01
呼吸道有黏液型PA定植，并引起COPD患者急性加重時(shí)，雖然藥敏結(jié)果提示多藥敏感，
但單藥長(zhǎng)期治療失敗率高。建議與可破壞生物被膜的抗菌藥物聯(lián)合治療，可選用敏感
的β-內(nèi)酰胺類抗PA藥物+阿奇霉素或喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）或阿米卡星。
02 高劑量、長(zhǎng)時(shí)間輸注頭孢吡肟、頭孢他啶、多尼培南及美羅培南，對(duì)
PA也可到達(dá)較好的殺菌效果。
03 初始分離的PA敏感菌株在治療3-4天可發(fā)展為耐藥株。對(duì)重復(fù)分離的菌株需重新進(jìn)
行藥敏試驗(yàn)，重新評(píng)估治療方案。
04 成功的抗感染治療方案的確定需要醫(yī)師、藥師、微生物室等多學(xué)科緊
密溝通，共同制定。
這
些
藥
物
不
宜
與
茶
同
服
住
院
藥
房
陳
麗
彬
古有“食罷一覺(jué)睡，起來(lái)兩碗茶”充分說(shuō)明茶已融入國(guó)人生活，
但人食五谷豈能無(wú)病，服用下面這些藥品時(shí)，應(yīng)避免飲茶!一、含金屬離子的藥物：如枸櫞酸鉍鉀顆粒、葡萄糖酸鈣鋅口服液、蛋白
琥珀酸鐵口服溶液等，因?yàn)椴枞~中的鞣酸會(huì)與金屬離子絡(luò)合，形成不溶性沉淀，
不利于藥物吸收，影響藥效。
二、助消化的藥物：如胰酶腸溶膠囊、乳酸菌素片、乳酶生片等，因?yàn)椴?/p>
葉中的鞣酸會(huì)降低胰酶、淀粉酶等的活性，影響藥物的療效。
三、鎮(zhèn)靜安神藥：如谷維素片、棗仁安神膠囊、草酸艾司西酞普蘭片等，
因?yàn)椴枞~中的咖啡堿、茶堿會(huì)興奮中樞神經(jīng)，降低鎮(zhèn)靜安神的效果。
四、部分抗生素類藥物：如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等，茶葉中的茶堿屬于
弱堿性，會(huì)使這類抗菌藥的抗菌效果降低，影響藥效。
五、含碳酸氫鈉的藥物：如碳酸氫鈉片、復(fù)方碳酸氫鈉片等，因?yàn)椴瓒喾?/p>
會(huì)與碳酸氫鈉發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，使碳酸氫鈉的結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，因此服用含碳酸氫
鈉藥物時(shí)應(yīng)避免飲茶。
六、補(bǔ)益類中藥：如人參、黃芪等，這些中藥大都含生物堿會(huì)與茶多酚反
應(yīng)發(fā)生絡(luò)合，形成不溶性沉淀。
一、分類
H1 受體拮抗劑的分類、特點(diǎn)、安全性及注意事項(xiàng)
藥名 特點(diǎn) 安全性及注意事項(xiàng)
第一代
（鎮(zhèn)靜
性抗組
胺藥）
氯苯那敏
苯海拉明
酮替芬
賽庚定
異丙嗪
曲普利啶
多塞平
①親脂性強(qiáng)，分子小，易透過(guò)血腦屏障，
有明顯的中樞抑制作用；
②對(duì) H1 受體選擇性差，對(duì)膽堿能受體、
5-羥色胺受體、多巴胺受體有拮抗作
用；
③因有一定程度的抗膽堿作用，有助于
減少鼻咽分泌物、減輕咳嗽癥狀；
④半衰期短，需多次服藥；
⑤主要通過(guò) P450 酶代謝，經(jīng)腎排泄。
①主要不良反應(yīng)是嗜睡、乏力，需保持高度警
覺(jué)的人群如司機(jī)慎用，老年人易摔倒，也應(yīng)慎
用；
②會(huì)干擾快動(dòng)眼睡眠，影響患者的學(xué)習(xí)和認(rèn)知
行為能力，故不宜長(zhǎng)期使用；
③特異性不強(qiáng)，有抗膽堿作用，會(huì)升高眼壓，
導(dǎo)致視力模糊，故青光眼慎用（尤其苯海拉明、
賽庚啶及異丙嗪）；
④會(huì)致口干、便秘、勃起功能障礙及排尿困難
（老年人及前列腺肥大易發(fā)生）；
⑤乙醇、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥會(huì)加重中樞抑制作用。
第二代
（非鎮(zhèn)
靜性抗
組藥）
西替利秦
氯雷他定
氮卓斯汀
依巴斯汀
貝他斯汀
阿伐斯汀
咪唑斯汀
奧洛他定
盧帕他定
①脂溶性較低，血腦屏障穿透性低，可
被血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞的 P 糖蛋白清除，
中樞抑制作用、認(rèn)知能力的影響較第 1
代顯著減輕；
②對(duì) H1 受體有更好特異性和選擇性，
還具有抗炎作用；
③無(wú)抗膽堿作用，不能鎮(zhèn)咳；
④多數(shù)藥經(jīng)肝臟 P450 酶代謝，經(jīng)腎排
泄。
①不產(chǎn)生或輕微嗜睡作用，但西替利嗪在個(gè)別
患者有不同程度的嗜睡； ②存
在心臟毒性：對(duì)心臟的鉀通道產(chǎn)生阻礙作用，
部分患者口服后可出現(xiàn) Q-T 間期延長(zhǎng)，誘發(fā)尖
端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速；（如阿司咪唑和特非
那定已被停用）；
③體重增加，抑制幽門部的 H1 受體，導(dǎo)致胃
排空時(shí)間縮短，使食量增多而體重增加，（如
氯雷他定和西替利嗪）。④依巴斯汀在服用后
1~3 小時(shí)內(nèi)起作用，所以不適用于急性過(guò)敏的單
藥緊急治療。新型第
二代
左西替利秦
地氯雷他定
非索非那定
①是第二代的衍生物或代謝產(chǎn)物，具有
抗過(guò)敏、抗炎作用；
②口服起效更快、作用更持久；
③不經(jīng)過(guò)肝 P450 酶代謝，相互作用??；
④對(duì)肝腎功能不全者安全性高。
無(wú)中樞鎮(zhèn)靜、嗜睡作用以及無(wú)心臟毒性作用
H1 受體拮抗劑分類及應(yīng)用 ?
