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九師白楊市政務(wù)

DI JIU SHI ZHENGWU

企業(yè)準(zhǔn)營(yíng)（開理發(fā)店）

目錄

1. 辦事指南

2. 兵團(tuán)第九師公共場(chǎng)所衛(wèi)

生許可證申請(qǐng)表

3. 承諾書（美發(fā)美容）

4. 承諾書（城管支隊(duì)）

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企業(yè)準(zhǔn)營(yíng)（開理發(fā)店）

一、場(chǎng)景描述

圍繞個(gè)體工商戶開辦理發(fā)店，通過構(gòu)建企業(yè)準(zhǔn)營(yíng)一件事服務(wù)，

將涉及的衛(wèi)生健康委員會(huì)、城市管理等職能部門辦理的公共場(chǎng)所

衛(wèi)生許可證、門牌廣告等多個(gè)企業(yè)準(zhǔn)營(yíng)“單事項(xiàng)”集成為企業(yè)準(zhǔn)

營(yíng)“一件事”，“減環(huán)節(jié)、減時(shí)間、減材料、減跑動(dòng)”實(shí)現(xiàn)“一

件事一次辦”，提升群眾辦事的便捷度、體驗(yàn)度和滿意度。

二、辦理說明

申請(qǐng)人攜帶“法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明”、“公共場(chǎng)所

地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（理發(fā)店標(biāo)明：

燙染區(qū)和換氣扇的位置）”、“主要設(shè)備和設(shè)施的目錄清單”、

“從業(yè)人員（包括臨時(shí)工）的名單和相應(yīng)的健康合格證明”、“公

共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度”、“消毒、保潔管理制度”、“從業(yè)人員

健康體檢制度”、“采購(gòu)與索證制度”、“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”前往第九

師政務(wù)服務(wù)大廳衛(wèi)健委綜合窗口，填寫“公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申

請(qǐng)表”、“公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可告知承諾書”，證件齊全交至窗口

審核，符合條件后提交申請(qǐng)。

注：復(fù)印件均要注明“此件與原件一致，僅用于辦理衛(wèi)生許可”字樣。

申請(qǐng)人前往城市管理行政執(zhí)法支隊(duì)簽安全承諾書，如設(shè)置大

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型戶外廣告及在城市建筑物、設(shè)施上懸掛、張貼宣傳品尺寸超過

4 米，申請(qǐng)人攜帶“法人身份證”、“廣告設(shè)計(jì)方案、白天夜間

彩色效果圖”、“房屋租賃合同或房屋產(chǎn)權(quán)信息”，前往第九師

政務(wù)服務(wù)大廳城市管理行政執(zhí)法局窗口辦理審批登記，還需填寫

審批表（窗口提供）。城市管理行政執(zhí)法局窗口電話：

0901-6110618。

三、辦事材料清單

編號(hào) 材料名稱 責(zé)任部門

1 （必選）法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明 衛(wèi)生健康委員會(huì)、城

市管理局

2 （必選）公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平

面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（理發(fā)店標(biāo)

明：燙染區(qū)和換氣扇的位置）

衛(wèi)生健康委員會(huì)

3 （必選）主要設(shè)備和設(shè)施的目錄清單 衛(wèi)生健康委員會(huì)

4 （必選）公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表 衛(wèi)生健康委員會(huì)

5 （必選）申請(qǐng)人承諾書（公共場(chǎng)所衛(wèi)生

許可告知承諾書）

衛(wèi)生健康委員會(huì)

（6） 具有相應(yīng)資質(zhì)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)

機(jī)構(gòu)出具的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)

告

不需要，不是上傳的

必備條件

7 （必選）從業(yè)人員（包括臨時(shí)工）的名 衛(wèi)生健康委員會(huì)

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單和相應(yīng)的健康合格證明

（8） （條件選項(xiàng)）使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，

還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)

或評(píng)價(jià)報(bào)告

不需要，變更才需

要，一般都新辦。

9 （必選）1.公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；2.

