新 益 華

醫(yī)院DIP綜合管理平臺

解決方案

基于大數(shù)據(jù)的

病種分值付費

調(diào)整結(jié)構(gòu)

控制成本

提高效益

鄭州新益華醫(yī)學科技有限公司

醫(yī)保支付方式改革驅(qū)動下的病種分值付費全面鋪開

政策背景

2020年2月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

提出“1+4+2”改革框架，明確要建立管用高效醫(yī)保支付機制，大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以

按病種付費的為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》

三年行動計劃的總體目標：2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部覆蓋；

2025年底，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。全面建立全國統(tǒng)一、上

下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。

2021年12月，河南省醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》

工作目標：到２023年底，在省直、省轄市、示范區(qū)、省直管縣(市)試點和病種分組全覆蓋的

基礎(chǔ)上，實現(xiàn)DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)

病種、醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算管理。

科技服務(wù)醫(yī)療 01 / 02

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》 2020年2月

《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》

2021年11月

《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》

2021年12月

管理方式轉(zhuǎn)變迫在眉睫，如何保證收入和醫(yī)療質(zhì)量齊頭并進？

對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展模式的影響

在建設(shè)好學科技術(shù)和服務(wù)能力的同時，還需要提高學科運營能力，技術(shù)好的

學科既要能服務(wù)好患者，也要有能力獲取適當?shù)慕Y(jié)余，以贏得發(fā)展主動權(quán)。

01

對醫(yī)院財務(wù)管理模式的影響

醫(yī)院只有加強醫(yī)療成本控制，拉開成本和收入之間的差距，才能獲得更多結(jié)

余，才能有機會將這部分結(jié)余應(yīng)用到學科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面。

02

對醫(yī)院內(nèi)部管理模式的影響 03 推動臨床管理標準化、規(guī)范化同時要加強運營管理，實現(xiàn)降本增效。

對醫(yī)院信息化能力的新要求

醫(yī)院信息化的建設(shè)和改造是必要的，并且管理決策也是依賴于高質(zhì)量的數(shù)

據(jù)支撐。

04

DIP支付環(huán)境下醫(yī)院面臨的問題

面臨問題

區(qū) 別 D I P 推 行 前 D I P 推 行 后

病 種 區(qū) 別 增 加 病 種 、增 加 病 人 優(yōu) 化 病 種 結(jié) 構(gòu)

收 入 區(qū) 別 擴 增 收 費 項 目 降 成 本 、增 收 入

監(jiān) 管 區(qū) 別 費 用 監(jiān) 管 醫(yī) 療 行 為 監(jiān) 管

推動醫(yī)院DIP“12351”模式實施

“12351”推進模式

入組核心病種的分組：病例數(shù)多數(shù)都低于40例,分值范圍集中在300-550之間；

入組綜合病種的分組：病例數(shù)多數(shù)在70-90例之間,分值范圍集中在70-120之間。

入組綜合病種病例數(shù)嚴重偏高，超過60%病例病案首頁編碼不符合目錄庫、醫(yī)保版ICD10/9要求。

三個關(guān)鍵路徑

靜態(tài)數(shù)據(jù)分析（以鄭州某醫(yī)院為例）

《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）

技術(shù)規(guī)范》《DIP病種目錄庫（1.0版）》

優(yōu)勢、戰(zhàn)略病種

均衡發(fā)展病種

區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)指標

院內(nèi)歷史指標

理解、學習規(guī)范 分析病種結(jié)構(gòu) 縱向、橫向?qū)Ρ?/p>

科技服務(wù)醫(yī)療 03 / 04

解決思路

入組病例數(shù)： 30957（入組率：97.4%）

綜合病種入組病例數(shù)： 15383（占比：49.7%）

總病例數(shù)： 31788

核心病種入組病例數(shù)： 15574（占比：50.3%）

以信息化為支撐助力醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型

建設(shè)醫(yī)院DIP綜合管理平臺,平臺包含數(shù)據(jù)質(zhì)控、醫(yī)療監(jiān)管、價值測算、績效管理、病種分析五大模

塊,實現(xiàn)高質(zhì)量的質(zhì)控管理、基金管理、績效考核與分析，幫助醫(yī)療服務(wù)進入精細化管理進程。

總體架構(gòu)

