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經(jīng)典中醫(yī)治療肺炎的切入點(diǎn)

1. 以輕中度肺炎為切入點(diǎn)，中醫(yī)主導(dǎo)治療方案

目前肺炎的常規(guī)藥物治療仍以抗生素為主，我國(guó)住院患者抗生素藥物使用率

高達(dá) 80％，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用 2 種以上抗生素的占 58％，高于 30％

的國(guó)際水平?？股貫E用增加了細(xì)菌的耐藥性，誘發(fā)患者體內(nèi)菌群失調(diào)和增加二

重感染機(jī)會(huì)，甚至導(dǎo)致死亡，藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)重威脅患者健康；與此同時(shí)，增

加了醫(yī)藥費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)我科十年來收治并運(yùn)用中醫(yī)六經(jīng)辨證

治療肺炎病例，臨床驗(yàn)證確有療效，對(duì)于輕中度肺炎病人完全可以采取中醫(yī)藥主

導(dǎo)的治療方案，減少抗生素的使用，避免耐藥性和不良反應(yīng)產(chǎn)生，降低醫(yī)療費(fèi)用。

（相關(guān)臨床研究結(jié)論附后）

2. 多重耐藥菌/病毒性肺炎為切入點(diǎn)，中醫(yī)主導(dǎo)治療方案

對(duì)于多重耐藥菌肺炎（如 PRSP/MRSA/MDR-GNB），以及某些病毒性肺炎

的治療，目前仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的難點(diǎn)問題。六經(jīng)辨證治療方案，可能成為多重

耐藥菌肺炎/病毒性肺炎的一種重要的治療思路。（目前只有個(gè)案及臨床體會(huì)，包

括 SARS 和新冠肺炎的中醫(yī)藥干預(yù)，尚無臨床研究開展）

3. 重癥肺炎的某些環(huán)節(jié)為切入點(diǎn)，中醫(yī)輔助治療方案

重癥肺炎病死率高，尤其是老年性的重癥肺炎，中醫(yī)方案介入治療可以起到

協(xié)同作用。針對(duì)需要呼吸機(jī)輔助治療的患者，可以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，改善呼

吸機(jī)撤離及困難脫機(jī)；針對(duì)休克可以保護(hù)臟器功能、減少血管活性藥物使用（目

前只有個(gè)案及體會(huì)，尚無臨床研究開展）。

4. 六經(jīng)辨證方案為切入點(diǎn)，補(bǔ)充國(guó)內(nèi)指南空白

目前中醫(yī)診治肺炎指南仍以八綱辨證為主，不能涵蓋臨床所有情況，尤其是

老年高齡患者，在臨床診治中多以虛證，寒證為主，《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療

指南( 2011 版) 》 指南中缺乏寒證、虛寒證以及陰證肺炎的診治方案，補(bǔ)充完

善可以切實(shí)提高中醫(yī)辨證論治的水平和療效。

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中醫(yī)經(jīng)典病房治療心衰病診療方案

（中醫(yī)經(jīng)典科 2021 年）

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì) 2016 年發(fā)布的《心衰?。孕牧λソ撸?/p>

中醫(yī)診療方案》，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修正。

（1）氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)

紺。

（2）多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

（3）心濁音界擴(kuò)大，肝濁音界下移。兩肺呼吸音可聞及干、濕性啰音?；?/p>

肝腫大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。

2．西醫(yī)診斷：

(1)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2018 年制訂的《2018 中國(guó)心力衰竭診斷和

治療指南》、參照 Framingham 的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)(1971) (見表 1)

表 1 Framingham 的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)(1971)

主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)

陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸 踝部水腫

頸靜脈怒張 夜間咳嗽

肺部啰音 活動(dòng)后呼吸困難

心臟擴(kuò)大 肝腫大

急性肺水腫 胸腔積液

第三心音奔馬律 肺活量降低到最大肺活量的 l/3

靜脈壓增高﹥1.57KPa(16cmH20) 心動(dòng)過速（≥120 次/分)

循環(huán)時(shí)間﹥25 秒 主要或次要標(biāo)準(zhǔn)

肝頸靜脈返流征陽性 治療后 5 天內(nèi)體重減輕﹥4.5Kg

同時(shí)存在 2 個(gè)主項(xiàng)加 1 個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭。

②心衰的診斷要點(diǎn)

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采用 2018 年全國(guó)心力衰竭診斷與治療專題研討會(huì)標(biāo)準(zhǔn)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血

管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《慢性收縮性心力衰竭治療建

議》。

左心衰竭肺淤血的臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難-勞力性或陣發(fā)性呼吸困難等。

兩肺下部有濕性啰音。心輸出量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：主要為

無力、尿少、心率增快等。

右心衰竭體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：主要為靜脈怒張、肝腫大和下垂部位水腫，

有舒張期奔馬律，并有原發(fā)心臟病的體征。

(2)心衰程度的診斷和心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

心功能 NYHA 分級(jí)法參照美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)。

心功能Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般體力活動(dòng)不引起

疲乏、心悸、氣促或心絞痛。通常稱為心功能代償期。

心功能Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，靜息時(shí)無不適，但平時(shí)

一般活動(dòng)不會(huì)出現(xiàn)疲勞、心悸、氣促或心絞痛。亦稱Ⅰ度或輕度心力衰竭。

心功能Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上

述的癥狀。亦稱Ⅱ度或中度心力衰竭。

心功能Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能勝任任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也可有心力衰

竭或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)都會(huì)加重癥狀。亦稱Ⅲ度或重度心力衰竭。

1997 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì) NYHA 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，增加了客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，

根據(jù)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、X 線、超聲心動(dòng)圖和心血管造影等客觀檢查，將每級(jí)心

功能劃分為 A, B, C, D 四個(gè)亞級(jí)：A 級(jí)：無心血管病的客觀證據(jù)；B 級(jí)：有輕度

心血管病變的客觀證據(jù)；C 級(jí)：有中度心血管病變的客觀證據(jù)；D 級(jí)：有重度心

血管病變的客觀證據(jù)。(Circulation, 1994, 90：644)。

（二）證候診斷

中醫(yī)經(jīng)典科心力衰竭診療規(guī)范首先來源于李可老中醫(yī)救治本病的臨床經(jīng)驗(yàn)

和本科室的臨床實(shí)踐，經(jīng)過近 8 年的實(shí)踐，已經(jīng)摸索出較為成熟的診療經(jīng)驗(yàn)。

1.陽虛水泛證：氣促，尿少、面浮、肢腫、甚則一身悉腫，渴不欲飲，怕冷，

面目青紫。舌質(zhì)暗淡或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)促或結(jié)代。

2.三陰伏寒證：以遇寒易發(fā)，喘促時(shí)發(fā)，皮膚晦暗，四肢爛腫如泥，小便短

少，無汗。舌苔淡，少苔，脈細(xì)弱或沉細(xì)或結(jié)代，重按無力。

100

3.陰陽兩虛證：心悸頭暈，倦怠無力，面色不華，四肢厥冷。舌苔淡紅，脈

細(xì)弱或沉細(xì)或結(jié)代，重按無力。

4.元?dú)馓摀p證：反復(fù)出現(xiàn)心悸氣促，動(dòng)則加重，身體虛弱，面色蒼白，呼吸

短促，四肢乏力，頭暈，動(dòng)則汗出，語聲低微，脈沉細(xì)、結(jié)代無力。

二、治療方案

（一）辨證論治

1.陽虛水泛證

治法：振奮陽氣，利水平喘。

方藥：破格救心湯合溫氏奔豚湯加減。

具體用藥：炮天雄 60-200 克，干姜 60 克，炙甘草 60 克，高麗參粉 15 克

（沖服），生山萸肉 60-120 克，生龍骨、生牡蠣、磁石各 30 克（先煎），麝香

0.5 克（分服），茯苓 60-150 克，沉香 10 克，澤瀉 45g，懷牛膝 45g，山藥 60g，

砂仁 10g。

煎服方法：病勢(shì)緩者，加冷水 2000 毫升，文火煮取 1000 毫升，5 次分服，

2 小時(shí) 1 次，日夜連服 1～2 劑，病勢(shì)危急者，開水 1000ml 武火急煎，隨煎隨喂，

或鼻飼給藥，24 小時(shí)內(nèi)，不分晝夜，頻頻喂服 1-3 劑，直至癥狀緩解。

加減：如患者暴喘痰壅，昏迷不醒，可酌加滌痰湯（生半夏，生南星，陳皮，

枳實(shí)，茯苓，人參，石菖蒲，竹茹，甘草，生姜）；如因外感風(fēng)寒引發(fā)，可酌情

加入小青龍湯（麻黃、桂枝，赤芍，干姜，細(xì)辛、五味子，生半夏）疏表化飲。

2．三陰伏寒證

治法：溫陽散寒，扶正托透。

方藥：變通小青龍湯加減。

具體用藥：麻黃 5-15 克，桂枝、蟬蛻、赤芍、細(xì)辛、紫菀、款冬花各 45 克，

生半夏 65 克、炙甘草 60 克、五味子 30 克、生曬參 30 克、白果 20 克、生姜 65

克、生山萸肉 120 克，龍骨、牡蠣、磁石各 30g，炮天雄 60-200 克，干姜 60 克。

加減：胸悶刺痛，唇、指、舌青紫，加李老丹參飲（丹參，檀香，降香，沉

香，砂仁，五靈脂）或桃仁、紅花，通脈化瘀；腰困如折，加腎四味補(bǔ)腎納氣；

汗多氣逆者，以破格救心湯斂汗固脫。

3．陰陽兩虛證

治法：滋液救心，陰陽雙補(bǔ)。

101

方藥：炙甘草湯加減。

具體用藥：炙甘草 30 克，炮天雄 30 克，生地 120 克，麥冬 60 克，龍骨、

牡蠣 30 克，邊條參 30 克(另燉)，阿膠(烊化)30 克，麻仁 30 克，桂枝 45 克，生

姜 10 片，棗 10 枚。

加減：胸悶刺痛，唇、指、舌青紫，加李老丹參飲（丹參，檀香，降香，沉

香，砂仁，五靈脂）或桃仁、紅花，通脈化瘀；腰困如折，加腎四味、五味子補(bǔ)

腎納氣；汗多氣逆者，用破格救心湯。

4.元?dú)馓摀p

治法：培本固元

方藥：培元固本散加減

具體用藥：鹿茸 50g，大頭田七 150g，穿山甲 100g，蛤蚧 6 對(duì)，砂仁 60g，

橘紅 60g，紫河車 100g，生曬參 100g，琥珀 60g，沉香 60g，茯苓 100g，山藥

100g，川貝 30g，打成細(xì)粉，每次服 3-6g，每日 1-2 次，可用蜂蜜水或者白粥送

服。

中成藥治療

補(bǔ)腎祛水類：培元固本丸、金匱腎氣丸

（二）中醫(yī)外治法

1． 五子散熱奄包

1.1）組成：萊菔子（利氣、散風(fēng)寒）、白芥子（通經(jīng)絡(luò)、散寒，消腫止痛）、

丁香（溫走脾胃）、花椒（溫中散寒）、紫蘇子（開郁下氣，定喘消痰）、粗鹽

250g。

1.2）主要治療穴位：神闕、關(guān)元、氣海、雙天樞。

1.3）操作及相關(guān)溫度要求：1、保鮮袋套住布包傾倒藥籽，加熱后直接傾倒

回布包內(nèi)，在把熱奄包放在托盤上端去病人處執(zhí)行，注意加強(qiáng)及治療前的全過程

保鮮袋是全程套住布包的，其余操作步驟詳見操作流程。

2．坎離砂：外敷雙側(cè)涌泉，引火歸元。

操作：

2.1）.提前將坎離砂拆除外包裝,抖一抖后，平放臺(tái)面 2 小時(shí)后待發(fā)熱

2.2）.貼上控溫貼

102

2.3）.將溫度適宜的坎離砂置于貼敷部位（雙足底），用網(wǎng)狀彈力繃帶固定，

詢問患者感覺。

2.4）.定時(shí) 2 個(gè)小時(shí)

2.5）.移除坎離砂，觀察接觸部位，如出現(xiàn)燙傷癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，

協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

（三）護(hù)理

中醫(yī)對(duì)心衰病的調(diào)養(yǎng)以固護(hù)正氣為根本。首先，中醫(yī)認(rèn)為七情內(nèi)傷可造成陰

陽失調(diào)，氣血虛損，因此保持樂觀情緒和平靜的心態(tài)。第二體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，鍛煉身體

增強(qiáng)體質(zhì)，心功能改善后,應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng),以免下肢血栓形成和肺部感染，可進(jìn)

行和緩的散步、健身操、太極拳等。第三固護(hù)腎氣，中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，心

臟病人易有感冒、畏寒、肢冷、乏力、應(yīng)慎行房事。應(yīng)注意避免潮濕、寒冷的居

住環(huán)境，房間溫度要適當(dāng)，注意空氣流通和衛(wèi)生條件，寒冷地區(qū)冬季室內(nèi)外溫差

大，外出要保暖，注意出汗時(shí)避風(fēng)寒濕邪侵犯。第四飲食調(diào)護(hù)，中醫(yī)認(rèn)為脾胃乃

后天之本，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，宜少量多餐，避免寒涼，不要迎風(fēng)吃飯，冬季適當(dāng)

服姜湯溫胃散寒，宜用低鹽飲食，每日食鹽不宜超過 5 克；忌食鹽腌制食品及含

鹽炒貨；嚴(yán)禁煙,酒,不喝濃茶或咖啡。感冒,腹瀉,發(fā)熱或病情變化時(shí)要及早就診。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2018 年制訂的《2018 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》、中

華心血管病雜志編委會(huì)心血管藥物對(duì)策專題組 1998 年所制訂的《心血管藥物臨

床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議》、《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》以及

《慢性收縮性心力衰竭治療建議》。

1.主要指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按 NYHA 分級(jí)方法，評(píng)定心功能療效。療效標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)顯效:心衰基本控制或心功能提高 2 級(jí)以上者。

(2)有效:心功能提高 1 級(jí)，但不及 2 級(jí)者。

(3)無效:心功能提高不足 1 級(jí)者。

(4)惡化:心功能惡化 1 級(jí)或 1 級(jí)以上。

2.中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效:主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為 0 或減少≥70%。

103

(2)有效:治療后證候積分減少≥30%。

(3)無效:治療后證候積分減少不足 30%。

(4)加重:治療后積分超過治療前積分。

（二）評(píng)價(jià)方法

心衰計(jì)分法

采用 Lee 氏(N.Engl.J.Med 1982；306,699)于 1982 年根據(jù)臨床與 X 線改變所

制訂的計(jì)分系統(tǒng)(見表 3)。

表 3 心衰計(jì)分系統(tǒng)

