（主持工作）班文明電話報(bào)告。班文明到達(dá)事故現(xiàn)場后，于23時(shí)30分向中醫(yī)院黨委書記李建英電話報(bào)告。李建英于23 時(shí)40 分許趕到事故現(xiàn)場，于 23 時(shí) 50 許先后向太和縣衛(wèi)生健康委和太和縣應(yīng)急局電話報(bào)告。太和縣應(yīng)急局接到報(bào)告后及時(shí)向阜陽市應(yīng)急局報(bào)告。（四）人員傷亡情況

此起事故共造成 2 人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失190 萬元。

（五）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，中灝公司分別與死者親屬達(dá)成賠償協(xié)議。三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.中灝公司職工杜先好違章指揮未經(jīng)教育培訓(xùn)的臨時(shí)聘用人員高玉華，在未進(jìn)行通風(fēng)換氣、有毒有害氣體檢測和佩戴安全防護(hù)裝備的情況下，進(jìn)入污水站消毒池進(jìn)行作業(yè)，由于該事故消毒池內(nèi)硫化氫有毒氣體濃度超出 GBZ2.1-2019 中最高容許濃度，導(dǎo)致高玉華吸入硫化氫氣體中毒溺水而亡。

2.高玉明在不清楚消毒池內(nèi)氣體環(huán)境且未佩戴安全防護(hù)裝備的情況下盲目進(jìn)入池內(nèi)施救，導(dǎo)致事故死亡人數(shù)增加。（二）間接原因

1.中灝公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位：一是對太和縣中醫(yī)院污水

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—217—站托管運(yùn)營服務(wù)項(xiàng)目日常管理混亂，未按照投標(biāo)文件中《運(yùn)營管理服務(wù)方案》配置運(yùn)行人員，而是聘用太和縣中醫(yī)院電工孫毅作為現(xiàn)場操作技術(shù)工負(fù)責(zé)污水站的日常維護(hù)運(yùn)營。孫毅被太和縣中醫(yī)院停止兼職行為后，維護(hù)運(yùn)營由兩名不熟悉業(yè)務(wù)的人員進(jìn)行加藥和日常巡查檢查；二是主要負(fù)責(zé)人江宏兵和管理人員杜先好長期不在現(xiàn)場管理，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職能且未明確安全管理人員；三是通過冒用其他公司人員信息和資格證書騙取中標(biāo)；四是未開展過安全教育培訓(xùn)和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練；五是對污水站日常運(yùn)營存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未設(shè)置安全警示標(biāo)志，未開展有限空間作業(yè)方面的辨識和風(fēng)險(xiǎn)管控。2.太和縣中醫(yī)院安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位：一是未認(rèn)真對醫(yī)院存在有限空間作業(yè)場所進(jìn)行辨識，建立的有限空間管理臺(tái)賬與實(shí)際不符；二是未在有較大危險(xiǎn)因素的污水站設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；三是未根據(jù)本單位實(shí)際情況建立有限空間作業(yè)安全管理制度、制定事故應(yīng)急預(yù)案并組織應(yīng)急演練；四是將污水站的托管運(yùn)營發(fā)包給中灝公司時(shí)僅簽訂污水站環(huán)保設(shè)施運(yùn)營技術(shù)協(xié)議，而未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。五是存在以包代管，未要求中灝公司對污水站實(shí)際現(xiàn)場操作技術(shù)人員與投標(biāo)文件《運(yùn)營管理服務(wù)方案》中配置運(yùn)行人員不一致問題進(jìn)行整改，未將上級關(guān)于有限空間作業(yè)方面的文件傳達(dá)給中灝公司，未對中灝公司在污水站有限空間作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理，未督促中灝公司落實(shí)污水站有限空間作業(yè)安全防范措施。3.太和縣衛(wèi)生健康委監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不到位：作為太和縣中醫(yī)院的行業(yè)主管部門，未按照市、縣安委會(huì)辦公室和市衛(wèi)生健康委關(guān)于有限空間作業(yè)的相關(guān)文件要求認(rèn)真履行行業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真指導(dǎo)、督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)有限空間作業(yè)安全主體責(zé)任。未能認(rèn)真汲取太和縣鴻盛紙業(yè)有限公司“2021· 3·15”中毒事故、太和縣污水處理廠“2021· 6·17”中毒事故教訓(xùn)，未及時(shí)將太和縣安委會(huì)辦公室《關(guān)于開

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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展 2021 年太和縣防范有限空間中毒窒息事故專項(xiàng)整治工作的通知》（太安辦〔2021〕15 號）傳達(dá)至系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，太和縣中醫(yī)院“2021·7·7”事故共造成2人死亡，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議給予政紀(jì)處分和問責(zé)的人員（8 人）1.劉武，太和縣中醫(yī)院后勤股股長，負(fù)責(zé)全院污水處理管理及與后勤相關(guān)第三方公司的管理和監(jiān)督工作。未認(rèn)真落實(shí)上級關(guān)于有限空間作業(yè)的相關(guān)文件要求，未認(rèn)真組織對有限空間作業(yè)場所進(jìn)行辨識，所制定的有限空間管理臺(tái)賬與實(shí)際不符，未根據(jù)本單位實(shí)際情況組織制訂有限空間作業(yè)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，未對中灝公司在污水站有限空間作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理，未督促中灝公司落實(shí)污水站有限空間作業(yè)安全防范措施，未要求中灝公司對污水站實(shí)際現(xiàn)場操作技術(shù)人員與投標(biāo)文件《運(yùn)營管理服務(wù)方案》中配置運(yùn)行人員不一致問題進(jìn)行整改。其行為違反了《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第五條、第六條、第八條、第二十三條、第二十四條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》（以下簡稱《公職人員政務(wù)處分法》）第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予劉武政務(wù)記大過處分。2.劉磊，中共黨員，太和縣中醫(yī)院副院長，2019 年11 月9日至2021年 5 月 19 日分管后勤管理、安全生產(chǎn)工作。分管后勤管理、安全生產(chǎn)期間，未及時(shí)督促后勤股認(rèn)真落實(shí)上級關(guān)于有限空間作業(yè)的相關(guān)文件要求，對污水站的托管運(yùn)營發(fā)包給中灝公司時(shí)未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、后勤股未對中灝公司在污水站有限空間作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理等問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—219—項(xiàng)之規(guī)定，建議給予劉磊政務(wù)警告處分。3.潘曉明，曾用名潘欣，中共黨員，太和縣中醫(yī)院黨委委員，2021年 5 月 19 日開始分管后勤管理、安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真汲取太和縣污水處理廠“2021·6·17”中毒事故教訓(xùn)，未及時(shí)督促后勤股排查本單位有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和隱患并落實(shí)安全防控措施，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予潘曉明政務(wù)警告處分。

4.班文明，中共黨員，太和縣中醫(yī)院黨委委員、副院長，2020年5月 12 日開始主持工作，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。作為太和縣中醫(yī)院安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)、后勤管理的分管領(lǐng)導(dǎo)及后勤股履職不到位問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，建議對班文明進(jìn)行批評教育。

