事故案例“五進”活動安全教育讀本阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄安徽省安全生產(chǎn)協(xié)會2024.01

“案例教育法”五進活動資料之三十一

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄阜陽市安全生產(chǎn)協(xié)會二Ｏ二二年六月

前言為深入學習貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅持“人民至上、生命至上”，深刻汲取事故教訓，做到警鐘長鳴，塑理念之魂，鍛責任之鏈，行法治之道，筑安全之基，阜陽市安全生產(chǎn)協(xié)會組織編寫了《阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄》（以下簡稱警示錄）?！毒句洝愤x錄了阜陽市 2017 年—2021 年期間部分事故案例，并對每起事故從發(fā)生的經(jīng)過、直接原因、間接原因等進行了詳實、具體的客觀記述和分析，使人們從事故中汲取教訓，時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，進一步強化紅線意識和憂患意識，切實加強安全生產(chǎn)管理，及時消除安全生產(chǎn)隱患，從而有效遏制重特大事故的發(fā)生，確保人民生命財產(chǎn)安全。《警示錄》也是相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、培訓機構(gòu)、評價機構(gòu)開展安全培訓與案例警示教育的參考教材，對各級政府應急管理部門、安全生產(chǎn)行業(yè)主管部門、有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位做好事故的防范和調(diào)查處理工作也具有參考借鑒價值。

由于時間倉促，編寫中還有一些不足之處，真誠希望廣大讀者對《警示錄》提出寶貴意見和建議，以便進一步完善整理、編輯工作，為提高全市安全教育、培訓工作水平，促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定做出積極的貢獻！編者2022年6月

目錄太和縣“2017·1·28”道路交通事故………………………………………1潁上縣“2017·2·8”較大道路交通事故…………………………………6滁新高速公路阜陽段 “2017·11·15”較大道路交通事故……………15阜陽市潁泉區(qū)非法火紙作坊“2018·3·28”較大中毒事故……………37阜陽市“2018·6·3”道路交通事故………………………………………46S102 線阜陽市潁上縣境內(nèi)“2018·6·28”較大道路交通安全事故……………………………………………………………………………57阜陽市臨泉縣“2019·2·24”自建民房較大坍塌事故…………………73阜陽市“2019·2·24”較大道路交通事故………………………………84阜 陽 欣 奕 華 材 料 科 技 有 限 公 司 “2 0 1 9 ·3 ·1 5 ”氮氣窒息事故……………………………………………………………………………97阜 陽 經(jīng) 開 區(qū) 碧 桂 園 華 僑 灣 施 工 現(xiàn)場“2 0 1 9 ·6 ·8”一般事故 …………………………………………………………………………113長深高速江蘇無錫“9·28”特別重大道路交通事故…………………127阜陽市潁上縣“2020·3·23”較大火災事故……………………………142阜陽經(jīng)開區(qū)安徽開樂專用車輛股份有限公司“2020 ·7 ·18”高處墜落事故…………………………………………………………………………151阜陽市潁泉區(qū)“2020·11·8”較大道路交通事故………………………162太和縣鴻盛紙業(yè)有限公司“2021·3·15”中毒事故……………………172阜陽經(jīng)開區(qū)“2021·6·15”觸電事故……………………………………185

太和縣污水處理廠“2021·6·17”中毒事故……………………………191阜陽市潁州區(qū)“2021·6·22”較大火災事故……………………………204太和縣中醫(yī)院“2021·7·7”事故…………………………………………212阜南縣“2021·8 ·10”火災事故…………………………………………223阜陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)“2021·11·20”物體打擊事故……………………237

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—1—太和縣“2017·1·28”道路交通事故2017 年 11 月 28 日 21 時 10 分許，一輛皖KOY527 號（吉利牌）小型轎車，沿太和縣 X013 縣道（太利路）自西向東行駛至22KM+100M（太和縣興業(yè)路交叉口）時，與一輛相對方向行駛的皖KX5840 號（鈴木牌）普通二輪摩托車相撞，造成 3 人當場死亡。一、事故基本情況

（一）事故當事人基本情況

1.張金水，男，漢族，持 C1 型機動車駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2016年 9 月 6 日，有效期自 2016 年 9 月 6 日至2022 年9 月6 日，經(jīng)網(wǎng)上查詢累積記分 0 分。事故發(fā)生時駕駛皖 KOY527 號（吉利牌）小型轎車，在事故中未受傷。

2017 年 1 月 30 日，安徽中天司法鑒定中心出具《血液中乙醇含量檢驗報告書》（皖中天司法鑒定中心〔2017〕毒檢字第0306 號），張金水靜脈血液中檢出乙醇成分，其濃度為 27.2mg/100ml。2.楊繼鋒，男，漢族，持 B2 型機動車駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2009年 12 月 11 日，有效期自 2015 年 12 月 11 日至2025 年12 月11日，經(jīng)網(wǎng)上查詢累積記分 0 分。事故發(fā)生時駕駛皖KX5840 號（鈴木牌）普通二輪摩托車，在事故中死亡。

2017 年 1 月 30 日，安徽中天司法鑒定中心出具《血液中乙醇含量檢驗報告書》（皖中天司法鑒定中心〔2017〕毒檢字第0307 號），楊繼鋒心包血液中檢出乙醇成分，其濃度為 175.7mg/100ml。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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3.耿秀萍（楊繼鋒妻子），女，漢族，事發(fā)時乘坐KX5840號（鈴木牌）普通二輪摩托車，在事故中死亡。4.楊磊（楊繼鋒兒子），男，漢族，事發(fā)時乘坐KX5840 號（鈴木牌）普通二輪摩托車，在事故中死亡。

（二）事故車輛基本情況

皖 KOY527 號（吉利牌）小型轎車，機動車所有人：王娟，使用性質(zhì)：非營運，初次登記日期：2010 年 8 月 4 日，檢驗有效期止：2017年8月31 日，保險公司：華安財產(chǎn)保險股份有限公司，機動車交強險單號：MX1200403602016008602，無第三者險，保險期間：自2016 年8月27日零時起至 2017 年 8 月 26 日 24 時止，經(jīng)網(wǎng)上查詢，機動車狀態(tài)正常。2017 年 1 月 11 日，安徽中天司法鑒定中心出具《關(guān)于皖KOY527小型轎車與皖 KX5840 普通兩輪摩托車的道路交通事故痕跡、事發(fā)時小型轎車行駛速度及事發(fā)時摩托車駕乘關(guān)系的司法鑒定意見書》（皖中天司鑒中心〔2017〕交鑒字第 0111 號）：事發(fā)時皖KOY527 小型轎車左前部與皖KX5840 普通兩輪摩托車前部發(fā)生碰撞形成的痕跡特征符合；事發(fā)時皖KOY527 小型轎車的行駛速度為 93-94km/h；事發(fā)時楊繼鋒駕駛皖KX5840普通兩輪摩托車，楊磊、耿秀萍乘坐 KX5840 普通兩輪摩托車形成的痕跡特征符合。

皖 KX5840 普通兩輪摩托車，機動車所有人：楊繼鋒，使用性質(zhì)：非營運，初次登記日期：2010 年 2 月 4 日，檢驗有效期止：2012年2月29日，保險終止日期：2011 年1 月30日，機動車狀態(tài)：逾期未檢驗，無保險。2017 年 1 月 11 日，安徽中天司法鑒定中心出具《關(guān)于皖KX5840普通兩輪摩托車發(fā)生道路交通事故時摩托車行車速度及皖KOY527小型轎車機動車性能的司法鑒定意見書》（皖中天司鑒中心〔2017〕交鑒字第0134號）：事發(fā)時皖 KX5840 普通兩輪摩托車行駛速度無法計算；不能認定

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—3—KOY527 小型轎車機動車安全性能不合格；皖KOY527 小型轎車變速箱3檔存在故障。

（三）事故現(xiàn)場基本情況

事故路段位于太和縣 X013 縣道 22KM+100M（太和縣興業(yè)路交叉口）處，東往關(guān)集鎮(zhèn)，西往太和縣城區(qū)，道路全寬9 米，與興業(yè)路交叉處寬15 米，道路中心施劃有黃色單虛線，雙向兩條機動車道，各寬4.5米，瀝青路面，現(xiàn)場道路平直，視線良好，夜間無燈光照明，按照《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第四十五條第一款之規(guī)定，該路段限速為 70km/h。

事故發(fā)生時，該路段天氣為陰有小雨，路面潮濕。該路段為太和縣公安交警大隊二中隊轄區(qū)。二、事故應急救援及善后處理情況（一）事故應急救援情況

2017 年 1 月 28 日 21 時 18 分，太和縣交通管理大隊事故中隊接到太和縣 110 指揮中心指令，接警后事故處理中隊值班民警于21 時29分趕赴現(xiàn)場，設立警戒區(qū)域、仔細勘查現(xiàn)場，隨即向縣公安局指揮中心、縣交管大隊領(lǐng)導、縣安監(jiān)局報告情況，并聯(lián)系120 急救車?？h公安局主要領(lǐng)導、縣政府分管領(lǐng)導、市交警支隊副支隊長及相關(guān)人員、省交警總隊副總隊長及相關(guān)人員先后連夜趕到現(xiàn)場指導事故處理工作。事故現(xiàn)場處置于1月29 日 2 時 50 分勘查結(jié)束，交通恢復正常。（二）事故善后處理情況

張金水的父親張培全先后支付受害人安葬費八萬四千元，事故中三名死者的遺體已全部火化，善后處理、損害賠償雙方協(xié)商解決。三、事故原因分析

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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事故調(diào)查組認為，該起事故由張金水飲酒后駕駛機動車上道路行駛，與對面來車有會車可能時超車且超速行駛；楊繼鋒醉酒后駕駛與準駕車型不符的、逾期未檢驗的機動車上道路行駛，且違規(guī)載人。認定張金水承擔本起事故的主要責任；楊繼鋒承擔事故的次要責任，耿秀萍、楊磊無責任。因皖 KOY527 小型轎車與皖 KX5840 普通兩輪摩托車均為非營運車輛，且事故發(fā)生時均未從事營運活動。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二條和《國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115 號）第二條的規(guī)定，事故調(diào)查組認定此起事故不屬于生產(chǎn)安全事故。四、事故責任追究

太和縣公安局交通警察大隊根據(jù)現(xiàn)場勘查資料、詢問、檢測報告、鑒定意見書等材料，于 2017 年 2 月 8 日作出《道路交通事故認定書》（太公交認字〔2017〕第 00020 號），認定張金水承擔本起事故的主要責任；楊繼鋒承擔事故的次要責任，耿秀萍、楊磊無責任。太和縣公安局以危險方法危害公共安全，對“2017·1·28”交通事故立案偵查，因張金水涉嫌交通肇事罪，經(jīng)太和縣人民檢察院批準，太和縣公安局于 2 月 9 日對張金水執(zhí)行逮捕。五、事故防范整改建議

