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相知多年，值得托付前言全體院職工：

感謝你閱讀本手冊。本手冊旨在幫助您更好地了解醫(yī)院員工福利保險(xiǎn)項(xiàng)目的保障范圍，知曉健康保障過程中醫(yī)院和我們自己應(yīng)盡的義務(wù)和享受的權(quán)益，通過閱讀本手冊，您將會了解到：1、醫(yī)院給我們提供的保障有哪些？——第一部分，保險(xiǎn)細(xì)則。包含保障方案，特別約定，免責(zé)范圍。

2、已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用，我該怎么辦？——第二部分，理賠細(xì)則。包含理賠流程，理賠所需資料，理賠結(jié)果查詢方式和理賠過程中的注意事項(xiàng)等。

3、在享受福利的過程中，我需要注意什么？——第三部分，其他說明。包含常見問題解答，投訴建議等。你們，在沒有硝煙的戰(zhàn)場上與病魔搏斗，每一次診療，都是樸實(shí)無華的奉獻(xiàn)，疫情來襲時(shí)，你們勇往直前地沖鋒，每一次搶救，都是大愛無言的禮贊，你們所站立的位置，就是守護(hù)人民健康的防線，商業(yè)保險(xiǎn)就是醫(yī)院給你們的防線。

襄陽市中心醫(yī)院二〇二三年九月

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相知多年，值得托付目錄第一部分 保險(xiǎn)細(xì)則.................................................................................4一、保障方案.....................................................................................4二、保險(xiǎn)責(zé)任.....................................................................................41、補(bǔ)充住院醫(yī)療.......................................................................42、重大疾病保險(xiǎn).......................................................................5三、項(xiàng)目約定.....................................................................................5四、責(zé)任免除.....................................................................................6第二部分 理賠細(xì)則.................................................................................8一、理賠流程.....................................................................................8二、理賠所需資料.............................................................................8三、理賠方式.....................................................................................91、 定時(shí)上門收集理賠資料.................................................... 92、 固定服務(wù)柜面收集理賠資料.......................................... 103、 微信公眾號自助申請...................................................... 10四、賠款審核及支付.......................................................................11五、理賠反饋和查詢.......................................................................11六、建立參保人員信用紅黃牌警示制度...................................... 11七、賠付舉例...................................................................................12八、理賠特別注意事項(xiàng)...................................................................131、跨年度保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定........................................................ 132、醫(yī)療費(fèi)用分割....................................錯誤！未定義書簽。

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相知多年，值得托付第三部分 其他說明...............................................................................14一、相關(guān)問題解答...........................................................................141、本項(xiàng)目是否有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及約定醫(yī)院的限制？........142、我本身有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，再參加本項(xiàng)目商業(yè)保險(xiǎn)是否多余，是否可以自愿選擇賠付順序？.............................. 143、在外地就醫(yī)如何申請報(bào)銷？............................................ 154、何時(shí)可提交商業(yè)保險(xiǎn)理賠申請，有沒有時(shí)間限制？....155、住院發(fā)票放了兩年忘記報(bào)銷了，怎么辦？....................15二、客戶服務(wù)...................................................................................161、增值服務(wù).............................................................................162、投訴及建議.........................................................................17附件 1：微信線上理賠操作指引................................................... 18附件：重大疾病定義.......................................................................24

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相知多年，值得托付第一部分 保險(xiǎn)細(xì)則一、保障方案

保障類型 保障額度 賠付細(xì)則疾病住院 50000 元/人·年

需經(jīng)過基本醫(yī)保及大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，100 元次免賠額，100%賠付重大疾病 100000 元/人·年

首次確診所約定重大疾?。ㄏ?8種），給付保險(xiǎn)金注：

1、本項(xiàng)目保險(xiǎn)期間為一年，2023 年9 月1 日零點(diǎn)起至2024年8月 31 日二十四時(shí)止。

2、疾病住院理賠時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用不在賠付范圍內(nèi)。二、保險(xiǎn)責(zé)任

1、補(bǔ)充住院醫(yī)療

保險(xiǎn)額度：5 萬元。

保障范圍：在協(xié)議有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病住院治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的情況下，經(jīng)社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（包括乙類藥、乙類診療和檢查項(xiàng)目）扣除 100 元次免賠額后，按100%賠付，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、