5.范磊，太和縣衛(wèi)生健康委政策法規(guī)股負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)綜合治理及信訪穩(wěn)定辦公室主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生健康系統(tǒng)防范有限空間中毒窒息事故專項(xiàng)整治工作，未認(rèn)真指導(dǎo)、督促系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展有限空間作業(yè)安全隱患排查和治理工作，未及時(shí)將太和縣安委會(huì)辦公室《關(guān)于開展 2021 年太和縣防范有限空間中毒窒息事故專項(xiàng)整治工作的通知》（太安辦〔2021〕15 號）傳達(dá)至系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予范磊政務(wù)警告處分。6.劉輝，太和縣衛(wèi)生健康綜合執(zhí)法大隊(duì)工作人員，2019 年3月20日至 2021 年 5 月 24 日擔(dān)任太和縣衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任，2020年6月 30 日至 2021 年 5 月 24 日分管安全生產(chǎn)工作。分管安全生產(chǎn)期間，對安全生產(chǎn)綜合治理及信訪穩(wěn)定辦公室開展衛(wèi)生健康系統(tǒng)防范有限空間中

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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毒窒息事故專項(xiàng)整治工作督促、領(lǐng)導(dǎo)不到位，對此起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，建議給予劉輝誡勉。7.劉建民，太和縣衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任，2021 年5月25日后，實(shí)際分管安全生產(chǎn)工作，對安全生產(chǎn)綜合治理及信訪穩(wěn)定辦公室未及時(shí)將太和縣安委會(huì)辦公室《關(guān)于開展 2021 年太和縣防范有限空間中毒窒息事故專項(xiàng)整治工作的通知》（太安辦〔2021〕15 號）傳達(dá)至系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)失察，對防范有限空間中毒窒息事故專項(xiàng)整治工作未有效履行職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，建議對劉建民進(jìn)行批評教育。8.張峰，太和縣衛(wèi)生健康委實(shí)際負(fù)責(zé)人，對防范有限空間中毒窒息事故專項(xiàng)整治工作重視不夠，對本部門開展行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作履行職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，建議責(zé)令張峰向太和縣政府作出書面檢查。（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員（2 人）1.江宏兵，中灝公司法定代表人。2021 年7 月9 日被太和縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪立案偵查。

2.杜先好，中灝公司職工。2021 年7 月9 日被太和縣公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪立案偵查。

（三）建議免予追究責(zé)任人員

高玉華，中灝公司臨時(shí)聘用人員，在未進(jìn)行通風(fēng)換氣、有毒有害氣體檢測和佩戴安全防護(hù)裝備的情況下，進(jìn)入污水站消毒池內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條之規(guī)定，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此起事故中已死亡，故建議免予追究其責(zé)任。（四）建議給予行政處罰的單位

中灝公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，其行為違反《安全生產(chǎn)法》

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—221—第二十二條第（二）（四）（六）項(xiàng)、第二十五條第一款、第三十二條、第四十一條、第四十二條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由太和縣應(yīng)急局對中灝公司實(shí)施行政處罰。

（五） 建議給予行政問責(zé)的單位（2 家）1.太和縣中醫(yī)院安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，建議責(zé)成向太和縣衛(wèi)生健康委作出深刻書面檢查。

2.太和縣衛(wèi)生健康委履行行業(yè)主管部門安全監(jiān)管職責(zé)不到位，建議責(zé)成向太和縣政府作出深刻書面檢查。

對以上單位和個(gè)人的行政處罰、處理建議，由太和縣政府及有關(guān)部門按照管理權(quán)限負(fù)責(zé)實(shí)施，并將書面處理結(jié)果和檢查材料報(bào)送阜陽市監(jiān)察委員會(huì)、抄送阜陽市應(yīng)急局備案。

五、事故防范措施建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。太和縣各級各有關(guān)部門要督促有限空間作業(yè)企業(yè)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程，配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的通風(fēng)、檢測、應(yīng)急救援設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，在有限空間作業(yè)場所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；二是嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，加強(qiáng)對作業(yè)人員的專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案并定期開展演練；三是加強(qiáng)對外包單位集中統(tǒng)一管理，嚴(yán)格外包單位資質(zhì)條件審查，強(qiáng)化對外包單位安全教育培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕將項(xiàng)目發(fā)包給無相關(guān)資質(zhì)、無安全生產(chǎn)條件的單位和個(gè)人，防止出現(xiàn)“以包代管”現(xiàn)象；四是嚴(yán)格執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的規(guī)定，未經(jīng)通風(fēng)和檢測合格，嚴(yán)禁作業(yè)人員進(jìn)入有限空間；五是有限空間內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)情后，現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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報(bào)警，禁止盲目施救，應(yīng)急救援人員實(shí)施救援時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好自身防護(hù)，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。

（二）深入開展隱患排查治理。太和縣要堅(jiān)持問題導(dǎo)向、堅(jiān)持“以案為鑒”，進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防范。結(jié)合正在開展的安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)，按照屬地管理和行業(yè)監(jiān)管原則，組織開展有限空間作業(yè)隱患排查治理工作，在督促有關(guān)企業(yè)自查自改的基礎(chǔ)上，突出醫(yī)療衛(wèi)生、工礦商貿(mào)、市政工程等重點(diǎn)行業(yè)，密閉設(shè)備、窖池、反應(yīng)釜、化糞池、地下管道和易產(chǎn)生有毒有害氣體場所等重點(diǎn)部位，施工、維修、清理作業(yè)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，全面檢查企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況、作業(yè)現(xiàn)場安全管理情況、作業(yè)審批制度執(zhí)行情況、應(yīng)急裝備和器材的配備情況等。對存在重大事故隱患的要納入“一單四制”實(shí)行閉環(huán)管理，督促整改、跟蹤問效，確保隱患徹底消除。（三）切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法。太和縣各級各行業(yè)主管部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，切實(shí)履行對各自行業(yè)、領(lǐng)域內(nèi)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，不斷加大執(zhí)法檢查力度，督促、指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)履行有限空間作業(yè)安全主體責(zé)任、建立完善有限空間作業(yè)管理體系、規(guī)章制度和操作規(guī)程、保障有限空間作業(yè)安全投入。要多措并舉，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)法律法規(guī)和有限空間作業(yè)安全事故典型案例的宣傳教育，提高企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員和從業(yè)人員的安全意識和應(yīng)急處置能力，切實(shí)保障有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—223—阜南縣“2021·8 ·10”火災(zāi)事故2021 年 8 月 10 日 1 時(shí) 54 分許，阜南縣柴集鎮(zhèn)劉老家村后竹園莊發(fā)生一起火災(zāi)事故，著火建筑為三層磚混結(jié)構(gòu)自建房（一樓為百貨店），現(xiàn)場救出 3 名被困人員，經(jīng)送至阜南縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。一、事故基本情況

（一）建筑基本情況

起火建筑位于安徽省阜南縣柴集鎮(zhèn)劉老家村后竹園莊**號。戶主為張文彥，起火建筑主體為三層磚混結(jié)構(gòu)，坐北朝南，東西走向共七間。建筑的東邊三間為張文彥長子張偉居住，西邊三間為張文彥居住，一層中部一間為儲(chǔ)藏室，起火建筑為西邊三間。起火建筑一層南側(cè)外延搭建的有鐵皮棚，張文彥家一層三間面積約 103 ㎡，室內(nèi)西、北兩側(cè)擺放的有貨架及貨物，靠中間南北走向擺放的有三列貨架及貨物，東側(cè)南部擺放的有冰箱及冰柜等，東側(cè)偏北部是通往二樓的樓梯。二層?xùn)|北角是通往一、三層的樓梯，東側(cè)中間是通往張偉住宅的通道，通道往南是張開偉臥室，通道往西是客廳，二層西北角為王敏臥室，二層西、南邊為連通的“L”型陽臺(tái)。張文彥家三層的整體格局與二層大體一致，區(qū)別在于三層可以直達(dá)南墻及東西通道封閉，且三層未裝修、未住人，屋頂為木制坡屋頂結(jié)構(gòu)。（二）事故單位情況

