147

板藥物。不推薦使用噻唑烷二酮類(lèi) (格列酮類(lèi))、非甾體類(lèi)抗炎藥和環(huán)氧化酶 -2

抑制劑。

三、非藥物治療

(一) 心臟再同步化治療 (CRT)

1. 適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少 3～6 個(gè)月仍持

續(xù)有癥狀、LVEF 降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò) 1 年，且狀態(tài)良好，

并符合條件的患者。

2．處理要點(diǎn)：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群，特別是有效藥物治

療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線(xiàn)置入部位，通常為左心室側(cè)

后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括 AV 問(wèn)期和 VV 間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心

律及降低心率，盡可能實(shí)現(xiàn) 100% 雙心室起搏。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療【9】。

(二)ICD

1．適應(yīng)證：(1)二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低 LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)

(室顫) 或室性心動(dòng)過(guò)速 (室速) 伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 (Ⅰ類(lèi)，A 級(jí))。(2) 一級(jí)預(yù)

防：LVEF≤35%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后(至少 3 個(gè)月以上)NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，預(yù)期

生存期>1 年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰：MI 后至少 40 d，ICD 可減少心臟

性猝死和總死亡率(Ⅰ類(lèi)，A 級(jí))；②非缺血性心衰：ICD 可減少心臟性猝死和總

死亡率。

2．處理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險(xiǎn)分層、

患者的整體狀況和預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為 MI 后或缺血性

心肌病患者，符合 CRT 適應(yīng)證，應(yīng)盡量置人 CRT-D。所有接受 ICD 治療的低

LVEF 患者，應(yīng)密切注意置入的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)和起搏功能。

急性心衰

急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常

見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn)。

急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降

低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻

力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注

不足的心原性休克的一種臨床綜合征。

148

一、急性心衰的流行病學(xué)

急性心衰已成為年齡＞65 歲患者住院的主要原因，又稱(chēng)急性心衰綜合征，

其中約 15%～20% 為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性

失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為 3%，6 個(gè)月的再住院率約

50%，5 年病死率高達(dá) 60%。

二、急性心衰的病因和誘因

1．急性心衰的常見(jiàn)病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌壞死和 (或) 損

傷，如廣泛 AMI、重癥心肌炎；(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。

2．急性心衰的誘發(fā)因素

(1) 可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩如各種

類(lèi)型的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二

尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動(dòng)脈夾

層；手術(shù)的圍術(shù)期；感染；圍產(chǎn)期心肌病。

(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包括感染性心內(nèi)膜炎；慢性

阻塞性肺疾病 (COPD) 或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全(心腎綜合癥)；

藥物治療和生活管理缺乏依從性；醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類(lèi)抗炎劑、皮質(zhì)激

素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血

壓；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；酒精或藥物濫用。

三、臨床表現(xiàn)

急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí) (如 AMI 引起的急性心衰)，或

數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊叩陌Y狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威

脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨

臨床情況而不同。

1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引

起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性?/p>

瓣膜病，年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2．早期表現(xiàn)：原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯

減低，以及心率增加 15～20 次 /min，可能是左心功能降低的最早期征兆。

149

繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢查

可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2 亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性

啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

3．急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困

難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá) 30～50 次 /min；

頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；

兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。

4．心源性休克：主要表現(xiàn)為：(1) 持續(xù)性低血壓，收縮壓降至 90 mmHg 以

下，且持續(xù) 30 min 以上，需要循環(huán)支持。(2) 血液動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔

壓 (PCWP)≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2．2 L·min-1·m-2

(有循環(huán)支持時(shí)) 或 1.8 L·min1·m-2

(無(wú)循環(huán)支持時(shí))。(3) 組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量

顯著減少 (＜30 ml/h)，甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙；代謝性酸中毒。

四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)

評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確：(1)容量狀態(tài)；(2)循環(huán)灌注是否不足；(3)是否存在急性

心衰的誘因和 (或) 合并癥。

(一) 無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和

度等。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。

(二) 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1．適應(yīng)證：適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的

患者，如伴肺水腫 (或) 心原性休克患者。

2．主要方法

(1) 右心導(dǎo)管：適用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判

斷心內(nèi)充盈壓力情況。②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以

下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功

能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植。

(2)外周動(dòng)脈插管：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。(3)

肺動(dòng)脈插管：不常規(guī)應(yīng)用。

3．注意事項(xiàng)：(1) 在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變，以及左

心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。

150

對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)定心輸出量不可靠。(2) 避免插入導(dǎo)

管的各種并發(fā)癥如感染等。

(三) 生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)

1．利鈉肽

(1) 有助于急性心衰診斷和鑒別診斷：BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300

ng/L 為排除急性心衰的切點(diǎn)。應(yīng)注意測(cè)定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老

齡、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低。

(2) 有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后：NT-proBNP＞5000 ng/L 提示心衰患者短

期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；＞1000 ng/L 提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。

(3) 灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納人”值之間，評(píng)估其臨床

意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部

疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。

2．心肌壞死標(biāo)志物：測(cè)定 cTnT 或 cTnI 旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞

死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI 時(shí)可升高 3～5 倍以上。重

癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中 cTn 水平可持續(xù)

升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。

3．其他生物學(xué)標(biāo)志物：近幾年一些新的標(biāo)志物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)

后評(píng)價(jià)中的作用，其中中段心房利鈉肽前體 (MR-proANP，分界值為 120 pmoL/L)

在一些研究中證實(shí)，用于診斷急性心衰，不劣于 BNP 或 NT-proBNP。反映心肌

纖維化的可溶性 ST2 及半乳糖凝集素 -3 等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能

提供額外信息，此外，反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測(cè)價(jià)值。

五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

主要有 Killip 法 (表 8)、Forrester 法(表 9) 和臨床程度床邊分級(jí)(表 10)3

種【10】。

Killip 法主要用于 AMI 患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester

法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分

151

級(jí)根據(jù) Forrester 法修改而來(lái)，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)需特殊

的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般的門(mén)診和住院患者。

以 Forrester 法和臨床程度床邊分級(jí)為例，自Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)的急性期病死率分

別為 2.2%、10.1%、22.4% 和 55.5%【11】。

六、急性心衰的治療

1．臨床評(píng)估：對(duì)患者應(yīng)根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包

括：基礎(chǔ)心血管疾??；急性心衰發(fā)生的誘因；病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)

后；治療的效果。評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治

療。

2．治療目標(biāo)：改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功

能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

(二) 一般處理

1．體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心

血量，降低心臟前負(fù)荷。

2．吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度＜90% 的

患者。無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。

如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者 SaO2≥95%( 伴 COPD 者 SaO2＞90%)。

可采用不同方式：①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量 (1～2 L/min) 開(kāi)始，根據(jù)動(dòng)脈

血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還

可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。

3．出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜

脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素 (大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等) 者，每天

攝入液體量一般宜在 1500 ml 以?xún)?nèi)，不要超過(guò) 2000 ml。保持每天出入量負(fù)平衡

約 500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為 1000～2000 ml/d，甚至可達(dá) 3000～5000

ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3～5 d 后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減

少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容

量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入＜2 g/d。

(三) 藥物治療

1．基礎(chǔ)治療：阿片類(lèi)藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引

起的痛苦。此類(lèi)藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。

152

主要應(yīng)用嗎啡 (Ⅱa 類(lèi)，C 級(jí))。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯

和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD 等患者禁忌使用。洋地黃類(lèi)能輕度增加

心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙

C 0.2～0.4 mg 緩慢靜脈注射，2～4 h 后可再用 0.2 mg。

2．利尿劑

(1)襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和 (或) 體循環(huán)

明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜

脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。

(2) 襻利尿劑種類(lèi)和用法：常用呋塞米，宜先靜脈注射 20～40 mg，繼以靜

脈滴注 5～40 mg/h，其總劑量在起初 6 h 不超過(guò) 80 mg，起初 24 h 不超過(guò) 160

mg。亦可應(yīng)用托拉塞米 10～20 mg 靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最

初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。

(3) 托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血

癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不

良反應(yīng)。EVEREST 結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量，并在整個(gè)研究期維

持腎功能正常，對(duì)長(zhǎng)期病死率和心衰相關(guān)患病率無(wú)不良影響【12】。

對(duì)心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率。建議劑量為 7.5-15.0 mg/d

開(kāi)始，療效欠佳者逐漸加量至 30 mg/d。

(4) 利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：輕度心衰患者小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，

隨著心衰的進(jìn)展，利尿劑反應(yīng)逐漸不佳。心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，

最終大劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。此時(shí)，可嘗試以下方法：

①增加利尿劑劑量：可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增

加劑量，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。

②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛?/p>

下降引起的鈉水重吸收。

③2 種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于

單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需

更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。

④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎

功能、提高腎灌注，但益處不明確。

153

⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。

3．血管擴(kuò)張藥物

(1) 應(yīng)用指征：此類(lèi)藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥

是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg 的患者通?？砂踩褂?；收縮壓在

90～110 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性

心衰患者的病死率。此外，HF-PEF 患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)

小心。

(2) 主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮

壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。

(3)藥物種類(lèi)和用法：主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉及萘西立肽 (重組人 BNP) 等，

不推薦應(yīng)用 CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適

的維持劑量。

硝酸酯類(lèi)藥物：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特

別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。

硝酸甘油靜脈滴注起始劑量 5～10ug/min，每 5～10 min 遞增 5～10ug/min，

最大劑量為 200 ug/min；亦可每 lO～15 min 噴霧 1 次 (400ug)，或舌下含服

0.3～0.6 mg/ 次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量 5～10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸

酯類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。

硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨

床應(yīng)用宜從小劑量 0.3ug·kg-1·min-1。開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至 5ug·kg-1·min1，靜脈滴注，通常療程不要超過(guò) 72 h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要密

切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管

擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。

萘西立肽 (重組人 BNP)：其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈 (包括冠狀動(dòng)

脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類(lèi)為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血

管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還

可抑制 RAAS 和交感神經(jīng)系統(tǒng)。

VMAC、PROACTION 以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以

帶來(lái)臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF 研究

表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷

154

劑量 1.5～2ug/kg 靜脈緩慢推注，繼以 0.01 ug·kg-1

·min-1 靜脈滴注；也可不用負(fù)

荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般 3 d。

ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患

者不宜應(yīng)用。AMI 后的急性心衰可試用，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定

48 h 后逐漸加量，不能耐受 ACEI 者可應(yīng)用 ARB。

正在研究的藥物：重組人松弛素 -2(serelaxin) 是一種血管活性肽激素，具有

多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF 研究表明，該藥治療急性心衰可緩

解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，且對(duì) HF-REF 或

HF-PEF 效果相仿，但對(duì)心衰再住院率無(wú)影響。

(4) 注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓＜90 mmHg，或持續(xù)

低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴(yán)重阻塞

性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；

二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。

4．正性肌力藥物

(1)應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓 (≤85

mmHg) 或 CO 降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要

臟器血液供應(yīng)。

(2) 藥物種類(lèi)和用法：多巴胺 (Ⅱa 類(lèi)，C 級(jí))：小劑量 (＜3ug·kg-1·min-1

) 應(yīng)