門診藥房 占三妹
H1 受體激活引起瘙癢，毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收縮及腺體分泌
增加，臨床表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)瘙癢、紅斑、風(fēng)團(tuán)以及鼻癢、流涕、噴嚏、氣喘、
眼癢、結(jié)膜充血等癥狀。
H1 受體拮抗劑并非僅拮抗組胺，還有某些抗炎作用。如氯雷他定可以減少肥大細(xì)胞釋放組胺、
白三烯等炎癥分子，通過(guò) NF-KB 通路抑制細(xì)胞黏附分子、IL-5 等炎癥相關(guān)分子的表達(dá)；西替利嗪、
左西替利嗪可以抑制嗜酸粒細(xì)胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用，盧帕他定兼有抗血
小板活化因子作用，奧洛他定可以拮抗神經(jīng)源性瘙癢、降低抗原提呈細(xì)胞的功能等。
二、適應(yīng)癥
三、使用原則
主要適合治療組胺參與的炎癥和瘙癢。
①最佳適應(yīng)證是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、速發(fā)型接觸性反應(yīng)、嚴(yán)重
全身過(guò)敏反應(yīng)（anaphylaxis，既往稱為過(guò)敏性休克）及藥物變態(tài)反應(yīng)等。
②Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)由于有 C3a、C5a 等過(guò)敏毒素參與，可以導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，因
此也有一定療效。
③對(duì)于假性變態(tài)反應(yīng)（如由組胺釋放劑引起的蕁麻疹）、可誘導(dǎo)性蕁麻疹、肥大細(xì)胞增多癥以及蟲咬
反應(yīng)也有明顯療效。
④對(duì)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的療效尚有爭(zhēng)議。
⑤對(duì)于組胺不是主要介質(zhì)的瘙癢療效不佳。
⑥對(duì)遺傳性血管性水腫無(wú)效。
⑦嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)及重癥藥疹單純使用抗組胺藥效果不佳。
①應(yīng)連續(xù)、規(guī)律用藥，完全控制癥狀直至痊愈。
②口服抗組胺藥需要經(jīng)腸道吸收，達(dá)到一定血藥濃度后才能見(jiàn)效，所以需要在癥狀出現(xiàn)前提前用藥。
③病程越長(zhǎng)，患者體內(nèi)組胺受體表達(dá)水平越高，因此要盡快、徹底控制癥狀。
④多數(shù)皮膚病需要長(zhǎng)期用藥，應(yīng)首選中樞抑制作用小的二代抗組胺藥。
⑤在癥狀完全控制的前提下，小劑量用藥，采用間歇給藥維持，如逐日減藥或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，
直至停用。
四、特殊人群用藥
五、常見(jiàn)病治療
特殊人群用藥
妊娠期
B 類：氯雷他定、西替利
嗪、左西替利嗪、阿伐斯
汀、苯海拉明、氯苯那敏
C 類：非索非那定、氮卓
斯汀、奧洛他定、地氯雷
他定
孕期在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后首選氯雷他定和西替利嗪
哺乳期婦女 可酌情使用氯雷他定、西替利嗪和氯苯那敏
兒童
新生兒和早產(chǎn)兒 缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
＜6 個(gè)月 缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
＞6 個(gè)月 研究顯示使用西替利嗪、氯雷他定是安全的
1-2 歲 氯雷他定糖漿、西替利嗪滴劑、地氯雷他定干混懸劑
2 歲以上
酮替芬、賽庚啶、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀
咪唑斯汀僅用于 12 歲及以上的兒童
老年人 首選二代抗組胺藥
肝功能不全
首選阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪和非索非那定，不經(jīng)肝臟代
謝，肝功異常使用時(shí)不必調(diào)整劑量
腎功能不全
①非索非那定輕度腎功異常時(shí)不必調(diào)整劑量
②所有藥物在腎功不全應(yīng)根據(jù)腎臟功能適當(dāng)調(diào)整劑量
③嚴(yán)重腎功損害者禁用西替利嗪
1、蕁麻疹：
單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥，適合成人及兒童。一代抗組胺藥由于有
中樞抑制作用，影響學(xué)習(xí)和認(rèn)知功能，不推薦長(zhǎng)期使用。但急性蕁麻疹及慢性蕁麻疹急性發(fā)作，影
響患者工作及生活時(shí)可以短期使用，比如癥狀重者可以早晨使用 1 種二代，晚上聯(lián)合 1 種一代，使
用 1 ~ 2 周或更長(zhǎng)。對(duì)于一種二代抗組胺藥常規(guī)治療 1 ~ 2 周效果不佳的難治性病例，換其他結(jié)構(gòu)
藥物或直接聯(lián)合使用 2 ~ 4 種抗組胺藥可能更合適。酮替芬有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜的作用及強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，
可以在瘙癢劇烈者聯(lián)合使用。合并焦慮的患者，可以睡前加用多塞平 25 mg。對(duì)于上述治療依然無(wú)
效的患者，應(yīng)該依據(jù)指南采用三線治療。
多數(shù)急性蕁麻疹患者需要合用其他藥物（如抗感染藥物），抗組胺藥常規(guī)劑量使用至少 1 ~ 2 周，
直至完全緩解。慢性蕁麻疹的療程為 3~6 個(gè)月，有時(shí)需要多個(gè)療程才能痊愈。臨床癥狀完全消失后
即可以考慮減量，由每日 1 次改為隔日 1 次，逐漸增加間隔時(shí)間，直至停藥?？烧T導(dǎo)性蕁麻疹治療
原則同自發(fā)性蕁麻疹。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，寒冷性蕁麻疹首選賽庚啶、皮膚劃痕癥首選羥嗪類如西替利嗪。
阿伐斯汀說(shuō)明書指出其適合治療可誘導(dǎo)性蕁麻疹，且由于每日 3 次給藥，逐漸減量為每日 2 次、1
次時(shí)，患者易于接受。
2、皮炎濕疹類皮膚?。?/p>
某些濕疹如特應(yīng)性皮炎可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，因此適合抗組胺藥治療，但單純應(yīng)用效果不
好，多需要聯(lián)合其他藥物。治療原則及方法同蕁麻疹?？菇M胺藥可以有效控制特應(yīng)性皮炎的瘙癢。
二代藥物如氯雷他定的療效優(yōu)于一代藥如氯苯那敏。對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過(guò)敏
性鼻炎等的患者，首選二代抗組胺藥，癥狀重者同時(shí)在睡前短期（1 ~ 2 周）加用有鎮(zhèn)靜作用的抗組
胺藥。
3、其他皮膚病：
抗組胺藥物對(duì)緩解扁平苔蘚、丘疹性蕁麻疹、藥物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相關(guān)性皮膚病、皮
肌炎、銀屑病等的瘙癢有效。研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者在服用 10 mg 氯雷他定 1 h 后瘙癢癥狀得到顯
著緩解。咪唑斯汀對(duì)光線相關(guān)性皮炎有更好療效。嚴(yán)重瘙癢的患者，除了選用二代抗組胺藥外，也
可以聯(lián)合一代，甚至聯(lián)合多塞平、酮替芬。
4、變應(yīng)性鼻炎:
H1 受體拮抗劑可通過(guò)抑制黏附分子的表達(dá)和趨化因子的活性，抑制炎性細(xì)胞的聚集和浸潤(rùn)，穩(wěn)
定和抑制肥大細(xì)胞脫顆粒以及其他炎性介質(zhì)的合成釋放，如白三烯、5-羥色胺和血小板活化因子等；
從而緩解噴嚏、流涕和鼻塞等癥狀。多個(gè)地區(qū)的指南推薦口服第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥物作為所有變