產(chǎn)品體系

DIP應(yīng)用：醫(yī)療、質(zhì)控、編碼、管理協(xié)同 DIP應(yīng)用：總體模式

解決方案

科技服務(wù)醫(yī)療 05 / 06

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4

D I P

監(jiān) 管

事前提醒?行為規(guī)范、校驗審核多重提效

從“源頭”提升病案首頁質(zhì)量，通過智能入組、診斷最優(yōu)推薦、費用動

態(tài)，檢測和智能提醒等功能，達到減少損失、提高效率和強化管理的

目標。

事中監(jiān)測?通過實時監(jiān)測綜合分析，實現(xiàn)對可疑病例預(yù)警

借助該系統(tǒng)，臨床科室可進行事中風險監(jiān)測，病案科可對分組錯誤問

題進行分析并實施宣教，加強質(zhì)量管理。

實時監(jiān)控?實現(xiàn)對不合規(guī)行為及錯誤數(shù)據(jù)的自動攔截

基于強大的數(shù)據(jù)積累和智能技術(shù)，系統(tǒng)內(nèi)置多種規(guī)則庫可精準、高效

對醫(yī)保欺詐行為進行識別監(jiān)控。

事后分析?注重基金安全效能評估

運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等手段創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管模式，完善醫(yī)保智能監(jiān)管體

系，快速、精準地發(fā)現(xiàn)并處置醫(yī)保支付中的高風險，規(guī)范醫(yī)療行為、避

免醫(yī)保欺詐，不斷推動醫(yī)保支付的精準性。

DIP監(jiān)管分析

趙*妞（女/81歲） 13床

90%

醫(yī)生：朱*廣 護士：李*

病案號：202208641

職工醫(yī)保

入院時間：2022/06/03

入院天數(shù)：2天

醫(yī)保額度：8645.23元

醫(yī)保剩余：125.5元

余 額：300.5元

通過智能入組提高效率、強化管理 患者一覽表案例展示

對醫(yī)生的處方醫(yī)囑和醫(yī)療機構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)存在的違規(guī)行為提供自動化、智能化和知識化審

核，為醫(yī)生以及編碼員賦能。

行為監(jiān)管

事后分析 費用超高病例占比分析

事前、事中提醒

知識庫

病案首頁質(zhì)控 測算DIP分組和結(jié)余

結(jié)算清單質(zhì)控

實時監(jiān)控編碼低套、高套，避免損失醫(yī)院利益

建立多層級質(zhì)控體系,嚴控病案首頁/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。

風險病案預(yù)警：結(jié)合DIP分組測算能力，對編碼低套、高套、漏填、費用異常的病案自動預(yù)警。

首頁PDCA： 精準定位病案首頁問題并進行持續(xù)改進。

編碼智能校驗：對數(shù)據(jù)不完整、編碼不規(guī)范等問題的病案進行智能校驗，減少因首頁問題帶來的損失。

與臨床線上互通：建立臨床與病案科室的溝通渠道，保障質(zhì)控管理更高效。

嵌入醫(yī)生端質(zhì)控：醫(yī)生填寫病歷或者首頁時進行實時質(zhì)控。

質(zhì)

控

數(shù)據(jù)質(zhì)控

科技服務(wù)醫(yī)療 07 / 08

績效考核

以醫(yī)院標桿值為一套標桿值、以院內(nèi)數(shù)據(jù)評價和院外數(shù)據(jù)對標為兩個對比方向、以服務(wù)能力、服

務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制及分值測算為五大主題庫，從?？啤唽？?、病種三個方向進行醫(yī)院級、

科室級、醫(yī)師級和病組級四層剖析，實現(xiàn)對醫(yī)院全面綜合績效分析，形成“54321”績效評價模型。

數(shù)據(jù)結(jié)論：和院間標桿對比，血管外科的平均住院日和次均材料費都偏高

C值排名

病案分組

將歷史數(shù)據(jù)上傳到DIP分組，獲

取各DIP的病例；

病組結(jié)構(gòu)分析

采用2/8法則定量分析，測算費用

周期（每日）、費用結(jié)構(gòu)、臨床路徑

（關(guān)鍵節(jié)點）；

病組預(yù)算與醫(yī)保規(guī)則設(shè)置

制定病種住院周期、病種每日費

用、費用結(jié)構(gòu)控制（關(guān)鍵節(jié)點）、規(guī)

則閾值、規(guī)則啟用；

模擬分組

根據(jù)ICD10、ICD9-CM3、患者

基本信息進行模擬分組，提醒

醫(yī)生病歷入組和入組變化；

實時提醒與干預(yù)