用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用；大劑量 (＞5 ug·kg-1·min-1

) 應(yīng)用有正

性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，

短期應(yīng)用。可引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè) SaO2，必要時(shí)給氧。

多巴酚丁胺 (Ⅱa 類(lèi)，C 級(jí))：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩

解癥狀。對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法：2～20 ug·kg1·min-1 靜脈滴注。使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速，偶爾

可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用 β 受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚

丁胺和多巴胺。

磷酸二醋酶抑制劑 (Ⅱb 類(lèi)，C 級(jí))：主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑 25～75ug/kg 靜

脈注射 (＞10 min)，繼以 0.375～0.750 ug·kg-1·min-1 靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有

低血壓和心律失常。OPTIME-CHF 研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病

死率。

155

左西孟旦 (Ⅱa 類(lèi)，B 級(jí))：一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的 TnC

促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo) ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制

磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于 β 腎上腺素能刺激，可用于正接受 β

受體阻滯劑治療的患者。

該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的 BNP

水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。

用法：首劑 12ug/kg 靜脈注射 (＞10 min)，繼以 0.1 ug·kg-1·min-1 靜脈滴注，

可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜100 mmHg 的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接用

維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過(guò)低和心律

失常的發(fā)生。

(3) 注意事項(xiàng)：急性心衰患者應(yīng)用此類(lèi)藥需全面權(quán)衡：

①是否用藥不能僅依賴(lài) 1、2 次血壓測(cè)量值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是

否伴組織低灌注的表現(xiàn)；

②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和 (或)

循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；

③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治

療；

④此類(lèi)藥可即刻改善急性心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)

和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；

⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常、心

肌缺血等情況；

⑥血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用【13】。

5．血管收縮藥物：對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、

腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低

血壓狀態(tài)時(shí)。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血

壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。這些藥物具有正性肌力活性，也有類(lèi)似于正

性肌力藥的不良反應(yīng)。

6．抗凝治療：抗凝治療 (如低分子肝素) 建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)抗凝治療禁忌證的患者。

156

7．改善預(yù)后的藥物：HF-REF 患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無(wú)血液動(dòng)力

學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。

(四) 非藥物治療

1．主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和

增加心輸出量。

適應(yīng)證：①AMI 或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；②

伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如 AMI 伴機(jī)械并發(fā)癥)；③心肌缺血或急性重

癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置(LVAD) 或心臟移植前的過(guò)渡

治療。對(duì)其他原因的心原性休克是否有益尚無(wú)證據(jù)【14】。

2．機(jī)械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸

衰竭。有下列 2 種方式：

①無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和?2

種模式。推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼

吸頻率＞20 次 /min，能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓＜85

mmHg 的患者【15】。近期一項(xiàng)研究表明，無(wú)論哪種模式，都不能降低患者的死亡

風(fēng)險(xiǎn)或氣管內(nèi)插管的概率。

②氣道插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)

治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的

患者。

3．血液凈化治療

(1) 適應(yīng)證：

①出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的

外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥(血鈉＜l10 mmol/L) 且有相應(yīng)的臨床

癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。

②腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500 umoL/L 或符合急性血液透析指征的其

他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。

(2) 不良反應(yīng)和處理：存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、

凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境

紊亂，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。

157

4．心室機(jī)械輔助裝置：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的

可應(yīng)用該技術(shù)。此類(lèi)裝置有體外模式人工肺氧合器 (ECMO)、心室輔助泵 (如可

置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)。

七、急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

1．病情穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)：入院后至少第 1 個(gè) 24 h 要連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血

壓和 SaO2，之后也要經(jīng)常監(jiān)測(cè)。至少每天評(píng)估心衰相關(guān)癥狀 (如呼吸困難)，治

療的不良反應(yīng)，以及評(píng)估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀。

2．病情穩(wěn)定后治療：(1) 無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰：在消除誘因后，并不需要

繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要及早、積極控制。

(2) 伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。

(3) 原有慢性心衰類(lèi)型：處理方案與慢性心衰相同。

難治性終末期心衰的治療

雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀、極度無(wú)力，常有心原性惡病質(zhì)，且需

反復(fù)長(zhǎng)期住院，這一階段即為難治性心衰的終末階段。診斷難治性終末期心衰應(yīng)

謹(jǐn)慎，應(yīng)考慮是否有其他參與因素，以及是否已經(jīng)恰當(dāng)應(yīng)用了各種治療措施等。

難治性終末期心衰的治療應(yīng)注意以下 4 點(diǎn)【16】。

一、控制液體潴留

患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān)，因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵。

二、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用

此類(lèi)患者對(duì) ACEI 和 β 受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開(kāi)始。ACEI 易

致低血壓和腎功能不全，β 受體阻滯劑易引起心衰惡化。

三、靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑

靜脈滴注正性肌力藥 (如多巴酚丁胺、米力農(nóng)) 和血管擴(kuò)張劑 (如硝酸甘油、

硝普鈉)，可作為姑息療法，短期(3～5 d) 應(yīng)用以緩解癥狀。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)

改換為口服方案。

能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥。若患

者無(wú)法中斷靜脈治療，可持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，靜脈治療通常應(yīng)用

于等待心臟移植的患者。

四、心臟機(jī)械輔助和外科治療

158

1．心臟移植：可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴(yán)重心功能

損害或依賴(lài)靜脈正性肌力藥物，而無(wú)其他可選擇治療方法的重度心衰患者。對(duì)于

有適應(yīng)證的患者，其可顯著增加患者的生存率、改善其運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。

除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問(wèn)題是移植排斥，是術(shù)后 1 年死亡

的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。晚近的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)

用 3 種免疫抑制劑可顯著提高患者術(shù)后 5 年生存率，可達(dá) 70%～80%。

2．LVAD：由于終末期心衰患者數(shù)量的增多、器官供體受限以及技術(shù)進(jìn)步，

LVAD 或雙室輔助裝置 (BiVAD) 可作為心臟移植的過(guò)渡或替代。在接受最新連

續(xù)血流裝置的患者中，2～3 年的生存率優(yōu)于僅用藥物治療的患者。

適應(yīng)證：使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍有嚴(yán)重癥狀＞2 個(gè)月，且至少包括

以下一項(xiàng)者適合置入 LVAD：(1)LVEF＜25% 和峰值攝氧量＜12 ml·kg-1 ·min-1

；

(2) 近 12 個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯誘因，因心衰住院次數(shù)≥3 次；(3) 依賴(lài)靜脈正性肌力藥

物治療；(4) 因灌注下降而非左心室充盈壓不足 (PCWP≥20 mmHg，且收縮壓

≤80～90 mmHg 或心臟指數(shù)≤2 L·min-1·m-2

)導(dǎo)致的進(jìn)行性終末器官功能不全 [腎

功能和(或) 肝功能惡化]；(5)有心室功能惡化等。

右心衰竭

一、右心衰竭的定義和病因

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和 (或) 舒張功能障礙，不足以提

供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。

右心衰竭的診斷至少具備 2 個(gè)特征：與有心衰竭一致的癥狀與體征；有側(cè)

心臟結(jié)構(gòu)和 (或) 功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。各種心血管疾病

引起的左心衰竭均可發(fā)生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因

素。有心衰竭病因不同、個(gè)體遺傳背景不同，預(yù)后存在差異。

二、右心衰竭的診斷

右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動(dòng)脈高

壓 (包括 COPD 所致)、右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失

常性右室心肌病(ARVC) 等]、右側(cè)瓣膜病變，以及某些先天性心臟病。

159

(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減

少。癥狀主要有活動(dòng)耐量下降，乏力以及呼吸困難。體征主要包括頸靜脈壓增高

的征象，肝臟增大，中心性水腫 (如胸腔積液、腹水、心包積液) 和外周水腫，

以及這些體征的組合。

(3)存在右心結(jié)構(gòu)和 (或) 功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。主要來(lái)自

影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、核素、磁共振等。右心導(dǎo)管可提供心腔內(nèi)壓力增

高和功能異常的證據(jù)。

三、右心衰竭的治療

1．治療原則：首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心的

前、后負(fù)荷及增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期，以及左、

右心室收縮同步。

2．一般治療：

去除誘發(fā)因素：常見(jiàn)誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠或分娩、長(zhǎng)

時(shí)間乘飛機(jī)或高原旅行等。

氧療：可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。血

氧飽和度低于 90% 的患者建議常規(guī)氧療。肺心病患者動(dòng)脈血氧分壓小于 60

mmHg 時(shí)，每天要持續(xù) 15 h 以上的低流量氧療，維持動(dòng)脈血氧分壓在 60 mmHg

以上。其他包括調(diào)整生活方式、心理與精神治療、康復(fù)和健康教育。

3．左心衰竭合并右心衰竭：大多為慢性病程，即先有左心衰竭，隨后出現(xiàn)

右心衰竭，但也有部分情況是左、右心同時(shí)受損。右心衰竭加重時(shí)呼吸困難會(huì)減

輕，血壓易偏低。基本治療原則可以遵循左心衰竭治療的相關(guān)指南，但需要更加

重視容量的平衡管理，保持恰當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是必要的。

磷酸二酯酶 -5 抑制劑可能有益，但缺少充分的臨床證據(jù)，僅適用于平均動(dòng)

脈壓 (MAP)＞25 mmHg，肺動(dòng)脈舒張壓 -PCWP＞5mmHg 的反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓

患者。避免應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑和類(lèi)前列環(huán)素。一旦發(fā)生右心衰竭，單獨(dú)的左

心輔助可能加重右心的負(fù)荷，此時(shí)建議使用雙心室輔助來(lái)挽救患者的生命。

4．肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療：(1) 對(duì)利尿效果不佳的患者，可以考慮

短期應(yīng)用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺 2～5 ug·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)。(2) 避免應(yīng)用非選擇性血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸酯類(lèi)、肼苯噠嗪、

160

酚妥拉明。(3) 選擇性肺血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：肺動(dòng)脈高壓的靶向治療藥物可以降

低肺動(dòng)脈壓力，但缺乏大樣本臨床試驗(yàn)評(píng)估。

5．急性肺血栓栓塞癥：高危肺血栓栓塞癥所致急性右心衰竭和低心排量是

死亡的主要原因，因此呼吸和循環(huán)支持治療尤其重要。

(1) 出現(xiàn)低氧血癥 (PaO2＜60～65mmHg)，尤其有心排血量降低者，應(yīng)予持

續(xù)吸氧。

(2)溶栓和 (或) 抗凝治療：心原性休克和 (或) 持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患

者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，首選溶栓治療。伴有急性右心衰竭的中危患者不推薦常規(guī)

溶栓治療。

(3) 急性肺血栓栓塞癥伴心原性休克患者不推薦大量補(bǔ)液，低心排血量伴血

壓正常時(shí)可謹(jǐn)慎補(bǔ)液。

6．肺部疾?。焊鞣N類(lèi)型的肺部疾病隨著病情的進(jìn)展均可通過(guò)缺氧、內(nèi)皮損

傷、局部血栓形成以及炎癥機(jī)制導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最后導(dǎo)致右心衰竭，即慢性肺

