阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—93—3.李林，2017 年 7 月任臨泉縣公安局交管大隊(duì)副大隊(duì)長，分管三中隊(duì)，督促、指導(dǎo)三中隊(duì)開展道路交通安全管理工作不力，依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予李林誡勉處理。

4.喻佰全，2018 年 5 月任臨泉縣運(yùn)管所副所長，分管客運(yùn)市場整頓，組織到鄉(xiāng)鎮(zhèn)查處非法營運(yùn)車輛的頻率較低，監(jiān)管措施不到位，對臨泉縣老集交管站履行管理職責(zé)不到位等問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予喻佰全誡勉處理。

5.郭宏興，2011 年任高塘鎮(zhèn)黨委委員，分管道路交通安全工作，未認(rèn)真履行道路交通安全屬地管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予郭宏興政務(wù)警告處分。

6.駱強(qiáng)，2017 年 8 月任高塘鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長，未認(rèn)真履行道路交通安全屬地管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令駱強(qiáng)向臨泉縣人民政府作出深刻書面檢查。

7.張玉龍，2016 年 10 月任高塘鎮(zhèn)黨委書記，未認(rèn)真履行道路交通安全屬地管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由臨泉縣對其約談。8.李東，2019 年 1 月 4 日任臨泉縣公安局交管大隊(duì)大隊(duì)長，負(fù)責(zé)大隊(duì)全面工作。對本部門開展安全監(jiān)管工作督促、領(lǐng)導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由臨泉縣對其約談。9.王濤峰，臨泉縣交通運(yùn)輸局副局長，分管運(yùn)管所，對分管部門履行管理職責(zé)不到位失察，對事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由臨泉縣對其約談。

10.符國風(fēng)，2015 年 1 月任臨泉縣人民政府副縣長，分管道路交通安

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 94 —

全工作，是臨泉縣道路交通安全工作聯(lián)席會議領(lǐng)導(dǎo)小組組長，未認(rèn)真督促、指導(dǎo)有關(guān)部門和單位落實(shí)轄區(qū)內(nèi)道路交通安全管理工作，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令符國風(fēng)向臨泉縣委作出深刻書面檢查。（四）建議給予行政問責(zé)的單位（9 家）1.臨泉縣公安局交管大隊(duì)三中隊(duì)、臨泉縣老集交管站，負(fù)有在轄區(qū)內(nèi)開展道路交通安全管理職責(zé)，對此起事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成分別向臨泉縣公安局交管大隊(duì)、臨泉縣運(yùn)管所作出深刻書面檢查。2.臨泉縣高塘鎮(zhèn)人民政府，負(fù)有屬地道路交通安全管理職責(zé)，對該起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議責(zé)成高塘鎮(zhèn)人民政府向臨泉縣人民政府作出深刻書面檢查。

3.臨泉縣公安局交管大隊(duì)、臨泉縣運(yùn)管所負(fù)有督促、指導(dǎo)和組織轄區(qū)內(nèi)相關(guān)單位開展交通安全管理職責(zé)，對該起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議責(zé)成分別向臨泉縣公安局、臨泉縣交通運(yùn)輸局作出深刻書面檢查。4.臨泉縣公安局、臨泉縣交通運(yùn)輸局負(fù)有督促、指導(dǎo)和組織轄區(qū)內(nèi)相關(guān)單位開展交通安全管理職責(zé)，對該起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議責(zé)成分別向臨泉縣人民政府作出深刻書面檢查。5.臨泉縣人民政府負(fù)有督促、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)單位開展交通安全管理職責(zé)，該起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議責(zé)成向阜陽市人民政府作出深刻書面檢查。

6.潁州區(qū)運(yùn)管所負(fù)有在轄區(qū)內(nèi)開展道路運(yùn)輸安全管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成向潁州區(qū)交通運(yùn)輸分局作出深刻書面檢查。

（五）建議移交處理的單位和個人皖 KG8555 重型自卸貨車車輛登記所有人為長順公司，由于該車在事故中負(fù)次要責(zé)任，建議將長順公司及相關(guān)管理人員的失職行為移交阜

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—95—陽市交通運(yùn)輸局按照管轄權(quán)限依法查處。以上處理建議，對駕駛?cè)死詈笕?、王俊的處理，由臨泉縣司法機(jī)關(guān)依法實(shí)施；對李厚強(qiáng)的處理，由臨泉縣公安局和臨泉縣交通運(yùn)輸局分別實(shí)施；對臨泉縣相關(guān)單位、人員的黨紀(jì)政務(wù)處分和行政問責(zé)，由臨泉縣人民政府、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)根據(jù)管理權(quán)限實(shí)施；對長順公司、潁州區(qū)運(yùn)管所及相關(guān)管理人員的處理，由阜陽市交通運(yùn)輸局督促實(shí)施，以上處理結(jié)果和書面檢查材料抄送阜陽市應(yīng)急管理局備案；臨泉縣人民政府及其分管負(fù)責(zé)人的書面檢查，抄報阜陽市監(jiān)察委員會、抄送阜陽市應(yīng)急管理局備案。五、事故防范和整改措施

（一）臨泉縣各級部門特別是各級道路交通安全工作聯(lián)席會議要進(jìn)一步加強(qiáng)對道路交通安全工作的領(lǐng)導(dǎo)、督促和協(xié)調(diào)，組織對國省干線、縣鄉(xiāng)公路、農(nóng)村道路和各平面交叉路口進(jìn)行全面排查，及時發(fā)現(xiàn)和治理道路交通安全隱患，完善道路交通安全設(shè)施；要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通管理服務(wù)站作用，健全轄區(qū)人、車、路基礎(chǔ)臺賬，加強(qiáng)對駕駛?cè)撕徒煌▍⑴c者的道路交通安全宣傳教育力度，提升駕駛?cè)撕徒煌▍⑴c者的交通安全意識，防范類似事故的再次發(fā)生。

（二）臨泉縣公安交警部門要進(jìn)一步加大對重點(diǎn)路段的巡邏管控力度，提高路面管控覆蓋率，嚴(yán)格加強(qiáng)對 7 座以上客車、貨車、農(nóng)村面包車、危化品運(yùn)輸車、接送學(xué)生車輛、摩托車、三輪電動車的檢查力度，做好重點(diǎn)車輛隱患清零工作，嚴(yán)查嚴(yán)處超員、超速、疲勞駕駛、不按規(guī)定車道行駛、酒駕、毒駕、無牌無證等易誘發(fā)較大事故交通違法行為，全力預(yù)防重特大事故發(fā)生。

（三）潁州區(qū)道路運(yùn)輸管理部門要進(jìn)一步督促貨運(yùn)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重點(diǎn)檢查貨運(yùn)企業(yè)對駕駛員的安全教育培訓(xùn)，動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和管理、人員值守記錄，隱患排查治理等各項(xiàng)安全

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 96 —

管理規(guī)章制度的落實(shí)，著力整治運(yùn)輸企業(yè)實(shí)際管理者安全管理能力欠缺、對車輛及從業(yè)人員放松安全管理等問題。加強(qiáng)對道路運(yùn)輸企業(yè)動態(tài)監(jiān)控工作情況的監(jiān)督考核，依法嚴(yán)肅查處每一起違法違規(guī)行為，提高企業(yè)違法成本，增強(qiáng)執(zhí)法效果，做到執(zhí)法檢查的閉環(huán)管理。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—97—阜陽欣奕華材料科技有限公司“2019·3·15”氮?dú)庵舷⑹鹿?019 年 3 月 15 日，位于阜陽市潁州區(qū)阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)的阜陽欣奕華材料科技有限公司（以下簡稱欣奕華公司），在停產(chǎn)檢維修期間清理乙二醇水箱作業(yè)時，發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿?，造? 人死亡、1人重傷、1 人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 426.4 萬元。一、事故有關(guān)情況

（一）事故企業(yè)有關(guān)情況

欣奕華公司成立于 2013 年 5 月 17 日，位于阜陽市潁州區(qū)阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)天柱山路 1 號，統(tǒng)一社會信用代碼：9134120006910131XQ（1-1），企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人王彥軍，注冊資本13333.34萬元。經(jīng)營范圍：LCD、OLED 新型電子材料，生物醫(yī)藥材料（不含藥品、醫(yī)療器械）生產(chǎn)、銷售及技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢；日用化學(xué)產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售；從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

該公司主要生產(chǎn)液晶材料單體、液晶材料中間體、顏料分散液、光刻膠產(chǎn)品，涉及甲苯、乙醇、石油醚、四氫呋喃、二氯甲烷、乙腈等溶劑回收。2016 年 7 月 18 日首次取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，許可證編號為（皖 K）WH 安許證字〔2016〕03 號，有效期至2019年 7 月 17 日，許可產(chǎn)品及產(chǎn)能為 600 噸/年顏料分散液、1000噸/年光刻膠、 395.1 噸/年甲苯、281.685 噸/年乙醇、165.64 噸/年石油醚、285.67 噸/年四氫呋喃、172.66 噸/年二氯甲烷、123.61 噸/年乙腈。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 98 —

（二）事故發(fā)生裝置有關(guān)情況

該起事故發(fā)生在欣奕華公司編號為V0005 的乙二醇水箱內(nèi)（以下簡稱乙二醇水箱），該水箱為長方體結(jié)構(gòu)，尺寸為600cm×550cm×500cm，主體材質(zhì)為 16Mndr，外層為低溫橡塑板保溫層，工作介質(zhì)為30～40%的乙二醇水溶液，主要功能是為顯示材料合成車間（液晶材料中間體生產(chǎn)車間，以下簡稱 101 車間）合成反應(yīng)釜、重結(jié)晶釜冷卻降溫。乙二醇水箱北面緊鄰一圓柱體熱水容器，南面緊鄰長方體7℃水箱，西面為動力車間、東面為水冷系統(tǒng)。水箱底部坐落于高度約 30cm 的水泥基座上；頂部設(shè)有尺寸為 60cm×60cm 的方形人孔，人孔下方水箱內(nèi)壁設(shè)有無護(hù)欄鋼制豎梯；水箱東側(cè)外壁設(shè)有帶護(hù)籠的鋼制豎梯，距地面約40cm 處設(shè)有一個排污閥；靠近動力車間一側(cè)距頂部約 15cm 處有兩根乙二醇水溶液進(jìn)料管道，距地面約 40cm 處有兩根乙二醇水溶液出料管道。進(jìn)、出料管道均設(shè)有開關(guān)閥門，通過動力車間與 101 車間合成反應(yīng)釜夾套、重結(jié)晶釜夾套相連。（三）事故涉及外包人員情況

秦保緒，阜陽市潁州區(qū)袁集鎮(zhèn)郭王村人，初中文化程度，是本次乙二醇水箱清理工程承包人，無相關(guān)施工資質(zhì)。秦保緒長期在欣奕華公司承攬維修工程，與該公司動力技術(shù)部部長王軍熟悉，王軍于3 月8 日告知秦保緒要進(jìn)行檢查維修，讓其安排人員清理乙二醇水箱。秦保緒雇傭該公司周邊村民田虎、張文山、孫多鑾、張秀俠（女）、張玉龍、肖子杰等6人清理乙二醇水箱。

（四）事故企業(yè)檢維修作業(yè)有關(guān)情況1.停產(chǎn)檢維修有關(guān)情況

欣奕華公司按照 2019 年度檢維修計(jì)劃，于2019 年3 月9日開始對全廠進(jìn)行停產(chǎn)檢修維修。計(jì)劃 3 月 9 日至16 日對動力車間所屬的乙二醇水箱進(jìn)行清理，同期對 101 車間進(jìn)行檢查維修。檢維修前，公司召開了檢維

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—99—修作業(yè)協(xié)調(diào)會，明確本次檢維修由動力技術(shù)部主導(dǎo)，其他相關(guān)部門配合。動力車間、101 車間等按計(jì)劃開展檢維修作業(yè)，未制定檢維修作業(yè)具體作業(yè)方案。為便于溝通協(xié)調(diào)，建立了動力車間、101 車間相關(guān)檢維修作業(yè)55名群成員的“101 車間改造停產(chǎn)協(xié)調(diào)群”（以下簡稱微信群），發(fā)布相關(guān)信息。2.乙二醇水箱清理作業(yè)情況

3 月 13 日，在乙二醇水箱內(nèi)的乙二醇水溶液全部排出并用水進(jìn)行置換的情況下，動力車間開始對乙二醇冷水系統(tǒng)停機(jī)清理，具體由動力技術(shù)部暖通科科長朱志光負(fù)責(zé)，由秦保緒雇傭作業(yè)人員實(shí)施清理。清理作業(yè)前，動力技術(shù)部暖通工李濤向技安環(huán)保部安全科消防控制室班長孫玉勝申請對乙二醇水箱內(nèi)部進(jìn)行氣體檢測，檢測結(jié)果合格。隨后，朱志光與2名外來作業(yè)人員進(jìn)入乙二醇水箱進(jìn)行清理作業(yè)，至3 月13 日晚清理工作結(jié)束，廢水通過乙二醇水箱底部排污閥連接消防水帶排空。3 月 14 日，動力技術(shù)部工作人員與上海濟(jì)環(huán)水處理科技有限公司（外協(xié)水處理公司）技術(shù)員陳琦，按計(jì)劃對乙二醇冷水系統(tǒng)進(jìn)行藥洗，先后向乙二醇水箱加入 10 公斤剝離劑和 150 公斤檸檬酸，調(diào)配成PH值約為4的酸性水溶液，再開啟循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行清洗。藥洗結(jié)束后，乙二醇冷水系統(tǒng)管線所有閥門均處于開啟狀態(tài)。