分

值

呼吸困難 肺部啰音 浮腫 肝大 頸靜脈 胸片異常

1

輕或中等度勞

力性呼吸困難

一側(cè)肺底

啰音

下肢浮腫

+

右肋下≤

1.5cm

頸靜脈充

盈 , 肝 頸

征+

肺瘀血癥

2

陣發(fā)性夜間或

勞力性呼吸困

難

雙側(cè)肺底

啰音

下肢浮腫

++ - +++

右肋下

1.5-3cm

頸靜脈零

度水平

3cm 以上

間質(zhì)水腫

癥

3

端坐呼吸或夜

間咳嗽

啰音范圍

不限于雙

肺底

全身浮腫

右 肋

下>3cm

肺水腫并

胸腔積液

4

休息時(shí)呼吸困

難并上述表現(xiàn)

104

主攻病種心力衰竭的中醫(yī)切入點(diǎn)

1. 整體調(diào)節(jié)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)

隨著西醫(yī)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變和對(duì)心衰病理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，治療心衰的目標(biāo)不

僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展。西醫(yī)治

療的重點(diǎn)放在整體水平以下各層次結(jié)構(gòu)和器質(zhì)性改變中的具體理化機(jī)制。中醫(yī)學(xué)

強(qiáng)調(diào)整體觀念，診斷是通過各種征象推尋整體功能的改變，治療是針對(duì)整體功能

進(jìn)行調(diào)整。中醫(yī)藥治療心衰立足整體，注意心臟病變與其它臟器的關(guān)聯(lián)，治療時(shí)

強(qiáng)調(diào)直接針對(duì)病程中的證候表現(xiàn)，采用補(bǔ)偏救弊、扶正祛邪的多種措施，以恢復(fù)

機(jī)體自身的正常生理功能，增強(qiáng)抗病御邪能力為主要宗旨，在提高生活質(zhì)量、改

善預(yù)后、減少慢性心衰復(fù)發(fā)等方面具有優(yōu)勢(shì)和特色。因此，發(fā)揮慢性心衰中醫(yī)藥

的特長(zhǎng)與優(yōu)勢(shì)，提高心衰的診治水平，具有重要意義。

2. 把握基本病機(jī)，辨病與辨證相結(jié)合

從多年研究心衰的理論及經(jīng)驗(yàn)梳理，我們已就中醫(yī)病機(jī)達(dá)成共識(shí)， 基本病

機(jī)以氣虛、陽虛為本，瘀血、水飲、外感為標(biāo)。治療以益氣溫陽(或養(yǎng)陰)、活血

利水、扶正托透為基本治法。但心力衰竭是危重病癥，還需采用辨病與辨證相結(jié)

合的診治方法，能夠更準(zhǔn)確地對(duì)病情作出判斷，選擇最為恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)和中西醫(yī)結(jié)

合治療措施，必要時(shí)配合強(qiáng)心、血管活性藥物、利尿劑及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治

療。慢性心衰在疾病不同發(fā)展時(shí)期主要的證候有所不同。在發(fā)病初期，氣虛血瘀

是心衰的基本證候。心陽虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志，多見于心衰中后期。陰虛證可見

于心衰各期，是心衰常見的兼證。早期陰虛多與原發(fā)疾病有關(guān)，中后期陰虛則是

病情發(fā)展的結(jié)果，亦可因過用利尿劑所致。在心衰的中后期，心陽虧虛累及腎陽，

致命門火衰。腎陽虛虧，氣不化津，津失敷布，則停而為水。因此痰飲水停是最

終的病理產(chǎn)物。因此，針對(duì)心衰發(fā)展的不同時(shí)期，應(yīng)分期論治，主要證候有所側(cè)

重。另外，心力衰竭是危重病癥，病情復(fù)雜，病變常涉及多個(gè)臟腑，需采用辨病

與辨證相結(jié)合的診治方法，在結(jié)合西醫(yī)診斷辨病治療的同時(shí)，靈活的辨證施治，

詳審證情，謹(jǐn)察病機(jī)，兼顧它證。

3. 推廣現(xiàn)有診療方案，開展高質(zhì)量臨床評(píng)價(jià)研究

心衰病人反復(fù)發(fā)作，病情漸進(jìn)性加重，缺乏長(zhǎng)期有效治療的問題，在李可老

中醫(yī)搶救心衰的成功經(jīng)驗(yàn)破格救心湯的基礎(chǔ)上做了多方探索，聯(lián)合溫氏奔豚湯、

105

金匱腎氣丸、培元固本散等方藥及中成藥，使科室治療心衰的成功率穩(wěn)步提升，

特別是對(duì)心衰病穩(wěn)定期的作用，發(fā)現(xiàn)培元固本散對(duì)改善心衰病預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)、

穩(wěn)定病情、甚至逆轉(zhuǎn)早期心衰具有積極作用。配合中醫(yī)特色療法，發(fā)揮中醫(yī)特色

護(hù)理內(nèi)涵，增加了熱奄包、背部艾箱灸、臍灸等綜合手段，同時(shí)大幅度減少不必

要中成藥，尤其是靜脈類中成藥的使用，進(jìn)一步優(yōu)化了心衰病的中醫(yī)診療方案。

目前還需在應(yīng)用中進(jìn)一步推廣、完善、規(guī)范。下一步要繼續(xù)探索能夠反映中

醫(yī)藥治療心衰獨(dú)特療效優(yōu)勢(shì)的客觀、規(guī)范化、便于推廣的指標(biāo)體系，開展中醫(yī)藥

治療心衰規(guī)范方案較高質(zhì)量的臨床評(píng)價(jià)研究提供科學(xué)、規(guī)范、合理的能夠獲得國(guó)

際認(rèn)同的有效證據(jù)，才能為中醫(yī)藥治療心衰有效性及安全性提供堅(jiān)實(shí)支撐，提高

心衰的綜合中醫(yī)救治水平。

中醫(yī)經(jīng)典病房治療慢性阻塞性肺病中醫(yī)診療方案

（中醫(yī)經(jīng)典科 2021 年）

我科在 2017-2019 年三年的?？平ㄔO(shè)中，充分運(yùn)用我科擅長(zhǎng)的中醫(yī)領(lǐng)域，結(jié)

合慢阻肺的疾病的規(guī)律特點(diǎn)，堅(jiān)持以中醫(yī)為主導(dǎo)，在慢阻肺的急性發(fā)作期、緩解

期全面介入中醫(yī)的診療思路和理念， 以減少慢阻肺患者急性發(fā)作頻率，提高患

者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命周期為目標(biāo)，臨床取得了較好的效果。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我

科 2017 年、2018 年、2019 年、2020 收治的慢阻肺患者分別為 118 例（9.23%）、

110 例（8.61%）、123 例（8.91%），83 例（7%）通過中醫(yī)藥治療，其中 2017

年、2018 年治療好轉(zhuǎn)的慢阻肺患者占總出院慢阻肺人數(shù)的 95.20%、91.80%，臨

床療效顯著。

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷：根據(jù)《肺脹診療指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì) 2011 年版）

“肺脹”是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂

降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息氣促，咳嗽痰多，煩躁，

心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、痙

厥、出血、喘脫等危重證候。本病多因久病肺虛，痰濁潴留，復(fù)感外邪，誘使病

情反復(fù)發(fā)作或加劇。病變首先在肺，繼則累積脾腎，后期及心。病性多屬本虛標(biāo)

106

實(shí)，多由氣虛、氣陰兩虛，發(fā)展為陽虛，在疾病過程中可形成痰濁、水飲、瘀血

等病理產(chǎn)物。病久因邪盛正虛，可發(fā)生痰迷心竅、氣不攝血、正虛喘脫等危象。

診斷要點(diǎn)

（1）典型臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，胸中憋悶如塞，咳逆上氣，痰多喘息，動(dòng)

則加劇； 日久可見心慌動(dòng)悸，面唇紫紺，肢體浮腫；嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘脫，神昏，

譫語，出血等。

（2）有慢性肺系疾患病史，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈；發(fā)病年齡多為老年，中

青年少見。

（3）常因外感誘發(fā)，其他如飲食、勞倦、情緒等亦可誘發(fā)加重。

（4）胸部 x 線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能等檢查有助于診斷和鑒別診

斷。

2.COPD 西醫(yī)診斷：參照慢性阻塞性肺疾病診治指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2007 年)

1、COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）COPD 的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查

等資料綜合分析確定?？紤] COPD 的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難

及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷 COPD 的必備條件。肺功

能測(cè)定指標(biāo)是診斷 COPD 的金標(biāo)準(zhǔn)，用支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70％可確定

為不完全可逆性氣流受限。COPD 早期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。胸部

X 線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。

（2）呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在海平面上，靜息狀態(tài)下呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)＜8.0Kpa

(60mmHg)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.7Kpa(50mmHg)為Ⅱ型呼衰，單純動(dòng)

脈血氧分壓降低則為Ⅰ型呼衰。

（3）COPD 呼吸衰竭診斷的補(bǔ)充說明

由于部分 COPD 呼吸衰竭患者因各種原因既往未能完善肺功能檢查，而入

院后因存在呼吸衰竭，完善肺功能檢查受到多種情況限制。臨床上根據(jù)典型的臨

床癥狀：慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史，入院查體發(fā)現(xiàn)典型

的肺氣腫體征，結(jié)合胸部 X 線片檢查，排除肺結(jié)核纖維化病變等疾病后可予臨

床診斷，但患者病情穩(wěn)定后仍應(yīng)盡可能的完善肺功能檢查，以便于系統(tǒng)評(píng)價(jià)及觀

察。

107

（4）鑒別診斷

COPD 應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。與哮

喘的鑒別有時(shí)存在一定困難。COPD 多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年

期 起?。籆OPD 癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大；COPD 多有長(zhǎng)

期吸煙史和(或)有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和(或)

濕疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD 時(shí)氣流受限基本為不可逆性，哮喘時(shí)則

多為可逆性。然而，部分病程長(zhǎng)的哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全

逆轉(zhuǎn)；而少數(shù) COPD 患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨

床及實(shí)驗(yàn)室檢查全面分析，必要時(shí)作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和(或)PEF 晝夜變異率來進(jìn)

行鑒別。在少部分患者中這兩種疾病可重疊存在。

（5）COPD 病情分級(jí)

肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷 COPD 的金標(biāo)準(zhǔn)，用支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70％

可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD 嚴(yán)重程度評(píng)估需根據(jù)患者的癥狀、肺功

能異常、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度

的 FEV。下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有 COPD 嚴(yán)重性分為 4 級(jí)：

I 級(jí)(輕度 COPD)：其特征為輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但 FEVl≥80％

預(yù)計(jì)值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時(shí)患者本人可能還沒認(rèn)識(shí)到自己的

肺功能是異常的。

Ⅱ級(jí)(中度 COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(50％≤FEV1<80％預(yù)計(jì)值)

并有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，

患者常去醫(yī)院就診。

Ⅲ級(jí)(重度 COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(30％≤FEV1<50％預(yù)計(jì)值)，

氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。

Ⅳ級(jí)(極重度 COPD)：為嚴(yán)重的氣流受限(FEV1<30％預(yù)計(jì)值)或者合并有慢

性呼吸衰竭。此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命

危險(xiǎn)。

（二）證候診斷

中醫(yī)經(jīng)典科心力衰竭診療規(guī)范首先來源于李可老中醫(yī)救治本病的臨床經(jīng)驗(yàn)

和本科室的臨床實(shí)踐，經(jīng)過近 8 年的實(shí)踐，已經(jīng)摸索出較為成熟的診療經(jīng)驗(yàn)。

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1.陽虛水泛證：氣促，尿少、面浮、肢腫、甚則一身悉腫，渴不欲飲，怕冷，

面目青紫。舌質(zhì)暗淡或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)促或結(jié)代。

2.三陰伏寒證：以遇寒易發(fā)，喘促時(shí)發(fā)，皮膚晦暗，四肢爛腫如泥，小便短

少，無汗。舌苔淡，少苔，脈細(xì)弱或沉細(xì)或結(jié)代，重按無力。

3.陰陽兩虛證：心悸頭暈，倦怠無力，面色不華，四肢厥冷。舌苔淡紅，脈

細(xì)弱或沉細(xì)或結(jié)代，重按無力。

4.元?dú)馓摀p證：反復(fù)出現(xiàn)心悸氣促，動(dòng)則加重，身體虛弱，面色蒼白，呼吸

短促，四肢乏力，頭暈，動(dòng)則汗出，語聲低微，脈沉細(xì)、結(jié)代無力。

二、治療方案

（一）辨證論治

中醫(yī)經(jīng)典科慢性阻塞性肺病診療規(guī)范首先來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病

論》等經(jīng)典著作以及李可等名老中醫(yī)救治本病的臨床經(jīng)驗(yàn)和本科室的初步實(shí)踐，

進(jìn)過近 9 年的臨床實(shí)踐，已總結(jié)出較為成熟的辨證體系和診療經(jīng)驗(yàn)。

1． 外寒內(nèi)飲證：惡寒發(fā)熱，無汗，咳喘，痰多而稀，不得平臥，或身體

疼重，頭面四肢浮腫。發(fā)病前感冒史或受涼史。舌苔白滑，脈浮或緊。

2.痰熱阻肺證：咳嗽，氣促，痰黃，咯吐不利，口干口苦，小便黃，大便難

解。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

3．陽虛水泛證：喘咳，難以平臥，咯痰清稀，心悸，面浮、肢腫，脘痞，納

差，尿少，怕冷，面唇青紫。舌苔白滑，舌胖質(zhì)黯，脈沉細(xì)。

4 肺脾腎虛證: 咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，呼吸短淺，聲低氣怯，納差，

小便清長(zhǎng)，大便溏薄或秘結(jié)。舌淡或黯紫，脈沉細(xì)無力。

腎虛喘脫：神疲乏力，怕冷，四肢逆冷，汗出淋漓，喘促，難以平臥，動(dòng)則

加重，二便失禁，舌淡，苔薄或白膩，脈沉微或微欲絕。

肺陰虧虛（2020 新增證型）：疲倦乏力，氣促，痰干難咯，口干，納差，大

便干，舌嫩紅，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

1.外寒內(nèi)飲證

治法：散寒蠲飲。

方藥：變通小青龍湯加減。

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具體用藥：桂枝、麻黃、蟬蛻、赤芍、炮天雄、干姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花