原性心臟病。

治療包括：(1) 積極治療原發(fā)病。(2) 改善右心功能：使用利尿劑要謹(jǐn)慎，快

速和大劑量弊多利少。強(qiáng)心苷易發(fā)生心律失常和其他毒副作用，需在積極抗感染

和利尿治療的基礎(chǔ)上考慮。此外，可采用合理的抗凝治療。

7．右心瓣膜病：常見(jiàn)引起右心衰竭的右心瓣膜病變類(lèi)型為三尖瓣關(guān)閉不全、

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣狹窄。治療包括：基礎(chǔ)疾病的治療；防止過(guò)度利尿

造成的心排血量減少；器質(zhì)性瓣膜疾病的治療應(yīng)遵循相關(guān)指南。

8．急性右心室 MI：右心室 MI 導(dǎo)致右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)為低血壓、

頸靜脈顯著充盈、雙肺呼吸音清晰的三聯(lián)征。

治療原則包括：積極行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；慎用或避免使用利尿劑、血管擴(kuò)

張劑、嗎啡；優(yōu)化右心室前、后負(fù)荷；沒(méi)有左心衰竭和肺水腫，首先擴(kuò)容治療，

快速補(bǔ)液直至右心房壓升高而心輸出量不增加，或 PCWP≥18 mmHg；擴(kuò)容后仍

有低壓者。建議使用正性肌力藥物；對(duì)頑固性低血壓者，IABP 可增加右冠狀動(dòng)

脈灌注和改善右心室收縮功能。

9．心肌病與右心衰竭：常見(jiàn)可累及右心系統(tǒng)并導(dǎo)致右心衰竭的心肌病主要

包括 ARVC 和限制型心肌病 (RCM)。ARVC 治療的主要目的是減少心律失常

猝死的風(fēng)險(xiǎn)，其次是治療心律失常和右心衰竭。ARVC 發(fā)生右心衰竭時(shí)應(yīng)該遵循

161

右心衰竭的一般治療原則，如存在難治性心衰和室性快速性心律失常，應(yīng)考慮心

臟移植。

10．器械治療與右心衰竭：主要見(jiàn)于心臟起搏器和 ICD 置入。

心衰的整體治療

一、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

心衰患者應(yīng)規(guī)律的進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，以改善心功能和癥狀。一些研究和薈萃分

析顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和體育鍛煉可改善運(yùn)動(dòng)耐力、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量和降低

心衰住院率。

二、多學(xué)科管理方案

多學(xué)科治療計(jì)劃是將心臟專(zhuān)科醫(yī)師、心理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)師、基層醫(yī)生

(城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))、護(hù)士、患者及其家人的共同努力結(jié)合在一起，

對(duì)患者進(jìn)行整體(包括身心、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)和精神方面) 治療，以顯著提高防

治效果，改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項(xiàng)目并鼓勵(lì)心衰患者加入，以降低心衰住院風(fēng)

險(xiǎn)。

三、姑息治療

需采取姑息性治療的患者包括：(1) 頻繁住院或經(jīng)優(yōu)化治療后仍有嚴(yán)重失代

償發(fā)作，又不能進(jìn)行心臟移植和機(jī)械循環(huán)輔助支持的患者；(2)NYHA Ⅳb 級(jí)，

心衰癥狀導(dǎo)致長(zhǎng)期生活質(zhì)量下降的患者；(3) 有心原性惡病質(zhì)或低白蛋白血癥，

日常生活大部分活動(dòng)無(wú)法獨(dú)立完成的患者；(4) 臨床判斷已接近生命終點(diǎn)的患者。

姑息治療內(nèi)容包括：經(jīng)常評(píng)估患者生理、心理以及精神方面的需要，著重于

緩解心衰和其他并存疾病的癥狀，進(jìn)一步的治療計(jì)劃包括適時(shí)停止 ICD 功能，

考慮死亡和復(fù)蘇處理取向，旨在讓患者充分得到臨終關(guān)懷，有尊嚴(yán)地、無(wú)痛苦和

安詳?shù)刈呦蛏慕K點(diǎn)。

心衰的隨訪管理

隨訪監(jiān)測(cè)便于對(duì)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間

的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再住院率，便

于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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164

附件 5：開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作(MDT)

開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作(MDT)情況

一、概論

多學(xué)科協(xié)作診療（multi disciplinary team, MDT）是指可獨(dú)立

為患者提供診治意見(jiàn)的多專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家， 在特定時(shí)間針對(duì)患者病

情開(kāi)展臨床討論會(huì)議，共同探討針對(duì)該患者的診治方案[ 1 ]，現(xiàn)代

醫(yī)院管理制度及分級(jí)診療制度要求三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)具備疑難危重疾

病診治的能力。我科于 2010 年 3 月設(shè)立中醫(yī)經(jīng)典病房，探索中醫(yī)藥

在救治心力衰竭、呼吸衰竭、重癥肺炎等急危重癥，2018 年 5 月我院

設(shè)立中醫(yī)主導(dǎo)的疑難雜病門(mén)診，同時(shí)由疑難雜病門(mén)診協(xié)調(diào)相關(guān)科室，

開(kāi)展基于中醫(yī)診療體系的多學(xué)科協(xié)作診療，作為全院多學(xué)科協(xié)作診療

門(mén)診的重要組成部分，中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作

診療門(mén)診形式，基于中醫(yī)體系特點(diǎn)，開(kāi)展疑難病中醫(yī)多學(xué)科、多流派、

多療法相結(jié)合的一體化診療，為疑難病患者提供一站式的中醫(yī)診療服

務(wù)。

二、具體措施

1.“金三角”聯(lián)動(dòng)

1.1 急危重癥收治協(xié)作：目前病房主要涉及心力衰竭、呼吸衰竭、

重癥肺炎等急危重癥，中醫(yī)經(jīng)典病房與急診和ICU聯(lián)動(dòng)成為“金三角”，

由急診科首診甄別需要收入經(jīng)典科病房的患者，涉及急危重癥需要有

創(chuàng)機(jī)械通氣等 ICU 適應(yīng)癥者可由經(jīng)典科轉(zhuǎn) ICU 治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)

回我科繼續(xù)中醫(yī)治療為主。

深化中醫(yī)經(jīng)典科、急診、ICU 三科合作，中醫(yī)藥“早介入、早截?cái)唷?/p>

早防治”，爭(zhēng)取讓危重病人在第一時(shí)間服用中藥，從收治、診療、協(xié)

作多方面入手，全程跟進(jìn)危重病人的診療流程。發(fā)揮中藥的搶救優(yōu)勢(shì)

的同時(shí)，充分保障病人安全。三科優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，定期反饋交流，形成共

識(shí)，提升診治水平。

165

1.2 骨干醫(yī)師輪科制度：急診科、經(jīng)典科及 ICU 的骨干醫(yī)師實(shí)施

長(zhǎng)期交換輪科制度。讓三個(gè)科室的骨干學(xué)習(xí)主攻各種急危重癥和疑難

雜癥，加強(qiáng)中西醫(yī)協(xié)同能力，為患者提供最佳的診療方案，在保證醫(yī)

療安全的基礎(chǔ)上，更好地發(fā)揮中醫(yī)治療急危重癥的優(yōu)勢(shì)。

1.3 科研合作：聯(lián)合“泛金三角”科室，加強(qiáng)對(duì)破格救心湯在心

衰、MODS 等急危重癥領(lǐng)域的運(yùn)用研究、多科聯(lián)合開(kāi)展試驗(yàn)，設(shè)計(jì)前瞻

性研究方案?？陀^評(píng)價(jià)，真實(shí)反映其臨床療效，提高中醫(yī)藥治療危急

重癥的臨床效能和顯示度。

2.術(shù)科及內(nèi)科會(huì)診協(xié)作：已開(kāi)展的術(shù)科圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作會(huì)診，

涉及普外科、大血管外科、心臟外科、胃腸道外科、泌尿外科、神經(jīng)

外科、婦科、乳腺科等各個(gè)專(zhuān)科病種圍手術(shù)期、保守治療的中醫(yī)協(xié)作

會(huì)診制度，同時(shí)內(nèi)科如腎內(nèi)科等專(zhuān)科相關(guān)疑難病種中醫(yī)會(huì)診查房，派

遣高年資副高以上醫(yī)師定期到各個(gè)專(zhuān)科會(huì)診查房，擴(kuò)大專(zhuān)科影響力及

擴(kuò)展經(jīng)方思維。

3.疑難雜病門(mén)診中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療

中醫(yī)多學(xué)科診療專(zhuān)家組成員來(lái)自消化科、肝病科、神經(jīng)科、腎內(nèi)

科、兒科、婦科、急診科、腫瘤科、中醫(yī)經(jīng)典病房、中醫(yī)思維研究室。

會(huì)診專(zhuān)家流派涵蓋經(jīng)方流派、五運(yùn)六氣流派、扶陽(yáng)流派、嶺南甄氏流

派，同時(shí)配備針灸及中醫(yī)外治專(zhuān)家。 參與中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療的特

色療法包括：臍針、董氏奇穴、象脈針灸、小針刀、五行針灸、耳穴

貼敷、五色臍貼、艾灸、拔罐、推拿按摩、正骨療法等。

3.1 臨床實(shí)踐

3.1.1 工作流程

在門(mén)診樓特設(shè)的疑難病多學(xué)科會(huì)診中心區(qū)域開(kāi)展中醫(yī)多學(xué)科協(xié)

作診療服務(wù)，在會(huì)診前 3d，會(huì)有會(huì)診秘書(shū)提前聯(lián)系患者進(jìn)行預(yù)問(wèn)診，

患者進(jìn)入會(huì)診室后坐于主診專(zhuān)家臺(tái)旁， 先由主診專(zhuān)家進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，

再由其他專(zhuān)家補(bǔ)充問(wèn)診，秘書(shū)記錄病歷及會(huì)診記錄。

會(huì)診當(dāng)天，由 3 名或以上的來(lái)自不同專(zhuān)科、流派及療法的專(zhuān)家，

從各自專(zhuān)科角度出發(fā)，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切等手段對(duì)患者病歷資料進(jìn)

166

行再確認(rèn)、再收集、再補(bǔ)充，進(jìn)一步完善病歷資料后進(jìn)行專(zhuān)家討論；

給出以中醫(yī)為主的診治方案和相應(yīng)的飲食起居及情志調(diào)攝養(yǎng)生方案；

最后由專(zhuān)家組組長(zhǎng)綜合各會(huì)診專(zhuān)家意見(jiàn)，制定出相應(yīng)的診療計(jì)劃；然

后由專(zhuān)家組組長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病情和診療計(jì)劃的交代，患者及家

屬知情同意后，即按照治療方案實(shí)施；會(huì)診后疑難病會(huì)診中心護(hù)理團(tuán)