3.101 車間檢維修情況

3 月 14 日，101 車間工藝設(shè)備科科長蔣春鵬檢查設(shè)備時，發(fā)現(xiàn)與重結(jié)晶釜夾套相連的 101 車間四樓 26 號乙二醇管線存在跑冒滴漏，及時向合成制造部副部長賀美、動力技術(shù)部部長王軍匯報，會商決定3月15日進(jìn)行補(bǔ)焊動火作業(yè)。當(dāng)天 18 時許，101 車間工藝設(shè)備科工程師鮑佳誠開始用壓縮空氣對 26 號乙二醇管線進(jìn)行吹掃；18 時23 分，朱志光在微信群發(fā)布“乙二醇管路藥洗結(jié)束，開始排空，請把釜內(nèi)物料壓回”；19時14分，鮑佳誠將空氣吹掃改為氮?dú)獯祾?，并在微信群發(fā)布“在用氮?dú)鈮核臉?/p>

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 100 —

管廊乙二醇”，19 時 24 分再次在微信群發(fā)布“我壓的26 號線的乙二醇”，均未收到相關(guān)人員回應(yīng)。氮?dú)獯祾咭恢背掷m(xù)到3 月15 日8 時06分，直到蔣春鵬接到朱志光電話通知后才關(guān)閉氮?dú)忾y門，停止吹掃。（五）天氣情況

根據(jù)阜陽氣象觀測站監(jiān)測。3 月 15 日，阜陽為晴到多云天氣。最低氣溫 5℃，最高氣溫 20.1℃，平均氣溫12.3℃；最低氣壓1018hPa，最高氣壓 1023.8hPa，平均氣壓 1020.6hPa；最小相對濕度17%，最大相對濕度 75%，平均相對濕度 50%；極大風(fēng)速7.8m/s，風(fēng)力4 級，方向西西南，出現(xiàn)時間 14 時 32 分，平均風(fēng)速 2.1m/s ，風(fēng)力2 級。二、 事故發(fā)生經(jīng)過、救援和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過

3 月 15 日 7 時 30 分，田虎、張文山、孫多鑾、張秀俠、張玉龍5人（肖子杰因故未參加）按照前一天下午下班時王軍的工作安排，未經(jīng)門衛(wèi)登記直接到乙二醇水箱附近，孫多鑾、張玉龍被動力技術(shù)部維修班長孔信帶到動力車間更換閥門。

7 時 37 分，田虎、張文山通過乙二醇水箱外壁豎梯登上乙二醇水箱頂部，張秀俠留在地面協(xié)助。

7 時 42 分，田虎在未獲得進(jìn)入受限空間作業(yè)許可情況下，從乙二醇水箱頂部入孔處進(jìn)入水箱內(nèi)清淤，在接近水箱底部時摔落。張文山見狀大聲呼救并隨即進(jìn)入水箱救人，張秀俠聽到摔落聲和喊聲后，立即跑去找孔信，同時電話報秦保緒。

7 時 48 分，孔信帶領(lǐng)孫多鑾、張玉龍和動力車間夜班值班員徐方趕到水箱頂部，看到張文山已倒在田虎身上?？仔帕⒓措娫拡笾熘竟鈳椭热?，后又電話報王軍，同時找安全繩準(zhǔn)備救人。此時孫多鑾已進(jìn)入水箱施救，又摔落在張文山身上。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—101—7 時 50 分，朱志光接報后，立即電話通知值班員徐方（此時已在事故現(xiàn)場）、高修遠(yuǎn)趕往事發(fā)現(xiàn)場?？仔畔岛冒踩K、佩戴過濾式防毒面具進(jìn)入水箱后暈倒。張玉龍、徐方見狀，立即將孔信往上拉，在隨后趕到的秦保緒協(xié)助下一同將孔信拉出水箱?？仔女?dāng)時呼吸困難，隨即被送往安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院（以下簡稱阜陽醫(yī)院）救治。（二）事故應(yīng)急處置和現(xiàn)場救援情況1.事故企業(yè)應(yīng)急處置情況

7 時 59 分，欣奕華公司員工撥打 110、120 和119 報警。阜陽市公安局阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)分局、阜陽醫(yī)院、阜陽市消防支隊(duì)特勤中隊(duì)接警后，迅速趕往事故現(xiàn)場救援。8 時 12 分，技安環(huán)保部部長翁飛現(xiàn)場向該公司董事長王彥軍、總經(jīng)理張旭東電話報告，同時電話報告阜陽市應(yīng)急管理局。在京的王彥軍接報后立即電話布置事故救援和應(yīng)急處置工作，張旭東立即趕往現(xiàn)場并啟動應(yīng)急預(yù)案。此時，欣奕華公司技安環(huán)保部安全科科長高勇、消防值班員侯斌等人正在事故現(xiàn)場開展救援，高勇和侯斌佩戴空氣呼吸器先后進(jìn)入乙二醇水箱，于8 時16 分分別將孫多鑾、張文山、田虎 3 人依次救出。孫多鑾、張文山、田虎3 人立即被送至阜陽醫(yī)院救治。

2.政府及部門事故救援情況

事故發(fā)生后，省應(yīng)急管理廳立即派員趕赴事故現(xiàn)場了解相關(guān)情況，指導(dǎo)事故處置相關(guān)工作。阜陽市政府及阜陽市應(yīng)急管理局、阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會負(fù)責(zé)人第一時間趕到事故現(xiàn)場，成立阜陽市政府“3·15”安全事故現(xiàn)場指揮部，開展現(xiàn)場清理和傷員救治等工作。該起事故救援共出動救護(hù)車３輛、警車 4 輛、消防救援車２輛，參與救援醫(yī)護(hù)人員９人、公安民警 13 人、消防官兵 10 人，調(diào)用２臺血液透析機(jī)和有關(guān)醫(yī)療、化工方面的專家參加傷員救治和應(yīng)急處置工作。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 102 —

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘查、檢測鑒定、調(diào)查詢問和綜合分析，該起事故的直接原因是：無相關(guān)施工資質(zhì)的乙二醇水箱清理工程承包人雇傭外包作業(yè)人員，在未經(jīng)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可、未進(jìn)行氣體分析、未采取有效防護(hù)措施情況下，進(jìn)入乙二醇水箱作業(yè)，由于 101 車間未關(guān)閉管道閥門，長時間氮?dú)獯祾?，造成乙二醇水箱?nèi)氮?dú)鉂舛冗^高，引發(fā)缺氧窒息，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

根據(jù)專家組技術(shù)分析報告，具體分析如下：1.有關(guān)因素排除情況

（1）人為破壞因素排除

通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查問詢和資料分析，排除人為破壞導(dǎo)致中毒窒息可能。

（2）有毒氣體急性中毒排除

事故發(fā)生后，經(jīng)安徽新藍(lán)天安全技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱檢測機(jī)構(gòu)）對乙二醇水箱內(nèi)空氣進(jìn)行采樣檢測分析，結(jié)果顯示甲醇蒸汽濃度為342.0～366.2mg/m3；未檢出乙二醇蒸汽以及氨、硫化氫、氰化物等有毒氣體。

① 甲 醇 急 性 中 毒 濃 度 為 LD505628mg/kg （大鼠經(jīng)口），LC50：83776mg/m3（大鼠吸入）。甲醇濃度檢測結(jié)果遠(yuǎn)低于可導(dǎo)致人員急性中毒死亡的濃度，排除甲醇急性中毒致死可能。②乙二醇水箱工作介質(zhì)為 30～40%乙二醇水溶液，乙二醇本身低毒，LD50：5.9～13.4g/kg（大鼠經(jīng)口）。乙二醇水箱于3 月13 日已經(jīng)用水進(jìn)行置換，未檢出乙二醇蒸汽，排除乙二醇蒸汽中毒可能。③3 月 14 日，欣奕華公司將檸檬酸配成約100ppm 水溶液對乙二醇水

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—103—箱進(jìn)行清洗，同時加入剝離劑調(diào)整水溶液pH 值為4 左右。依據(jù)《檸檬酸化學(xué)安全技術(shù)說明書》（MSDS），其適當(dāng)?shù)膭┝繉θ梭w無害，長期食用含有檸檬酸的食品，有可能導(dǎo)致低鈣血癥等；依據(jù)《剝離劑化學(xué)安全技術(shù)說明書》（MSDS），其為堿性物質(zhì)，對人體低毒；且這兩種化學(xué)品均不會形成高濃度蒸汽。故排除檸檬酸、剝離劑中毒可能。④由于未檢出氨、硫化氫、氰化物等有毒氣體，排除此類有毒氣體中毒可能。

⑤3 月 5 日 12 時 10 分乙二醇水箱內(nèi)二氧化碳檢測濃度為0.006%，3月 27 日 10 時 30 分乙二醇水箱內(nèi)二氧化碳檢測濃度為0.03 %，二氧化碳濃度未超標(biāo)。因此排除二氧化碳濃度超標(biāo)窒息可能。2.發(fā)生窒息原因分析

（1）3 月 14 日 19 時 14 分至 3 月 15 日8 時06 分，101 車間一直對26 號乙二醇管線進(jìn)行氮?dú)獯祾撸搓P(guān)閉與乙二醇水箱相連的管道閥門，未采取其他隔離措施。乙二醇管線通過動力車間與乙二醇水箱連通，導(dǎo)致氮?dú)獬掷m(xù)進(jìn)入乙二醇水箱，形成氮?dú)庵舷⑿杂邢蘅臻g。3 月15日7時42分，在未經(jīng)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可、未進(jìn)行氣體檢測分析情況下，田虎未佩戴任何個人防護(hù)裝備進(jìn)入乙二醇水箱作業(yè)，張文山、孫多鑾等人盲目施救，發(fā)生氮?dú)庵舷ⅰ?/p>

（2）3 月 15 日 10 時 13 分（事故發(fā)生后2 小時31 分鐘，距停止氮?dú)獯祾?2 小時 7 分鐘）欣奕華公司采用便攜式檢測儀檢測結(jié)果顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為 13.4%。檢測機(jī)構(gòu)3 月15 日12 時10 分（事故發(fā)生后 4 小時 28 分鐘，距停止氮?dú)獯祾?4 小時4 分鐘）空氣取樣檢測結(jié)果顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為 18%，3 月 27 日檢測結(jié)果顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為 20.6%（正常值）。氮?dú)庀鄬諝饷芏葹?.96，較空氣略輕，符合停止氮?dú)獯祾吆?，氮?dú)馔ㄟ^人孔自然擴(kuò)散，逐步恢復(fù)正常濃度的邏輯推理。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 104 —

（3）據(jù)孔信、王軍、高勇等多人詢問筆錄，窒息者均為迅速昏迷，符合吸入高濃度氮?dú)狻盎颊呖裳杆倩杳?、因呼吸和心跳停止而死亡”（《氮?dú)獍踩夹g(shù)說明書》）的特征。

（二） 事故間接原因

1.欣奕華公司

(1)特殊作業(yè)管理制度不落實(shí)。2015 年以來，各級應(yīng)急管理部門持續(xù)開展特殊作業(yè)安全專項(xiàng)整治，督促相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），但欣奕華公司安全生產(chǎn)意識淡薄，特殊作業(yè)管理執(zhí)行不嚴(yán)、落實(shí)不力，形同虛設(shè)。3 月13 日，進(jìn)入乙二醇水箱作業(yè)前，動力技術(shù)部應(yīng)依規(guī)申請辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)票，實(shí)際上申請人、作業(yè)單位負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、確認(rèn)人均由承包人秦保緒簽字。3月15日，在未辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證、未進(jìn)行氣體分析和動態(tài)監(jiān)測、未安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)、未配備空氣呼吸器等應(yīng)急用品情況下，作業(yè)人員進(jìn)入乙二醇水箱作業(yè)。

（2）未制定氮?dú)獯祾撸ㄖ脫Q）操作規(guī)程。經(jīng)查，欣奕華公司沒有制定氮?dú)獯祾撸ㄖ脫Q）操作規(guī)程。3 月 14 日晚，101 間工藝設(shè)備科作業(yè)人員進(jìn)行氮?dú)獯祾咦鳂I(yè)，未采取分層關(guān)閉閥門或其他有效隔離措施，使用氮?dú)鈱σ叶脊芫€進(jìn)行吹掃，導(dǎo)致氮?dú)馔ㄟ^乙二醇管線經(jīng)動力車間進(jìn)入乙二醇水箱。