應(yīng)性鼻炎的一線治療方案，同時(shí)也是基礎(chǔ)治療。輕到中度流涕和噴嚏的患者可選第二代抗組胺藥如
依巴斯汀、比拉斯汀、西替利嗪、非索非那定、氯雷他定等。鼻用抗組胺藥比口服抗組胺藥起效更
快，通常用藥后 15~30min 即起效，特別適用于急需鼻塞癥狀緩解時(shí)使用。
常用藥物：如西替利嗪 10mg，每日１次，為其治療的標(biāo)準(zhǔn)劑量，適用于成人和青少年（≥6 歲）。
左西替利嗪是西替利嗪的活性對(duì)映異構(gòu)體，僅需大約一半的劑量就能產(chǎn)生與西替利嗪相當(dāng)?shù)男Ч?/p>
對(duì)于成人和未成年患者（≥6 歲），標(biāo)準(zhǔn)劑量為 5mg，每晚 1 次。氯雷他定是一種長(zhǎng)效選擇性 H1 抗
組胺藥，對(duì)于成人和青少年（≥12 歲）患者的標(biāo)準(zhǔn)劑量為 10mg，每日 1 次。兒童用藥需注意藥品
說(shuō)明書的年齡限制和推薦劑量，5 歲以下建議使用糖漿或顆粒劑型。
5、結(jié)膜過(guò)敏性疾病:
H1 受體拮抗劑可以阻斷組胺 H1 受體，從而抑制肥大細(xì)胞脫顆粒介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)過(guò)程，成為結(jié)
膜過(guò)敏性疾病的一線治療方案，也是中重度結(jié)膜過(guò)敏性疾病的基礎(chǔ)治療。對(duì)于以眼部癥狀為主要問(wèn)
題的患者，推薦優(yōu)選局部用藥，這樣起效更快且引起全身副作用更小。常用藥物如：奧洛他定滴眼
液、氮卓斯汀滴眼液、富馬酸酮替芬滴眼液等。有研究表明，對(duì)于眼部癥狀，局部用藥比口服抗組
胺藥治療更有效。且抗組胺藥有抗膽堿能效應(yīng)，口服抗組胺藥可能引起黏膜干燥，在某些患者中可
減少淚液分泌，反而可能加重患者眼部不適的癥狀。
參考文獻(xiàn)：
[1]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組.抗組胺藥在皮膚科應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華皮膚
科雜志,2017,50(6):393-396. [2]周鵬翔 1, 2#，周薇 3#，申昆玲 4，洪建國(guó) 5，詹思延 6，翟所迪 1, 2，趙京 7，王良錄 8，代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反
應(yīng)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，亞太生物免疫學(xué)會(huì)兒童過(guò)敏
免疫風(fēng)濕病分會(huì).兒童合理應(yīng)用口服 H1 抗組胺藥的臨床實(shí)踐指南（2022 年版）[J].中國(guó)循證醫(yī)志.2022,22(12):1365-1374. [3]愛(ài)愛(ài)醫(yī).H1 受體拮抗劑在變態(tài)反應(yīng)性疾病中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)用藥參考.
吃半片就行？小心，這些藥片掰開(kāi)吃無(wú)效
---住院藥房 莊雪靜
痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療
---住院藥房 洪巧鳳
內(nèi)分泌專區(qū)
Endocrine Topic
內(nèi)分泌科常用口服藥物最佳服用時(shí)間
---臨床藥學(xué) 蔣娟
關(guān)于使用糖皮質(zhì)激素的患者預(yù)防性使用 PPI 的思考
---臨床藥學(xué) 蔣娟
老風(fēng)濕，新藥物！
---臨床藥學(xué) 陳月華
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療
---門診藥房 楊梅艷
內(nèi)
分
泌
科
常
用
口
服
藥
物
最
佳
服
用
時(shí)
間
臨
床
藥
學(xué)
蔣
娟
藥物的使用時(shí)間受多種因素的影響，如藥理作用、胃腸道反應(yīng)、藥物
的吸收等等。藥物只有在最佳的服藥時(shí)間使用，才能發(fā)揮最佳療效，降低
不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)，準(zhǔn)確告知患者
合理的用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，是藥師工作的重要內(nèi)容。作為一名內(nèi)分泌臨
床藥師，在臨床對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)，常遇到這樣的困惑，在告訴患者
某某藥需要餐前服用時(shí)，患者拿著一包長(zhǎng)相相似的藥片問(wèn)我，說(shuō)“蔣藥師，
你說(shuō)的是哪片藥？”
確實(shí)，內(nèi)分泌科的患者以老年人居多，同時(shí)服用多種口服藥物的情況
常見(jiàn)。我院目前針對(duì)住院患者，為了提高調(diào)劑效率，大多采用包藥機(jī)為患
者自動(dòng)分裝每頓用藥。一些服藥時(shí)間特殊的藥品，如果醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)
沒(méi)有標(biāo)明餐前或餐后等特殊要求，則會(huì)和其他口服藥物包在同一個(gè)藥袋中。
藥師即使告知其餐前或餐后服藥，患者也很難從一堆外觀相似的藥片中準(zhǔn)
確辨認(rèn)出需要特殊服藥時(shí)間的藥物。
首先，參考藥品說(shuō)明書整理了內(nèi)分泌科常用口服藥物中對(duì)用藥時(shí)間有特殊要求的藥品，分別做
成電子版和紙質(zhì)版發(fā)給醫(yī)生，讓他們熟悉這些藥物的用藥時(shí)間。如果醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，對(duì)這類特
殊藥品囑托了用藥時(shí)間，自動(dòng)包藥機(jī)在包裝藥品時(shí)就會(huì)識(shí)別囑托醫(yī)囑，將其單獨(dú)包裝，并在藥袋上
顯示。
其次，將整理的表格也發(fā)給護(hù)士，發(fā)藥護(hù)士在病床給患者發(fā)藥時(shí)，如果藥袋上未標(biāo)注特殊，可
以手動(dòng)在藥袋上備注適宜的用藥時(shí)間。
再次，臨床藥師在查房過(guò)程中審核患者的用藥醫(yī)囑，對(duì)這類服藥時(shí)間特殊的藥品，會(huì)和開(kāi)囑醫(yī)
生溝通優(yōu)化醫(yī)囑，同時(shí)會(huì)再次告知或核驗(yàn)患者的用藥時(shí)間。
這樣可以從多個(gè)環(huán)節(jié)干預(yù)，確?；颊咴谡_的時(shí)間合理用藥。如果能夠請(qǐng)信息科優(yōu)化醫(yī)生工作
站，在醫(yī)生工作站開(kāi)具藥品時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)跳出該藥物的最佳服藥時(shí)間，也是提高醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑的正
確率和效率的可行方法，且該方法可方便其他無(wú)臨床藥師的科室優(yōu)化藥品醫(yī)囑。
以下是藥師為內(nèi)分泌科病區(qū)整理的常用口服藥
物最佳用藥時(shí)間，如果你也需要，建議收藏：
痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療
住院藥房 洪巧鳳
痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組代謝性疾病，其臨床特征為血清尿酸
升高、反復(fù)發(fā)作性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及關(guān)節(jié)畸形等[1]。痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、
糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等，對(duì)身體健康造成嚴(yán)重的威脅。
痛風(fēng)根據(jù)病程可分為 4 期：（1）無(wú)癥狀 HUA 期；（2）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；（3）痛風(fēng)