各 15 克，生半夏 30 克、炙甘草 10 克、五味子 15 克、生曬參 15 克、白果 10 克、

生姜 25 克、生山萸肉 30 克。

加減：若外寒郁閉，入里化熱，合麻杏石甘湯（麻黃，杏仁，石膏，甘草）；

若屬太少兩感證，合麻黃附子細(xì)辛湯（麻黃，熟附子，細(xì)辛）；若痰濕壅滯，合

用生南星，生半夏，石菖蒲；若咳嗽明顯，加炙紫苑、炙冬花；若痰蒙神竅，加

滌痰湯（生半夏，生南星，陳皮，枳實(shí)，茯苓，人參，石菖蒲，竹茹，甘草，生

姜）合麝香 0.5 克(分沖)；若久病或有舌脈瘀阻表現(xiàn)，合丹參飲（丹參、砂仁、

檀香）；如四肢不溫，面白畏寒，脈沉，合四逆湯（熟附子，干姜，炙甘草）。

2. 痰熱阻肺證

治法：清熱化痰、條暢肺氣、肅降肺金。

方藥：大柴胡湯加減。

具體用藥：柴胡 40，黃芩 15，生半夏 20，生姜 25，大棗 15，白芍 15，枳

實(shí) 15，大黃 10

加減：若痰多色黃，痰熱明顯者，可合千金葦莖湯；若兼有瘀血明顯，加丹

參 30，桃仁 30；若兼有外感風(fēng)寒不解，里熱明顯者，可合大青龍湯。

3．陽虛水泛證

治法：溫陽利水。

方藥：真武湯加減。

具體用藥：炮附子 5 芍藥 15 茯苓 15 白術(shù) 10 生姜 15。

加減：若痰濕壅滯，合用生南星，生半夏，石菖蒲；若痰蒙神竅，加滌痰湯

（生半夏，生南星，陳皮，枳實(shí)，茯苓，人參，石菖蒲，竹茹，甘草，生姜）合

麝香 0.5 克(分沖)；若有血瘀表現(xiàn)，合丹參飲（丹參、砂仁、檀香）。

4．肺脾腎虛證

治法：溫腎健脾，納氣平喘。

方藥：附子理中丸合參蛤散加減。

具體用藥：邊條參 30 克(另燉濃汁兌服)，熟附子 30-60 克，肉桂 10（后下），

干姜、炙甘草，白術(shù)各 30 克，蛤蚧 1 對(duì)（打粉），烏梅 30 克，生山萸肉 30-90

克。

110

加減：如腎虛明顯，加李老腎四味（淫羊藿、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂）；

如脾虛食滯不化者，加焦三仙（焦山楂、焦麥芽、焦神曲）；若中氣不足，或氣

虛下陷，加補(bǔ)中益氣湯（黨參，炙甘草，白術(shù)，當(dāng)歸，陳皮，黃芪，柴胡，升麻）。

5.腎虛喘脫

治法：溫腎固脫，回陽救逆。

方藥：破格救心湯加減。

具體用藥：炮附子 120，干姜 60，炙甘草 60，生山萸肉 120，龍骨 30，牡蠣

30，煅磁石 30，紅參 30（另燉兌入）。

加減：若若痰濕壅滯，合用生南星 30，生半夏 65，陳皮 10；若合并大便不

通者，加酒大黃 10-45 克，若意識(shí)不清者，顴紅如妝，虛陽浮越，加?xùn)|北大蔥 1-

3 條，取白色段后下 10 分鐘，童子尿 30-100 毫升分次兌入；若有血瘀表現(xiàn)，合

丹參飲（丹參、砂仁、檀香）。

6.肺陰虧虛證（2020 新增證型）

治法：潤(rùn)肺生津，化痰平喘。

方藥：麥門冬唐加減。

具體用藥：

麥冬 100，大棗 30，粳米 30（包煎），炙甘草 15，生半夏 20

加減：大便不通者，加大黃 15-30 克，納差者，加炒麥芽 15，山楂 15；腹

脹者，加厚樸 15，木香 10（后下）

中成藥治療

肺脹病多以慢性病程，正氣虛羸，復(fù)因受邪而反復(fù)發(fā)作為主要病因病機(jī)特點(diǎn)，

治病求本，成藥方面以扶正固本類為主：如參附針、培元固本丸、金匱腎氣丸等。

（二）中醫(yī)外治法

1．趙氏雷火灸：

1）治療原則：益氣扶正，行氣化痰。

2）灸療部位：胸前區(qū)：膻中、天突；腹部：神闕、氣海、關(guān)元，中脘；背

部：肺俞、脾俞、腎俞；

3）操作方法：擺陣灸：用兩孔式溫灸盒，順膻中、天突，背俞穴，神闕、

氣海、關(guān)元縱行擺放，覆蓋穴區(qū)，每個(gè)灸盒使用兩支灸，點(diǎn)燃后火頭向下裝入灸

孔中，用大頭針固定高度，灸條距皮膚高度 2.5-5cm。

111

4）體位：患者取坐位或仰臥位、俯臥位，隨病情和患者舒適的姿勢(shì)選穴擺

陣。

5）灸具燃燒后放在灸穴區(qū)上，用浴巾把整個(gè)灸具覆蓋，盡量不讓燃燒的煙

霧向外泄露。每 20-30 分鐘，取除藥灰一次，保持火頭火紅。高度以調(diào)節(jié)患者能

承受灸的溫度為最佳。

6）治療結(jié)束，擦干患者皮膚穴區(qū)滲出汗液，著衣保暖，避風(fēng)防寒。

7）注意事項(xiàng)：COPD 患者吸入煙霧易誘發(fā)喘促發(fā)作，灸療時(shí)嚴(yán)格要求用三

層以上毛巾密封灸盒，防止煙霧溢出，使病人舒適，無嗆咳或不適感。

2．臍針針法：

1）臍針定位（方位）：急性發(fā)作者，艮+兌+巽；緩解期，以補(bǔ)益肺氣為主，

臍針方案為坎+震+離+兌

2）針刺手法：以方位為主，無需提插及捻轉(zhuǎn)；

3）針刺方向：30 度沿臍壁斜刺進(jìn)針，進(jìn)針約 1.5-2 寸；

4）針感：不強(qiáng)調(diào)針感。

3． 五子散熱奄包

3.1）組成：萊菔子（利氣、散風(fēng)寒）、白芥子（通經(jīng)絡(luò)、散寒，消腫止痛）、

丁香（溫走脾胃）、花椒（溫中散寒）、紫蘇子（開郁下氣，定喘消痰）、粗鹽

250g。

3.2）主要治療穴位：神闕、關(guān)元、氣海、雙天樞。

3.3）操作及相關(guān)溫度要求：1、保鮮袋套住布包傾倒藥籽，加熱后直接傾倒

回布包內(nèi)，在把熱奄包放在托盤上端去病人處執(zhí)行，注意加強(qiáng)及治療前的全過程

保鮮袋是全程套住布包的，其余操作步驟詳見操作流程。

（三）護(hù)理

1、減少煙草煙霧接觸

慢性阻塞性肺病的主要起因是煙草煙霧（包括二手或被動(dòng)接觸）。其它高危

因素包括：室內(nèi)空氣污染(例如用于烹飪和取暖的生物質(zhì)燃料)；室外空氣污染; 職

業(yè)灰塵和化學(xué)品(蒸汽、刺激物和煙霧)。世界衛(wèi)生組織發(fā)布預(yù)防和制止本病發(fā)展

的最重要措施是避免煙草煙霧(包括被動(dòng)接觸)。雖然本病不能治愈，但適當(dāng)管理

可控制癥狀，減慢疾病的發(fā)展并使人能夠享受質(zhì)量良好的生活。

2、發(fā)揮中醫(yī)“綜合治療”的優(yōu)勢(shì)

112

中醫(yī)認(rèn)為，正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。慢性阻塞性肺病的

發(fā)生及發(fā)作，一者與感受六淫邪氣有關(guān)，尤其是風(fēng)寒邪氣，如空調(diào)溫度過度、淋

雨等容易致疾病加重；二者患者年老久病，正氣虛弱，衛(wèi)外不固，也容易感受外

邪而發(fā)病，因此，發(fā)揮中醫(yī)特色，從扶正固本以及避免六淫邪氣侵襲兩個(gè)方面入

手可減少、避免肺脹病發(fā)作頻率，如采用艾灸、穴位貼敷、耳穴、臍針等，增強(qiáng)

人體的正氣，激發(fā)人體免疫力；同時(shí)做好防寒保暖方面的宣教，佐以“食療”、

“音樂療法”等種種特色。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》“喘病”病癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，證候

積分率=（治療前的證候積分-治療后的證候積分）/治療前的積分×100%。

臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分率≥95%；

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分率≥70%；

有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分率≥30%；

無效：臨床癥狀、體征無明改善甚或加重，證候積分不足 30%。

2．呼吸困難程度的評(píng)估

可用 MRC 呼吸困難量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

0 級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難；

1 級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；

2 級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)

需要停下來呼吸；

3 級(jí)：在平地上步行 100m 或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；

4 級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。

（二）評(píng)價(jià)方法

1．入院當(dāng)天記錄中醫(yī)癥候積分，按 MRC 呼吸困難量表評(píng)估患者呼吸困難

的嚴(yán)重程度，評(píng)估患者意識(shí)障礙狀態(tài)。

2．治療后第 1、3、7 天重復(fù)對(duì)中醫(yī)癥候和呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)估。

主攻病種慢性阻塞性肺病的中醫(yī)切入點(diǎn)

113

外邪引動(dòng)為本病之重要外因——綜合運(yùn)用內(nèi)服外用之中醫(yī)特色療法，以扶正

固表之效，減少慢阻肺的發(fā)生頻率。

肺脹病的反復(fù)發(fā)作，多因感受外邪，侵襲肺系，因肺虛衛(wèi)外不固，內(nèi)則壅遏

肺氣，外則郁閉皮毛，肺衛(wèi)為外邪所傷，肺氣不得宣降，未能及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于

肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液成痰，清肅失司，致肺氣上逆，表寒未解，郁久

化熱，六淫之邪每易反復(fù)乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。肺主氣，司呼吸，

上連氣道，開竅于鼻，外合毛皮，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫通他臟，不耐寒熱，是

為嬌臟。故外邪無論從口鼻還是從皮毛入侵，都易襲肺，導(dǎo)致肺失宣降，上逆而

咳，升降失常則為喘，而致 COPD 病情加重。而痰有寒化熱化兩種趨勢(shì)，與患者

體質(zhì)因素及感受外邪寒熱性質(zhì)密切相關(guān)。本病當(dāng)分清痰熱、痰濁、水飲。素體陽

虛，感受寒邪，則痰從寒化；感受熱邪，痰亦多從寒化，少部分熱化。素體陽盛，

感受熱邪，則痰從熱化；感受寒邪，痰亦多郁而化熱，少部分寒化。若本有臟器

陽氣衰微，復(fù)感外邪，致氣不化水，水邪泛濫則可見陽虛水泛，可成為外寒內(nèi)飲

證。故六淫是導(dǎo)致 COPD 發(fā)生和發(fā)展的主要外因，但主要誘因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒！

因此，我科結(jié)合經(jīng)典著作相關(guān)論述，遵內(nèi)經(jīng)“是故圣人治所以異而病皆愈者，

得病之情，知治之大體”之旨，采用內(nèi)服中藥及運(yùn)用艾灸、臍針、穴位貼敷、刮

痧等綜合的中醫(yī)特色療法，扶助元?dú)?，增?qiáng)體質(zhì)，益衛(wèi)固表，達(dá)到“五臟元真通

暢，人即安和”之效，增強(qiáng)患者抗六淫邪氣尤其風(fēng)寒邪氣侵襲的能力，減少?gòu)?fù)發(fā)

頻率；同時(shí)做好宣教，讓患者明白“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，平素注意防寒保暖，

控制空調(diào)保持適當(dāng)溫度，以減少外邪侵襲，降低慢阻肺患者發(fā)生的頻率。

2、補(bǔ)土生金、金水相生法治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病，延長(zhǎng)患者生存周期，

提高患者生活質(zhì)量

慢性阻塞性肺病患者為慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，在長(zhǎng)期的疾病過程中，由于各

種原因多次發(fā)作，不斷經(jīng)歷“發(fā)作—住院—緩解—出院—門診—發(fā)作—住院”的

循環(huán)過程，往往合并肺部感染而發(fā)作，由于氣道不可逆的逐步發(fā)展，以及抗生素、

解痙平喘等藥物的長(zhǎng)期使用，患者肺功能逐步下降，抵抗力、免疫力日趨降低，

發(fā)作頻率越來越高，不可避免的影響生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性阻塞性肺病的穩(wěn)定期與肺、脾、腎三臟虛損密切相關(guān)：肺主

氣，司呼吸；肺氣虛則氣短難續(xù)，表現(xiàn)為氣短；肺氣虛衛(wèi)外不固、易受外邪，致

咳喘反復(fù)發(fā)作。脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟，脾升胃降，澡濕相濟(jì)，共同完成水谷

114

的消化、吸收與輸布，是氣血生化之源，為人體的“后天之本”。脾為生化之源，

為水谷化生之處，脾氣充足則化生氣血津液，脾氣不足則致機(jī)體氣血虧虛，可致

肺氣虧虛。脾運(yùn)正常則運(yùn)化水濕，化生津液。異常則貯濕釀痰，故“脾為生痰之

器，肺為貯痰之源”，從而導(dǎo)致氣短、咳嗽、咯痰。腎藏精，為先天之本。腎主

納氣，氣根于腎而動(dòng)于肺，故有助肺之吸氣和肅降。腎氣虧虛，則納氣不足，表

現(xiàn)為氣不下降，呼吸淺短。故慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期與肺脾腎三臟虧虛密切相關(guān)。

慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期以虛為主，故治其本者當(dāng)以補(bǔ)虛為主。根據(jù)慢性阻塞

性肺病穩(wěn)定期證候特點(diǎn)和臟腑的生克關(guān)系，虛證可用直補(bǔ)本臟和虛補(bǔ)其母、補(bǔ)其

子的治法。虛則補(bǔ)其母，如肺(金)與脾(土)是母子相生關(guān)系，脾為肺之母，肺為脾

之子。若肺氣不足，可影響其母臟。如久咳肺虛，會(huì)出現(xiàn)脾胃不振，納呆便溏等

癥；脾虛也可母病及子，至脾肺雙虛，氣短難續(xù)。治療時(shí)就按虛則補(bǔ)其母的方法

進(jìn)行治療，俟脾胃健全，食欲增進(jìn)，不僅便溏自止，而且因肺得谷氣滋養(yǎng)，久咳、

氣短等癥也能減輕或痊愈，這就是“培土生金”法。肺(金)腎(水)虧虛者，用滋補(bǔ)