（3）承包商安全管理制度不執(zhí)行。欣奕華公司制定了承包商安全管理制度，但動力技術(shù)部作為乙二醇水箱清理工程承辦部門，在未簽訂合同情況下擅自將乙二醇水箱清理工程承包給不具備相關(guān)施工資質(zhì)的承包人秦保緒，施工前未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，未進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。技安環(huán)保部作為欣奕華公司安全管理部門，在知曉作業(yè)人員從事乙二醇水箱清理作業(yè)情況下，未對承包人及作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未審查承包人

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—105—相關(guān)施工資質(zhì)，也未對作業(yè)情況進(jìn)行巡查督導(dǎo)。（4）檢維修安全管理缺失。動力技術(shù)部作為本次檢維修主導(dǎo)部門，未嚴(yán)格執(zhí)行 2019 年 1 月 10 日制定的動力系統(tǒng)檢修專項(xiàng)方案。檢維修期間僅通過微信群發(fā)布相關(guān)信息進(jìn)行溝通，動力技術(shù)部、合成制造部等部門未建立有效溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致 15 日 8 時06 分前101 車間未停止供氮、外包人員 7 時 42 分進(jìn)入乙二醇水箱進(jìn)行清理作業(yè)。（5）公司主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位。欣奕華公司法定代表人、董事長王彥軍每月來公司一次，僅憑內(nèi)部文件明確總經(jīng)理張旭東為該公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)管理工作?？偨?jīng)理張旭東未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不規(guī)范，安全生產(chǎn)規(guī)章制度長期未更新，操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)走過場，特別是對承包商管理、特殊作業(yè)管理嚴(yán)重缺失，安全生產(chǎn)隱患排查不深入、不徹底。

2.阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會

（1）園區(qū)安全監(jiān)管體制不完善，安全監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。未成立專門的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，園區(qū)人事勞動局負(fù)責(zé)人均為阜陽市掛職干部，安全監(jiān)管人員均為聘用人員，且變動頻繁，應(yīng)急管理科科長長期空缺，專業(yè)監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，園區(qū)安全監(jiān)管力量與危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)工作實(shí)際狀況嚴(yán)重不適應(yīng)。

（2）園區(qū)對安全生產(chǎn)工作疏于管理，對園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力。在 2018 年 6 月開始的全省危險化學(xué)品安全生產(chǎn)大排查大清理行動中，園區(qū)對查出企業(yè)在承包商管理、特殊作業(yè)安全管理方面的問題責(zé)令企業(yè)進(jìn)行了整改，但隱患整改由企業(yè)自行整改復(fù)查報送整改結(jié)果，未見園區(qū)整改復(fù)查意見書，履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。市級交叉互查共查出欣奕華公司 14 項(xiàng)安全隱患問題.其中一項(xiàng)為“未建立承包商檔案，無部

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 106 —

分承包商安全管理記錄”，此項(xiàng)問題園區(qū)人事勞動局已整改復(fù)查，但此次事故仍暴露出企業(yè)承包商管理方面存在的嚴(yán)重問題。3.阜陽市應(yīng)急管理局

（1）監(jiān)管執(zhí)法存在“寬、松、軟”問題。原阜陽市安全監(jiān)管局主要負(fù)責(zé)人貫徹執(zhí)行上級關(guān)于安全生產(chǎn)決策部署不力，要求柔性執(zhí)法。對2018年 8 月全省危險化學(xué)品安全生產(chǎn)大排查大清理行動市級異地交叉互查發(fā)現(xiàn)欣奕華公司存在的 14 項(xiàng)隱患問題，僅給予警告，責(zé)令其限期改正，未依法給予罰款。

（2）對查出的隱患問題督促整改落實(shí)不徹底。2018 年5月7日、10月 16 日原阜陽市安全監(jiān)管局監(jiān)察支隊(duì)對欣奕華公司開展執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)存在“合成車間動火審批不嚴(yán)，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人脫崗”、“特殊作業(yè)管理不規(guī)范”和“檢維修前未進(jìn)行風(fēng)險分析”等問題，分別于8 月30 日、12月17日對查出的隱患問題進(jìn)行了復(fù)查驗(yàn)收，確認(rèn)已整改完成，但直至事故發(fā)生，該公司特殊作業(yè)管理不規(guī)范問題依然未得到徹底整改。（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，阜陽欣奕華材料科技有限公司“2019?3?15”氮?dú)庵舷⑹鹿适且黄鹨话闵a(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議根據(jù)事故原因分析和責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：（一）建議依法追究刑事責(zé)任的人員1.王軍，欣奕華公司動力技術(shù)部部長。該公司本次檢維修作業(yè)主導(dǎo)部門主要負(fù)責(zé)人，在未簽訂合同情況下，將乙二醇水箱清理工程承包給無相關(guān)施工資質(zhì)的承包人，對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年3月17日已被阜陽市公安局潁州分局刑事拘留，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—107—事責(zé)任。

2.秦保緒，欣奕華公司乙二醇水箱清理工程的承包人。對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 3 月 17 日已被阜陽市公安局潁州分局取保候?qū)?，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的人員

1.王彥軍，欣奕華公司法定代表人、董事長。對該公司的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對其處 2018 年個人年收入 30%的罰款。2.張旭東，欣奕華公司總經(jīng)理。對該公司的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對其處2018年個人年收入 30%的罰款。

3.朱志光，欣奕華公司動力技術(shù)部暖通科科長。負(fù)責(zé)該公司乙二醇水箱清理作業(yè)具體實(shí)施工作，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰。

4.翁飛，欣奕華公司廠務(wù)中心副中心長兼技安環(huán)保部部長。該公司安全管理部門主要負(fù)責(zé)人，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要安全管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)規(guī)定建議依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰。

5.高勇，欣奕華公司技安環(huán)保部安全科科長。負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)管

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 108 —

理工作，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要安全管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰。6.王志勇，欣奕華公司合成分廠廠長。該公司101 車間生產(chǎn)管理主要負(fù)責(zé)人，對該起事故發(fā)生負(fù)有主要生產(chǎn)管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰。7.賀美，欣奕華公司合成制造部副部長。該公司101 車間合成制造工作負(fù)責(zé)人，對該起事故的發(fā)生負(fù)有生產(chǎn)管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰。8.蔣春鵬，欣奕華公司合成制造部工藝設(shè)備科科長。該公司101車間工藝設(shè)備管理負(fù)責(zé)人，對該起事故的發(fā)生負(fù)有生產(chǎn)管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰。

9.鮑佳誠，欣奕華公司 101 車間工藝設(shè)備科工程師。負(fù)責(zé)該公司本次101 車間氮?dú)獯祾呔唧w實(shí)施工作，對該起事故的發(fā)生負(fù)有生產(chǎn)管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰。（三）建議給予政紀(jì)處分的人員

1.劉光明，時任阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)人事勞動局副局長，分管園區(qū)安全監(jiān)管工作?，F(xiàn)任阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)人事勞動和應(yīng)急管理局副局長。期間未能有效督促欣奕華公司落實(shí)承包商管理、特殊作業(yè)管理等規(guī)定，對

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—109—該起事故的發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管主要責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》（人力資源和社會保障部、監(jiān)察部令第18 號）第十七條規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

2.趙暉，中共黨員，阜陽市應(yīng)急管理局監(jiān)察支隊(duì)副支隊(duì)長，分管危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管執(zhí)法工作。期間對欣奕華公司存在的特殊作業(yè)、檢維修作業(yè)等方面的問題整改復(fù)查不深入、不細(xì)致，對該起事故的發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》（人力資源和社會保障部、監(jiān)察部令第 18）第十七條規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。（四）建議給予誡勉談話或批評教育的人員1.吳靜，中共黨員，時任阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)人事勞動局局長，全面負(fù)責(zé)園區(qū)安全監(jiān)管工作。現(xiàn)任阜陽技師學(xué)院副院長。期間對欣奕華公司未能落實(shí)承包商管理、特殊作業(yè)管理等規(guī)定督促指導(dǎo)不力，對該起事故的發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管主要責(zé)任。建議對其進(jìn)行誡勉談話。2.趙東朝，中共黨員，時任阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)經(jīng)貿(mào)發(fā)展局局長，負(fù)責(zé)園區(qū)工業(yè)主管部門全面工作?，F(xiàn)任阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)財政局局長。期間未能有效履行“管行業(yè)必須管安全”職責(zé)，對2018 年4 月26日和8月 6 日經(jīng)貿(mào)發(fā)展局牽頭負(fù)責(zé)的欣奕華公司隱患問題整改情況查驗(yàn)工作落實(shí)不力，對該起事故的發(fā)生負(fù)有行業(yè)管理責(zé)任。建議對其進(jìn)行誡勉談話。3.張成，中共黨員，阜陽市應(yīng)急管理局監(jiān)察支隊(duì)長，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作。期間對監(jiān)察支隊(duì)未能有效督促欣奕華公司整改隱患問題失察對該起事故的發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任。建議對其進(jìn)行誡勉談話。4.王煌，中共黨員， 時任阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)黨工委委員、管委會副主任，2017 年 5 月至 2018 年 4 月、2019 年1 月至事故發(fā)生時分管園區(qū)安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)任合肥市地方金融監(jiān)督管理局副局長。期間未能有效督促有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對該起事故的發(fā)生負(fù)

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 110 —

有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進(jìn)行批評教育。5.李智，中共黨員，2015 年 11 月至2019 年3 月5 日任原阜陽市安全監(jiān)管局黨組書記、局長，2018 年以后直接負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)工作?，F(xiàn)任阜陽市人大一級調(diào)研員、民族宗教外事僑務(wù)委主任。期間督促指導(dǎo)有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進(jìn)行批評教育。

（五）建議給予行政處罰的單位

欣奕華公司，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議依法依規(guī)對其施行政處罰。（六）建議給予行政問責(zé)的單位

1.阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)人事勞動局履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位，阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)經(jīng)貿(mào)發(fā)展局履行“管行業(yè)必須管安全”責(zé)任不到位，建議責(zé)成分別向園區(qū)管委會作出深刻的書面檢查。2.阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會對園區(qū)安全生產(chǎn)工作管理不到位，建議責(zé)成分別向合肥市政府、阜陽市政府作出深刻的書面檢查。3.阜陽市應(yīng)急管理局未能有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，督促企業(yè)隱患整改落實(shí)不徹底，建議責(zé)成向阜陽市政府作出深刻的書面檢查。以上涉及有關(guān)責(zé)任人員的政紀(jì)處分或誡勉談話、批評教育，由合肥市、阜陽市按照干部職工管理權(quán)限落實(shí)處分和問責(zé)決定，并將處理結(jié)果報省監(jiān)察委、省應(yīng)急管理廳備案。涉及有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的行政處罰，由阜陽市應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)實(shí)施，并將落實(shí)情況報省應(yīng)急管理廳。五、事故防范整改建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范同類事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下整改建議：

（一）阜陽市各級黨委、政府要提高政治站位，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會并堅(jiān)決

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—111—貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示批示和省委省政府決策部署，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求和《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，壓實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，真正擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責(zé)任。（二）要持續(xù)深入推進(jìn)安全生產(chǎn)“鑄安”行動常態(tài)化實(shí)效化和風(fēng)險管控“六項(xiàng)機(jī)制”制度化規(guī)范化，扎實(shí)開展以危險化學(xué)品領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)的安全生產(chǎn)隱患集中排查治理和安全專項(xiàng)執(zhí)法行動，組織開展危險化學(xué)品重點(diǎn)縣、重點(diǎn)企業(yè)專家指導(dǎo)服務(wù)，有效防范和堅(jiān)決遏制化工、危險化學(xué)品生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（三）要進(jìn)一步規(guī)范化工集中區(qū)設(shè)立，優(yōu)化整合現(xiàn)有化工集中區(qū)，明確每一個化工集中區(qū)的功能定位和四至范圍，強(qiáng)化規(guī)劃約束，加強(qiáng)對化工集中區(qū)封閉化管理和化工、危險化學(xué)品企業(yè)的集中統(tǒng)一管理。要加強(qiáng)化工集中區(qū)安全監(jiān)管力量，配齊配強(qiáng)監(jiān)管人員，提升化工集中區(qū)專業(yè)化監(jiān)管水平。（四）要切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)轉(zhuǎn)變安全監(jiān)管工作思路，加大執(zhí)法力度，堅(jiān)決整治監(jiān)管執(zhí)法“寬、松、軟”的問題，通過嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格處罰推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。要理順安全監(jiān)管和執(zhí)法檢查關(guān)系，切實(shí)改變監(jiān)管和執(zhí)法脫節(jié)問題，實(shí)行精準(zhǔn)執(zhí)法、專業(yè)執(zhí)法、深度執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊查處各類非法違法行為。要集中開展承包商、特殊作業(yè)、罐區(qū)等安全專項(xiàng)整治，督促企業(yè)強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，全面查找安全風(fēng)險，徹底消除安全隱患。要以案為鑒，對全市化工、危險化學(xué)品企業(yè)開展安全警示教育。（五）要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一要建立完善企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到每個部門、車間、班組以及每一名員工，確保權(quán)責(zé)相適、責(zé)任分明。二要健全完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 112 —