事故調(diào)查組認為，此起事故雖不屬于生產(chǎn)安全事故，但太和縣政府及相關(guān)部門也應深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化措施，防范類似事故的再次發(fā)生。

（一）太和縣政府要認真吸取此起事故的慘痛教訓，將道路交通安全工作納入重要議事日程，進一步加強組織領(lǐng)導，認真抓好落實。要深刻分析道路交通事故特點和暴露出的問題，認真查找道路交通安全管理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，解決政府監(jiān)管方面存在的問題，加大治理和防范措

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—5—施工作力度，不斷提高道路交通安全管理工作水平。要深入開展交通安全宣傳“五進”活動，認真落實交通安全“五小”工程，緊密圍繞交通安全工作和重點車輛、重點人群、重點違法行為，宣傳交通安全常識，通過剖析事故典型案例，大力倡導文明交通，提高廣大交通參與者的安全意識。（二）公安交警部門要進一步加強對酒駕、超速、違規(guī)載人和無牌無證駕駛等交通違法行為的查處力度，進一步規(guī)范道路通行秩序，預防和減少道路交通事故的發(fā)生。針對駕駛?cè)嗆?、摩托車等違法行為發(fā)生的規(guī)律特點，在重點時段、重點路段投入充足的人力物力，進一步加強較大道路交通事故的預防工作，嚴防類似事故的再次發(fā)生。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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潁上縣“2017·2·8”較大道路交通事故2017 年 2 月 8 日 2 時 48 分許，一輛K5B821 號“起亞牌”小型轎車（出租車），沿潁上縣 X032 縣道由北向南行駛至劉集鄉(xiāng)三優(yōu)集石化加油站北側(cè)300M 路段時，車輛仰翻落入道路西側(cè)的水溝內(nèi)，造成4 人當場死亡。一、事故基本情況

（一）事故當事人基本情況

1.尤光球，男，漢族，持 C1 型機動車駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2013年 11 月 25 日，有效期至 2019 年 11 月 25 日，經(jīng)網(wǎng)上查詢累積記分0分。事故發(fā)生時駕駛皖 K5B821 號“起亞牌”小型轎車（出租車），在事故中死亡。

2017 年 2 月 8 日，安徽中天司法鑒定中心出具《血液中乙醇含量檢驗報告書》（皖中天司法鑒定中心〔2017〕毒檢字第0440 號），尤光球心包血中未檢出乙醇含量。2017 年 2 月10 日，安徽龍圖司法鑒定中心出具《毒品定性分析司法鑒定檢驗報告書》（皖龍圖司鑒〔2017〕毒品檢字第 4 號），尤光球血液樣品中未檢出甲基苯丙胺、氯胺酮、嗎啡、單乙酰嗎啡成分。

2.江越，男，漢族，皖 K5B821 號“起亞牌”小型轎車乘坐人，在事故中死亡。

3.江付，男，漢族，皖 K5B821 號“起亞牌”小型轎車乘坐人，在事故中死亡。

4.江海洋，男，漢族，皖 K5B821 號“起亞牌”小型轎車乘坐人，在事故中死亡。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—7—2017 年 2 月 9 日，安徽天衡司法鑒定中心出具《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書》（皖天衡司鑒〔2017〕尸鑒字第260 號、261 號、262 號、263號）法醫(yī)病理司法鑒定檢驗報告書證明江越、江海洋、江付、尤光球死因是溺水而窒息死亡。

5.湯瑞梅，女，漢族，皖 K5B821 號“起亞牌”小型轎車乘坐人，在事故中從車內(nèi)逃出。

（二）事故車輛基本情況

皖 K5B821 號“起亞牌”小型轎車，機動車登記所有人：潁上縣順風出租車有限公司，車輛實際所有人：徐干。車輛注冊登記日期 2014 年 10 月 31 日，檢驗有限期至2017年10月31 日，使用性質(zhì)：出租客運，保險公司：中國人壽財產(chǎn)股份有限公司阜陽中心支公司，保險金額為交強險、商業(yè)險及道路客運承運人責任保險75 萬元，機動車交強險單號為 805072016341226008932、機動車商業(yè)險單號 為 805112016341226008716 、 機 動車道路客運保險單號為815052016341226000309，交強險保險期限自2016 年10 月28日15時起至 2017 年 10 月 28 日 15 時止、商業(yè)險保險期限自2016 年10月30日0時起至 2017 年 10 月 29 日 24 時止、道路客運承運人責任險保險期限自2016 年 10 月 29 日 0 時起至 2017 年 10 月28 日24 時止，經(jīng)網(wǎng)上查詢，機動車狀態(tài)正常。

2017 年 2 月 9 日，安徽中天司法鑒定中心出具《關(guān)于皖K5B821小型轎車事故發(fā)生時是否與其它車輛接觸、行車制動系統(tǒng)工作是否正常及事故發(fā)生時行駛速度的司法鑒定意見書》（皖中天司法鑒定中心〔2017〕交鑒字第 0145 號）：未見皖 K5B821 小型轎車事故發(fā)生時與其他車輛有接觸痕跡；皖 K5B821 小型轎車的行車制動系統(tǒng)工作正常，制動有效；由于計算條件不足，事故發(fā)生時皖 K5B821 小型轎車的行駛速度無法確定。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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（三）事故現(xiàn)場基本情況

事故路段位于潁上縣X032 縣道劉集鄉(xiāng)三優(yōu)集石化加油站北側(cè)300M路段處，道路為南北走向，北往 S102 省道方向，南往劉集鄉(xiāng)街道方向，瀝青路面，可行路面寬為 6M，無中心隔離設施，道路西側(cè)路肩寬為6M，道路西側(cè)水溝寬度為 7M，水溝深度為 2.1M，水面距路面垂直高度為1.5M，現(xiàn)場道路路面坑凹不平，夜間無燈光照明，該路段已經(jīng)招標，準備升級改造，該路段限速為 60km/h。事故發(fā)生時，該路段為雨雪天氣，路面濕滑有積雪。

該路段為潁上縣公安交警大隊謝橋中隊轄區(qū)。二、事故應急救援及善后處理情況（一）事故應急救援情況

2017 年 2 月 8 日 3 時 50 分，潁上縣公安局交警大隊事故中隊接到縣公安局 110 指揮中心電話轉(zhuǎn)警，接警后事故中隊民警迅速趕赴現(xiàn)場，于4時 10 分趕到事故現(xiàn)場（劉集派出所民警已先期趕到現(xiàn)場，正在組織打撈），事故中隊立即設立警戒區(qū)域、仔細勘查現(xiàn)場，隨即向上級領(lǐng)導和有關(guān)部門報告情況。

縣公安局主要領(lǐng)導及相關(guān)人員、市交警支隊副支隊長及相關(guān)人員、市公安局分管領(lǐng)導、省交警總隊副總隊長及相關(guān)人員先后連夜趕到現(xiàn)場指導事故調(diào)查處理工作。事故現(xiàn)場處置于 2 月8 日5 時30 分勘查結(jié)束，交通恢復正常。

（二）事故善后處理情況

潁上縣順風出租車有限公司墊付（因徐干暫無能力賠償受害方）江越、江付、江海洋三人親屬賠償金總計三百一十萬元（包含保險公司理賠款七十五萬元）已全部到位，事故中四名死者的遺體已全部火化，其他善后處理工作雙方協(xié)商處理。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—9—三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故調(diào)查組認為，該起事故因尤光球不具備出租車駕駛員從業(yè)資格駕駛出租車上道路行駛，并從事營運活動，對路面疏忽觀察，遇雨雪天氣操作不當，導致車輛仰翻路側(cè)水溝，其違法過錯行為是造成此起事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.潁上縣順風出租車有限公司安全生產(chǎn)管理不到位潁上縣順風出租車有限公司落實企業(yè)主體責任不力，未嚴格落實安全生產(chǎn)教育和培訓制度；未嚴格落實督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；培訓、檢查和處理情況未記錄在案。2.潁上縣道路運輸管理機構(gòu)和交通運輸主管部門監(jiān)管、檢查不到位潁上縣公路運輸管理所作為具體負責出租汽車客運市場監(jiān)管工作的機構(gòu)，對經(jīng)營單位和經(jīng)營者監(jiān)管、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和查處未取得出租汽車駕駛員從業(yè)資格證的人員駕駛出租汽車的行為；對順風出租車公司用于經(jīng)營的出租車未按照規(guī)定安裝、使用具有行駛信息采集、存儲、交換、監(jiān)控功能的設施的情況審驗、查處不到位。潁上縣交通運輸局對下屬單位開展出租汽車客運行業(yè)安全監(jiān)管、檢查工作的督促、指導不到位。

潁上縣春暉駕校作為機動車駕駛員培訓機構(gòu)，學員檔案管理不完善，對檔案出現(xiàn)簽字涂改現(xiàn)象審核不到位。3.潁上縣公安交警部門執(zhí)行通報制度不到位潁上縣公安局交通管理大隊落實《機動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》（公安部第 139 號）第八十一條第二款不到位，沒有每月按規(guī)定向轄區(qū)內(nèi)交通

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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運輸主管部門、運輸企業(yè)通報機動車駕駛?cè)说牡缆方煌ㄟ`法行為、記分和交通事故等情況。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，潁上縣“2017·2·8”較大道路交通事故是一起較大道路交通安全責任事故。

四、事故責任追究

（一）建議免予追究責任人員

尤光球：不具備從業(yè)資格駕駛出租車上道路行駛，并從事營運活動，對路面疏忽觀察，遇雨雪天氣操作不當，導致車輛仰翻路側(cè)水溝。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條每一款和《出租汽車駕駛員從業(yè)資格管理規(guī)定》第三條之規(guī)定，對此起事故負全部責任。鑒于其在本起事故中死亡，建議免予追究責任。（二）建議給予行政處罰人員

1.刁勻：潁上縣順風出租車有限公司法人代表兼總經(jīng)理（負責公司全面工作）。對順風出租車有限公司落實安全生產(chǎn)教育和培訓制度不嚴格，安全工作督促、檢查不到位，對此事故負管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款，計一萬四千四百元。

2.李家林：潁上縣順風出租車有限公司副總經(jīng)理（協(xié)助總經(jīng)理管理日常工作）。不具有安全生產(chǎn)管理知識和能力，對順風出租車有限公司落實安全生產(chǎn)教育和培訓制度不嚴格，安全工作督促、檢查不到位，對此事故負管理責任。建議責令潁上縣順風出租車有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對李家林作出處理。