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相知多年，值得托付診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的期限，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起至出院之日止，但最長不超過90 日。保險(xiǎn)人對每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)額度為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)額度時(shí)，本協(xié)議對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

特別約定：保險(xiǎn)人不承擔(dān)被保險(xiǎn)人投保前已患本協(xié)議約定的重大疾?。ň唧w釋義詳見《附件：重大疾病定義》）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。2、重大疾病保險(xiǎn)

保險(xiǎn)額度：10 萬元

保障范圍：被保險(xiǎn)人在 30 日等待期后，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生確診《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020 年修訂版）》中規(guī)定的重大疾病(不論一種或多種)，保險(xiǎn)人按照該參保人員的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。本協(xié)議對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。本協(xié)議約定的重大疾病為中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020 年修訂版）》中列明的重大疾病。詳細(xì)描述見《附件：重大疾病定義》。

特別約定：保險(xiǎn)人不承擔(dān)被保險(xiǎn)人罹患本協(xié)議約定的重大疾病既往病史責(zé)任。三、項(xiàng)目約定

既往病史約定：重大疾病保險(xiǎn)不承擔(dān)被保險(xiǎn)人重大疾病的既往病

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相知多年，值得托付史責(zé)任；補(bǔ)充住院醫(yī)療對被保險(xiǎn)人承擔(dān)除重大疾病既往病史責(zé)任以外的其他既往病史責(zé)任；

醫(yī)療保險(xiǎn)等待期約定：本項(xiàng)目補(bǔ)充住院不設(shè)置等待期；重大疾病的等待期為 30 日。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定：各地社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、責(zé)任免除

因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人因疾病支出住院醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

（1）非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費(fèi)用；（2）不在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（3）未經(jīng)同意（急診除外）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所或掛床等治療；（4）投保人、受益人對被保險(xiǎn)人的故意行為；故意犯罪或拒捕；毆斗、醉酒、故意自傷及服用、吸食、注射毒品以及因上述行為進(jìn)行治療；

（5）在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或中國境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（6）受酒精、毒品、管制藥物的影響導(dǎo)致的意外；（7）妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏；（8）洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；

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相知多年，值得托付（9）購置移植器官源及相關(guān)費(fèi)用、購買輪椅等健康器械；（10）一般身體檢查、療養(yǎng)、非治療性的康復(fù)治療、特別護(hù)理或靜養(yǎng)等非治療性行為；

（11）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；（12）核爆炸、核輻射或核污染及因此導(dǎo)致的疾??；（13）患有艾滋病（AIDS）或攜帶艾滋病毒期間。因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人患本協(xié)議所指重大疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

（1）投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

（3）被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；（4）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機(jī)動車；

（5）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。唬?）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（7）核爆炸、核輻射或核污染；

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相知多年，值得托付第二部分 理賠細(xì)則一、理賠流程

分科就醫(yī)?繳費(fèi)治療?“保險(xiǎn)人”服務(wù)人員定期上門收取理賠資料/被保險(xiǎn)人自主理賠?賠付理算?復(fù)核?支付保險(xiǎn)金?員工本人接收短信告知，也可通過數(shù)據(jù)平臺查詢本人相關(guān)理賠信息。二、理賠所需資料

理賠所需資料，具體采購內(nèi)容理賠所需資料如下表：序號 單據(jù)名稱

補(bǔ)充住院重大疾病1 理賠申請書（表） √√2 申請人身份證、收款銀行賬戶復(fù)印件√√3

住院發(fā)票原件（或第三方報(bào)銷費(fèi)用分割單原件及住院發(fā)票復(fù)印件）

√—4

二級以上（含二級）醫(yī)院出具的能確診病理檢驗(yàn)、病理圖文分析報(bào)告、血液檢驗(yàn)及其它科學(xué)檢驗(yàn)診斷報(bào)告單

—√5 出院記錄（蓋章）、住院費(fèi)用匯總清單√√6 保險(xiǎn)公司要求的申請人所能提供的與確認(rèn)?！獭?/p>

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相知多年，值得托付險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的其它證明資料（1）若被保險(xiǎn)人為未成年人，理賠款將支付到被保險(xiǎn)人父母的賬戶中。