腎肺法（金水相生法），使子旺母充，肺腎氣足，肺氣足則呼吸順，腎氣中則氣

能沉降，氣短、氣喘得以減輕。

我科結(jié)合名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)研制的肺系培固本散，采用血肉有情之品，培土生金，

固金生水；同時(shí)運(yùn)用圓運(yùn)動(dòng)六經(jīng)辨證體系，靈活加減化裁對(duì)治各種病機(jī)變化，經(jīng)

臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在治療緩解期慢性阻塞性肺病方面，可取得提高患者免疫力，減

少發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量等效果。

115

附件 4：主攻病種中西醫(yī)研究進(jìn)展

社區(qū)獲得性肺炎診療綜述

摘要：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床上一種常見病，在抗生素廣泛使用的

當(dāng)代，隨著社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上

升，使 CAP 的臨床診療難度不斷增大。本文就近年來 CAP 的病原體分布、診斷

以及治療等進(jìn)展作綜述。

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，由于抗生素濫用、病原

體變遷、免疫損害宿主增加、社會(huì)人口老齡化等一系列原因，使得 CAP 的診療過程難度大

幅度增加。流行病學(xué)資料顯示，在過去的 30 年中，肺炎的發(fā)病率和病死率并未下

降，尤其是>65 歲的老年人。我國(guó)多項(xiàng)研究顯示我國(guó)老年人罹患肺炎后病死率非

常高，達(dá)到 5%~13%，80 歲以上者更高達(dá) 15.4%。動(dòng)態(tài)追蹤 CAP 診療進(jìn)展，服

務(wù)于臨床，有較大的臨床意義。

1.診斷進(jìn)展

1.1 疾病危險(xiǎn)因素。了解一些會(huì)加重 CAP 的危險(xiǎn)因素對(duì)于該病的診治十分重要，研究顯

示，精神疾病、使用苯二氮類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可能與肺炎相關(guān)［1-3］。

1.2 病原體研究稍早前的共識(shí)認(rèn)為 CAP 常見的病原體有肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿

菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等［4，5］，病

毒、真菌等較少見。而在一項(xiàng)研究中，對(duì)于一個(gè)有 28 個(gè)床位的重癥監(jiān)護(hù)病房入住的 198 例

CAP 或醫(yī)院獲得性肺炎患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究分析［6］。這些患者病情較重，其

中 35%的患者有細(xì)菌感染，而 36%的患者有病毒感染。在病毒感染的患者中，分別分離出以

下病毒:鼻病毒(23．6%)、副流感病毒(20.8%)、人類偏肺病毒(18.1%)、流感病毒(16.7%)和呼

吸道合胞病毒(13.9%)。在患者的死亡率方面，細(xì)菌感染、病毒感染和兩者混合感染的三者相

似。研究的局限性包括依賴上呼吸道標(biāo)本以及對(duì)于發(fā)現(xiàn)的病毒缺乏有效的治療藥物。

導(dǎo)致肺炎的病毒出現(xiàn)了變異，產(chǎn)生很多新的種類如新型冠狀病毒和流感病毒。最近在沙

特阿拉伯報(bào)告了一個(gè)新的冠狀病毒的病例:患者出現(xiàn)肺炎和急性呼吸窘迫綜合征伴隨多臟器

功能障礙綜合征表現(xiàn)，入院 11d 以后死亡［7］。這一病毒也被稱為中東呼吸綜合癥冠狀病毒。

另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，128 例長(zhǎng)期住院的成年患者中的 33%被診斷為甲型流感(H1N1)與 CAP 雙

重感染，但雙重感染與病死率增加無關(guān)［8］。H5N1 持續(xù)造成埃及和東南亞零星人際感染，更

116

令人擔(dān)憂的是最近的出現(xiàn)人類致病源-H7N9 型禽流感［9］。病例報(bào)道到目前僅提示鳥類為主

要傳染源，很少或根本不存在人類之間的傳播。據(jù)報(bào)道，1/3 的 H7N9 感染死亡患者中出現(xiàn)

了嚴(yán)重的多臟器功能衰竭［10］。

1.3 臨床評(píng)分系統(tǒng)

1.3.1 肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)包含 20 個(gè)參數(shù)，用來反映肺炎的病情輕重，這些參數(shù)全部來自

臨床 50000 例病例收集，這也是在肺炎研究史上收集病例數(shù)最多的 1 次。最近的系統(tǒng)綜述表

明，所有的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法中 PSI、CURB65 和 CRB65 在預(yù)測(cè)患者 30 天的死亡率和死亡風(fēng)險(xiǎn)

上有著較好的準(zhǔn)確度［11］。

1.3.2CURB-65:包括意識(shí)改變(C)，血尿素氮＞7mmol/L(U)，呼吸頻率＞30 次/min(Ｒ)，

血壓(B)收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≤60mmHg，年齡≥65 歲。每符合一

條為 1 分，總分從 0～5 分。研究顯示，使用 CURB-65 評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)抗生素的治療，顯著減

少了廣譜抗生素的使用，且安全可靠，對(duì)療效及病死率沒有任何影響［12］。

1.3.3CRB-65:CRB-65 是在 CURB-65 的基礎(chǔ)上省略了血尿素氮結(jié)果,分值范圍為 0-4，適

用于沒有血液化驗(yàn)結(jié)果情況下。最近的一項(xiàng)對(duì)于 CRB-65 評(píng)分的研究發(fā)現(xiàn)，在下呼吸道感染

的患者中，該評(píng)分與癥狀的持續(xù)時(shí)間或住院治療情況的關(guān)系并不大［13］。然而，在這項(xiàng)研究

中，呼吸頻率及血壓較少被測(cè)量(各為 22.7%和 31.9%)，提示如果這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)仍被常規(guī)使

用，必須改變我們臨床中的一些習(xí)慣。

1.3.4 美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDS/ATS)重癥 CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2007 年最新修訂的

標(biāo)準(zhǔn)包括兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)(需要有創(chuàng)性機(jī)械通氣或需要使用升壓藥物的感染性休克)和九個(gè)次

要標(biāo)準(zhǔn)。符合其中的一條主要標(biāo)準(zhǔn)或三條次要標(biāo)準(zhǔn)便可診斷為重癥 CAP。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)

現(xiàn)該診斷標(biāo)準(zhǔn)中的次要標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)測(cè)是否有入 ICU 指針有較好的作用［14］。

1.4 生物標(biāo)志物

1.4.1 降鈣素原(PCT):在鑒別病毒和細(xì)菌感染方面，PCT 特異性和敏感性尚不足;但與

CURB-65 的嚴(yán)重性測(cè)定方面相關(guān)性很好。有研究顯示 PCT 和 C-反應(yīng)蛋白水平與 CAP 正相

關(guān)，可能在 CRB-65 評(píng)分較低的患者中對(duì)疾病有預(yù)測(cè)作用［15］。

1.4.2 尿抗原檢測(cè):運(yùn)用膠體金免疫層析方法可以檢測(cè)尿中肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌的相

關(guān)抗原。這個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)于嗜肺軍團(tuán)菌 I 型抗原有著極高的靈敏度與特異性。目前荷蘭的指南推

薦中重度 CAP 患者使用這個(gè)方法檢測(cè) 12h 內(nèi)的嗜肺軍團(tuán)菌抗原［16］。而對(duì)于肺炎鏈球菌尿

抗原檢測(cè)的靈敏度與特異性差異較大，這取決于參考標(biāo)準(zhǔn)的不同。有些試驗(yàn)的陽性預(yù)測(cè)值可

能會(huì)減少初始廣譜抗生素的治療，轉(zhuǎn)而選擇窄譜的青霉素或阿莫西林治療［16］。

117

1.4.3 前腎上腺髓質(zhì)素(proADM):proADM 是一種新的舒血管活性多肽，最近研究發(fā)現(xiàn)，

proADM 水平與 CAP 臨床評(píng)分系統(tǒng)分值密切相關(guān)，特別是和 PSI、CURB-65 兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，

并對(duì) CAP 長(zhǎng)期和短期的并發(fā)癥有極好的預(yù)測(cè)作用。139 例入院時(shí) proADM 在 0．646nmol 這

樣一個(gè)水平的 CAP 患者中 92%在 PSI 積分 4～5 分，相當(dāng)精確［17］。

1.4.4 IL-6、IL-10 和脂多糖結(jié)合蛋白(LBP):IL-6、IL-10 和 LBP 的最高值恰恰在 CURB65 評(píng)分 3～4 分的水平，而測(cè)定 IL-6 水平后使之與 CUＲB-65 關(guān)聯(lián)準(zhǔn)確性極大提高［18］。這

些指標(biāo)最好用來預(yù)測(cè) CAP 的嚴(yán)重程度而不是預(yù)后。

1.4.5 核酸擴(kuò)增檢測(cè):對(duì)呼吸道或血標(biāo)本運(yùn)用核酸擴(kuò)增檢測(cè)如 PCR 了解微生物核酸變化

可能克服抗生素運(yùn)用后血培養(yǎng)陰性帶來的一系列延誤診治的問題。實(shí)時(shí) PCＲ通過簡(jiǎn)單的步

驟就能對(duì)感染情況量化，允許同一時(shí)間內(nèi)在一個(gè)標(biāo)本中識(shí)別多種病原體，且減少了交叉感染。

到目前為止，在 CAP 診治中仍缺少以呼吸道標(biāo)本 PCＲ檢測(cè)為基礎(chǔ)的大規(guī)模有效臨床研究。

在唯一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在兩個(gè)荷蘭醫(yī)院對(duì)呼吸道病毒和非典型病原體進(jìn)行實(shí)時(shí)多重

PCR，該檢測(cè)提高了 CAP 的診斷水平，但并沒有減少抗生素的使用以及提高醫(yī)療費(fèi)用［19］。

2.治療進(jìn)展

2.1 抗生素選擇對(duì)于抗生素在 CAP 治療中的重要地位已無可厚非，2007 年 IDSA/ATS

共同發(fā)布的 CAP 診治指南就提出根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病和病情嚴(yán)重程度，進(jìn)行分層經(jīng)驗(yàn)性抗生

素治療。CAP 可選擇的抗菌藥物主要有三大類：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)類酯類和喹諾酮類［20］。

但由于沒有高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，使用單一抗生素(β-內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類)，還是雙

重抗生素(含β-內(nèi)酰胺類方案)治療的問題仍有爭(zhēng)議。雖然不同指南中推薦的一線抗生素有

些差異，但有一個(gè)共識(shí)便是，重癥 CAP 應(yīng)考慮雙重抗生素治療。最近的一個(gè)包括 23 項(xiàng)研究

含 137000 例患者的對(duì)住院使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的 CAP 患者薈萃分析顯示［21］，含大

環(huán)內(nèi)酯類治療方案較非大環(huán)內(nèi)酯類治療方案顯著降低了 22%的患者病死率。英國(guó)一項(xiàng)囊括

5240 例成年 CAP 患者治療的研究顯示死亡率高達(dá) 24%，其中危重患者使用雙重抗生素治療

的病死率低于單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類抗生素的［22］。

2.2 糖皮質(zhì)激素(GC)抗炎治療 GC 常用來治療危重 CAP 患者。最近多項(xiàng)前瞻性研究和臨

床實(shí)驗(yàn)多次顯示，GC 對(duì)生存率無影響，反而對(duì)于重癥肺炎具有潛在的危害［23］。由于目前

尚缺少大宗病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持，歐美指南不主張應(yīng)用，特別是醫(yī)院獲得性肺炎，

認(rèn)為沒有任何益處，除非出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況［24，25］。GC 在 CAP 中治療中的地位

尚待進(jìn)一步證實(shí)。

118

2.3 免疫調(diào)節(jié)感染性發(fā)熱與其免疫功能紊亂密切相關(guān)，表現(xiàn)為體液免疫紊亂，T 細(xì)胞免

疫功能低下及調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)。感染性發(fā)熱患者在抗感染同時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)患者的免疫功

能。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)胸腺肽α1 在重癥肺炎治療中效果明顯，能有效改善 T 細(xì)胞免疫功能［26］。

研究發(fā)現(xiàn)在使用胸腺肽α1 治療組中使用入住天數(shù)、抗生素天數(shù)、使用呼吸機(jī)天數(shù)、病死率

均明顯低于對(duì)照組［27］。

在過去幾年中已經(jīng)看到在一些 CAP 診治方面的重大進(jìn)展。由于幾個(gè)有用的生物標(biāo)記物

加入，CAP 患者的危險(xiǎn)分層進(jìn)一步提高。使用單一還是雙重抗生素治療的問題仍有爭(zhēng)議，等

待一個(gè)確鑿的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)。不過，現(xiàn)在有一個(gè)工作共識(shí)便是重癥 CAP 患者應(yīng)接受

雙重抗生素治療。當(dāng)前仍有很多工作需要去做以進(jìn)一步提高 CAP 診斷和治療水平，從而提

高 CAP 的臨床療效。

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肺炎中醫(yī)治療綜述

摘要：肺部感染性疾病是一種臨床非常常見的呼吸系統(tǒng)疾病，西醫(yī)治療主要

以抗生素治療為主，但目前普遍存在著濫用抗生素的現(xiàn)象，這不僅增加了醫(yī)藥費(fèi)

用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增強(qiáng)了細(xì)菌的耐藥性，誘發(fā)患者體內(nèi)菌群失調(diào)和繼發(fā)感染，

甚至導(dǎo)致死亡。而中醫(yī)治療肺部感染有著幾千年的歷史，有大量的臨床案例，療

效確切。全文綜述國(guó)內(nèi)有關(guān)中醫(yī)對(duì)肺部感染的認(rèn)識(shí)、治療措施及其療效，提出了

中醫(yī)治療肺部感染的優(yōu)勢(shì)及存在的問題。

肺炎是指感染細(xì)菌、病毒或其他病原微生物后，發(fā)生在終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)

的肺實(shí)質(zhì)炎癥，可由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等

理化因素引起。多數(shù)肺炎起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，胸痛，呼吸困難為主要表現(xiàn)［1］，

是全球最主要的死因和首位傳染病死因，也是全球 5 歲以下兒童首位獨(dú)立死因，每年死亡人

數(shù)約在 200 萬左右［2］。在我國(guó)，肺炎是成人和兒童的主要死因之一，在城市居第 4 位，在

農(nóng)村居首位。中國(guó)每年約有 250 萬例肺炎病例，其中 12.5 萬人（約 5%）死于肺炎相關(guān)疾病

［3］。近年來，由于抗生素的濫用及不規(guī)范使用，導(dǎo)致耐藥菌株不斷出現(xiàn)，該病的臨床治愈

率下降。肺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。中醫(yī)治療肺炎有其自身的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，并

