第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

4.申辦人可在簽約的銀行賬戶中備足款項(xiàng)，由稅務(wù)部門進(jìn)行扣費(fèi)；或通過(guò)稅務(wù)部門提供的粵稅通、

粵省事小程序、銀行網(wǎng)點(diǎn)、自助終端機(jī)、辦稅服務(wù)廳等渠道完成繳費(fèi)。

七、辦理時(shí)限

即時(shí)辦結(jié)。

八、收費(fèi)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)。

九、咨詢方式

所在地醫(yī)保部門、稅務(wù)部門公布的咨詢方式，或可咨詢醫(yī)保服務(wù)熱線12345、納稅服務(wù)咨詢熱線

12366。

十、監(jiān)督投訴渠道

所在地醫(yī)保部門、稅務(wù)部門公布的監(jiān)督投訴渠道。

十一、備注

1.由于各市政策不同，相關(guān)規(guī)定可能存在略微差異。

2.就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生，由高等教育機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療

保險(xiǎn)。除大學(xué)生以外的其他在粵就讀港澳臺(tái)學(xué)生，各市可根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定及實(shí)際情況制定辦事指南。

141

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

河北-石家莊

關(guān)于調(diào)整2021年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)的通知

142

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

143

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

關(guān)于明確全口徑城鎮(zhèn)單位

就業(yè)人員平均工資及繳費(fèi)基數(shù)相關(guān)事項(xiàng)的通知

根據(jù)河北省醫(yī)療保障局等四部門《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)基數(shù)的通知》（冀

醫(yī)保字〔2019〕40號(hào)）、保定市醫(yī)療保障局等四部門《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)基

數(shù)的通知》（保醫(yī)保字〔2019〕56號(hào)）等文件規(guī)定，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)事項(xiàng)通

知如下：一、根據(jù)保定市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，2020年保定市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資為

63403元，月平均工資5283元。低于全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，以3170元為月繳費(fèi)基數(shù)，

高于全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，以實(shí)際應(yīng)發(fā)工資為繳費(fèi)基數(shù)。相關(guān)繳費(fèi)基數(shù)自2021年7

月1日起執(zhí)行。二、靈活就業(yè)人員每年7月執(zhí)行新的繳費(fèi)基數(shù)，2021年7月-2021年12月，以3170元為月

繳費(fèi)基數(shù)。三、遇有政策調(diào)整時(shí)，按新的文件執(zhí)行。

144

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

山西-太原

關(guān)于調(diào)整職工大病保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

145

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

146

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

147

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

遼寧-沈陽(yáng)

關(guān)于申報(bào)2021-2022年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資的補(bǔ)充通知

各參保單位：

根據(jù)市統(tǒng)計(jì)局及市場(chǎng)監(jiān)督管理局提供的相關(guān)數(shù)據(jù)，我市2020年全口徑月平均工資調(diào)整為6138元。

參保單位可于2021年8月1日至15日進(jìn)行補(bǔ)充申報(bào)。

特別提示：

1.請(qǐng)各參保單位按照職工實(shí)際應(yīng)發(fā)工資申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資，確保申報(bào)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性

和有效性。

2.不需要進(jìn)行補(bǔ)充申報(bào)的單位請(qǐng)忽略此條通知。

沈陽(yáng)市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心

2021年7月30日

148

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

遼寧-鐵嶺

關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的通知

149

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

150

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

江蘇省

關(guān)于明確全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)口徑的通知

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：

經(jīng)研究，現(xiàn)對(duì)全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)口徑通知如下：

在全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2021年7月1日至2022年6月30日新的繳費(fèi)基數(shù)上下限尚未正式下發(fā)前，

自2021年7月起，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)工資上下限暫參照企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)工資上

下限執(zhí)行，即繳費(fèi)工資上限按20586元執(zhí)行，繳費(fèi)工資下限暫按3800元執(zhí)行，具體請(qǐng)各級(jí)醫(yī)保部門與

人社部門做好數(shù)據(jù)交換銜接，減少用人單位跑動(dòng)，方便群眾辦事。

江蘇省醫(yī)療保障局辦公室

2021年7月12日

151

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

江蘇-無(wú)錫

無(wú)錫市納入省內(nèi)異地就醫(yī)直接劃卡定點(diǎn)零售藥店名單

異地藥店無(wú)法直接劃卡結(jié)算一直是群眾廣泛關(guān)注的“操心事、煩心事”，結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育“我

為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)工作，江蘇省醫(yī)療保障局在全省開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店異地聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥直接結(jié)算工

作。

無(wú)錫醫(yī)保積極響應(yīng)推進(jìn)省內(nèi)定點(diǎn)零售藥店異地聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥直接結(jié)算工作，回應(yīng)異地就醫(yī)人員更便捷

購(gòu)藥的訴求，經(jīng)過(guò)藥店評(píng)估擇優(yōu)、平臺(tái)對(duì)接、信息測(cè)試，在原異地就醫(yī)門診、住院聯(lián)網(wǎng)劃卡直接結(jié)算

的基礎(chǔ)上，于2021年6月底前在省內(nèi)正式上線省內(nèi)定點(diǎn)藥店異地聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥直接結(jié)算，成為江蘇省內(nèi)首

批實(shí)現(xiàn)省內(nèi)定點(diǎn)藥店異地聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥直接結(jié)算的城市。

目前，無(wú)錫參保人辦理省內(nèi)長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案后，可在已備案就醫(yī)地的異地聯(lián)網(wǎng)藥店直接劃卡結(jié)

算；省內(nèi)其他開(kāi)通藥店聯(lián)網(wǎng)劃卡直接結(jié)算城市參保人員，也可按參保地政策在無(wú)錫開(kāi)通省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的定

點(diǎn)藥店直接劃卡結(jié)算。截止2021年9月6日，無(wú)錫市（包括江陰、宜興）共有464家定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通

省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，其中無(wú)錫本級(jí)179家，宜興101家，江陰184家，開(kāi)通數(shù)量仍在進(jìn)一步增加中。如

果遇到暫時(shí)無(wú)法劃卡結(jié)算的情況，也不需要著急，無(wú)錫醫(yī)保建立了異地就醫(yī)藥店協(xié)調(diào)群，暢通醫(yī)保與

聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)藥店的對(duì)接協(xié)作渠道，為異地人員藥店劃卡保駕護(hù)航。

江蘇省省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢方法如下：

參保人可以在江蘇省醫(yī)療保障局官網(wǎng)（http://ybj.jiangsu.gov.cn/）首頁(yè)>>服務(wù)大廳>>醫(yī)保查

詢>>異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢>>江蘇省省內(nèi)長(zhǎng)期異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢。

例如：輸入所屬市:無(wú)錫市,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類型：零售藥店,即可顯示醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱。 關(guān)于層轉(zhuǎn)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好

支持三孩政策生育保險(xiǎn)工作的通知》的通知

各市（縣）醫(yī)療保障局：

將江蘇省醫(yī)療保障局辦公室《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好支持三孩政策生育保險(xiǎn)工作的

通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，各地要結(jié)合基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)要求，

妥善落實(shí)參保人員的各項(xiàng)生育待遇。

附件：蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于支持做好三孩政策生育保險(xiǎn)工作

的通知。

152

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

153

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

154

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

155

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

無(wú)錫市醫(yī)療保障局

2021年8月4日

156

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

關(guān)于調(diào)整2021年度生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知

錫醫(yī)保服務(wù)〔2021〕18號(hào)

江陰、宜興市醫(yī)療保障局，各有關(guān)單位：

根據(jù)《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（省政府令〔2014〕94號(hào)）及《市政府印發(fā)關(guān)于貫徹江蘇省職

工生育保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)施意見(jiàn)的通知》（錫政發(fā)〔2014〕193號(hào)）規(guī)定，自2021年7月1日起，生育保險(xiǎn)一

次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為2315元。

無(wú)錫市醫(yī)療保障局

2021年7月27日

江蘇-蘇州

零手續(xù)，上海就醫(yī)直接刷卡！

為繼續(xù)深入實(shí)踐“我為群眾辦實(shí)事”，進(jìn)一步便捷參保群眾，蘇州醫(yī)保持續(xù)發(fā)力，自2021年10

月起，自行至上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診的蘇州市區(qū)參保人員無(wú)需備案，無(wú)需墊付巨額醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需返

回參保地零星報(bào)銷，即可刷卡（碼）直接結(jié)算享受待遇。

待遇標(biāo)準(zhǔn)

自行至上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按原規(guī)定結(jié)付比

例的80%結(jié)算。結(jié)算規(guī)則按照“就醫(yī)地目錄，參保地政策”結(jié)算。

上海作為蘇州百姓自主轉(zhuǎn)診的首選地這一舉措的落地大大減輕了參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)真正實(shí)現(xiàn)

免 備 案 上 海 就 醫(yī) 直 接 刷 零 手 續(xù) 醫(yī) 保 持 卡 （ 碼 ） 無(wú) 憂 行

溫馨提示

1.符合國(guó)家異地就醫(yī)管理規(guī)定的四類人員，請(qǐng)按規(guī)定辦理備案手續(xù)，辦 理 備 案 手 續(xù) 后 結(jié) 付

比 例 不 下 降 。

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長(zhǎng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

157

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：指因患有限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)具有

轉(zhuǎn)診資質(zhì)的市、縣級(jí)以上醫(yī)院診斷需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的人員。

2.確診惡性腫瘤、尿毒癥和器官移植等符合申辦門診慢特病待遇的參保人員，為避免待遇受到影

響，在確診后應(yīng)盡快聯(lián)系參保地醫(yī)（社）保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

3.參保人員在異地發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付規(guī)定的產(chǎn)前檢查和生育等醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)先行墊付，切勿

使用社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，以免影響生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

4.異地就醫(yī)直接結(jié)算請(qǐng)使用江蘇省社會(huì)保障卡（第三代保障卡）或者醫(yī)保電子憑證。 每年79元獲最高400萬(wàn)保障！蘇州人的補(bǔ)充醫(yī)保再升級(jí)！

蘇惠保蘇州人自己的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障再升級(jí),昨天（10月13日）“蘇惠保2022”正式上線不限

年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況每人每年只需79元就可以獲得最高400萬(wàn)保障

“蘇惠保2022”是在蘇州市政府支持下，由蘇州市醫(yī)保局、財(cái)政局、國(guó)資委、人社局、民政局、

衛(wèi)健委、金融監(jiān)管局、銀保監(jiān)分局、醫(yī)保中心、社保中心共同指導(dǎo)，東吳人壽保險(xiǎn)股份有限公司主承

保，中國(guó)人壽蘇州市分公司、太平洋產(chǎn)險(xiǎn)蘇州分公司、太平洋壽險(xiǎn)蘇州分公司、平安產(chǎn)險(xiǎn)蘇州分公司、

太平財(cái)險(xiǎn)蘇州分公司、建信人壽蘇州分公司聯(lián)合承保，蘇州市民卡共同承辦的蘇州城市定制化商業(yè)補(bǔ)