（2）若被保險(xiǎn)人已在其他保險(xiǎn)公司辦理理賠手續(xù)，無法提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件的，可提供加蓋已索賠保險(xiǎn)公司章的報(bào)銷結(jié)算單、分割單或第三方賠付證明，其他理賠資料可提供復(fù)印件。（3）若被保險(xiǎn)人提供的以上證明和資料不完整的，乙方將及時(shí)一次性通知申請人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。（4）保險(xiǎn)期間屆滿員工索賠有效期原則上“住院醫(yī)療”、重大疾病保險(xiǎn)索賠資料提交期限為二年，為被保險(xiǎn)人早日獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司也將通過多種方式通知被保險(xiǎn)人盡可能在診療結(jié)束后 30 日內(nèi)向保險(xiǎn)公司提交理賠所需資料。三、理賠方式

被保險(xiǎn)人可以自愿選擇以下任一方式提交理賠申請：“中國人壽股份湖北省分公司服務(wù)號”微信公眾號申請、中國人壽壽險(xiǎn)APP申請、定期上門時(shí)申請或自行前往一中國人壽全國任一服務(wù)柜面遞交申請。集中收集理賠資料

1、定時(shí)上門收集理賠資料

上門服務(wù)前各院區(qū)會提前發(fā)通知，一般每周服務(wù)一次。案件量較大或發(fā)生群體性事件等特殊情況時(shí)，應(yīng)需要可根據(jù)約定時(shí)間例行增加

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相知多年，值得托付服務(wù)頻次。本項(xiàng)目服務(wù)人員安排：

院區(qū) 服務(wù)專員 服務(wù)電話南院區(qū) 李雋文 0710-3311399；17771136133北院區(qū) 鐘全喜 0710-3311399；18986301121東津院區(qū) 段小俊 0710-3311399；137976179892、固定服務(wù)柜面收集理賠資料

中國人壽已經(jīng)實(shí)現(xiàn)中國大陸地區(qū)所有客戶服務(wù)柜面通賠通付服務(wù)，被保險(xiǎn)人可以在中國人壽全國任一服務(wù)柜面遞交，并告知保單服務(wù)地為“湖北襄陽”即可。

襄陽市區(qū)服務(wù)柜面地址：

序號 機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)名稱 地址1

中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司襄陽分公司

襄陽市樊城區(qū)松鶴路16號2

中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司襄陽分公司襄城區(qū)支公司

襄陽市襄城區(qū)檀溪路山水家園商業(yè)樓4 樓3、“中國人壽股份湖北省分公司服務(wù)號”微信公眾號自助申請適用于發(fā)票總金額一萬以內(nèi)的補(bǔ)充住院醫(yī)療費(fèi)用理賠。具體操作指南詳見附件。

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相知多年，值得托付四、賠款審核及支付

1、對理賠資料齊全、病情簡單、治療周期短、用藥量少且員工對賠付無疑義的案件在 0-3 個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案。病情較為復(fù)雜、治療周期長、需要到院調(diào)查復(fù)核以及員工對賠付存在疑義的案件在3—5個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案。

2、所有賠款由保險(xiǎn)公司直接支付到被保險(xiǎn)人本人銀行賬戶，被保險(xiǎn)人不滿 18 周歲的，支付至申請時(shí)所提供的監(jiān)護(hù)人銀行賬戶。五、理賠反饋和查詢

保險(xiǎn)公司提供多種方式處理常見問題解答和理賠告知服務(wù)，被保險(xiǎn)人可以選擇其中任一方式咨詢查詢：

（1）短信提醒。實(shí)時(shí)發(fā)送至被保險(xiǎn)人申請時(shí)提供的聯(lián)系方式。（2）專屬服務(wù)電話?！?710-3311399”服務(wù)時(shí)間工作日8：30-12：00，14：30-17：30。

（3）24 小時(shí)服務(wù)電話。95519 客戶服務(wù)電話，24 小時(shí)服務(wù)。（4）微信查詢。被保險(xiǎn)人可關(guān)注微信公眾號“中國人壽股份湖北省分公司服務(wù)號”—客戶服務(wù)—微信理賠—團(tuán)單理賠申請—綁定身份后查詢，理賠申請進(jìn)度也會自動推送。（5）服務(wù)柜面查詢。被保險(xiǎn)人可以自行前往中國人壽任一服務(wù)柜面查詢、打印理賠通知書。六、建立參保人員信用紅黃牌警示制度參保人員信用紅黃牌警示制度，對被保險(xiǎn)人經(jīng)調(diào)查核實(shí)確認(rèn)屬實(shí)