隊(duì)負(fù)責(zé)部分特色療法實(shí)施，并協(xié)調(diào)秘書(shū)組負(fù)責(zé)隨訪。

會(huì)診過(guò)程中，會(huì)診秘書(shū)及時(shí)記錄和收集專(zhuān)家討論意見(jiàn)，并于會(huì)診

結(jié)束后，對(duì)會(huì)診資料做進(jìn)一步整理完善。每一份病歷都有一份完整的

多學(xué)科討論記錄，包括患者基本信息、病史、診斷、相關(guān)檢查、討論

目的、專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)家簽名等，便于日后的隨訪和回顧性分析。

會(huì)診后 1 周，由會(huì)診秘書(shū)對(duì)患者進(jìn)行隨訪， 隨訪內(nèi)容包括患者

執(zhí)行專(zhuān)家診療計(jì)劃的情況以及治療后病情的變化情況， 而后將隨訪

結(jié)果反饋至?xí)\專(zhuān)家組，專(zhuān)家組再視情況調(diào)整診療方案。

2.2 組織

中醫(yī)多學(xué)科診療管理團(tuán)隊(duì) 在醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)的授權(quán)下， 由疑

難雜病門(mén)診負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室和臨床團(tuán)隊(duì)，成立中醫(yī)多學(xué)科診療

管理團(tuán)隊(duì)，以及管理專(zhuān)家組、秘書(shū)組。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由疑難雜病門(mén)診主

任擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)團(tuán)隊(duì)工作任務(wù)，定期對(duì)多學(xué)科診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)

價(jià)，及改善多學(xué)科診療流程。

三、預(yù)期效果

1. “金三角”聯(lián)動(dòng)

“金三角”聯(lián)動(dòng)已經(jīng)實(shí)施多年，目前在收治心力衰竭、呼吸衰竭、

重癥肺炎等急危重癥，加強(qiáng)中西醫(yī)協(xié)同能力，為患者提供最佳的診療

方案，在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，更好地發(fā)揮中醫(yī)治療急危重癥的優(yōu)

勢(shì)。

2. 術(shù)科及內(nèi)科會(huì)診協(xié)作

2021 年 10 月成立中醫(yī)經(jīng)典科圍手術(shù)期會(huì)診小組，開(kāi)展的術(shù)科圍

手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作會(huì)診，打造移動(dòng)式的中醫(yī)經(jīng)典隊(duì)伍。目前會(huì)診人數(shù)

達(dá) 770 人，會(huì)診人次超 2130 次 會(huì)診科室有 20 余個(gè)，涉及普外科、

大血管外科、心臟外科、胃腸道外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、婦科、

167

乳腺科等各專(zhuān)科病種圍手術(shù)期，病種方面涉及各個(gè)術(shù)科圍手術(shù)期難治

問(wèn)題如：腦出血術(shù)后非感染性發(fā)熱、腦梗塞\\出血術(shù)后復(fù)蘇、胃腸功

障礙、傷口愈合不良、心臟\\大血管術(shù)后康復(fù)等，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論

為指導(dǎo)，以六經(jīng)辨證的角度探索圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)病種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難點(diǎn)問(wèn)

題為切入點(diǎn)，進(jìn)行針?biāo)幗Y(jié)合（經(jīng)方聯(lián)合針灸）治療，有效減少重大手

術(shù)創(chuàng)傷和后遺癥發(fā)生，逐漸形成簡(jiǎn)單有效、易于推廣的圍手術(shù)期中醫(yī)

臨床診療規(guī)范。目前已明確中醫(yī)經(jīng)典優(yōu)勢(shì)病種為甲狀腺術(shù)后、胃腸道

術(shù)后胃腸功障礙、腦出血術(shù)后，已形成書(shū)面的臨床指引，擬進(jìn)一步進(jìn)

行臨床數(shù)據(jù)收集，撰寫(xiě)論文及擬行相關(guān)科研課題研究。

3. 疑難雜病門(mén)診

2018 年 5 月至今（后因疫情暫停），開(kāi)展中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療。

按照疾病主要?dú)w屬系統(tǒng)可分為 11 大類(lèi)，其中病例合計(jì)排前 3 名的是：

神經(jīng)系統(tǒng)疾病 149 例，消化系統(tǒng)疾病 67 例，皮膚系統(tǒng)疾病 36 例。

主要用到的中醫(yī)理論流派排前 3 名分別是：經(jīng)方流派、五運(yùn)六氣流派、

扶陽(yáng)流派；主要用到的中醫(yī)技術(shù)排前 3 名分別是：臍針、五色臍貼、

小針刀療法。398 例多學(xué)科協(xié)作診療病例涉及中醫(yī)學(xué)科總數(shù)合計(jì)為 10

個(gè)科室，流派有 6 種，中醫(yī)技術(shù) 11 種。經(jīng)過(guò)中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療一

體化診療，會(huì)診案例中 72.1%的患者隨訪表示主訴或整體情況較前好

轉(zhuǎn)，其中免疫系統(tǒng)疾病有效率 90.9%，生殖系統(tǒng)疾病有效率 80.0%，

皮膚系統(tǒng)疾病有效率 77.8%。

建立疑難病中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療診療模式，有利于匯集中醫(yī)多學(xué)

科、多流派、多療法的專(zhuān)家，打破學(xué)科、流派、療法之間的界線(xiàn), 通

過(guò)討論總結(jié)出合理的和最佳的診斷治療決策,顯著提高了就診體驗(yàn)和

療效。

多學(xué)科協(xié)作的最終目的是能開(kāi)展中醫(yī)藥治療急危重復(fù)雜疑難疾

病的診療優(yōu)勢(shì)研究，各專(zhuān)科形成本專(zhuān)業(yè)治療急危重癥的經(jīng)典路徑。力

爭(zhēng)把中醫(yī)經(jīng)典病房建成國(guó)家級(jí)急危重癥中醫(yī)救治中心和復(fù)雜疑難疾

病中醫(yī)診治中心。建設(shè)門(mén)診病房一體化中醫(yī)疑難雜病診療中心。

168

三、專(zhuān)科中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)

（一）純中醫(yī)治療能力與水平

科室具備純中醫(yī)治療疑難危重病例的能力，2021 年科室純中醫(yī)治療疑難危

重病例數(shù)為 996 人，中醫(yī)治療率 100%，占總出院人數(shù)的 78.61%，其中疑難病例

560 例，占 44.2%；危重病例 436 人，占 34.4%。

序

號(hào)

住院號(hào) 姓名 年齡 西醫(yī)診斷 證型 處方

1 6108876 羅伙帶 65 急性腦梗死 少陽(yáng)證類(lèi) 升明湯合桃紅四物湯

2 6110166 徐廣君 53 肩周炎 厥陰證類(lèi) 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯

3 0074031 馮定修 93 急性消化道出血 少陽(yáng)證類(lèi) 茯苓湯合升明湯—升明湯合承氣湯

4 6068054 關(guān)家駒 85 急性消化道出血 少陽(yáng)證類(lèi) 升明湯合合三黃瀉心湯

5 6092862 潘劉 73 帶狀皰疹

少陽(yáng)演陽(yáng)

明合病

大柴胡湯

6 6066474 陳好女 81 心力衰竭 少陰證類(lèi) 破格救心湯合真武湯

7 225868 李潔萍 54 肢體麻木 厥陰證類(lèi) 烏梅湯—桂枝湯

8 0410323 李穗華 42 纖維肌痛

太少兩感

證

桂枝加附子湯—桂枝人參湯

9 6064038 韓應(yīng)才 68 腎結(jié)石 太陰證類(lèi) 附子理中湯合桃核承氣湯

10 6080650 潘健升 66 胃惡性腫瘤 太陰證類(lèi) 理中湯合小承氣湯

11 6102003 吳嘉碧 47 睡眠障礙 厥陰證類(lèi) 當(dāng)歸四逆湯—大柴胡湯—五苓散

12 6081115 陳鉆娣 54 良性陣發(fā)性眩暈 太陰證類(lèi) 白術(shù)厚樸湯

13 0225868 李潔萍 54 肢體麻木 厥陰證類(lèi) 烏梅湯—桂枝湯

14 6105762 吳嘉軒 47 乳腺增生 太陰證類(lèi) 備化湯

169

15 6101380 郭美玲 61 慢性胃炎 少陽(yáng)證類(lèi) 半夏瀉心湯—大柴胡湯合理中湯

16 6101214 李成有 58 慢性胃炎 太陰證類(lèi) 香砂理中丸

17 6059940 林銳才 62 帶狀皰疹 少陰證類(lèi) 當(dāng)歸四逆湯合附子砂半理中湯

18 6106026 黃碧容 82 高氨血癥 厥陰證類(lèi) 大承氣湯-竹葉石膏湯

19 6105195 李智宏 41

十二指腸球部潰

瘍

太陰證類(lèi) 小建中湯

20 6093827 曹丹菱 48 偏頭痛 少陽(yáng)證類(lèi)

柴胡桂枝干姜湯-柴胡桂枝湯加葛根

-桂枝加葛根湯加減

21 6112556 黃華妹 腰椎間盤(pán)突出 厥陰證類(lèi) 烏梅丸-柴胡桂枝干姜湯

22 6092598 陸炳勛 64 泌尿系感染

少陽(yáng)陽(yáng)明

合病證

大柴胡湯-白術(shù)厚樸湯

23 6109116 何愛(ài)君 66

泌尿道感染、腎

結(jié)石伴積水

太陽(yáng)證類(lèi) 葛根湯合五苓散-桂枝湯加減

24 6063055 盧靜金 發(fā)熱 少陽(yáng)證 柴胡桂枝湯加減-葛根湯

25 6110021 王仁建 2 型糖尿病 太陰證 苓桂術(shù)甘湯-砂半理中湯

26 6076132 杜桂英 63 肺部感染

太陽(yáng)少陽(yáng)

合病

柴胡桂枝湯-葛根湯-桂枝加厚樸杏子

湯

27 6028360 陳有甜 纖維肌痛

太陽(yáng)少陰

合病

桂枝加附子湯

28 6109809 黃耀威 68 帶狀皰疹神經(jīng)痛

少陽(yáng)陽(yáng)明

合病

大柴胡湯

29 6106026 黃碧容 82 高氨血癥 厥陰證類(lèi) 大承氣湯-竹葉石膏湯

30 6111940 張琳 35 心臟腫瘤 太陰證類(lèi) 茯苓湯合升明湯

31 3044025 鄧麗霞 65 慢性支氣管炎 太陰證 陳夏附子理中湯

32 0014412 曹某 62 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 三陰伏寒 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯加減

33 6017728 黃某 63 膿毒血癥 少陽(yáng)證 大柴胡湯合茵陳蒿湯

34 0001621 李某 54 下肢水腫 太陰證 附子理中湯合五苓散

170

35 60629** 陳某 74 消化道出血 陽(yáng)明證 小品生地黃湯

36 61626** 張某 53 腦梗死 風(fēng)邪入中 續(xù)命煮散

37 61635** 孟某 88 神志不清 陽(yáng)明證 桃核承氣湯

38 60529** 丘某 75 肝硬化 陽(yáng)明證 已椒藶黃丸

39 61326** 張某 53 腦梗死 風(fēng)邪入中 續(xù)命煮散

40 6062903 劉潤(rùn)媚 36 冠狀動(dòng)脈心肌橋

陽(yáng)明少陽(yáng)