阜南縣張文彥百貨店（以下簡稱“百貨店”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92341225MA2R2NH23D，經(jīng)營者：張文彥，類型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營場所：阜南縣柴集鎮(zhèn)劉老家村后竹園，組成形式：個(gè)人經(jīng)營，成立日期：2009年 9 月 24 日，經(jīng)營期限起：2013 年 9 月16 日，經(jīng)營范圍：預(yù)包裝食品

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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兼散裝食品；乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）零售[憑有效流通許可證經(jīng)營]；本經(jīng)營場所內(nèi)零售卷煙（雪茄煙）[憑有效煙草專賣零售許可證經(jīng)營]一般經(jīng)營項(xiàng)目：日用百貨零售。登記機(jī)關(guān)：阜南縣市場監(jiān)督管理局柴集鎮(zhèn)市場監(jiān)管所，核準(zhǔn)日期：2020 年 9 月 15 日。（三）現(xiàn)場勘查及檢驗(yàn)鑒定情況

1.現(xiàn)場勘查情況

起火建筑為一棟七間三層、進(jìn)深兩間、坐北朝南的獨(dú)棟磚混結(jié)構(gòu)自建房，火災(zāi)現(xiàn)場位于西側(cè)三間住宅樓。

一樓情況：一樓北墻有五個(gè)窗戶，均有防盜窗。一樓南面自東向西第一間為卷閘門，該卷閘門呈關(guān)閉狀，未上鎖。拉開該卷閘門，卷閘門內(nèi)側(cè)堆放有高約 1.05m 的袋裝糧食。第二間卷閘門呈開啟狀，局部變形。第三、四、五間卷閘門均呈關(guān)閉狀，不能打開。第六間卷閘門呈開啟狀，卷閘門寬 3.03m，卷閘門下邊緣距地 2.93m，下邊緣上有破壞痕跡（經(jīng)詢問系救援時(shí)留下的痕跡），局部見有兩段玻璃門下邊框，下邊框內(nèi)側(cè)地面上有用“U”型鎖鎖住的鋁合金門把手。第七間外側(cè)有卷閘門，內(nèi)側(cè)下方是磚墻，磚墻上方有一面高 2.26m、寬 3.1m 的櫥窗。該卷閘門南邊停有一輛車牌號為皖 K53G19 五菱牌面包車（頭東尾西），該車僅剩鐵皮框架，四個(gè)車輪均有不同程度燃燒痕跡。西墻有一扇呈微開啟狀的卷閘門，卷閘門內(nèi)側(cè)下方是磚墻，磚墻上方有一面高 2.26m、寬3.1m 的櫥窗，櫥窗邊緣見有破碎的玻璃殘?jiān)?。該卷閘門北邊停放有一輛收割機(jī)（頭南尾北）。該建筑南、西兩側(cè)搭有鐵皮棚，鐵皮外沿距地 3.8m。一樓西三間是百貨店，百貨店靠東墻有樓梯。從百貨店中間卷閘門進(jìn)入店內(nèi)，店門口地面上有一臺(tái)向南傾倒的冰柜。冰柜西側(cè)地面上有兩具滅火器。店內(nèi)可視墻面有煙熏痕跡及墻皮脫落，店內(nèi)頂部風(fēng)扇有燃燒痕跡，扇葉下垂。店內(nèi)其余物品均有燃燒過的痕跡。店內(nèi)南側(cè)居中地面上堆放有三排貨物，貨物北側(cè)是三排燃燒后

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—225—呈北高南低形態(tài)的貨架，西側(cè)邊一排堆放的有罐裝飲料、食鹽、洗潔精等，中間一排堆放的有罐裝飲料，東側(cè)一排堆放的有白酒、啤酒，三排貨物均有燃燒痕跡?？磕蠅淮坝幸慌湃紵笙虮钡顾呢浖?，靠西墻有一排貨架，貨架下層臺(tái)面倒塌，該貨架東邊有一張鐵質(zhì)桌子，鐵質(zhì)桌子?xùn)|邊有一根方形柱子（西邊柱子），該柱子墻皮脫落。柱子西南側(cè)地面上有一臺(tái)燃燒過的電視機(jī)?？勘眽又杏幸慌咆浖埽浖芗捌湎路降孛嫔嫌腥紵^的白酒，該貨架東邊是樓梯，樓梯北側(cè)緊鄰窗戶。樓梯南端東墻開有一扇鐵質(zhì)門，該門朝店內(nèi)方向開，通過該門至儲(chǔ)物間，該儲(chǔ)物間靠東側(cè)開有一扇門，該門通往東邊三間房。

二樓情況：二樓北墻有七個(gè)窗戶，均有防盜窗。南墻自東向西第一、三間窗戶呈關(guān)閉狀，無防盜窗，其余窗戶均呈開啟狀，無防盜窗。二樓內(nèi)部分東西兩部分，兩部分內(nèi)部相通。西部分是兩室兩廳一衛(wèi)的建筑結(jié)構(gòu)。中廳地面上有燃燒過的火紙、椅子等。王敏臥室門朝東，臥室門炭化，臥室內(nèi)有燃燒過的痕跡，墻皮脫落，該臥室靠南墻放有一個(gè)燃燒后變形僅剩鐵質(zhì)骨架的柜子，靠西墻放有一個(gè)燃燒后呈炭化狀的衣架，衣架下方地面上有未完全燃燒的衣物及書本，靠北墻放有桌子，桌子上有燃燒過殘留物，靠東墻放有燃燒后僅剩彈簧的彈簧雙人床墊。張開偉臥室門朝西，未見門板，門框呈炭化狀，該臥室內(nèi)有煙熏痕跡。張開偉臥室北邊走道門向東開啟，門板燃燒后局部呈炭化狀。通過該門至儲(chǔ)物室，該儲(chǔ)物室地面上有一處距東墻 1.4m、南墻 2.2m，寬 0.3m、長0.25m 大小的紅色斑跡，系火災(zāi)發(fā)生后，張文彥將張博慧從王敏臥室拖到儲(chǔ)藏室時(shí)留下的痕跡。三樓情況：三樓內(nèi)均為空房，西邊五間樓頂部分坍塌。2.事故場所及周邊消防設(shè)施布置情況在百貨店一樓事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)兩具燒毀的4 ㎏干粉滅火器殘骸，在事故建筑西側(cè) 20 米有 1 個(gè)地上室外消火栓，供水壓力充足。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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3.檢驗(yàn)鑒定情況

（1）根據(jù)安徽省阜南縣公安司法鑒定中心于2021 年8 月15日出具的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書（（南）公司鑒（病）字〔2021〕3 號）顯示：王敏系在火場中由于吸入熱空氣、火焰或刺激性氣體引起急性喉頭水腫阻塞呼吸道后呼吸困難導(dǎo)致窒息死亡。