3.徐干：皖 K5B821 號“起亞牌”小型轎車實際所有人。作為出租汽車客運經(jīng)營者，對出租汽車的管理不到位，將其交由不具備從業(yè)資格的他

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—11—人駕駛并從事營運活動，對此起事故負管理責任。建議由潁上縣交通運輸局依據(jù)《安徽省出租汽車客運管理辦法》等規(guī)章對其違規(guī)行為予以查處，并責令潁上縣順風出租車有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對徐干做出處理。（三）建議給予黨紀政紀處分人員1.楊忠潁：潁上縣交通運輸局綜合行政執(zhí)法大隊三中隊負責人（負責出租汽車客運市場監(jiān)管）。作為出租汽車管理機構(gòu)負責人，對經(jīng)營單位和經(jīng)營者監(jiān)管、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和查處未取得出租汽車駕駛員從業(yè)資格證的人員駕駛出租汽車的行為，對順風出租車公司用于經(jīng)營的出租車未按照規(guī)定安裝、使用具有行駛信息采集、存儲、交換、監(jiān)控功能的設施的情況審驗、查處不到位，對此起事故負管理責任。依據(jù)監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項和第十七條之規(guī)定，建議給予楊忠潁行政記大過處分。2.葛中武：潁上縣公路運輸管理所副所長、潁上縣交通運輸局綜合行政執(zhí)法大隊副大隊長（分管客運、出租車管理）。作為道路運輸管理機構(gòu)分管負責人，對分管單位開展出租汽車客運行業(yè)安全監(jiān)管、檢查工作的督促、指導不到位，對此起事故負相應的領(lǐng)導責任。依據(jù)監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項和第十七條之規(guī)定，建議給予葛中武行政記過處分。3.常春：潁上縣公路運輸管理所指導員、副所長（主持工作）、潁上縣交通運輸局綜合行政執(zhí)法大隊大隊長。作為道路運輸管理機構(gòu)主要負責人，對下屬單位開展出租汽車客運行業(yè)安全監(jiān)管、檢查工作的督促、領(lǐng)導不到位，對此起事故負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項和第十七條之規(guī)定，建議給予常春行政記過處分。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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4.鄭蘭彬：潁上縣交通運輸局黨委委員、副局長（分管道路運輸管理）。作為交通運輸部門分管負責人，對分管機構(gòu)開展出租汽車客運行業(yè)安全監(jiān)管、檢查工作的督促、領(lǐng)導不到位，對此起事故負相應的領(lǐng)導責任。依據(jù)監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項之規(guī)定，建議給予鄭蘭彬行政警告處分。（四）建議給予黨內(nèi)和行政問責人員1.王光澤：潁上縣交通運輸局黨委委員（協(xié)助副局長鄭蘭彬分管道路運輸管理）。作為交通運輸部門黨組織協(xié)助分管道路運輸管理工作的成員，對協(xié)助分管的機構(gòu)開展出租汽車客運行業(yè)安全監(jiān)管、檢查工作的督促、指導不到位，對此起事故負相應的領(lǐng)導責任。依據(jù)“黨政同責、一崗雙責”的方針，建議責令王光澤向中共潁上縣委員會作出深刻書面檢查。2.張志勇：潁上縣交通運輸局黨委副書記，負責局日常工作。對下屬機構(gòu)開展出租汽車客運行業(yè)安全監(jiān)管、檢查工作的督促、領(lǐng)導不到位，對此起事故負相應的領(lǐng)導責任。依據(jù)“黨政同責、一崗雙責”的方針，建議責令張志勇向中共潁上縣委員會作出深刻書面檢查。3.解飛：潁上縣公安局交通管理大隊大隊長，負責大隊全面工作。落實《機動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》（公安部第139 號）第八十一條第二款不到位，沒有切實督促所轄單位每月按規(guī)定向轄區(qū)內(nèi)交通運輸主管部門、運輸企業(yè)通報機動車駕駛?cè)说牡缆方煌ㄟ`法行為、記分和交通事故等情況，對此起事故負一定的領(lǐng)導責任。建議責令解飛向潁上縣公安局作出深刻書面檢查。

（五）建議給予行政處罰的單位

潁上縣順風出租車有限公司：未落實安全生產(chǎn)主體責任，未嚴格落實安全生產(chǎn)教育和培訓制度；未嚴格落實督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；培訓、檢查和處理情況未記錄在案。對該起事故負

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—13—有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議對潁上縣順風出租車有限公司處六十萬元的罰款。（六）建議給予行政問責的單位

1.建議責成潁上縣交通運輸局向潁上縣人民政府作出深刻書面檢查。2.建議責成潁上縣公安局交通管理大隊向潁上縣公安局作出深刻書面檢查。

3.建議責成潁上縣春暉駕校向潁上縣交通運輸局作出深刻書面檢查，由潁上縣交通運輸部門責令其限期整改。此起事故對有關(guān)責任單位、責任人的查處、處分、處理以及問責建議，由潁上縣及相關(guān)部門、單位按照管理權(quán)限落實，并及時將查處、處分、處理結(jié)果和書面檢查報市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局備案；對有關(guān)責任單位、責任人的行政處罰，由市安全監(jiān)管局實施。五、事故防范整改建議

（一）潁上縣政府要認真吸取此起事故的慘痛教訓，將道路交通安全工作納入重要議事日程，進一步加強組織領(lǐng)導，認真抓好落實。要深刻分析道路交通事故特點和暴露出的問題，認真查找道路交通安全管理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，解決政府監(jiān)管方面存在的問題，加大治理和防范措施工作力度，不斷提高道路交通安全管理工作水平。按計劃抓緊推進道路升級改造工程，要深入開展交通安全宣傳“五進”活動，認真落實交通安全“五小”工程，積極主動宣傳交通安全常識，通過剖析事故典型案例，大力倡導文明交通，提高廣大交通參與者的安全意識。（二）潁上縣交通運輸主管部門要切實落實負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門職責，加大對所屬企業(yè)的監(jiān)管、檢查、執(zhí)法力度，認真落實《安徽省道路運輸管理條例》和《安徽省出租汽車客運管理辦法》，加強較大道路交通事故的預防工作，嚴防類似事故的再次發(fā)生。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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（三）公安交警部門要進一步加強對酒駕、超速、違規(guī)載人和無牌無證駕駛等交通違法行為的查處力度，進一步落實上級有關(guān)規(guī)定和要求，進一步規(guī)范道路通行秩序，預防和減少道路交通事故的發(fā)生，在重點時段、重點路段投入充足的人力物力，進一步加強較大道路交通事故的預防工作，嚴防類似事故的再次發(fā)生。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—15—滁新高速公路阜陽段“2017·11·15”較大道路交通事故2017 年 11 月 15 日 7 時 20 分至 8 時57 分許，滁新高速公路潁上縣境內(nèi)，因團霧引發(fā)多點多起道路交通事故，共造成18 人死亡，21人受傷，其中較大事故 3 起，造成 12 人死亡。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017 年 11 月 15 日凌晨，滁新高速公路（以下簡稱“滁新高速”）多處路段發(fā)生團霧天氣，1 時 3 分，阜陽市公安局交通警察支隊高速二大隊（以下簡稱“高速二大隊”）指令毛集至阜陽南路段限速60km/h。根據(jù)霧情變化，6 時 32 分，高速二大隊指令阜陽南和潁上道口禁止7座以上客車、?；奋囕v駛?cè)敫咚俟贰?/p>

7 時 20 分許，滁新高速下行線 192km+80m 附近發(fā)生第一起車輛追尾事故，造成兩車受損，無人員傷亡，事發(fā)后從阜陽方向駛來的車輛減速或停駛，均擁堵在高速公路主線上，至 8 時57 分許，在192km+80m附近和194km+500m 之間，共有 15 個事發(fā)點，其中，8 個事發(fā)點發(fā)生8起亡人事故（一次亡 5 人事故、4 人事故、3 人事故和2 人事故各1 起共4起，一次亡 1 人事故共 4 起），其他 7 個事發(fā)點發(fā)生的事故僅造成人員受傷或車輛損壞，事發(fā)時間前后間隔約 1 小 37 分，各事發(fā)點相距為10m至1287m不等。

1.道路總體情況

事故路段為滁新高速阜陽段，路段里程67.2km（185km+400m至

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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252km+600m），東臨淮南市，西接阜陽市，其中，在252km、210km和203km處分別設置了阜陽南收費站、潁上收費站和潁上服務區(qū)，路段日均斷面流量約 1 萬輛次。

2.事發(fā)路段情況

該路段呈東西走向，瀝青混凝土路面，雙向四車道，道路中間及兩側(cè)為金屬波形防護欄。經(jīng)現(xiàn)場測量，小客車道及客貨車道各寬4.2m，應急車道（硬路肩）寬 3.6m，中央分隔帶寬3m，道路平直，路面平整完好，事故發(fā)生路段無施工。

事發(fā)路段小客車道限速 100- 120 km/h，客貨車道限速60-100km/h。事發(fā)時，受團霧天氣影響，實行交通管制，車輛限速60km/h。3.事發(fā)路段交通安全設施情況

該路段下行線方向 252km 至 197km，分別設置“雨雪霧天謹慎駕駛”、“駕車時請勿撥打電話”、“追尾危險保持車距”和“請勿疲勞駕駛”等各類警示標志共 30 塊。其中，下行線 252km、245km、220km 和205km+600m處梯次設有“團霧路段 謹慎駕駛”提示標牌共4 塊。同時，在下行線方向 210km 和 205km+650m 處，分別設有龍門架式電子顯示屏和立柱式LED情報板各 1 個，主要用于發(fā)布交通安全宣傳及路況提示信息等。事發(fā)路段東側(cè) 187km+380m 和西側(cè) 203km+700m 各有一處視頻監(jiān)控設備，在 189km、191km 和 198km 三處分別設有太陽能供電視頻監(jiān)控設備。事發(fā)時，上述三處太陽能供電視頻監(jiān)控系統(tǒng)工作均不正常，無視頻監(jiān)控資料。

4.氣象監(jiān)測設施情況

事發(fā)點附近設有三個氣象監(jiān)測站，分別為焦崗湖服務區(qū)監(jiān)測站、潁上服務區(qū)監(jiān)測站和潁上縣氣象局監(jiān)測站，上述氣象監(jiān)測站距事發(fā)路段直線距離分別約 14km、11km 和 20km。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—17—（1）能見度