和操作規(guī)程，及時修訂安全管理制度，制定切實(shí)可行的安全操作規(guī)程，建立內(nèi)部監(jiān)督檢查和協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急救援演練，提升應(yīng)急救援能力。三要加強(qiáng)對承包商集中統(tǒng)一管理，嚴(yán)格承包商資質(zhì)條件審查，強(qiáng)化承包商安全教育培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕將外包工程承包給無相關(guān)資質(zhì)、無安全知識技能的單位和個人，堅(jiān)決防止層層轉(zhuǎn)包和“以包代管”。四要強(qiáng)化特殊作業(yè)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），開展特殊作業(yè)安全專項(xiàng)整治。五要強(qiáng)化檢維修作業(yè)安全管理，作業(yè)前要制定具體方案，建立企業(yè)內(nèi)部有效溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，全面辨識、管控檢維修作業(yè)安全風(fēng)險。六要認(rèn)真開展安全風(fēng)險管控和隱患排查治理，加強(qiáng)專業(yè)安全管理人員隊(duì)伍建設(shè)并實(shí)施有效考核激勵制度，對自查出的隱患問題，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改。七要嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險研判與承諾公告制度，有效管控安全風(fēng)險，消除安全隱患，并及時向全體員工公開承諾。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—113—阜陽經(jīng)開區(qū)碧桂園華僑灣施工現(xiàn)場“2019·6·8”一般事故2019 年 6 月 8 日 14 時許，位于阜陽經(jīng)開區(qū)碧桂園華僑灣一期二標(biāo)段12 號樓工程建設(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)場，在外墻抹灰作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人受傷經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約154萬元。一、事故相關(guān)情況

（一）建設(shè)項(xiàng)目基本情況

該項(xiàng)目名稱為碧桂園華僑灣項(xiàng)目，位于阜陽經(jīng)開區(qū)阜潁路北側(cè)、經(jīng)四路東側(cè)，用地性質(zhì)為居住用地、商業(yè)用地，有建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第 34120**********號），用地面積 149456 ㎡（合224.18 畝），建設(shè)規(guī)模 479000 ㎡。

事故發(fā)生地點(diǎn)位于該項(xiàng)目一期二標(biāo)段12 號住宅樓。計(jì)劃開工日期：2017 年 6 月 15 日（實(shí)際于 2017 年 8 月8 日開工），計(jì)劃竣工日期：2018年 8 月 16 日，施工許可證編號：3412************-SX-***，發(fā)證機(jī)關(guān)：阜陽市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會，發(fā)證日期2017 年8 月7 日。碧桂園華僑灣項(xiàng)目建設(shè)單位：阜陽新安晉智房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱阜陽晉智公司），監(jiān)理單位：安徽萬博建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱：安徽萬博公司），施工總承包單位：中大建設(shè)股份有限公司（以下簡稱中大建設(shè)公司）。

該建設(shè)項(xiàng)目實(shí)行施工總承包，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條規(guī)定，施工總承包單位中大建設(shè)公司對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 114 —

（二）建設(shè)、監(jiān)理、施工及勞務(wù)分包單位基本情況1.項(xiàng)目建設(shè)單位：阜陽晉智公司，項(xiàng)目總經(jīng)理：李亦民，工程部經(jīng)理：桂松，工程師：陳譽(yù)波。

2.監(jiān)理單位：安徽萬博公司，具有房屋建設(shè)、市政公用工程監(jiān)理資質(zhì)甲級，下設(shè)安徽萬博建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司阜陽新安碧桂園華僑灣工程項(xiàng)目監(jiān)理部（以下簡稱萬博公司碧桂園華僑灣監(jiān)理部），總監(jiān)理工程師：孫建，總監(jiān)理工程師代表：周世國，安全監(jiān)理工程師：黎勇，監(jiān)理員：周齊等。

3.施工總承包單位：中大建設(shè)公司，具有建筑工程施工總承包特級資質(zhì)（證書編號：D136******），有效期至2021 年3 月24 日，安全生產(chǎn)許可證有效期：2017 年 4 月 15 日 2020 年4 月15 日。中大建設(shè)公司下設(shè)中大建設(shè)股份有限公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目經(jīng)理部（以下簡稱中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部），事故發(fā)生時，項(xiàng)目經(jīng)理：汪大進(jìn)，項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理：祝洪標(biāo)，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：劉曉飛，項(xiàng)目安全員：潘國愛、周洪亮等。碧桂園華僑灣項(xiàng)目的實(shí)際承包人（總包代）是祝輝，但其在中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部不擔(dān)任職務(wù)，也不對該項(xiàng)目的現(xiàn)場施工安全進(jìn)行管理。4.外墻工程項(xiàng)目勞務(wù)分包單位：安徽臻致建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱：安徽臻致公司），事故發(fā)生時，法定代表人：姜克銳，2019年7月變更為武小娟（系祝輝妻子）。2019 年 1 月4 日，安徽臻致公司與中大建設(shè)公司簽訂《勞務(wù)分包合同》，并委派施工班組進(jìn)駐本項(xiàng)目，負(fù)責(zé)外墻工程施工作業(yè)。安徽臻致公司委派的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為張森，外墻保溫帶班班長是劉東云，為死者任學(xué)成所在班組的帶班班長。（三）事故發(fā)生部位施工工程基本情況事故發(fā)生部位為碧桂園華僑灣一期二標(biāo)段12 號樓3 層，該棟樓共18層，設(shè)計(jì)層高為 2.95 米。事故發(fā)生時，12 號樓主體工程已完工，按照工

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—115—程進(jìn)度安排，施工班組正在從事外墻抹灰作業(yè)。（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 6 月 8 日根據(jù)施工進(jìn)度要求，安徽臻致公司安排劉東云帶領(lǐng)的外墻施工班組在一期二標(biāo)段 12 號樓進(jìn)行外墻抹灰作業(yè)。下午上班后，外墻施工班組工人任學(xué)成站在 12 號樓 3 層外墻腳手架上抹灰，當(dāng)施工到一個窗戶的位置時，墻面內(nèi)凹，外墻面離腳手架腳手板邊緣距離過大，無法站在腳手板上作業(yè)。任學(xué)成自行找到兩根方木（規(guī)格約300cm×10cm×5cm），一頭搭在窗戶上，另一頭搭在腳手板上，任學(xué)成站在兩根方木上對外墻進(jìn)行砂灰找平。當(dāng)時，給任學(xué)成拎灰的小工范茂生發(fā)現(xiàn)危險，就提醒任學(xué)成的行為不安全，但是沒有引起任學(xué)成的重視。14 時許，任學(xué)成踩踏的一根方木突然斷裂，致其跌落在二層的平臺上，頭部磕在槽鋼上，頭上戴的安全帽掉落，面朝上、耳朵流血。14 時45 分左右，任學(xué)成入住阜陽民生醫(yī)院治療，2020 年 6 月 13 日 5 時45 分，阜陽民生醫(yī)院宣布任學(xué)成死亡。

（五）醫(yī)院診斷情況

任學(xué)成入住阜陽民生醫(yī)院后，由于病情嚴(yán)重，很快被轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。阜陽民生醫(yī)院于當(dāng)天對其實(shí)施了顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去顱骨骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)前，對任學(xué)成的診斷結(jié)果為：內(nèi)開放性顱腦損傷（特重型）、創(chuàng)傷性腦疝、腦彌漫性軸索損傷、多發(fā)性大腦挫裂傷、開放性多發(fā)性顱骨骨折、創(chuàng)傷性急性硬膜下出血、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性顱內(nèi)積氣、胸椎骨折（T12 棘突骨折）、腰椎骨折（L1 壓縮性骨折）。通過以上診斷結(jié)果，醫(yī)生判斷任學(xué)成符合高處墜落導(dǎo)致的。6 月10日11時19分，醫(yī)生又出具新的診斷結(jié)果，在術(shù)前診斷結(jié)果的基礎(chǔ)上增加了創(chuàng)傷性腦梗死、呼入性肺炎、雙側(cè)胸腔積液癥狀。6 月 12 日，任學(xué)成病情加重，13 日5 時15 分，任學(xué)成出現(xiàn)心率、血

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 116 —

壓、經(jīng)皮血氧飽和度進(jìn)行性下降，經(jīng)搶救無效，于5 時45 分宣布死亡。任學(xué)成死亡后，其家屬不同意進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)。（六）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

此起事故共造成 1 人死亡。死者任學(xué)成，男，55 歲，戶籍所在地：阜陽市潁州區(qū)三合鎮(zhèn)任郢村后郢莊 25 戶。2019 年4 月9 日，任學(xué)成與安徽臻致公司簽訂勞動合同，然后被安排在碧桂園華僑灣施工現(xiàn)場從事外墻抹灰作業(yè)，在本起事故中因高處墜落 受傷經(jīng)搶救無效死亡。據(jù)《業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約 154 萬元。（七）事故報告情況

2019 年 6 月 8 日 14 時許，現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)任學(xué)成跌落后，打電話向帶班班長劉東云報告。劉東云接到報告后，立即趕往事故現(xiàn)場，并撥打120救援電話，同時打電話向安徽臻致公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張森和中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理李衛(wèi)報告。

李衛(wèi)第一時間向中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理祝洪標(biāo)進(jìn)行了報告，并和張森一同到達(dá)現(xiàn)場，疏散周邊人員、保護(hù)現(xiàn)場。祝洪標(biāo)接到報告后，立即從中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部趕往事故現(xiàn)場，隨后 120 救護(hù)車也趕到現(xiàn)場。

6 月 9 日，祝洪標(biāo)打電話向中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理汪大進(jìn)報告了事故情況；6 月 13 日，任學(xué)成經(jīng)搶救無效死亡后，祝洪標(biāo)再次打電話向汪大進(jìn)報告；6 月 21 日，汪大進(jìn)回到中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部，期間汪大進(jìn)稱向中大建設(shè)公司總經(jīng)理彭金祿匯報過這起事故情況。2019 年 7 月 26 日，阜陽市應(yīng)急管理局及相關(guān)部門根據(jù)群眾舉報線索到中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部施工現(xiàn)場進(jìn)行核實(shí)，祝洪標(biāo)、李衛(wèi)和張森均未如實(shí)匯報任學(xué)成高處墜落事故。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—117—至此，中大建設(shè)公司和中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部相關(guān)負(fù)責(zé)人員均未將此起事故向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。二、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）應(yīng)急救援情況

2019 年 6 月 8 日 14 時許，現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)任學(xué)成跌落后，打電話向帶班班長劉東云報告。劉東云接到報告后，立即趕往事故現(xiàn)場，同時撥打120 救援電話，并打電話向安徽臻致公司的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張森和中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理李衛(wèi)報告。張森和李衛(wèi)到達(dá)現(xiàn)場后，疏散周邊人員，并保護(hù)現(xiàn)場。

14 時 30 分左右， 阜陽民生醫(yī)院 120 救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場。李衛(wèi)立即帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員乘人貨施工電梯上樓，發(fā)現(xiàn)傷者任學(xué)成躺在室內(nèi)，面部、左耳道流血，意識模糊，醫(yī)護(hù)人員用擔(dān)架將任學(xué)成抬到救護(hù)車上送醫(yī)院救治。

救護(hù)車開走后，祝洪標(biāo)、張森等人也隨即趕到阜陽民生醫(yī)院。張森繳納了住院費(fèi)，通知了任學(xué)成家人，并安排人員全程陪護(hù)，直至6月13日任學(xué)成死亡。

（二）事故善后處理情況

任學(xué)成死亡后，中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部執(zhí)行經(jīng)理祝洪標(biāo)負(fù)責(zé)與死者親屬商談善后工作和賠償事宜。在阜陽市公安局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局新陽派出所調(diào)解下，2019 年 6 月 17 日，祝洪標(biāo)委托中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部材料員馬清喜與死者親屬簽訂了補(bǔ)償協(xié)議，由施工單位一次性向其親屬支付死亡補(bǔ)償金、安葬費(fèi)、精神撫慰金、長者贍養(yǎng)費(fèi)、子女撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì) 145 萬元，另外又支付了任學(xué)成住院費(fèi)等約9萬元，雙方達(dá)成和解。協(xié)議達(dá)成幾日后，任學(xué)成尸體被火化，由其家屬進(jìn)行安葬，

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 118 —

善后處理工作結(jié)束。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

任學(xué)成安全意識淡薄，在明知腳手架邊緣與墻面距離過大，作業(yè)過程存在風(fēng)險的情況下，站在自行搭設(shè)承重力不足的方木上冒險作業(yè)，在其工友提醒下，仍未進(jìn)行改正，違反安全操作規(guī)程；作業(yè)過程中，未佩戴安全帶、未正確佩戴安全帽（未系帽帶）， 致其墜落后頭部磕在二層平臺槽鋼上，造成其頭部受傷嚴(yán)重；違反規(guī)定，涉嫌飲酒后進(jìn)行高處作業(yè)。以上任學(xué)成的違規(guī)行為，是造成此起事故的直接原因。（二）間接原因