（2）根據(jù)安徽省阜南縣公安司法鑒定中心于2021 年8 月15日出具的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書（（南）公司鑒（?。┳帧?021〕4 號）顯示：張博慧系火場中吸入熱空氣、煙霧等引起喉頭水腫、肺水腫致呼吸困難導(dǎo)致窒息死亡。

（3）根據(jù)安徽省阜南縣公安司法鑒定中心于2021 年8 月15日出具的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書（（南）公司鑒（?。┳帧?021〕5 號）顯示：張姝媛符合火場中吸入熱空氣、煙霧等引起喉頭水腫致呼吸困難導(dǎo)致窒息死亡。

（四）天氣情況

根據(jù)阜南縣氣象局提供資料顯示，阜南縣2021 年8 月10日1時(shí)許，降水 0mm，溫度 23.5℃，濕度 96%，風(fēng)速0m/s。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)調(diào)閱阜南縣公安局和阜南縣消防救援大隊(duì)對張文彥、張開及附近鄰居的調(diào)查詢問資料，事故發(fā)生經(jīng)過如下：2021 年 8 月 10 日零時(shí)許，張開偉（張文彥次子）上樓回到臥室睡覺，上樓前張姝媛已在一樓躺椅上睡著，張博慧在一樓看電視，王敏在一樓收拾東西。在張開偉睡著前，聽見王敏拉卷閘門的聲音。事發(fā)時(shí)，王敏、張博慧和張姝媛三人在二樓西北角王敏臥室睡覺。約1 時(shí)52 分，張文成（張東雷父親）聽見狗叫，起床查看，發(fā)現(xiàn)張文彥家的房子明顯比平時(shí)亮，走

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—227—到十字路口后，透過百貨店一樓玻璃櫥窗，看到電視機(jī)周圍有火（火呈紅黃色），火已經(jīng)燒到電視屏幕上，尚未燒到房頂，二樓有燈光。片刻后，張劉敏（張東雷妻子）在自家二樓臥室休息時(shí)聽到呼叫，起來后打開二樓北門，發(fā)現(xiàn)張文彥家的百貨店著火，隨即進(jìn)屋將丈夫張東雷喊醒，張東雷下樓趕往現(xiàn)場途中撥打 119 報(bào)警。張劉敏于1 時(shí)55 分撥通王敏電話，告知其家失火了，趕緊逃出來，第二次再撥打電話時(shí)就無法接通了。位于張文彥家路南側(cè)的張俊濤在自家二樓臥室休息時(shí)聽到外面“嘣嘣”聲，起來發(fā)現(xiàn)張文彥家的百貨店一樓火勢很大，即撥打119 報(bào)警，并在自家二樓大聲喊叫張開偉的小名。在此期間，附近鄰居到達(dá)現(xiàn)場喊叫張文彥家人的名字，同時(shí)使用抽水泵抽水救火。張開偉在二樓東南角臥室睡覺時(shí)，聽到樓下有人喊其爸媽和自己的小名，醒來發(fā)現(xiàn)自己房間內(nèi)有煙氣，打開房門發(fā)現(xiàn)二樓客廳煙氣很重，無明火，王敏臥室門關(guān)閉。張東雷在一樓樓下將從旁邊找來的梯子豎在二樓南面，張開偉順著梯子下來得救。住在老宅的張文彥接到張開偉的電話后，騎著兩輪電動(dòng)車趕到現(xiàn)場，張文彥、張東雷、張俊濤使用釘耙將位于一樓從東數(shù)第二個(gè)卷閘門撬開后，張文彥、張東雷上到二樓，并從東側(cè)通道進(jìn)入西側(cè)，張文彥進(jìn)入已被火燒覆蓋的王敏臥室，將暈倒在床旁邊地上的張博慧拖至二樓儲(chǔ)藏室里。因火勢很大，張文彥準(zhǔn)備再次進(jìn)入該房間時(shí)被張東雷勸阻，此時(shí)柴集派出所指導(dǎo)員劉哲昊到達(dá)現(xiàn)場，并從東側(cè)張偉家進(jìn)入二樓將張文彥和張東雷勸離。（二）應(yīng)急救援、上報(bào)及善后處置情況1.應(yīng)急救援情況

2021 年 8 月 10 日 1 時(shí) 54 分 57 秒阜陽市消防救援支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警稱：柴集鎮(zhèn)劉老家村一村民房屋發(fā)生火災(zāi)。1 時(shí)56 分13秒，阜南縣消防救援大隊(duì)接到市消防支隊(duì)指揮中心指令，立即調(diào)派4 輛消防車，18名指戰(zhàn)員前往處置，同時(shí)調(diào)派柴集鎮(zhèn)專職消防救援隊(duì)前往處置。1時(shí)57

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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分，阜南縣公安局 110 指揮中心接到群眾報(bào)警后，立即指令柴集派出所出警救援。2 時(shí) 6 分，柴集鎮(zhèn)專職消防救援隊(duì)（柴集派出所）到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場；2 時(shí) 3 分，縣消防救援大隊(duì)到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場。隨后，柴集鎮(zhèn)黨委、政府主要負(fù)責(zé)人、柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)人員相繼到達(dá)現(xiàn)場參與救援。2 時(shí)50分，現(xiàn)場火勢基本得到控制，3 時(shí)許三名被困人員全部救出，并緊急送往阜南縣人民醫(yī)院救治，于 5 時(shí)許宣布 3 人經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，阜南縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及縣應(yīng)急局、公安局、市消防救援支隊(duì)、市刑警支隊(duì)相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴救援現(xiàn)場，指導(dǎo)救援與善后工作。2.事故上報(bào)情況

事故發(fā)生后，周邊群眾分別于 1 時(shí)54 分和1 時(shí)57 分撥打119和110電話救援，柴集鎮(zhèn)黨委書記、鎮(zhèn)長在接到電話后立即趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，同時(shí)向阜南縣應(yīng)急局報(bào)告火災(zāi)發(fā)生情況。阜南縣應(yīng)急局接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場核查，并按照要求及時(shí)上報(bào)至市應(yīng)急局和縣兩辦，市應(yīng)急局接報(bào)后按程序分別向市委、市政府和省應(yīng)急廳上報(bào)事故情況。3.事故善后處置情況

事故發(fā)生后，阜南縣委、縣政府成立了火災(zāi)協(xié)調(diào)處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療救治、事件調(diào)查、善后處置、輿情引導(dǎo)和排查整治組，統(tǒng)一組織指揮救援和善后處置工作。柴集鎮(zhèn)人民政府成立事故處置專班，在事故發(fā)生當(dāng)天安排人員 24 小時(shí)輪流值守，保護(hù)現(xiàn)場、協(xié)助上級部門開展事故調(diào)查和輿情控制工作。同時(shí)，為保障張文彥家庭災(zāi)后生活供給，阜南縣人民政府和柴集鎮(zhèn)人民政府積極動(dòng)員協(xié)調(diào)職工和社會(huì)愛心人士捐款捐物，截止到 8 月 27 日上午，共計(jì)捐款 14 萬余元。8 月14 日下午，死者家屬簽署自愿配合做好尸檢工作承諾書。尸檢完成后，遺體于8 月17 日上午火化，下午安葬。目前死者家屬情緒穩(wěn)定。

4.評估結(jié)論

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—229—經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查評估：事故發(fā)生后，阜南縣政府及有關(guān)部門及時(shí)、有效組織開展救援和善后處置工作，履行了事故處置職責(zé)。（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.人員傷亡情況