充醫(yī)療保險(xiǎn)。

01四大保障責(zé)任護(hù)航全方位保護(hù)您和家人的健康

1、升級(jí)！門診和住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

劃重點(diǎn)：門診和住院醫(yī)療費(fèi)用保額100萬(wàn)，理賠報(bào)銷比例從去年70%提高至90%。

2、新增！重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金

劃重點(diǎn)：住院有補(bǔ)貼，保底1000元，限額6000元。

3、擴(kuò)容！特定高額自費(fèi)藥械保險(xiǎn)金

劃重點(diǎn)：高額自費(fèi)藥械范圍擴(kuò)展到30種，無(wú)免賠額用到就賠，最高給付100萬(wàn)保額。

4、重磅！100萬(wàn)質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金，100萬(wàn)CAR-T療法藥品保險(xiǎn)金劃重點(diǎn)：129萬(wàn)一針的抗

癌自費(fèi)藥，現(xiàn)在只要38.7萬(wàn)。

100萬(wàn)0免賠額CAR—T療法藥品保險(xiǎn)金：天價(jià)CAR-T治療，一樣走進(jìn)尋常百姓家中?！疤K惠保2022”

特別準(zhǔn)備了兩款CAR-T療法藥品：120萬(wàn)的CAR-T，現(xiàn)在只要36萬(wàn)，129萬(wàn)的CAR-T，為您報(bào)銷90.3萬(wàn)。

158

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

100萬(wàn)0免賠額質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金：上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子

重離子中心接受質(zhì)子、重離子治療的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療費(fèi)用（不

包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其它費(fèi)用）0免賠，最高支付100萬(wàn)。

02六大亮點(diǎn)涵蓋您關(guān)心的每一面

1、續(xù)保待遇更優(yōu)享

連續(xù)參保蘇惠保的被保險(xiǎn)人，若首次參保未患有既往重癥，則連續(xù)參保后，均可按照普通參保人

員享受保障。

2、醫(yī)療保障更全面

門診住院通賠，自負(fù)、合規(guī)自費(fèi)全面涵蓋。

3、罹患重癥也可保

患有既往重癥的新參保人員，可以按30%比例賠付。

4、高額藥械用無(wú)憂

涵蓋30種高額純自費(fèi)特藥，0免賠額。

5、慢病用藥享7折

提供高血壓、糖尿病、高血脂等50款慢病藥品購(gòu)藥7折優(yōu)惠，并免費(fèi)送藥上門。

6、醫(yī)保個(gè)賬放心買

符合政策條件的，可用醫(yī)保個(gè)賬往年余額預(yù)約購(gòu)買。

159

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

江蘇-揚(yáng)州

關(guān)于階段性降低職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率的通知

160

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

161

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

浙江省

杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知

杭政〔2020〕56號(hào)

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

現(xiàn)將《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

杭州市人民政府

2020年12月31日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

杭州市基本醫(yī)療保障辦法

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步健全和完善我市基本醫(yī)療保障制度，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《浙江省社會(huì)救助條例》及國(guó)家、省有關(guān)深化醫(yī)療保障制度改革的意

見(jiàn)和要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保障制度堅(jiān)持覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、公平適度、多層次可持續(xù)，公

平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第三條 建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、

商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。具體包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)

保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度等。

第四條 本辦法適用于杭州市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）及其監(jiān)管機(jī)構(gòu)等。

第五條 杭州市區(qū)[含上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開(kāi)發(fā)區(qū)（濱江）、蕭

山區(qū)、余杭區(qū)、富陽(yáng)區(qū)、臨安區(qū)、杭州錢塘新區(qū)和杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)]、桐廬縣、淳安縣和建德市

分別作為獨(dú)立的醫(yī)療保障管理轄區(qū)（以下簡(jiǎn)稱轄區(qū)）。

162

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

第六條 各級(jí)人民政府應(yīng)將醫(yī)療保障事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障法律、

法規(guī)、規(guī)章和政策，對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)給予組織和經(jīng)費(fèi)保障。

第七條 市醫(yī)療保障行政部門主管全市基本醫(yī)療保障工作。區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)

本地的基本醫(yī)療保障工作，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。

發(fā)改、經(jīng)信、人力社保、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、民政、財(cái)政、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、教育、審計(jì)、公

安、工會(huì)、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)、數(shù)據(jù)資源管理、統(tǒng)計(jì)、婦聯(lián)等部門和單位在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)

有關(guān)醫(yī)療保障服務(wù)和監(jiān)督管理工作。

第八條 按照“政策、管理、服務(wù)、信息、監(jiān)督”統(tǒng)一的原則，逐步做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各轄區(qū)分級(jí)征收、獨(dú)立核算，結(jié)合管理體制調(diào)整，逐步實(shí)現(xiàn)全市基本醫(yī)療保

險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

第九條 各轄區(qū)可根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療保障實(shí)際，按照縣域醫(yī)共體建設(shè)和分級(jí)診療等要

求制定本轄區(qū)就醫(yī)管理規(guī)定。

第十條 建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、工會(huì)及專家等方面代表參加的醫(yī)療保障社

會(huì)監(jiān)督組織，分析、掌握醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療保障工作提出咨詢意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)

督。

第二章 職工醫(yī)保

第十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員應(yīng)在所屬轄區(qū)內(nèi)參加職工醫(yī)保：

（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)、個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單

位）的職工（含雇主及雇工，下同）；

（二）根據(jù)相關(guān)規(guī)定可以一次性協(xié)議繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱協(xié)繳人員）；

（三）按本辦法規(guī)定享受職工醫(yī)保退休待遇的人員(以下簡(jiǎn)稱退休人員)；

（四）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他人員。

第十二條 勞動(dòng)年齡段內(nèi)，未在用人單位就業(yè)的以下城鄉(xiāng)居民，可以靈活就業(yè)人員身份參加本市

職工醫(yī)保：

（一）本市戶籍的人員，可參加戶籍所屬轄區(qū)的職工醫(yī)保。

（二）非本市戶籍、與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系，且本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限已累計(jì)滿10

年的人員，可按規(guī)定參加所屬轄區(qū)的職工醫(yī)保。

（三）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他人員。

第十三條 職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和個(gè)人按以下規(guī)定繳納：

（一）用人單位以當(dāng)月職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)基數(shù)），按月繳納職工醫(yī)

163

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)，繳費(fèi)比例為9.9%（其中生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為0.4%）。

計(jì)算單位繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，職工個(gè)人當(dāng)月工資高于上年度浙江省全社會(huì)單位就業(yè)人員月平均工資（以

下簡(jiǎn)稱省平工資）300%的，按上年度省平工資的300%確定；低于60%的，按上年度省平工資的60%確定。

（二）在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)，由用人單

位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按上年度省平工資的300%

核定繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，按上年度省平工資的60%核定繳費(fèi)基數(shù)。

（三）在職職工中退役的六級(jí)及以上殘疾軍人，個(gè)人不需繳納職工醫(yī)保費(fèi)，單位應(yīng)繳納的職工醫(yī)

保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

（四）因工致殘退出生產(chǎn)工作崗位的工傷職工，且未與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的，用人單

位應(yīng)以其傷殘津貼核發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，至其按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金為止；工傷

職工以本人傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)，由用人單位按月代扣代繳。

（五）靈活就業(yè)人員以上年度省平工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按9.5%的比例按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

持有效期內(nèi)本市民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活

保障邊緣家庭證》《殘疾人基本生活保障證》或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的人員（以

下統(tǒng)稱持證人員），自在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)證件登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)

由政府補(bǔ)貼。其中，持有《最低生活保障邊緣家庭證》的人員，個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由政府補(bǔ)貼

一半，其他持證人員由政府全額補(bǔ)貼。

（六）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，由失業(yè)保

險(xiǎn)基金支付。

（七）協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續(xù)時(shí)一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

政府根據(jù)未就業(yè)協(xié)繳人員的數(shù)量，按上年度省平工資2%的人均標(biāo)準(zhǔn)對(duì)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)貼。

第十四條 用人單位和個(gè)人應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理參保登記、變更、注銷及繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)等手續(xù)，并

按時(shí)、足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第十五條 符合參保條件的人員，應(yīng)在符合條件后的3個(gè)月內(nèi)辦理參保登記和申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)，并在

辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后的次月起享受職工醫(yī)保待遇。其中，在職職工由用人單位及時(shí)為其辦理相關(guān)手續(xù)，

并按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

參保人員應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至享受職工醫(yī)保退休待遇為止。參保人員當(dāng)月未繳費(fèi)的，次月起

暫停享受職工醫(yī)保待遇。除另有規(guī)定外，退休人員因個(gè)人原因被暫停醫(yī)保待遇的，暫停醫(yī)保待遇期間

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金不予支付。

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員自辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。已參保的持證人

員，自在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)證件登記手續(xù)的當(dāng)日起享受有關(guān)醫(yī)保待遇。

第十六條 符合參保條件的人員，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)或連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月及以上

164

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

的，視為中斷參保。中斷參保的按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）中斷參保后辦理參保手續(xù)的，應(yīng)連續(xù)正常繳費(fèi)滿6個(gè)月后，方可享受職工醫(yī)保待遇（以下

簡(jiǎn)稱等待期）。在中斷參保期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

（二）因用人單位未及時(shí)為職工辦理參保登記手續(xù)，造成職工中斷參保的，職工在中斷參保期間

及等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

用人單位為職工辦理參保登記手續(xù)后，未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)導(dǎo)致全體職工中斷繳費(fèi)的，由用

人單位按規(guī)定補(bǔ)繳；用人單位足額補(bǔ)繳所欠職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，恢復(fù)其單位職工的醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳

時(shí)段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十七條 參保人員應(yīng)保未保期間的職工醫(yī)保費(fèi)，可申請(qǐng)按應(yīng)保未保期間不同身份對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)標(biāo)

準(zhǔn)補(bǔ)繳，具體按以下規(guī)定辦理：

（一）以單位職工身份補(bǔ)繳的，本年度補(bǔ)繳時(shí)段的繳費(fèi)基數(shù)按辦理補(bǔ)繳時(shí)本人當(dāng)前繳費(fèi)基數(shù)確定，

以前年度補(bǔ)繳時(shí)段的繳費(fèi)基數(shù)按辦理補(bǔ)繳時(shí)上年度省平工資確定，繳費(fèi)比例為單位9.9%、個(gè)人2%，補(bǔ)

繳起始時(shí)間不得早于本人所在單位納入職工醫(yī)保參保范圍的時(shí)間。

（二）以靈活就業(yè)人員身份補(bǔ)繳的，按辦理補(bǔ)繳時(shí)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補(bǔ)繳起始時(shí)間

不得早于辦理補(bǔ)繳手續(xù)當(dāng)年。

（三）補(bǔ)繳年限記錄為實(shí)際繳費(fèi)年限。

（四）補(bǔ)繳時(shí)段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

（五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定劃轉(zhuǎn)補(bǔ)繳所對(duì)應(yīng)的相關(guān)基金；按規(guī)定補(bǔ)劃個(gè)人賬戶資金并扣減應(yīng)由