取得了肯定的療效?，F(xiàn)將近年中醫(yī)治療肺炎的研究進(jìn)展做如下綜述。

1.病因病機(jī)

肺炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜，有些醫(yī)家認(rèn)為該病的病機(jī)以實(shí)為主，如痰熱、氣滯、血瘀等。

李積軍認(rèn)為，肺炎的病機(jī)為外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒之邪郁而化熱，致邪熱壅肺。王艷等認(rèn)為，該

病的病因病機(jī)在于內(nèi)有蘊(yùn)熱，外受溫邪，內(nèi)外合邪，猝然而變［4］。王至婉等以證素理論對(duì)

1059 例社區(qū)獲得性肺炎患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，認(rèn)為痰熱壅肺為社區(qū)獲得性肺炎的主要

病機(jī)［5］。李燕寧認(rèn)為該病的主要病機(jī)為肺氣郁閉，肺氣郁閉、氣機(jī)不利，則血行不暢，以致

122

瘀血內(nèi)生、氣血瘀滯［6］。也有醫(yī)家認(rèn)為正氣虧虛貫穿疾病的始終，尤其是在老年性肺炎的

發(fā)病過程中，該病機(jī)特點(diǎn)尤為顯著。鐘新春調(diào)查了 120 例社區(qū)獲得性肺炎患者，發(fā)現(xiàn)患者在

患病初期即存在納呆、納少、乏力等肺脾氣虛癥狀，證候分布中肺氣虛及氣陰兩虛比例在入

院第 1 日即達(dá) 27.5%；入院第 3 日肺氣虛及氣陰兩虛比例達(dá) 39%；入院第 7 日該比例達(dá)

46.4%；入院第 10 日該比例高達(dá) 66.2%。故認(rèn)為該病的病機(jī)“不在邪多，而在正虛”［7］。王

冬梅等認(rèn)為老年性肺炎患者正氣不足，六淫邪氣自外侵襲，致氣陰兩虛、肺脾氣虛甚則腎元

不足［8］。張俐認(rèn)為，外感六淫是老年性肺炎的誘因，正氣虧虛是其發(fā)病的根本原因，氣陰

兩虛則貫穿肺炎始終［9］。還有醫(yī)家認(rèn)為該病的病機(jī)為虛實(shí)夾雜。周素貞認(rèn)為該病病機(jī)為肺

氣陰虧損、痰濁瘀血阻滯氣道。“熱”、“痰”、“毒”是肺炎重要的致病因素，肺炎發(fā)生、

發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，與“熱”、“痰”、“毒”無不相關(guān)。此三者常相互交結(jié)，互為病因，膠著為

患

［10］。王成祥的觀點(diǎn)與周素珍相似，認(rèn)為該病的病機(jī)可概括為正氣虧虛，毒瘀互結(jié)，其病

機(jī)關(guān)鍵為熱（毒）、痰、瘀、虛，且以標(biāo)實(shí)為矛盾的主要方面［11］。李建生等認(rèn)為，老年肺

炎中痰濁（熱）、瘀血、氣陰兩虛證在臨床中出現(xiàn)頻率較高，其病機(jī)為痰（熱）瘀互阻、氣

陰兩虛，以痰（熱）瘀互阻為病機(jī)關(guān)鍵［12］。高清環(huán)認(rèn)為，“熱”、“痰”是肺炎中重要的

病理因素。青年人以風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺的表實(shí)，里實(shí)證為主；“熱”易耗氣傷津，年老體

弱，稟賦不足，正氣日損，正傷則祛邪無力，虛實(shí)夾雜是老年肺炎的病理改變［13］。

2.治療

2.1 辨證論治現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肺炎的分型雖不盡相同，但都不外乎痰熱毒瘀，正氣虧虛，并

據(jù)此遣方用藥。王冬梅將肺炎分為實(shí)證，虛證及危重變證。實(shí)證又分為風(fēng)熱外感、風(fēng)寒外感、

痰熱阻肺、痰濕阻肺；虛證分為肺脾氣虛及氣陰兩虛；危重變證分為邪陷心包及邪陷正脫。

她認(rèn)為各種證型都存在腎元虧虛、氣陰兩虛的潛在病機(jī)。因此在辨證施治的同時(shí)佐以益氣養(yǎng)

陰、健脾補(bǔ)肺或補(bǔ)腎填精的藥物如生脈散、黨參，紫河車等常會(huì)收到更好的效果［8］。王成

祥認(rèn)為扶正祛邪應(yīng)當(dāng)為老年風(fēng)溫肺熱病的重要治療原則。但扶正不當(dāng)易致留邪，而祛邪太過

又可更傷正氣，因此扶正祛邪應(yīng)當(dāng)以患者的體質(zhì)，感邪的性質(zhì)及病情的階段而定。他將該病

分為 4 個(gè)證型。（1）半表半里證：方用小柴胡湯合清肺飲。（2）痰熱壅肺證：方用清肺飲。

（3）熱閉心營(yíng)證：方用清營(yíng)湯。（4）氣陰兩虛證：方用清營(yíng)湯合沙參麥冬湯。并強(qiáng)調(diào)在疾

病恢復(fù)期，多有正虛表現(xiàn)。寒濕、濕熱證患者多表現(xiàn)為陽氣不足，燥熱與風(fēng)熱證患者多有陰

傷表現(xiàn)，扶正當(dāng)隨證選用補(bǔ)益之品。而祛邪當(dāng)根據(jù)有無邪氣遺留、遺留多少，酌加祛邪藥物

［11］。任麗等將 60 例肺炎病人辯證分為邪襲肺衛(wèi)、痰熱壅肺、肺胃熱盛及正虛邪戀 4 型。

分別予以銀翹散、葦莖湯合瀉白散、蒿芩清膽湯合清金化痰湯及四君子湯合葦莖湯加減治療。

123

結(jié)果表明治療組的總有效率高于西藥對(duì)照組［14］。張瓊等使用通腑法治療肺炎，將肺炎分為

6 個(gè)證型。（1）熱在肺衛(wèi)證：使用宣肺通腑法，方用銀翹散合厚樸、枳殼等。（2）痰熱壅

肺證：使用瀉肺通腑法，方用清金化痰湯或小陷胸湯合大黃、芒硝。（3）肺胃熱盛證：使

用清肺通腑法，方用桑白皮湯合大黃、芒硝。（4）肺陰虧虛證：使用潤(rùn)肺通腑法，方用沙

參麥冬湯或竹葉石膏湯合潤(rùn)腸通便之藥如郁李仁、火麻仁等。（5）肺氣虧虛證：使用益氣

通腑法，方用補(bǔ)肺湯合新加黃龍湯類，或酌情加用補(bǔ)益肺氣之品如蛤蚧、黨參等。（6）瘀

毒內(nèi)陷證：使用活血通腑法，方用麻杏石甘湯，或桑白皮湯等加用活血化瘀通腑之品如生大

黃、虎杖等［15］。盧文權(quán)將小兒肺炎分為風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、脾虛痰阻

證、陰虛肺熱證 5 種。風(fēng)寒閉肺證治以辛溫開肺、化痰止咳，予小青龍湯加味；風(fēng)熱閉肺證

治以辛涼開肺，止咳化痰，予清肺湯加味，熱重甚者加石膏；痰熱閉肺證治以清熱開肺，止

咳化痰，予五子定喘湯加味，熱甚痰多者予麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加味；脾虛痰阻證

治以健脾益氣，止咳化痰，予人參五味子湯合二陳湯；陰虛肺熱證治以養(yǎng)陰清熱潤(rùn)肺，予清

燥救肺湯或沙參麥冬湯加味［16］。李建生將該病常見證候分為 3 證類 8 證候。實(shí)證類包括（1）

風(fēng)熱犯肺證，治以疏風(fēng)清熱、清肺化痰，方用銀翹散加減。（2）外寒內(nèi)熱證，治以疏風(fēng)散

寒、清肺化痰，方用麻杏石甘湯合清金化痰湯加減。（3）痰熱壅肺證，治以清熱解毒、宣

肺化痰，方用麻杏石甘湯合貝母瓜蔞散加減。（4）痰濕壅肺證，治以燥濕化痰，宣降肺氣，

方用半夏厚樸湯合三子養(yǎng)親湯加減。正虛邪戀類包括（1）肺脾氣虛證，治以補(bǔ)肺健脾、益

氣固衛(wèi)，方用參苓白術(shù)散加減。（2）氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺化痰，方用生脈散

合沙參麥冬湯加減。危重變證類包括（1）熱陷心包證，治以清心涼營(yíng)、豁痰開竅，方用清

營(yíng)湯合犀角地黃湯加減。（2）邪陷正脫證，治以益氣救陰、回陽固脫，陰竭者以生脈散加

味，陽脫者以四逆加人參湯加味［17］。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合療法喬曼運(yùn)用清熱化痰中藥配合常規(guī)西藥治療老年社區(qū)獲得性肺炎 60

例。治療組總有效率達(dá) 93.3%，高于對(duì)照組之 83.3%。清熱化痰類中藥可起清肺化痰、止咳

平喘之效，配合常規(guī)西藥治療老年社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證療效較好［18］。張薇使用喜炎

平注射液配合炎琥寧治療病毒性肺炎 31 例，結(jié)果表明喜炎平注射液治療病毒性肺炎的效果

顯著，且毒副作用較?。?9］。楊周瑞等在頭孢唑林抗感染治療基礎(chǔ)上加服復(fù)方蒿芩液（青蒿、

黃芩、甘草、黃連、金銀花、連翹、麥冬、魚腥草、明黨參、黃柏、黃芪）治療老年肺炎 50

例，結(jié)果治療組有效率為 92.00%，明顯高于 50 例，單純頭孢唾林治療對(duì)照組 68.00%。認(rèn)為

復(fù)方蒿芩液可通過雙向免疫調(diào)節(jié)作用，減少促炎介質(zhì)（IL-6、IL-8、TNF-α）的合成和釋放，

并增加抗炎介質(zhì)（IL-4、IL-10）合成和釋放，從而達(dá)到快速有效治愈老年肺炎的目的［20］。

124

現(xiàn)代研究表明抗生素聯(lián)合丹參使用，可以有效地縮短肺炎病程，增強(qiáng)療效?，F(xiàn)代藥理研究表

明丹參素能夠擴(kuò)張小血管，改善肺及毛細(xì)血管微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，抑制炎性介質(zhì)釋

放，從而起到抗炎和促進(jìn)炎癥消散的作用。其具有清除氧自由基、降低血黏度和外周血管阻

力、改善血液流變性的作用，能夠降低毛細(xì)血管通透性。對(duì)革蘭陽性菌特別是金黃色葡萄球

菌有較強(qiáng)的抑制作用，增加抗生素的消炎作用。對(duì)炎癥引起的肺損傷，丹參可能通過阻止白

細(xì)胞釋放自由基或清除炎癥狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生的自由基，減輕組織損傷，控制炎癥發(fā)展而發(fā)揮作用，

對(duì)肺功能具有保護(hù)作用［21］。

3.展望

從文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代眾多醫(yī)家從諸多方面對(duì)肺炎進(jìn)行了大量研究，也得到了一些新的

認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于我們今后的臨床和研究都有很重要的指導(dǎo)意義。但是，目前在肺炎的臨床

研究中也存在一些問題，需要研究和解決。首先，肺炎缺乏關(guān)于中醫(yī)證候及演變規(guī)律的系統(tǒng)

研究，特別是缺乏肺炎證候病機(jī)的流行病學(xué)調(diào)查，不利于探討病機(jī)治則和提出防治方法。第

二，中醫(yī)治療肺炎無統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)體系。臨床報(bào)道肺炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏客觀的

能體現(xiàn)中醫(yī)藥辨證論治、整體調(diào)節(jié)的量化標(biāo)準(zhǔn)，特別是與抗生素聯(lián)合使用時(shí)如何評(píng)價(jià)其療效，

故雖然文獻(xiàn)報(bào)道療效確切但缺乏說服力，所以應(yīng)制定統(tǒng)一、客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。第三，中

醫(yī)治療肺炎的作用機(jī)理研究不系統(tǒng)不全面，特別是關(guān)于免疫炎癥調(diào)節(jié)機(jī)理研究較少。中醫(yī)藥

整體調(diào)節(jié)、辨證論治具有優(yōu)勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)其針對(duì)病原體直接抑制作用相比敏感抗生素較差，

但其作用靶點(diǎn)很可能不是針對(duì)病原體起作用，而是通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫，提高機(jī)體的正氣，

抵御病邪入侵。如何闡述其作用機(jī)理，值得深入研究。第四，肺炎臨床研究科研設(shè)計(jì)不甚嚴(yán)

密。目前文獻(xiàn)報(bào)道的肺炎多缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)導(dǎo)致結(jié)論可信度下降。所以今后應(yīng)嚴(yán)格遵循

對(duì)照、盲法、多中心的原則。鑒于目前抗生素治療肺炎療效確切，中醫(yī)藥在此領(lǐng)域如何發(fā)揮

其特色與優(yōu)勢(shì)值得深入探討研究，比如實(shí)效性研究，探索中醫(yī)藥在肺炎治療中的療效優(yōu)勢(shì)以

及減少抗生素使用、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。

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慢性阻塞性肺?。ǚ蚊洠┭芯窟M(jìn)展（中醫(yī)綜述）

慢性阻塞性肺病（COPD），相當(dāng)于中醫(yī)的肺脹，是一種以不完全可逆性氣

流受限為特征的疾病狀態(tài)，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，多與肺部對(duì)有害顆粒與氣體

的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)［1］。它是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，

病死率高，由于其緩慢進(jìn)行發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。近年來，

COPD 的發(fā)病率與死亡率在世界上仍然呈上升趨勢(shì)，中醫(yī)藥治療本病有一定優(yōu)勢(shì)，

其治療的有效性和安全性初步得到臨床認(rèn)證，現(xiàn)就國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥干預(yù) COPD 的基

礎(chǔ)和臨床研究綜述如下。

1、中醫(yī)對(duì) COPD 病名的認(rèn)識(shí)

COPD 為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)學(xué)沒有 COPD 的專門病名記載。根據(jù) COPD

的臨床表現(xiàn)，眾多學(xué)者將 COPD 歸于中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”、“喘證”、“咳喘”、

“肺脹”、“痰飲”“肺痹”、“肺痿”、“氣喘”、“腫脹” 等疾病。 2009

年國(guó)家中醫(yī)藥管理局通過對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種界定，將 COPD 對(duì)應(yīng)于中醫(yī)“肺脹”病

名，以便更好地進(jìn)行研究。

2、古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)