1.中大建設(shè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位：中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部經(jīng)理汪大進(jìn)長期不在崗、不按規(guī)定參加監(jiān)理例會，該項(xiàng)目部長期由不具備建筑工程安全生產(chǎn)管理資質(zhì)的執(zhí)行經(jīng)理祝洪標(biāo)負(fù)責(zé)全面管理工作；未建立健全安全管理制度；腳手架作業(yè)層設(shè)置未按照國家安全標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，任學(xué)成墜落位置腳手板邊緣與墻面距離過大，未采取封閉防護(hù)措施和設(shè)置防止墜落的有效安全防護(hù)設(shè)施；現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未認(rèn)真對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未認(rèn)真教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未按規(guī)定發(fā)放并督促從業(yè)人員正確佩戴安全防護(hù)用品、用具。2.安徽臻致公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位：安全管理制度和操作規(guī)程不健全，未認(rèn)真教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未對高處作業(yè)人員進(jìn)行專門的安全教育培訓(xùn)，未如實(shí)記錄對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—119—未認(rèn)真督促從業(yè)人員正確佩戴安全防護(hù)用品、用具。3.安徽萬博公司落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位：對中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部經(jīng)理履行安全管理職責(zé)監(jiān)督不到位，對施工單位安全施工措施的落實(shí)和施工現(xiàn)場的作業(yè)安全檢查、監(jiān)督不到位，對施工單位安全教育培訓(xùn)情況審查、監(jiān)督不到位，未如實(shí)記錄監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的問題。4.阜陽晉智公司履行建設(shè)單位管理職責(zé)不到位：對項(xiàng)目經(jīng)理汪大進(jìn)長期不在崗、不按規(guī)定參加監(jiān)理例會監(jiān)督不到位；對施工現(xiàn)場長期由不具備執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)行經(jīng)理祝洪標(biāo)來管理持放任態(tài)度；對施工、監(jiān)理單位未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督不到位。

5.阜陽經(jīng)開區(qū)自然資源和建設(shè)管理局履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位：對碧桂園華僑灣項(xiàng)目施工期間施工、監(jiān)理及建設(shè)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力；對中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部經(jīng)理長期不在崗等安全隱患問題未進(jìn)行閉環(huán)監(jiān)管，未有效督促相關(guān)單位開展安全隱患排查治理工作；未及時糾正施工單位沒有按規(guī)定向作業(yè)人員發(fā)放安全防護(hù)用品問題；對施工單位未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)、考核等監(jiān)管不到位。（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，阜陽經(jīng)開區(qū)碧桂園華僑灣施工現(xiàn)場“2019?6?8”一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）建議免予追究責(zé)任人員

任學(xué)成，碧桂園華僑灣項(xiàng)目分包單位安徽臻致公司外墻保溫抹灰施工班組工人。安全意識淡薄，未佩戴安全帶、未正確佩戴安全帽（未系帽帶），涉嫌飲酒后高處作業(yè)，明知作業(yè)場所存在較大風(fēng)險，站在自行搭設(shè)承重力不足的方木上冒險作業(yè)，違反單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條之規(guī)定，對此起事故負(fù)直

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 120 —

接責(zé)任，鑒于任學(xué)成在此起事故中已死亡，建議免予追究其責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的人員（11 人）1.汪大進(jìn)，中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，長期不在崗、不按規(guī)定參加監(jiān)理例會；督促從業(yè)人員落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位；未根據(jù)工程的特點(diǎn)組織消除安全事故隱患；事故發(fā)生后，未按規(guī)定向事故發(fā)生地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的行業(yè)主管部門報告。其行為違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款之規(guī)定，對此起事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（暫行）》第十三條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對汪大進(jìn)處上一年年收入 100%的罰款；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條第一、三款、第五十八條等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門對汪大進(jìn)行政處罰。2.祝洪標(biāo)，中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部施工現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理，不具備建筑工程安全生產(chǎn)管理資質(zhì)，因項(xiàng)目經(jīng)理汪大進(jìn)長期不在崗，由其負(fù)責(zé)中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部的全面工作，是碧桂園華僑灣項(xiàng)目施工現(xiàn)場的負(fù)責(zé)人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位；督促安全事故隱患排查治理不到位，未有效督促相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)并消除腳手板邊緣與凹進(jìn)去的作業(yè)墻面距離過大的安全隱患，未有效督促從業(yè)人員正確佩戴安全防護(hù)用品；督促對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)、考核不到位。祝洪標(biāo)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對此起事故負(fù)重要安全管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對祝洪標(biāo)行政處罰，并責(zé)成中大建設(shè)股份有限公司給予祝洪標(biāo)進(jìn)一步嚴(yán)肅處理，經(jīng)建設(shè)行政主管部門同意后將處理結(jié)果書面報阜陽市應(yīng)急管理局備案。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—121—3.劉小飛，中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真對施工作業(yè)班組、從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全施工技術(shù)交底。其行為違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條之規(guī)定，對此起事故負(fù)一定的管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對劉小飛行政處罰。4.李衛(wèi)，中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理。未認(rèn)真檢查工作場所的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未嚴(yán)格落實(shí)安全交底中采取的安全措施，對此起事故負(fù)一定的管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對李衛(wèi)行政處罰。

5.潘國愛，中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部安全員。未認(rèn)真組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；檢查安全生產(chǎn)狀況、排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除腳手板邊緣與凹進(jìn)去的作業(yè)墻面距離過大的安全隱患，未有效督促從業(yè)人員正確佩戴安全防護(hù)用品。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五項(xiàng)之規(guī)定，對此起事故負(fù)一定的安全管理責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門對潘國愛行政處罰。

6.張森，安徽臻致公司駐碧桂園華僑灣項(xiàng)目施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格履行安全教育培訓(xùn)職責(zé)，未認(rèn)真檢查工作場所的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未督促工人嚴(yán)格落實(shí)安全交底中采取的安全措施，對此起事故負(fù)一定的管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對張森行政處罰。7.劉東云，安徽臻致公司駐碧桂園華僑灣項(xiàng)目施工現(xiàn)場外墻保溫帶班班長。未認(rèn)真檢查工作場所的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 122 —

隱患，未有效制止違反操作規(guī)程的行為，未督促工人嚴(yán)格落實(shí)安全交底中采取的安全措施，對此起事故負(fù)一定的管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對劉東云行政處罰。

8.孫建，萬博公司碧桂園華僑灣監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位：對施工現(xiàn)場的作業(yè)安全檢查、監(jiān)督不到位，對施工單位安全教育培訓(xùn)情況審查、監(jiān)督不到位，對施工單位項(xiàng)目部落實(shí)安全管理制度監(jiān)督不嚴(yán)格；對施工單位安全隱患整改、監(jiān)督不到位；對施工單位未如實(shí)向相關(guān)主管部門上報事故情況督促不到位。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款和《安徽省建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦 法》第二十三條第（二）、（四）、（七）項(xiàng)之規(guī)定。對此起事故負(fù)監(jiān)理責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門對孫健行政處罰。9.周世國，萬博公司碧桂園華僑灣監(jiān)理部總監(jiān)理工程師代表。落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位：對施工現(xiàn)場的作業(yè)安全檢查、監(jiān)督不到位，對施工單位安全教育培訓(xùn)情況審查、監(jiān)督不到位，對施工單位項(xiàng)目部落實(shí)安全管理制度監(jiān)督不嚴(yán)格；對施工單位安全隱患整改、監(jiān)督不到位；對施工單位未如實(shí)向相關(guān)主管部門上報事故情況督促不到位。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款和《安徽省建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十三條第二、四、七項(xiàng)之規(guī)定。對此起事故負(fù)監(jiān)理責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門對周世國行政處罰。

10.李亦民，阜陽晉智公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目總經(jīng)理。對建設(shè)項(xiàng)目施工總承包單位安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理不到位：對中大公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目部經(jīng)理汪大進(jìn)長期不在崗、不參加監(jiān)理例會監(jiān)督不到位；對該項(xiàng)目長

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—123—期由不具備執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)行經(jīng)理祝洪標(biāo)來管理持放任態(tài)度；對中大建設(shè)項(xiàng)目部安全檢查、隱患整改、教育培訓(xùn)存在的問題管理不到位；對施工單位未如實(shí)向相關(guān)主管部門上報事故情況督促不到位。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對李亦民行政處罰。11.桂松，阜陽晉智公司碧桂園華僑灣項(xiàng)目工程部經(jīng)理。對建設(shè)項(xiàng)目施工總承包單位安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理不到位，對中大建設(shè)項(xiàng)目部安全檢查、隱患整改、教育培訓(xùn)存在的問題管理不到位，未督促整改或采取措施予以制止。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對桂松行政處罰。

（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（2 人）1.黎勇，萬博公司碧桂園華僑灣監(jiān)理部安全監(jiān)理工程師。落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位：對施工現(xiàn)場的作業(yè)安全檢查、監(jiān)督不到位，對施工單位安全教育培訓(xùn)情況審查、監(jiān)督不到位，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款和《安徽省建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十三條第二、四、七、八項(xiàng)之規(guī)定，對此起事故負(fù)有一定的監(jiān)理責(zé)任，建議由安徽萬博公司對黎勇嚴(yán)肅處理，經(jīng)建設(shè)行政主管部門同意后將處理結(jié)果書面報阜陽市應(yīng)急管理局備案。2.周齊，萬博公司碧桂園華僑灣監(jiān)理部監(jiān)理員。落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位：對施工現(xiàn)場的作業(yè)安全檢查、監(jiān)督不到位，對施工單位安全教育培訓(xùn)情況審查、監(jiān)督不到位，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款和《安徽省建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十三條第二、四、七、八項(xiàng)之規(guī)定，對此起事故負(fù)有一定的監(jiān)理責(zé)任，建議由安徽萬博公司對周齊嚴(yán)肅處理，經(jīng)建設(shè)行政主管部門

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 124 —

同意后將處理結(jié)果書面 報阜陽市應(yīng)急管理局備案。（四）建議給予行政處罰的單位（3 家）1.中大建設(shè)股份有限公司，碧桂園華僑灣項(xiàng)目施工總承包單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,瞞報生產(chǎn)安全事故，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八條第一款、第四十一條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院第 393 號令）第五十條第二款和《安徽省建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第十四條第一款之規(guī)定，對此起事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（暫行）》第十四條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《關(guān)于印發(fā)〈安徽省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量權(quán)標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》（皖安監(jiān)法[20184]2 號）之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對中大建設(shè)公司行政處罰。

2.安徽臻致建筑勞務(wù)有限公司，碧桂園華僑灣項(xiàng)目外墻工程勞務(wù)分包單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八條第一款、第四十一條之規(guī)定，對此起事故負(fù)直接管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對安徽臻致公司行政處罰。3.安徽萬博建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，碧桂園華僑灣項(xiàng)目監(jiān)理單位，落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款和《安徽省建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十三條第（二）、（四）、（七）項(xiàng)之規(guī)定，對此起事故負(fù)監(jiān)理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對安徽萬博公司行政處罰。

（五）建議給予行政問責(zé)的單位

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—125—阜陽經(jīng)開區(qū)自然資源和建設(shè)管理局，履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對此起事故負(fù)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成向阜陽經(jīng)開區(qū)管委會作出深刻書面檢查。

以上處理建議，由建設(shè)行政主管部門實(shí)施的行政處罰，將處理結(jié)果抄送阜陽市應(yīng)急管理局備案；對阜陽經(jīng)開區(qū)自然資源和建設(shè)管理局的處理由阜陽經(jīng)開區(qū)管委會實(shí)施，并將書面檢查材料報送阜陽市監(jiān)察委員會、抄送阜陽市應(yīng)急管理局備案。

五、事故防范措施建議

（一）中大建設(shè)股份有限公司及安徽臻致建筑勞務(wù)有限公司應(yīng)當(dāng)深刻吸取事故教訓(xùn)，要督促工程建設(shè)項(xiàng)目的派出機(jī)構(gòu)建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，規(guī)范對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識。采取措施切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，配備必需的安全防護(hù)用品，深入排查事故隱患，重點(diǎn)排查可能導(dǎo)致人員高處墜落的部位，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。按照有關(guān)法律法規(guī)要求，及時向事故發(fā)生所在地行業(yè)主管和應(yīng)急管理部門如實(shí)報告事故情況。

（二）安徽萬博建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)對建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理的工程監(jiān)理責(zé)任，嚴(yán)格按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，確保安全生產(chǎn)監(jiān)理與工程質(zhì)量控制、工期控制、投資控制的同步實(shí)施。組織或參加各類安全檢查活動，掌握施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)動態(tài)，建立安全管理臺賬，按照有關(guān)規(guī)定對施工單位重點(diǎn)安全管理事項(xiàng)嚴(yán)格進(jìn)行檢查、審查和監(jiān)督。督促施工單位如實(shí)向行業(yè)主管和應(yīng)急管理部門報告事故。（三）阜陽新安晉智房地產(chǎn)開發(fā)有限公司應(yīng)當(dāng)依法對工程建設(shè)活動履行業(yè)主職責(zé)，執(zhí)行建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 126 —