個(gè)人補(bǔ)繳的大病保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條 下列情形可計(jì)算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，但不重復(fù)計(jì)算：

（一）職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。

（二）職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。除按規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限外，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同

繳費(fèi)年限計(jì)算為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。

（三）2002年12月31日前符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定的連續(xù)工齡。

（四）大學(xué)生在杭就讀期間參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（大學(xué)生醫(yī)保）的繳費(fèi)年限。

（五）其他符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定的年限。

第十九條 本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限包括以下三部分，但不重復(fù)計(jì)算：

（一）本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；

（二）在本市各轄區(qū)和浙江省本級(jí)參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限；

（三）在部隊(duì)參加醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限。

第二十條 參保人員在本市連續(xù)參保繳費(fèi)至在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時(shí)，本市

職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年（含），且職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年（含）的，應(yīng)在本人參保所屬

轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保退休資格確認(rèn)手續(xù)后，按規(guī)定享受職工醫(yī)保退休人員待遇。

165

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

未達(dá)到上述繳費(fèi)年限要求，符合法律法規(guī)和政策規(guī)定的下列參保人員，可在本人參保所屬轄區(qū)選

擇按月繳納或一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)至規(guī)定年限，并在辦理醫(yī)保退休資格確認(rèn)手續(xù)后，享受職工醫(yī)保

退休人員待遇：

（一）本市戶籍，在本市連續(xù)參保繳費(fèi)至在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡的人員；

（二）非本市戶籍，但在本市用人單位就業(yè)并連續(xù)參保繳費(fèi)至法定退休年齡，且在本市按月領(lǐng)取

基本養(yǎng)老金的人員；

（三）非本市戶籍，但在本市以靈活就業(yè)人員身份連續(xù)參保繳費(fèi)至法定退休年齡的人員。

選擇按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)的參保人員，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇按同期靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；選擇

一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的參保人員，繳費(fèi)基數(shù)為辦理補(bǔ)繳時(shí)的上年度省平工資，繳費(fèi)費(fèi)率為9.5%，一

次性補(bǔ)繳的醫(yī)保費(fèi)不予劃入個(gè)人賬戶。選擇一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)后，不得再變更為按月繳納職工醫(yī)

保費(fèi)。

持證人員應(yīng)按月繳納至規(guī)定年限，應(yīng)繳納部分由政府按規(guī)定補(bǔ)貼。

第二十一條 非本市戶籍，未在本市用人單位就業(yè)，也不符合本市靈活就業(yè)人員參保條件的，到

達(dá)法定退休年齡后不享受本市職工醫(yī)保退休待遇。

第二十二條 參保人員的個(gè)人賬戶由各轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際建立，并按以下規(guī)定統(tǒng)一

管理：

（一）個(gè)人賬戶在結(jié)算年度末統(tǒng)一進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金按結(jié)轉(zhuǎn)當(dāng)日?qǐng)?zhí)行的銀行活期

存款基準(zhǔn)利率計(jì)息一次，產(chǎn)生的利息劃入其個(gè)人賬戶歷年資金。

（二）年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，根據(jù)人員類別、年齡及繳費(fèi)或劃賬額度等預(yù)設(shè)次年的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金。

（三）年度內(nèi)新參?；蚩缒甓壤m(xù)保人員，其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當(dāng)月預(yù)設(shè)，

實(shí)際劃入資金自繳費(fèi)所屬期當(dāng)月起按月從職工醫(yī)保費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。

（四）個(gè)人賬戶當(dāng)年資金結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為歷年資金。

（五）參保人員因跨年齡段、人員類別變動(dòng)、繳費(fèi)或劃賬額度調(diào)整、補(bǔ)退職工醫(yī)保費(fèi)等原因造成

個(gè)人賬戶當(dāng)年資金預(yù)設(shè)額度與當(dāng)年資金實(shí)際劃入額度不符的，當(dāng)年資金實(shí)際劃入額度高于當(dāng)年資金預(yù)

設(shè)額度的差額部分在年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)劃入其次年的個(gè)人賬戶歷年資金；當(dāng)年資金實(shí)際劃入額度低于當(dāng)年資

金預(yù)設(shè)額度的差額部分在年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)從其次年的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中扣除。

第二十三條 參保人員的個(gè)人賬戶資金分別按照以下規(guī)定劃入：

（一）在職職工個(gè)人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：

1.個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)；

2.分年齡段設(shè)定比例，按月從職工醫(yī)保費(fèi)中劃入的資金。其中市區(qū)參保人員45周歲（含）以下的

按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.5%劃入，45周歲以上至退休前的按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.8%劃入。

（二）靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，分年齡段設(shè)定比例，按月從職工醫(yī)保費(fèi)中劃入。其中市

區(qū)45周歲（含）以下的按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.5%劃入，45周歲以上至退休前的按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.8%

166

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

劃入。

（三）協(xié)繳人員按其辦理協(xié)繳手續(xù)時(shí)一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)的50%，在協(xié)繳期間分月從職工醫(yī)保

費(fèi)中劃入其個(gè)人賬戶歷年資金。如其再就業(yè)并參加職工醫(yī)保的，為其劃入個(gè)人賬戶當(dāng)年資金。

（四）退休人員的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，分年齡段設(shè)定比例，按月從職工醫(yī)保費(fèi)中劃入。其中市區(qū)

參保人員，本人上年度基本養(yǎng)老金低于上年度省平工資的以上年度省平工資為基數(shù)，高于上年度省平

工資的以本人上年度基本養(yǎng)老金為基數(shù)，70周歲（含）以下的劃賬比例為5.8%，70周歲以上的劃賬比

例為6.8%。

其他各轄區(qū)的個(gè)人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家和省明確職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革規(guī)定前，可按原規(guī)定執(zhí)

行。

第二十四條 個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付參保人員發(fā)生的以下費(fèi)用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的藥品費(fèi)；

（三）應(yīng)由個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用。

第二十五條 個(gè)人賬戶歷年資金可用于支付參保人員發(fā)生的以下費(fèi)用：

（一）因疾病診治需要在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自費(fèi)、自理、自付醫(yī)療費(fèi)；

（二）使用除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)；

（三）應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)；

（四）國(guó)家和省規(guī)定的其他項(xiàng)目。

第二十六條 參保人員個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按下述規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承：

（一）參保人員與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，在其他統(tǒng)籌地參保的，可按規(guī)定辦理個(gè)人賬

戶實(shí)際結(jié)余資金的轉(zhuǎn)移；非本市戶籍且未在其他統(tǒng)籌地參保的，可按規(guī)定辦理個(gè)人賬戶清算。

（二）參保人員從其他參保地轉(zhuǎn)移至本市參保后，可按規(guī)定將原參保地的個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金

轉(zhuǎn)移至本市，并全部劃入其個(gè)人賬戶歷年資金。

（三）參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出、出國(guó)（境）定居注銷戶籍、死亡等原因，轉(zhuǎn)移或清算個(gè)人賬戶

的，須先結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，再按規(guī)定劃轉(zhuǎn)或發(fā)還其個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金。其中個(gè)人賬戶當(dāng)年資金

出現(xiàn)透支的，先由個(gè)人賬戶歷年資金沖抵，個(gè)人賬戶歷年資金不足沖抵的，由本人補(bǔ)足。死亡人員個(gè)

人賬戶當(dāng)年資金出現(xiàn)的透支部分，先由其個(gè)人賬戶歷年資金沖抵，個(gè)人賬戶歷年資金不足沖抵的，在

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中核銷。

（四）個(gè)人賬戶結(jié)余資金未辦理轉(zhuǎn)移或清算手續(xù)的，再次參加本市職工醫(yī)保后，可按規(guī)定繼續(xù)使

用。

（五）參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金，由其合法繼承人或受遺贈(zèng)人按規(guī)定至醫(yī)保經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)辦理繼承或遺贈(zèng)手續(xù)。

（六）參保人員的個(gè)人賬戶歷年資金，可根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定共濟(jì)給參加本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本人

167

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

近親屬（限配偶、子女和父母）。本市各轄區(qū)間的賬戶共濟(jì)資金應(yīng)定期予以清算。

第二十七條 有下列情形之一的，停止劃入個(gè)人賬戶資金：

（一）未按規(guī)定繳納或停止繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；

（二）退休人員被停發(fā)基本養(yǎng)老金的；

（三）參保人員因判刑、死亡等原因暫?；蚪K止醫(yī)保待遇的；

（四）醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十八條 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定結(jié)

算：

（一）由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高等級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，具體為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）800元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（含二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

（二）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金參與支付的住院最高醫(yī)療費(fèi)限額（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，以下簡(jiǎn)稱

住院最高限額）為40萬(wàn)元。

（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、住院最高限額以下部分的住院醫(yī)療費(fèi)，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共

同承擔(dān)。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按超額累進(jìn)制結(jié)算，具體比例為：

1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職人員82%，退休人員86%；

在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職人員84%，退休人員88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在

職人員88%，退休人員92%。

2.4萬(wàn)元至40萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職人員88%，退休人員92%；在其他

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職人員90%，退休人員94%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職人員

92%，退休人員96%。

第二十九條 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)

定結(jié)算：

（一）先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)

準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。其中在職人員為1000元，退休人員為300元。

（二）參保人員退休當(dāng)年的門診起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保退休前后實(shí)際月份分別計(jì)算后合并確定。當(dāng)年度

個(gè)人實(shí)際支付的門診起付標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)應(yīng)支付部分的，超過(guò)部分按80%的比例劃入其個(gè)人賬戶歷年資金。

（三）門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金

承擔(dān)的比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職人員76%，退休人員82%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的

醫(yī)療費(fèi)，在職人員80%，退休人員86%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職人員86%，退休人員

92%。

（四）選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，其在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金

承擔(dān)比例在本條第（三）項(xiàng)規(guī)定的基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

168

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

（五）參保人員在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)

療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元。

第三章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

（一）少兒醫(yī)保參保范圍:本市戶籍，未滿18周歲的少年兒童，或雖已滿18周歲但仍在本市中小

學(xué)校就讀的學(xué)生；非本市戶籍，在本市中小學(xué)校就讀，且其父母一方已參加本市職工醫(yī)保的學(xué)生；非

本市戶籍，在本市居住、其父母一方已參加本市職工醫(yī)保且累計(jì)繳費(fèi)滿3年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱

少年兒童）。

（二）大學(xué)生醫(yī)保參保范圍:在杭州市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等院校（包括民辦高等院校）、

科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、全日制研究生和符合相關(guān)規(guī)定的技工院校全日

制在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）。

（三）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍:本市戶籍，18周歲以上，未參加本市或異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的

人員（以下統(tǒng)稱其他城鄉(xiāng)居民）。

除大學(xué)生外，符合上述條件的人員可在所屬轄區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。其中，本市戶籍的應(yīng)在戶籍