此次事故共造成 3 人死亡。

2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

此起事故共造成 3 人死亡，按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）統(tǒng)計(jì)，本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失為23萬元。三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故的直接原因

根據(jù)阜南縣消防救援大隊(duì)火災(zāi)事故認(rèn)定書（南消火認(rèn)字〔2021〕第0026 號），本起事故原因認(rèn)定如下：起火時(shí)間為2021 年8 月10日1時(shí)45 分左右，起火部位為張文彥住宅一層西部；起火點(diǎn)距西墻約1.3-3.3m、距南墻約 2.9-4.4m 范圍內(nèi)；起火原因可以排除雷擊、自燃、小孩玩火、人為縱火、生活用火不慎、電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)的可能，火災(zāi)原因?yàn)檫z留火種。

（二）事故的間接原因

1.百貨店內(nèi)消防安全措施不符合消防安全技術(shù)要求，經(jīng)營區(qū)與住宿區(qū)設(shè)置不符合消防安全技術(shù)要求，事故場所人員違反有關(guān)規(guī)定在店內(nèi)居住。2.百貨店經(jīng)營者張文彥、王敏未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，消防安全意識淡薄，經(jīng)營場所用火管理不到位，二樓王敏臥室安裝的防盜窗無內(nèi)部開啟裝置。同時(shí)，王敏逃生技能不足。

3.地方政府及其有關(guān)部門消防安全監(jiān)管不到位。柴集派出所履行日常消防安全監(jiān)督檢查職責(zé)不力。柴集鎮(zhèn)人民政府指導(dǎo)督促轄區(qū)村委會(huì)及有關(guān)部門開展轄區(qū)內(nèi)的消防安全隱患排查治理和宣傳教育工作不力，開展消防

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安全大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)和合用場所消防安全隱患整治工作不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、有關(guān)單位存在的主要問題

（一）百貨店存在的問題

一是消防安全意識淡薄，經(jīng)營場所用火管理不到位；二是未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，日常管理混亂，疏于防范，對家庭成員消防安全教育培訓(xùn)不夠，致使家庭成員消防安全常識缺乏，遇火情后，應(yīng)急處置不當(dāng)，未及時(shí)、有效逃生；三是“合用”建筑不符合國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，未對住宿與非住宿部分進(jìn)行防火分隔，未設(shè)置獨(dú)立式感煙火災(zāi)探測報(bào)警器，住人的臥室窗戶上安裝了防盜窗，但未設(shè)置可以從內(nèi)部開啟的裝置等；四是未及時(shí)整改鎮(zhèn)村及派出所發(fā)現(xiàn)的消防安全隱患。（二）柴集派出所職責(zé)及存在的問題主要職責(zé)：依據(jù)《消防法》《安徽省消防安全責(zé)任制規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，其主要職責(zé)為：負(fù)責(zé)轄區(qū)日常消防監(jiān)督檢查工作，開展消防安全宣傳教育，督促、指導(dǎo)村民委員會(huì)、居民委員會(huì)、物業(yè)服務(wù)企業(yè)等有關(guān)單位落實(shí)消防安全措施，及時(shí)受理、依法辦理群眾舉報(bào)投訴的消防安全違法行為。存在問題：履行日常消防安全監(jiān)督檢查職責(zé)不到位，開展消防安全大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)和合用場所消防安全隱患整治專項(xiàng)行動(dòng)未形成閉環(huán)管理，對檢查中發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營單位存在的消防安全隱患督促整改落實(shí)不到位。

（三）柴集鎮(zhèn)黨委、政府及劉老家村委會(huì)存在的問題1.柴集鎮(zhèn)黨委、政府主要職責(zé)：依據(jù)《阜陽市消防安全責(zé)任制規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，其主要職責(zé)為：落實(shí)消防安全“網(wǎng)格化”管理的措施和要求，

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—231—開展 消防安全檢查、消防宣傳教育和應(yīng)急疏散演練，督促整改火災(zāi)隱患。對網(wǎng)格內(nèi)的單位和場所實(shí)施消防安全動(dòng)態(tài)管理，特別是住宿與生產(chǎn)儲(chǔ)存經(jīng)營合用場所、出租房、“九小”場所（小學(xué)?；蛴變簣@、小醫(yī)院、小商店、小餐飲場所、小旅館、小歌舞娛樂場所、小網(wǎng)吧、小美容洗浴場所、小生產(chǎn)加工企業(yè)）、老舊房屋和擅自改變建筑使用功能的場所進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。指導(dǎo)村（居）民委員會(huì)開展群眾性的消防工作，確定消防安全管理人，制定防火安全公約，根據(jù)需要建立志愿消防隊(duì)或微型消防站，開展防火安全檢查、消防宣傳教育和應(yīng)急疏散演練，提高城鄉(xiāng)消防安全水平。存在問題：對劉老家村委會(huì)履行消防安全管理工作督促、指導(dǎo)不力，未認(rèn)真落實(shí)《阜陽市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村消防安全工作的意見》（阜政辦秘〔2018〕160 號）要求，對轄區(qū)消防安全隱患排查治理和宣傳教育工作落實(shí)不到位，在消防安全隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)中，鎮(zhèn)村相關(guān)責(zé)任人與轄區(qū)派出所在落實(shí)隱患整改工作上職責(zé)不清晰，對事故場所存在的消防安全隱患未及時(shí)督促落實(shí)整改。2.劉老家村委會(huì)

存在問題：未認(rèn)真落實(shí)《阜陽市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村消防安全工作的意見》（阜政辦秘〔2018〕160 號）要求，開展轄區(qū)內(nèi)的消防安全隱患排查治理和宣傳教育工作不細(xì)致，落實(shí)上級工作部署不及時(shí)，督促有關(guān)單位落實(shí)消防安全主體責(zé)任不力，督促事故百貨店消防安全隱患整改不到位。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）事故單位（1 人）

張文彥，百貨店經(jīng)營者，未認(rèn)真落實(shí)消防安全主體責(zé)任，對經(jīng)營場所用火管理不到位，未定期開展防火檢查并及時(shí)消除火災(zāi)隱患；對家庭成員消防安全教育培訓(xùn)不到位，致使家庭成員消防安全常識缺乏，遇火情后，

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應(yīng)急處置不當(dāng)，未及時(shí)、有效逃生；對鎮(zhèn)村以及派出所發(fā)現(xiàn)的消防安全隱患未及時(shí)整改，對事故負(fù)有直接責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。（二）阜南縣人民政府（1 人）

王秀友，阜南縣人民政府辦公室副主任，阜南縣消防安全委員會(huì)副主任。對轄區(qū)派出所、消防大隊(duì)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府關(guān)于消防安全事故隱患落實(shí)整改職責(zé)不清晰的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由阜南縣人民政府對王秀友進(jìn)行批評教育。

（三）柴集鎮(zhèn)黨委、政府（4 人）

1.李強(qiáng)，柴集鎮(zhèn)人民政府黨委委員，中共黨員，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)消防安全。在消防安全隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)中，未嚴(yán)格落實(shí)屬地管理職責(zé)，未有效督促鎮(zhèn)村相關(guān)負(fù)責(zé)人及柴集派出所落實(shí)隱患整改措施，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予李強(qiáng)政務(wù)警告。