對安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。督導(dǎo)施工單位完善安全文明施工責(zé)任體系和制度、配備安全作業(yè)勞動防護(hù)用品，監(jiān)督項(xiàng)目經(jīng)理部管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)督。督促施工單位如實(shí)向行業(yè)主管和應(yīng)急管理部門報告事故。

（四）阜陽經(jīng)開區(qū)自然資源和建設(shè)管理局要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對建設(shè)工程參建各方安全監(jiān)管工作，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，盡快理順單位內(nèi)部的管理職責(zé)，明確分管負(fù)責(zé)人、相關(guān)監(jiān)管人員安全管理責(zé)任。督促建設(shè)工程參建各方進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育力度，特別要提高一線作業(yè)人員的安全意識和防范技能；強(qiáng)化落實(shí)事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。結(jié)合安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治“三年行動”，加強(qiáng)對建筑工程安全檢查力度，對存在重大隱患的建筑工程項(xiàng)目，落實(shí)“一單四制”制度實(shí)行閉環(huán)管理。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—127—長深高速江蘇無錫特別重大道路交通事故2019 年 9 月 28 日 7 時許，長深高速公路江蘇無錫段發(fā)生一起大客車碰撞重型半掛汽車列車的特別重大道路交通事故，造成36人死亡、36 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 7100 余萬元。事故調(diào)查組認(rèn)定，長深高速江蘇無錫“9·28”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、 事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 9 月 28 日 5 時 8 分，駕駛?cè)死罱饘汃{駛河南國立旅游汽車客運(yùn)有限公司（以下簡稱國立公司）號牌為豫A5072V 大型普通客車，核載69 人、實(shí)載 71 人（含 4 名免票兒童，未超員），從浙江省紹興市柯橋區(qū)楊汛橋鎮(zhèn)發(fā)車，駛往安徽省阜陽市臨泉縣，行駛途中未上下客，經(jīng)滬昆高速、杭州繞城高速、長深高速，于 6 時42 分經(jīng)過長深高速父子嶺收費(fèi)站駛?cè)虢K省境內(nèi)。7 時 0 分 40 秒，當(dāng)該車行駛至長深高速江蘇省無錫市宜興市境內(nèi) 2154 公里 616 米處時（車速約127 公里/小時），左前輪爆胎，車輛失控，兩次碰撞中央隔離護(hù)欄，越過中央隔離帶沖入對向車道，在2154 公里 356 米處與對向安繼青正常駕駛的徐州三聯(lián)運(yùn)輸有限公司號牌為蘇 CF3658/蘇 C12F1 掛重型半掛汽車列車（載2 名駕駛員）相撞，兩車前部嚴(yán)重變形，造成 36 人死亡、36 人受傷，另有1 名兒童未受傷。（二）事故救援處置情況

事故發(fā)生后，無錫市及宜興市公安、交通運(yùn)輸、應(yīng)急管理、衛(wèi)生健

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 128 —

康部門及宜興市 120 急救中心、藍(lán)天救援隊(duì)等單位人員趕到現(xiàn)場開展事故處置和救援。7 時 40 分起，公安交警及交通運(yùn)輸部門實(shí)施交通分流，并及時發(fā)布交通管制信息。事故現(xiàn)場共投入80 余輛搶險救援車輛，350余名搶險救援人員。至 16 時事故現(xiàn)場清理完畢，道路恢復(fù)通行。江蘇省立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，省委、省政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)省直有關(guān)部門及高速公路管理企業(yè)主要負(fù)責(zé)人趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援處置等各項(xiàng)工作。無錫市、宜興市相關(guān)負(fù)責(zé)人及有關(guān)部門人員趕到現(xiàn)場開展救援工作。江蘇省成立由省長任總指揮，無錫市委市政府、宜興市委市政府主要負(fù)責(zé)人以及公安、交通運(yùn)輸、衛(wèi)生健康、應(yīng)急管理等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的現(xiàn)場應(yīng)急處置指揮部，設(shè)置綜合協(xié)調(diào)、傷員救治、交通疏導(dǎo)、安全保障、現(xiàn)場救援、事故調(diào)查、輿情導(dǎo)控、善后安置、后勤保障等9 個工作組有序開展工作。

國家衛(wèi)生健康委和江蘇省、無錫市抽調(diào)20 名醫(yī)療專家、460名醫(yī)護(hù)人員，對受傷人員開展“一對一”醫(yī)療救治，為每位傷員制定專門救治方案，確保傷員得到妥善治療，救治過程中無一人死亡。無錫市、宜興市政府抽調(diào) 385 名工作人員成立善后工作小組，按照“一對一”原則認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫工作、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎３至松鐣€(wěn)定。

（三）事故車輛情況

1.豫 A5072V 號宇通牌大型普通客車（以下簡稱大客車），核載69人（實(shí)載 71 人），行李艙核載 50 千克（實(shí)載1816 千克）。該車出廠日期為2011 年 5 月 11 日，初次登記日期為 2011 年6 月14 日，登記所有人為甘肅隴運(yùn)（集團(tuán)）快速客運(yùn)有限公司，行駛證登記的使用性質(zhì)為“公路客運(yùn)”。2019 年 4 月 24 日在蘭州軍鼎機(jī)動車輛服務(wù)公司進(jìn)行安全技術(shù)檢測，檢驗(yàn)有效期至 2019 年 12 月 31 日。2019 年5 月22 日，在甘肅蘭州新區(qū)永承

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—129—機(jī)動車登記服務(wù)站辦理變更、轉(zhuǎn)出登記業(yè)務(wù)，變更車輛使用性質(zhì)為“營轉(zhuǎn)非”。

謝勇，男，40 歲，住址為安徽省阜陽市臨泉縣張新鎮(zhèn)聯(lián)合行政村，通過二手車商購得該大客車，并由其介紹登記到國立公司名下，每年繳納管理費(fèi) 3000 元。2019 年 5 月 28 日，國立公司委托工作人員攜帶身份證明、公司營業(yè)執(zhí)照、委托書，到鄭州市公安局交通警察支隊(duì)車管所辦理車輛轉(zhuǎn)入登記業(yè)務(wù)，登記所有人為國立公司，牌號為豫A5072V，行駛證使用性質(zhì)依申請登記為“旅游客運(yùn)”。投保有機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險和每個座位最高保額 100 萬元的道路客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任險，均在有效期內(nèi)。該大客車未取得道路運(yùn)輸證，使用偽造的包車客運(yùn)標(biāo)志牌，自2019年6月至事發(fā)時往返于安徽省阜陽市臨泉縣和浙江省紹興市柯橋區(qū)，非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營活動。

2.蘇 CF3658/蘇 C12F1 掛重型半掛汽車列車（以下簡稱大貨車）。初次登記日期為 2015 年 4 月 24 日，登記所有人為徐州三聯(lián)運(yùn)輸有限公司，登記機(jī)關(guān)為江蘇省徐州市公安局交通巡邏警察支隊(duì)，行駛證登記的使用性質(zhì)為“貨運(yùn)”，檢驗(yàn)有效期至 2020 年 4 月30 日。蘇CF3658 號重型半掛牽引車于 2015 年 4 月 27 日取得道路運(yùn)輸證，證號為蘇交運(yùn)管徐字21504181，經(jīng)營范圍為道路普通貨物運(yùn)輸、大型物件運(yùn)輸，發(fā)證機(jī)構(gòu)為豐縣交通運(yùn)輸管理所，有效期至 2020 年 4 月。該車投保有機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險和機(jī)動車第三者責(zé)任險。

（四）事故車輛駕駛?cè)饲闆r

1.李金寶，男，40 歲，事故大客車駕駛?cè)耍ㄒ言谑鹿手兴劳觯Ｗ≈窞榘不帐「逢柺信R泉縣張新鎮(zhèn)夸營行政村。駕駛證發(fā)證機(jī)關(guān)為安徽省阜陽市公安局交通警察支隊(duì)，初次領(lǐng)證日期2002 年6 月28日，準(zhǔn)駕車型 A1A2，有效期至 2024 年 6 月 28 日，當(dāng)前狀態(tài)正常。取得道路運(yùn)輸

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 130 —

從業(yè)資格證，有效期至 2020 年 8 月 12 日。2.馬世狼，男，37 歲，事故大客車副駕駛?cè)耍ㄒ言谑鹿手兴劳觯?。住址為安徽省阜陽市臨泉縣張新鎮(zhèn)馬寨行政村。駕駛證發(fā)證機(jī)關(guān)為安徽省阜陽市公安局交通警察支隊(duì)，初次領(lǐng)證日期2002 年9月1 日，準(zhǔn)駕車型A1A2，有效期至 2020 年 9 月 1 日，當(dāng)前狀態(tài)正常。取得道路運(yùn)輸從業(yè)資格證，有效期至 2025 年 6 月 26 日。

3.安繼青，男，44 歲，事故大貨車駕駛?cè)耍ㄒ言谑鹿手兴劳觯?。住址為江蘇省徐州市豐縣趙莊鎮(zhèn)安雙樓村。駕駛證發(fā)證機(jī)關(guān)為山東省菏澤市公安局交通警察支隊(duì)，初次領(lǐng)證日期 2004 年5 月13 日，準(zhǔn)駕車型A2，有效期至 2020 年 5 月 13 日，當(dāng)前狀態(tài)正常。取得道路運(yùn)輸從業(yè)資格證，有效期至 2020 年 7 月 1 日。

4.邢道香，男，38 歲，事故大貨車副駕駛?cè)耍ㄒ言谑鹿手兴劳觯?。住址為江蘇省豐縣師寨鎮(zhèn)汪屯村。駕駛證發(fā)證機(jī)關(guān)為江蘇省徐州市公安局交通巡邏警察支隊(duì)，初次領(lǐng)證日期 2008 年4 月22 日，準(zhǔn)駕車型A2，有效期至 2024 年 4 月 22 日，當(dāng)前狀態(tài)正常。取得道路運(yùn)輸從業(yè)資格證，有效期至 2024 年 1 月 31 日。

（五）事故企業(yè)情況

1.國立公司，事故大客車所屬企業(yè)，成立于2015 年11 月30日，法定代表人王國利，營業(yè)執(zhí)照登記的經(jīng)營范圍為汽車客運(yùn)。未申請道路運(yùn)輸經(jīng)營許可。2019 年 3 月 20 日，在鄭州市工商行政管理局專業(yè)分局申請變更公司住所及經(jīng)營范圍，變更后經(jīng)營范圍為汽車客運(yùn)、汽車租賃、汽車維修、銷售二手車、汽車配件；住所為鄭州市管城回族區(qū)城東南路35號新年富港灣 4 號樓 2 單元 15 層 136 號。2018 年1 月10 日和10月12日，國立公司分別注冊成立河南國立旅游汽車客運(yùn)有限公司沈丘分公司（以下簡稱國立沈丘分公司）和河南國立旅游汽車客運(yùn)有限公司扶溝分公司（以

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—131—下簡稱國立扶溝分公司）。

國立公司名下登記的大型客車共有68 輛，除豫A9888P 號大客車于2019 年 3 月 15 日轉(zhuǎn)入外，其余 67 輛均在國立公司2019 年3月20日變更登記住所后轉(zhuǎn)入。目前國立沈丘分公司和國立扶溝分公司名下各有3輛和 2 輛大客車。

2.徐州三聯(lián)運(yùn)輸有限公司 ，事故大貨車所屬企業(yè)，成立于2009年7月 6 日，法定代表人徐振云，注冊地址為豐縣首羨鎮(zhèn)徐老家工業(yè)園，營業(yè)執(zhí)照登記的經(jīng)營范圍為普通貨運(yùn)、預(yù)包裝食品批發(fā)及零售、卷煙雪茄煙零售、土石方工程施工。道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證字號為徐320321316567，經(jīng)營范圍為道路普通貨物運(yùn)輸、大型物件運(yùn)輸，有效期至2021年7月3日，核發(fā)機(jī)關(guān)為豐縣交通運(yùn)輸管理所。（六）事故道路情況

事故路段為長深高速公路 215 公里356 米至616 米路段，位于江蘇省無錫市宜興市境內(nèi)，東西走向，雙向六車道，設(shè)計(jì)速度120 公里/小時。瀝青混凝土路面，圓曲線半徑 5600 米，縱坡0.669%。路基寬度34.5米，中間帶 4.5 米，兩側(cè)行車道各 3×3.75 米，中央分隔帶和路側(cè)均采用波形梁護(hù)欄。經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)對事故發(fā)生路段中央及路側(cè)護(hù)欄進(jìn)行抽檢，個別護(hù)欄的波形梁板厚、立柱定尺長度、力學(xué)性能不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，數(shù)值上存在細(xì)微差距。