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相知多年，值得托付的違規(guī)行為進(jìn)行處理。具體行為如下：

（1）冒名就醫(yī)，非被保險(xiǎn)人本人就醫(yī)申請賠付的；（2）轉(zhuǎn)借或轉(zhuǎn)賣醫(yī)?？ㄋ耸褂玫模唬?）偽造、修改病歷、發(fā)票等報(bào)銷資料的；（4）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保卡以各種手段套取保險(xiǎn)金的；（5）其他非正常就醫(yī)申請理賠以及編造保險(xiǎn)事故套取保險(xiǎn)金的。首次發(fā)現(xiàn)，邀請談話、書面告知當(dāng)事人，對其當(dāng)次申請案件全部費(fèi)用予以拒賠，同時(shí)向“襄陽市中心醫(yī)院”通報(bào)并給予黃牌警告。再次發(fā)現(xiàn)，邀請談話、書面告知當(dāng)事人，對其當(dāng)次申請案件全部費(fèi)用予以拒賠，同時(shí)給予紅牌警告，提請“襄陽市中心醫(yī)院”終止其當(dāng)年度參保資格，并取消其以后年度的參保資格。七、賠付舉例

補(bǔ)充住院醫(yī)療和重大疾病賠付案例：假設(shè)某在職員工在保險(xiǎn)年度內(nèi)，在項(xiàng)目定點(diǎn)三級醫(yī)院首次確診罹患肝癌（晚期），其后在醫(yī)院住院進(jìn)行手術(shù)治療，總計(jì)花費(fèi)138650元，其中個(gè)人自費(fèi) 25450 元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌賠付89835 元。則本次該被保險(xiǎn)人可得到的賠付保險(xiǎn)金為：

重大疾病保險(xiǎn)金：100000 元，確診給付；住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：（總費(fèi)用 138650-統(tǒng)籌支付89835-個(gè)人自費(fèi)25450-次免賠 100）×100%=23265 元；

綜上，本次該被保險(xiǎn)人可得到的賠付保險(xiǎn)金為：100000 元+23265元=123265 元。

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相知多年，值得托付八、理賠特別注意事項(xiàng)

1、跨年度保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定

保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的期限，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起至出院之日止，但最長不超過90 日。

2、我自己之前已經(jīng)買了商業(yè)保險(xiǎn)，再參加醫(yī)院的項(xiàng)目是否重復(fù)？本次醫(yī)院統(tǒng)一為大家采購的保險(xiǎn)包含重大疾病和補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)部分。重大疾病是定額給付型保險(xiǎn)，購買多份重疾險(xiǎn)產(chǎn)品是可以重復(fù)理賠的；補(bǔ)充住院醫(yī)療是費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)，購買多款可申請，但賠付不能超過醫(yī)療費(fèi)用總額。

例如：2000 年在中國人壽購買了 20 萬元重大疾病保險(xiǎn)，2023年9 月參加本項(xiàng)目。2024 年 5 月不幸確認(rèn)為“肺部惡性腫瘤并轉(zhuǎn)移”。賠付時(shí)提交理賠資料，個(gè)人購買的 20 萬元和在醫(yī)院參保的10 萬元均可獲得賠付。

2019 年在自行購買了百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，2023 年9 月參加本項(xiàng)目。2024 年 3 月因胰腺炎手術(shù)治療住院治療。賠付時(shí)可以先申請百萬醫(yī)療賠付，也可以先申請本項(xiàng)目賠付，兩份保險(xiǎn)賠付總額不會超過本次住院實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用。

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相知多年，值得托付第三部分 其他說明一、相關(guān)問題解答

1、本項(xiàng)目是否有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及約定醫(yī)院的限制？答：本項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或約定醫(yī)院為武漢市（或其他員工工作所在地）基本醫(yī)療認(rèn)可的社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或異地可開具正規(guī)發(fā)票的全國二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。2、我本身有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，再參加本項(xiàng)目商業(yè)保險(xiǎn)是否多余，是否可以自愿選擇賠付順序？