合病

桃核承氣湯

41 6112842 王杰 32 感染性發(fā)熱 少陽(yáng)證類(lèi) 小柴胡湯

42 6112913 黎想 76 2 型糖尿病

少陽(yáng)陽(yáng)明

合病

大柴胡湯

43 0403727 潘芬 44 慢性胃炎 少陽(yáng)證類(lèi) 柴胡桂枝干姜湯

44 6112802 符小蓉 55 高血壓病 寒熱錯(cuò)雜 黃連湯加減

45 6112312 嚴(yán)健朗 7 急性化扁 太陽(yáng)正類(lèi) 葛根湯

46 6056287 胡惠珍 70

發(fā)熱（可疑關(guān)節(jié)

術(shù)后亞急性感

染）

少陰證類(lèi) 破格救心湯合大黃附子細(xì)辛湯

47 6031452 陳燕輝 73

帶狀皰疹性神經(jīng)

痛

三陽(yáng)合病 大柴胡加桃核承氣湯

48 6007378 何乃 91

短暫大腦缺血性

發(fā)作

陽(yáng)明證類(lèi) 三黃瀉心湯

49 6087809 陳冬泰 74

十二指腸球部潰

瘍伴出血

少陽(yáng)證類(lèi)

大柴胡湯—竹葉石膏湯—黃芩加半夏

生姜湯

50 6028398 湯社娥 61 急性膽囊炎 少陰證類(lèi) 大柴胡湯

51 6100495 黃志華 56 肺部感染 少陰證類(lèi) 真武湯

52 6101049 胡衍慧 90 急性心力衰竭 少陰證類(lèi) 五苓散

171

專(zhuān)科以中醫(yī)藥主導(dǎo)救治危急重癥、兼顧復(fù)雜疑難病，在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下，

以圓運(yùn)動(dòng)六經(jīng)辨證體系為主，結(jié)合名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)治療能力不斷提升。

（二）主攻病種診療方案及臨床路徑

專(zhuān)科制定了 3 主攻病種中醫(yī)診療方案，每年不斷完善。

序號(hào) 診療方案病種名稱(chēng)

1 肺炎六經(jīng)辨證診療方案

2 心衰六經(jīng)辨證診療方案

3 慢性阻塞性肺病六經(jīng)辨證診療方案

同時(shí)，除根據(jù) 3 大主攻病種中醫(yī)診療方案制定臨床方案外，還根據(jù)近 5 年科

室收治病種排名前五的病種進(jìn)行篩選，額外增加冠心病、頸椎病 2 個(gè)臨床路徑方

案，且每年不斷完善。

序號(hào) 臨床路徑病種名稱(chēng)

1 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑

2 心力衰竭臨床路徑

3 慢性阻塞性肺病臨床路徑

4 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑

5 頸椎病臨床路徑

172

（三）主攻病種收治率

優(yōu)勢(shì)病種 2019 年 2020 年 2021 年

肺部感染 342（24.76%） 293（24.58%） 155（12.23%）

心力衰竭 93（6.73%） 147（12.33%） 138（10.89%）

慢性阻塞性肺病 123（8.91%） 83（6.96%） 62（4.89%）

總計(jì) 556(40.40%) 523(43.87%) 355（28.01%）

中醫(yī)經(jīng)典科充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，密切跟蹤現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，

形成了先中后西、能中不西、中西并重診治模式。

專(zhuān)科以收治急危重癥為主導(dǎo)、兼顧復(fù)雜疑難癥，收治病種范圍廣、多達(dá) 66

種，其中前 10 位的優(yōu)勢(shì)病種總數(shù)及占比超過(guò) 55%。因?yàn)?2021 年當(dāng)時(shí)科室轉(zhuǎn)型為

內(nèi)九科（發(fā)熱過(guò)度病房）2021 年 5 月底至 2021 年 7 月初科室改造為內(nèi)九發(fā)熱過(guò)

度病房，一共 238 人，其中病重占 178 人，占總?cè)藬?shù) 75.1%，對(duì)主攻病種的收治

產(chǎn)生了一定的影響。

（四）實(shí)施臨床路徑

科室作為醫(yī)院探索性“試驗(yàn)田”，定位為中醫(yī)藥為主導(dǎo)救治各類(lèi)急危重癥、

兼顧復(fù)雜疑難病，無(wú)明顯專(zhuān)科歸屬，使得臨床病例納入路徑存在一定的限制。經(jīng)

過(guò)前期探索，自 2021 年 8 月始專(zhuān)科逐步、分批次啟動(dòng)臨床路徑納入以來(lái)，目前

納入臨床路徑的病種包括社區(qū)獲得性肺炎、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、冠狀動(dòng)

脈粥樣硬化性心臟病、頸椎病 5 個(gè)病種（其中，社區(qū)獲得性肺炎病種為 2021 年

8 月開(kāi)始納入路徑，心力衰竭病種為 2021 年 9 月開(kāi)始納入路徑，慢性阻塞性肺

病為 2021 年 12 月開(kāi)始納入路徑，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與頸椎病均為 2022

年 6 月開(kāi)始納入臨床路徑），每個(gè)診療方案均為對(duì)應(yīng)的經(jīng)醫(yī)院臨床路徑管理委員

會(huì)審核“合格”的臨床路徑。截至 2022 年 9 月 30 日，我科納入社區(qū)獲得性肺炎

173

患者 115 例，納入率 77.2%，完成率 89.6%，次均住院費(fèi)用為 14858.17 元/人，平

均住院天數(shù)為 9.45 天；我科納入心力衰竭患者 88 例，納入率 84.6%，完成率

82.8%，次均住院費(fèi)用為 16389.82 元/人，平均住院天數(shù)為 10.69 天；我科納入慢

性阻塞性肺病患者 35 例，納入率 94.6%，完成率 74.3%，次均住院費(fèi)用為 11897.33

元/人，平均住院天數(shù)為 8.49 天；我科納入冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者 7 例，

納入率 77.8%，完成率 85.7%，次均住院費(fèi)用為 16265.01 元/人，平均住院天數(shù)為

7.57 天；我科納入頸椎病患者 6 例，納入率 85.7%，完成率 100%，次均住院費(fèi)

用為 8480.89 元/人，平均住院天數(shù)為 7.5 天。

在實(shí)施臨床路徑管理過(guò)程中做出以下經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：加強(qiáng)納入管控，形成定期監(jiān)

管督促機(jī)制，強(qiáng)化臨床路徑執(zhí)行力。因目前臨床路徑仍在經(jīng)驗(yàn)積累階段，且與臨

床科研有部分重疊，導(dǎo)致在臨床開(kāi)展時(shí)可能存在處理重疊；另外，部分病例存在

納入例數(shù)脫失、變異出徑情況。對(duì)于上述不足，科室也相應(yīng)作出應(yīng)對(duì)調(diào)整：（1）

在臨床路徑版本升級(jí)過(guò)程中逐步將臨床路徑與臨床科研進(jìn)行結(jié)合，相關(guān)檢驗(yàn)檢查

項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化，與臨床科研項(xiàng)目進(jìn)行整合，避免重復(fù)。（2）針對(duì)納入脫失原因，

在臨床路徑版本升級(jí)過(guò)程中，盡量擴(kuò)展納入詞條 ICD 編碼，以覆蓋可能出現(xiàn)的

各種臨床情況，以減少納入脫失。（3）目前變異出徑病例原因多為入院時(shí)診斷

不明確，完善檢查后診斷改變，或因病情變化轉(zhuǎn) ICU 或其余專(zhuān)科治療，究其原

因，與我科無(wú)專(zhuān)科歸屬，部分疑難發(fā)熱或診斷不明確的病人均收治我科進(jìn)一步檢

查以明確診斷及進(jìn)一步治療等非可控因素相關(guān)，在后續(xù)的優(yōu)化中，當(dāng)加強(qiáng)入院時(shí)

病情研判，在收治流程中注意及早安排患者進(jìn)行指向性檢查，盡早完善專(zhuān)科檢查

以明確責(zé)任病灶及完善相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，提高臨床效率與治療效果，盡量減少不必

要的檢查拖延，以減少變異出徑率。

附表 1：我科社區(qū)獲得性肺炎病種納入臨床路徑管理數(shù)據(jù)分析（2021 年 8 月始）

174

附表 2：我科心力衰竭病種納入臨床路徑管理數(shù)據(jù)分析（2021 年 9 月始）

年度 路徑病種

人數(shù)

納入路徑病

種人數(shù)

納 入

率%

完成路徑

人數(shù)

完成率%

2020 年 / / / / /

2021 年 34 22 64.71 13 59.09

2022 年 149 115 77.2 103 89.6

年度 路徑病

種人數(shù)

納入路徑

病種人數(shù)

納入率% 完成路徑人數(shù) 完成率%

對(duì)去年變

化

/ / / / /

2020 年 / / / / /

2022 年 104 88 84.6 72 82.8

年度 路徑病

種人數(shù)

納入路徑

病種人數(shù)

納入率% 完成路徑人數(shù) 完成率%

對(duì)去年變

化

/ / / / /

2021 年 / / / / /

2022 年 37 35 94.6 26 74.3

175

附表 3：我科慢性阻塞性肺病病種納入臨床路徑管理數(shù)據(jù)分析（2021 年 12 月始）

附表 4：我科冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病種納入臨床路徑管理數(shù)據(jù)分析（2022

年 6 月始）

附表 5：我科頸椎病病種納入臨床路徑管理數(shù)據(jù)分析（2022 年 6 月始）

（五）主攻病種中醫(yī)切入點(diǎn)

三大主攻病種的中醫(yī)切入點(diǎn)明確：

年度 路徑病

種人數(shù)

納入路徑

病種人數(shù)

納入率% 完成路徑人數(shù) 完成率%

對(duì)去年變

化

/ / / / /

2021 年 / / / / /

2022 年 9 7 77.8 6 85.7

年度 路徑病

種人數(shù)

納入路徑

病種人數(shù)

納入率% 完成路徑人數(shù) 完成率%

對(duì)去年變

化

/ / / / /

2021 年 / / / / /

2022 年 7 6 85.7 6 100

176

1. 心力衰竭

A. 整體入手，調(diào)整細(xì)節(jié)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。治療心衰的目標(biāo)不僅是改善癥狀、提

高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，通

過(guò)各種征象推尋整體功能的改變，針對(duì)整體功能進(jìn)行調(diào)整。中醫(yī)藥治療心衰立足

整體，注意心臟病變與其它臟器的關(guān)聯(lián)，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)直接針對(duì)病程中的證候表現(xiàn)，

采用補(bǔ)偏救弊、扶正祛邪的多種措施，以恢復(fù)機(jī)體自身的正常生理功能，增強(qiáng)抗

病御邪能力為主要宗旨，在提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后、減少慢性心衰復(fù)發(fā)等方面

具有優(yōu)勢(shì)和特色。因此，發(fā)揮慢性心衰中醫(yī)藥的特長(zhǎng)與優(yōu)勢(shì)，提高心衰的診治水

平，具有重要意義。

把握病機(jī)，病證結(jié)合，凸顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)多年研究心衰的理論及經(jīng)驗(yàn)梳理，