早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，對(duì)本病的癥狀便有所認(rèn)識(shí)?！鹅`樞·脹論》載：“肺脹

者，虛滿而喘咳”“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈?！薄端貑枴つ?/p>

調(diào)論》曰：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”至漢代張仲景《金匱要略·肺

痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中提及本?。骸翱榷蠚?，此為肺脹，其人喘，目如

脫狀”“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘……”并提出本病辨證分型：寒飲郁肺型，

痰濁壅塞型，水飲內(nèi)結(jié)型，寒飲挾熱、水飲上迫型，飲熱互結(jié)、熱盛于飲型，飲

熱互結(jié)、飲盛于熱型，并分別予以中藥方劑論治。巢元方《諸病源候論·咳逆短

127

氣候》認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理在于“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，

故咳逆短氣也”。朱丹溪在其《丹溪心法·咳嗽》中提到：“肺脹而嗽，或左或

右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”提出本病病機(jī)為痰夾瘀血礙氣而病。李用

粹《證治匯補(bǔ)·咳嗽》指出，肺脹有“氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降

氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！薄额愖C治裁·喘證》：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治

腎。”將喘證的病因及治療分而論之。這些都對(duì)后世研究本病提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

3、中醫(yī)對(duì) COPD 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生，多由長(zhǎng)期慢性咳喘氣逆，反復(fù)發(fā)作，久病肺脾腎

虛，痰瘀伏肺，每因外感誘發(fā)加重。當(dāng)代學(xué)者則對(duì)其病因病機(jī)有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

現(xiàn)詳述如下。

3．1 本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛為本病的內(nèi)因

3．1．1 以肺虛為主，病久累及脾腎心肝，致四臟或多臟腑俱衰

中醫(yī)有“久病必虛”之說。本病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，其病程相對(duì)較長(zhǎng)，必

存在“虛”象，且以肺脾腎虛為主。COPD 可關(guān)乎五臟，而重在肺脾腎三臟，虛

是 COPD 發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主一身之表，衛(wèi)

外，故外邪侵襲，易先犯肺，致肺氣宣降不利，氣逆為咳，升降失常為喘，病久

致虛；病久則子病及母，子盜母氣而致脾失健運(yùn)，故脾虛，而致肺脾兩虛；病久

肺虛傷及腎，肺不主氣，腎不納氣，而致氣喘日益加重，吸入困難，呼吸短促難

續(xù)，動(dòng)則更甚，腎氣虛耗而成肺脾腎三臟俱衰；肺脾腎三臟虛衰致水液代謝失調(diào)，

水飲內(nèi)停上凌心肺，或因肺與心脈相通，肺氣虛而不能助心血運(yùn)行，故后期常可

及心”，致肺脾腎心四臟俱虛。上中下三焦都可能因此而病變，致多臟腑虛衰，

此為本虛所在。

3．1．2 痰瘀潴留交阻為本病之標(biāo)實(shí)

痰是慢性阻塞性肺病的重要致病因素和病理產(chǎn)物。關(guān)于痰的產(chǎn)生，責(zé)之于肺

脾腎三臟之功能失調(diào)。肺失宣降，津液輸布失常，停聚為痰；脾胃運(yùn)化失常，水

濕內(nèi)停而為痰濁，痰濁上乘，又可蘊(yùn)貯于肺臟，相互影響，“脾為生痰之源，肺

為貯痰之器”；腎主水，為水臟，久病腎虛，或勞欲傷腎，腎陽虛弱，不能溫化

水濕，聚成痰濁。血瘀則為久病之另一重要病理產(chǎn)物，氣虛運(yùn)血無力，又痰阻脈

絡(luò)，血行緩慢不暢，終致瘀阻絡(luò)脈。氣虛、陽虛、痰阻三者均可致血瘀，瘀血是

本病發(fā)展的必然結(jié)果，虛瘀相合，也是本病纏綿難愈的重要環(huán)節(jié)。氣虛血瘀兼夾

128

痰濁是本病的主要病理基礎(chǔ)，痰濁與血瘀潴留交阻是本病反復(fù)發(fā)作的重要原因。

［2］

3．2 外邪引動(dòng)為本病之重要外因

感受外邪，侵襲肺系，因肺虛衛(wèi)外不固，內(nèi)則壅遏肺氣，外則郁閉皮

毛，肺衛(wèi)為外邪所傷，肺氣不得宣降，未能及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣，氣

不布津，聚液成痰，清肅失司，致肺氣上逆，表寒未解，內(nèi)已化熱，六淫之邪每

易反復(fù)乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。肺主氣，司呼吸，上連氣道，開竅

于鼻，外合毛皮，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫通他臟，不耐寒熱，是為嬌臟。故外邪

無論從口鼻還是從皮毛入侵，都易襲肺，導(dǎo)致肺失宣降，上逆而咳，升降失常則

為喘，而致 COPD 病情加重。而痰有寒化熱化兩種趨勢(shì)，與患者體質(zhì)因素及感受

外邪寒熱性質(zhì)密切相關(guān)。本病當(dāng)分清痰熱、痰濁、水飲。素體陽虛，感受寒邪，

則痰從寒化；感受熱邪，痰亦多從寒化，少部分熱化。素體陽盛，感受熱邪，則

痰從熱化；感受寒邪，痰亦多郁而化熱，少部分寒化。若本有臟器陽氣衰微，復(fù)

感外邪，致氣不化水，水邪泛濫則可見陽虛水泛，可成為外寒內(nèi)飲證。故六淫是

導(dǎo)致 COPD 發(fā)生和發(fā)展的主要外因，但主要誘因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒。［3］

4 中醫(yī)藥對(duì) COPD 的基礎(chǔ)研究

相關(guān)研究表明，中藥辨證治療可以提高 COPD 患者的免疫功能。而 T 細(xì)胞

及其細(xì)胞因子主要參與了 COPD 的免疫反應(yīng)。其中輔助性 T 細(xì)胞的 Th1 亞型主

要分泌 IL- 2、 IFN 和 TNF 等細(xì)胞因子，介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)； Th2 亞型主要分

泌 IL- 4、 IL- 5、 IL- 10 和 IL- 13 等細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)體液免疫反應(yīng)。[4]

IL-10 是近年來發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中為數(shù)不多的抑制性細(xì)胞因子，能夠抑

制 IL-2、IL-1、IFN-γ、TNF-α 等多種細(xì)胞因子的合成及活性[5] 。有研究表明，

在肺內(nèi)，IL-l0 能抑制氣道和肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子（ 如

IL-1、 IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ 等），縮短脂多糖（ LPS） 誘發(fā)的肺內(nèi)中性

粒細(xì)胞增多的過程，促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡等機(jī)制加強(qiáng)肺部炎癥清除。 在外周血

中，IL-10 能抑制單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，并抑制 LPS 刺激時(shí)

單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞分泌的 TNF 產(chǎn)物， 可以在產(chǎn)物水平上或 TNF-α 基因轉(zhuǎn)錄和

翻譯水平上發(fā)揮抗炎作用[6]。

王焱［7］等觀察小青龍湯 COPD 大鼠白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響作用，從而分析其治療 COPD 的

129

機(jī)理及效果。 其采用中醫(yī)造模外加香煙熏和滴加炎癥細(xì)菌的方法復(fù)制 COPD 模

型，以免疫組化法測(cè)定以上各細(xì)胞因子的水平。 結(jié)果：與正常對(duì)照組相比，各

細(xì)胞因子水平在造模組中均有明顯改變，治療后則又有明顯恢復(fù)，說明小青龍湯

通過減少 COPD 大鼠的炎癥反應(yīng)，提高其自身免疫力治療 COPD。葛正行等［8］

等觀察苗藥及中藥配伍對(duì) COPD 大鼠模型中 TGF-1 水平的拮抗。 其通過用熏香

煙并復(fù)合木瓜蛋白酶霧化吸入法復(fù)制大鼠 COPD 模型，用 ELISA 法檢測(cè) BALF

中 TGF-1 含量，并觀察支氣管管壁局部病理變化。 結(jié)果示治療后支氣管管壁纖

維組織和平滑肌增生有所改善；模型組 BALF 中 TGF-1 較正常對(duì)照組明顯升高

（P <0.001）；苗藥加補(bǔ)氣活血藥 BALF 中 TGF-1 較其他治療組均降低（P <0.05），

說明苗藥加補(bǔ)氣活血組能降低 TGF-1 水平、修復(fù)和緩解 COPD 模型的病理改變。

張朝寧等［9］觀察益腎通肺湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性慢性阻塞性肺疾病（COPD）大鼠血清白

細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-a）及肺組織形態(tài)學(xué)的影響，探討

其防治 COPD 的機(jī)理。 結(jié)果模型組大鼠血清 IL-8、TNF-a 較空白組明顯升高

（P<0．01），治療組大鼠血清 IL-8、TNF-a 較模型組明顯下降（P<0．05），說

明益腎通肺湯能降低 COPD 大鼠血清 IL-8、TNF-a 水平，對(duì) COPD 有一定的防

治作用。 張葵等［10］觀察參芪補(bǔ)肺湯對(duì)肺氣虛證 COPD 大鼠氣道重構(gòu)中 NFKB 和 MMP-9、TIMP-1 表達(dá)的影響。研究結(jié)果顯示：與正常組比較，模型組 NFKB 活化和 MMP-9，TIMP-1 蛋白在支氣管肺組織中高表達(dá)（P<0．01），小氣道

管壁及平滑肌層均顯著增厚 （P<0．01）；經(jīng)治療后，與模型組比較，補(bǔ)高組、

補(bǔ)中組和激素組 NF-KB 活化和 MMP-9 蛋白表達(dá)顯著減少（P<0．01），激素組

優(yōu)于中藥組（P<0．01）；補(bǔ)高組、補(bǔ)中組 TIMP-1 蛋白表達(dá)均顯著減少（P<0．01）；

補(bǔ)高組管壁及平滑肌層厚度顯著降低（P<0．05），說明參芪補(bǔ)肺湯可抑制支氣

管肺組織 NF-KB 活化和減少 MMP-9，TIMP-1 蛋白表達(dá)，干預(yù)肺氣虛證 COPD

大鼠氣道重構(gòu)，為臨床用藥提供了理論基礎(chǔ)。

5 中醫(yī)藥對(duì) COPD 的臨床研究

5. 1 冬病夏治

魏成

功等［１1］ 以“冬病夏治”觀點(diǎn)治療脾腎陽虛型 COPD 患者，72 例患者

隨機(jī)分為治療組（采用西醫(yī)常規(guī)治療 ＋ 冬病夏治）和對(duì)照組（采用西醫(yī)常規(guī)治

療法）。 結(jié)果示兩組治療后中醫(yī)證候積分與治療前比較差異有顯著性或非常顯

130

著性意義（P<0．05,P<0.01），治療組中醫(yī)證候改善明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組療

效優(yōu)于對(duì)照組（P<0．05）；且治療組肺功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0．01），

說明結(jié)合“冬病夏治”治療脾腎陽虛型 COPD 患者療效較好。

5.2 溫陽論治 COPD

倪偉等［12］觀察補(bǔ)腎納氣方對(duì)穩(wěn)定期 COPD 腎不納氣證的臨床療效。 采

用隨機(jī)單盲研究方法將 68 例穩(wěn)定期 COPD 患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組

34 例。 治療組采用補(bǔ)腎納氣方及常規(guī)西藥治療，對(duì)照組采用山楂沖劑及常規(guī)西

藥治療，療程均為 2 個(gè)月，隨訪半年。 結(jié)果治療組各主要癥狀積分均較治療前

降低（P<0．05,P<0．01）；治療組中醫(yī)證候療效總有效率為 64.71％，高于對(duì)照

組的 35.29％（P<0．05）；治療組半年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)較治療前減少，最長(zhǎng)持續(xù)

時(shí)間較治療前縮短（P<0．05,P<0．01）；治療組肺功能指標(biāo)無明顯變化（P > 0.05），

生活質(zhì)量顯著改善（P<0．05,P<0．01），說明補(bǔ)腎納氣方可以改善 COPD 患者

癥狀，降低半年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)及最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量。 周欽

榮［１3］在西藥治療基礎(chǔ)上加用麻黃附子細(xì)辛湯（麻黃 9ｇ，制附子 9ｇ，桂枝

15ｇ，細(xì)辛 3ｇ，干姜 9ｇ，生姜 12ｇ，甘草 12ｇ） 治療 COPD 急性發(fā)作期患

者，其療效優(yōu)于純西藥治療，且能明顯減輕患者主要癥狀（咳嗽、咯痰、氣短），

說明本方在 COPD 的治療中具有一定的價(jià)值。 廖文生等［14］采用參附注射液

治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期，結(jié)果顯示參附注射液能提高慢性阻塞性肺疾

病急性加重期治療效果，改善肺功能。

5.3 補(bǔ)土生金、金水相生法治療穩(wěn)定期 COPD

中醫(yī)認(rèn)為，COPD 的穩(wěn)定期與肺、脾、腎三臟虛損密切相關(guān)：肺主氣，司呼

吸；肺氣虛則氣短難續(xù)，表現(xiàn)為氣短；肺氣虛衛(wèi)外不固、易受外邪，致咳喘反復(fù)

發(fā)作。脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟，脾升胃降，澡濕相濟(jì)，共同完成水谷的消化、

吸收與輸布，是氣血生化之源，為人體的“后天之本”。脾為生化之源，為水谷

化生之處，脾氣充足則化生氣血津液，脾氣不足則致機(jī)體氣血虧虛，可致肺氣虧

虛。脾運(yùn)正常則運(yùn)化水濕，化生津液。異常則貯濕釀痰，故“脾為生痰之器，肺

為貯痰之源”，從而導(dǎo)致氣短、咳嗽、咯痰。腎藏精，為先天之本。腎主納氣，

氣根于腎而動(dòng)于肺，故有助肺之吸氣和肅降。腎氣虧虛，則納氣不足，表現(xiàn)為氣

不

下降，呼吸淺短。故 COPD 穩(wěn)定期與肺脾腎三臟虧虛密切相關(guān)。

131

COPD 穩(wěn)定期中醫(yī)治療原則及方法：急則治其標(biāo)，緩則治其本。COPD 穩(wěn)定

期以虛為主，故治其本者當(dāng)以補(bǔ)虛為主。根據(jù) COPD 穩(wěn)定期證候特點(diǎn)和臟腑的生

克關(guān)系，虛證可用直補(bǔ)本臟和虛補(bǔ)其母、補(bǔ)其子的治法。虛則補(bǔ)其母，如肺(金)