所屬轄區(qū)參保，非本市戶籍的應(yīng)在居住地所屬轄區(qū)參保。

本市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)福利院、兒童福利院等公辦福利機(jī)構(gòu)集中收養(yǎng)的人員（以下統(tǒng)稱收養(yǎng)人員），

應(yīng)按以上規(guī)定在所屬轄區(qū)參保。

除國(guó)家、省、市另有規(guī)定外，外籍學(xué)生和外籍學(xué)齡前兒童不納入?yún)⒈７秶?/p>

第三十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）少兒醫(yī)保。每人每年900元，其中個(gè)人繳納300元，政府補(bǔ)貼600元。

（二）大學(xué)生醫(yī)保。每人每年270元，其中個(gè)人繳納90元，同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼180元。

（三）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分以下三檔籌資標(biāo)準(zhǔn)：

1.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔：每人每年2100元，其中個(gè)人繳納700元，政府補(bǔ)貼1400元；

2.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔：每人每年1800元，其中個(gè)人繳納600元，政府補(bǔ)貼1200元；

3.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三檔：每人每年1650元，其中個(gè)人繳納550元，政府補(bǔ)貼1100元。

其中，市區(qū)其他城鄉(xiāng)居民參?？蛇x擇一檔或二檔繳費(fèi)；桐廬縣、淳安縣、建德市其他城鄉(xiāng)居民參

保可在當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)同意的檔次內(nèi)選擇。

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)按年度籌集，由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成，個(gè)人繳費(fèi)額度和

政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家和省規(guī)定。《最低生活保障邊緣家庭證》持有者個(gè)人應(yīng)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

費(fèi)由政府補(bǔ)貼一半；其他持證人員、收養(yǎng)人員和享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)由

政府全額補(bǔ)貼。

169

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

大學(xué)生中的持證人員（含外地戶籍），按前款規(guī)定享受政府補(bǔ)貼，所需資金按照高校隸屬關(guān)系由

同級(jí)財(cái)政安排。

第三十三條 建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的籌資機(jī)制和籌資標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整

機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)原則上按不低于10%的增幅每3年調(diào)整一次，并逐步提高政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)以

及城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)占總籌資的比例。具體由市醫(yī)療保障、財(cái)政和稅務(wù)部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水

平和基金運(yùn)行情況研究并經(jīng)市政府同意后確定。

第三十四條 符合參保條件的人員，應(yīng)在符合參保條件后的3個(gè)月內(nèi)，按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，

并自繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其中，新生兒自

出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，可自出生之日起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，但

不得早于符合參保條件的時(shí)間。

第三十五條 參保人員應(yīng)按規(guī)定辦理下一年度的參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)。參（續(xù)）保期的具體起止

時(shí)間以各轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年公告為準(zhǔn)。參保人員享受繳費(fèi)所屬結(jié)算年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請(qǐng)，可補(bǔ)辦

當(dāng)年度參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)，在繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受當(dāng)年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第三十六條 少兒醫(yī)保、其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員辦理參（續(xù)）保手續(xù)后，可選擇稅務(wù)部門

委托代征的銀行或其他途徑繳納醫(yī)保費(fèi)。

第三十七條 參保人員相關(guān)信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息變更和確認(rèn)手

續(xù)。

第三十八條 大學(xué)生因病或其他原因，按高校學(xué)籍管理規(guī)定辦理休學(xué)手續(xù)的，在休學(xué)期間，由高

校為其統(tǒng)一辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)后，可按規(guī)定繼續(xù)享受大學(xué)生醫(yī)保待遇。

大學(xué)生被高校注銷學(xué)籍的，自高校為其辦理學(xué)籍注銷手續(xù)之日起停止享受大學(xué)生醫(yī)保待遇，其個(gè)

人已繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)不予退回。

第三十九條 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定結(jié)

算：

（一）由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高等級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由統(tǒng)籌基金參與支付的住院最高限額為30萬(wàn)元。

（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、住院最高限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。統(tǒng)籌基

金承擔(dān)比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)80%。

第四十條 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定

結(jié)算：

（一）先由個(gè)人承擔(dān)300元的門診起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)，其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：

170

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

1.少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔參保人員：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，其他醫(yī)療機(jī)

構(gòu)為60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為70%；

2.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔參保人員：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為30%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

構(gòu)為60%；

3.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三檔參保人員：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為30%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

構(gòu)為60%。

（三）選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，其在本人簽約的社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在本條第（二）項(xiàng)規(guī)定的基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

參保的少年兒童和其他城鄉(xiāng)居民在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元。

（四）自愿選擇在醫(yī)保定點(diǎn)的校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的參保大學(xué)生，其門診報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)

參照本條第（三）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 大病保險(xiǎn)

第四十一條 所有參加本市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，應(yīng)同時(shí)參加大病保險(xiǎn)并繳納大病保

險(xiǎn)費(fèi)。大病保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納、醫(yī)保費(fèi)劃轉(zhuǎn)和政府補(bǔ)貼構(gòu)成，用于建立大病保險(xiǎn)基金。

職工醫(yī)保參保人員大病保險(xiǎn)年籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元，其中個(gè)人繳納48元，職工醫(yī)保費(fèi)中劃轉(zhuǎn)52元，

個(gè)人應(yīng)繳納部分從其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中扣繳；選擇一次性補(bǔ)繳的參保人員應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳大病保險(xiǎn)費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員大病保險(xiǎn)年籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元，其中個(gè)人繳納40元，政府每人每年補(bǔ)貼50元，個(gè)

人應(yīng)繳納部分從其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。大學(xué)生醫(yī)保參保人員大病保險(xiǎn)年籌資標(biāo)準(zhǔn)為20元，

從其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。

大病保險(xiǎn)費(fèi)按年度籌集，同一結(jié)算年度內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)不變。醫(yī)療保障和財(cái)政等部門可根據(jù)大病保險(xiǎn)

基金運(yùn)行情況，按規(guī)定程序適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第四十二條 參保人員發(fā)生的下列符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)

用），由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人共同承擔(dān)：

（一）住院最高限額以上，符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)；

（二）住院最高限額以下，由個(gè)人按比例承擔(dān)的住院和規(guī)定病種門診自付部分醫(yī)療費(fèi)（含起付標(biāo)

準(zhǔn)）；

（三）浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用；

（四）享受浙江省罕見(jiàn)病用藥保障待遇后個(gè)人承擔(dān)的罕見(jiàn)病藥品費(fèi)用；

（五）國(guó)家和省規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)。

171

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

第四十三條 罕見(jiàn)病用藥保障實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，所需資金從大病保險(xiǎn)基金中上解至浙江省罕見(jiàn)病用

藥保障基金。參保人員按規(guī)定享受全省統(tǒng)一的罕見(jiàn)病用藥保障待遇。

第四十四條 參保人員大病保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間與其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間一致。在

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用按以下規(guī)定結(jié)算：

（一）由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：持證人員7500元，退休人員1.3萬(wàn)元，其他參保人員

2.5萬(wàn)元。

（二）大病保險(xiǎn)基金最高支付限額為60萬(wàn)元。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分費(fèi)用按超額累進(jìn)制結(jié)算，大病保險(xiǎn)基金承擔(dān)的比例

為：

1.持證人員：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元（含）為80%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）為85%，20萬(wàn)元至40

萬(wàn)元（含）為90%，40萬(wàn)元以上為95%。

2.非持證人員：

職工醫(yī)保參保人員：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元（含）為75%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）為80%，20萬(wàn)元

至40萬(wàn)元（含）為85%，40萬(wàn)元以上為90%；

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元（含）為70%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）為75%，20

萬(wàn)元以上為80%。

第四十五條 根據(jù)本市醫(yī)療保障工作實(shí)際，大病保險(xiǎn)可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理，也可委托

有資質(zhì)的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)承辦。

第五章 醫(yī)療救助

第四十六條 醫(yī)療救助資金由轄區(qū)政府按規(guī)定安排。其中，市級(jí)財(cái)政安排的醫(yī)療救助資金，市區(qū)[限

上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開(kāi)發(fā)區(qū)（濱江）、富陽(yáng)區(qū)、杭州錢塘新區(qū)、杭

州西湖風(fēng)景名勝區(qū)]應(yīng)由財(cái)政承擔(dān)的部分，由市財(cái)政和區(qū)財(cái)政按照醫(yī)療救助資金實(shí)際支出數(shù)各承擔(dān)50%，

各區(qū)當(dāng)年承擔(dān)的部分通過(guò)市區(qū)財(cái)政體制結(jié)算上解市財(cái)政；蕭山區(qū)、余杭區(qū)、臨安區(qū)按現(xiàn)行財(cái)政體制自

行承擔(dān)。

第四十七條 醫(yī)療救助對(duì)象為參加本市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的持證人員以及縣級(jí)以上人民政

府規(guī)定的其他特殊困難人員。

第四十八條 醫(yī)療救助的資金來(lái)源包括：

（一）政府每年安排一定的資金；

（二）通過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)等形式籌集的資金；

（三）利息收入。

172

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

第四十九條 一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，

扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及其他醫(yī)療補(bǔ)助后的個(gè)人承擔(dān)部分，納入醫(yī)療救助范圍，并按以下標(biāo)

準(zhǔn)救助：

（一）《特困人員救助供養(yǎng)證》持有者，其個(gè)人承擔(dān)的普通門診、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)予

以全額救助。

（二）《最低生活保障家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾

人證》持有者，其個(gè)人承擔(dān)的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)救助70%；普通門診醫(yī)療費(fèi)救助50%，最高不

超過(guò)3000元。

（三）《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其個(gè)人承擔(dān)的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)救助60%。

第五十條 醫(yī)療救助方式：

（一）即時(shí)救助。救助對(duì)象在直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合本

辦法救助規(guī)定的，可在醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)直接享受醫(yī)療救助。

（二）事后救助。救助對(duì)象發(fā)生的符合救助標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)，未能享受即時(shí)救助的，在申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)，

由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一并給予醫(yī)療救助。

第五十一條 醫(yī)療救助資金列入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，專款專用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)

責(zé)醫(yī)療救助資金的審核、支付工作。

第五十二條 持證人員信息由民政和殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)提供，并確保數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確通過(guò)信息平臺(tái)共

享給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，持證人員在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)證件登記手續(xù)之日起享受醫(yī)療救助待遇。

第五十三條 建立由市醫(yī)療保障行政部門牽頭，民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康、工會(huì)等部門參與的市醫(yī)

療救助聯(lián)席會(huì)議制度，研究解決全市醫(yī)療救助工作中出現(xiàn)的特殊情況和重大事項(xiàng)，辦公室設(shè)在市醫(yī)療

保障行政部門。各區(qū)、縣（市）可建立相應(yīng)的醫(yī)療救助工作機(jī)制。

對(duì)已給予醫(yī)療救助或其他各類救助后，仍存在嚴(yán)重就醫(yī)困難，或因患嚴(yán)重慢性疾病、重大疾病導(dǎo)