根據(jù)省氣象部門提供的資料，事發(fā)當日事發(fā)路段有團霧，同時，根據(jù) NOAA 衛(wèi)星資料顯示，11 月 15 日，我省江淮之間西部和沿淮西部地區(qū)存在大霧，主要分布在瓦埠湖、城東湖、城西湖和淮河等大型水體周圍，湖泊、河流等大型水體在水平和垂直方向上提供了充足的水汽，再加上當時的弱風條件，更加有利于霧的生成、持續(xù)和發(fā)展。根據(jù)潁上服務區(qū)氣象站能見度資料分析，事發(fā)當日0 時起，該地區(qū)出現(xiàn)大霧，至 2 時能見度下降到 787m，3 時好轉(zhuǎn)至1310m，隨后能見度逐步下降，5 時能見度為 685m，其后能見度急劇下降，6 時至8時能見度均不足 100m，最低為 47m，9 時能見度開始好轉(zhuǎn)。（2）風速

事發(fā)當日 1 時至 10 時，事發(fā)地點周邊各整點風速基本小于1.0m/s。（3）濕度

事發(fā)時，相對濕度較高，基本維持在80%以上。（4）溫度

事發(fā)當日 0 時至 12 時，最低氣溫 5.1℃，最高氣溫7.3℃。綜上，由于滁新高速周邊有西淝湖和焦崗湖等大型水體，事故路段北側(cè)連續(xù)分布多個面積較大的水塘，大量的水體在水平和垂直方向上產(chǎn)生了充足的水汽，加之清晨時段大氣擴散條件差，水汽易聚集，有利于霧的生成、持續(xù)和發(fā)展，故該路段秋、冬季節(jié)團霧天氣多發(fā)。事發(fā)當日凌晨，部分路段能見度最低時不足 50m，空氣濕度較大，且一直處于弱風條件下，致使團霧持續(xù)時間較長。

（二）檢驗鑒定情況

事發(fā)后，阜陽市相關(guān)部門委托省、市兩級7 家檢驗鑒定機構(gòu)，出具尸體檢驗報告 18 份，DNA 比對報告 7 份，車輛碰撞形態(tài)及車速鑒定報告9

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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份，車輛起火燃燒原因報告 2 份。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況事故共造成 18 人死亡，21 人受傷，75 輛不同類型車輛損毀，高速公路路面及護欄受損。截至 2018 年 1 月 10 日，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟損失為 2711 余萬元。

二、 事故應急救援及善后處理情況（一）事故信息接報及響應情況

事發(fā)當日 7 時 38 分許潁上縣公安局110 指揮中心和7 時40分許高速二大隊值班民警先后接到事故報警，接報后，潁上縣公安局110指揮中心和高速二大隊值班民警通過不同渠道分別匯報接報情況，并向相關(guān)聯(lián)動部門（單位）通報了事故情況，公安消防、公安交警、高速路政、營運單位、衛(wèi)生醫(yī)療等聯(lián)動部門（單位）相關(guān)負責人組織相關(guān)人員，先后趕赴事故現(xiàn)場開展救援工作，同時，匯報了事故現(xiàn)場情況。接報后，阜陽市政府立即組織和帶領(lǐng)應急辦、安全監(jiān)管、公安、消防、衛(wèi)生、民政和潁上縣政府及相關(guān)部門（單位）趕到現(xiàn)場，開展現(xiàn)場救援和善后工作。省高速公路路政部門和事發(fā)路段運營單位負責人先后趕到現(xiàn)場，配合現(xiàn)場救援等。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

事發(fā)后，部分司乘人員報警并自行組織開展自救互救，皖K99529號大型普通客車駕駛?cè)巳伍_濤和豫 AT9966 號大型普通客車肇事駕駛?cè)似菖d陳，在所駕駛的事故車輛被引燃前，組織車內(nèi)共50 余名乘客下車并轉(zhuǎn)移到安全地帶，從而避免了嚴重亡人事故的發(fā)生。接報后，高速二大隊出警趕赴事故現(xiàn)場，組織施救并報告事故現(xiàn)場情況，8 時 25 分，根據(jù)事故現(xiàn)場情況，下達“阜陽開往合肥方向的車全部

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—19—從潁上道口下”等管制指令，此后，阜陽市公安部門向現(xiàn)場增派了160余名警力，全力開展救援、警戒、分流警示和雙向交通管制等工作。與此同時，阜陽市組織市、縣兩級政府部門以及高速路政、營運單位等救援力量200 余名工作人員和 120 余輛救援清障車輛，淮南市增援了急救和消防等力量，共救出被困人員 32 人，疏散群眾 400 余人，市財政緊急調(diào)撥300萬元專項資金，全力做好勤務保障。同時，從11 時20 分許開始事故現(xiàn)場清障，17 時許，滁新高速阜陽南道口、潁上道口、阜南道口同步緩慢放行，20 時 42 分許救援清障工作全部結(jié)束，20 時45 分，事故路段恢復正常通行。未發(fā)生次生事故。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

事發(fā)后，阜陽市按照“盡全力、不亡人、少致殘”的要求，立救治領(lǐng)導小組和救治專家組，對事故傷員進行全力救治。同時，成立善后處置工作領(lǐng)導小組，統(tǒng)一組織領(lǐng)導事故善后工作，按照“一人一戶一組”的要求，落實包保安撫穩(wěn)定責任制，切實做好遇難人員家屬接待安撫和傷員救治工作。省政府應急辦協(xié)調(diào)省級醫(yī)療專家和救援直升機開展施救，并運送1名重傷患者前往醫(yī)院及時救治。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故的直接原因是，有關(guān)駕駛?cè)藛T安全意識淡薄，違法超速、超載行駛，未與前車保持足以采取緊急措施的安全距離，遇突發(fā)團霧緊急情況，無法及時停車導致發(fā)生多點多起車輛相撞事故。（二）間接原因

一是事故路段突發(fā)團霧。根據(jù)距離事發(fā)地最近的潁上服務區(qū)氣象站能見度資料，事發(fā)當日 6 時至 8 時能見度均不足100m，最低僅為47m，突發(fā)能見度較低的團霧給駕駛?cè)说囊暰€造成了很大的影響。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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二是部分司乘人員遇險應急處置能力欠缺。如皖K55826 號小型普通客車駕乘人員周虎、蔡慶保在所乘車輛發(fā)生輕微碰擦后下車在行車道內(nèi)查看，未迅速轉(zhuǎn)移到護欄外，被后方車輛撞擊身亡。三是客貨運企業(yè)安全主體責任落實不夠。據(jù)查，部分客貨運企業(yè)對駕駛員的安全教育流于形式，衛(wèi)星定位系統(tǒng)運行監(jiān)控等相關(guān)制度未落實到位。如河南省鑫海交通運輸有限公司所屬客車衛(wèi)星定位系統(tǒng)長時間故障，在未采取有效措施的情況下，該車仍然上路運行，發(fā)生5 人死亡的較大交通事故。四是事故發(fā)生后有關(guān)部門應急處置不及時。事發(fā)路段高速二大隊當班副大隊長徐永良分別于 7 時 47 分、8 時17 分和8 時22 分先后接到當班中隊長陳慶報告所轄高速公路發(fā)生多車相撞、人員受傷、事故路段堵塞事故信息，并于 8 時 13 分和 8 時 20 分先后詢問當班中隊長陳慶事故現(xiàn)場和事故處置等情況，8 時 25 分，徐永良指令安徽省交通控股集團有限公司阜陽管理處（以下簡稱“阜陽管理處”）中控室發(fā)布“阜陽開往合肥方向的車全部從潁上道口下”等管制措施。8 時35 分再次指令阜陽管理處中控室在阜陽南收費站發(fā)布字幕提醒、往合肥方向車輛從潁上道口分流下道管制措施。8 時 42 分，潁上收費站當班站長姚瑯瑯與中控室值機員張丹娣電話溝通事故情況后，于 8 時 44 分封閉潁上高速入口。事發(fā)路段交通管理部門未按規(guī)定及時規(guī)范下達潁上高速入口關(guān)閉指令，導致事發(fā)當日8時 25 分下達分流管制指令至 8 時 44 分該入口實際關(guān)閉期間，共有60輛車先后從該入口駛?cè)敫咚俟罚ㄍǖ?2 駛?cè)?3 輛，通道3 駛?cè)?7輛），并進入事發(fā)路段，其中有 3 輛車在不同路段被撞擊，造成了3起共亡8人事故，其中一起亡 5 人事故，導致了事故的擴大。五是有關(guān)單位聯(lián)勤聯(lián)動不力。安徽省合淮阜高速公路路政大隊（以下簡稱“合淮阜路政大隊”）未嚴格執(zhí)行《滁新、濟廣高速公路阜陽段路警聯(lián)動工作方案》，在轄區(qū)高速公路發(fā)生霧天等不良視線天氣條件下，未合

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—21—理安排巡查力量，聯(lián)勤聯(lián)動、應急處置工作不力。六是阜陽管理處日常安全管理不規(guī)范。該單位中控室信息管理制度不健全，信息發(fā)布管理不規(guī)范，中控室當班值機員張丹娣在事發(fā)當日8時25 分接到高速二大隊副大隊長徐永良“阜陽開往合肥方向的車全部從潁上道口下”等指令后，未及時記錄指令信息內(nèi)容，并準確無誤向徐永良編輯發(fā)送反饋信息。當班值機員李勝男憑張丹娣接電話時旁聽信息，在未核聽通話錄音的情況下自行記錄指令信息，并編輯“8 時25 分接高速二大隊徐隊長通知，因潁上與毛集之間有交通事故，潁上入口臨時封閉，阜陽往合肥方向的車輛請從潁上下道分流”管制信息，在8 時46 分未經(jīng)同班值機員復核的情況下反饋錯誤指令信息，給事發(fā)路段交通管理部門決策帶來影響。未認真落實本單位《道路交通事故應急預案》，應急處置人員事故現(xiàn)場信息報告不及時，未按照規(guī)定及時將事故現(xiàn)場信息報告信息分中心或阜陽管理處主要負責人，導致應急處置不及時。轄區(qū)內(nèi)高速公路安全隱患治理不徹底。

七是事發(fā)路段監(jiān)控及氣象監(jiān)測預警設施不足。事發(fā)地點距離最近的氣象監(jiān)測站潁上服務區(qū)監(jiān)測站也有 11km，現(xiàn)15km 間距的氣象站網(wǎng)難以有效開展團霧監(jiān)測和預警。滁新高速下行線187km 至212km 的25km范圍內(nèi)，僅有 2 處正常使用的視頻監(jiān)控，視頻覆蓋率低，監(jiān)控盲區(qū)多，無法做到早期監(jiān)測預警，對霧情、路況及事發(fā)后道路通行狀況無法做到精準掌控，不利于有關(guān)部門決策。