性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；（4）慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期[2]。典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼
痛進(jìn)行性加劇，12 h 左右達(dá)高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍
軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。發(fā)作前多有誘發(fā)因素，多為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈
運(yùn)動(dòng)。
最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國(guó)有 3.9%的成年人（> 20 歲）診斷出痛風(fēng)［3］，而我國(guó)近 10
年的痛風(fēng)發(fā)病率也高達(dá) 0.86%～2.20%［2］。在我國(guó)，約 56.1%痛風(fēng)患者每年急性發(fā)作 1～4 次，
另有 32.1%患者年發(fā)作頻率≥5 次，且大部分患者每次發(fā)作 4～7 d
[4]，給患者帶來(lái)了巨大的生理
心理痛苦。因此，有效控制痛風(fēng)急性發(fā)作具有重要意義。
痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療包含一般治療和抗炎鎮(zhèn)痛治療。一般治療是指在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)讓
受累關(guān)節(jié)充分休息，抬高患肢并冷敷，這有利于炎癥的消除，避免加重關(guān)節(jié)損傷。在痛風(fēng)急性發(fā)
作期時(shí)，治療目標(biāo)是迅速控制急性發(fā)作。各指南均推薦早期治療可以有效抗炎鎮(zhèn)痛和提高患者的
生活質(zhì)量，并且達(dá)到更好的預(yù)后效果。主要抗炎鎮(zhèn)痛藥物有非甾體抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和
糖皮質(zhì)激素。
各指南對(duì)這 3 種一線藥物的推薦層次略有不同，見(jiàn)表 1。
表 1 痛風(fēng)急性發(fā)作期各指南藥物選擇［6］
指南 一線推薦 二線推薦
EULAR 秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素
BSR 秋水仙堿、NSAIDs 糖皮質(zhì)激素
2019 版 CSE 秋水仙堿、NSAIDs 糖皮質(zhì)激素
ACR 秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素
備注：2016 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）痛風(fēng)治療指南、2017 年英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（BSR）痛風(fēng)管理指南、2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（CSE）2019 版中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南、
2020 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR） 痛風(fēng)管理指南
各國(guó)指南均統(tǒng)一推薦秋水仙堿、NSAIDs 作為一線抗炎鎮(zhèn)痛藥物。為防止激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)石
的發(fā)生率，我國(guó)指南將糖皮質(zhì)激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物，僅當(dāng)對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳、存在禁忌、急性
發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，但不建議口服 NSAIDs 和全身糖
皮質(zhì)激素聯(lián)用。
對(duì)于秋水仙堿使用，各指南均推薦秋水仙堿小劑量使用，但具體劑量有所不同。見(jiàn)表 2
表 2 痛風(fēng)急性發(fā)作期各指南推薦秋水仙堿治療方案［6］
指南 推薦方案
EULAR 起始劑量為 1.0mg,1h 之后改成 0.5mg,可聯(lián)合 NSAIDs 或糖皮質(zhì)激素
BSR 每次 0.5 mg,每日 3 次
2019 版 CSE 起始劑量為 1.0 mg,1 h 后追加 0.5 mg,12 h 后按照 0.5 mg,每日 1～2 次服用
ACR 起始劑量為 1.2 mg,1 h 后追加 0.6 mg
秋水仙堿是 CYP3A4 和Ｐ-糖蛋白的底物，在 CYP3A4 和Ｐ-糖蛋白抑制劑存在時(shí)，血液中秋
水仙堿的濃度增加，因此正在使用Ｐ-糖蛋白或強(qiáng)效 CYP3A4 抑制劑(如酮康唑、紅霉素、克拉霉
素、環(huán)孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等)及經(jīng) CYP3A4 代謝的藥
物 (如他汀類降脂藥)的患者，慎用秋水仙堿或減量使用［5］。秋水仙堿不良反應(yīng)隨劑量增加而增
加，常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功
能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，超過(guò)正常值 2 倍時(shí)須停藥；腎臟損害可見(jiàn)血尿、少尿、腎功能異常，腎功
能損害患者須酌情減量［2］。
各指南推薦糖皮質(zhì)激素的口服方案見(jiàn)表 3。
表 3 痛風(fēng)急性發(fā)作期各指南推薦糖皮質(zhì)激素的口服方案［6］
指南 方案
EULAR 醋酸潑尼松 30 ～ 35 mg·d
-1，使用 3 ～ 5 d
BSR 短期口服，未提及劑量
2019 版 CSE 醋酸潑尼松 0.5 mg·kg
-1
·d
-1，3 ～ 5 d 停藥
ACR —使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)，避免使用長(zhǎng)效制
劑。急性發(fā)作僅累及 1-2 個(gè)大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免
短期重復(fù)使用［2］。
對(duì)于 NSAIDs，國(guó)內(nèi)指南建議早期足量服用，且首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物。對(duì)于有消化
道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林的患者建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶- ２（COX-2）抑制劑，
如依托考昔和塞來(lái)昔布。所有 NSAIDs 均可能導(dǎo)致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全，因此對(duì)于
痛風(fēng)合并腎功能不全患者建議慎用或禁用 NSAIDs，ＧＦＲ<６０ｍｌ·ｍｉｎ－１（· １.７３ｍ２)－１時(shí)不建
議長(zhǎng)程使用，ＧＦＲ<3０ｍｌ·ｍｉｎ－１·（１.７３ｍ２)－１時(shí)禁用。
除了上述藥物可以治療痛風(fēng)急性發(fā)作，國(guó)外指南還補(bǔ)充了白細(xì)胞介素 -1（IL-1）阻斷劑，可用于痛
風(fēng)頻繁發(fā)作且對(duì)秋水仙堿、NSAIDs 和激素治療有禁忌證或者效果不佳的患者。國(guó)內(nèi)指南則補(bǔ)充對(duì)于疼
痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無(wú)法控制的難治性痛風(fēng)患者，可考慮使用 IL-1 阻斷劑或腫瘤壞死因子 -α（TNF- α）拮抗劑。各指南對(duì)于單藥治療效果不佳或合并其他疾病限制單藥治療的患者，建議采用聯(lián)合治療［6］。
調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式：包
括控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入、鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量
飲水、不推薦也不限制豆制品(如豆腐)的攝入［5］。
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一、GCs 消化道并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制與臨床特點(diǎn)
關(guān)
于
使
用
糖
皮
質(zhì)
激
素
的
患
者
預(yù)
防
性
使
用
P
P
I
的
思
考
臨
床
藥
學(xué)
蔣
娟
糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids，GCs）具有抗炎、抗過(guò)敏和
免疫抑制等多種藥理作用，被廣泛地應(yīng)用于各種疾病的治療。但
GCs 是一把雙刃劍，在治療疾病的同時(shí)，也會(huì)對(duì)多個(gè)器官系統(tǒng)造
成不良反應(yīng)，其中，消化道損傷就是其中之一。臨床中為了預(yù)防
GCs 導(dǎo)致的消化道損傷，在使用 GCs 的同時(shí)預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制
劑（PPIs）的現(xiàn)象非常普遍
[1]。
那么，GCs 治療的患者是否需要常規(guī)使用 PPIs 來(lái)預(yù)防消化道
潰瘍呢？目前尚無(wú)指南共識(shí)統(tǒng)一推薦。本文查找了一些文獻(xiàn)資料
就該問(wèn)題進(jìn)行探討。
目前 GCs 導(dǎo)致消化道損傷的具體機(jī)制尚未明確，動(dòng)物研究結(jié)果表明 GCs
會(huì)增加胃酸、胃蛋白酶分泌，減少胃黏液分泌，使胃腸黏膜的抵抗力下降，
在胃部的侵蝕因素作用下可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，進(jìn)一步造成消化
道出血或穿孔；此外，GCs 導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡，抑制膠原纖維合成，從而抑
制了胃黏膜的修復(fù)。在上述作用下，GCs 常誘發(fā)或加重消化性潰瘍，甚至導(dǎo)
致消化道出血[2-3]。
GCs 引起的消化性潰瘍通常無(wú)明顯癥狀，且進(jìn)展迅速，故多在發(fā)生了嚴(yán)
重合并癥（胃腸道潰瘍、胃腸道穿孔及出血）后才被發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的就診原
因是便血[2]。
二、GCs 導(dǎo)致消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)有多大？
三、什么情況下使用 PPIs 來(lái)預(yù)防 GCs 導(dǎo)致的消化道損傷？
有文獻(xiàn)報(bào)道 GCs 導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生率為 0.4~1.8%
[4]。關(guān)于 GCs 是否會(huì)引起消化道潰瘍、出
血等并發(fā)癥的薈萃分析顯示，GCs 所致的消化道嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很低，GCs 與嚴(yán)重消化道并發(fā)
癥之間的關(guān)系還有爭(zhēng)議。GCs 是否會(huì)導(dǎo)致消化道并發(fā)癥發(fā)生與患者的基礎(chǔ)疾病及合并用藥有很大關(guān)
系，主要危險(xiǎn)因素包括：合并使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）/抗凝藥物，高劑量、長(zhǎng)療程，給藥途
徑（口服），消化道潰瘍/出血病史等。其他危險(xiǎn)因素如幽門螺旋桿菌感染、吸煙、酗酒、酒精相關(guān)
的疾?。ň凭卸拘跃癫 ⒕凭愿斡不?、酒精中毒性心肌病）等尚有爭(zhēng)議或影響較小[2]。
目前對(duì)于使用 GCs 的人群是否要應(yīng)用 PPIs 預(yù)防胃黏膜損傷，相關(guān)指南并沒(méi)有直接證據(jù)。由于
單純使用 GCs 的患者消化性潰瘍的發(fā)生率并不高，因此不推薦在無(wú)其余胃腸道損傷高危因素時(shí)常規(guī)
預(yù)防性使用 PPIs。
文獻(xiàn) 建議
《應(yīng)激性潰瘍防治專家
建議》及《應(yīng)激性黏膜
病變預(yù)防與治療--中國(guó)
普通外科專家共識(shí)》[5，6]
同時(shí)具有任意以下兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮使用抑酸劑預(yù)防應(yīng)激
性潰瘍：
1) ICU 住院時(shí)間＞1 周；
2) 糞便隱血持續(xù)時(shí)間＞3d；
3) 大劑量使用 GCs（劑量＞250mg/d 氫化可的松當(dāng)量）；
4) 合并使用藥。
《老年人質(zhì)子泵抑制劑
合理應(yīng)用專家共識(shí)》[7]
老年患者使用 GCs 時(shí)，若存在以下因素之一，建議應(yīng)用 PPIs 預(yù)
防上消化道黏膜損傷：
1) 高劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用 GCs；
2) 同時(shí)使用 NSAIDs；
3) 有消化道潰瘍或伴出血病史。
預(yù)防性應(yīng)用 PPIs 的劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程決定于所用 NSAIDs
或 GCs 的療程。
《湖南省質(zhì)子泵抑制劑
的 臨 床 應(yīng) 用 指 導(dǎo) 原 則
（試行）》[8]
對(duì)于使用 GCs 聯(lián)用非選擇性 NSAID 的人群，無(wú)論何種劑量，都
應(yīng)予以 PPI 預(yù)防胃黏膜損傷；對(duì)于給藥劑量（以潑尼松為例）
＞0.5mg/（kg·d）人群，或長(zhǎng)期服用維持劑量 2.5~15.0mg/d 人
群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時(shí)予以 PPI。首選口
服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇
藥物。
《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子
泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)
評(píng)指南（試行）》[9]
患者使用 GCs，若存在以下因素之一，建議應(yīng)用 PPIs 預(yù)防上消
化道黏膜損傷：
1) 高劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用 GCs（劑量＞250mg/d 的氫化可的松
或其他相當(dāng)劑量的藥物：氫化可的松 250mg=強(qiáng)的松
62.5mg=甲潑尼龍 50mg=地塞米松 9.375mg)。
2) 同時(shí)使用 NSAIDs。
3) 有消化道潰瘍或伴出血病史。
《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性
應(yīng)用專家共識(shí)》[10]
對(duì)全身用 GCs 聯(lián)用 NSAIDs 的患者，無(wú)論 GCs 何種劑量均應(yīng)予
以 PPIs 預(yù)防性應(yīng)用；對(duì)于長(zhǎng)期服用 GCs(維持劑量 2.5~15mg/d，
以潑尼松計(jì))的患者視胃黏膜損傷如出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予
PPIs。
《糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用