我們已就中醫(yī)病機(jī)達(dá)成共識(shí)：基本病機(jī)以氣虛、陽(yáng)虛為本，瘀血、水飲、外感為

標(biāo)。以益氣溫陽(yáng)(或養(yǎng)陰)、活血利水、扶正托透為基本治法。但心力衰竭是危重

病癥，還需采用辨病與辨證相結(jié)合的診治方法，能夠更準(zhǔn)確地對(duì)病情作出判斷，

選擇最為恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療措施，必要時(shí)配合強(qiáng)心、血管活性藥物、

利尿劑及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。慢性心衰在疾病不同發(fā)展時(shí)期主要的證候有

所不同。在發(fā)病初期，氣虛血瘀是心衰的基本證候；心陽(yáng)虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志，

多見(jiàn)于心衰中后期。陰虛證可見(jiàn)于心衰各期，是心衰常見(jiàn)的兼證。早期陰虛多與

原發(fā)疾病有關(guān)，中后期陰虛則是病情發(fā)展的結(jié)果，亦可因過(guò)用利尿劑所致。在心

衰的中后期，心陽(yáng)虧虛累及腎陽(yáng)，致命門(mén)火衰。腎陽(yáng)虛虧，氣不化津，津失敷布，

則停而為水。因此痰飲水停是最終的病理產(chǎn)物。因此，針對(duì)心衰發(fā)展的不同時(shí)期，

應(yīng)分期論治，主要證候有所側(cè)重。另外，心力衰竭是危重病癥，病情復(fù)雜，病變

177

常涉及多個(gè)臟腑，需采用辨病與辨證相結(jié)合的診治方法，在結(jié)合西醫(yī)診斷辨病治

療的同時(shí)，靈活的辨證施治，詳審證情，謹(jǐn)察病機(jī)，兼顧它證。

C. 推廣現(xiàn)有診療方案，優(yōu)化臨床評(píng)價(jià)體系。心衰病人反復(fù)發(fā)作，病情漸進(jìn)

性加重。缺乏長(zhǎng)期有效治療的問(wèn)題，科室在李可老中醫(yī)搶救心衰的成功經(jīng)驗(yàn)破格

救心湯的基礎(chǔ)上做了多方探索，聯(lián)合溫氏奔豚湯、金匱腎氣丸、培元固本散等方

藥及中成藥，使科室治療心衰的成功率穩(wěn)步提升，特別是對(duì)心衰病穩(wěn)定期的作用，

發(fā)現(xiàn)培元固本散對(duì)改善心衰病預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)、穩(wěn)定病情、甚至逆轉(zhuǎn)早期心衰具

有積極作用。配合中醫(yī)特色療法，發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理內(nèi)涵，增加了熱奄包、背部

艾箱灸、臍灸等綜合手段，同時(shí)大幅度減少不必要中成藥，尤其是靜脈類(lèi)中成藥

的使用，進(jìn)一步優(yōu)化了心衰病的中醫(yī)診療方案。

下一步要繼續(xù)探索能夠反映中醫(yī)藥治療心衰獨(dú)特療效優(yōu)勢(shì)的客觀、規(guī)范化、

便于推廣的指標(biāo)體系，開(kāi)展中醫(yī)藥治療心衰規(guī)范方案較高質(zhì)量的臨床評(píng)價(jià)研究提

供科學(xué)、規(guī)范、合理的能夠獲得國(guó)際認(rèn)同的有效證據(jù)，才能為中醫(yī)藥治療心衰有

效性及安全性提供堅(jiān)實(shí)支撐，提高心衰的綜合中醫(yī)救治水平。

2. 肺炎

科室已形成以六經(jīng)辨證為核心的辨證體系，中醫(yī)切入點(diǎn)如下：

以輕中度肺炎為切入點(diǎn)，中醫(yī)主導(dǎo)治療方案。目前肺炎的常規(guī)藥物治療

仍以抗生素為主，我國(guó)住院患者抗生素藥物使用率高達(dá) 80％，其中使用廣譜抗

生素和聯(lián)合使用 2 種以上抗生素的占 58％，高于 30％的國(guó)際水平。抗生素濫用

增加了細(xì)菌的耐藥性，誘發(fā)患者體內(nèi)菌群失調(diào)和增加二重感染機(jī)會(huì)，甚至導(dǎo)致死

178

亡，藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)重威脅患者健康；與此同時(shí)，增加了醫(yī)藥費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)

和社會(huì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)我科十年來(lái)收治并運(yùn)用中醫(yī)六經(jīng)辨證治療肺炎病例，臨床驗(yàn)證

確有療效，對(duì)于輕中度肺炎病人完全可以采取中醫(yī)藥主導(dǎo)的治療方案，減少抗生

素的使用，避免耐藥性和不良反應(yīng)產(chǎn)生，降低醫(yī)療費(fèi)用。（相關(guān)臨床研究結(jié)論附

后）。

多重耐藥菌/病毒性肺炎為切入點(diǎn)，中醫(yī)主導(dǎo)治療方案。對(duì)于多重耐藥菌

肺炎（如 PRSP/MRSA/MDR-GNB），以及某些病毒性肺炎的治療，目前仍是現(xiàn)

代醫(yī)學(xué)治療的難點(diǎn)問(wèn)題。六經(jīng)辨證治療方案，可能成為多重耐藥菌肺炎/病毒性

肺炎的一種重要的治療思路。（目前只有個(gè)案及臨床體會(huì)，包括 SARS 和新冠肺

炎的中醫(yī)藥干預(yù)，尚無(wú)臨床研究開(kāi)展）。

重癥肺炎的某些環(huán)節(jié)為切入點(diǎn)，中醫(yī)輔助治療方案。重癥肺炎病死率高，

尤其是老年性的重癥肺炎，中醫(yī)方案介入治療可以起到協(xié)同作用。針對(duì)需要呼吸

機(jī)輔助治療的患者，可以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，改善呼吸機(jī)撤離及困難脫機(jī)；針

對(duì)休克可以保護(hù)臟器功能、減少血管活性藥物使用（目前只有個(gè)案及體會(huì)，尚無(wú)

臨床研究開(kāi)展）。

六經(jīng)辨證方案為切入點(diǎn)，補(bǔ)充國(guó)內(nèi)指南空白。目前中醫(yī)診治肺炎指南仍

以八綱辨證為主，不能涵蓋臨床所有情況，尤其是老年高齡患者，在臨床診治中

多以虛證，寒證為主，《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南( 2011 版) 》 指南中缺

乏寒證、虛寒證以及陰證肺炎的診治方案，補(bǔ)充完善可以切實(shí)提高中醫(yī)辨證論治

的水平和療效。

179

3. 慢性阻塞性肺病

外邪引動(dòng)為本病之重要外因——綜合運(yùn)用內(nèi)服外用之中醫(yī)特色療法，以

扶正固表之效，減少慢阻肺的發(fā)生頻率。

肺脹病的反復(fù)發(fā)作，多因感受外邪，侵襲肺系，因肺虛衛(wèi)外不固，內(nèi)則壅遏

肺氣，致肺氣上逆。肺開(kāi)竅于鼻，外合毛皮，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫通他臟，不

耐寒熱，是為嬌臟。外邪無(wú)論從口鼻還是從皮毛入侵，都易襲肺，導(dǎo)致肺失宣降，

而致COPD病情加重，故六淫是導(dǎo)致COPD發(fā)生和發(fā)展的主要外因。專(zhuān)科結(jié)合經(jīng)典著

作相關(guān)論述，遵內(nèi)經(jīng)“是故圣人治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體”

之旨，采用內(nèi)服中藥及運(yùn)用艾灸、臍針、穴位貼敷、刮痧等綜合的中醫(yī)特色療法，

扶助元?dú)?，增?qiáng)體質(zhì)，益衛(wèi)固表，達(dá)到“五臟元真通暢，人即安和”之效；同時(shí)

做好宣教，讓患者明白“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，平素注意防寒保暖，控制空調(diào)

保持適當(dāng)溫度，以減少外邪侵襲，降低慢阻肺患者發(fā)生的頻率。

B. 補(bǔ)土生金、金水相生法治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病，延長(zhǎng)患者生存周期，

提高患者生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺病患者在長(zhǎng)期的疾病過(guò)程中，不斷經(jīng)歷“發(fā)作—住院—緩解—

出院—門(mén)診—發(fā)作—住院”的循環(huán)過(guò)程，由于氣道不可逆的逐步發(fā)展，以及抗生

素、解痙平喘等藥物的長(zhǎng)期使用，患者肺功能逐步下降，抵抗力、免疫力日趨降

低，發(fā)作頻率越來(lái)越高，不可避免的影響生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性阻塞性肺病的穩(wěn)定期與肺、脾、腎三臟虛損密切相關(guān)，穩(wěn)定

期以虛為主，故根據(jù)其穩(wěn)定期證候特點(diǎn)和臟腑的生克關(guān)系，虛證可用直補(bǔ)本臟和

虛補(bǔ)其母、補(bǔ)其子的治法。一則從肺脾關(guān)系著手，俾脾胃健全，食欲增進(jìn)，不僅

180

便溏自止，而且因肺得谷氣滋養(yǎng)，久咳、氣短等癥也能減輕或痊愈，這就是“培

土生金”法。肺(金)腎(水)虧虛者，用滋補(bǔ)腎肺法（金水相生法），使子旺母充，

肺腎氣足，腎氣中則氣能沉降，氣短、氣喘得以減輕。

專(zhuān)科結(jié)合名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)研制的肺系培固本散，采用血肉有情之品，培土生金，

固金生水；同時(shí)運(yùn)用圓運(yùn)動(dòng)六經(jīng)辨證體系，靈活加減化裁對(duì)治各種病機(jī)變化，經(jīng)

臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在治療緩解期慢性阻塞性肺病方面，可取得提高患者免疫力，減

少發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量等效果。

C. 提升五運(yùn)六氣思維對(duì)慢性阻塞性肺病的中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)與實(shí)踐

五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病影

響的一門(mén)學(xué)問(wèn)，從天地人三層次全面了解人體的生理病理變化及其背后的規(guī)律及

機(jī)理。專(zhuān)科陳黨紅副主任醫(yī)師、黃潔春主治醫(yī)師為顧植山教授的師承弟子，全面

系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和掌握了五運(yùn)六氣的基礎(chǔ)知識(shí)，并廣泛應(yīng)用于臨床。例如，2022 年為

壬寅年，天干壬為木運(yùn)太過(guò)，地支寅為少陽(yáng)相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，容易形成

木強(qiáng)克脾土的情況，而出現(xiàn)腹瀉，納差，身體沉重，情緒波動(dòng)大，頭暈等；木強(qiáng)

反侮肺金，而出現(xiàn)肺氣不利諸癥。臨床也發(fā)現(xiàn)，木氣太過(guò)化火化熱，部分合并邪

入陽(yáng)明燥金的證型較為多見(jiàn)。因此，急性期，臨床以少陽(yáng)陽(yáng)明論治為主，以清解

少陽(yáng)郁熱，通降陽(yáng)明燥熱為主，選方大柴胡湯加減；穩(wěn)定期和緩解期，患者表現(xiàn)

為中土虧虛，肺金不利為主，以培土生金、宣肅肺氣為主。

181

（六）主攻病種數(shù)據(jù)庫(kù)