2.于雷，柴集鎮(zhèn)人大主席，中共黨員，分管土地、城建，劉老家村包片負(fù)責(zé)人。在消防安全隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)中，未指導(dǎo)、檢查、督促劉老家村開展專項(xiàng)行動(dòng)，因病請假期間，未對請假期間的包片工作進(jìn)行安排部署，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予于雷政務(wù)警告。3.張建中，柴集鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長，中共黨員，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作。吸取小火亡人火災(zāi)事故教訓(xùn)不深刻，在消防安全隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)中，對鎮(zhèn)村相關(guān)責(zé)任人及轄區(qū)派出所在落實(shí)隱患整改工作上職責(zé)不清晰負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，建議給予張建中誡勉。

4.朱新勝，柴集鎮(zhèn)黨委書記，原柴集鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長，中共黨員，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)黨委全面工作。未認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”規(guī)定，在消防安全隱患大起

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—233—底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)中，對鎮(zhèn)村相關(guān)責(zé)任人及轄區(qū)派出所在落實(shí)隱患整改工作上職責(zé)不清晰負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由阜南縣人民政府對朱新勝進(jìn)行批評教育。

（四）柴集派出所（3 人）

1.蔣剛，柴集派出所民警，中共黨員，劉老家村包片民警。在消防安全隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)中，未及時(shí)有效督促百貨店整改檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱患，開展轄區(qū)內(nèi)消防安全宣傳教育工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予政務(wù)警告。

2.劉哲昊，柴集派出所指導(dǎo)員，中共黨員，2021 年4 月25日主持派出所全面工作。對轄區(qū)消防安全工作領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督不力，在消防安全隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)中，未認(rèn)真督促轄區(qū)民警對檢查出的隱患進(jìn)行閉環(huán)管理，對事故的發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由阜南縣公安局對劉哲昊進(jìn)行批評教育。

3.陳玉龍，柴集派出所輔警，中共黨員，劉老家村包片輔警。在消防安全隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)中，未及時(shí)有效督促百貨店整改檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱患，開展轄區(qū)內(nèi)消防安全宣傳教育工作不到位對事故的發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。建議由阜南縣公安局按照內(nèi)部管理人員規(guī)定依法對其進(jìn)行處理。

（五）柴集鎮(zhèn)劉老家村委會(huì)（2 人）1.劉躍超，劉老家村委會(huì)黨總支書記，中共黨員，負(fù)責(zé)劉老家村全面工作。對消防安全工作重視不夠，對上級部署的消防安全工作末端傳導(dǎo)不到位，工作開展不力，宣傳不到位，隱患整改督促不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

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2.胡允珍，劉老家村委會(huì)負(fù)責(zé)人，中共黨員。未認(rèn)真落實(shí)消防安全隱患大起底大排查大整改專項(xiàng)行動(dòng)，對轄區(qū)內(nèi)消防隱患整改督促不力，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。（六）建議給予行政問責(zé)單位（3 家）1.責(zé)成劉老家村委會(huì)向柴集鎮(zhèn)人民政府作出深刻書面檢查，認(rèn)真反思、引為鏡鑒。

2.責(zé)成柴集派出所向阜南縣公安局作出深刻書面檢查，認(rèn)真反思、引為鏡鑒。

3.責(zé)成柴集鎮(zhèn)人民政府向阜南縣政府作出深刻書面檢查，認(rèn)真反思、引為鏡鑒。

以上對單位和個(gè)人的處理建議，由阜南縣人民政府負(fù)責(zé)實(shí)施，并將書面處理結(jié)果和檢查材料報(bào)送阜陽市監(jiān)察委員會(huì)、抄送阜陽市應(yīng)急管理局備案。

五、事故防范措施和建議

為進(jìn)一步強(qiáng)化消防安全管理工作，切實(shí)落實(shí)隱患排查治理措施，強(qiáng)化各級政府及有關(guān)部門責(zé)任，有效防范類似事故，提出以下防范措施。一是提高認(rèn)識，落實(shí)責(zé)任。阜南縣人民政府和有關(guān)部門要認(rèn)貫徹《安全生產(chǎn)法》《消防法》《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》等法律法規(guī)，健全與落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，有效預(yù)防火災(zāi)和減少火災(zāi)事故發(fā)生。針對此次事故暴露出來的問題，阜南縣人民政府應(yīng)組織應(yīng)急、公安、消防、司法、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等相關(guān)部門認(rèn)真研究消防相關(guān)法律法規(guī)及部門規(guī)章的要求，進(jìn)一步明確各類場所消防安全監(jiān)管責(zé)任邊界，厘清各行業(yè)、各部門之間消防安全監(jiān)管職能劃分，避

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—235—免監(jiān)管錯(cuò)位、監(jiān)管真空，確?；鶎酉腊踩ぷ髀涞芈鋵?shí)。二是吸取教訓(xùn)，舉一反三。阜南縣人民政府和有關(guān)部門要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，充分研判，精準(zhǔn)施策。結(jié)合正在開展的全市合用場所、自建房消防安全專項(xiàng)集中排查整治行動(dòng)工作，對近期的消防安全工作進(jìn)行再強(qiáng)調(diào)再部署，做到不留死角、不留盲區(qū)。針對消防重點(diǎn)場所、重點(diǎn)部位和重點(diǎn)領(lǐng)域，特別是住宿與生產(chǎn)儲(chǔ)存經(jīng)營合用場所、出租房、“九小”場所（小學(xué)?；蛴變簣@、小醫(yī)院、小商店、小餐飲場所、小旅館、小歌舞娛樂場所、小網(wǎng)吧、小美容洗浴場所、小生產(chǎn)加工企業(yè)）、老舊房屋和擅自改變建筑使用功能的場所進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，要真查真治，對排查發(fā)現(xiàn)的隱患，對照《重大火災(zāi)隱患判定方法》（GB35181-2017），對屬于重大火災(zāi)隱患的，嚴(yán)格按照“一單四制”要求建檔銷號，確保閉環(huán)管理。三是建立完善消防安全網(wǎng)格化管理制度。針對各地合用場所多的狀況，建立安全生產(chǎn)和消防長效監(jiān)管機(jī)制，明確部門職責(zé)，落實(shí)到人，強(qiáng)化管理，堅(jiān)決遏制“小火亡人”的現(xiàn)象。要充實(shí)基層末端消防管理力量，全面加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)消防檢查力度，進(jìn)一步落實(shí)各類經(jīng)營場所消防安全主體責(zé)任盯緊火災(zāi)防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對火災(zāi)防控的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)巡查，采取有力措施，消除安全隱患，不斷改善消防安全環(huán)境。針對基層消防設(shè)施設(shè)備薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、場所，要加強(qiáng)基層消防救援力量建設(shè)力度，確保消防配套設(shè)施得以完善，火災(zāi)事故發(fā)生時(shí)，能“打早打小”。