八是事發(fā)路段高速公路交通管理部門路面安全管理不到位。高速二大隊對轄區(qū)內(nèi)路面巡查警力安排不科學，巡邏過程中未能根據(jù)霧情有效處置，路面巡查管控不到位。

（三）相關(guān)單位（部門）存在的安全管理問題1.阜陽管理處，未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理

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聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），對轄區(qū)內(nèi)高速公路安全隱患治理不徹底，未認真落實本單位《道路交通事故應急預案》，信息發(fā)布管理制度不健全、管理不規(guī)范，中控室值機人員管制信息發(fā)布有誤，先期處置人員信息報告不及時，給有關(guān)部門決策帶來影響，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有重要責任。

2.高速二大隊，未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），未認真執(zhí)行《滁新高速公路阜淮段重特大交通事故應急處置預案》和《滁新高速公路阜淮段霧霾天氣交通管理應急處置工作預案》，高速公路路面巡查警力安排不科學，巡邏過程中未能根據(jù)霧情有效處置，路面巡查管控不到位，未按規(guī)定及時規(guī)范下達潁上高速入口臨時封閉指令，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有重要責任。

3.阜陽市公安局交通警察支隊（以下簡稱“阜陽市交警支隊”），未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），對下屬高速二大隊履行指導監(jiān)管職責不到位負有領(lǐng)導責任。4.合淮阜路政大隊，未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），未認真執(zhí)行《滁新、濟廣高速公路阜陽段路警聯(lián)動工作方案》，未認真履行聯(lián)動職責，對事故的發(fā)生負有管理責任。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一次因突發(fā)團霧引發(fā)的多點多起較大道路交通責任事故。

四、事故責任追究

（一）建議依法追究刑事責任人員（7 人）1.陳和平，皖 AA8897 號重型半掛牽引車（牽引皖A0L67 掛）駕駛?cè)耍?/p>

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—23—2017 年 12 月 1 日因涉嫌交通肇事罪，被阜陽市人民檢察院批準逮捕。2.平洋，皖 A7M645 號重型半掛牽引車（牽引皖A7L70 掛）駕駛?cè)耍?017 年 12 月 5 日因涉嫌交通肇事罪，被阜陽市人民檢察院批準逮捕。3.戚興陳，豫 AT9966 號大型普通客車駕駛?cè)耍?017 年12月4日因涉嫌交通肇事罪，被阜陽市人民檢察院批準逮捕。4.陳功，皖 D76531 號重型自卸貨車駕駛?cè)耍?017 年12 月4日因涉嫌交通肇事罪，被阜陽市人民檢察院批準逮捕。5.楊輝，豫 A2110C 號大型普通客車駕駛?cè)耍?017 年12 月4日因涉嫌交通肇事罪，被阜陽市人民檢察院批準逮捕。6.張玉堂，冀 EK2586 重型半掛牽引車（牽引冀E7X81 掛）駕駛?cè)耍?017 年 11 月 27 日因涉嫌交通肇事罪，被采取監(jiān)視居住措施，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

7.王士厚，皖 S71809 重型半掛牽引車（牽引皖DA917 掛）駕駛?cè)耍?017 年 11 月 25 日因涉嫌交通肇事罪，被采取取保候?qū)彺胧ㄗh移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨政紀處分人員（6 人）1.徐永良作為高速二大隊副大隊長、當班帶班領(lǐng)導，未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3號），未認真執(zhí)行《滁新高速公路阜淮段重特大交通事故應急處置預案》和《滁新高速公路阜淮段霧霾天氣交通管理應急處置工作預案》，對下屬路面巡查警力安排不科學、巡邏過程中未能根據(jù)霧情有效處置、路面巡查管控不到位問題失察，未按規(guī)定及時規(guī)范下達潁上高速入口臨時封閉指令，導致了事故的擴大，后果特別嚴重，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有重要責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條之規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務、政務撤職處分（降為科員）。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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2.張杰作為高速二大隊時任大隊長，主持該單位全面工作未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3號），未認真執(zhí)行《滁新高速公路阜淮段重特大交通事故應急處置預案》和《滁新高速公路阜淮段霧霾天氣交通管理應急處置工作預案》，對下屬路面巡邏過程中未能根據(jù)霧情有效處置、巡查管控不到位、未按規(guī)定及時規(guī)范下達交通管制指令問題失察，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有主要領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項之規(guī)定，建議給予其政務記大過處分。3.任洪波作為阜陽管理處中控室主任，全面負責中控室管理工作。未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），未建立健全信息發(fā)布管理制度，對中控室信息發(fā)布管理不到位，致使中控室值機人員發(fā)布管制信息有誤，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。4.萬榮作為阜陽管理處安全路產(chǎn)部部長，全面負責安全路產(chǎn)部工作。未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），未認真督促開展高速公路安全隱患排查工作，安全隱患治理不徹底，未認真督促落實本單位《道路交通事故應急預案》，該部門先期處置人員未及時將事故現(xiàn)場情況報告信息分中心或阜陽管理處負責人，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。5.陳慶作為高速二大隊中隊長，當班中隊長，全面負責中隊工作。未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），未認真執(zhí)行《滁新高速公路阜淮段重特大交通事故應急處置預案》和《滁新高速公路阜淮段霧霾天氣交通管理應急處置工作預案》，

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—25—未能根據(jù)事發(fā)當日天氣情況，科學安排路面巡查警力，路面巡查管控不到位，對多起多點事故的發(fā)生負有管理責任。事故發(fā)生后，該同志及時向副大隊長徐永良報告了事故情況，責任較輕。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項之規(guī)定，建議給予政務記過處分。6.岳孝輝，合淮阜路政大隊副大隊長，中共黨員，分管業(yè)務法制等工作。未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），未認真執(zhí)行《滁新、濟廣高速公路阜陽段路警聯(lián)動工作方案》，未認真督促下屬履行聯(lián)勤聯(lián)動職責，未及時有效協(xié)助公安交管部門實施應急交通管制，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項之規(guī)定，建議給予政務警告處分。

（三）建議給予誡勉談話的人員（1 人）鄭毅強作為阜陽管理處時任副處長，分管安全路產(chǎn)部、中控室、養(yǎng)護部等。未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），未認真組織指導督促轄區(qū)內(nèi)高速公路安全隱患治理工作，未督促建立健全中控室信息發(fā)布管理制度，中控室信息發(fā)布管理不規(guī)范，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有領(lǐng)導責任，建議給予誡勉談話。（四）建議給予行政處罰單位和人員（2 個）1.阜陽管理處，未認真落實《安徽省惡劣天氣高速公路交通安全管理聯(lián)動辦法》（皖政辦秘〔2011〕3 號），轄區(qū)內(nèi)高速公路安全隱患治理不徹底，信息發(fā)布管理制度不健全，信息發(fā)布管理不規(guī)范，中控室值機人員發(fā)布管制信息有誤，該單位先期處置人員未及時將事故現(xiàn)場情況報告信息分中心或阜陽管理處負責人，給有關(guān)部門決策帶來影響，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定和《安徽省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量權(quán)標準》（皖安監(jiān)法〔2018〕42號）第一

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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部分第一條第（三十七）項之規(guī)定，建議給予罰款70 萬元。2.謝偉，阜陽管理處中控室副主任，負責客服等工作。未建立健全信息發(fā)布管理制度，對該部門信息發(fā)布管理不到位，對值機人員發(fā)布有誤的管制信息未能及時發(fā)現(xiàn)并制止，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有管理責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項之規(guī)定，建議對其處以 9900 元罰款，由所在單位根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予問責處理。

（五）建議由企業(yè)給予內(nèi)部問責處理的人員（2 人）1.張丹娣，阜陽管理處中控室值機員，負責客服值機工作。未能準確發(fā)布和及時反饋管制信息，給有關(guān)部門決策帶來影響，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有責任。建議由所在單位根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予問責處理。2.李勝男，阜陽管理處中控室值機員，負責客服值機工作。未能準確發(fā)布和及時反饋管制信息，給有關(guān)部門決策帶來影響，對多點多起事故的發(fā)生及擴大負有責任。建議由所在單位根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予問責處理。（六）建議相關(guān)行政問責的單位（3 個）1.高速二大隊負有對轄區(qū)內(nèi)高速公路突發(fā)事件實施交通安全的動態(tài)預警和應急處置，交通安全指揮調(diào)度，交通疏導和管控等職責，對該起事故負有重要責任，責成其向阜陽市交警支隊作出深刻的書面檢查。2.阜陽市交警支隊負有指導、督促高速二大隊對轄區(qū)內(nèi)高速公路突發(fā)事件實施交通安全的動態(tài)預警和應急處置，交通安全指揮調(diào)度，交通疏導和管控等職責，對該起事故負有重要責任，責成其向阜陽市公安局作出深刻的書面檢查。

3.合淮阜路政大隊負有對轄區(qū)內(nèi)高速公路突發(fā)事件的動態(tài)預警，協(xié)助公安交警部門實施應急交通管制等職責，對該起事故負有重要責任，責成其向安徽省高速公路路政支隊作出深刻的書面檢查。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—27—（七）建議移交處理單位（9 個）

1.合肥誠昱運輸有限公司，該單位駕駛?cè)岁惡推今{駛機動車上道路行駛，遇霧天未按規(guī)定降低行駛速度，且未與前車保持足以采取緊急措施的安全距離，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第二款、第四十三條之規(guī)定，是造成本起事故的直接原因，該起事故暴露出該公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對公司車輛管理不力，對駕駛?cè)税踩逃坏轿?。建議由合肥市安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處。

2.淮南市團吉物流有限公司，該單位駕駛?cè)死铌栮栺{駛機動車霧天在行車道上停車，未按規(guī)定開啟示廓燈、危險閃光燈，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第五十八條之規(guī)定，是造成本起事故的原因。該起事故暴露出該公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對公司車輛管理不力，對駕駛?cè)税踩逃坏轿?。建議由淮南市安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處。

3.長豐縣金茂運輸有限公司，該單位駕駛?cè)似窖篑{駛機動車霧天上高速公路，未降低行駛速度、超速行駛，且未與前車保持足以采取緊急措施的安全距離，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第一款、第二款及第四十三條之規(guī)定，是造成事故的直接原因，對本起道路交通事故負全部責任。該起事故暴露出該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，對公司車輛管理不力，對駕駛?cè)税踩逃坏轿?。建議由合肥市安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處。

4.蒙城縣盛鑫汽車運輸有限公司，該單位駕駛?cè)酥苣肆竹{駛反光標識不符合標準的機動車上道路行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條之規(guī)定，是造成本起事故的原因，對本起事故負次要責任。該起事故暴露出該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，對公司車輛管理