消毒、保潔管理制度；3.從業(yè)人員健康

體檢制度；4.采購(gòu)與索證制度。

衛(wèi)生健康委員會(huì)

11 （必選）營(yíng)業(yè)執(zhí)照 衛(wèi)生健康委員會(huì)

12 廣告設(shè)計(jì)方案、白天夜間彩色效果圖 城市管理局

13 （必選）安全承諾書（辦件最后交付法

人，自行去城市管理支隊(duì)簽署）

城市管理支隊(duì)

14 （非必要）涉及舉辦活動(dòng)的，提供相關(guān)

書面材料

城市管理局

15 所利用的場(chǎng)地、建筑物、設(shè)施的權(quán)屬證

明材料（房屋租賃合同或房屋產(chǎn)權(quán)信息）

和同意設(shè)置的證明材料

衛(wèi)生健康委員會(huì)、城

市管理局

16 設(shè)置申請(qǐng)表

四、涉及事項(xiàng)

編號(hào) 涉及事項(xiàng) 責(zé)任單位

1 公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可 衛(wèi)生健康委員會(huì)

2 設(shè)置大型戶外廣告及在城市建筑物、設(shè) 住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局或

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施上懸掛、張貼宣傳品審批 城市管理局（城市管

理行政執(zhí)法局）

五、業(yè)務(wù)辦理流程

- 1 -

附件 1

編號(hào)：師衛(wèi)公申字【2023】第 號(hào)(不填)

兵團(tuán)第九師公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證

申請(qǐng)表

（新證）

名稱：營(yíng)業(yè)執(zhí)照全稱

地址：營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址

電話：手機(jī)號(hào)或者座機(jī)電話

郵編：九師郵編為 834601 或 834600

填表日期：XXXX 年 XX 月 XX 日

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師衛(wèi)生健康委員會(huì)

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申請(qǐng)人須知

一、申請(qǐng)人須提供下列資料：

（一）法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明；

（二）公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布

局圖；

（三）主要設(shè)備和設(shè)施的目錄清單；

二、經(jīng)營(yíng)者應(yīng)在取得《衛(wèi)生許可證》后兩個(gè)月內(nèi)提交以下

材料：

（一）具有相應(yīng)資質(zhì)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的公

共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告；

（二）從業(yè)人員（包括臨時(shí)工）的名單和相應(yīng)的健康合格證

明;

（三）使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)

系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告;

（四）公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度。

- 3 -

申請(qǐng)人的承諾

本申請(qǐng)人承諾本申請(qǐng)表中申報(bào)的內(nèi)容及提供的資料

均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本申請(qǐng)人愿意承擔(dān)由此造

成的一切后果。

申請(qǐng)人（簽章）:XXX

XXXX 年 XX 月 XX 日

-

4 -

公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位基本情況

申請(qǐng)人名稱 填寫姓名

經(jīng)營(yíng)地址 營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址 主管部門 第九師衛(wèi)生健康

委員會(huì)

經(jīng)營(yíng)總面積

(m2

)

經(jīng)濟(jì)類型 按營(yíng)業(yè)執(zhí)照

所屬街道

（鎮(zhèn)） 所屬社區(qū)

經(jīng)辦人 姓名 營(yíng)業(yè)執(zhí)照負(fù)責(zé)人 身份證

衛(wèi)生負(fù)責(zé)人 營(yíng)業(yè)執(zhí)照

負(fù)責(zé)人 郵政編碼 聯(lián)系電話

職工總數(shù) 直接為顧客服務(wù)

從業(yè)人員數(shù)

持健康合格

證明人數(shù)

經(jīng)

營(yíng)