經(jīng)查閱道路設(shè)計(jì)、交竣工驗(yàn)收文件、檢測報告，核查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，通過現(xiàn)場測量和檢測試驗(yàn)，事故路段縱坡坡度、坡長、豎曲線半徑、路面結(jié)構(gòu)強(qiáng)度指數(shù)、路面平整度、路面性能抗滑指數(shù)等相關(guān)技術(shù)參數(shù)，以及道路交通標(biāo)志標(biāo)線的完整性、可視性等均符合當(dāng)時設(shè)計(jì)和建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。

事故發(fā)生時天氣晴，無降水。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 132 —

二、事故直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因是：李金寶駕駛豫A5072V 大客車在高速行駛過程中左前輪輪胎發(fā)生爆破，導(dǎo)致車輛失控，兩次與中央隔離護(hù)欄碰撞，沖入對向車道，與對向正常行駛的大貨車相撞。經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢測和專家綜合分析論證，認(rèn)為輪胎爆破與輪胎氣壓過高、車輛高速行駛、車輛重載引起輪胎氣密層與內(nèi)襯層脫層有關(guān)。排除大客車左前輪輪胎爆破系碰撞碾壓路面異物所致。大客車上大部分乘員未系安全帶，在事故發(fā)生時脫離座椅，被擠壓或甩出車外，加重了事故傷亡后果。

經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查、檢測鑒定，排除了人為故意以及大客車駕駛?cè)松眢w疾病、酒駕、毒駕等因素導(dǎo)致大客車失控碰撞的嫌疑。三、事故暴露的主要問題

（一）企業(yè)存在的問題

1.未申請道路運(yùn)輸經(jīng)營許可，所屬車輛非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營活動。國立公司在取得營業(yè)執(zhí)照后未按規(guī)定申請道路運(yùn)輸經(jīng)營許可，公司現(xiàn)有68 輛大客車均未取得道路運(yùn)輸證，車輛均由各車主個人出資購買并登記在國立公司名下，非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營活動。2.使用偽造的道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證、道路運(yùn)輸證、包車客運(yùn)標(biāo)志牌等相關(guān)證件。國立公司所屬車輛使用偽造的道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證、道路運(yùn)輸證、包車客運(yùn)標(biāo)志牌，非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營活動，其中部分包車客運(yùn)標(biāo)志牌在鄭州市管城回族區(qū)城南路159 號金龍服務(wù)站外“小紅帽”打印店直接打印。

3.日常安全管理嚴(yán)重缺失。國立公司掛名管理人員4 名，分別為李國富、王艷娜、程偉平、王華東，但實(shí)際上由王國利負(fù)責(zé)，日常主要通過收取掛靠車輛 “管理費(fèi)”、車輛保險返還款等方式謀利。王國利作為企業(yè)法

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—133—定代表人，對掛靠車輛只收費(fèi)、不管理，“掛而不管”，未建立安全生產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)章制度，企業(yè)安全投入、安全管理人員配備、駕駛員安全培訓(xùn)、車輛維修保養(yǎng)、動態(tài)監(jiān)控等日常安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)嚴(yán)重缺失。（二）有關(guān)部門存在的問題

1.阜陽市臨泉縣張集交管站。未嚴(yán)格按照規(guī)定開展道路運(yùn)輸市場管理、執(zhí)法檢查，履行管理職責(zé)不力，未及時發(fā)現(xiàn)并查處轄區(qū)內(nèi)包括事故大客車在內(nèi)多輛大客車長期非法從事客運(yùn)經(jīng)營行為，對張新鎮(zhèn)長期存在“非法組客點(diǎn)”的問題查處缺位。

2.阜陽市臨泉縣公路運(yùn)輸管理所（以下簡稱臨泉運(yùn)管所）。對轄區(qū)內(nèi)長期存在的大客車非法從事客運(yùn)經(jīng)營行為打擊不力，未嚴(yán)格按照規(guī)定對摸排出的 44 輛長期在轄區(qū)內(nèi)非法從事客運(yùn)經(jīng)營、違規(guī)營運(yùn)的大客車進(jìn)行有效處理。未按規(guī)定使用執(zhí)法文書，自行制作“勸離通知書”用于處理非法違規(guī)運(yùn)營車輛。對已掌握的異地籍非法違規(guī)車輛線索，僅抄告車籍所在地運(yùn)管部門，未依法進(jìn)行查處。

3.阜陽市臨泉縣交通運(yùn)輸局。對臨泉運(yùn)管所道路運(yùn)輸監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)不力，未有效落實(shí)聯(lián)動機(jī)制，對轄區(qū)內(nèi)大量大客車長期非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營等問題失察。

4.阜陽市道路運(yùn)輸管理局（以下簡稱阜陽運(yùn)管局）。未有效指導(dǎo)、監(jiān)督臨泉縣道路運(yùn)輸行業(yè)行政執(zhí)法工作；對部署開展的道路客運(yùn)市場整治行動和執(zhí)法專項(xiàng)行動檢查督導(dǎo)不力。

5.阜陽市交通運(yùn)輸局。對臨泉縣交通運(yùn)輸行業(yè)行政執(zhí)法工作指導(dǎo)、監(jiān)督不力，對阜陽運(yùn)管局未能有效履行執(zhí)法指導(dǎo)和監(jiān)督職能以及基層單位執(zhí)法程序不規(guī)范等問題失察。

6.阜陽市臨泉縣交警道路治安巡邏四隊(duì)（以下簡稱臨泉交警四中隊(duì)）。未嚴(yán)格按照規(guī)定對事故大客車 2019 年 8 月份至事發(fā)前18 次在G220國道

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 134 —

張新鎮(zhèn)路口違規(guī)停放等交通違法行為進(jìn)行查處，對轄區(qū)內(nèi)大客車大量違法違規(guī)行為查處不力。

7.阜陽市臨泉縣公安局交通管理大隊(duì)。對臨泉交警四中隊(duì)開展道路交通安全管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力、考核管理不嚴(yán)。8.阜陽市臨泉縣公安局。履行維護(hù)交通安全和交通秩序職責(zé)不力。9.紹興市柯橋區(qū)道路運(yùn)輸管理處道路運(yùn)政稽查大隊(duì)（以下簡稱柯橋運(yùn)政稽查大隊(duì)）。未嚴(yán)格按照規(guī)定全面開展道路客運(yùn)市場專項(xiàng)整治工作，打擊大客車非法從事客運(yùn)經(jīng)營工作不力。未發(fā)現(xiàn)并查處大量大客車在江橋紅綠燈路口“非法攬客”行為；未落實(shí)有關(guān)要求，對轄區(qū)內(nèi)長期存在的“非法組客點(diǎn)”查處不力。

10.紹興市柯橋區(qū)道路運(yùn)輸管理處（以下簡稱柯橋運(yùn)管處）。未嚴(yán)格按照規(guī)定組織開展柯橋區(qū)道路運(yùn)輸市場秩序整治工作，對柯橋運(yùn)政稽查大隊(duì)打擊大客車非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營和“非法組客點(diǎn)”不力的問題失察。11.紹興市柯橋區(qū)交通運(yùn)輸局。未嚴(yán)格按照規(guī)定指導(dǎo)督促全區(qū)道路客運(yùn)安全檢查和隱患排查治理工作；對柯橋運(yùn)管處履行道路運(yùn)輸市場秩序的維護(hù)、監(jiān)管和整治職責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)不力。12.紹興市道路運(yùn)政稽查支隊(duì)（以下簡稱紹興運(yùn)政稽查支隊(duì)）。未嚴(yán)格按照規(guī)定組織、指導(dǎo)柯橋運(yùn)政稽查大隊(duì)依法履行對道路運(yùn)輸市場秩序整治工作。

13.紹興市道路運(yùn)輸管理局（以下簡稱紹興運(yùn)管局）。指導(dǎo)柯橋運(yùn)管處履行道路運(yùn)輸市場秩序整治工作職責(zé)不力；對紹興運(yùn)政稽查支隊(duì)不認(rèn)真履職的問題失察失管。

14.紹興市交通運(yùn)輸局。指導(dǎo)督促全市道路客運(yùn)安全檢查和隱患排查治理工作不力；對紹興運(yùn)管局未認(rèn)真履行道路運(yùn)輸市場秩序的維護(hù)、監(jiān)管和整治職責(zé)問題失察失管。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—135—15.紹興市公安局柯橋區(qū)分局交警大隊(duì)錢清中隊(duì)（以下簡稱錢清交警中隊(duì)）。對群眾投訴舉報大客車“違?！眴栴}未有效處置并及時抄告交通運(yùn)輸部門；未嚴(yán)格按照規(guī)定將 2019 年 6 月份以來查獲的事故大客車9次違停行為通報相關(guān)政府職能部門并依法扣留。16.紹興市公安局柯橋區(qū)分局交警大隊(duì)（以下簡稱柯橋交警大隊(duì)）。未嚴(yán)格落實(shí)道路交通安全管理責(zé)任，對錢清交警中隊(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行“嚴(yán)重交通違法行為常態(tài)嚴(yán)管八項(xiàng)措施”的問題失察。17.紹興市公安局柯橋區(qū)分局。對柯橋交警大隊(duì)未嚴(yán)格開展道路交通安全執(zhí)法工作監(jiān)督、指導(dǎo)不力。

18.鄭州市交通運(yùn)輸委員會執(zhí)法處（支隊(duì)）（以下簡稱鄭州交委執(zhí)法支隊(duì)）。未嚴(yán)格按照規(guī)定有效查處非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營的企業(yè)及其車輛；對查獲的未取得道路客運(yùn)經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)和車輛“以罰代管”，未責(zé)令停止經(jīng)營、消除違法狀態(tài)；對有關(guān)部門發(fā)來的抄告函，僅發(fā)布了提示函、協(xié)查通報，沒有做到逐函核查。

19.鄭州市道路運(yùn)輸管理局（以下簡稱鄭州運(yùn)管局）。未嚴(yán)格按照規(guī)定全面履行道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)違法信息和線索的移交職責(zé)，沒有將未取得道路客運(yùn)經(jīng)營許可、涉嫌非法從事客運(yùn)經(jīng)營的抄告信息轉(zhuǎn)給鄭州交委執(zhí)法支隊(duì)；在收到外地運(yùn)管部門關(guān)于國立公司車輛涉嫌非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營的協(xié)查函后，未將相關(guān)線索轉(zhuǎn)給鄭州交委執(zhí)法支隊(duì)。20.鄭州市交通運(yùn)輸局。未有效利用“部門協(xié)同監(jiān)管平臺－河南”加強(qiáng)“先照后證”改革后道路客運(yùn)市場監(jiān)管。對鄭州市公安局交警支隊(duì)《關(guān)于無營運(yùn)資質(zhì)旅游客運(yùn)車輛涉嫌違法違規(guī)經(jīng)營的抄告函》沒有認(rèn)真組織核查和處理，遺失鄭州市公安局交警支隊(duì) 2019 年7 月16 日涉及國立公司及事故車輛涉嫌非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營的抄告函。對鄭州運(yùn)管局和鄭州交委執(zhí)法支隊(duì)打擊大客車非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營工作督促指導(dǎo)不力。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 136 —

21.鄭州市公安局交警支隊(duì)四大隊(duì)（以下簡稱鄭州交警四大隊(duì)）。未嚴(yán)格按照規(guī)定落實(shí)重點(diǎn)單位、重點(diǎn)車輛交通安全監(jiān)管責(zé)任，未嚴(yán)格督促國立公司落實(shí)《道路安全責(zé)任書》和《重點(diǎn)對象GPS 監(jiān)控平臺安裝使用告知書》要求，安全管理、安全教育、安全檢查流于形式。22.鄭州市公安局交警支隊(duì)車輛管理所（以下簡稱鄭州車管所）。在事故大客車登記查驗(yàn)過程中，未嚴(yán)格按照規(guī)定對兩項(xiàng)必須查驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行查驗(yàn)，在機(jī)動車查驗(yàn)記錄表缺少兩項(xiàng)認(rèn)定意見的情況下，缺項(xiàng)審核通過；在辦理機(jī)動車轉(zhuǎn)入業(yè)務(wù)時，未要求申請人補(bǔ)辦機(jī)動車登記證書并簽注；未嚴(yán)格按照規(guī)定對機(jī)動車查驗(yàn)工作進(jìn)行全過程記錄。23.鄭州市公安局交警支隊(duì)（以下簡稱鄭州交警支隊(duì)）。未嚴(yán)格按照規(guī)定督促指導(dǎo)鄭州交警四大隊(duì)加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)車輛安全監(jiān)管；對鄭州車管所開展大客車登記查驗(yàn)業(yè)務(wù)監(jiān)督管理不力。24.鄭州市公安局。未有效督促鄭州交警支隊(duì)加強(qiáng)道路交通安全工作。（三）有關(guān)地方政府存在的問題

1.安徽省阜陽市臨泉縣人民政府。未嚴(yán)格按照屬地原則加強(qiáng)道路交通安全監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促指導(dǎo)有關(guān)部門依法履行道路運(yùn)輸安全監(jiān)管職責(zé)。

2.浙江省紹興市柯橋區(qū)人民政府。未嚴(yán)格按照屬地原則加強(qiáng)道路交通安全監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促指導(dǎo)有關(guān)部門依法履行道路運(yùn)輸安全監(jiān)管職責(zé)。