日費用管理、住院周期控制、日費用

結(jié)構(gòu)控制、臨床路徑干預(yù)；

分析與改進措施

對所開展DIP付費病組進行多角度

分析，對日費用目標、費用結(jié)構(gòu)、重

點費用監(jiān)控、臨床路徑進行修訂。

價值測算

主要超支病組各運營指標和占比、高倍率低倍率占比情況等分析

入組分析

科技服務(wù)醫(yī)療 09 / 10

從全院-科室-醫(yī)生（組）-病種的維度全面對績效進行

分析，并提供對醫(yī)院、科室、醫(yī)生（組）等基于服務(wù)能力、服

務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量三方面的評價分析，以輔助醫(yī)院管理者

進行醫(yī)院績效管理，為醫(yī)院下一步發(fā)展提供決策依據(jù)。

使用DIP后，左邊是本院兩年數(shù)據(jù)變化對比，右邊是本院與標桿對比情況。通過

運營指標的分析，為醫(yī)院管理者科學決策提供有力依據(jù)。

效能管理

開展靜態(tài)分析，健全醫(yī)療行為監(jiān)管

基于醫(yī)院現(xiàn)有歷史數(shù)據(jù)(3-5年)

開展靜態(tài)分析

利用DIP輔助目錄+歷史數(shù)據(jù)

健全醫(yī)療行為監(jiān)管

科技服務(wù)醫(yī)療 11 / 12

四個問題：

1、覆蓋廣度有限，治療手段單一

2、整體CMI值較低

3、費用管控問題

4、存在外科收治內(nèi)科治療病種

四個舉措：

1、擇優(yōu)選擇病種

2、提高CMI

3、推動新技術(shù)新項目發(fā)展

4、積極開展日間診療服務(wù)

項目 準備階段 數(shù)據(jù)分析階段 臨床指引階段 數(shù)據(jù)分析持續(xù)

階段 運行分析階段

三年數(shù)據(jù)收集、初步分析

成立領(lǐng)導(dǎo)小組

DIP運營分析系統(tǒng)

病案質(zhì)控分析

全院共性、個性化培訓

數(shù)據(jù)分析

擬定院內(nèi)考核方案

指引臨床適應(yīng)DIP

綜合控制醫(yī)療費用不合理增長

重點針對分析病例數(shù)排名前20位的病種進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展方向及各?？瓢l(fā)展綜合

情況，提出優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)的舉措。

以病種、病例數(shù)、權(quán)重、例均費用、平均住院日為分析維度，若為大型三甲醫(yī)院，則應(yīng)以外科和介

入治療病種為主。

實施思路

豐富的行業(yè)經(jīng)驗、優(yōu)質(zhì)的專家資源

鄭州新益華醫(yī)學科技有限公司成立于2007年，其前身為1995年成立的鄭州新益華電子技術(shù)有

限公司，是一家高新技術(shù)企業(yè)，國家認定的雙高雙軟企業(yè)。主營業(yè)務(wù)涵蓋智慧醫(yī)保、智慧醫(yī)療、智慧

商保、智慧健康、大數(shù)據(jù)應(yīng)用等領(lǐng)域，產(chǎn)品服務(wù)于200多家衛(wèi)生健康和醫(yī)保管理部門、7萬多家

醫(yī)療機構(gòu)、超過1.5億城鄉(xiāng)居民。

公司現(xiàn)擁有1個省級數(shù)字醫(yī)療工程研究中心、1個省級醫(yī)療健康人工智能工程技術(shù)研究中心、1

個省級人口健康大數(shù)據(jù)實驗室，擁有一支高端技術(shù)研發(fā)團隊，與浙江大學、鄭州大學、中科院軟件

研究所、中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）、北京同仁醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院等單位形成“產(chǎn)

學研用”一體的聯(lián)合產(chǎn)業(yè)模式。承擔過10余項國家級、省級項目，先后榮獲多項國家級和省市級榮

譽，是國家認定的雙高雙軟企業(yè)、科技部現(xiàn)代服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展示范企業(yè)、國家工業(yè)信息化運

行形勢樣本企業(yè)。

20年醫(yī)保行業(yè)

經(jīng)歷

與 國 家 級 、省

市級專家合作

與科研院校開

展合作

基 本 醫(yī) 保 、商

業(yè)保險、醫(yī)保+

醫(yī)療融合

參與河南省新

醫(yī)保信息平臺

的建設(shè)等

行業(yè)

經(jīng)驗

專家

資源

業(yè)務(wù)

積累

技術(shù)

實力

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科技服務(wù)醫(yī)療 13 / 14

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