專家共識(shí)》[11]
每日 10mg 潑尼松的胃腸道不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于各種常用的
NSAIDs，無(wú)需特殊用藥。但大劑量[1~4mg/(kg·d)]使用激素時(shí)建
議加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥。
《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)
用 指 導(dǎo) 原則 （ 2020 年
版）》[12]
大劑量使用 GCs（劑量＞氫化可的松 250mg/d 或等效劑量的其
他 GCs）是應(yīng)激性潰瘍的潛在危險(xiǎn)因素，重癥患者在同時(shí)合并
其他危險(xiǎn)因素時(shí)，可以使用 PPIs 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
《浙江省質(zhì)子泵抑制劑
院內(nèi)合理應(yīng)用管控專家
共識(shí)》[13]
≥1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素可預(yù)防使用 PPI，包括：
1) 同時(shí)使用非選擇性 NSAIDs；
2) 給藥劑量＞0.5mg/(kg·d)（以潑尼松計(jì)）者或長(zhǎng)期服用 GCs
（維持劑量 2.5~15mg/d，以潑尼松計(jì)）者，伴胃黏膜損傷
如出血風(fēng)險(xiǎn)者。
《糖皮質(zhì)激素類藥物臨
床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2023
版）》[14]
大劑量[＞1mg/(kg·d)潑尼松]使用 GCs 時(shí)建議加用胃黏膜保護(hù)劑
或抑酸藥防治。
表 1 國(guó)內(nèi)各指南、共識(shí)建議使用 PPIs 預(yù)防 GCs 所致消化道損傷的指征
四、GCs 大劑量是多大？長(zhǎng)療程是多長(zhǎng)？
雖然以上指導(dǎo)原則、指南及共識(shí)的推薦意見(jiàn)并不完全一致，但我們可以總結(jié)出以下共性的推薦：
1)對(duì)于全身用 GCs 聯(lián)合非選擇性 NSAIDs 的患者，無(wú)論 GCs 何種劑量均應(yīng)予以 PPIs 預(yù)防性應(yīng)
用。
2)與選擇性 NSAIDs、抗血小板藥物、化療藥物合用時(shí)，GCs 可作為評(píng)估預(yù)防用藥的危險(xiǎn)因素。
3)伴有其他高胃黏膜出血風(fēng)險(xiǎn)如有消化道潰瘍或伴出血病史的患者，在使用 GCs 時(shí)，可酌情使
用 PPIs 預(yù)防胃黏膜損傷。
4)重癥患者大劑量使用 GCs 且合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)，可以使用 PPIs 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
5)預(yù)防 GCs 相關(guān)胃腸道損傷首選 PPIs 口服劑型，不能口服者才考慮靜脈給藥。用藥劑量為標(biāo)準(zhǔn)
劑量，一日 1 次。
目前普遍認(rèn)為高劑量與長(zhǎng)療程會(huì)增加 GCs 不良反應(yīng)的發(fā)生率。但是關(guān)于大劑量與長(zhǎng)療程的界定，
指導(dǎo)原則與指南共識(shí)尚無(wú)定論。
大劑量的爭(zhēng)議相對(duì)小一些，主要有兩種觀點(diǎn)：一種是劑量＞氫化可的松 250mg/d 或等效劑量
的其他糖皮質(zhì)激素（氫化可的松 250mg=可的松 312.5mg=潑尼松/龍 62.5mg=甲潑尼龍 50mg=地塞米松 9.375mg）；另外一種是劑量＞1mg/(kg·d)潑尼松。
而長(zhǎng)療程是多長(zhǎng)呢？1 個(gè)月？3 個(gè)月？還是 6 個(gè)月？不得而知。如果根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨
床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2023 版）》[14]，療程＞3 個(gè)月為長(zhǎng)療程。而 2020 年的《糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專
家共識(shí)》中認(rèn)為＞1 個(gè)月即為長(zhǎng)療程[11]。不過(guò)，無(wú)論是 1 個(gè)月還是 3 個(gè)月，單純療程因素，均不是
預(yù)防性使用 PPI 的指征。
綜上，臨床在使用 GCs 前，要綜合評(píng)估患者的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)預(yù)
防性使用 PPIs，僅針對(duì)有高危因素的患者，酌情使用每日一次的口服 PPIs 來(lái)預(yù)防消
化道損傷。
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一、按照作用的靶細(xì)胞或分子,將用于風(fēng)濕病治療的生物制劑分為以下六類：
風(fēng)濕病并不是一種特定的疾病，而是一類疾病，是一組侵犯關(guān)
節(jié)、骨骼、肌肉、血管及有關(guān)軟組織或結(jié)締組織為主的疾病，其中
多數(shù)為自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎
（AS）、系統(tǒng)紅斑狼瘡（SLE）。早年主要治療藥物包括非甾類抗炎藥
(NSAID)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等，統(tǒng)稱為傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕
藥（DMARDs）。
近年來(lái)，隨著生物制藥技術(shù)的迅猛發(fā)展，涌現(xiàn)一批新的靶向藥
物，被有效用于治療風(fēng)濕性相關(guān)系統(tǒng)疾病。查閱相關(guān)說(shuō)明書、共識(shí)
等，匯總整理了相關(guān)靶向藥物的合理用藥信息，以便讀者學(xué)習(xí)了解。
老
風(fēng)
濕
，
新
藥
物
！
臨
床
藥
學(xué)
陳
月
華
(1)細(xì)胞因子拮抗劑：
腫瘤壞死因子( TNF )拮抗劑：依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗和培塞利珠單抗;
白細(xì)胞介素(IL)拮抗劑：如 IL -1 拮抗劑阿那白滯素;IL -6 拮抗劑如托珠單抗; IL -17 拮抗劑如司庫(kù)奇
尤單抗、依奇珠單抗、柏達(dá)魯單抗;以及其他如 IL -15、IL -23 的拮抗劑;干擾素 a 拮抗劑如西伐單抗和
隆利組單抗;
(2) T 細(xì)胞調(diào)節(jié)劑如阿巴西普和和阿法西普;輔助性 T 淋巴細(xì)胞( Th )17 調(diào)節(jié)劑如曲利單抗;
(3) B 細(xì)胞調(diào)節(jié)劑如利妥昔單抗、貝利尤單抗和泰他西普;
(4) T 、B 細(xì)胞調(diào)節(jié)劑如阿侖單抗;
(5) Janus 激酶( JAK )抑制劑:托法替布，巴瑞替尼
(6)非中和性抗體如那他珠單抗
二、對(duì)目前國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)風(fēng)濕病相關(guān)適應(yīng)癥的生物靶向藥品匯總整理如下表：
生物制劑和小分子靶向藥物使用前需做好感染如結(jié)核、肝炎等及腫瘤的篩查，
用藥期間亦需注意隨訪藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以保證持續(xù)用藥的安全性。當(dāng)
然隨著藥物研發(fā)技術(shù)的發(fā)展和臨床實(shí)踐進(jìn)展，新的生物靶向制劑會(huì)來(lái)越多的應(yīng)用
于風(fēng)濕疾病的治療，合理用藥需貫徹安全、有效、經(jīng)濟(jì)三大原則！
參考文獻(xiàn)：
[1] 藥品說(shuō)明書
[2] 風(fēng)濕靶向藥物使用規(guī)范.中華內(nèi)科雜志.2022 年 7 月第 61 卷第 7 期:756-764.