3.河南省鄭州市人民政府。未嚴(yán)格按照屬地原則加強(qiáng)道路交通安全監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促有關(guān)部門加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成打擊非法道路客運(yùn)經(jīng)營工作合力。

四、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議（一）公安機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施人員

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—137—1.王國利，國立公司法定代表人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2019年9 月 30 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。2.謝勇，豫 A5072V 大客車實(shí)際車主，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2019年 9 月 30 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。3.李國富，國立公司員工、安全領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于 2019 年 9 月 30 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。4.王艷娜，國立公司員工、安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員涉嫌重大責(zé)任事故罪，于 2019 年 9 月 30 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。5.王華東，國立公司員工、安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于 2019 年 9 月 29 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。6.程偉平，國立公司員工、安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于 2019 年 9 月 29 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。7.陳講財，為事故大客車接送乘客，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2019年 9 月 30 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。8.胡天軍，為事故大客車接送乘客，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2019年 9 月 30 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。9.胡學(xué)法，為事故大客車接送乘客，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2019年 9 月 29 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。10.崔志剛，從事二手車代辦、車輛過戶業(yè)務(wù)，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于 2019 年 10 月 7 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。11.?，F(xiàn)平，從事二手大巴車買賣業(yè)務(wù)，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2019 年 10 月 4 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。12.李克松，鄭州市小紅帽廣告設(shè)計(jì)室經(jīng)營者，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于 2019 年 10 月 4 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。13.康明現(xiàn)，從事刻章業(yè)務(wù)，涉嫌偽造國家機(jī)關(guān)證件罪，于2019年

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 138 —

10 月 16 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。14.袁永飛，河南華之旅汽車客運(yùn)有限公司管理人員，涉嫌偽造國家機(jī)關(guān)證件罪，2019 年 10 月 30 日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。（二）有關(guān)公職人員

對于在事故調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已移交中央紀(jì)委國家監(jiān)委。對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由中央紀(jì)委國家監(jiān)委提出；涉嫌刑事犯罪人員，由中央紀(jì)委國家監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)處理。（三）對有關(guān)企業(yè)行政處罰建議

建議河南省有關(guān)部門依法吊銷國立公司及其相關(guān)分公司營業(yè)執(zhí)照，并處罰款。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人終身不得擔(dān)任道路運(yùn)輸行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

五、事故防范措施建議

（一）深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神切實(shí)提高政治站位各有關(guān)地區(qū)黨委政府要進(jìn)一步提高政治站位，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，增強(qiáng)“四個意識”、做到“兩個維護(hù)”，充分認(rèn)識抓好道路交通安全工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。各有關(guān)部門要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的要求，守土有責(zé)、履職盡責(zé)，形成共治合力。各地各有關(guān)部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)道路客運(yùn)市場管理和安全監(jiān)管，加大非法營運(yùn)行為整治力度，堅(jiān)決清理整頓客運(yùn)市場“掛而不管”亂象，嚴(yán)禁客運(yùn)車輛特別是旅游客運(yùn)車輛掛靠經(jīng)營，嚴(yán)厲打擊客運(yùn)企業(yè)和車輛非法營運(yùn)行為。要不斷完善部門間道路交通安全監(jiān)管協(xié)同聯(lián)動機(jī)制，明確部門職責(zé)分工，構(gòu)建道路交通安全全鏈條監(jiān)管體系，堅(jiān)決堵

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—139—塞行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管漏洞。

（二）有效加強(qiáng)道路客運(yùn)企業(yè)及車輛的源頭治理各有關(guān)地區(qū)要健全完善公安部門和交通運(yùn)輸部門車輛登記和營運(yùn)準(zhǔn)入聯(lián)動機(jī)制，對機(jī)動車行駛證使用性質(zhì)和道路運(yùn)輸經(jīng)營資質(zhì)信息進(jìn)行核查，從源頭上遏制無客運(yùn)經(jīng)營資質(zhì)企業(yè)所屬車輛登記為營運(yùn)性質(zhì)。公安部門要嚴(yán)格辦理車輛登記查驗(yàn)，對大客車申請登記為營運(yùn)性質(zhì)的，將相關(guān)登記信息及時抄告交通運(yùn)輸部門，嚴(yán)防大客車非法開展道路客運(yùn)經(jīng)營活動。各有關(guān)地區(qū)對存量客運(yùn)車輛要建立登記信息通報制度，對行駛證使用 性質(zhì)為營運(yùn)類的大中型客車，公安部門要及時通報有關(guān)部門，對已達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)的，商務(wù)部門監(jiān)督報廢，公安部門注銷注冊登記；未達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)的，交通運(yùn)輸部門要進(jìn)行核查比對，對未取得道路運(yùn)輸經(jīng)營許可、擅自從事道路運(yùn)輸經(jīng)營的依法進(jìn)行處罰，并告知當(dāng)事人及時到公安部門辦理使用性質(zhì)變更。建議公安、交通運(yùn)輸部門共同研究限制大客車登記在個人名下的相關(guān)規(guī)定。建議市場監(jiān)管部門會同交通運(yùn)輸部門研究完善道路客運(yùn)企業(yè)登記經(jīng)營范圍和涉企行政許可事項(xiàng)的對應(yīng)關(guān)系，將涉及道路客運(yùn)經(jīng)營有關(guān)市場主體信息及時、精準(zhǔn)推送至交通運(yùn)輸部門，對不符合道路客運(yùn)許可條件的，由交通運(yùn)輸部門及時反饋市場監(jiān)管部門建議采取依法變更營業(yè)執(zhí)照有關(guān)經(jīng)營范圍等措施。（三）創(chuàng)新完善道路客運(yùn)安全管理常態(tài)化工作機(jī)制各有關(guān)地區(qū)要進(jìn)一步順應(yīng)“放管服”改革需求，認(rèn)真剖析非法營運(yùn)問題突出的深層次原因，科學(xué)施策、精準(zhǔn)發(fā)力、疏堵結(jié)合，充分考慮道路客運(yùn)市場需求，避免政策簡單化、一刀切。要完善道路客運(yùn)相關(guān)信息的溝通共享機(jī)制，打通交通運(yùn)輸、公安、市場監(jiān)管、文化和旅游、商務(wù)等部門之間的信息孤島，實(shí)現(xiàn)客運(yùn)企業(yè)、營運(yùn)客車和駕駛?cè)藛T的注冊登記信息、營運(yùn)資質(zhì)信息等聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通、全國統(tǒng)一、全國可查、精準(zhǔn)推送，真正發(fā)揮信息

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 140 —

化手段輔助監(jiān)管執(zhí)法的作用。要充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)建立針對非法營運(yùn)車輛的實(shí)時比對核查系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自動報警、精準(zhǔn)查處。交通運(yùn)輸?shù)炔块T要加強(qiáng)營運(yùn)車輛信息快速查詢渠道的宣傳普及，進(jìn)一步簡化查詢方式，以便乘客快速區(qū)分營運(yùn)和非營運(yùn)車輛，各相關(guān)部門要建立健全道路交通領(lǐng)域舉報重大事故隱患和安全生產(chǎn)違法行為的獎勵制度，形成乘客選擇、社會監(jiān)督、政府監(jiān)管的共建共治共享良好局面。（四）切實(shí)加大道路客運(yùn)執(zhí)法查處力度各有關(guān)部門要進(jìn)一步加大道路客運(yùn)執(zhí)法查處力度，依法查處各類違法行為。交通運(yùn)輸部門要 嚴(yán)查非法從事道路客運(yùn)經(jīng)營行為，對發(fā)現(xiàn)未取得道路運(yùn)輸經(jīng)營許可，擅自從事道路客運(yùn)經(jīng)營的企業(yè)，依法責(zé)令停止經(jīng)營、頂格處罰，納入“黑名單”管理，構(gòu)成犯罪的，移交相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任；對發(fā)現(xiàn)名下有大量使用性質(zhì)為營運(yùn)類車輛、非法營運(yùn)問題突出、存在重大安全隱患的企業(yè)，要提請地方人民政府依法關(guān)閉取締，堅(jiān)決打擊“黑公司”。要督促客運(yùn)企業(yè)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，配齊安全管理人員，加強(qiáng)車輛日常維護(hù)保養(yǎng)，提高車輛技術(shù)狀況，嚴(yán)格落實(shí)24小時動態(tài)監(jiān)控要求，及時發(fā)現(xiàn)并糾正營運(yùn)車輛超速、疲勞駕駛、不按規(guī)定線路行駛等行為。公安部門要加大對大客車超速行駛、超員載客等嚴(yán)重交通違法行為查處力度，組織調(diào)整升級測速取證設(shè)備，強(qiáng)化大客車速度管控。建議最高人民法院研究將非法營運(yùn)構(gòu)成非法經(jīng)營罪的典型案例納入全國指導(dǎo)性案例，加大對非法營運(yùn)行為的震懾作用。（五）進(jìn)一步提升道路客運(yùn)本質(zhì)安全水平推動加強(qiáng)營運(yùn)大客車報廢研究，建議商務(wù)部門牽頭，會同發(fā)展改革、工業(yè)和信息化、公安、生態(tài)環(huán)境、交通運(yùn)輸、市場監(jiān)管等部門共同研究調(diào)整大客車鼓勵淘汰、強(qiáng)制報廢、報廢回收管理規(guī)定，加大達(dá)不到安全運(yùn)行條件的老舊大客車淘汰報廢力度，消除大客車“營轉(zhuǎn)非”后非法營運(yùn)的空

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄—141—間。推動加強(qiáng)爆胎問題研究，建議工業(yè)和信息化、公安、交通運(yùn)輸?shù)扔嘘P(guān)部門推進(jìn)國家標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)新生產(chǎn)車長大于9 米的客車前輪應(yīng)裝備爆胎應(yīng)急安全裝置規(guī)定的實(shí)施。建議市場監(jiān)管部門加強(qiáng)市場流通環(huán)節(jié)的關(guān)鍵零部件質(zhì)量抽查，確保影響運(yùn)行安全的制動、轉(zhuǎn)向、輪胎等關(guān)鍵零部件總成產(chǎn)品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。建議市場監(jiān)管、交通運(yùn)輸?shù)扔嘘P(guān)部門進(jìn)一步完善大客車座椅強(qiáng)度試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，提高客車座椅及其固定件結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，提高客車座椅抗沖擊能力，提升司乘人員的生命安全保障水平。有關(guān)單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對早期建設(shè)的高速公路護(hù)欄等安全防護(hù)設(shè)施的檢查檢測，及時發(fā)現(xiàn)問題，結(jié)合公路安全運(yùn)營狀況和改擴(kuò)建工程，參照新的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指南等逐步更新改造，強(qiáng)化安全設(shè)施產(chǎn)品質(zhì)量管控，提升高速公路護(hù)欄安全防護(hù)能力。

阜陽市生產(chǎn)安全事故警示錄

— 142 —

阜陽市潁上縣“2020·3·23”較大火災(zāi)事故2020 年 3 月 23 日 22 時 9 分許，阜陽市潁上縣慎城鎮(zhèn)江心洲社區(qū)發(fā)生一起較大火災(zāi)事故，造成 5 人死亡，1 人受傷。一、事故基本情況

（一）建筑基本情況

事故小區(qū)為潁上縣慎城鎮(zhèn)江心洲社區(qū)船閘新村安置區(qū)，該小區(qū)建于2005 年，系潁上縣船閘工程拆遷戶安置區(qū)。起火建筑位于該小區(qū)中部8棟東 1 號。

事故房屋所在建筑一排共有 4 戶，起火建筑位于該排東側(cè)，該戶東臨小區(qū)南北主路，南北為寬 3 米的小路。該戶房地產(chǎn)權(quán)利人為薄康海，房產(chǎn)證標(biāo)注建筑面積為 169.54 平方米。

據(jù)調(diào)查，事故建筑原設(shè)計(jì)為兩層帶院磚混結(jié)構(gòu)房屋，房屋坐北朝南，北側(cè)為二層樓房，南側(cè)為院落，院落南側(cè)為入戶門，院內(nèi)無任何建筑。事故發(fā)生前，原院落部分已被自行加蓋成三間單層房屋，房屋整體實(shí)際布局是北側(cè)為二層樓房，中部為超市經(jīng)營區(qū)、南側(cè)東部為廚房、南側(cè)西部為臥室（用于出租）。為方便超市經(jīng)營，房主在東側(cè)外墻中部偏南處新增一門用作入戶門。

經(jīng)查，事故建筑為原潁上縣建委整體委托潁上縣建筑勘察設(shè)計(jì)室設(shè)計(jì)。該小區(qū)無物業(yè)公司負(fù)責(zé)消防安全管理，小區(qū)日常消防安全管理等工作由江心洲社區(qū)負(fù)責(zé)。

（二）事故單位情況

潁 上 縣 五 子 百 貨 店 ， 事 故 發(fā) 生店鋪，統(tǒng)一社會信用代碼：92341226MA2R1RW326，經(jīng)營人：薄康全（薄康海弟弟），類型：個體工商