四是建立完善長效機(jī)制。阜南縣人民政府及其有關(guān)部門要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故中暴露出來的各類問題，研究制定有針對性的長效機(jī)制。充分發(fā)揮各級黨委在安全發(fā)展中總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，切實(shí)加強(qiáng)對消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，及時(shí)協(xié)調(diào)解決消防安全重大問題和共性問題。要加大對有關(guān)部門及行業(yè)主管部門履行消防安全監(jiān)管職責(zé)的監(jiān)督力，充分發(fā)揮消委會(huì)綜合協(xié)調(diào)職能，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門及行業(yè)主管部門貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。五是加大宣教力度，提高安全意識。阜南縣人民政府和有關(guān)部門要加強(qiáng)消防安全宣傳工作，以人民群眾喜聞樂見的方式開展各類宣傳教育活動(dòng)，努力營造消防安全宣傳氛圍，特別是針對重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、重點(diǎn)場所、小型經(jīng)營場所等要加強(qiáng)火災(zāi)防控宣傳，確保消防安全宣傳工作做實(shí)做細(xì)，增強(qiáng)人民群眾消防安全意識，不斷提升人民群眾在火災(zāi)事故中的自救和他救能力。特別是普及消防法律法規(guī)及撲救初期火災(zāi)、疏散逃生等消防技能，著力提升群眾消防安全綜合素質(zhì)。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—237—阜陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)“2021·11·20”物體打擊事故2021 年 11 月 20 日 10 時(shí) 30 分許，在阜陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)璞玥天成一期建設(shè)項(xiàng)目工地內(nèi)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 183.58 萬元。

一、事故基本情況

（一）建設(shè)項(xiàng)目基本情況

該項(xiàng)目名稱為璞玥天成項(xiàng)目，位于阜陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)潁上南路西側(cè)、二道河北側(cè)，土地用途為居住用地，建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第341200202000069 號），用地面積 46474 ㎡（合69.711 畝），建設(shè)規(guī)模125860.65 ㎡。事故發(fā)生地點(diǎn)位于該項(xiàng)目一期二標(biāo)段3#住宅樓和5#住宅樓 之 間 。 3# 住 宅 樓 和 5# 住 宅 樓 ，建筑工程施工許可證編號：3412022012219901-SX-002，發(fā)證機(jī)關(guān)：阜陽市城鄉(xiāng)建設(shè)局發(fā)證日期：2021年 1 月 28 日。3#住宅樓實(shí)際開工時(shí)間為2021 年4 月17 日，5#住宅樓實(shí)際開工時(shí)間為 2021 年 4 月 25 日。

（二）建設(shè)、監(jiān)理、施工及勞務(wù)分包單位基本情況1.建設(shè)單位：阜陽鳳贏新碧房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱鳳贏新碧公司），事故發(fā)生時(shí)，項(xiàng)目副總經(jīng)理、項(xiàng)目第一負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人為劉彥辰，安全經(jīng)理為張鶴鳴。

2.監(jiān)理單位：安徽省建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱安徽省監(jiān)公司），具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)（工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E134001476），有效期至 2024 年 3 月 27 日）。2020 年 12 月 15 日，鳳贏新碧公司與安徽省監(jiān)公

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，明確璞玥天成項(xiàng)目監(jiān)理范圍（包含1-3#、5-13#、15#、D1-D3#、D5-D7#樓；地下室、人防地下室；1-2#電房；綜合樓等）。安徽省監(jiān)公司下設(shè)安徽省建設(shè)監(jiān)理有限公司碧桂園·璞玥天成監(jiān)理項(xiàng)目部（以下簡稱璞玥天成監(jiān)理部），事故發(fā)生時(shí)，總監(jiān)理工程師為甘結(jié)保，總監(jiān)理工程師代表為張來全，安全監(jiān)理工程師為甘邦。3.施工總承包單位：廣東騰越建筑工程有限公司（以下簡稱廣東騰越公司），具有市政公用工程施工總承包一級，機(jī)電工程施工總承包一級，建 筑 工 程 施 工 總 承 包 一 級 等 資 質(zhì) （建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：DW144025551），有效期至 2021 年 12 月31 日。安全生產(chǎn)許可證有效期：2020 年 3 月 3 日至 2023 年 3 月 3 日。2020 年12 月10 日，鳳贏新碧公司與廣東騰越公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》，工程名稱：阜陽璞玥天成一期總承包工程，工程承包范圍：阜陽璞玥天成一期總承包工程共計(jì)125860.65 ㎡，包含一棟綜合樓 1F、6 棟6F、3 棟11F、3 棟16F、2棟18F、1 棟 21F、3 棟 26F、1 棟 27F、2 棟配電房（開閉所）及車庫（含人防），計(jì)劃開工日期：2020 年 12 月 30 日，計(jì)劃竣工日期：2023 年8月30日。廣東騰越公司下設(shè)廣東騰越建筑工程有限公司阜陽璞玥天成項(xiàng)目經(jīng)理部（以下簡稱璞玥天成項(xiàng)目部），事故發(fā)生時(shí)，項(xiàng)目經(jīng)理為黃柏華，技術(shù)負(fù)責(zé)人為李斌，項(xiàng)目安全員為楚凍凍、何留樂、馮光紅等。4.項(xiàng)目二標(biāo)段勞務(wù)工程分包單位：安徽傳城建設(shè)工程有限公司（以下簡稱：安徽傳城公司），具備施工勞務(wù)資質(zhì)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級資質(zhì)。2020 年 12 月 22 日，安徽傳城公司授權(quán)委托黃忠麗與廣東騰越公司簽訂《阜陽璞玥天成一期項(xiàng)目二標(biāo)段勞務(wù)工程分包合同》，承接范圍為二標(biāo)段的主體結(jié)構(gòu)部分、二次結(jié)構(gòu)及粗裝修部分。安徽傳城公司阜陽璞玥天成項(xiàng)目實(shí)際承包人為黃忠麗，事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為張玉松，技術(shù)負(fù)責(zé)人兼安全員為黃樹祥。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—239—（三）事故發(fā)生部位施工工程基本情況事故發(fā)生部位為璞玥天成一期二標(biāo)段3#樓和5#樓之間的安全長廊，事故發(fā)生時(shí)，安全長廊主體支撐架已搭設(shè)完成，安徽傳城公司五金班組3名工人正在進(jìn)行安全長廊頂部鐵網(wǎng)鋪設(shè)，安徽傳城公司3#樓木工班組9人正在進(jìn)行 12 層鋁模板施工作業(yè)，安徽傳城公司5#樓木工班組12人正在進(jìn)行 11 層鋁模板施工作業(yè)。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，3#樓和 5#樓之間安全長廊呈南北走向，寬3m，高4m，安全長廊東邊緣距 3#樓西墻 8.35m，安全長廊西邊緣距5#樓東墻1.85m，相對位置。安全長廊主體支撐架已搭設(shè)完成，上部鐵網(wǎng)鋪設(shè)至南北向長廊部分自北向南第 5 根橫梁處，尚在西側(cè)有一塊鐵網(wǎng)未鋪設(shè)，安全長廊主體支撐架缺少 2 根南北向方管縱梁，鐵網(wǎng)上有1 根彎曲的方管縱梁，地面有1 根彎曲的方管縱梁、1 頂破損安全帽及1 塊鋁模K 板（標(biāo)記FY3、5#43，2000K300M50K400K1050 AK11）。鋁模板材質(zhì)為鋁合金，長寬高尺寸分別為2000mm×50mm×300mm，質(zhì)量為 12.4kg。3#樓外腳手架防護(hù)至 12 層作業(yè)面，外挑式安全平網(wǎng)設(shè)在9層，外挑式安全平網(wǎng)外邊緣距外腳手架水平距離2.82m。5#樓外腳手架防護(hù)至 11 層作業(yè)面，外挑式安全平網(wǎng)設(shè)在9層，外挑式安全平網(wǎng)外邊緣距外腳手架水平距離2.82m。現(xiàn)場觀察，未發(fā)現(xiàn) 3#樓及 5#樓安全網(wǎng)有破損。（五）事發(fā)當(dāng)天天氣狀況