范

圍

（1）賓館（）、旅店（）、招待所（）

（2）公共浴室（ ）、足浴（ ）、理發(fā)店（）、美容店（）

（3）影劇院（）、錄像廳（室）（）、游藝廳（室）（）、棋牌室（）、

舞廳（包括卡拉 OK 歌廳）（）、音樂廳（）

（4）游泳場(chǎng)（館）（）

（5）展覽館（）、博物館（）、美術(shù)館（）、圖書館（）

（6）經(jīng)營(yíng)面積 300 平方米以上的商場(chǎng)（店）（）、書店（）

（7）候車（機(jī)、船）室（）

備注 需在《兵團(tuán)公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證》上注明的法定代表人（負(fù)責(zé)人）

為：XXX

法 定代 表 人（ 負(fù) 責(zé)人 ） （簽 章） :XXX

年 月 日

-

5 -

公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位衛(wèi)生設(shè)施情況

空調(diào)類型 □集中式空調(diào)系統(tǒng)□半集中式空調(diào)系統(tǒng)□局部式空調(diào)系統(tǒng)

飲用水類別

集中式供水（□有/□無）二次供水（□有/□無）

加裝水處理設(shè)備（□有/□無）

公共用具

公共用具種類：

清洗方式：

自行清洗：手工清洗（）

機(jī)械清洗（ ）填設(shè)備名稱：

外送清洗：外送單位名稱：

其它方式：

消毒方式：

物理消毒：煮沸（）蒸汽（）消毒柜（ ）

紫外線（）紅外線（）臭氧（）

化學(xué)消毒： 藥物名稱：

其他方式：

使用一次性用具種類：

-

6 -

公共場(chǎng)所主要設(shè)施和設(shè)備目錄清單

主要設(shè)施設(shè)備 名稱 數(shù)量 其它描述

主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

梳子 2

推子 3

燙發(fā)機(jī) 1

染發(fā)劑 2

剪刀 2

公共用品用具消

毒設(shè)施 消毒柜 1

空調(diào)通風(fēng)設(shè)施

池水循環(huán)凈化消

毒裝置

更衣室

工作準(zhǔn)備間

儲(chǔ)藏間

衛(wèi)生間 衛(wèi)生間 1

布草間（備品室）

顧客休息室

員工休息室

等候室

吸煙室

其他

-

7 -

填表說明

一、填寫申請(qǐng)書一律為電子版（簽名碳素筆手寫），填

寫的內(nèi)容應(yīng)完整、清晰、準(zhǔn)確，無涂改。

二、經(jīng)濟(jì)類型統(tǒng)一按《經(jīng)濟(jì)類型分類與代碼》（GB/T12402

－2000）填寫，具體類型包括內(nèi)資【國(guó)有全資、集體全資、

股份合作、聯(lián)營(yíng)、有限責(zé)任（公司）、股份有限（公司）、

私有、其他內(nèi)資】、港澳臺(tái)投資【內(nèi)地和港澳臺(tái)合資、內(nèi)地

和港澳臺(tái)合作、港澳臺(tái)獨(dú)資、港澳臺(tái)投資股份有限（公司）、

其他港澳臺(tái)投資】、國(guó)外投資【中外合資、中外合作、外資、

國(guó)外投資股份有限（公司）、其他國(guó)外投資】、其他。

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附件 2.3

兵團(tuán)第九師衛(wèi)生健康委員會(huì)

行政審批告知承諾書(式樣)

（公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可—理發(fā)店、美容店）

（新證辦理）

〔2023 年〕第 不填 號(hào)

申請(qǐng)人：

（自然人）

姓名： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照負(fù)責(zé)人姓名

證件類型： 身份證 編號(hào)：

聯(lián)系方式：

（法人）

單位名稱： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照單位全稱

法定代表人： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照負(fù)責(zé)人姓名

地址： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址

聯(lián)系方式：

委托代理人： （無委托人空白）

證件類型： 編號(hào)：

聯(lián)系方式：

行政審批機(jī)關(guān)：

聯(lián)系人姓名： 衛(wèi)健委經(jīng)辦人姓名

聯(lián)系方式： 0901-3341573

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行政審批機(jī)關(guān)的告知

按照《關(guān)于全面推開公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可告知承諾制改革有關(guān)