致家庭特別困難，以及遭遇其他突發(fā)性就醫(yī)困難等特殊情況的人員，可由個(gè)人提出申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)審核上報(bào)，經(jīng)醫(yī)療救助聯(lián)席會(huì)議研究同意后再予以一定的救助。

第六章 生育保險(xiǎn)

第五十四條 按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施。杭州市行政區(qū)域內(nèi)的用人

單位職工應(yīng)在參加職工醫(yī)保時(shí)同步參加生育保險(xiǎn)。

第五十五條 生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目包括：

（一）生育津貼；

（二）生育醫(yī)療費(fèi)用；

173

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

（三）計(jì)劃生育手術(shù)津貼；

（四）計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用。

第五十六條 職工享受生育津貼和計(jì)劃生育手術(shù)津貼，須同時(shí)具備下列條件：

（一）符合國(guó)家、省、市規(guī)定條件的生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的；

（二）職工在生育或計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位已按規(guī)定在本市為其辦理參保登記手續(xù)，并連續(xù)

繳費(fèi)（不含補(bǔ)繳）滿12個(gè)月。

第五十七條 女職工符合規(guī)定生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，按職工醫(yī)保規(guī)定結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)

劃生育醫(yī)療費(fèi)。

按照國(guó)家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工未就業(yè)配偶、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，其

符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五十八條 女職工符合規(guī)定的生育津貼或計(jì)劃生育手術(shù)津貼計(jì)發(fā)公式為：應(yīng)計(jì)發(fā)津貼=生育或計(jì)

劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資÷30×應(yīng)計(jì)發(fā)天數(shù)。

用人單位上年度職工月平均工資，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位上年度12月份參保職工的年度月

平均工資總額除以對(duì)應(yīng)人數(shù)確定。當(dāng)年新成立的用人單位上年度職工月平均工資，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按

用人單位參保職工第1個(gè)月工資平均數(shù)計(jì)算。

第五十九條 生育津貼和計(jì)劃生育手術(shù)津貼的應(yīng)計(jì)發(fā)天數(shù)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）生育津貼：

符合《浙江省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定生育的女職工，生育津貼按享受產(chǎn)假128天計(jì)發(fā)（含獎(jiǎng)

勵(lì)假30天）；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。

女職工懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受產(chǎn)假15天；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受產(chǎn)假42天。

（二）計(jì)劃生育手術(shù)津貼：

1.放置宮內(nèi)節(jié)育器按2天計(jì)發(fā)；

2.取宮內(nèi)節(jié)育器按1天計(jì)發(fā)；

3.輸精管結(jié)扎按7天計(jì)發(fā)；

4.單純輸卵管結(jié)扎按21天計(jì)發(fā)；

5.產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管按14天計(jì)發(fā)。

第六十條 生育津貼和計(jì)劃生育手術(shù)津貼由用人單位在職工產(chǎn)后或手術(shù)后的次年年底前，按規(guī)定

向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后撥付給職工所在用人單位，并由用人單位按照《浙江

省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》相關(guān)條款及本辦法規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給職工。

174

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

第七章 就醫(yī)結(jié)算管理

第六十一條 全市統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，省基本醫(yī)療

保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄以及國(guó)家和省其他有關(guān)規(guī)定。

市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定做好目錄維護(hù)管理工作。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求

及時(shí)做好本單位藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及疾病名稱等的維護(hù)更新工作。

第六十二條 參保人員應(yīng)按國(guó)家和省、市規(guī)定申領(lǐng)醫(yī)保就醫(yī)憑證（含電子憑證，下同），并憑有

效就醫(yī)憑證在轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定予以校驗(yàn)，并如實(shí)記載診療和配

售藥情況。

第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情和以下處

方管理原則掌握藥量：急性病不超過(guò)3天用藥量；一般慢性病不超過(guò)15天用藥量；納入我市規(guī)定病種

和慢性病門診管理的疾病，以及其他長(zhǎng)期慢性病和住院患者出院需帶治療藥品不超過(guò)1個(gè)月用藥量。

鼓勵(lì)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。簽約醫(yī)生可根據(jù)參保人員慢病管理需要，在確保安全用藥前

提下，適當(dāng)放寬簽約參保人員慢性病門診配藥時(shí)限，最多可將慢性病一次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)至12

周。

第六十四條 除轄區(qū)另有規(guī)定外，醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人員因病需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)

目的，應(yīng)先由個(gè)人承擔(dān)一定比例費(fèi)用，再納入醫(yī)保開(kāi)支范圍。具體個(gè)人承擔(dān)比例按浙江省醫(yī)療保障行

政部門的規(guī)定執(zhí)行。

（二）參保人員因病確需使用有療程和品種數(shù)量規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)按規(guī)定在就醫(yī)

的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)后，相關(guān)費(fèi)用方可納入醫(yī)保開(kāi)支范圍。

（三）參保人員因病確需在所屬轄區(qū)以外的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，參保人員應(yīng)按所屬轄區(qū)規(guī)

定辦理相關(guān)備案手續(xù)。未經(jīng)備案自行就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先由個(gè)人承擔(dān)一定的比例，再按所屬轄

區(qū)規(guī)定結(jié)算。

（四）參保人員在本市定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用或因急診、搶救，在救護(hù)車上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)

用，符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的，按其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的承擔(dān)比例結(jié)算。

（五）參保人員可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具并在信息系統(tǒng)備案的外配處方到規(guī)定的醫(yī)保定點(diǎn)

零售藥店購(gòu)藥，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)核對(duì)處方備案信息后調(diào)劑藥品并按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用。

（六）參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算采用出院結(jié)算制，醫(yī)保待遇按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)可享受險(xiǎn)種的規(guī)定

執(zhí)行，待遇中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入醫(yī)保開(kāi)支范圍。參保人員連續(xù)住院滿一年（365天）的，應(yīng)

結(jié)算一次。

參保人員住院期間，普通門診費(fèi)用不得報(bào)銷，因疾病原因確需當(dāng)?shù)仄渌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，

須經(jīng)所在住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，方可至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，

175

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

先由個(gè)人承擔(dān)10%，再納入原住院的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定結(jié)算。

（七）參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)

療費(fèi)不列入醫(yī)保開(kāi)支范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院通知單后停止

記賬，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入醫(yī)保開(kāi)支范圍。

（八）持證人員可在相關(guān)惠民醫(yī)院就診，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)減免待遇。

（九）參保人員因非本人原因未能在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)

相關(guān)政策的，可至原費(fèi)用結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)重新結(jié)算手續(xù)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按有

關(guān)規(guī)定予以支持配合。

（十）參保人員有異常就診情況的，在調(diào)查處理期間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可限定其就醫(yī)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)

藥機(jī)構(gòu)范圍及數(shù)量，或改變其醫(yī)保結(jié)算方式。

第六十五條 在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的應(yīng)由參

保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц?/p>

的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

在非直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)，或因急診、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障等原

因未能在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)，由參保人員全額支付后，在下一結(jié)算年度年

底前至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

參保人員因急癥在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療的，治療結(jié)束后，憑急診證明至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。非急癥治療需要，在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金不予支

付。

第六十六條 患慢性疾病的參保人員在出國(guó)（境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理

備案手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按其出國(guó)（境）期限確定配藥量，但最多不超過(guò)6個(gè)月。出國(guó)（境）期間，

暫停該參保人員的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。

出國(guó)（境）人員在備案期間提前回杭的，應(yīng)及時(shí)辦理出國(guó)（境）備案的撤銷手續(xù)。出國(guó)（境）人

員回國(guó)后，未辦理出國(guó)（境）備案撤銷手續(xù)前發(fā)生的臨時(shí)性疾病費(fèi)用，由個(gè)人全額墊付后至轄區(qū)醫(yī)保

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的費(fèi)用由個(gè)人先自理10%后按規(guī)定結(jié)算。

第六十七條 建立長(zhǎng)住外地備案制度。長(zhǎng)住外地參保人員就醫(yī)結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）長(zhǎng)住外地3個(gè)月以上的參保人員，應(yīng)按規(guī)定辦理長(zhǎng)住外地備案手續(xù)。其中，非本市戶籍的

靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶的雇主及其雇工、少年兒童不予辦理長(zhǎng)住外地備案手續(xù)。

（二）參保人員辦理長(zhǎng)住外地備案手續(xù)后，在長(zhǎng)住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可通過(guò)省內(nèi)及

跨省異地就醫(yī)平臺(tái)直接結(jié)算，確實(shí)無(wú)法直接結(jié)算的，由個(gè)人全額支付后，至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定

結(jié)算。

（三）已辦理長(zhǎng)住外地備案手續(xù)的參保人員，須在備案生效的3個(gè)月后，方可撤銷備案手續(xù)。參

保人員辦理的長(zhǎng)住外地備案手續(xù)生效后，參保人員臨時(shí)回轄區(qū)，因病需要普通門診或購(gòu)藥的，應(yīng)辦理

176

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

臨時(shí)回轄區(qū)就醫(yī)購(gòu)藥手續(xù)，未及時(shí)辦理手續(xù)的，發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的臨時(shí)性疾病費(fèi)用，按照本

辦法第六十九條長(zhǎng)住外地參保人員臨時(shí)離開(kāi)長(zhǎng)住地醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十八條 參保人員因患疑難疾病，經(jīng)本市三級(jí)及相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查后無(wú)法確診，或確診

后無(wú)治療條件的，可由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)外診治建議，按規(guī)定辦理備案后，在省外相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定結(jié)算。其中，長(zhǎng)住外地參保人員應(yīng)由當(dāng)?shù)厝?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，方可轉(zhuǎn)

至長(zhǎng)住地所在省或直轄市以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定結(jié)算。

參保人員在備案地的跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算的，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定結(jié)算，未能刷卡結(jié)

算的，由個(gè)人全額墊付后至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。在備案地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)

保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%后，再按規(guī)定結(jié)算。

第六十九條 除轄區(qū)另有規(guī)定外，參保人員臨時(shí)外出期間的就醫(yī)結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，原則上應(yīng)憑本人就醫(yī)憑證在

省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用；未能直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人全額墊付后至轄

區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的費(fèi)用由個(gè)人先自理10%后按規(guī)定結(jié)算。

長(zhǎng)住外地參保人員臨時(shí)離開(kāi)長(zhǎng)住地，在長(zhǎng)住地所在省其他地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，

由個(gè)人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的費(fèi)用由個(gè)人先自理10%后按規(guī)定結(jié)

算。

（二）參保人員臨時(shí)外出期間，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人全額墊付后至醫(yī)

保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的費(fèi)用由個(gè)人先自理20%后按規(guī)定結(jié)算。

長(zhǎng)住外地參保人員臨時(shí)離開(kāi)長(zhǎng)住地去其他省、直轄市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人全

額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的費(fèi)用由個(gè)人先自理20%后按規(guī)定結(jié)算。