一、初治 RA 的用藥方案
類
風(fēng)
濕
關(guān)
節(jié)
炎
的
藥
物
治
療
門
診
藥
房
楊
梅
艷
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表
現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA 的發(fā)病機(jī)制目前尚不
明確，其基本病理表現(xiàn)為滑膜炎，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破
壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管
疾病、惡性腫瘤、骨折及抑郁癥等。RA 不僅造成患者身體機(jī)能、
生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，亦給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的
經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
RA 治療主要依賴藥物。改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）可有效控制或延緩疾病的發(fā)展，是治療
RA 最關(guān)鍵的藥物。RA 一經(jīng)確診，應(yīng)盡快開(kāi)始 DMARDs 治療。常用傳統(tǒng)合成 DMARDs 的起效時(shí)間、
用法、不良反應(yīng)及特殊人群的使用（見(jiàn)表 1）。傳統(tǒng)合成 DMARDs 目前仍然是 RA 治療的一線用藥，
其中甲氨蝶呤作為基石藥物，首選推薦單藥治療，存在甲氨蝶呤禁忌或者不耐受的情況下，可以考慮
來(lái)氟米特或者柳氮磺吡啶。傳統(tǒng)合成 DMARDs 起效較慢，約需 1～3 個(gè)月，因此在中、高疾病活動(dòng)
度 RA 患者中可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為橋接治療，以快速控制癥狀。糖皮質(zhì)激素的起始劑量、給藥途徑
可視患者具體情況而定，但不建議長(zhǎng)期使用，應(yīng)在 3 個(gè)月內(nèi)逐漸減停。
二、初始傳統(tǒng)合成 DMARDs 治療未達(dá)標(biāo) RA 患者的用藥方案
傳統(tǒng)合成 DMARDs 治療 3 個(gè)月疾病活動(dòng)度改善＜50%或 6 個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)根據(jù)有無(wú)合并預(yù)后
不良因素及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)無(wú)預(yù)后不良因素者可在原有單藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合另一種或兩種傳
統(tǒng)合成 DMARDs 治療繼續(xù)觀察。而對(duì)預(yù)后不良因素或糖皮質(zhì)激素減停失敗者，應(yīng)及早聯(lián)合一種靶向
藥物（生物原研 DMARDs 或生物類似藥 DMARDs 或靶向合成 DMARDs）治療，各種靶向藥物的
選擇無(wú)優(yōu)先推薦。靶向藥物可抑制 RA 的核心致炎因子或關(guān)鍵免疫細(xì)胞功能，快速緩解 RA 病情。目
前我國(guó)常用的靶向 DMARDs 如下：
1.腫瘤壞死因子α（TNFα）抑制劑：是我國(guó) RA 治療中應(yīng)用最早、最常用的生物制劑，主要有兩
大類，可溶性 TNF 受體-IgG1Fc 段融合蛋白和 TNFα單克隆抗體，均通過(guò)拮抗導(dǎo)致炎癥的重要細(xì)胞
因子 TNFα迅速阻斷 RA 的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，具有快速抗炎、降低 RA 疾病活動(dòng)度、阻止骨質(zhì)破壞的作
用。前者以依那西普/注射用重組人Ⅱ型 TNF 受體-抗體融合蛋白為代表，后者包括英夫利昔單抗、
阿達(dá)木單抗、戈利木單抗及賽妥珠單抗。我國(guó) RA 患者使用 TNFα抑制劑需高度警惕乙型肝炎病毒復(fù)
制及結(jié)核復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)。此外，充血性心力衰竭的患者避免使用。我國(guó)常用 TNFα抑制劑的結(jié)構(gòu)、特性、
用法用量、特殊人群的使用（見(jiàn)表 2）。
2. 其他常用的靶向 DMARDs（見(jiàn)表 3）：①白細(xì)胞介素（IL）-6 受體拮抗劑：托珠單抗，用于
傳統(tǒng)合成 DMARDs 或 TNFα抑制劑治療效果不佳的活動(dòng)性 RA，可與傳統(tǒng)合成 DMARDs 聯(lián)用，亦可
單用。②T 細(xì)胞共刺激信號(hào)調(diào)節(jié)劑：阿巴西普，用于治療對(duì)傳統(tǒng)合成 DMARDs 或 TNFα抑制劑治療
效果不佳的活動(dòng)性 RA。阿巴西普可能為抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽(yáng)性的 RA 患者帶來(lái)更多臨床獲
益。③抗 CD20 單抗：利妥昔單抗，主要用于傳統(tǒng)合成 DMARDs 或 TNFα抑制劑療效不佳的活動(dòng)性
RA，盡管在國(guó)外使用多年，我國(guó)目前尚無(wú)這一適應(yīng)證。使用前應(yīng)予甲潑尼龍和抗組胺藥預(yù)防過(guò)敏反
應(yīng)。此外，不建議用于低丙種球蛋白血癥的 RA 患者。④生物類似藥 DMARDs：在結(jié)構(gòu)、安全性和
有效性方面與生物原研 DMARDs 有相似性的生物制劑。我國(guó)已有多種針對(duì)不同靶點(diǎn)的生物類似藥
DMARDs 相繼獲批上市，如依那西普、阿達(dá)木單抗及利妥昔單抗的生物類似藥，為臨床治療 RA 提
供了新的選擇。⑤Janus 激酶（JAK）抑制劑：屬于靶向合成 DMARDs。JAK 是一種非受體酪氨酸蛋
白激酶，介導(dǎo)多種促炎細(xì)胞因子胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。與生物制劑抑制單個(gè)炎性因子不同，JAK 抑制劑可同
時(shí)抑制依賴 JAK 通路的多種炎性因子，臨床用于對(duì)傳統(tǒng)合成 DMARDs 或生物制劑療效不佳的 RA 患