與脾(土)是母子相生關(guān)系，脾為肺之母，肺為脾之子。若肺氣不足，可影響其母

臟。如久咳肺虛，會(huì)出現(xiàn)脾胃不振，納呆便溏等癥；脾虛也可母病及子，至脾肺

雙虛，氣短難續(xù)。治療時(shí)就按虛則補(bǔ)其母的方法進(jìn)行治療，俟脾胃健全，食欲增

進(jìn)，不僅便溏自止，而且因肺得谷氣滋養(yǎng)，久咳、氣短等癥也能減輕或痊愈，這

就是“培土生金”法。肺(金)腎(水)虧虛者，用滋補(bǔ)腎肺法（金水相生法），使子

旺母

充，肺腎氣足，肺氣足則呼吸順，腎氣中則氣能沉降，氣短、氣喘得以減輕。

李氏[15]觀察慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期患者肺脾兩虛證患者 50 例，隨機(jī)分組

治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加減補(bǔ)肺湯(黃芪、黨參、補(bǔ)骨脂、百部等)

治療。結(jié)果：治療組癥狀改善有效率明顯高于對(duì)照組，3 個(gè)月內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)與

對(duì)照組相比明顯減少(P<0．05)。何氏[16]采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，將98例COPD

緩解期患者隨機(jī)分為治療與對(duì)照組，治療組給予中藥補(bǔ)中益氣湯加減方顆粒劑

(藥用人參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、沙參等藥組成)，對(duì)照組給予安慰劑顆

粒劑，療程 6 個(gè)月。結(jié)果：治療 6 個(gè)月后，治療組在中醫(yī)療效、肺功能、急性發(fā)

作加重次數(shù)等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05、P<0．001)。結(jié)論：培土生金法可以

提高 COPD 緩解期患者生存質(zhì)量、減少急性發(fā)作次數(shù)。左萍[17]觀察了補(bǔ)肺益腎

丸(藥用黃芪、人參、黨參、山藥、桂枝、丹參、紫菀、五味子、熟地、吳茱萸、

白術(shù)、紫河車、紫石英、大棗)對(duì)肺脾腎三臟虛衰型 COPD 穩(wěn)定期患者肺功能、

呼吸肌力、SCRQ 生活質(zhì)量評(píng)分的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。證實(shí)補(bǔ)益肺腎的治療

可以多途徑、多方面打斷 COPD 的病程鏈，從而緩解病情，減少急發(fā)次數(shù)及程

度，達(dá)到改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的目的。補(bǔ)益肺脾腎是慢性阻塞性肺病的治療

根本。

5、4 補(bǔ)腎法治療 COPD

為系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)補(bǔ)腎法在治療慢性阻塞性肺病中的療效，高振等[18]采用

Meta 分析法檢索補(bǔ)腎法治療慢性阻塞性肺病的隨機(jī)臨床研究。 結(jié)果： 納入 1

011 名受試者在內(nèi)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 19 個(gè)， Jadad 評(píng)分 4 個(gè) 1 分， 4 個(gè) 3 分， 5

個(gè) 2 分， 9 個(gè) 1 分， 5 個(gè)研究為 B 級(jí)， 14 個(gè)研究為 C 級(jí)。結(jié)論：現(xiàn)有臨床研

132

究證據(jù)表明中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺病療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，謹(jǐn)慎的認(rèn)

為單純中醫(yī)治療慢性阻塞性肺病的臨床療效不弱于單純西醫(yī)治療。

5. 5 活血化瘀論治

許多實(shí)驗(yàn)研究證實(shí) COPD 存在著不同程度的微循環(huán)障礙，血瘀被認(rèn)為是

COPD 的主要病機(jī)之一，活血化瘀治療能改善血液循環(huán)、血流變和組織供血。何

東霞[19]用自擬宣肺活血補(bǔ)腎湯治療 COPD 患者 50 例，總有效率為 90％，提出

在肺腎并治的同時(shí)勿忘治瘀證(組方中配以活血化瘀藥)。活血化瘀法同樣可稱為

治本之法。余薇等[20]采用益氣活血化瘀之法，注射用血塞通合黃芪注射液聯(lián)合

治療 COPD 肺動(dòng)脈高壓，結(jié)果顯示確能降低肺動(dòng)脈高壓，降低血粘度，且無明顯

副作用；其既能緩解胸悶喘滿等癥狀，亦對(duì)控制 COPD 及肺心病病情發(fā)展有著重

要的作用。高忠國(guó)[21]認(rèn)為，痰和瘀作為 COPD 的重要病理產(chǎn)物和致病因素，常

相合影響，極易形成痰瘀互結(jié)，臨床亦有以祛痰化瘀法顯著療效。

姜洪玉等［22］觀察血府逐瘀湯加減方治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的的

臨床療效。120 例 AECOPD 患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各 60 例，均采用西

藥常規(guī)治療；治療組再以血府逐瘀湯加減治療， 10ｄ 為 1 個(gè) 療 程。 結(jié) 果 治

療 組 總 有 效 率 93％。 對(duì)照組總有效率 83％，兩組療效相比有顯著差異，

說明活血化瘀法治療本方有一定療效。

5.6 中醫(yī)外治法

段勇明［23］等觀察“伏九”穴位貼敷配合辨證論治治療慢性阻塞性肺病 65

例臨床療效。選取 2009 年 1 月～2011 年 1 月作者本院收治的 COPD 患者

65 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組 34 例，男 20 例，女 14 例，年齡

45～78 歲，平均年齡（58.1 士 7.1)歲；病程 8～25 年。對(duì)照組 31 例，男 18

例，女 13 例，年齡 42～77 歲，平均年齡（56.2 士 6.7）歲；病程 7～23 年。

兩組患者年齡、性別、病情等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0.05)。

貼敷藥物選用白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、白附子（冬）（4：5：5：5：4 比

例），加少量蒜泥和姜汁。對(duì)照組常規(guī)選用雙側(cè)肺俞、雙側(cè)膏肓、大椎。治療組

在前面基礎(chǔ)上按辨證分型選穴：①痰濁壅肺型：加用豐隆、天突；②脾、腎虛衰

型：加用脾俞、腎俞；③體虛易感加用足三里、關(guān)元；④脾胃虛寒：加用脾俞、

關(guān)元、足三里。每年的“三伏”、“三九”連續(xù) 3 年，貼敷時(shí)間為 4～6 小時(shí)。

133

結(jié)果顯示，觀察組總有效率 88.2%，對(duì)照組總有效率 74.2%，兩組療效相比有顯

著差異（P＜0.05）。

6．肺脹的證候研究

吳洪波［24］等對(duì)收治的 369 例慢性阻塞性肺病急性加重期患者中醫(yī)證候進(jìn)

行分析。結(jié)果提示：痰瘀痹肺型占 50．41％，痰濁阻肺型占 O，59％，痰熱壅肺

型占 10．84％，燥邪傷肺型占 6．51％，陽虛水泛，水瘀互結(jié)型占 4．88％，寒

飲伏肺型占 3．25％，痰蒙神竅型占 2．44％，喘脫危證型占 1．08％。結(jié)論：此

病四大主癥包括咳、痰、喘、滿(胸腹脹滿)。三大病理要素包括痰、瘀、虛。病

機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，痰、瘀、虛膠結(jié)貫穿始終。

黃衍周［25］對(duì) 126 例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭中醫(yī)證型分布特點(diǎn)的研

究結(jié)果提示中醫(yī)證型主要為肺氣虛證 、水凌心肺證 、痰熱蘊(yùn)肺證 、腎陽虛證 、

血瘀證 。且提示中醫(yī)證型與患者的病程有關(guān)系 ，具體關(guān)系是 ，患者的病程在

10 年以內(nèi)的 ，多為腎陽虛證型 ，也可能是痰熱蘊(yùn)肺證 ；患者的病程在 10 年

至 15 年之間或者在 15 年以上 ，中醫(yī)證型多為血瘀證 ，也有腎陽虛證。

張國(guó)雄［26］對(duì)慢性阻塞性肺病患者急性期與穩(wěn)定期中醫(yī)證候相關(guān)性的初步

研究顯示， 慢性阻塞性肺病急性加重期實(shí)證的發(fā)生率為：血瘀證(91.5％)>痰熱

蘊(yùn)肺證(76.3％)>風(fēng)寒犯肺證(27.1％)>痰濕阻肺證(16.9％)>表寒肺熱證(11.9％)>

風(fēng)熱犯肺證(8.5％)>水凌心肺證(O)：急性加重期虛證的發(fā)生率為：腎陽虛證(91％)>

肺氣虛證(84.7％)>脾氣虛證(62．7％)>腎陰虛證(23．7％)>肺陰虛證(0)。在 II、

III、IV 級(jí)患者中，各證型的按發(fā)生頻率大小排列，與大體情況相當(dāng)。COPD 穩(wěn)定

期實(shí)證的發(fā)生率為：血瘀證(83.9％)>痰濕阻肺證(26.8％)>風(fēng)寒犯肺證(5.4％)>痰

熱蘊(yùn)肺證(1.8％)；虛證的發(fā)生率為：肺氣虛證(94.6％)>腎陽虛證(83.9％)>腎陰虛

證(35.7％)>脾氣虛證(23.2％)>肺陰虛證(0％)。與急性期相比，各實(shí)證的發(fā)生率都

有了明顯的降低(P<0.05)，其中，痰熱蘊(yùn)肺證減少的最為明顯，其次為痰濕阻肺

證，血瘀證雖然也有一定程度的減少，但仍有較高的發(fā)生率。虛證中脾氣虛的發(fā)

生率明顯降低(P(O.01)，肺氣虛、腎陽虛證則無明顯的改善(P>O．05)，這一結(jié)果

說明 COPD 穩(wěn)定期同樣是一個(gè)虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)、以虛為主。

7、慢性阻塞性肺病中醫(yī)證治用藥規(guī)律研究

高振［27］等對(duì)近 10 年慢性阻塞性肺病中醫(yī)證治用藥規(guī)律進(jìn)行文獻(xiàn)研究發(fā)

現(xiàn)，按發(fā)作期用藥和緩解期用藥分類將符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的 98 篇慢性阻

134

塞性肺病證治文獻(xiàn)中的用藥和藥物歸類，用 SPSS 17．0 軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：慢性阻塞性肺病發(fā)作期是一個(gè)由外邪誘發(fā)而致癥狀出現(xiàn)的一個(gè)過程。

這個(gè)過程的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、以實(shí)為主。這一時(shí)期的標(biāo)實(shí)以痰濁、痰

郁化熱、血瘀、水飲相互膠結(jié)為主。研究中顯示慢性阻塞性肺病發(fā)作期治療中化

痰藥、止咳平喘藥、清熱藥累計(jì)頻率加起來占到了全部的 56．4％，也說明痰是

慢性阻塞性肺病發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)所在。其次是肺氣虛、肺氣不利，而且易于郁(瘀)

而化熱。針對(duì)郁(瘀)的病理本質(zhì)，用藥中理氣藥、活血藥也占到了很大的比重，

累計(jì)頻數(shù)達(dá)到了 14．7％；補(bǔ)氣藥占到了 10．8％，以甘草的頻次為最多，不過

甘草在《中藥學(xué)》中雖歸屬于補(bǔ)氣藥，但在實(shí)際應(yīng)用中則主要以調(diào)和藥性為主，

所以真正用意在于補(bǔ)氣的藥僅占 4．5％。當(dāng)然清熱藥在這里也占到了相當(dāng)?shù)谋?/p>

重，頻率為 12％。

緩解期是一個(gè)以本虛為主的時(shí)期，患者咳、痰、喘的癥狀較發(fā)作期有所改善，

但是仍斷續(xù)存在。表 2 顯示慢性阻塞性肺病緩解期治療中補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陽

藥、補(bǔ)陰藥等補(bǔ)藥加起來累計(jì)頻率加起來占到了 44．3％，也說明本病緩解期本

虛是其病機(jī)關(guān)鍵所在。肺功能檢測(cè)也顯示雖則慢性阻塞性肺病不在發(fā)作期，但其

肺功能也可能維持在 I 級(jí)、Ⅱ級(jí)甚至Ⅲ級(jí)，全身也可能存在營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象，而

此時(shí)肺部的癥狀亦不是很重，治療時(shí)給與以補(bǔ)虛為主。因肺主氣，為宗氣的生成

之源，肺部疾病必然導(dǎo)致氣虛，所以補(bǔ)氣藥在補(bǔ)益劑中又為重中之重，使用頻率

達(dá)到了 25．3％。伏痰作為病理因素在穩(wěn)定期仍持續(xù)存在，且成為再次發(fā)作的關(guān)

鍵，加之存在某種程度的肺功能低下狀態(tài)，故雖則在緩解期，化痰藥和止咳平喘

藥亦占據(jù)了很大的比例，累計(jì)頻率達(dá)到了 11．2％。同樣，活血理氣藥在緩解期

所占比重較發(fā)作期又有進(jìn)一步提升，達(dá)到了 15％。緩解期“緩則治其本”用藥以

補(bǔ)虛為主，兼顧行氣化痰祛瘀。同樣從補(bǔ)陽藥(頻率 7．2％)和補(bǔ)陰藥(頻率 4．1％)

的用藥頻次也可以看出在緩解期以陽虛為主。

可見，慢性阻塞性肺病發(fā)作期用藥和緩解期用藥在相互交叉的基礎(chǔ)上各自有

著自身的規(guī)律和特點(diǎn)，發(fā)作期重在化痰止咳平喘，兼顧活血理氣；緩解期則重在

補(bǔ)虛益氣，兼顧行氣化痰祛瘀。但無論在發(fā)作期還是緩解期，在治療時(shí)都應(yīng)合理

應(yīng)用活血理氣及息風(fēng)止痙藥。

8 中醫(yī)藥對(duì) COPD 的機(jī)制研究

8. 1 對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)

135

黃波貞［28］觀察補(bǔ)肺益陽化痰中藥治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

患者的療效及對(duì)Ｔ淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）的影響。 60 例 COPD

患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀組各 30 例，對(duì)照組予止咳化痰、解痙平喘等西醫(yī)常規(guī)

治療；觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加補(bǔ)肺益陽化痰中藥治療，所有受試者治

療前后均進(jìn)行 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 測(cè)定。 結(jié)果觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P

<0.05）。 治療后，觀察組 CD3、CD4 水平，CD4/CD8 比值均明顯升高，CD8 水平

明顯下降，與治療前比較差異有顯著性（P< 0.05 或 P< 0.01）；與對(duì)照組比較，

觀察組 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 比值均明顯升高，CD8 水平明顯下降，差異有顯

著性（P< 0.05），說明補(bǔ)肺益陽化痰中藥具有激活 T 細(xì)胞，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能