（三）大學(xué)生在寒暑假、因病休學(xué)或符合高校管理規(guī)定的實(shí)習(xí)期間，可在相關(guān)居住地、實(shí)習(xí)地的

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可憑本人就醫(yī)憑證在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，或由個(gè)人全額

墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第七十條 規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨(dú)

癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核。慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后

的抗排異治療納入規(guī)定病種的管理范圍。規(guī)定病種范圍可由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，

經(jīng)市政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)規(guī)定病種的監(jiān)督管理，具體辦法另行制定。

規(guī)定病種參保人員就醫(yī)結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）艾滋病、耐多藥肺結(jié)核患者由各轄區(qū)衛(wèi)生健康部門集中受理，統(tǒng)一至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦

理備案手續(xù)，并實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。

（二）患有其他規(guī)定病種疾病的參保人員，可持本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)材料按

規(guī)定辦理備案手續(xù)。其中，患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨(dú)癥等疾病的，須持有相應(yīng)?？?/p>

醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相應(yīng)?？瞥鼍叩挠嘘P(guān)醫(yī)療證明。

177

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

（三）建立規(guī)定病種門診醫(yī)療保障機(jī)制。參保人員在辦理規(guī)定病種備案手續(xù)后，方可享受相關(guān)待

遇。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)

準(zhǔn)。

第七十一條 除國(guó)家、省、市醫(yī)療保障政策另有規(guī)定外，參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不

納入醫(yī)保基金支付范圍：

（一）在國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍和大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄以

外的；

（二）在境外就醫(yī)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（四）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（六）其他違反基本醫(yī)療保障政策規(guī)定的。

依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，但第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由醫(yī)保基金先行支付。

先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

第七十二條 參保人員同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的，應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定先行結(jié)算。

如按商業(yè)保險(xiǎn)先行賠付的，已賠付的醫(yī)療費(fèi)部分，在醫(yī)保結(jié)算時(shí)予以扣除。

第八章 公共管理服務(wù)

第七十三條 符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換

不同的險(xiǎn)種，轉(zhuǎn)換前已繳納的醫(yī)保費(fèi)不予清算。

險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換是指參保人員因個(gè)人原因變更職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保險(xiǎn)種，具體按以下規(guī)定辦理：

（一）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保期內(nèi)的人員，轉(zhuǎn)為以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)

保正常繳費(fèi)的6個(gè)月內(nèi)繼續(xù)享受其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。

（二）以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，轉(zhuǎn)為參加其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，參保當(dāng)月繼續(xù)享受

職工醫(yī)保待遇，次月起享受其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。3個(gè)月內(nèi)要求再次轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，可補(bǔ)繳

此期間的職工醫(yī)保費(fèi)，并從辦理補(bǔ)繳的次月起享受職工醫(yī)保待遇。

（三）參保人員在原險(xiǎn)種停保3個(gè)月（含）后發(fā)生險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換的，視為中斷參保，應(yīng)在新險(xiǎn)種正常

參保繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受新險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)的醫(yī)保待遇。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇自然終止后，連續(xù)參加職工醫(yī)保的，參保當(dāng)月仍享受原參保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待

遇，次月起享受職工醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇自然終止后，仍繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，參保當(dāng)

月起享受新參保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

178

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

第七十四條 轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的參保人員，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)應(yīng)承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度，按照其所享受

醫(yī)保待遇對(duì)應(yīng)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)確定。已承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度超過(guò)轉(zhuǎn)換后險(xiǎn)種標(biāo)準(zhǔn)的，不予清算。

第七十五條 轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)，統(tǒng)籌基金列支渠道按享受待遇

時(shí)所對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種的規(guī)定執(zhí)行。

第七十六條 參保人員跨統(tǒng)籌地流動(dòng)就業(yè)的，可按以下規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)：

（一）符合下列條件之一的人員可在本市參加職工醫(yī)保時(shí)，向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)

入申請(qǐng)，按規(guī)定將原參保地的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限轉(zhuǎn)移至相應(yīng)轄區(qū)：

1.本市戶籍人員；

2.非本市戶籍人員，男性不滿50周歲，女性不滿40周歲；

3.非本市戶籍人員，在本市參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年；

4.經(jīng)縣級(jí)以上組織部門批準(zhǔn)正常調(diào)動(dòng)的人員；

5.其他符合國(guó)家、省、市規(guī)定的人員。

（二）原參保地職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可按規(guī)定累計(jì)計(jì)算至辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的當(dāng)月，但與本市職工

醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。

（三）參保人員跨統(tǒng)籌地流動(dòng)至本市以外就業(yè)的，應(yīng)中止本市醫(yī)保參保，按規(guī)定辦理職工醫(yī)保繳

費(fèi)年限轉(zhuǎn)移手續(xù)。其中，參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移前欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的，補(bǔ)繳后方可辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（四）已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員，醫(yī)保關(guān)系不予轉(zhuǎn)移。

第七十七條 符合轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定的外地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)至本市參加職工醫(yī)保的，須連續(xù)

繳費(fèi)滿６個(gè)月后，方可享受職工醫(yī)保待遇，等待期間享受轄區(qū)內(nèi)最高檔其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第七十八條 未辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，或已辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，但在本市參保前12個(gè)月未

在其他統(tǒng)籌地連續(xù)正常參加職工醫(yī)保的參保人員，須在本市連續(xù)繳費(fèi)滿６個(gè)月后，方可享受職工醫(yī)保

待遇。

第七十九條 未在本市用人單位就業(yè)，也不符合靈活就業(yè)人員參保條件的非本市戶籍人員，應(yīng)及

時(shí)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)。

第八十條 醫(yī)保關(guān)系從市外轉(zhuǎn)入的，其在原參保地已支付的門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)不予累

計(jì)計(jì)算。

在做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌之前，市域范圍內(nèi)轉(zhuǎn)換轄區(qū)參保的，其在原參保轄區(qū)已支付的門診、住院起

付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)不予累計(jì)計(jì)算。

第八十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全相應(yīng)的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，按時(shí)足額支付

醫(yī)療保障待遇。

第八十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)工作需要，在轄區(qū)內(nèi)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，并按照“最多

跑一次”改革和政府?dāng)?shù)字化轉(zhuǎn)型工作要求，為用人單位和參保人員提供高效、便捷的醫(yī)療保障公共管

理服務(wù)；按照醫(yī)療保障業(yè)務(wù)檔案管理相關(guān)規(guī)定，為用人單位和參保人員建立醫(yī)療保障檔案，完整、準(zhǔn)

179

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

確地記錄參保人員的個(gè)人信息、繳費(fèi)情況以及待遇享受情況等醫(yī)療保障數(shù)據(jù)，妥善保管登記、申報(bào)的

原始憑證和支付結(jié)算的會(huì)計(jì)憑證。

第八十三條 用人單位和參保人員可通過(guò)醫(yī)療保障部門提供的信息平臺(tái)辦理醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)，

查詢、核對(duì)其參保和醫(yī)療保障待遇享受記錄，或要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障政策咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第八十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查等需要，要求有關(guān)單位和個(gè)人提供有關(guān)醫(yī)療

保險(xiǎn)信息的，相關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)依法為用人單位和個(gè)人的信息保密，涉及的用人單位商業(yè)秘密、

個(gè)人權(quán)益及舉報(bào)人和投訴人的信息，不得違法向他人泄露。

第八十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況以及醫(yī)?；鸬氖杖?、支出

和結(jié)余情況。

第九章 醫(yī)藥服務(wù)管理

第八十六條 醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保制度運(yùn)行和基金收支平衡情況，結(jié)合區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生資源配

置、參保人員醫(yī)療需求等因素，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)模布局，具體辦法另行制定。

第八十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保障部門審核

評(píng)估并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為

參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)，并按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付政策、價(jià)格政策及集中采購(gòu)政策。

第八十八條 統(tǒng)一全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議文本及醫(yī)保協(xié)議管理操作流程，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)

化管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議約定的內(nèi)容履行各自權(quán)責(zé)，任何一方違反服務(wù)協(xié)議，

均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌違規(guī)的，在調(diào)查、處理期間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其結(jié)算功能或暫停撥付其申

撥的醫(yī)療費(fèi)用。

第八十九條 各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限做好藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付標(biāo)準(zhǔn)

和收費(fèi)政策的組織制定和實(shí)施工作，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)與信息發(fā)布

制度。

第九十條 各轄區(qū)應(yīng)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，健全完善總額預(yù)算管理下

的DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式，切實(shí)加

強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，并健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用考核和評(píng)價(jià)機(jī)制，考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議

履行績(jī)效掛鉤。

第九十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情需要，提供科學(xué)、規(guī)范、合

理的醫(yī)藥服務(wù)，并嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，遵守相關(guān)規(guī)定。

第九十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)立醫(yī)保專家咨詢委員會(huì)，負(fù)責(zé)參與醫(yī)保疑難問(wèn)題的專業(yè)咨詢和醫(yī)

180

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)評(píng)估等工作。醫(yī)保專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)療保障部門預(yù)算。

第十章 基金監(jiān)督管理

第九十三條 醫(yī)保基金的來(lái)源包括用人單位和個(gè)人繳納，政府補(bǔ)貼，基金的存款利息，公民、法

人及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入等。

第九十四條 職工醫(yī)保費(fèi)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)和大病保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，并定期向醫(yī)療保

障部門和財(cái)政部門提供費(fèi)用征繳信息。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和在杭高等院校應(yīng)積極協(xié)助做好醫(yī)

保費(fèi)收繳工作，人力社保部門應(yīng)配合做好失業(yè)人員按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的相關(guān)工作。

第九十五條 醫(yī)?；饘?shí)行預(yù)算管理，納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何組

織和個(gè)人不得侵占挪用，政府應(yīng)根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況給予補(bǔ)貼，具體按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）各轄區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字時(shí)，先由各轄區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余支付，不足

部分由各轄區(qū)財(cái)政和市級(jí)職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金共同承擔(dān)。其中，杭州市區(qū)[限上城區(qū)、下城區(qū)、江干

區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開(kāi)發(fā)區(qū)（濱江）、杭州錢塘新區(qū)、杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)]應(yīng)由財(cái)政承

擔(dān)的部分，由市財(cái)政和區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50%；蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽(yáng)區(qū)、臨安區(qū)按現(xiàn)行財(cái)政體制自行承

擔(dān)。

（二）各轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金（不含大學(xué)生醫(yī)?；穑┏霈F(xiàn)赤字時(shí)，先由各轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

基金歷年結(jié)余支付，不足部分由各轄區(qū)財(cái)政承擔(dān)。其中，杭州市區(qū)[限上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱

墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開(kāi)發(fā)區(qū)（濱江）、杭州錢塘新區(qū)、杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)]應(yīng)由財(cái)政承擔(dān)的部

分，按參保人數(shù)比例，由市財(cái)政和區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50%；蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽(yáng)區(qū)、臨安區(qū)按現(xiàn)行財(cái)政

體制自行承擔(dān)。

大學(xué)生醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字時(shí)，先由大學(xué)生醫(yī)?；饸v年結(jié)余支付，不足部分按照各高校參保人數(shù)