科室定位較為特殊，收治病種較為分散，三大主攻病種治相對(duì)不夠集中。已

開(kāi)展建立主攻病種、包括優(yōu)勢(shì)病種數(shù)據(jù)庫(kù)（具體見(jiàn)附件）：

182

（七）專(zhuān)科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床應(yīng)用

科室將名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于臨床，不斷總結(jié)提煉，將名老教授的學(xué)術(shù)思想在

專(zhuān)科主攻病種診療方案中得到體現(xiàn)（詳見(jiàn)診療方案）。

名老中醫(yī)、流派學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)臨床應(yīng)用案例

序

號(hào)

住院號(hào) 姓名 年齡 診斷 證型 處方

1 3044025 鄧某 65 慢性支氣管炎 太陰證 陳夏附子理中湯

2 6102003 陳某 47 睡眠障礙 三陰伏寒 當(dāng)歸四逆湯

3 00014412 曹某 62 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 三陰伏寒 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜

附子湯加減

4 6017728 黃某 63 膿毒血癥 少陽(yáng)證 大柴胡湯合茵陳蒿湯

5 0225868 某 54 肢體麻木 厥陰證 烏梅丸

6 0001621 李某 54 下肢水腫 太陰證 附子理中湯合五苓散

7 0410××× 某 42 纖維肌痛 太少兩感 桂枝加附子湯

8 ××××× 陳某 74 消化道出血 陽(yáng)明證 小品生地黃湯

9 ××××× 張某 53 腦梗死 風(fēng)邪入中 續(xù)命煮散

10 ××××× 孟某 88 神志不清 陽(yáng)明證 桃核承氣湯

11 ××××× 丘某 75 肝硬化 陽(yáng)明證 已椒藶黃丸

（附：李可古中醫(yī)齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室、齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室

工作總結(jié)）

183

附件 1：李可古中醫(yī)齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室工作總結(jié)

廣東省中醫(yī)院

名醫(yī)工作室

年度工作總結(jié)（2021 年）

工作室名稱(chēng)：

李可古中醫(yī)齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承

工作室

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 顏芳

184

廣東省中醫(yī)院

2020 年 4 月

185

名醫(yī)工作室年度工作總結(jié)（2021 年）

一、建設(shè)內(nèi)容完成情況

（一）傳承工作建設(shè)

（闡述工作室 2021 年度在收集資料、整理分析、總結(jié)提煉、傳承研究方

面的業(yè)績(jī)）

李可古中醫(yī)齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室在 2021 年度，結(jié)合李可名中醫(yī)大弟子齊玉茹名

中醫(yī)查房指導(dǎo)，在工作室負(fù)責(zé)人顏芳主任的帶領(lǐng)下，在既往工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合新的建設(shè)工

作計(jì)劃，進(jìn)一步梳理了李可老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)?？剖抑嗅t(yī)主導(dǎo)治療肺炎、心

衰等急危重癥及不明原因發(fā)熱等復(fù)雜疑難病的成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)不僅顯著提升了全國(guó)同行的中醫(yī)

信心，更通過(guò)對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的不斷梳理形成了獨(dú)特的圓運(yùn)動(dòng)六經(jīng)辨證體系，在行業(yè)內(nèi)形成

了很強(qiáng)的療效優(yōu)勢(shì)和理論優(yōu)勢(shì)，正向外推廣應(yīng)用。

（二）人才培養(yǎng)建設(shè)

（闡述工作室 2021 年度在傳承團(tuán)隊(duì)建設(shè)、接受進(jìn)修人員、培養(yǎng)中醫(yī)人才、

舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目、知識(shí)管理等方面的業(yè)績(jī)）

中醫(yī)經(jīng)典科結(jié)合“李可古中醫(yī)齊玉茹名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作室”的建設(shè)目標(biāo)，制定了工作

室的人才傳承培養(yǎng)計(jì)劃，科室目前有李可老中醫(yī)弟子 2 名（顏芳、齊玉茹），有優(yōu)秀中醫(yī)人

才、青年中醫(yī)人才各 1 人。為加強(qiáng)對(duì)外人才交流學(xué)習(xí)，科室人員先后跟師經(jīng)典經(jīng)方許家棟教

授、五運(yùn)六氣專(zhuān)家顧植山教授、臍針專(zhuān)家齊永教授進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

由于科室良好的學(xué)術(shù)氛圍及臨床療效，2021 年科室接受各類(lèi)進(jìn)修人員約 30 名，通過(guò)臨

床跟師帶教、自學(xué)及集中學(xué)習(xí)中醫(yī)古籍，參加疑難及中醫(yī)討論，文化學(xué)習(xí)等多種方式，成功

的為外單位培養(yǎng)了優(yōu)秀的中醫(yī)人才，他們回到所在醫(yī)院后成功的將李可老學(xué)術(shù)思想及臨證

經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)經(jīng)典理論用之于臨床，療效大幅度提高，在當(dāng)?shù)匦纬闪瞬煌姆错懀?021 年共

收集名中醫(yī)及其傳承弟子相關(guān)醫(yī)案及讀書(shū)心得約 100 余篇，整理并形成了科室的學(xué)術(shù)思想

體系（圓運(yùn)動(dòng)六經(jīng)辨證體系），進(jìn)一步優(yōu)化了運(yùn)用六經(jīng)辨證治療肺部感染的診療方案，成功

申報(bào)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究廳局級(jí)課題 1 項(xiàng)；即將舉辦“廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)典傳

承創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨第四屆經(jīng)方治療急危重癥及復(fù)雜疑難病高級(jí)研修

班”，以加強(qiáng)業(yè)界內(nèi)中醫(yī)建設(shè)的交流。

186

（三）網(wǎng)絡(luò)和管理制度建設(shè)

（闡述工作室 2021 年度在名醫(yī)資源共享平臺(tái)、網(wǎng)頁(yè)建設(shè)、管理制度建設(shè)、

長(zhǎng)效機(jī)制構(gòu)建等方面的業(yè)績(jī)）

科室利用醫(yī)院的知識(shí)管理平臺(tái)以及中國(guó)知網(wǎng)平臺(tái)，建立了李可名中醫(yī)工作室數(shù)字圖書(shū)

館，建立了李可名中醫(yī)的典型醫(yī)案、影像資料、學(xué)術(shù)專(zhuān)著等資源網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)。由工作室成

員提供相關(guān)資料，由工作室管理員曾祥琿主治負(fù)責(zé)平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)及管理，資源的更新和維護(hù)。

并逐漸完善日常管理制度、經(jīng)費(fèi)使用制度、學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度、跟師帶教制度等傳承制度。

（四）經(jīng)費(fèi)使用情況

根據(jù)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目，計(jì)劃配套資金 10 萬(wàn)元，實(shí)際配套資金到位 10 元，依據(jù)醫(yī)院

科研經(jīng)費(fèi)使用相關(guān)規(guī)定，由傳承工作室負(fù)責(zé)人顏芳主任審核監(jiān)督，由成員曾祥琿主治醫(yī)師具

體負(fù)責(zé)資金使用的審核登記，并由醫(yī)院財(cái)務(wù)處統(tǒng)一審核管理，切實(shí)做到加強(qiáng)管理，資金專(zhuān)項(xiàng)

使用。

187

二、年度工作計(jì)劃執(zhí)行情況

（一）已完成的年度工作計(jì)劃

1. 健全工作室管理制度，架構(gòu)團(tuán)隊(duì)，制定負(fù)責(zé)人職責(zé)、工作室團(tuán)隊(duì)任務(wù)分工、傳承研

究制度。

2. 收集健全名中醫(yī)藥專(zhuān)家典型醫(yī)案、影像資料庫(kù)（部分完成）。

3. 將名中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)理論推廣應(yīng)用，在科室 3 個(gè)主攻病種中形成診療方

案，并不斷論證。

4. 維護(hù)名中醫(yī)藥專(zhuān)家繼承工作成果及資源網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)（李可名老中醫(yī)工作室數(shù)字圖

書(shū)館）。

5. 接受了 30 名外單位進(jìn)修人員，形成培養(yǎng)中醫(yī)藥傳承型人才的流動(dòng)站。

（二）未完成的年度工作計(jì)劃及原因分析

1.開(kāi)辦國(guó)家級(jí)以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目；（原因分析：申報(bào)成功，因疫情影響而延期）

2.重點(diǎn)培養(yǎng)傳承團(tuán)隊(duì)中 2 名副高以上中醫(yī)藥人員和 1 名中級(jí)職稱(chēng)中醫(yī)藥人員（培養(yǎng)中）；

（三）下一年度工作計(jì)劃

（對(duì)照實(shí)施方案及工作室分級(jí)管理要求，制定 2022 年度工作計(jì)劃）

1、進(jìn)一步凝煉李可老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，升華體系，形成名醫(yī)醫(yī)案與影像資料庫(kù)；

2、進(jìn)一步優(yōu)化科室主攻病種的診療方案，將李可老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)理論推廣應(yīng)用于中

醫(yī)藥理論研究及教學(xué)教材；

3、進(jìn)一步完善李可名中醫(yī)工作室的工作成果及資源網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)；

4、繼續(xù)接受全國(guó)的進(jìn)修人員，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)傳承人才；

188

5、研究李可老中醫(yī)的成才規(guī)律及臨床資料并形成專(zhuān)著出版，加強(qiáng)學(xué)術(shù)論文寫(xiě)作及發(fā)表，傳

播學(xué)術(shù)思想；

6、科研方面，科學(xué)進(jìn)行中醫(yī)藥辨證方案治療肺部感染的循證評(píng)價(jià)及機(jī)制研究

7、開(kāi)辦國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目：李可古中醫(yī)齊玉茹學(xué)術(shù)思想研討會(huì)；

8、優(yōu)化經(jīng)費(fèi)使用細(xì)則，實(shí)現(xiàn)經(jīng)費(fèi)的合理使用。

（四）需要醫(yī)院支撐的條件

189

三、年度建設(shè)成效

具體內(nèi)容 建設(shè)任務(wù)完成情況（盡量呈現(xiàn)出相關(guān)數(shù)據(jù)）

1.收集名老中醫(yī)藥專(zhuān)

家的教案、講稿、醫(yī)案、

文稿、書(shū)稿等（篇）

收集名中醫(yī)及其傳承弟子相關(guān)醫(yī)案及讀書(shū)心得約 100 余篇。

2.出版專(zhuān)著（部）

（數(shù)量+名稱(chēng)）1 本。

曾祥琿、溫姍主編的《經(jīng)典經(jīng)方臨證錄》已簽中國(guó)中醫(yī)藥出版社，

等待出版。

3.承擔(dān)名老中醫(yī)藥專(zhuān)

家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究課題

（項(xiàng)）

（數(shù)量+名稱(chēng)）5 個(gè)