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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不力，對駕駛?cè)税踩逃坏轿?。建議由亳州市安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處。

5.利辛縣萬豐物流有限公司，該單位駕駛?cè)送跏亢耨{駛機動車在高速公路上行駛，在駕駛時撥打手機，遇霧天未降低行駛速度，且未與前車保持足以采取緊急措施的安全距離，其行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第二款、第四十三條及《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第六十二條第（三）項之規(guī)定，是造成該起事故的直接原因，對本起事故負主要責任。該起事故暴露出該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條駕駛?cè)笋{駛機動車上道路行駛前，應當對機動車的安全技術(shù)性能進行認真檢查；不得駕駛安全設施不全或者機械不符合技術(shù)標準等具有安全隱患的機動車?！吨腥A人民共和國道路交通安全法實施條例》第六十二條駕駛機動車不得有下列行為：（三）撥打接聽手持電話、觀看電視等妨礙安全駕駛的行為；落實對公司車輛管理不力，對駕駛?cè)税踩逃坏轿?。建議由亳州市安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處。

6.河南省鑫海交通運輸有限公司，該單位駕駛?cè)似菖d陳駕駛機動車上路行駛，遇霧天未降低車速，事發(fā)時車輛速度應大于94km/h，且未與前車保持足以采取緊急措施的安全距離，遇險情采取措施不當，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第一款、第四十三條之規(guī)定，是造成事故的直接原因，對該起事故負全部責任。另外，該公司駕駛?cè)似菖d陳駕駛的豫 AT9966 號大型普通客車執(zhí)行的本次運營任務起訖點為臨泉縣陳集鎮(zhèn)和杭州市，違反了《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》第五十六條之規(guī)定。且在該車車載衛(wèi)星定位裝置已長達14 天不能保持在線的情況下，仍舊從事運營活動。該起事故暴露出該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，對本公司所屬車輛管理不力，對駕駛?cè)税踩逃坏轿?。建議由

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—29—河南省安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處，同時該企業(yè)法定代表人已涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。7.河南大自然旅游客運有限公司，該單位駕駛?cè)藯钶x遇霧天駕駛機動車上高速公路，超速行駛，與車內(nèi)載乘人員交談，注意力不集中，視線多次轉(zhuǎn)移，具有妨礙安全駕車的行為，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第八十一條第一款第（一）項、第六十二條第（三）項之規(guī)定，是造成該起事故的直接原因，對本起事故負全部責任。該起事故暴露出該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，對公司所屬車輛監(jiān)管不力，對駕駛?cè)税踩逃坏轿?。建議由河南省安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處。

8.河南省太康縣安捷貨物運輸有限公司，該單位駕駛?cè)藙⒓t濤駕駛機動車上高速公路行駛，霧天未降低行駛速度，且未與前車保持足以采取緊急措施的安全距離，其行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第二款和第四十三條之規(guī)定，是造成本起事故的原因，承擔本起事故的同等責任。該起事故暴露出該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，對公司車輛管理不力，對駕駛員安全教育不到位。建議由河南省安全監(jiān)管局會同有關(guān)部門依法依規(guī)查處。

9.山東省平原縣遠東運輸有限公司，該單位駕駛?cè)撕緞傫{駛機動車上高速公路行駛，霧天未降低行駛速度，且未與前車保持足以采取緊急措施的安全距離，其行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第二款和第四十三條之規(guī)定，是造成本起事故的原因，承擔本起事故的同等責任。該起事故暴露出該公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，對公司車輛管理不力，對駕駛?cè)税踩逃坏轿?。建議由山東省安全監(jiān)管局會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處。

五、事故主要教訓

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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該次因突發(fā)團霧引發(fā)的多點多起事故造成18 人死亡，21人受傷，后果慘痛，教訓深刻。主要有：

（一）事發(fā)路段相關(guān)單位交通安全管理聯(lián)動機制不健全，先期處置不及時規(guī)范

雖然事發(fā)路段突發(fā)團霧天氣狀況，對道路交通安全影響較大，但事發(fā)路段相關(guān)單位聯(lián)動不夠快速高效，緊急情況下事故信息報告和交通管制指令下達不夠及時規(guī)范，導致事故進一步擴大。據(jù)查，事發(fā)當日8時10分許，阜陽管理處應急中隊接到滁新高 193km 處事故信息并趕至事故現(xiàn)場進行處置，此時該路段已發(fā)生團霧且車流量較大，但該單位應急中隊人員未及時將事故情況向信息分中心或單位負責人報告，至8 時25 分，高速二大隊向阜陽管理處下達“阜陽開往合肥方向的車全部從潁上道口下”等指令，但未及時規(guī)范下達臨時封閉指令，直至8 時44 分，該收費站入口才實施封閉管制措施。據(jù)統(tǒng)計，8 時 25 分至8 時44 分期間，共有60輛車先后從該入口駛?cè)敫咚俟?，并進入事發(fā)路段，其中有3 輛車在不同路段被撞擊，造成了3 起共亡8 人事故，其中一起亡5 人事故，導致事故的擴大。（二）事故路段監(jiān)控設施不足，路況及氣象預警監(jiān)測能力不強事發(fā)路段為團霧天氣多發(fā)路段，據(jù)氣象部門對團霧的研究分析，團霧具有尺度小、產(chǎn)生快、消失快、危害大、預測難等特點。目前設有15km間距的氣象站網(wǎng)和 187km 至 212km 的 25km 范圍內(nèi)的2 處視頻監(jiān)控，基本滿足了日常天氣監(jiān)測和道路通行情況管控。但從實際需要分析，現(xiàn)有間距的氣象站網(wǎng)和道路視頻監(jiān)控，較難精確掌控霧情、路況和事發(fā)后道路通行狀況，致使有關(guān)部門（單位）無法及時采取相應的管制措施。（三）客貨運道路運輸企業(yè)安全管理弱化，主體責任落實不夠據(jù)對該次多點多起事故進行調(diào)查，部分客貨運企業(yè)未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，駕駛?cè)税踩逃龑W習、衛(wèi)星定位系統(tǒng)運行監(jiān)控等相關(guān)制

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—31—度未落實到位。如河南省鑫海交通運輸有限公司所屬客車衛(wèi)星定位系統(tǒng)長時間故障，在未采取有效措施的情況下，該車輛仍上路運營，導致發(fā)生了一起死亡 5 人的較大道路交通事故。長豐縣金茂運輸有限公司未按規(guī)定要求，組織駕駛?cè)藚⒓用吭掳踩逃嘤柣顒樱ぷ髋_賬不完整，未能督促駕駛?cè)思皶r清理超速行駛等交通違法行為并提醒糾正。（四）團霧氣象條件下交通管理手段欠缺，科學有效管控查處車速舉措不實

團霧發(fā)生后，目前的交通管制措施主要是限速限行。由于團霧具有區(qū)域性特點，在團霧路段影響通行安全，在非團霧路段視線良好，如實行全路段限速管制措施，大大降低了通行效率。更重要的是在采取限制車速管制措施后，未配套增設可變限速標志及相應測速設備，缺乏科學有效查處超速行駛交通違法行為手段，導致部分自覺性不強、安全意識不夠的駕駛?cè)?，心存僥幸，麻痹大意，未按限速要求安全行駛，極易造成道路交通安全事故。

（五） 駕駛?cè)税踩庾R淡薄，自覺遵守道路交通安全法律法規(guī)不夠據(jù)查，絕大多數(shù)事故發(fā)生均是因駕駛?cè)说慕煌ㄟ`法行為造成的。事發(fā)當日 1 時 3 分許，高速二大隊在巡邏時發(fā)現(xiàn)有霧情，及時采取限速60km/h等交通管制措施，并提示駕駛員謹慎駕駛，沿途也設有“團霧路段，謹慎駕駛”等提示標志。同時，《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第八十一條明確規(guī)定了霧天行駛的速度、車距、燈光的使用等要求，如果駕駛?cè)四茏杂X遵守霧天駕駛等相關(guān)規(guī)定要求，則能夠避免事故發(fā)生。通過調(diào)查分析，事發(fā)當日，事故現(xiàn)場共擁堵車輛400 余輛，其中，320余輛車能夠及時避險，未發(fā)生事故，75（部分是停靠待行）輛車發(fā)生事故。同時，對 8 起亡人事故進行了調(diào)查，其中，有 7 起事故9 人次未按照要求降低行駛速度，7 起事故 10 人次未與前車保持必要的安全距離，2 起事故駕駛?cè)?/p>

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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駕駛的過程中聊天或撥打電話，精力不集中，1 起事故超載。綜上，事故發(fā)生的原因主要是駕駛?cè)说缆方煌ò踩庾R比較淡薄，交通違法行為比較突出，尤其是豫 A2110C 號大型普通客車駕駛?cè)藯钶x，駕駛車輛進入霧區(qū)路段后超速行駛，車速高達 88km/h，并在行車過程中與他人交談，在遇險情后采取措施不及時，導致事故發(fā)生，造成1 死7 傷道路交通事故。（六）部分司乘人員自我防范意識不強，遇險情后自救避險能力不足根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及實施條例等法律法規(guī)，車輛發(fā)生交通事故后，車上人員應迅速下車轉(zhuǎn)移到安全地帶。尤其是高速公路發(fā)生交通事故后，因其封閉高速運行等特點，前方一旦發(fā)生道路交通事故，停在行車道上待行的車輛，極易被后方高速行駛的車輛追尾撞擊，導致次生事故，加重傷亡程度。據(jù)調(diào)查分析，事發(fā)后，部分交通參與者安全防范意識不強，特別是發(fā)生輕微碰撞事故后，沒有及時轉(zhuǎn)移到安全地帶，有的繼續(xù)坐于車上，有的下車停留在行車道上，被后方車輛撞擊后傷亡，加重事故傷亡程度，如事發(fā)當日，皖 K55826 號小型普通客車駕乘人員周虎和蔡慶保因未及時轉(zhuǎn)移到安全地帶，被后方車輛撞擊死亡。相反，8時55 分發(fā)生了一起傷亡 5 人的事故，駕駛?cè)巳伍_濤和肇事駕駛?cè)似菖d陳駕駛的車輛發(fā)生事故后，快速組織車上共50 余名乘客下車并轉(zhuǎn)移到安全地帶，之后客運車輛因故被引燃，從而避免了極其嚴重傷亡事故的發(fā)生。六、事故防范措施