事項(xiàng)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦監(jiān)督發(fā)〔2018〕27 號(hào)）文件精神，本行

政審批機(jī)關(guān)就該公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可審批事項(xiàng)告知如下：

一、審批依據(jù)

本行政審批事項(xiàng)的依據(jù)為：

1.《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》第四條：國(guó)家對(duì)公共場(chǎng)所以及

新建、改建、擴(kuò)建的公共場(chǎng)所的選址和設(shè)計(jì)實(shí)行“衛(wèi)生許可證”

制度。

第八條：除公園、體育場(chǎng)（館）、公共交通工具外的公共場(chǎng)

所，經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)辦理“衛(wèi)生許可證”。

2.《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第二十二條：國(guó)家對(duì)

除公園、體育場(chǎng)館、公共交通工具外的公共場(chǎng)所實(shí)行衛(wèi)生許可證

管理。公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者取得工商行政管理部門頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照后，

還應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生計(jì)生行政部門申

請(qǐng)衛(wèi)生許可證，方可營(yíng)業(yè)。公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督的具體范圍由省、

自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生計(jì)生行政部門公布。

二、法定條件

本行政審批事項(xiàng)獲得批準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具備下列條件、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要

求：

（一）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所選址、內(nèi)部布局及衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)符合上

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述法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的規(guī)定，主要如下：

1.理發(fā)店?duì)I業(yè)面積必須在 10m2 以上，美容店?duì)I業(yè)面積必須

在 30m2以上，并應(yīng)有良好的采光面。

2.店內(nèi)應(yīng)設(shè)理發(fā)、美容工具洗滌消毒的設(shè)施。

3.理發(fā)店地面應(yīng)易于沖洗，不起灰，墻面臺(tái)度要有 1.5m 高

的瓷磚、大理石貼面或油漆。

4.洗頭池與座位比，不小于 1︰5。

5.營(yíng)業(yè)面積大于等于 50 平方米以上的理發(fā)店、美容店應(yīng)有

機(jī)械通風(fēng)設(shè)備，且通風(fēng)合理。無機(jī)械通風(fēng)設(shè)備的普通理發(fā)店、美

容店應(yīng)充分利用自然通風(fēng)。

6.理發(fā)店、美容店的環(huán)境應(yīng)整潔、明亮、舒適。

7.理發(fā)店、美容店應(yīng)有健全的衛(wèi)生制度。店內(nèi)應(yīng)有消毒設(shè)施

或消毒間。

8.工作人員操作時(shí)應(yīng)穿清潔干凈的工作服，清面時(shí)應(yīng)戴口罩。

9.理發(fā)用大小圍布要經(jīng)常清洗更換。

10.臉巾應(yīng)潔凈，每客用后應(yīng)清洗消毒，其細(xì)菌數(shù)應(yīng)符合

GB9663-1996《旅店業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中表 2 的要求。

11.美容工具、理發(fā)工具、胡刷用后應(yīng)消毒，不得檢出大腸

菌群和金黃色葡萄球菌。胡刷宜使用一次性胡刷。理發(fā)工具宜采

用無臭氧紫外線消毒。理發(fā)刀具、美容工具配備的數(shù)量應(yīng)滿足消

毒周轉(zhuǎn)所需。

12.理發(fā)、燙發(fā)、染發(fā)的毛巾及刀具應(yīng)分開使用，清洗消毒

- 11 -

后的工具應(yīng)分類存放。

13.必須備有供患頭癬等皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，

并有明顯標(biāo)記，用后即時(shí)消毒，并單獨(dú)存放。

14.營(yíng)業(yè)面積大于等于 50 平方米以上的燙發(fā)店、染發(fā)店和美

容店必須設(shè)有單獨(dú)操作間，并有機(jī)械通風(fēng)裝置。無單獨(dú)操作間的

普通理發(fā)店應(yīng)設(shè)燙發(fā)、染發(fā)工作區(qū)，還應(yīng)設(shè)有效抽風(fēng)設(shè)備，控制

風(fēng)速不低于 0.3m/s。

15.毛巾與座位的比：正副特級(jí) 5︰1、甲乙級(jí) 4︰1、丙丁級(jí)