答：（城鎮(zhèn)）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是保障參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。主要包含有門診、住院、大病醫(yī)療保障。除了不在基本醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目外，患者個(gè)人還需要承擔(dān)住院起付線，乙類自付部分，職工醫(yī)保報(bào)銷比例外個(gè)人自付及超過統(tǒng)籌“封頂線”的費(fèi)用等。非工傷死亡、有第三方責(zé)任的意外傷害費(fèi)用，職工醫(yī)保也不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。而本項(xiàng)目（商業(yè)保險(xiǎn))有效地補(bǔ)充了住院醫(yī)療基本醫(yī)保報(bào)銷之后的費(fèi)用，不幸確診為重大疾病，還能一次性獲得保險(xiǎn)金用于彌補(bǔ)因疾病造成的收入減少。職工醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)，二者相輔相成，而不是替代關(guān)系。若參加了職工醫(yī)保及其他商業(yè)保險(xiǎn)，職工醫(yī)保報(bào)銷僅接受費(fèi)用發(fā)票原件，首先應(yīng)選擇在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，其次選擇先向其他商業(yè)保

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相知多年，值得托付險(xiǎn)索賠，最后向本項(xiàng)目索賠。

3、在外地就醫(yī)如何申請報(bào)銷？

答：參保人員在醫(yī)保所在地外發(fā)生符合疾病住院費(fèi)用，需向醫(yī)保所在地基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，未經(jīng)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的由個(gè)人先行墊付，回醫(yī)保所在地后先向社保部門申請報(bào)銷，經(jīng)社保報(bào)銷后再向保險(xiǎn)人申請，保險(xiǎn)人理賠時(shí)視同正常就醫(yī)處理。

4、何時(shí)可提交商業(yè)保險(xiǎn)理賠申請，有沒有時(shí)間限制？答：原則上補(bǔ)充住院醫(yī)療和重大疾病的索賠資料提交期限為二年，但為了本項(xiàng)目能及時(shí)為您提供理賠服務(wù)，被保險(xiǎn)人應(yīng)在發(fā)生保險(xiǎn)事故或診療結(jié)束后 30 天內(nèi)，盡早遞交申請資料向保險(xiǎn)公司索賠。5、住院發(fā)票放了兩年忘記報(bào)銷了，怎么辦？答：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十六條的規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。在此期限內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人不申請索賠，逾期則索賠權(quán)自行滅失。所以，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)向本項(xiàng)目遞交申請資料索賠。

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相知多年，值得托付二、客戶服務(wù)

1、增值服務(wù)

享受方式：聯(lián)系各院區(qū)服務(wù)人員

? 家庭意外傷害保險(xiǎn)——150 元/家庭/年保險(xiǎn)額度：意外傷害身故及傷殘 15 萬元；意外傷害醫(yī)療費(fèi)用7.5萬元。家庭成員共用保額。

保障內(nèi)容：

意外身故：保險(xiǎn)有效期內(nèi)，被保人因意外傷害身故，保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金 150000 元。

意外傷殘：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180 天內(nèi)該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘，保險(xiǎn)公司根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》規(guī)定給付保險(xiǎn)金，最高以150000 元為限。意外醫(yī)療：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，對被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所發(fā)生并實(shí)際支出的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的 0 元免賠額按100%比例賠付，未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的 0 元免賠額按 90%比例賠付，最高以75000 元為限。? 車輛保險(xiǎn)

提供車輛保險(xiǎn)，享受中國人壽員工福利價(jià)格。? 個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品服務(wù)

提供個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品及服務(wù)，享受中國人壽員工福利價(jià)格。

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相知多年，值得托付2、投訴及建議

為踐行承諾，我們歡迎各位員工對我們的服務(wù)實(shí)行監(jiān)督并提出合理化建議。在服務(wù)期間發(fā)生以下事件，可撥打投訴電話進(jìn)行投訴：——服務(wù)態(tài)度不佳

——無特殊情況而未按時(shí)提供上門服務(wù)——賠款未及時(shí)支付

——其他違反服務(wù)承諾的行為

投訴電話：0710-3311399

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相知多年，值得托付附件：微信線上理賠操作指引①微信搜索并關(guān)注“中國人壽股份湖北省分公司服務(wù)號”，點(diǎn)擊下方“客戶服務(wù)”，選擇“微信理賠”，點(diǎn)擊“團(tuán)單理賠申請”。