為貫徹落實國務院和省委省政府領(lǐng)導的重要指示批示精神，深刻汲取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，健全責任體系，提升防災減災救災能力，提出如下建議：（一）進一步落實高速公路交通安全管理聯(lián)動責任各地、各有關(guān)部門要認真落實我省高速公路交通安全管理聯(lián)動規(guī)定，切實加強高速公路交通安全管理，建立健全科學高效的監(jiān)測預警、分析會

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—33—商、信息共享、預警發(fā)布、預警預防、應急處置和信息發(fā)布聯(lián)動機制。要各負其責、各司其職，切實履行高速公路交通安全管理聯(lián)動責任。要認真落實值守應急、培訓演練、隊伍建設、裝備配置和通訊保障等聯(lián)動保障措施。要加強對本地區(qū)、本部門高速公路安全管理工作的監(jiān)督檢查，對因責任不落實、措施不到位、響應不及時等造成嚴重后果的，嚴肅責任倒查、追究。同時，各級道路交通安全工作聯(lián)席會議要將高速公路交通安全管理聯(lián)動工作納入年度考評內(nèi)容，以對人民生命財產(chǎn)高度負責的態(tài)度，堅決防范應對惡劣天氣條件下高速公路突發(fā)事件，防范疏導大面積長時間車輛擁堵，有力有效處置突發(fā)事件，最大程度減少人民群眾生命財產(chǎn)損失。（二）進一步夯實高速公路道路交通安全基礎(chǔ)各地、各有關(guān)部門和單位要結(jié)合全省持續(xù)開展的“嚴執(zhí)法、排隱患、強管理”為主要內(nèi)容的安全生產(chǎn)“鑄安”行動，建立并實施安全生產(chǎn)風險查找、研判、預警、防范、處置、責任“六項機制”，大力推進風險分級管控和隱患排查治理雙重預防性體系建設，立即全面深入組織開展高速公路隱患排查和道路運輸企業(yè)專項整治工作，認真查找薄弱環(huán)節(jié)和隱患，對于查找出的隱患要建立問題清單、責任清單、整改清單、確保整改措施、責任、資金、時限和預案“五落實”。要不斷提升道路交通安全科技支撐能力，加快高速公路干線視頻監(jiān)控系統(tǒng)和團霧等惡劣天氣預報預警系統(tǒng)建設，盡快實現(xiàn)高速公路干線每 2 公里安裝1 處視頻監(jiān)控和團霧多發(fā)路段每3 公里布設單能見度站點，夯實道路交通安全基礎(chǔ)，實現(xiàn)惡劣天氣及時預警、交通事件及時發(fā)現(xiàn)、現(xiàn)場處置精確迅即要求，切實提高道路安全防護設施等級和安全保障水平。

（三）進一步強化道路運輸企業(yè)主體責任各級交通運輸部門要嚴格道路旅客運輸市場準入管理，鼓勵道路客運企業(yè)實行規(guī)?；?、公司化經(jīng)營，不斷提升運輸企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，督

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

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促其嚴格履行安全生產(chǎn)法定責任建立健全自我約束、持續(xù)改進的內(nèi)生機制。要督促道路運輸企業(yè)認真開展法律法規(guī)教育、典型交通事故案例警示、技能訓練尤其是惡劣天氣下應急處置教育培訓等，不斷提高駕駛?cè)说慕煌ò踩庾R和遵守交通安全法律法規(guī)的自覺性。要督促運輸企業(yè)加強對所屬車輛和駕駛員的管理力度，確保車輛技術(shù)狀況良好，車載衛(wèi)星定位裝置正常使用，杜絕駕駛員超速行駛、疲勞駕駛等違法行為。要加強對運輸企業(yè)的檢查力度，對安全管理制度不落實、安全管理混亂、不按規(guī)定線路行駛、存在重大安全隱患的，依法責令停業(yè)整頓，對整改不達標的按規(guī)定取消其相應資質(zhì)。

（四）進一步強化對重點營運車輛及駕駛?cè)说陌踩O(jiān)管合力各級公安交管部門要加大對高速公路重點營運車輛的安全監(jiān)管職責，建立嚴重交通違法行為常態(tài)治理機制，開展專項治理行動，以公路客運、旅游包車和危險貨物運輸車等車輛為重點，持續(xù)整治“三超一疲勞”等嚴重交通違法行為。要依法加大對相關(guān)責任單位和責任人員的法律責任追究力度，繼續(xù)推行、不斷深化交通違法行為有獎舉報機制，引導廣大交通參與者主動參與嚴重交通違法行為治理行動。要健全交通運輸部門與公安交管部門重點營運車輛相關(guān)信息數(shù)據(jù)的對接機制，嚴厲整治各種違規(guī)行為，真正發(fā)揮交通違法記分對重點營運車輛駕駛?cè)说亩酱偌s束作用。要完善限速設置，積極推進“可變限速系統(tǒng)”應用，強化科學有效管理，利用分段設置的電子顯示屏，隨時改變高速公路某一路段最高限速值，配合超速抓拍系統(tǒng)，及時查處超速交通違法行為，有效控制車輛速度，從而有效預防車輛追尾和多車相撞事故。要落實道路交通參與者交通安全信用體系，完善駕駛?cè)诵庞眯畔⒐芾恚瑢乐亟煌ㄟ`法、責任事故等信息按國家要求納入個人不良征信記錄，將交通參與者信用等級與保險費率、市場準入、職業(yè)準入、貸款消費等行為掛鉤，引導廣大交通參與者提高交通安全意識。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—35—（五）進一步提升道路交通應急管理與救援急救能力各地、各相關(guān)部門和單位要按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省高速公路重特大交通事故應急預案的通知》（皖政辦秘〔2018〕25號）要求，進一步完善細化高速公路重特大交通事故應急預案，嚴格落實應急處置定期演練工作機制，加強應急聯(lián)動并組織開展政企聯(lián)動應急處置演練，切實提高全省道路交通事故現(xiàn)場救援的組織協(xié)調(diào)能力和應急指揮處置水平，最大程度減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。要加大道路交通應急管理投入，加強對常發(fā)性霧區(qū)和團霧等多發(fā)路段的霧況監(jiān)測、霧區(qū)警示誘導、安全防護和救援直升機等相關(guān)應急裝備的投入，提升應急處理能力和效率。相關(guān)部門要建立信息共享機制，按照時限要求，及時互相通報交通安全預警、惡劣天氣預報預警、高速公路交通事故、大面積車輛擁堵和其他安全風險等信息。要加大道路交通事故救援能力建設，組建專業(yè)化應急處置救援隊伍，加快應急管理、救援指揮專業(yè)人才培養(yǎng)，提升救援人員的應急處置能力，加強應急救援知識的宣傳教育，不斷提高司乘人員避險自救能力，掌握事故險情狀態(tài)下的逃生方法，避免事故引發(fā)次生災害。（六）進一步強化交通參與者教育培訓各地、各有關(guān)部門和單位要全面落實國家駕駛培訓考試制度改革的各項措施，不斷改進和完善我省駕駛?cè)伺嘤柦逃Ｊ?，促進駕駛?cè)税踩庾R和法律法規(guī)意識、文明駕駛良好習慣的養(yǎng)成。要盡快全面推行大型客貨車駕駛?cè)寺殬I(yè)教育，嚴格營運車輛駕駛?cè)藦臉I(yè)資格考試及日常管理，落實在駕駛培訓中增加應急處置與急救實訓內(nèi)容的要求，提升職業(yè)駕駛?cè)苏w素質(zhì)。要切實加強對持證駕駛?cè)说脑俳逃统B(tài)化培訓，針對營運駕駛?cè)耍⒂蛇\輸企業(yè)為主體、基于駕駛行為分析的交通安全再教育和再培訓機制，對一般駕駛?cè)?，建立、完善社會化的交通安全宣傳教育系統(tǒng)。加大對廣大交通參與者的交通安全宣傳工作力度，提高其安全出行意識和應急處

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置能力。要充分利用廣播、電視、報刊、互聯(lián)網(wǎng)、短信等多種途徑，組織開展內(nèi)容豐富、形式多樣、參與性廣、時效性好的道路交通安全宣傳活動，著力普及道路交通法律法規(guī)，廣泛宣傳交通違法行為的危害，及時曝光交通陋習、危險駕駛行為及重大事故暴露出來的問題。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—37—阜陽市潁泉區(qū)非法火紙作坊“2018·3·28”較大中毒事故2018 年 3 月 28 日 22 時左右，位于阜陽市潁泉區(qū)行流鎮(zhèn)邵營村一處火紙作坊，在抽排污水過程中發(fā)生一起中毒事故，共造成4 人死亡。一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

3 月 28 日 21 時左右，事故作坊主王運禮請好友王聯(lián)合駕駛自家污水運輸槽罐車，與曾在作坊打工的劉效林一起，抽運位于自家住宅后院的加工車間污水池內(nèi)污水。劉效林在向污水池安放抽運水管時昏倒在污水池內(nèi)；王運禮見狀上前施救，也昏倒在污水池內(nèi)；同行的王聯(lián)合見狀后誤認為2人不慎觸電，喊來王運禮兒媳劉麗麗讓其喊人幫忙救人，隨后王聯(lián)合關(guān)閉車間內(nèi)電源后上前救人時昏倒在污水池內(nèi)；王運倉聞訊趕到現(xiàn)場后救人心切，在施救時昏倒在污水池內(nèi)。

（二）事故現(xiàn)場情況

經(jīng)勘驗，事故現(xiàn)場為王運禮自建的3 層帶院樓房，大門朝北，1層為6 間門面；大門東側(cè)為過道，過道南側(cè)為院子，院西為廚房和衛(wèi)生間，院東為擺放碎紙的大棚，棚西側(cè)停放一輛藍色無牌污水運輸槽罐車，車上所接水管連通作坊車間污水池；院南為作坊加工車間，車間西側(cè)擺放造紙設備。事故發(fā)生地點位于作坊車間南側(cè)的一座下沉式污水池，污水池上覆蓋鐵皮，污水池中間用磚墻隔開，其中北側(cè)水池長約231cm、寬約144cm；南側(cè)污水池長約 220cm，寬約 144cm。污水池深約260cm，池中水深110cm，污泥厚度約 30cm 。

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（三）天氣情況

根據(jù)當?shù)貧庀蟛块T提供資料，事故當日為多云天氣，最高氣溫27度，風力 1 級。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況事故共造成 4 人死亡，參照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB67221-1986）有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故造成的直接經(jīng)濟損失為126萬元。（五）事故遇艱者有關(guān)信息