不少于 3︰1。干毛巾 3︰1。

16.美容店工作人員在美容前雙手必須清洗消毒，工作時(shí)應(yīng)

戴口罩。

17.美容用唇膏、唇筆等應(yīng)做到一次性使用，一般美容店不

得做創(chuàng)傷性美容術(shù)。

18.理發(fā)店和美容店地下的碎發(fā)要及時(shí)清掃，保持室內(nèi)清潔。

理發(fā)和美容工具應(yīng)擺放整齊，做到操作臺(tái)上和刀具等用品表面無

碎發(fā)殘留。

19.使用二次供水設(shè)施的，需簽署《二次供水設(shè)施衛(wèi)生告知

承諾書》。

（二）公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求對(duì)公

共場(chǎng)所的空氣、微小氣候、水質(zhì)、采光、照明、噪音、顧客用具

等進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相應(yīng)的國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的

要求。

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（三）公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)設(shè)立衛(wèi)生管理部門或者配備專（兼）

職衛(wèi)生管理人員，具體負(fù)責(zé)本公共場(chǎng)所的衛(wèi)生工作，建立健全衛(wèi)

生管理制度和衛(wèi)生管理檔案。

（四）公共場(chǎng)所從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在取得有效健康合格證明后方

可上崗。

三、應(yīng)當(dāng)提交的材料

根據(jù)審批依據(jù)和法定條件，本行政審批事項(xiàng)獲得批準(zhǔn)，申請(qǐng)

人應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）《兵團(tuán)公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表（新證）》，內(nèi)附

法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明；公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面

圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；主要設(shè)備和設(shè)施的目錄清單；

（二）具有相應(yīng)資質(zhì)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的公

共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告；使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)

提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告；

（三）從業(yè)人員（包括臨時(shí)工）的名單和相應(yīng)的健康合格證明；

（四）公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度。

四、已經(jīng)提交和需要補(bǔ)充提交的材料

1.下列材料，申請(qǐng)人已經(jīng)提交：

第 項(xiàng)、第 項(xiàng)、第 項(xiàng)、第 項(xiàng)、第 項(xiàng)。

2.下列材料，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)

□在 年 月 日前提交

□在行政審批機(jī)關(guān)對(duì)承諾內(nèi)容是否屬實(shí)進(jìn)行檢查時(shí)提交：

- 13 -

第 項(xiàng)、第 項(xiàng)、第 項(xiàng)、第 項(xiàng)。

（以上由工作人員填寫）

五、承諾的期限和效力

申請(qǐng)人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起 日內(nèi)

作出承諾。

申請(qǐng)人作出符合上述申請(qǐng)條件的承諾，并提交簽章的告知承

諾書后，行政審批機(jī)關(guān)將當(dāng)場(chǎng)作出行政審批決定。

申請(qǐng)人逾期不作出承諾的，行政審批機(jī)關(guān)將按照法律、法規(guī)

和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定實(shí)施行政審批。申請(qǐng)人作出不實(shí)承諾的，行政

審批機(jī)關(guān)將依法作出處理，并由申請(qǐng)人依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

六、監(jiān)督和法律責(zé)任

申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在本告知承諾書約定的期限內(nèi)提交應(yīng)補(bǔ)充的材

料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補(bǔ)正的，將依

法撤銷行政審批決定。

本行政審批機(jī)關(guān)，將在作出準(zhǔn)予行政審批決定后 2 個(gè)月內(nèi)對(duì)

申請(qǐng)人的承諾內(nèi)容是否屬實(shí)進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)人實(shí)際情況與承