者。目前獲批用于治療 RA 的 JAK 抑制劑有托法替布和巴瑞替尼。
三、靶向藥物治療未達(dá)標(biāo) RA 的用藥方案
四、RA 治療達(dá)標(biāo)后藥物減停的原則
五、合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的 RA 治療
一種生物 DMARDs 或靶向合成 DMARDs 治療 RA 未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮換用另一種靶向藥物，優(yōu)
先考慮換用另一種作用機(jī)制的生物 DMARDs 或靶向合成 DMARDs。對(duì) TNFα抑制劑治療繼發(fā)失效
的 RA，可考慮換用另一種 TNFα抑制劑繼續(xù)治療。
病情得到控制的 RA 應(yīng)在 3 個(gè)月內(nèi)停用糖皮質(zhì)激素，停藥后，在繼續(xù)維持傳統(tǒng)合成 DMARDs 治
療的前提下，對(duì)已經(jīng)維持達(dá)標(biāo)狀態(tài)至少 6 個(gè)月的患者可逐漸減停靶向藥物，停藥后仍處于持續(xù)臨床緩
解者，可考慮減量傳統(tǒng)合成 DMARDs，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)。鑒于 RA 是一種慢性疾病，不建
議停用傳統(tǒng)合成 DMARDs。
需特別注意的是，在生物 DMARDs 或靶向合成 DMARDs 治療前均應(yīng)完善乙型肝炎與結(jié)核篩查。
潛伏結(jié)核感染者行預(yù)防性抗結(jié)核治療至少 1 個(gè)月后方可開(kāi)始靶向藥物治療，之后每 3 個(gè)月進(jìn)行結(jié)核
評(píng)估?；顒?dòng)性結(jié)核感染者至少應(yīng)完成 3～6 個(gè)月的抗結(jié)核治療，且痰抗酸桿菌檢測(cè)陰性后方可采用靶
向治療，抗結(jié)核治療需持續(xù) 9～12 個(gè)月。乙型肝炎病毒感染的 RA 患者，應(yīng)同時(shí)使用抗乙型肝炎病毒
藥物治療，并復(fù)查肝功能和核酸，監(jiān)測(cè)病毒有無(wú)復(fù)制。
當(dāng) RA 患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)外受累（如肺、眼、神經(jīng)系統(tǒng)等）或重疊其他結(jié)締組織病時(shí)，在 DMARDs
治療方案基礎(chǔ)上，可酌情根據(jù)受累部位、嚴(yán)重程度予以個(gè)體化糖皮質(zhì)激素治療。注意監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素
相關(guān)不良反應(yīng)，常規(guī)予以保護(hù)消化道黏膜、防治骨質(zhì)疏松等對(duì)癥支持治療。
六、其他藥物治療
1. 非甾體抗炎藥（NSAIDs）：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少炎性介質(zhì)前列腺素合成，減輕關(guān)節(jié)腫痛，但不能真正改變
RA 的疾病進(jìn)程，因此臨床上只用于緩解癥狀，且必須與 DMARDs 聯(lián)合使用。臨床應(yīng)用 NSAIDs 需注意以下幾點(diǎn)：①個(gè)體
化用藥，盡可能使用最低有效劑量、短療程；②避免同時(shí)使用≥2 種 NSAIDs；避免與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用；（3）具有消化道出
血高風(fēng)險(xiǎn)者，宜用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑或同時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑；有消化道活動(dòng)性出血者，禁用 NSAIDs；
（4）心血管疾病高危人群慎用。
2. 糖皮質(zhì)激素：能迅速減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，可用于①中、高疾病活動(dòng)度初治 RA 或更換傳統(tǒng)合成 DMARDs 治療方案
時(shí)，在 DMARDs 治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為橋接治療，可口服、肌注或靜脈注射，盡可能在短期內(nèi)逐漸減停。②RA
關(guān)節(jié)外受累或重疊其他結(jié)締組織病，可根據(jù)受累部位、嚴(yán)重程度予以糖皮質(zhì)激素治療。
3. 艾拉莫德：作用機(jī)制復(fù)雜，具有調(diào)節(jié)免疫平衡、減少炎性因子、抑制 B 細(xì)胞成熟、減少免疫球蛋白分泌等作用，可以
改善關(guān)節(jié)腫痛，但尚未見(jiàn)到抑制 RA 患者影像學(xué)進(jìn)展的報(bào)道。主要在中國(guó)和日本使用，安全性較好，常見(jiàn)不良反應(yīng)如胃腸道
反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、皮膚瘙癢等，多數(shù)輕微，減停藥物后可緩解。
4. 雷公藤多苷及其衍生物：國(guó)內(nèi) RA 的臨床研究顯示，雷公藤多苷在抗炎和抑制影像學(xué)進(jìn)展方面的療效不亞于甲氨蝶呤，
同時(shí)價(jià)格低廉，臨床上仍有使用。但需注意其性腺抑制及生殖毒性，避免用于有生育需求的育齡期 RA 患者，同時(shí)也需警惕
其肝腎毒性及骨髓抑制等副作用。
5. 白芍總苷：從白芍類植物中提取出來(lái)的有效成分，具有多種機(jī)制的免疫調(diào)節(jié)作用，因其療效溫和，作用較慢，臨床可
作為傳統(tǒng)合成 DMARDs 治療的聯(lián)合用藥。常見(jiàn)不良反應(yīng)為排便次數(shù)增多、稀便等，減少藥物劑量后可緩解。
6. 99Tcm 亞甲基二膦酸鹽注射液：為我國(guó)原研藥物，在國(guó)內(nèi)有治療 RA 適應(yīng)證，聯(lián)合傳統(tǒng)合成 DMARDs 治療 RA 的療
效可能優(yōu)于單用傳統(tǒng)合成 DMARDs，但最佳劑量和療程等需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確定。不良反應(yīng)主要有局部皮疹和靜脈炎。
參考文獻(xiàn)：
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