的作用，可能是其緩解穩(wěn)定期 COPD 的作用機(jī)理之一。

8.2 抗炎作用

袁文勝［29］觀察丹參注射液對(duì) COPD 患者血清可溶性細(xì)胞間黏附分子２

１（ｓICAM21 達(dá)及肺功能的影響。 40 例 COPD 急性加重期患者隨機(jī)分為 COPD

組１和 COPD 組 2 和 20 例，兩組均給予常規(guī)抗感染、解痙、平喘及吸氧等西醫(yī)綜

合治療，COPD 組在此基礎(chǔ)上加用丹參注射液靜脈滴注，另設(shè) 20 康者為對(duì)照組，

并于治療前后分別檢測(cè)３組患者血清ｓICAM21 的表達(dá)。結(jié)果：治療前 COPD 組患

者血清ｓICAM21 水平明顯高于對(duì)照組；治療 10ｄ 后，COPD 組與治療前比較，

血清ｓICAM21 明顯下降（P ＜0.05 或 P ＜0.01）。COPD 組２血清ｓICAM21 水

平低于 COPD 組 1，說明丹參能明顯阻抑外周血血清ｓICAM21 的表達(dá)，這可能是

此類中藥具有抗炎活性的又一機(jī)理。 熊廣等［30］觀察參蛤散對(duì) COPD 穩(wěn)定期肺

功能及血清 IL-8、TNF-a 影響的研究，經(jīng)過 3 個(gè)月、6 個(gè)月的治療，治療組血清

IL-8 及 TNF-a 明顯下降，肺功能較前有明顯改善，提示其能降低 COPD 患者血清

IL-8 及 TNF-a 水平。

8.3 對(duì)肺功能影響

萬文蓉等［31］研究溫腎利氣法對(duì)慢性阻塞性肺疾病緩解期患者的臨床療效

及其對(duì)肺功能的影響。 將 150 例符合慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬

于緩解期的病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組 75 例，治療組采用溫腎利氣法

針灸治療和口服中藥，對(duì)照組采用溫腎利氣法中藥口服，12 天為 1 療程，療程

間隔休息 3 天，共治 3 個(gè)療程。 結(jié)果： 治療組在治療前后肺功能的數(shù)值比較

136

差異有顯著性（P ＜0.05），說明溫腎利氣法可提高慢性阻塞性肺疾病患者的肺

功能。

8.4 改善氣道重構(gòu)

氣道重構(gòu)是造成 COPD 不可逆性氣流阻塞的主要病理基礎(chǔ)， 細(xì)胞外基質(zhì)

( ECM）的降解和沉積失衡是導(dǎo)致氣道重構(gòu)的重要原因，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）

則是調(diào)節(jié) ECM 代謝的主要限速酶，具有維持氣道正常組織結(jié)構(gòu)的作用。李素云

［32］等觀察到 COPD 緩解期患者外周血中 I、III、IV 型膠原水平明顯增高， 此

促進(jìn)了 COPD 的氣道重塑進(jìn)程。 給 予中藥補(bǔ)肺益腎顆粒治療 2 月后，能明顯降

低血中膠原的含量， 具有減輕氣道重構(gòu)的作用。

9 結(jié)語

綜上所述, 中醫(yī)藥在 COPD 的臨床及實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)取得一定成果。COPD 作

為多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的重要轉(zhuǎn)歸階段, 其不同階段發(fā)病機(jī)理復(fù)雜多變, 受

多種炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及相關(guān)調(diào)控細(xì)胞影響, 單阻斷某一環(huán)節(jié)并不

能完全有效干預(yù)和逆轉(zhuǎn)其氣道重塑, 而中醫(yī)藥整體辨證的思維和多靶點(diǎn)、多途

徑、多環(huán)節(jié)的干預(yù)特點(diǎn), 兼顧整體, 綜合調(diào)理, 以提高患者的生活質(zhì)量, 以及

中醫(yī)個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)完全符合 COPD 的治療原則, 是值得深入研究的重要課題。

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139

心力衰竭診斷和治療最新進(jìn)展

心力衰竭綜述 2022

心力衰竭 (簡(jiǎn)稱心衰) 是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射

血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐

量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末

階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)，心衰可分為 LVEF 降低的心衰(heart failure

with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF) 和 LVEF 保留的心衰(heart

failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)。

根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有

慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體

征穩(wěn)定 1 個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，

如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致

的新發(fā)心衰。心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)

關(guān)鍵過程，一是心肌死亡 (壞死、凋亡、自噬等) 的發(fā)生，如急性心肌梗死 (AMI)、

重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素 - 血

管緊張素 - 醛同酮系統(tǒng)(RAAS) 和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷

這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。[1-2]

根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心

衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰 (A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰

(C) 和難治性終末期心衰 (D)4 個(gè)階段。

心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)

的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率[3]。

慢性心衰患者的臨床評(píng)估

一、臨床狀況評(píng)估

(一) 判斷心臟病的性質(zhì)及程度主要根據(jù)病史、癥狀及體征及輔助檢查等方

面。

其中檢查包括二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲、心電圖、X 線胸片，而檢驗(yàn)有

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化 (包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和

140

膽紅素、血清鐵 / 總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能

等 (Ⅰ類，C 級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或 HIV 的篩

查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。

其中還有關(guān)鍵的生物學(xué)標(biāo)志物包括①血漿利鈉肽 B 型利鈉肽(BNP) 或 N

末端 B 型利鈉肽原 (NT-proBNP)] 測(cè)定②心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白 (cTn)

可用于診斷原發(fā)病如 AMI，也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。

其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)

重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性

ST2(Ⅱa 類，B 級(jí)) 及半乳糖凝集素 -3(Ⅱb 類，B 級(jí)) 等指標(biāo)在慢性心衰的危

險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。

心衰的特殊檢查：用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者，包括心臟核磁共振

(CMR)、冠狀動(dòng)脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和 (或) 代謝顯像、負(fù)荷

超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心肌活檢。

(二) 判斷心衰的程度

1.NYHA 心功能分級(jí) (表 2)：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，

但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

2. 6 min 步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 min 步行距離＜150 m 為

重度心衰，150～450 m 為中度心衰，＞450 m 為輕度心衰。

(三) 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度

對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠

指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血 (肺部啰

音、肝臟腫大)，以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。

(四) 其他生理功能評(píng)價(jià)

1．有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰

竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。

2．心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和 (或) 室

內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動(dòng)圖來判

斷心臟不同步。

二、心衰治療評(píng)估[4]

141

(一) 治療效果的評(píng)估

1．NYHA 心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。

2．6 min 步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)

藥物治療效果。

3．超聲心動(dòng)圖：LVEF 和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。

4．利鈉肽測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，臨床研究的

結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低＜75 歲患者的病死

率，降低中期 (9～15 個(gè)月) 心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助

方法。

5．生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量 (QOL)。QOL

評(píng)分對(duì)住院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL 量表分為普適性量表

和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為 36 條簡(jiǎn)明健康問卷 (SF-36)。

疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表 (MLHFQ) 和堪

薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者

尚無定論。有研究顯示 SF-36 聯(lián)合 MLHFQ 可預(yù)測(cè)心衰患者的短期及長(zhǎng)期病死

率【6】

(二) 疾病進(jìn)展的評(píng)估

綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括：(1)癥狀惡化 (NYHA 分級(jí)加重)；(2) 因心衰加重

需要增加藥物劑量或增加新的藥物；(3)因心衰或其他原因需住院治療；(4)死亡。

(三) 預(yù)后的評(píng)定

以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF 下降、NYHA 分級(jí)惡

化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖 QRS

增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全 [血肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V

過率(eGFR) 降低]、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。

此外，心衰住院期間 BNP 和 (或)NT-proBNP 水平顯著升高或居高不降，

或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其他標(biāo)志物如可溶性 ST2 和半

乳糖凝集素 -3 對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值。

慢性 HF-REF 的治療

一、一般治療

(一) 去除誘發(fā)因素

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各種感染 (尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常 [尤其伴快速心室

率的心房顫動(dòng) ( 房顫)]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、

過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處

理或糾正。

(二) 監(jiān)測(cè)體質(zhì)量

每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在 3 d 內(nèi)體質(zhì)量突然增

加 2 kg 以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留 (隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑

的劑量。

(三) 調(diào)整生活方式

1．限鈉：對(duì)控制 NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心

衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2 g/d。一般不主張嚴(yán)格限

制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制

具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。

2．限水：嚴(yán)重低鈉血癥 (血鈉＜130 mmol/L) 患者液體攝人量應(yīng)＜2 L/d。嚴(yán)

重心衰患者液量限制在 1.5～2.0 L/d 有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者

常規(guī)限制液體并無益處【5】。

3．營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴

明顯消瘦 (心臟惡病質(zhì)) 者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

4．休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈

血栓形成。

(四) 心理和精神治療

抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)

后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或

抗抑郁藥物。

(五) 氧氣治療

氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給

氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧

可改善睡眠時(shí)低氧血癥。

二、藥物治療

(一) 利尿劑

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利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。

心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。利尿劑是唯一能充分控制和有效

消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治

療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。

1．適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。

2．應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減

輕 0.5～1.0 kg 為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，

并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

3．不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利

尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。

(二)ACEI

ACEI 是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積

累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物【7】。

1．適應(yīng)證：所有 LVEF 下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或

不能耐受。階段 A 為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用 ACEI 預(yù)防心衰。

2．禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦

女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐＞265.2 umol/L(3 mg/d1)，血鉀＞

5.5 mmoL/L，伴癥狀性低血壓 (收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，左心

室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病) 等。

3．應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔 l～

2 周劑量倍增 1 次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使

用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，

如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。

5．不良反應(yīng)：常見有兩類：(1) 與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ) 抑制有關(guān)的，如低

血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2) 與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。

(三)β 受體阻滯劑

由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌

β1 受體下調(diào)和功能受損，β 受體阻滯劑治療可恢復(fù) β1 受體的正常功能，使之上

調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用 (>3 個(gè)月時(shí)) 可改善心功能，提高 LVEF；治療 4～12

個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。

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1．適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴 LVEF 下降的無癥狀心衰患者，無論有無 MI，

均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的 NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)、LVEF 下降、病情穩(wěn)定的

慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA Ⅳa 級(jí)心衰患

者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性

哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。

2．應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患

者預(yù)后。LVEF 下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用 β

受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。

β 受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既

往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的 l/8，

每隔 2～4 周劑量遞增 1 次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化，通常心率降至 55～

60 次 /min 的劑量為 β 受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。

3．不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延

遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直

至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量，注意低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過

緩和房室傳導(dǎo)阻滯。

(四) 醛固酮受體拮抗劑

醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩?/p>

和疊加于 AngⅡ的作用。

1．應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依

普利酮，初始劑量 12.5 mg、1 次 /d，目標(biāo)劑量 25～50 mg、1 次 /d；螺內(nèi)酯，

初始劑量 10～20 mg、1 次 /d，目標(biāo)劑量 20 mg、1 次 /d。

2．注意事項(xiàng)：血鉀＞5.0 mmol/L、腎功能受損者 [肌酐>221umoL/L(2.5 mg/d1)，

或 eGFR<30 ml·min-1·1．73m-2

] 不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血

鉀＞5.5 mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶 -2 抑

制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。

依普利酮不良反應(yīng)少見。

(五)ARB

ARB 可阻斷 AngⅡ與 AngⅡ的 1 型受體 (ATlR) 結(jié)合，從而阻斷或改善

因 ATlR 過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉

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積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB 還可能通

過加強(qiáng) AngⅡ與 AngⅡ的 2 型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。

1．適應(yīng)證：基本與 ACEI 相同，推薦用于不能耐受 ACEI 的患者。也可用

于經(jīng)利尿劑、ACEI 和 β 受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受

醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者。

2．應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大

劑量（表 6）。

3．注意事項(xiàng)：與 ACEI 相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；

開始應(yīng)用及改變劑量的 l～2 周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓 (包括不同體位血壓)、腎功能和

血鉀。此類藥物與 ACEI 相比，不良反應(yīng)(如干咳) 少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血

管性水腫。

(六) 地高辛

洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜 Na+

/K+

-ATP 酶，使細(xì)胞內(nèi) Na+ 水

平升高，促進(jìn) Na+

-Ca2+ 交換，提高細(xì)胞內(nèi) Ca2+ 水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前

認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。

1．適應(yīng)證：適用于慢性 HF-REF 已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或 ARB)、β 受體阻

滯劑和醛同酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率

的房顫患者尤為適合 (Ⅱa 類，B 級(jí))。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能

NYHA Ⅰ級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。

2．應(yīng)用方法：用維持量 0.125～0.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。

控制房顫的快速心室率，劑量可增加至 0.375～0.50 mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中

毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。

(七) 伊伐布雷定

該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流 (If) 的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴

性方式抑制 If 電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減

緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。

晚近的 SHIFT 研究納人 6588 例 NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)、竇性心律≥70 次 /min、

LVEF≤35% 的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI 或 ARB、β 受體

阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組 (逐步加量至最大劑量 7.5 mg、2 次

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/d) 較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn) (心血管死亡或心衰住院) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降 18%。

此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。

1．適應(yīng)證：適用于竇性心律的 HF-REF 患者。使用 ACEl 或 ARB、β 受

體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70

次 /min，并持續(xù)有癥狀 (NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))，可加用伊伐布雷定 (Ⅱa 類，B 級(jí))。

不能耐受 β 受體阻滯劑、心率≥70 次 /min 的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定

(Ⅱb 類，C 級(jí))。

2．應(yīng)用方法：起始劑量 2.5 mg、2 次 /d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量 7.5

mg、2 次 /d，患者靜息心率宜控制在 60 次 /min 左右，不宜低于 55 次 /min。

3．不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少

見。

(八) 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

1．ACEI 和 β 受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加

或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。

2．ACEI 與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢

性心衰患者的病死率，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑

合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述 ACEI 和 B 受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用

醛同酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性 HF-REF 的基本治

療方案。

3．ACEI 與 ARB 聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心

衰，仍有爭(zhēng)論。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升

高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高 (ONTARGET 試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI 后并發(fā)心

衰的患者亦不宜合用。

4．ARB 與 β 受體阻滯劑或醛同酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受 ACEI 的患

者，ARB 可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB 和 β 受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再

加用醛固酮受體拈抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。

(九) 有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物【8】

血管擴(kuò)張劑、中藥治療、n-3 多不飽和脂肪酸 (n-3 PUFA)、能量代謝藥物。

曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮

應(yīng)用。腎素抑制劑阿利吉侖、他汀類藥物、鈣通道阻滯劑 (CCB)、抗凝和抗血小