根據(jù)市氣象局提供氣象資料，2021 年11 月20 日市區(qū)天氣為多云轉(zhuǎn)陰，極大風(fēng)速 6.1m/s（4 級和風(fēng)），最高溫度18.5℃。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、報(bào)告及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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2021 年 11 月 20 日 6 時(shí) 30 分許，安徽傳城公司3#樓木工班組9人進(jìn)入 12 層進(jìn)行鋁模施工作業(yè)，分別為方子友、張洪福、張洪強(qiáng)、閆飛虎、宋信學(xué)、孫惜棟、宋信朋、張峰、張康。根據(jù)分工張康、張洪強(qiáng)、宋信學(xué)負(fù)責(zé) 12 層西側(cè)頂板鋁模的組裝與拆卸。10 時(shí)許，張康在2 層西南角頂板刷脫模劑，宋信學(xué)在西北角裝鋁模，張洪強(qiáng)在12 層內(nèi)部校柱模板。10時(shí)30 分許宋信學(xué)聽到“K 板”掉落的聲音，但是沒看見“K”板是如何掉下去的，沒多久就聽見樓下傳來 12 救護(hù)車的聲音。然后璞玥天成項(xiàng)目部管理人員到樓上查看以分析“K”板掉落的原因，并安排工人把腳手架上的鋁模板清理到室內(nèi)。

2021 年 11 月 20 日上午，安徽傳城公司技術(shù)負(fù)責(zé)人兼安全員黃樹祥安排朱文利帶著朱文書、劉澤鋒、游傳雙在3#樓和5#樓之間安裝安全長廊。當(dāng)時(shí)，劉澤鋒和游傳雙佩戴有安全帽和安全帶在安全長廊上面鋪鐵網(wǎng)，朱文書在地面遞鐵網(wǎng)。10 時(shí) 22 分至 10 時(shí)30 分間，劉澤鋒聽到砰的一聲，其扭頭看到游傳雙躺在鐵網(wǎng)上，安全帽被砸了一個(gè)洞，頭部在流血。（二）應(yīng)急救援情況

劉澤鋒看到游傳雙躺在鐵網(wǎng)上、頭部在流血，立即呼喊朱文書幫忙，朱文書抬頭看到有血正從鐵網(wǎng)上往下滴，在其身后不到1m 處多出一塊鋁模板，其隨即從包里取出一卷紙爬到安全長廊鐵網(wǎng)上，將紙遞給劉澤鋒，劉澤鋒用紙捂住游傳雙頭部傷口，朱文書喊正好從旁邊經(jīng)過的一位鋼筋工撥打 120 急救電話，并給朱文利電話報(bào)告。朱文利趕到事故現(xiàn)場，爬到安全長廊鐵網(wǎng)上與劉澤鋒、朱文書一道將游傳雙從鐵網(wǎng)上抬了下來。2021年 11 月 20 日 10 時(shí) 30 分阜陽民生醫(yī)院接報(bào)后，醫(yī)護(hù)人員迅速抵達(dá)現(xiàn)場，并將傷者游傳雙送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。11 月20 日18 時(shí)57 分，游傳雙經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故報(bào)告情況

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—241—2021 年 11 月 20 日 11 時(shí) 44 分，110 指揮中心接警稱“在璞玥天成項(xiàng)目，一工人被樓上掉落的鋁模板砸傷”。阜陽市公安局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局京九派出所民警現(xiàn)場調(diào)查了解后，將事故信息通報(bào)至阜陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)自然資源和建設(shè)管理局、阜陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理和生態(tài)環(huán)境局。2021 年 11 月 21 日 10 時(shí) 10 分阜陽市應(yīng)急管理局接阜陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理和生態(tài)環(huán)境局事故報(bào)告后，按程序上報(bào)至省應(yīng)急管理廳、市委市政府值班室。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

此起事故共造成 1 人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失183.58萬元。

（五）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，事故單位與死者家屬于2021 年11 月21 日協(xié)商達(dá)成一致，簽訂了《死亡補(bǔ)償協(xié)議書》，事故善后工作結(jié)束。三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查和詢問相關(guān)人員，綜合分析：該起事故是由于安徽傳城公司木工班組違反安全管理規(guī)定，在腳手架上堆放鋁模板，導(dǎo)致鋁模板意外掉落砸中正在樓下作業(yè)的安裝工游傳雙，致使游傳雙經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因

1.安徽傳城公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位：事故當(dāng)天未告知模板工程作業(yè)人員，樓下正在進(jìn)行安全長廊施工；針對總承包單位多次發(fā)現(xiàn)的腳手架上堆放鋁模板等材料的安全隱患，未認(rèn)真徹底落實(shí)整改；臨建工程安全技術(shù)交底存在代簽行為。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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2.璞玥天成項(xiàng)目部對勞務(wù)分包單位安徽傳城公司安全管理不到位：未認(rèn)真督促安徽傳城公司對腳手架上堆放鋁模板等材料的安全隱患進(jìn)行徹底整改。

3.璞玥天成監(jiān)理部落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位：安全監(jiān)理工程師甘邦寧長期不在崗，安全監(jiān)理日志和監(jiān)理通知單由不具備相應(yīng)資格的監(jiān)理部人員以甘邦寧的名義記錄、簽名；對腳手架堆放鋁模板等材料的安全隱患，未采取有效措施督促施工單位徹底整改；未嚴(yán)格執(zhí)行考勤制度，未定期召開監(jiān)理例會(huì)，總監(jiān)理工程師未按規(guī)定次數(shù)主持并參加監(jiān)理例會(huì)；監(jiān)理部人員配備不足，未按安全監(jiān)理規(guī)劃配備安全監(jiān)理工程師。4.鳳贏新碧公司落實(shí)建設(shè)單位安全管理職責(zé)不到位：對總監(jiān)理工程師未按規(guī)定次數(shù)參加監(jiān)理例會(huì)失管，對監(jiān)理部人員配備不足、安全監(jiān)理工程師長期不在崗、安全監(jiān)理日志和監(jiān)理通知單由不具備相應(yīng)資格的監(jiān)理部人員以安全監(jiān)理工程師名義記錄、簽字等問題失察。5.阜陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)自然資源和建設(shè)管理局履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位：未及時(shí)貫徹落實(shí)、回復(fù)上級主管部門下發(fā)的涉及安全生產(chǎn)的相關(guān)文件；對璞玥天成監(jiān)理部關(guān)鍵崗位人員配備、到崗履職情況檢查不到位，對市城鄉(xiāng)建設(shè)局和市建筑業(yè)監(jiān)督管理處到璞玥天成項(xiàng)目工地檢查發(fā)現(xiàn)監(jiān)理項(xiàng)目部存在的問題，未采取有效措施督促監(jiān)理項(xiàng)目部徹底整改。（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，阜陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)“2021·11·20”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）建議給予行政處罰的人員（8 人）1.黃樹祥，安徽傳城公司璞玥天成項(xiàng)目二標(biāo)段技術(shù)負(fù)責(zé)人兼安全員，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)：事故當(dāng)天未告知模板工程作業(yè)人員，樓