比例，由高校所屬同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

（三）大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)，先由各轄區(qū)大病保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余支付，不足部分由各轄區(qū)財(cái)

政承擔(dān)。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析工作，建立相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度，對(duì)

各類醫(yī)保基金實(shí)行分賬核算，?？顚Ｓ?。

第九十六條 市醫(yī)療保障行政部門、財(cái)政部門和審計(jì)機(jī)關(guān)要按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、

管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督檢查和審計(jì)。醫(yī)?；鸬你y行計(jì)息按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九十七條 建立市級(jí)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，具體辦法另行規(guī)定。

第九十八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)制定和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)規(guī)定，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處

罰標(biāo)準(zhǔn)等。

建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

181

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

第九十九條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管。逐步

建立醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系，完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)施基金運(yùn)行全過(guò)程績(jī)效管理。

第一百條 各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核。積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，完善欺詐騙保舉

報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，維護(hù)醫(yī)保基金的運(yùn)行安全。

第一百零一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)和建立日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)抽

查、網(wǎng)上稽查、委托第三方審計(jì)檢查等制度措施，實(shí)施有效監(jiān)管，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審

核責(zé)任。

第一百零二條 用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，參保人員和其他人員的

醫(yī)保違規(guī)行為處理，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》

等相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。

第十一章 附則

第一百零三條 本辦法所述的醫(yī)?；?，包括職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹?/p>

大病保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助資金等專項(xiàng)基（資）金。

第一百零四條 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費(fèi)用結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日，其中大學(xué)生

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算年度為每年9月1日至次年8月31日。參保人員大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的結(jié)算年度同其參加

的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。

第一百零五條 除另有規(guī)定外，依法獲得相關(guān)就業(yè)證件或外國(guó)人居留證件、永久居留證件、創(chuàng)新

創(chuàng)業(yè)簽證等出入境證件，并在本市合法就業(yè)的外國(guó)人，應(yīng)當(dāng)按照本辦法參加職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保

待遇。

在中國(guó)境內(nèi)居住但未就業(yè)，持本市公安部門核發(fā)的《外國(guó)人永久居留證》人員可參照本市戶籍人

員規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，持非本市公安部門核發(fā)的《外國(guó)人永久居留證》人員可參照非本市戶籍人

員規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市合法就業(yè)或持公安部門簽發(fā)的港澳臺(tái)居民居住證的港、澳、臺(tái)同胞參照前兩款規(guī)定執(zhí)行。

第一百零六條 中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人、退役的六級(jí)及以上殘疾軍人、市

級(jí)及以上高層次人才、市級(jí)及以上勞動(dòng)模范，以及參照享受勞動(dòng)模范醫(yī)療待遇等人員，在享受基本醫(yī)

療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療照顧待遇，具體辦法另行制定。

第一百零七條 本辦法所稱的自費(fèi)費(fèi)用是指不符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)用；自理費(fèi)用是指符合

醫(yī)保開(kāi)支范圍，但在按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算之前，須先由參保人員承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；自付費(fèi)用是指

符合醫(yī)保開(kāi)支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)）。

第一百零八條 醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票已作為有關(guān)部門或單位報(bào)銷憑證的，可由相關(guān)部門或單位出具原

182

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

始憑證分割單，并加蓋財(cái)務(wù)專用章，再按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第一百零九條 下一年度靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)征繳基數(shù)等有關(guān)數(shù)據(jù)由市醫(yī)療保障行政部門和市稅

務(wù)部門在每年年底前公布。

第一百一十條 參保人員的醫(yī)保待遇啟動(dòng)后，已繳納的醫(yī)保費(fèi)不予退回。

第一百一十一條 用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于提高職工醫(yī)療保障水平，所需經(jīng)費(fèi)按

國(guó)家有關(guān)規(guī)定列支。

第一百一十二條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，以及特定群體、特定

疾病的醫(yī)藥費(fèi)豁免政策按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十三條 除本辦法有明確規(guī)定外，涉及政府補(bǔ)貼資金的，上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱

墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開(kāi)發(fā)區(qū)（濱江）、杭州錢塘新區(qū)、杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)由市、區(qū)財(cái)政按1:1

承擔(dān)；蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽(yáng)區(qū)、臨安區(qū)、桐廬縣、淳安縣、建德市，在現(xiàn)有財(cái)政體制下由各區(qū)、縣

（市）自行承擔(dān)。市區(qū)財(cái)政體制如有調(diào)整的，按新規(guī)定調(diào)整分擔(dān)比例。

第一百一十四條 本辦法自2021年1月1日起施行，由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施。在

做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌之前，桐廬縣、淳安縣和建德市等3個(gè)轄區(qū)可根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；?/p>

金的實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策分步實(shí)施。國(guó)家、省另有規(guī)

定的，從其規(guī)定。前發(fā)《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知》（杭政〔2017〕

64號(hào)）、《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市生育保險(xiǎn)辦法的通知》（杭政辦〔2011〕22號(hào)）、

《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法市區(qū)實(shí)施細(xì)則的通知》（杭政辦〔2017〕

6號(hào)）同時(shí)廢止。

183

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

福建省

福建省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整2021年職工醫(yī)保繳費(fèi)上下限基數(shù)的通知

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，省醫(yī)保中心：

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率綜合方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕13號(hào)）和《福

建省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福建省降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率綜合工作方案的通知》（閩政辦〔2019〕29

號(hào)）精神，現(xiàn)就調(diào)整我省2021年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)上下限基數(shù)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

因省統(tǒng)計(jì)局未能提供各設(shè)區(qū)市數(shù)據(jù)，全省按省統(tǒng)計(jì)局提供的2020年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員

年平均工資73517元計(jì)算，確定2021年我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)基數(shù)上限18379

元，下限3676元，從2021年7月1日起執(zhí)行。

福建省醫(yī)療保障局

2021年6月2日

福建-廈門

7月1日起，我市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限調(diào)整啦！

2021年7月1日起廈門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)上限調(diào)整為18379元，下限調(diào)整為3676元。

調(diào)整后有什么影響？

（一）什么是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上下限？

職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 與 職 工 收 入 相 關(guān) ， 以 廈 門 市 職 工 為 例 ， 繳 費(fèi) 以 實(shí) 際 工 資 為

基 數(shù) ， 按 個(gè) 人 2%、 單 位 8%（ 廈 門 市 執(zhí) 行 降 費(fèi) 減 負(fù) 政 策 ， 目 前 單 位 繳 費(fèi) 費(fèi) 率 為 7%） 逐

月 繳 交 。 為 維 護(hù) 參 保 人 利 益 ， 平 衡 基 金 收 支 ， 繳 費(fèi) 基 數(shù) 設(shè) 有 上 限 和 下 限 ， 當(dāng) 實(shí) 際 工

資 低 于 下 限 時(shí) ，按 照 劃 定 的 下 限 執(zhí) 行 ，當(dāng) 實(shí) 際 工 資 高 于 上 限 時(shí) ，按 劃 定 的 上 限 執(zhí) 行 。

（二）繳費(fèi)基數(shù)的上下限是怎么確定的呢？

繳 費(fèi) 基 數(shù) 的 上 限 和 下 限 分 別 為 上 年 度 福 建 省 全 口 徑 城 鎮(zhèn) 單 位 就 業(yè) 人 員 月 平 均

工 資 的 300%和 60%。 按 照 省 統(tǒng) 計(jì) 局 公 布 的 2020年 全 省 全 口 徑 城 鎮(zhèn) 單 位 就 業(yè) 人 員 年 平

184

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

均 工 資 73517元 計(jì) 算 ， 月 平 均 工 資 為 6126.42元 ， 所 以 2021醫(yī) 保 年 度 （ 2021年 7月 1日

至 2022年 6月 30日 ） 繳 費(fèi) 基 數(shù) 的 上 限 為 18379元 ， 下 限 為 3676元 。

（三）繳費(fèi)基數(shù)上下限調(diào)整涉及哪些人？

外 來(lái) 從 業(yè) 人 員 及 實(shí) 際 工 資 低 于 繳 費(fèi) 基 數(shù) 下 限 或 高 于 繳 費(fèi) 基 數(shù) 上 限 的 本 市 職 工 。

（四）新的醫(yī)保年度，我的繳費(fèi)基數(shù)是多少？每月要交多少錢呢？

可 以 通 過(guò) 廈 門 醫(yī) 療 保 障 微 信 公 眾 號(hào) → 服 務(wù) 大 廳 → 醫(yī) 保 繳 費(fèi) 查 詢 。

（五）以前繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整是和我市的社平工資掛鉤，現(xiàn)在為什么改成“全省全口徑城鎮(zhèn)單位就

業(yè)人員月平均工資”？

調(diào) 整 用 人 單 位 和 職 工 個(gè) 人 繳 納 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 的 基 數(shù) 上 下 限 ， 是 貫 徹 落 實(shí) 國(guó) 家

和 福 建 省 關(guān) 于 降 低 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 費(fèi) 率 的 相 關(guān) 規(guī) 定 ， 減 輕 企 業(yè) 負(fù) 擔(dān) 的 一 項(xiàng) 重 要 舉 措 。

從 2019年 5月 1日 起 ， 福 建 省 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 繳 費(fèi) 基 數(shù) 上 下 限 計(jì) 算 口 徑 ， 由 原

來(lái) 按 當(dāng) 地 上 年 度 職 工 （ 城 鎮(zhèn) 非 私 營(yíng) 單 位 ） 月 平 均 工 資 的 60%-300%確 定 ， 修 改 為 按 全

省 全 口 徑 城 鎮(zhèn) 單 位 就 業(yè) 人 員 月 平 均 工 資 的 60%-300%確 定 。

（六）繳費(fèi)基數(shù)上下限調(diào)整后有什么影響呢？

計(jì)算口徑修改后，月繳費(fèi)基數(shù)上限下降了8759元，下限下降了1752元。預(yù)計(jì)2021醫(yī)保年度將為

全市參保單位減輕職工醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)約24.2億元，減負(fù)人數(shù)約210.9萬(wàn)人，因我市舊口徑與省舊口徑

不同，所以預(yù)計(jì)減負(fù)的數(shù)據(jù)也有差異。

185

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

江西省

江西省人民政府辦公廳

關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施意見(jiàn)

各市、縣（區(qū)）人民政府，省政府各部門：

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，推動(dòng)我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

和大病保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)

療保障制度改革的意見(jiàn)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就統(tǒng)一規(guī)范我省職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策提出如下意見(jiàn)。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、

四中、五中全會(huì)精神，聚焦“作示范、勇?tīng)?zhēng)先”的目標(biāo)定位和“五個(gè)推進(jìn)”的更高要求，遵循保障適

度、公平享有、責(zé)任分擔(dān)、制度持續(xù)、統(tǒng)籌兼顧、平穩(wěn)過(guò)渡的原則，通過(guò)統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策，健全待遇保障和籌資運(yùn)行機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，進(jìn)