諾內(nèi)容不符的，行政審批機(jī)關(guān)將要求其限期整改；整改后仍不符

合條件的，依法撤銷行政審批決定。

七、誠(chéng)信管理

對(duì)申請(qǐng)人做好承諾后，未在承諾期限內(nèi)提交材料的，將在行

政審批機(jī)關(guān)的誠(chéng)信檔案系統(tǒng)留下記錄，對(duì)申請(qǐng)人以后的同一行政

審批申請(qǐng)，不再適用告知承諾的審批方式。

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申請(qǐng)人的承諾

申請(qǐng)人就申請(qǐng)審批的行政審批事項(xiàng)，現(xiàn)作出下列承諾：

（一）所填寫的基本信息真實(shí)、準(zhǔn)確；

（二）已經(jīng)知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部?jī)?nèi)容；

（三）認(rèn)為自身能滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和要

求；

（四）對(duì)于約定需要提供的材料，承諾能夠在規(guī)定期限內(nèi)予

以提供；

（五）上述陳述是申請(qǐng)人真實(shí)意思的表示；

（六）若違反承諾或者作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法

律責(zé)任。

申請(qǐng)人（委托代理人）：XXX 行政審批機(jī)關(guān)：

（簽字蓋章） （蓋章）

XXXX 年 XX 月 XX 日 年 月 日

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設(shè)置大型戶外廣告及在城市建筑物、設(shè)施上懸掛、張貼

宣傳品審批表

編號(hào)：

申請(qǐng)單位（個(gè)人） 營(yíng)業(yè)執(zhí)照負(fù)責(zé)人姓名

法人代表 營(yíng)業(yè)執(zhí)照負(fù)責(zé)人姓名 電話 住所地址

聯(lián)系人 聯(lián)系電話

設(shè)置地址 營(yíng)業(yè)執(zhí)照店的位置

設(shè)置時(shí)間 申請(qǐng)人掛牌時(shí)間

設(shè)置位置 營(yíng)業(yè)執(zhí)照店的位置

設(shè)置規(guī)格 X*X 面積

申請(qǐng)內(nèi)容（原因、材料、設(shè)計(jì)方案、簡(jiǎn)介發(fā)布內(nèi)容等）

申請(qǐng)單位（簽章）：XXX

申請(qǐng)日期：

備注：

注：需提交的申請(qǐng)材料請(qǐng)閱申請(qǐng)表背面

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申請(qǐng)材料

(一)設(shè)置地點(diǎn)示意圖一份

(二)申請(qǐng)人身份證明(申請(qǐng)人為個(gè)人的,提供身份證:申請(qǐng)人為企業(yè)

法人

或組織的,提供組織機(jī)構(gòu)代碼證和法人代表證)

(三)提交廣告設(shè)置前的現(xiàn)狀環(huán)境的彩照(整體及局部照片各一張);

提供對(duì)

現(xiàn)狀環(huán)境的設(shè)計(jì)效果彩圖(照)一份(需同時(shí)提供電子文本)

(四)場(chǎng)地使用權(quán)證明(如房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同等)

(五)規(guī)劃部門意見

上述申請(qǐng)材料的原件核驗(yàn)后退還,收復(fù)印件。另有注明的除外。

審批意見

經(jīng)辦人意見

科室意見

分管局領(lǐng)導(dǎo)意見

備注：

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承諾書

第九師城市管理行政執(zhí)法局：

我公司承包經(jīng)營(yíng)的（ 店鋪名稱）店招字體

安裝完成后，由我（ 公司名稱或店鋪名稱）負(fù)

責(zé)后期維護(hù)，并保證其安全性，因店招導(dǎo)致的一切后果，由我

（ 公司名稱或店鋪名稱）承擔(dān)。保證公司（店

鋪）設(shè)置的店招門牌和審批通過的方案效果圖一致，若設(shè)置的店

招門牌與審批通過的方案不一致，愿承擔(dān)一切后果。

特此承諾

名稱（加蓋公章）：

法定代表人：

年 月 日