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相知多年，值得托付②進(jìn)行身份綁定，填寫本人（必須是投保人或被保險(xiǎn)人）“基本信息”和“聯(lián)系方式”，進(jìn)行身份綁定，點(diǎn)擊“我要理賠”

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相知多年，值得托付③填寫申請人與出險(xiǎn)人（被保險(xiǎn)人）信息，選擇所需申請的索賠項(xiàng)目，電子簽名確認(rèn)。按提示“上傳影像”。理賠金額大于一萬會做反洗錢登記并提示遞交實(shí)物資料。

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相知多年，值得托付④點(diǎn)“+”分類上傳理賠資料，確認(rèn)無誤后點(diǎn)擊“提交”完成理賠申請?！緜渥ⅲ航ㄗh提前把所有理賠資料按發(fā)票順序拍好留存后直接上傳】

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相知多年，值得托付⑤等待理賠完成。過程中可點(diǎn)擊“理賠查詢”，選擇理賠申請時(shí)間段，查詢理賠案件狀態(tài)或按通知要求補(bǔ)充資料。

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相知多年，值得托付⑥理賠結(jié)束。過程中微信公眾號會自動推送理賠進(jìn)度通知，被保險(xiǎn)人可及時(shí)了解理賠情況，也可實(shí)時(shí)登錄平臺查詢理賠進(jìn)度，查看理賠核定書。

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相知多年，值得托付附件：重大疾病定義

一、惡性腫瘤——重度：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：1．ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

2．TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；3．TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；4．黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；5．相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?．相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；7．未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

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相知多年，值得托付二、較重急性心肌梗死：急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：1．心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍（含）以上；2．肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；3．出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；

4．影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

5．影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；6．出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。

三、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）

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相知多年，值得托付等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：1．一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；2．語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；3．自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

四、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)：重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。

五、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）：指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。六、嚴(yán)重慢性腎衰竭：指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。七、多個(gè)肢體缺失：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。八、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：

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相知多年，值得托付1．重度黃疸或黃疸迅速加重；

2．肝性腦??；

3．B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；4．肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

九、嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤：指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1．已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；2．已經(jīng)實(shí)施了針對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

1．腦垂體瘤；

2．腦囊腫；

3．顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）。

十、嚴(yán)重慢性肝衰竭：指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：

1．持續(xù)性黃疸；

2．腹水；

3．肝性腦??；

4．充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

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相知多年，值得托付因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。十一、嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥：指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：1．一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；2．語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；3．由具有評估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結(jié)果為3分；4．自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

十二、深度昏迷：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，GlasgowComaScale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。十三、特定年齡雙耳失聰：指被保險(xiǎn)人年滿3周歲后因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。十四、特定年齡雙目失明：指被保險(xiǎn)人年滿3周歲后因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

1．眼球缺失或摘除；

2．矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；3．視野半徑小于5度。

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相知多年，值得托付十五、癱瘓：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。十六、心臟瓣膜手術(shù)：指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。十七、嚴(yán)重阿爾茨海默病：指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

1．由具有評估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結(jié)果為3分；2．自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。十八、嚴(yán)重腦損傷：指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

1．一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；2．語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

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相知多年，值得托付3．自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

十九、嚴(yán)重原發(fā)性帕金森?。菏且环N中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。二十、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷：指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。

二十一、嚴(yán)重特發(fā)性肺動脈高壓：指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態(tài)分級Ⅳ級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。

二十二、嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元?。菏且唤M中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥，經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

1．嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

2．呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天（含）以上；

3．自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

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相知多年，值得托付二十三、語言能力喪失：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。二十四、重型再生障礙性貧血：指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：

1．骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%；2．外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：（1）中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×10

9/L；（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×10

9/L；（3）血小板絕對值<20×10

9/L。

二十五、主動脈手術(shù)：指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實(shí)施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。二十六、嚴(yán)重慢性呼吸衰竭：指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：1．靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；

2．肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比＜30%；

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相知多年，值得托付3．在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。

二十七、嚴(yán)重克羅恩?。褐敢环N慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn?。┎±斫M織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。二十八、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎：指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。