王運禮，事故作坊擁有者，男，48 歲，住址：阜陽市潁泉區(qū)邵營鎮(zhèn)時莊行政村時莊。

劉效林，曾在事故作坊打工，男，61 歲，住址：阜陽市潁泉區(qū)邵營鎮(zhèn)大廟行政村劉營村。

王聯(lián)合，王運禮好友，男，51 歲，住址：阜陽市潁泉區(qū)邵營鎮(zhèn)時莊行政村伍神。

王運倉，王運禮二哥，男，57 歲，住址：阜陽市潁泉區(qū)邵營鎮(zhèn)時莊行政村時莊。

二、事故應急處置和善后情況

事故當日 22 時 3 分，劉振振接同學劉麗麗（王運禮兒媳）求助電話后趕到現(xiàn)場，隨后邵營村支部書記邵桂宣、王運禮鄰居朱萬龍等人得訊后相繼趕到現(xiàn)場，期間群眾先后撥打 110、120 報警。事發(fā)當?shù)嘏沙鏊泳蟮竭_現(xiàn)場維持秩序。其后，朱萬龍在現(xiàn)場群眾幫助下先后3次下池救人（第 3 次攜帶 120 救護人員提供的氧氣枕）無果；23 時許，行流鎮(zhèn)鎮(zhèn)長賈潁申得訊后趕到現(xiàn)場；23 時 30 分阜陽市藍天救援隊趕到，在現(xiàn)場群眾協(xié)助下將王運倉和劉效林先后從池中救出，由120 送往阜陽市第一人民醫(yī)院搶救；隨后王運禮、王聯(lián)合被從池中打撈出來，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員認定2人已無生命體征。29 日 6 時左右，王運倉和劉效林經(jīng)救治無效死亡。29

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—39—日，潁泉區(qū)政府及行流鎮(zhèn)政府先后成立工作組，開展事故善后處置工作。4 月 7 日，3 名事故遇難者家屬與王運禮家屬就民事賠償事宜達成一致意見，隨后事故遇難者遺體火化后安葬。詳細內(nèi)容見事故應急處置評估報告。三、事故原因和性質(zhì)認定

（一）直接原因

1.相關(guān)單位檢測鑒定結(jié)論

（1）據(jù)潁泉區(qū)公安部門對事故遇難者遺體體表檢測，排除刑事案件、電擊死亡等可能。

（2）據(jù)安徽新藍天安全技術(shù)服務有限公司出具的檢測報告（取樣時間為 3 月 30 日），事故工作場所空氣中硫化氫（FhS）、氨（NFL）的濃度均低于檢測下限值（依據(jù) GBZ/T160.29-2004，硫化氫（H?S）、氨（NFb）的最低檢出濃度分別為 0.53mg/m）

（3）據(jù)上海司法鑒定科學研究院對王運倉、王聯(lián)合、劉效林（王運禮血樣送檢途中被污染）血液中硫離子分析鑒定意見，3 名遇難者血液中分別檢出的硫離子質(zhì)量濃度為 0.6 ug/mL、0.9ug/mL、0.3ug/mL（參考《法醫(yī)學雜志》，2017,33（2），強火生、陳航、沈保華、沈敏、向平所著《硫化氫中毒案件中血液硫離子的測定》一文，在3 例硫化氫中毒案件中，6 名死者血液中均檢出硫離子，質(zhì)量濃度在1.02-3.13ug/mL）。2.事故現(xiàn)場有關(guān)人員筆錄

據(jù)參與施救的朱萬龍反映，事故污水池頂部開孔處有強烈的刺鼻臭味；事故現(xiàn)場靠近污水池的部分民警均有頭暈感覺，其中2 人當場嘔吐并于事故次日到邵營村醫(yī)務所輸液治療。以上證明事故發(fā)生時污水池中含高濃度有毒有害氣體。

3.事故調(diào)查組專家分析論證結(jié)論

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（1）據(jù)公安部門現(xiàn)場勘驗資料，事故污水池平時用鐵皮覆蓋（鐵皮上留有 100cmx60cm 開孔，僅供 1 人進出），從而導致污水池相對密閉且無法通風，構(gòu)成狹窄窒息性的有限空間。（2）專家組結(jié)合造紙污水特性認為，事故污水池內(nèi)廢水為造紙過程中產(chǎn)生的高濃度廢水，鑒于事故作坊無污水處理設施，污水成分主要為少量廢紙漿、造紙原料殘渣和污泥。事故發(fā)生前污水池內(nèi)污泥、廢渣等因長期在缺氧環(huán)境下聚集，發(fā)生厭氧反應，產(chǎn)生大量有毒有害氣體，如硫化氫（H2S）、甲烷（CH4），富集在狹小且空氣無法流動的空間內(nèi)。（3）根據(jù)氣體理化特性分析，硫化氫（H2S）為無色、低濃度時具有臭蛋味的窒息性氣體，通過抑制人體細胞呼吸酶的活性，造成細胞缺氧窒息。人在重度中毒時會產(chǎn)生呼吸驟?；蛳燃由詈篌E停，并伴有昏迷、心跳驟停、電擊樣死亡等現(xiàn)象。符合現(xiàn)場群眾描述的遇難者昏倒后的體樣特征。（4）事發(fā)當晚，劉效林向污水池內(nèi)安放抽水設備時，攪動大量硫化氫（H2S）等有毒有害氣體從池底逸散開，導致短時間在污水池內(nèi)及頂部鐵皮開孔處氣體濃度升高，致使其中毒昏倒；此后王運禮、王聯(lián)合、王運倉均在沒有任何防護措施的情況下進入池內(nèi)施救，均因短時間內(nèi)吸入高濃度有毒有害氣體昏迷致死。

綜上所述，事故直接原因是不具備安全作業(yè)知識的村民，在未采取任何防范措施且無任何勞動防護情況下，盲目進入聚集大量有毒有害氣體的有限空間作業(yè)（施救），因短時間內(nèi)吸入高濃度有毒有害氣體中毒致死。（二）間接原因

1.阜陽市潁泉區(qū)行流鎮(zhèn)邵管行政村，未按照《行流鎮(zhèn)集中開展“小散亂污”企業(yè)專項整治工作方案》要求排查出事故作坊；在區(qū)環(huán)保部門責令事故作坊拆除生產(chǎn)設備后未向上級政府或有關(guān)部門報告：在上報年度、季度《小散亂污企業(yè)報表》時，未經(jīng)現(xiàn)場核實就認定事故作坊已停產(chǎn)。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—41—邵營村安全網(wǎng)格化管理“寬、散、亂”，安全責任體系不健全，未按《行流鎮(zhèn)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理意見》要求，落實本級安全網(wǎng)格化職責，村主任因病自行聘用村民代其履行行政村網(wǎng)格安全員職責，行政村、鎮(zhèn)政府未按規(guī)定程序及時變更，客觀上造成未及時排查出、制止住事故作坊違法違規(guī)行為；未及時報告相關(guān)執(zhí)法部門，依法依規(guī)處罰事故作坊違法違規(guī)行為。

2.阜陽市潁泉區(qū)行流鎮(zhèn)政府，對邵營行政村未認真落實《行流鎮(zhèn)集中開展“小散亂污”企業(yè)專項整治工作方案》，排查出事故作坊的行為監(jiān)督指導不到位；未按照《安全生產(chǎn)法》第八條要求，加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全狀況監(jiān)督檢查，協(xié)助上級環(huán)保部門按照“兩斷三清”標準嚴格取締關(guān)閉事故作坊；對下級行政村安全網(wǎng)格化管理“寬、散、亂”的問題監(jiān)督指導不到位。

3.潁泉區(qū)環(huán)境監(jiān)察大隊，未認真落實《關(guān)于潁泉區(qū)集中開展“小散亂污”企業(yè)專項整治工作的通知》（泉環(huán)委辦（2017）138 號）中的分類實施整治要求，未在提出立即拆除的整改要求后，按照“兩斷三清”標準嚴格取締關(guān)閉火紙作坊，也未向有關(guān)政府和部門報告、移送或通報。4.潁泉區(qū)環(huán)境保護局，對潁泉區(qū)環(huán)境監(jiān)察大隊存在未認真落實《關(guān)于潁泉區(qū)集中開展“小散亂污”企業(yè)專項整治工作的通知》（泉環(huán)委辦（2017）138 號）中的分類實施整治要求，未在提出立即拆除的整改要求后，按照“兩斷三清”標準嚴格取締關(guān)閉火紙作坊，也未向有關(guān)政府和部門報告、移送或通報的問題失察。

5.潁泉區(qū)安全監(jiān)管局，對同級政府有關(guān)部門和下級政府落實安全生產(chǎn)責任，實施網(wǎng)格化管理等指導協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查不到位。6.潁泉區(qū)人民政府，在督促指導下級政府落實安全生產(chǎn)責任“五級五覆蓋”，夯實鎮(zhèn)、村二級網(wǎng)格化管理方面存在薄弱環(huán)節(jié)；在領(lǐng)導、指導和

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督促檢查轄區(qū)非法生產(chǎn)作坊拆除清理工作中不縝密。（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，事故調(diào)查組認定，這是一起非法生產(chǎn)過程中，村民私自清理污水池引發(fā)的較大安全責任事故。四、責任認定和處理建議

（一）免于追責人員

王運禮，涉嫌非法經(jīng)營、污染環(huán)境等行為，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。

（二）建議給予黨政紀處分和組織處理的人員（7 人）1.賈潁申，潁泉區(qū)行流鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，作為行流鎮(zhèn)“小散亂污”企業(yè)專項整治工作領(lǐng)導小組第一副組長，本級網(wǎng)格化管理第一責任人，開展“小散亂污”企業(yè)專項整治工作不力，對邵營行政村落實《行流鎮(zhèn)集中開展“小散亂污”企業(yè)專項整治工作方案》不到位問題失察，對邵營行政村網(wǎng)格化管理“寬、散、亂”等問題失察，對本起事故應負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第四項、第十四條第一款的規(guī)定，建議給予政務警告處分。

2.李險峰，潁泉區(qū)環(huán)境保護局黨組書記、局長，對下級政府和有關(guān)單位履行環(huán)境監(jiān)管責任監(jiān)督指導不到位，對行流鎮(zhèn)政府及有關(guān)單位落實《潁泉區(qū)集中開展“小散亂污”企業(yè)專項整治工作方案》不力、潁泉區(qū)環(huán)境監(jiān)察大隊執(zhí)法工作不規(guī)范等問題失察，對本起事故應負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第七條規(guī)定建議予以誡勉。3.劉亞東，潁泉區(qū)行流鎮(zhèn)黨委副書記，作為邵營行政村包片干部，對邵營行政村未認真落實《行流鎮(zhèn)集中開展“小散亂污”企業(yè)專項整治工作方案》排查出事故作坊、網(wǎng)格化管理“寬、散、亂”等問題失察，對本起事故應負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第七條規(guī)定，建議