一步完善醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、目標(biāo)任務(wù)

著力解決全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一、保障不均衡、制度不銜接等問(wèn)題，2021

年1月1日起，經(jīng)過(guò)3年的協(xié)同努力，在全省構(gòu)建起繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

費(fèi)用補(bǔ)繳、個(gè)人賬戶、住院醫(yī)療待遇、大病保險(xiǎn)待遇、個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一規(guī)范的職工基本醫(yī)療保

險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提升我省職工醫(yī)療保障制度規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，為健全覆蓋全民、統(tǒng)籌

城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

三、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)，下同）。

（1）繳費(fèi)基數(shù)：在職職工（以下簡(jiǎn)稱職工）個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資確定，由

單位代扣代繳，用人單位月繳費(fèi)基數(shù)按本單位參保職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)之和確定；無(wú)雇工的個(gè)體工商

戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活

就業(yè)人員）按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定。

職工本人上年度月平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按

統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定；低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單

位就業(yè)人員月平均工資60%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定；辦

186

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的退休人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）個(gè)人不繳費(fèi)。

為保障政策平穩(wěn)過(guò)渡，用人單位繳費(fèi)基數(shù)的確定與本意見(jiàn)不一致的統(tǒng)籌地區(qū)，可自本意見(jiàn)執(zhí)行之

日起實(shí)行最長(zhǎng)3年過(guò)渡期，過(guò)渡期滿后統(tǒng)一按本意見(jiàn)執(zhí)行。

（2）繳費(fèi)費(fèi)率：用人單位6.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%）、職工個(gè)人2%；靈活就業(yè)人員8.8%（含生

育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%）。

（3）繳費(fèi)方式：用人單位、職工按月繳納，靈活就業(yè)人員按年繳納。

2.大病保險(xiǎn)費(fèi)。

（1）繳費(fèi)基數(shù)：用人單位按本單位職工人數(shù)乘以統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平

均工資之積確定；職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均

工資確定。

（2）繳費(fèi)費(fèi)率：用人單位0.3%；職工、退休人員0.2%；靈活就業(yè)人員0.5%。

（3）繳費(fèi)方式：用人單位、職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按年繳納。職工繳費(fèi)部分由用人單

位代扣代繳，退休人員、靈活就業(yè)人員可從其本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中直接扣除。

（二）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，下同）達(dá)到

男滿30年、女滿25年的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

實(shí)際繳費(fèi)年限指統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，參保人員實(shí)際參保并繳納職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)費(fèi)的年限；視同繳費(fèi)年限指統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前按國(guó)家規(guī)定可計(jì)算為連續(xù)工齡

的年限。

（三）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)繳政策。

因用人單位原因沒(méi)有按規(guī)定參保繳費(fèi)的，經(jīng)勞動(dòng)仲裁或法院裁定后，可以辦理費(fèi)用補(bǔ)繳。補(bǔ)繳標(biāo)

準(zhǔn)以辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)，由用人單位和本人

分別按6.8%和2%的費(fèi)率補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按補(bǔ)繳時(shí)個(gè)人賬戶劃入比例補(bǔ)劃個(gè)人賬戶。未按規(guī)定

參保繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，可按辦理退休手續(xù)時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)上年度全

口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)、按照8.8%的費(fèi)率，一次性躉繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

后，辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并按躉繳時(shí)個(gè)人賬戶劃入比例補(bǔ)劃個(gè)人賬戶。未按

規(guī)定一次性躉繳的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性退還個(gè)人賬戶余額后，辦理終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系手

續(xù)。

（四）統(tǒng)一個(gè)人賬戶。

1.劃入基數(shù)：職工及靈活就業(yè)人員按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定；享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保

險(xiǎn)待遇或企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員按本人基本養(yǎng)老金確定，其他退休人員按上年度全省企業(yè)

退休人員月人均基本養(yǎng)老金確定。

187

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

2.劃入比例：職工及靈活就業(yè)人員每月按2.9%的比例劃入；退休人員每月按3.5%的比例劃入。

個(gè)人賬戶的劃入比例與本意見(jiàn)不一致的統(tǒng)籌地區(qū)，可自本意見(jiàn)執(zhí)行之日起實(shí)行最長(zhǎng)3年過(guò)渡期，

過(guò)渡期滿后統(tǒng)一按本意見(jiàn)執(zhí)行。

3.原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員繼續(xù)享受統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)

人賬戶。

（五）統(tǒng)一住院醫(yī)療待遇。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用起付線統(tǒng)一為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)一為10萬(wàn)元。起付線以上、

最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、三

級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。住院報(bào)銷比例與本意見(jiàn)不一致的統(tǒng)籌地區(qū)，可自本意見(jiàn)執(zhí)行之日起實(shí)行最長(zhǎng)3年過(guò)渡

期，過(guò)渡期滿后統(tǒng)一按本意見(jiàn)執(zhí)行。

治療精神病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線；惡性腫瘤放化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷在一個(gè)自

然年度內(nèi)自第二次住院起不設(shè)起付線。

（六）統(tǒng)一大病保險(xiǎn)待遇。

參保職工發(fā)生的超過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬(wàn)元），且符合職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付。

大病保險(xiǎn)基金年度內(nèi)最高支付限額由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況自行確定。

（七）統(tǒng)一個(gè)人先行自付比例。

參保人員住院和門診特殊慢性病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和

生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為10%。

按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的人員執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)同等級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；按規(guī)定辦理

了跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為10%。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省內(nèi)其它統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療

費(fèi)用，個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為15%；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省外就醫(yī)所發(fā)

生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為20%。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織推動(dòng)。統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策，是醫(yī)療保障制度改革的

重要內(nèi)容。各地、各有關(guān)部門要進(jìn)一步提高政治站位，按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署和省委、省政

府的工作要求，高度重視、加強(qiáng)協(xié)調(diào)，做到領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位，確保政策順利實(shí)施。省

醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局負(fù)責(zé)統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策工作的溝通協(xié)調(diào)、

組織實(shí)施、督促指導(dǎo)和宣傳培訓(xùn)工作。各地要統(tǒng)籌做好政策執(zhí)行、參保擴(kuò)面、基金征繳、財(cái)政投入、

待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)管及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障等工作。

（二）確保平穩(wěn)過(guò)渡。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本地區(qū)參保人員結(jié)構(gòu)、基金支付能力等因素進(jìn)行綜合分

188

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)

析和研究，對(duì)目前現(xiàn)行的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行系統(tǒng)梳理，按照“盡力而為、量力而

行”的原則，結(jié)合本意見(jiàn)要求，積極穩(wěn)妥制定過(guò)渡期政策，確保參保人員待遇平穩(wěn)銜接，基金安全運(yùn)

行。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)工作關(guān)系到廣大參保人員切身

利益，各地要充分利用各類新聞媒體平臺(tái)，全方位、廣角度、多形式宣傳統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的重大意義，醫(yī)療保障部門牽頭負(fù)責(zé)解讀相關(guān)政策措施，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，特

別是要重點(diǎn)宣傳政策統(tǒng)一規(guī)范后所帶來(lái)的便民、利民舉措及增強(qiáng)制度穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展的重要意義，為

政策平穩(wěn)實(shí)施營(yíng)造良好的輿論氛圍。

本意見(jiàn)自2021年1月1日起執(zhí)行。國(guó)家有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

江西省人民政府

2020年12月2日

江西-萍鄉(xiāng)

關(guān)于落實(shí)贛府廳發(fā)〔2020〕35號(hào)文件

精神調(diào)整職工醫(yī)保相關(guān)政策的通知

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)民生工程事務(wù)管理局、武功山風(fēng)景名勝區(qū)社會(huì)發(fā)展局，

市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局：

為按時(shí)貫徹落實(shí)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施

意見(jiàn)》（贛府廳發(fā)〔2020〕35號(hào)）和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)江西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)

一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施意見(jiàn)的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)）文件精神，

自2021年1月1日起調(diào)整執(zhí)行職工醫(yī)保相關(guān)政策，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)，下同）

（一）繳費(fèi)費(fèi)率：自2021年1月1日起，執(zhí)行用人單位6.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%），職工個(gè)人2%，

靈活就業(yè)人員8.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%）。

（二）繳費(fèi)基數(shù)：實(shí)行過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)用人單位分別按本單位上年度職工月平均工資總額的6.8%

（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%）和退休費(fèi)總額的6%繳納。

二、大病保險(xiǎn)費(fèi)。原參保人員大病保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。自2021年1月1日起，執(zhí)行繳

費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)費(fèi)率相結(jié)合的方式進(jìn)行繳費(fèi)。

189

全國(guó)勞動(dòng)用工及社保政策匯編白皮書

（一）繳費(fèi)基數(shù)：用人單位按本單位在職職工人數(shù)乘以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平

均工資之積確定；在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均

工資確定。2021年繳費(fèi)基數(shù)按照我市2020年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資4609元乘以12個(gè)月確

定。

（二）繳費(fèi)費(fèi)率：用人單位0.3%；在職職工，退休人員0.2%；靈活就業(yè)人員0.5%。2021年，用人

單位按照在職職工每人每年165.92元繳納；在職職工、退休人員按照每人每年110.62元繳納；靈活就

業(yè)人員按照每人每年276.54元繳納。

（三）繳費(fèi)方式：用人單位、職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按年繳納。職工繳費(fèi)部分由用人單

位代扣代繳，退休人員（含機(jī)關(guān)事業(yè)單位）、靈活就業(yè)退休人員從其本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中直

接扣除。

三、靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)基數(shù)。自2021年1月1日起，靈活就業(yè)人員按照全市全口徑城鎮(zhèn)單位就

業(yè)人員年平均工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為8.8%（含生育保險(xiǎn)0.8%）。2021年，靈活就業(yè)人員基

本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)繳費(fèi)總額為：4609×12個(gè)月×8.8%+4609×12個(gè)月×0.5%=5143.64元。

四、調(diào)整住院起付線。自2021年1月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用起付線統(tǒng)一為：

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。年度內(nèi)第二次（含）后住院起付標(biāo)

準(zhǔn)逐次降低100元，起付線最低不少于100元。

五、調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額。自2021年起，城鎮(zhèn)職工年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌

基金最高支付限額統(tǒng)一由8萬(wàn)元調(diào)整至10萬(wàn)元。

六、調(diào)整個(gè)人先行自付比例。住院和門診慢性病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合《江西省基本醫(yī)療保

險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為10%；按規(guī)定已辦理跨省

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的人員發(fā)生政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行支付比例統(tǒng)一為10%；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)院手續(xù)，在省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行支付統(tǒng)一為15%；未按

規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在省外就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行支付統(tǒng)一為20%。

請(qǐng)全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與稅務(wù)征繳部門做好數(shù)據(jù)對(duì)接和推送工作，同時(shí)向參保人做好政策宣傳

和解釋工作，確保政策平穩(wěn)過(guò)渡。

萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局

2020年12月31日

190