1. 羅士針，廣東省中醫(yī)藥局，易醫(yī)臍針在肝郁脾虛型慢性胃

炎伴焦慮抑郁癥患者的臨床療效觀察， 2020.1.1-

2021.12.31

2. 張錦祥，廣東省中醫(yī)藥局,柴胡解毒湯治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病

證 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 伴 感 染 的 臨 床 研

究,2021.1.1-2022.12.31

3. 黃潔春,廣東省中醫(yī)藥局,易醫(yī)臍針在治療脾胃虛寒型慢

性胃炎患者中的臨床療效觀察，2019.1.1-2021.1.1

4. 溫姍，中醫(yī)健康管理干預(yù)痰濕體質(zhì)腹型肥胖的療效觀察

研究，廣東省科技廳，2020-2021.12

5. 顏芳，中醫(yī)藥辨證方案治療肺部感染的循證評(píng)價(jià)及機(jī)制

研究，廣東省中醫(yī)院，2020.1.1-2023.12.31

4.發(fā)表名老中醫(yī)藥專(zhuān)

家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)相關(guān)論文

（篇）

（數(shù)量+名稱(chēng)）5 篇

1. 黃臻，厚姜半甘人參桂枝湯化裁治療氣脹驗(yàn)案 3 則，

2021.9,江蘇中醫(yī)藥

2. 曾祥琿，經(jīng)方方機(jī)對(duì)病機(jī)體臨證應(yīng)用探討，2021.12，中

國(guó)中醫(yī)急癥

190

3. 曾祥琿，附子現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用差異探討，

2022.1，新中醫(yī)

4. 黃遂和，2021.8，新中醫(yī),運(yùn)用董氏奇穴治療晚期惡性腫

瘤并發(fā)消化道梗阻醫(yī)案 2 則

11.鄧賢斌，破格救心湯的圓運(yùn)動(dòng)解析及臨床應(yīng)用拓展，

2021.9,中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)

5.整理優(yōu)勢(shì)病種診療

方案（種）

（數(shù)量+名稱(chēng)）3 種

1、輕中度肺部感染的中醫(yī)診療方案

2、心力衰竭的中醫(yī)診療方案

3、慢性阻塞性肺病的中醫(yī)診療方案

6.重點(diǎn)培養(yǎng)副高及以

上中醫(yī)藥人員人數(shù)

（人）

目前仍在培養(yǎng)中。

7.重點(diǎn)培養(yǎng)中級(jí)職稱(chēng)

中醫(yī)藥人員人數(shù)（人）

目前仍在培養(yǎng)中

8.接納外單位人員進(jìn)

工作室進(jìn)修學(xué)習(xí)人數(shù)

（人）

30 人

9.舉辦國(guó)家級(jí)、省級(jí)中

醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目次

數(shù)（次）及培訓(xùn)人數(shù)

即將舉辦“廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)典傳承創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)委

員會(huì)成立大會(huì)暨第四屆經(jīng)方治療急危重癥及復(fù)雜疑難病高級(jí)

研修班”，培養(yǎng)人數(shù)近 220 人。

10.全年圍繞名老中醫(yī)

藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展

的交流研討、病案討

論、醫(yī)案評(píng)價(jià)等與人才

培養(yǎng)相關(guān)的活動(dòng)次數(shù)

(次)

與彬州市中醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院舉行以名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)

經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)思想的病案討論，2021 年 1 月至今約 20 次。

191

11.開(kāi)發(fā)院內(nèi)制劑數(shù)量

（種）

（數(shù)量+名稱(chēng)）暫無(wú)。

12.開(kāi)發(fā)新藥數(shù)量（種）

（數(shù)量+名稱(chēng)）暫無(wú)。

13.獲得發(fā)明專(zhuān)利（項(xiàng)）

（數(shù)量+名稱(chēng)）暫無(wú)。

14.獲得省部級(jí)以上獎(jiǎng)

勵(lì)獎(jiǎng)項(xiàng)（項(xiàng)）

（數(shù)量+名稱(chēng)）暫無(wú)。

15.其他

已初步建立相應(yīng)網(wǎng)站和知識(shí)管理平臺(tái)

四、其他需要說(shuō)明的情況

工作室負(fù)責(zé)人簽名：

192

附件 2：齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室工作總結(jié)

廣東省中醫(yī)院

名醫(yī)工作室

年度工作總結(jié)（2021 年）

工作室名稱(chēng)： 齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 顏芳

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廣東省中醫(yī)院

2020 年 4 月

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名醫(yī)工作室年度工作總結(jié)（2021 年）

一、建設(shè)內(nèi)容完成情況

（一）傳承工作建設(shè)

（闡述工作室 2021 年度在收集資料、整理分析、總結(jié)提煉、傳承研究方

面的業(yè)績(jī)）

齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室在 2021 年度，結(jié)合齊玉茹名中醫(yī)來(lái)院查房指導(dǎo)，在工作室負(fù)責(zé)

人顏芳主任的帶領(lǐng)下，在既往工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合新的建設(shè)工作計(jì)劃，進(jìn)一步梳理了李可老

中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，齊玉茹名中醫(yī)學(xué)術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)?？剖抑嗅t(yī)主導(dǎo)治療肺炎、心衰等急危重癥及

不明原因發(fā)熱等復(fù)雜疑難病的成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)不僅顯著提升了全國(guó)同行的中醫(yī)信心，更通過(guò)對(duì)

中醫(yī)經(jīng)典理論的不斷梳理形成了獨(dú)特的圓運(yùn)動(dòng)六經(jīng)辨證體系，在行業(yè)內(nèi)形成了很強(qiáng)的療效

優(yōu)勢(shì)和理論優(yōu)勢(shì)，正向外推廣應(yīng)用。

（二）人才培養(yǎng)建設(shè)

（闡述工作室 2021 年度在傳承團(tuán)隊(duì)建設(shè)、接受進(jìn)修人員、培養(yǎng)中醫(yī)人才、

舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目、知識(shí)管理等方面的業(yè)績(jī)）

中醫(yī)經(jīng)典科結(jié)合“李可古中醫(yī)齊玉茹名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作室”的建設(shè)目標(biāo)，制定了工作

室的人才傳承培養(yǎng)計(jì)劃，科室目前有李可老中醫(yī)弟子 2 名（顏芳、齊玉茹），有優(yōu)秀中醫(yī)人

才、青年中醫(yī)人才各 1 人。為加強(qiáng)對(duì)外人才交流學(xué)習(xí)，科室人員先后跟師經(jīng)典經(jīng)方許家棟教

授、五運(yùn)六氣專(zhuān)家顧植山教授、臍針專(zhuān)家齊永教授進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

由于科室良好的學(xué)術(shù)氛圍及臨床療效，2021 年科室接受各類(lèi)進(jìn)修人員約 30 名，通過(guò)臨

床跟師帶教、自學(xué)及集中學(xué)習(xí)中醫(yī)古籍，參加疑難及中醫(yī)討論，文化學(xué)習(xí)等多種方式，成功

的為外單位培養(yǎng)了優(yōu)秀的中醫(yī)人才，他們回到所在醫(yī)院后成功的將李可老學(xué)術(shù)思想及臨證

經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)經(jīng)典理論用之于臨床，療效大幅度提高，在當(dāng)?shù)匦纬闪瞬煌姆错懀?021 年共

收集名中醫(yī)及其傳承弟子相關(guān)醫(yī)案及讀書(shū)心得約 100 余篇，整理并形成了科室的學(xué)術(shù)思想

體系（圓運(yùn)動(dòng)六經(jīng)辨證體系），進(jìn)一步優(yōu)化了運(yùn)用六經(jīng)辨證治療肺部感染的診療方案，成功

申報(bào)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究廳局級(jí)課題 1 項(xiàng)；即將舉辦“廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)典傳

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承創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨第四屆經(jīng)方治療急危重癥及復(fù)雜疑難病高級(jí)研修

班”，以加強(qiáng)業(yè)界內(nèi)中醫(yī)建設(shè)的交流。

（三）網(wǎng)絡(luò)和管理制度建設(shè)

（闡述工作室 2021 年度在名醫(yī)資源共享平臺(tái)、網(wǎng)頁(yè)建設(shè)、管理制度建設(shè)、

長(zhǎng)效機(jī)制構(gòu)建等方面的業(yè)績(jī)）

科室利用醫(yī)院的知識(shí)管理平臺(tái)以及中國(guó)知網(wǎng)平臺(tái)，建立了齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室

數(shù)字圖書(shū)館，建立了齊玉茹名中醫(yī)的典型醫(yī)案、影像資料、學(xué)術(shù)專(zhuān)著等資源網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)。

由工作室成員提供相關(guān)資料，由工作室管理員曾祥琿主治負(fù)責(zé)平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)及管理，資源的更

新和維護(hù)。并逐漸完善日常管理制度、經(jīng)費(fèi)使用制度、學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度、跟師帶教制度等傳承

制度。

（四）經(jīng)費(fèi)使用情況

根據(jù)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目，計(jì)劃配套資金 10 萬(wàn)元，實(shí)際配套資金到位 10 元，依據(jù)醫(yī)院

科研經(jīng)費(fèi)使用相關(guān)規(guī)定，由傳承工作室負(fù)責(zé)人顏芳主任審核監(jiān)督，由成員曾祥琿主治醫(yī)師具

體負(fù)責(zé)資金使用的審核登記，并由醫(yī)院財(cái)務(wù)處統(tǒng)一審核管理，切實(shí)做到加強(qiáng)管理，資金專(zhuān)項(xiàng)

使用。

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二、年度工作計(jì)劃執(zhí)行情況

（一）已完成的年度工作計(jì)劃

6. 健全工作室管理制度，架構(gòu)團(tuán)隊(duì)，制定負(fù)責(zé)人職責(zé)、工作室團(tuán)隊(duì)任務(wù)分工、傳承研

究制度。

7. 收集健全名中醫(yī)藥專(zhuān)家典型醫(yī)案、影像資料庫(kù)（部分完成）。

8. 將名中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)理論推廣應(yīng)用，在科室 3 個(gè)主攻病種中形成診療方

案，并不斷論證。

9. 維護(hù)名中醫(yī)藥專(zhuān)家繼承工作成果及資源網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)（齊玉茹名中醫(yī)工作室數(shù)字圖

書(shū)館）。

10. 接受了 30 名外單位進(jìn)修人員，形成培養(yǎng)中醫(yī)藥傳承型人才的流動(dòng)站。

（二）未完成的年度工作計(jì)劃及原因分析

1.開(kāi)辦國(guó)家級(jí)以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目；（原因分析：申報(bào)成功，因疫情影響而延期）

2.重點(diǎn)培養(yǎng)傳承團(tuán)隊(duì)中 2 名副高以上中醫(yī)藥人員和 1 名中級(jí)職稱(chēng)中醫(yī)藥人員（培養(yǎng)中）；

（三）下一年度工作計(jì)劃

（對(duì)照實(shí)施方案及工作室分級(jí)管理要求，制定 2022 年度工作計(jì)劃）

1、進(jìn)一步凝煉齊玉茹名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，升華體系，形成名醫(yī)醫(yī)案與影像資料庫(kù)；

2、進(jìn)一步優(yōu)化科室主攻病種的診療方案，將齊玉茹名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)理論推廣應(yīng)用于

中醫(yī)藥理論研究及教學(xué)教材；

3、進(jìn)一步完善齊玉茹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室的工作成果及資源網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)；